prevenção da úlcera por pressão: práticas para uma boa

PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO: PRÁTICAS PARA
UMA BOA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO.
PRESSURE ULCER PREVENTION: A GOOD PRACTICE FOR
THE ROLE OF THE NURSE.
Talita Rocha CARDOSO¹
Mestrado em Terapia Intensiva
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
Av. Ibanez Aires, 925, Setor Aeroporto, Porto Nacional – TO, CEP 77500-000.
(63) 3363-1650 / (63) 92070904
[email protected]
Carllini Barroso VICENTINI²
Porto Nacional - TO
¹Graduada em Enfermagem CEUP-ULBRA Palmas – TO.
Especialista em Urgência e Emergência CEEN-UCG Goiânia – GO.
Enfermeira Supervisora do pronto-socorro do Hospital de Porto Nacional -TO.
Professora de Clínica Médica do Curso de Enfermagem – ITPAC PORTO.
Professora de Prática Hospitalar do Curso de Medicina – ITPAC PORTO.
²Graduado em odontologia FOA – Anápolis – GO.
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial USP – SP.
Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial UNIFESP – SP.
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial CPO – Campinas – SP.
Professor de Cirurgia Bucal do Curso de Odontologia ITPAC PORTO.
Professor de Anatomia Humana, Neuroanatomia e Neurofisiologia do curso de Medicina ITPAC PORTO.
RESUMO
INTRODUÇÃO: As úlceras por pressão (UP) são definidas como sendo uma
lesão localizada na pele causada pela interrupção sanguínea em uma
determinada área que ocorre devido a pressão aumentada por um tempo
prolongado. A prevenção da UP é um desafio para a equipe de enfermagem,
necessitando de bases cientificas para evitá-las.
MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa de quatro bases de dados eletrônicas
para publicações dos últimos cinco anos. Registros de ensaios e bibliografias
de estudos recuperados e revisões, e sites da Internet de agências de
financiamento também foram pesquisados.
DADOS: Dezoito estudos atenderam os critérios de inclusão. A maioria dos
estudos relatou a mudança de decúbito como a forma mais utilizada na
prevenção da UP. O excesso de pressão contribui para o desenvolvimento das
UP. Outras práticas referenciadas nos artigos foram, alimentação, uso de
dispositivos para amenizar as proeminências, uso de escalas de avaliação e
hidratantes.
CONCLUSÃO: Conclui-se que prevenir a UP é um cuidado multidisciplinar, e
que o enfermeiro é responsável por implementar medidas adequadas de
prevenção, através da utilização de protocolos e técnicas embasadas em
conhecimentos científicos.
Palavra chave: Ulcera por pressão, prevenção,enfermagem
ABSTRACT
INTRODUCTION: The UP is defined as a localized lesion on the skin caused
by interrupting blood in a given area that is due to increased pressure for an
extended time. The prevention of UP is a challenge for the nursing staff,
requiring a scientific basis to avoid them.
METHODS: We performed a search of four electronic databases for
publications of the last five years. Records of testing and bibliographies of
retrieved studies and reviews, and websites of funding agencies were also
searched.
FINDINGS: Eighteen studies met the inclusion criteria. Most studies reported
the change in position as the most used in the prevention of PU. The excess
pressure contributes to the development of UP. Other practices have been
referenced in articles, nutrition, use of devices to ease the bumps, use of rating
scales and moisturizers.
CONCLUSION: We conclude that preventing UP is a multidisciplinary care, and
that the nurse is responsible for implementing appropriate preventive measures,
through the use of protocols and techniques grounded in scientific knowledge.
Keyword: pressure ulcer prevention, nurses
INTRODUÇÃO
A úlcera por pressão é definida como uma área localizada de morte
celular, desenvolvida quando um tecido mole é comprimido entre uma
proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de
tempo (EPUAP, 2009) 2.
Muitas terminologias são utilizadas pelos autores e profissionais para se
referirem a essa lesão, tais como: úlcera por pressão, úlcera por compressão,
úlcera por decúbito e escara de decúbito. No entanto, o termo úlcera por
pressão (UP) é o mais aceito por ser a pressão o agente para sua formação1.
Estatisticamente no Brasil são desconhecidos os dados sobre a
incidência de pacientes com UP adquiridas nos hospitais, mas sabe-se que
existem e que os casos não são raros. De acordo com um estudo realizado por
Alves (2008)1, a prevalência de UPs no ambiente hospitalar é extremamente
alta, variando de 2,7% a 29,5%.
Atualmente é notório que a maioria das UPs podem ser evitadas. Em
vários países, pesquisas mostram que, preveni-las custa menos do que tratálas. O custo da internação de um cliente portador de UP nos EUA é de U$
37.000, contra U$ 14.000 para a mesma internação em que a prevenção
mostra-se eficaz14.
Durante
muitos
anos,
estudiosos
consideraram
a
lesão
como
consequência puramente de um cuidado de enfermagem deficiente, o que
acarretou uma responsabilização do enfermeiro por essas lesões e interferiu na
realização de pesquisas sobre a incidência desse agravo. Atualmente,
evidências científicas têm mostrado que as úlceras são causadas por vários
fatores, e não são de responsabilidade apenas da equipe de enfermagem 8.
Na busca da qualidade de assistência, vários autores vêm destacando a
necessidade de conhecimento cientifico dos profissionais de enfermagem
relacionado à UP, visto que, frequentemente, a pratica não é baseada em
evidencias, e sim em mitos, tradições e experiências próprias ou de colegas 12.
Diante disto a equipe de enfermagem deve ter competência profissional
para identificar, minimizar ou sanar os fatores de risco das UP, pois o enfoque
preventivo deve nortear a prática da assistência de enfermagem. Sabendo da
magnitude do problema das úlceras por pressão, tanto para o doente quanto
para a família e instituição, é importante que os profissionais da área de saúde
atuem no sentido de prevenir essas feridas.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo consistiu em revisar as produções bibliográficas
publicados no período de 2006 a 2011 sobre as ações de enfermagem para a
prevenção de úlceras por pressão nas unidades hospitalares.
MÉTODOS
Trata-se de um levantamento bibliográfico descritivo de periódicos de
enfermagem acerca da temática indexados na BIREME (Centro especializado
da Organização Pan-Americana de Saúde), LILACS, SCIELLO e MEDLINE no
período de 2006 a 2011.
Foi considerado publicações com termos de indexação: úlcera por
pressão, úlcera de decúbito, prevenção, unidade hospitalar e enfermagem. A
coleta de dados foi executada no período de junho a julho de 2011. A amostra
coletada a partir da associação dos descritores foi constituída de 16 artigos, 1
Guideline e 1 tese mestrado.
Estudos de revisão reúnem informações que possibilitam averiguar
condições e estratégicas para um planejamento e desenvolvimento de práticas
de saúde na prevenção das úlceras de pressão.
RESULTADOS
As estratégias de prevenção da úlcera de pressão (UP) incluem alguns
elementos chaves que consistem em: avaliar o risco do paciente para UP na
admissão em qualquer serviço de saúde e a reavaliação periódica; inspecionar
a pele diariamente e protegê-la contra excesso de umidade, ressecamento,
fricção e cisalhamento; realizar tratamento precoce ao detectar anormalidades;
usar superfícies de suporte e alívio da carga mecânica para minimizar os
efeitos do excesso de pressão causado pela imobilidade e educar profissionais
de saúde, pacientes, familiares e cuidadores 13.
Foi observado em 15 publicações que o diagnóstico de risco é de grande
importância, pois orienta as ações de prevenção da UP por meio de cuidados
específicos ao paciente, orientação e educação profissional. Autores como
Silva (2010) 16 enfatizam que a avaliação do aspecto multifatorial da ocorrência
de UP deve ser considerada, pois essa condição não ocorre apenas por um
determinado fator de risco, mas pela relação dos diversos fatores com o
paciente, o que reforça a importância da aplicação de um instrumento validado
de coleta de dados. As escalas de avaliação de risco de Norton, Gosnell,
Waterlow e Braden são as mais utilizadas nas Américas e na Europa; essas
diferem quanto à abrangência, complexidade e facilidade de uso 5,17.
A Escala de Braden foi citada por 13 autores nesta revisão, sendo a
mais bem definida operacionalmente, com alto valor preditivo para o risco de
desenvolvimento de UP, permitindo uma avaliação dos vários fatores como
umidade, percepção sensorial, atividade física, mobilidade, nutrição, fricção e
cisalhamento10-12.
Com relação ao estado nutricional dos pacientes internados em
unidades hospitalares e unidade de terapia intensiva (UTI), a maioria deles esta
comprometida, devido a fatores como desnutrição, estados patológicos e
cirurgias. Gomes et al. (2011)7, cita que os problemas de ordem nutricional,
tanto a curto como a longo prazo, podem predispor os pacientes à formação de
úlcera por pressão.
O guia de referência da EPUAP (2009)2 recomenda que a pele do
paciente deva ser avaliada e inspecionada no momento da admissão do
paciente e durante o seu período de internação pelo menos uma vez ao dia,
dando uma atenção maior às proeminências ósseas. A avaliação deve ser
documentada no prontuário do paciente, para assim dar um bom seguimento
no trabalho da enfermagem, pois a fricção e o cisalhamento foram citados por
10 artigos desta revisão como fatores de risco associados à UP.
No que diz respeito à etiologia da UP, a interação entre a intensidade e a
duração da pressão à qual o tecido é submetido parece ser o fator crucial.
Quando o grau de compressão exercido supera uma pressão de 32 mmHg,
ocorre hipoxia celular e isquemia. A manutenção dessa pressão levará ao dano
tecidual e quebra a integridade da pele 8.
Dos artigos revisados, todos recomendam a mudança de decúbito, para
a redução da pressão, fricção e cisalhamento. Alguns autores estabelecem um
cronograma de reposicionamento, com horários por escrito baseado no risco
do paciente para desenvolver UP. A frequência dos posicionamentos, será
determinada pela tolerância dos tecidos, pelo seu nível de atividade e
mobilidade, pela sua condição clinica global, pelos objetivos globais do
tratamento e pela avaliação da condição individual da pele 1-4,8,13 .
Fricção e cisalhamento também foram citados como importantes fatores
de risco associados à UP. Uma forma de evitar este tipo de problema é o uso
de lençol móvel para elevar, movimentar ou fazer transferência do paciente por
duas pessoas, evitando arrastá-lo no leito. Já outra forma é manter a cabeceira
do leito em um ângulo menor que 30º, pois evita pressões na região sacral e no
cóccix 16,17.
Algumas estratégias como o uso de travesseiros e rolos para proteger
saliências ósseas, colchão de poliuretano (casca de ovo), colchão de ar e gel,
almofadas de assento para redistribuição de pressão também foram relatas
pela maioria dos artigos desta revisão
2,3,7-10,12,13,16.
Estudo de Martins (2008)9
citou o colchão anti-úlcera de pressão alternada, que é constituído por
pequenos alvéolos que se enchem e esvaziam de ar, de forma alternada e por
zonas. O sistema do colchão (pressão alternada) facilita o fluxo sanguíneo,
possibilitando uma alternância periódica dos pontos de apoio, de modo a
reduzir a pressão cumulativa por área cutânea.
O uso de almofadas tipo argolas ou com buraco no meio ou uso de luvas
com água tem sido usadas como mecanismo de prevenção das UPs.
Entretanto autores como Lisboa (2010)8 restringem esta prática, pois diminui o
fluxo de oxigênio e concentram a pressão nos tecidos adjacentes ao orifício,
tornando-os mais suscetíveis ao desenvolvimento da UP.
A pele exposta a umidade, por incontinência urinária ou fecal e
transpiração, fica mais suscetível a lesões por fricção, irritações e colonização
de microorganismo. O uso de barreiras tópicas protetoras, fraldas descartáveis,
absorventes, coletores de urina (uropen), ou sondagem vesical, foram
relatadas como medidas preventivas para minimizar a ação da exposição da
pele a umidade 5,10,11.
As intervenções como o ato de aplicar hidratante e realizar a inspeção
da pele reflete o processo de estar atento e identificar precocemente fatores de
risco17. É importante lembrar que a massagem ou a esfregadura na prevenção
das úlceras por pressão não é recomendada, pois, se a pele estiver muito seca
ou muito úmida, corre-se o risco de lacerações e desenvolvimento de uma
úlcera por pressão. Os hidratantes devem ser aplicados suavemente e a
limpeza frequente da pele com água morna e um sabonete neutro devem ser
utilizados, pois estes não provocam ressecamento da pele.
As coberturas e barreiras tópicas como a placa de hidrocoloide, o filme
transparente, ácidos graxos e oxido de zinco podem ser aplicadas em
possíveis locais de formação de UP. Essa terapêutica foi citada como forma de
manter a pele do paciente hidratada, formar uma película protetora contra a
umidade e proteger proeminências ósseas
Autores como Freitas (2011)
6
4,12,15,18.
observaram que algumas medicações
podem favorecer o aparecimento das úlceras por pressão, tais como: os
quimioterápicos, antibióticos, sedativos, insulinas e hipotensores. Essas
substâncias podem diminuir o fluxo sanguíneo na periferia, interferir na
mobilidade do paciente, agredir diretamente a pele ou romper a sua
integridade.
O sucesso da prevenção da UP depende dos conhecimentos e
habilidades dos profissionais de saúde sobre o assunto, principalmente dos
membros da equipe de enfermagem que prestam assistência direta e contínua
aos pacientes. Entretanto, torna-se necessário compreender os fatores
individuais e institucionais que influenciam o conhecimento e o uso das
evidências pelos profissionais, de forma que estratégias possam ser planejadas
e utilizadas nas instituições 12.
É importante enfatizar que alguns autores citaram a criação e aplicação
de um protocolo de prevenção das UP, como uma alternativa adicional no
combate ao aparecimento das lesões em pacientes acamados. O protocolo
deve conter informações relativas à identificação do cliente, escala de Braden,
quadro demonstrativo das áreas suscetíveis às ulceras, registro das
modificações da pele, seguindo os estágios das ulceras e guia de prevenção
1,3,9,11.
CONCLUSÃO
Ao avaliar a produção cientifica relacionada com a prevenção das
ulceras por pressão realizadas por enfermeiros no período referido, foi
observado que os trabalhos revelaram a importância do enfermeiro
implementar medidas adequadas de prevenção da ulcera por pressão, através
da utilização de protocolos e atualizações junto a equipe de enfermagem
Verificou-se a necessidade de ampliação no desenvolvimento da
pesquisa com relação à prevalência e incidência das UP, com vistas à
contribuição no mapeamento de situações relacionadas ao desenvolvimento da
UP no Brasil, possibilitando dados estatísticos, para melhor implementar ações
voltadas a prevenção.
REFERÊNCIAS
1.ALVES, AG et al. A importância da assistência de enfermagem na prevenção
da ulcera de pressão no paciente hospitalizado. Rev. Instituto Ciências e
Saúde, 2008; 26(4): 397-402.
2.European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer
Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference
guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
3.Fernandes FHO, Pigari SR, Brasileiro ME, Azevedo AJ. Ações de
enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes críticos: o que
o enfermeiro pode fazer? Revista Eletrônica de Enfermagem do Centro de
Estudos de Enfermagem e Nutrição [acesso em 20/06/2011] 2010 jan-jul 1(1)
1-16.
4.Fernandes LM, Caliri MHL, Haas VJ. Efeito de intervenções educativas no
conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre prevenção de ulceras de
pressão. Acta Paulista Enfermagem 2008, 21(2): 305-11.
5.Fernandes LM, Caliri MHL. Uso da escala de Braden e de Glasgow para
identificação do risco para úlceras de pressão em pacientes internados em
centro de terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2008;16(6):973-8.
6.Freitas MC, Medeiros ABF, Guedes MVC, Almeida PC, Galiza FT, Nogueira
JM. Úlcera por pressão em idosos institucionalizados: análise da prevalência e
fatores de risco. Ver Gaucha Enfermagem, Porto Alegre (RS) 2011 mar; 32(1):
143- 150
7.GOMES, FSL e et al. Avaliação de risco para ulcera por pressão em
pacientes críticos. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo,
vol.45, nº2, Abril 2011.
8.LISBOA, C. R. Risco para úlcera por pressão em idosos institucionalizados.
Belo Horizonte (MG), 2010. 121 p. Dissertação (Mestrado) - Escola de
Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais.
9.Martins DA, Soares FFR; Conhecimento sobre prevenção e tratamento de
úlceras de pressão entre trabalhadores de enfermagem em um hospital de
Minas Gerais. Cogitare Enfermagem 2008 Jan/Mar; 13(1):83-7.
10.Medeiros ABF, Lopes CHAF, Jorge MSB. Análise da prevenção e
tratamento das úlceras por pressão propostos por enfermeiros. Rev. esc.
enferm. USP 2009, vol.43, n.1, pp. 223-228. ISSN 0080-6234
11.Menegon DB, Bercini RR, Brambila MI, Scola ML, Jansen MM, Tanaka RY.
Implantação do protocolo assistencial de prevenção e tratamento de úlcera de
pressão do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rev Hosp Clin Porto Alegre.
2007;27(2):61-4.
12.Miyazaki MY, Caliri MHL, e Santos CB. Conhecimento dos profissionais de
enfermagem sobre prevenção da úlcera por pressão. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. 2010, vol.18, n.6, pp. 1203-1211
13.Rangel EML, Caliri MHL. Uso das diretrizes para tratamento da úlcera por
pressão por enfermeiros de um hospital geral. Rev. Eletr. Enfermagem.
2009;11(1):70-77
14.Rodrigues MM, Souza MS, Silva JL. Sistematização da assistência de
enfermagem na prevenção da lesão tecidual por pressão. Rev Cogitare
Enfermagem, 2008; 13(4): 566-575.
15.Rocha JA, Miranda MJ, Andrade MJ; Abordagem terapêutica das ulceras de
pressão – Intervenções baseadas em evidencias. Acta Med Port 2006; 19: 2938.
16.Silva EWNL, Araújo RA, Oliveira RC, Falcão VTFL. Aplicabilidade do
protocolo de prevenção de úlcera de pressão em unidade de terapia intensiva.
Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22 (2):175-185
17.Souza CA, Santos I, Silva LP. Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo ulceras por pressãoevidencias do cuidar em enfermagem. Rev. Bras. Enferm. 2006; 59(3): 279-84.
18.Souza, TS et al. Estudos clínicos sobre úlcera por pressão. Rev. Bras.
Enferm. 2010, vol.63, n.3, pp. 470-476