Mielomeningocele
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Recuperação Anestésica de Pacientes com Necessidades Especiais São Paulo, 26 de Julho de 2013 Elisabete Ribeiro Insoliti Enfermeira chefe do Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica – Hospital Abreu Sodré 14 unidades + 2 em construção: Campina Grande e Vitória Hospital : 115 leitos (16 leitos de UTI) 2.508 funcionários 1.524 voluntários cadastrados MISSÃO Promover a prevenção, habilitação e reabilitação de pessoas com deficiência física; especialmente de crianças, adolescentes e jovens; favorecendo a integração social. VISÃO Ser a opção preferencial em reabilitação e ortopedia para pacientes, médicos, profissionais da área, convênios e apoiadores. Ser reconhecida entre as organizações pelo seu padrão de qualidade e eficácia com transparência, responsabilidade social e sustentabilidade. VALORES • • • • • • Responsabilidade social; Respeito ao ser humano e suas diferenças; Ética; Qualidade; Eficácia e Competência; Transparência. Principais Patologias Atendidas na AACD • • • • • • • • • Paralisia Cerebral; Cirurgias Ortopédicas; Lesão Medular; Mielomeningocele; Correção de Escoliose; Amputados; Doenças Neuromusculares; Artrogripose; Osteogênese Imperfeita. Paralisia Cerebral Paralisia cerebral ou encefalopatia crônica não progressiva é uma lesão de uma ou mais partes do cérebro, provocada muitas vezes pela falta de oxigenação das células cerebrais. Acontece durante a gestação, no momento do parto ou após o nascimento, ainda no processo de amadurecimento do cérebro da criança. É importante saber que o portador possui inteligência normal (a não ser que a lesão tenha afetado áreas do cérebro responsáveis pelo pensamento e pela memória). Paralisia Cerebral Tipos de paralisia cerebral Paralisia Cerebral Paralisia Cerebral Cirurgias ortopédicas podem ser necessárias para corrigir deformidades de contratura ou espásticas, proporcionar estabilidade articular (Ex: artrodese, liberação de músculos flexores espásticos – abdutores, extensão de tendões tenotomias). Cirurgias Ortopédicas • • • • • Quadril: partes moles e parte óssea; Joelho: partes moles, transferências e parte óssea; Pés: partes moles, transferências e parte óssea. Partes moles: alongamentos e tenotomias; Transferências: tendões-osso; Cirurgias do Quadril • • Óssea: osteotomias, artrodeses. Partes moles: Tenotomia dos adutores e psoas; alongamento do psoas na margem da pelve; abaixamento de espinhais ( reto, fáscia lata e sartório) Cirurgias Ortopédicas Cirurgias do Quadril Cirurgias Ortopédicas Cirurgias do Quadril Cirurgias Ortopédicas Cirurgias do Quadril Cirurgias do Quadril Cirurgias Ortopédicas Gesso Pélvico-Podálico Cirurgias Ortopédicas Cirurgias de Joelho Cirurgias Ortopédicas Cirurgias de joelho Partes moles: • Alongamento ou Tenotomia dos Isquiostibiais mediais (ST,SB,grácil) e lateral (bíceps); • Quadricepsplastia; • Transferência do reto femoral-lateral ou medial. Cirurgias Ortopédicas Cirurgias do pé e tornozelo Óssea: • • • • • • Osteotomia das tíbias; Correção pé torto: partes moles + parte óssea; Correção pé cavo: tarsectomias; Correção pé plano valgo: osteotomias do calcâneo; Artrodese: pé, tornozelo, hálux; Artrodese: pé, tornozelo, hálux. Cirurgias Ortopédicas Cirurgias do Pé e Tornozelo Cirurgias Ortopédicas Cirurgias do Pé e Tornozelo Amputação Amputação Lesão Medular Qualquer trauma ou doença que acometa a medula espinhal poderá produzir alterações motoras, sensitivas, autonômicas e sexuais. Quando não traumática pode ser: • Vascular; • Infecciosa; • Degenerativa; • Tumoral. Quando traumática: • Luxações de vértebras; • Fraturas de coluna; • Compressão medular. Lesão Medular LM por trauma Acidentes automobilísticos; Mergulho / Esportes; FAF / FAB; Quedas; Chicote. Lesão Medular Complicações Úlceras de Pressão - Comuns e debilitantes- responsáveis por hospitalizações e longos períodos de imobilidade - Quando a circulação é interrompida por tempo prolongado, surgem úlceras geralmente nas áreas onde os ossos são pouco protegidos por músculos - Causas mais comuns; pressão do colchão, assento de cadeira ou superfície dura em contato com a pele - O peso do corpo empurra os ossos contra os vasos sanguíneos. Com esta pressão de fora para dentro e de dentro para fora, a circulação sanguínea pode ficar prejudicada em uma determinada região, onde surge a úlcera por pressão. Lesão Medular Imobilidade; Falta de sensibilidade; Distúrbios esfincterianos; Deformidades; Estado nutricional. Lesão Medular Escala de Braden Identifica o risco para o desenvolvimento de Úlcera por pressão. Avalia: Percepção sensorial; Nível de exposição da pele à umidade; Nível de atividade física (acamado, sentado, anda ocasionalmente, anda frequentemente); Mobilidade (capacidade de alterar e manter a posição do corpo); Nutrição; Exposição às forças de fricção e cisalhamento. Escala de Braden Escala de Braden Q Pediatria Lesão Medular Disfunção Urinária Complicações urológicas: - Fístula peno-escrotal; - ITUs; - Cálculos Vesicais; - Dissinergismo vesico-esfincteriano; - Hidronefrose; - Insuficiência renal. Lesão Medular Calcificação heterotópica Lesão Medular Prognósticos e Metas Mielomeningocele Definição É uma lesão congênita, considerada a mais freqüente (85%) dentre defeitos de fechamento do tubo neural (DTN). É um dos tipos de espinha bífida cística. Geralmente associada à hidrocefalia Mielomeningocele Fisiopatologia A lesão apresenta-se como uma bolsa de tamanho e posicionamento variável. O nível da lesão (mais↑ ou ↓mais) determinará o tipo de comprometimento. Mielomeningocele Mielo-Medula Meningo-Meninges Cele- Bolsa Mielomeningocele Causas Eventos Multifatoriais Raciais/sexo – brancos/sexo feminino; Ambientais – países anglo-saxônicos; Nutricionais – deficiência de folato; Drogas – antagonistas do ácido fólico: carbamazepina, fenobarbital, sulfa... Diabetes materno; Mielomeningocele Tratamento Inicial O fechamento da mielomeningocele deve ser feito, de preferência, nas primeiras 24 horas para diminuir o risco de infecção e preservar a função nervosa. Se necessário é iniciado tratamento para hidrocefalia. Hidrocefalia 90% mielomeningocele – hidrocefalia Herniação do tronco cerebral pelo forame magno para dentro do canal vertebral Acúmulo de líquor – expansão da sutura e dilatação Maioria - derivação ventrículo-peritoneal (DVP) Mielomeningocele Complicações Paralisia de membros inferiores; Distúrbios da sensibilidade cutânea; Ausência de controle urinário e fecal; Deformidades músculo-esqueléticas; Hidrocefalia Bexiga neurogênica não inibida, reflexa autônoma Desafio para equipe multidisciplinar: neurologia, pediatria, ortopedia, urologia e enfermagem. Investigação urológica: após estabilização, geralmente na 4ª semana de vida. Mielomeningocele Ampliação vesical Ampliação Vesical – Cistoenteroplastia Aumento da bexiga = reservatório Realizado quando: Bexiga perde a capacidade de reservatório Ausência de resposta ao tratamento clínico Ampliação vesical utilizando segmento de íleo. Mielomeningocele Ampliação vesical – Técnica cirúrgica Mielomeningocele Ampliação vesical – Técnica cirúrgica Mielomeningocele Ampliação vesical – Técnica cirúrgica Mielomeningocele Ampliação vesical – Técnica cirúrgica Mielomeningocele Ampliação vesical – Técnica cirúrgica Mielomeningocele Ampliação Vesical O sucesso do tratamento depende do empenho dos profissionais envolvidos e dos familiares, que lidam não só com as disfunções vesicais, mas sim, de todas aquelas decorrentes da Mielomeningocele. Mielomeningocele Correção de escoliose Mielomeningocele Correção de escoliose Escoliose Mielomeningocele Correção de escoliose Escoliose Síndrome de Duchene É uma doença de caráter hereditário, sendo sua principal característica a degeneração da membrana que envolve a célula muscular, causando sua morte. Evolução do quadro 6-8 anos- Atraso no desenvolvimento Desequilibro Caminha na ponta do pé Perda do centro de gravidade Hiperlordose 9-10 anos- Perda da marcha Enfraquecimento da coluna vertebral Fraqueza muscular progressiva 10-20 anos - Comprometimento cardíaco e respiratório Óbito – final da 2ª década TRATAMENTO Conservador Reabilitação – Sofre interferência devido progresso natural da doença Cirúrgico Traqueostomia Gastrostomia Correção de escoliose Correção de pé torto Flexores do quadril e joelho Avaliação pré anestésica- risco para hipertermia maligna Atrogripose Arthros- Articulação Gryp- Curvada É uma síndrome congênita caracterizada pela rigidez articular em três ou mais articulações. Artrogripose Na Amioplasia ocorre a substituição do tecido muscular pelo tecido fibrótico, também conhecida como artrogripose clássica. Artrogripose Etiologia Fetais Anormalidades da Estrutura ou funções Musculares Maternas Restrição do espaço uterino Doenças sistêmicas(DM) Comprometimento vascular da placenta Tabagismo Síndrome do álcool fetal Artrogripose Alongamentos e correções com fixadores externos Osteogênese Imperfeita Distúrbio hereditário do tecido conjuntivo ocasionado fragilidade óssea generalizada. Etilogia Doença autossômica dominante ou recessiva, falta ou deficiência da proteína colágeno I que sintetiza o colágeno que é importante na maturação da matriz óssea. Tipo I- Forma mais branda da doença, caracterizada pela tríade: escleras azuladas, fragilidade óssea, e dentiogênese imperfeita. Percebe-se a surdez precoce. Osteogênese Imperfeita Etilogia Tipo II- Forma mais grave da doença, sendo fatal na fase intra-uterina ou no primeiro ano de vida Osteogênese Imperfeita Etiologia Tipo III- Caracterizada pelas graves deformidades esqueléticas, resultantes das inúmeras fraturas sofridas. Apresentam baixa estatura, fraqueza muscular, cifoescoliose acentuada. Osteogênese Imperfeita Etiologia Tipo IV- Tipo intermediário entre o Tipo I e III, neste caso as escleras são normais há baixa estatura, a característica marcante é o arqueamento dos ossos longos ( fêmur e tíbia) que também são resultantes das inúmeras fraturas sofridas desde a vida uterina. São deambulantes independentes ou usam auxiliares de locomoção. Alergia ao Látex Devido à vários procedimentos cirúrgicos, os pacientes desenvolvem Alergia ao Látex, pelo contato frequente aos alergenos. Alergia ao Látex • Sintomas desenvolvem-se com gravidade e intensidade variadas manifestando-se através de: Eritemas, Coceiras, Tosse, Rinite, Rouquidão, Dispnéia, Asma, Sibilância, Conjuntivite, Edema de vias aéreas, Angioedema Broncoespasmo, Choque com colápso circulatório e Parada Cardíaca Na nossa realidade é frequente o atendimento aos pacientes alérgicos a látex. Sala de recuperação anestésica A recuperação pós anestésica é o local onde, o paciente submetido ao procedimento cirúrgico deve permanecer sob observação e cuidados constantes da equipe de enfermagem, até que haja a recuperação da consciência , estabilidade dos sinais vitais, prevenção das intercorrências do período pós anestésicos / ou pronto atendimento. (SOBECC,2005) A anestesia pediátrica possui diversas particularidades que a diferem do adulto. As alterações morfológicas e fisiológicas da criança, desde a concepção até a idade adulta, devem ser levadas em consideração na conduta anestésica. Quando se refere à criança deficiente, estas diferenças são ainda mais pronunciadas. Frequentemente perdem-se parâmetros anatômicos e fisiológicos conhecidos, surgindo situações inesperadas, de difícil resolução. Recuperação anestésica A criança deficiente pode apresentar a combinação das mais diversas situações: - Via aérea difícil - Alterações do SNC - Alterações ósseas e musculares - Alterações da marcha - Alterações comportamentais e psíquicas - Alterações digestivas/hepáticas - Alterações cardiovasculares e respiratórias - Alterações renais Recuperação Anestésica • Sistema Nervoso Central - Alterações cognitivas podendo ou não acompanhar alterações morfológicas - A agressividade frequentemente presente ( drogas pré anestésicos mais potentes) - Alteração na resposta normal de hipercarbia e hipóxia- uso CPAP E BIPAP - Uso de anticonvulsivantes leva a alterações no metabolismo das drogas( reajuste da dosagem)- podem levar a depressão respiratória tardia - Desidratação crônica- necessidade de pré hidratação - Cirurgias de coluna com curvaturas graves- monitorização completa e potencial evocado para prevenir lesões medulares ( sensitivas e /ou motoras Recuperação anestésica • Sistema Respiratório Diferenças importantes dos parâmetros normais, onde os pontos de referência normais tornam-se impossíveis: - Fenda palatina - Dentição anômala - Língua anômala - Atresia de cloanas - Pescoço curto - Instabilidade da coluna cervical - Rigidez cervical - Abertura limitada da mandíbula - Alterações de articulação temporo-mandibular - Hipoplasia maxila/mandíbula - Micro/macrognatia - Artrite cricoaritenoidea Recuperação anestésica • Sistema cardiovascular -Profilaxia de endocardite bacteriana diante da suspeita de alterações valvulares -Acesso venoso difícil sendo necessário cateter venoso central -Alterações enzimáticas -Alterações hidroeletrolíticas • Sistema renal e hepático -Falhas na síntese de fatores de coagulação, deficiência importantes da hemostasia, com aumento brutal no sangramento intra e pós operatório Utilização crônica de indutores enzimáticos associada aos anticonvulsivantes , provocam alterações no metabolismo hepático levando a um maior consumo de drogas anestésicas Recuperação Anestésica Dor pós operatória PCA venoso - cirurgias de coluna Cateter peridural - osteotomias Recuperação Anestésica A assistência de enfermagem na SRPA inicia com a admissão do paciente neste setor. Segundo a RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006, o transporte do paciente da sala de cirurgia para a SRPA deve ser realizado de forma segura evitando possíveis complicações, devendo ser realizado pelo anestesiologista e um membro da equipe de enfermagem com, se necessário, suplementação de oxigênio e oximetria de pulso. A responsabilidade do anestesiologista pela avaliação continuada do paciente no que se diz respeito à recuperação dos efeitos residuais dos anestésicos e drogas coadjuvantes. Recuperação Anestésica A atuação de ENFERMAGEM especializada, capaz de detectar rapidamente alterações na evolução clínica do paciente e tomar as providências... Nunes; Peniche, 2000 1 enfermeiro para cada 8 pacientes ( respiração espontânea) 1 técnico de enfermagem para cada 3 pacientes 1 auxiliar de enfermagem para cada 3 pacientes (SOBECC, 2003) Recuperação Anestésica Índice de Aldret Kroulik Sistema Cardiovascular; Sistema Respiratório; Sistema Nervoso Central; A pontuação é de 0 a 02 para cada parâmetro avaliado. Um total de 08 pontos a 10 pontos, significa que o condições de alta. paciente tem Recuperação Anestésica Índice de Aldret Kroulik Recuperação Anestésica Prescrição de Enfermagem Recuperação Anestésica Escala de Ramsay Recuperação Anestésica Escala de dor É o 5° sinal vital A dor deve ser avaliada e registrada para diminuir as complicações no pós-operatótio. O profissional deve ter o conhecimento sobre o procedimento doloroso e atuar efetivamente. Pode-se aplicar escalas com o objetivo de identificar a etiologia (escala numérica de 0 à 10) ou escala de faces de sofrimento. Recuperação Anestésica Condições para alta O enfermeiro realiza avaliação constantemente; Escala de Aldrete e kroulik de 8 à 10 pontos; O paciente deve estar apto á: Manter a cabeça elevada e sustentá-la; Ter V.A.S desobstruídas; Estar consciente, despertável; Manter SSVV estáveis; Curativos limpos e secos, drenos, sondas, acessos venosos pérvios; Ausência de náuseas / vômitos. Recuperação Anestésica Escala de Ramsay - Pacientes deficientes- comunicação prejudicada ou ausente - Dor? - Falta da mãe? - Fome? Recuperação Anestésica Recuperação Anestésica Humanização - Importância da mãe ou responsável- referência na afetividade para criança - Auxilia no posicionamento do paciente – melhora respiração - Segurança - Diminuição de 15% na média de permanência na recuperação , considerando faixa etária de 0 a 18 anos Recuperação Anestésica Humanização - Família: confiança na equipe - Maior tranquilidade por participar do pós operatório imediato Recuperação Anestésica Recuperação Anestésica Obrigado!
