SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
OS FATORES INTRÍNSECOS E EXTRÍNSECOS QUE CONTRIBUEM PARA
ÚLCERA POR PRESSÃO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
Orientadora: Enfermeira Verônica Siqueira da Rocha Queiroz
Co-orientadores: Doutor Douglas Ferrari Carneiro e
Enfermeira Marlene Siqueira Rocha Queiroz
Mestranda: Leidi Daiana Duarte de Oliveira
Rio de Janeiro
2013
RESUMO
A
úlcera
por
pressão
ainda
é
considerada
um
problema
grave,
especialmente em pessoas idosas e nas situações de adoecimento crônicodegenerativo. Menegon et.al (2007) a úlcera por pressão (UP) é qualquer alteração
da integridade da pele decorrente da compressão não aliviada de tecidos moles
entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, sendo uma complicação
frequente em pacientes graves e tem grande impacto sobre sua recuperação e
qualidade de vida. O objetivo do estudo consistiu de Identificar os fatores intrínsecos
e extrínsecos que contribuem para a formação de
úlcera por pressão no centro
de terapia intensiva; Incentivar a prevenção da úlcera por pressão para evitar o
agravamento . O presente estudo consistiu de uma pesquisa revisão levantamento
descritivo bibliográfico sobre os fatores intrínsecos e extrínsecos que contribuem
para úlcera por pressão no centro de terapia intensiva .Os periódicos pertinentes
ao tema foram extraídos em bases de dados LILACS, SCIELO, MEDLINE, livros e
textos no período de 2002 a 2013. Concluiu-se que a prevenção da ocorrência da
úlcera requer melhor compreensão dos profissionais sobre todos os aspectos que
envolvem o seu desenvolvimento, assim como atitudes para um cuidar
com a
adoção das práticas recomendadas, incluindo a busca de recursos adequados.
Diversas estratégias podem ser utilizadas para melhorar o nível de conhecimento
dos profissionais, entretanto torna-se necessário identificar as barreiras pessoais e
institucionais que dificultam o atendimento a esta meta.
Palavras-chave: Centro de Terapia Intensiva; Úlcera por
enfermagem.
pressão; Cuidados de
ABSTRACT
A pressure ulcer is still considered a serious problem, especially in elderly
people and in situations of chronic - degenerative. MENEGON etal 2007 to pressure
ulcers (PU) is any change in the integrity of the skin resulting from unrelieved
compression of soft tissue between a bony prominence and a hard surface , is a
frequent complication in critically ill patients and has great impact on their recovery
and quality of life. The aim of the study was to identify the intrinsic and extrinsic
factors that contribute to the formation of pressure ulcers in intensive care unit;
encourage the prevention of pressure ulcers to avoid the aggravation. This study
consisted of a descriptive survey research review literature on intrinsic and extrinsic
factors that contribute to pressure ulcers in intensive care unit . Journals relevant to
the topic were extracted in LILACS, SCIELO, MEDLINE, books and texts in from
2002 to 2013. Concluiu that preventing the occurrence of ulcers requires better
understanding of the professionals on all aspects involving its development , as well
as attitudes to caring for the adoption of best practices , including the search for
adequate resources . Several strategies can be used to improve the level of
professional knowledge , however it is necessary to identify the personal and
institutional barriers that hinder the fulfillment of this goal .
Keywords: Intensive Care Unit; Pressure ulcer; Nursing .
1. Introdução
Úlcera por pressão ou úlcera de decúbito é definida como qualquer lesão
causada por pressão não aliviada que resulta em danos nos tecidos subjacentes
(tecido subcutâneo, músculo, articulações e ossos). As úlceras por pressão
geralmente ocorrem nas regiões de proeminências ósseas principalmente no sacro,
grande trocânter, calcanhares, maléolos e cotovelos e são graduadas em estágios I,
II, III e IV para classificar o grau de danos observados nos tecidos.
A etiologia da úlcera por pressão é multifatorial e depende de fatores de
riscos extrínsecos e intrínsecos. O seu desenvolvimento implica em sobrecargas
físicas, emocionais e sociais para os pacientes e suas famílias, reduzindo
consequentemente a qualidade de vida e aumentando os custos dos serviços de
saúde, ocasionados pelos longos períodos de hospitalização e maiores índices de
morbidade e mortalidade.
A equipe de enfermagem em geral e seu posicionamento leva ao paciente a
possibilidade de prevenção e o tratamento destas ulcerações e contribuindo para
sua recuperação. Onde a atuação de sucesso só se deve a bom senso de
profissionais com mais experiência e/ou dedicados.
2. Objetivos
Identificar os fatores intrínsecos e extrínsecos que contribuem para formação de
úlcera por pressão no centro de terapia intensiva.
Incentivar a prevenção da úlcera por pressão para evitar o agravamento.
3. Metodologia
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada com base na
identificação e fichamento de artigos publicados e acessado via meio eletrônicos
(site) e revistas entre outros.Os periódicos pertinentes ao tema foram extraídos em
bases de dados LILACS, SCIELO, MEDLINE, livros e textos no período de 2002 a
2013.
Este estudo tem por finalidade proporcionar mais familiaridade com os
fatores intrínsecos e extrínsecos que causam o aparecimento de ulceras por pressão
e foram usados como descritores os cuidados de enfermagem na prevenção de
ulceras por pressão e fatores extrínsecos e intrínsecos.
4. Desenvolvimento
Segundo MALAGUTTI et.al (2010) a pressão exercida sobre o tecido (pele),
por ação gravitacional ocasiona a interrupção do fluxo sanguineo do paciente que se
dispõem em uma mesma posição ao longo de horas. Esta pressão é o determinante
para o inicio da ulceração, que quanto maior o tempo da pressão maior o risco, ou
seja, persistindo a pressão pode evoluir para a isquemia atingindo tecidos
subcutâneos, tecidos musculares e tecido ósseo. E a interrupção do fluxo sanguineo
dos capilares dos tecidos moles ocasionar a hipóxia, evoluindo para a necrose.
Nettina (2003) descreve como fatores geradores de ulcera por pressão: a
pressão, a força de cisalhamento, o atrito e a umidade. Já Malagutte os classifica em
fatores intrínsecos e extrínsecos e fatores de riscos.
4.1 Úlceras por pressão
Ulceras por decúbito ou úlceras por pressão qualquer lesão de pele e/ou
tecidos subcutâneos, causada pela carência proteica e pela compressão prolongada
e persistente, comumente próximo à proeminência óssea, interrompendo o fluxo
sanguíneo levando a necrose celular. Comumente relacionada a períodos
prolongados de instituições de cuidados intensivos (CTI). (NETTINA, 2003)
4.2 Fatores geradores
Uma pressão (algo em torno de 70mm Hg) imposta a aos tecidos por mais
de duas horas pode leva-los a destruição. O atrito contribui para a dilaceração do
extrato córneo. A foça de cisalhamento é mais comum na região sacral onde rompe
com maior facilidade os capilares devido ao deslizamento das superfícies
adjacentes. E a umidade provoca uma maceração do epitélio, agravando assim as
ulceras. (NETINA, 2003)
4.3 Fatores extrínsecos e fatores intrínsecos
Dentre os fatores extrínsecos estão o cisalhamento, a pressão e a fricção
individualmente ou combinação. Já entre os fatores intrínsecos estão o estado
nutricional do paciente, a idade, a mobilidade, a incontinência fecal do paciente, a
umidade e a temperatura. Estes fatores interferem na capacidade da resistência
tissular e nas interferências dos agentes causais externos relacionados às úlceras
de pressão. (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2010)
4.4 Estágios da Ulcera por Pressão
Segundo Malagutte (2010) a úlcera por pressão é a mais comum alteração
que acontece nos pacientes submetidos ao longo período de decúbito. Diminuição
de mobilidade, diminuição de atividade e de percepção sensorial, associada ao
aumento de umidade, fricção, cisalhamento, má nutrição tecidual, idade avançada,
diminuição da pressão arteriolar, edema, stress emocional, fumo e temperatura da
pele podem predispor à formação de úlceras de pressão.
Grau I: Resposta Aguda inflamatória limitada à epiderme, área irregular de eritema
(não embranquece após remoção da pressão), insensibilidade ou ulceração
superficial, geralmente sobre uma proeminência óssea. (Evitar pressão, umidade e
maiores danos).
Grau II – Extensão da resposta inflamatória aguda na junção da gordura
subcutânea, semelhante a uma úlcera de superfície com pontos mais distintos,
abrasão, fibrose precoce e mudanças de pigmentação. (Manter cuidados anteriores,
providenciar cuidados intensivos).
Grau III – Úlcera estendendo-se através da gordura subcutânea, limitada por fáscia
profunda, base da úlcera infectada, geralmente com odor fétido e necrosado.
(Necessário retirar tecido necrosado, cultura do ferimento, utilizar antimicrobiais
tópicos, curativo).
Grau IV – Úlcera através da fáscia profunda, tornando o osso visível na base da
úlcera. Podem estar presentes osteomielite e artrite séptica. (Necessário retirar
tecido para biópsia e cultura, uso de antimicrobiais sistêmicos, possível intervenção
cirúrgica).
4.5 Prevenção das úlceras por pressão
O caráter preventivo e sua prática diária na detecção precoce e para evitar o
surgimento de úlceras por pressão e as intervenções de enfermagem relacionadas
com a prevenção devem abordar aspectos como: cuidados com a integridade da
pele, o uso de emolientes para hidratação, utilização de dispositivos para
incontinência urinária e reeducação vesical, posicionamento no leito, cuidados
higiênicos, alimentação rica em vitaminas e proteínas aos primeiros sinais de úlcera
por pressão de acordo com a idade e condição clínica de cada paciente.
A escala de Braden apresenta confiabilidade (sensibilidade e especificidade)
na prevenção de riscos para o desenvolvimento de UP. Fornece seis paramentos
para avaliação, também chamado de sub-escala: 1)percepção sensorial; 2)umidade;
3)atividade; 4) mobilidade; 5) nutrição; 6) fricção e cisalhamento. Cada Sub-escala
tem uma pontuação que varia de 1 a 4, somente fricção e cisalhamento são
pontuação de 1 a 3. A soma total fica entre 6 à 23. Quanto maior a pontuação final,
menor será o risco de desenvolvimento de UP.
As intervenções de enfermagem devem ser reforçadas como a mobilização
no leito, equipe multiprofissional interagindo no planejamento das atividades
educativas, cuidar da dor, elevação da cabeceira da cama até 30°, elaboração de
programas de reabilitação de clientes com lesão medular, realização de pesquisas
de enfermagem abordando fatores de risco, prevenção e novas terapias nas úlceras
por pressão, conhecimento da prevalência das úlceras em hospitais gerais e uso de
novas tecnologias na prevenção e tratamento, adaptar protocolo de acordo com a
instituição.
4.6 Tratamento das úlceras por pressão
O tratamento das úlceras por pressão merece atenção individualizada,
embasada no conhecimento científico, evidências, estudos e novas abordagens
baseadas no trabalho em equipe e acompanhamento intensivo.
Os passos descritos por Nettina (2003) são:
1) Alivio da pressão por meio do reposicionamento do paciente a cada duas horas e
evitar elevar o leito a ângulo superior a 30º. Usar meios de acolchoar áreas
especifica como anéis de flotação, almofadas de lã, colchões de caixa de ovo, meias
entre outros e em meios gerais, o uso de colchão com pressão alternante ou de ar
serve tanto a tratamento como a prevenção das ulceras por pressão. Induzir ao
deslocamento frequente de peso e elevação dos quadris (em caso de sentados)
assim como o máximo de atividades e deambulação.
2) Limpar e debridar o ferimento com soro fisiológico e desinfetar aplicando
pomadas com enzimas e curativos úmido-seco.
3) Tratar infecção local com antibióticos tópicos pois são comumente colonizadas
por bactérias.
4) Cobrir o curativo, isso evita a ruptura das células epiteliais, dê preferencia aos que
absorvam o exsudato e sejam permeáveis ao oxigênio.
Quando o quadro anterior não funcionar o debridamento cirúrgico deve ser
considerado. Diante de lesões em estágios avançados com risco de graves
complicações para o paciente, as modalidades mais comuns são o enxerto de pele,
debridamento e reconstrução plástica, procedimentos que necessitam de suporte
pós-operatório e controle de infecção a limpeza da lesão, utilização de soluções,
pomadas, curativos industrializados e terapias coadjuvantes. (MALAGUTTI;
KAKIHARA, 2010)
4.7 Profissional de Saúde
Segundo Malagutti, org.(2010) apesar de toda atualização em equipamentos
e material, da melhoria de recursos (quantitativo) humanos não houve alteração
significativa na taxa de ulceras por pressão, que ainda continua elevada. Afirma
ainda, que todo o tratamento é complexo, onde se depende primordialmente da
experiência profissional.
As ulceras por pressão são consideradas, por alguns autores como indicador
negativo da qualidade do serviço de assistência de enfermagem, onde a
manutenção e integridade da pele é responsabilidade da equipe de enfermagem.
Quando os profissionais se voltam principal, ou inteiramente a recuperação se torna
então, um indicador negativo deste serviço.
A prevenção se torna palavra de ordem, onde o primeiro passo é o
levantamento e reconhecimento de todos os pacientes em ricos e trabalha-los com
ações simples (2.1.3) menos onerosas que os tratamentos das lesões e suas
possíveis complicações, como osteomielite e cirurgias plásticas. (MALAGUTTI, et. al.
2010)
Não há um quantitativo formal de relatos de casos de ulceras por pressão,
no Brasil. Os únicos registros referentes estão relacionados aos pacientes dos
Centros de Terapias Intensivas e pacientes institucionalizados.
Neste segmento torna-se necessário o calculo e aprimoramento de
pesquisas e ações que gerem recursos de parâmetros legais de ações para os
profissionais de saúde.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo procurou-se conhecer melhor os fatores de ricos intrínsecos e
extrínsecos a realidade dos profissionais de enfermagem e a deficiência dos
recursos de materiais e a falta de protocolos específicos para a prevenção e
tratamento de ulceras por pressão, assim como as dificuldades enfrentadas pelos
profissionais de enfermagem na assistência e tratamentos de qualidade aos casos
de ulceras por pressão.
Visto que a prevenção apesar de abordar medidas simples exige que os
profissionais de saúde e ‘cuidadores’ estejam atentos aos fatores de riscos que, em
poucas horas podem levar ao desenvolvimento dessas lesões em pacientes
hospitalizados.
Acredita-se que a implementação de programas educacionais voltados para
os profissionais de saúde, gestores e educadores deve ser vista como ferramenta
importante para a melhoria da qualidade da assistência aos casos de ulceras por
pressão, pois o conhecimento acerca do problema e seus fatores de riscos podem
contribuir satisfatoriamente para a redução da incidência de ulceras por pressão,
evitando danos aos pacientes e custos hospitalares.
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