2013 - Polícia Militar do Paraná

POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DO PARANÁ
FUNDO DE ATENDIMENTO À SAÚDE DOS POLICIAIS
MILITARES - FASPM
Secretaria Executiva
NORMAS DO PLANO DE APLICAÇÃO
DE RECURSOS DO FASPM
2013
1. COBERTURA DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – SAS (VERBA DAS/SEAP)
A cobertura do Sistema de Assistência à Saúde – SAS compreende os procedimentos descritos
nos itens abaixo, de acordo com o disposto no Decreto número 5.356 de 19 de fevereiro de 2002:
1. Consultas médicas para as especialidades cobertas pelo SAS;
2. Serviços de apoio e diagnóstico, terapias e tratamentos ambulatoriais, solicitados pelo
médico do SAS pertencente ao corpo clínico do hospital contratado;
3. Internações hospitalares, para tratamentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em
aposento coletivo de dois leitos, isolamento ou unidade de terapia intensiva, sem
limitação de prazo, a critério do médico assistente do hospital contratado;
4. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, desde que devidamente codificados em Tabela de Honorários
Médicos emitida pela Associação Médica Brasileira e referenciada pelo DAS/SEAP,
fornecimento de medicamentos existentes no BRASÍNDICE (Tabela Brasileira de
Materiais e Medicamentos), anestésicos, gases medicinais, transfusões e terapias,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período
de internação hospitalar, além da cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
5. Toda e qualquer taxa referente à internação hospitalar, incluindo os materiais utilizados
dentro da cobertura prevista pelo SAS;
6. Remoção do paciente internado para outro hospital contratado, dentro do Estado do
Paraná, quando comprovadamente necessária e justificada pelo médico assistente,
desde que exista formalizada a anuência do Hospital que irá receber o paciente;
7. Despesas com alimentação e acomodação para um acompanhante de pacientes menores
de 18 anos e maiores de 65 anos;
8. Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular, até sua inserção no
cadastro de beneficiário do Sistema de Assistência à Saúde, com limite de 45 (quarenta e
cinco) dias após a data de nascimento ou efetiva adoção.
2. COBERTURA ASSISTENCIAL COMPLEMENTAR (CONTRIBUIÇÃO DOS POLICIAIS
MILITARES (VERBA 2%)
A cobertura assistencial complementar que trata este Plano de Aplicação, foi elaborada, tendo
como base, as exclusões do sistema de saúde vigente – Sistema de Assistência à Saúde – SAS, de
acordo com o Decreto número 5.356 de 19 de fevereiro de 2002, como segue abaixo:
1. Atendimento odontológico clínico (periodontia, restaurações anteriores e posteriores),
cirúrgico (extrações dentárias), tratamento endodôntico (canal) e radiológico;
2. Tratamentos clínicos e cirurgias, exames ou terapêuticas não constantes na Tabela de
Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira, referenciada pelo DAS/SEAP e
suas atualizações;
3. Cobertura de cirurgias cardiovasculares, procedimentos hemodinâmicos terapêuticos
(angioplastias) e embolizações em geral;
4. Diálise peritoneal e hemodiálise;
5. Ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada por emissão de pósitrons
(PET-CT);
6. Próteses e órteses, em conformidade com o estabelecido pela Resolução número
1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM);
7. Materiais cirúrgicos especiais não cobertos pelo sistema de saúde do servidor, inclusive
para cirurgia videolaparoscópica, videoartroscópica e para tratamento da obesidade,
analisados mediante critérios de conformidade técnica pelo Setor de Auditoria Médica
do FASPM;
8. Tratamento do câncer por radioterapia tridimensional conformada ou braquiterapia;
9. Psicologia, atendimento psicológico após ocorrência de alto-risco, psicoterapia de crise
e tratamento de transtorno de stress pós-traumático;
10. Fonoaudiologia;
11. Cirurgias videolaparoscópicas – incluindo-se taxas de videocirurgia e materiais,
mediante autorização prévia e pagamento diretamente à pessoa jurídica do executante;
12. Realização de check-up (ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, baseadas
em atendimentos multidisciplinares e exames gráficos e/ou laboratoriais);
13. Cirurgias para correção de erros de refração, nos termos das Condições Gerais destas
normas;
14. Exames relacionados a transplantes de órgãos de qualquer natureza;
15. Consultas e exames de genética médica;
16. Procedimentos e métodos cirúrgicos para controle da fertilidade (vasectomia e ligadura
de trompas) e suas reversões, excetuando-se o fornecimento de dispositivos ou
medicamentos contraceptivos;
17. Cirurgias para tratamento da obesidade, de acordo com a Resolução número 1.942/2010
do Conselho Federal de Medicina que estabelece normas seguras para o tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos e equipe;
18. Aquisição, contratação e manutenção de ferramentas de gestão e outros serviços para a
administração do plano de saúde complementar;
3. EXCLUSÕES DA COBERTURA ASSISTENCIAL COMPLEMENTAR (CONTRIBUIÇÃO
DOS POLICIAIS MILITARES (VERBA 2%)
1. Tratamento ortodôntico ou implantodontia;
2. Tratamentos clínicos e cirurgias, exames ou terapêuticas não reconhecidos pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM) ou não homologados pelo Ministério da Saúde;
3. Tratamentos clínicos e cirurgias, exames ou terapêuticas consideradas experimentais;
4. Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);
5. Terapias para fertilidade, inseminação artificial ou fertilização in vitro;
6. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
7. Cirurgias plásticas de qualquer natureza, salvo aquelas que visem reparar e resgatar
funções, em decorrência de defeitos congênitos ou doença adquirida;
8. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
9. Vacinas em geral, exceto a anti-sensibilizante do fator RH materno;
10. Quaisquer tipos de transplantes, exceto de córnea;
11. Internamento social de qualquer natureza, inclusive para idosos ou desabilitados
(asilamento);
12. Procedimentos cirúrgicos para alteração de sexo;
13. Despesas extraordinárias realizadas pelo beneficiário internado em instituições
contratadas, as quais deverão ser pagas diretamente ao hospital, tais como telefone,
aluguel de televisão, refeições extras ou despesas similares;
14. Valores previamente ajustados em caráter particular pelo beneficiário com hospitais,
médicos ou entidades, incluindo-se honorários médicos hospitalares advindos direta ou
indiretamente da escolha de acomodação hospitalar diferente da prevista no sistema de
saúde do servidor.
4. CONDIÇÕES GERAIS
1. Todas as demandas assistenciais são submetidas a análise prévia e encaminhamento
pelo Setor de Auditoria Médica do FASPM, mediante guia gerada pelo sistema
informatizado do sistema de saúde da Corporação, onde estão indicados o nome do
usuário, o procedimento e a quantidade autorizada, o nome do prestador contratado
pelo FASPM, seu endereço, telefone e a data de validade da guia emitida;
2. É dever do usuário assinar a guia fornecida, no ato da prestação do serviço,
comprovando a execução do mesmo, para a conferência e auditagem das faturas
encaminhadas pelo prestador externo ao Hospital da Polícia Militar;
3. A aquisição de próteses, órteses ou materiais especiais deverá ser submetida
previamente ao Setor de Auditoria Médica do FASPM, para o atendimento às normas
constantes da Resolução número 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina (CFM);
4. Em caso de recusa do médico assistente em receber a prótese ou órtese fornecida pelo
FASPM, o médico poderá indicar ao FASPM pelo menos três fabricantes diferentes,
aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, mediante
justificativa técnica;
5. As próteses fabricadas com material de alta durabilidade ou de procedência importada
poderão ser autorizadas mediante análise pelo Setor de Auditoria Médica do FASPM,
com coparticipação financeira do interessado, para custeio da diferença de preços;
6. O Hospital da Polícia Militar é considerado a unidade hospitalar de referência para a
assistência complementar do FASPM aos usuários para demandas não cobertas pelo
sistema de saúde do servidor;
7. Serão autorizadas as cirurgias refrativas a partir de 01 (um) grau de miopia ou
hipermetropia para militares da ativa, associadas ou não ao astigmatismo, e de 03 (três)
graus de miopia ou hipermetropia, também associadas ou não ao astigmatismo, para
militares da reserva, reformados, pensionistas e dependentes, os quais serão avaliados,
caso a caso, somente com idade superior a 21 anos;
8. Serão fornecidas somente as lentes intra-oculares dobráveis para correção de catarata,
e caso o beneficiário opte por lentes intra-oculares que corrijam os vícios de refração
(miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), deverá o usuário negociar
diretamente com o hospital conveniado, sendo possível, após a cirurgia, requerer o valor
referente às lentes intra-oculares dobráveis, por intermédio de documentos
comprobatórios do material e do procedimento realizados.
9. Para a adimplência de despesas previamente aprovadas, de acordo com protocolo
específico, nos casos de atendimento a urgências ou emergências, os contratos atuais ou
pretéritos serão referência de valores, e na sua ausência, serão aplicados os valores
convencionados pela quarta edição da Classificação Hierarquizada de Procedimentos
Médicos da Associação Médica Brasileira, de valores correspondentes de hotelaria pela
Tabela H0, da Federação dos Hospitais do Paraná - FEHOSPAR, da Tabela BRASÍNDICE
para materiais e medicamentos;
10. Serão autorizados pelo Setor de Auditoria Médica, mediante análise técnica da literatura
médica, se considerados procedentes e com resultado superior às técnicas convencionais
ou vigentes, os procedimentos clínicos ou cirúrgicos não constantes na Classificação
Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira ou suas
atualizações, exceto os considerados experimentais;
11. O atendimento pré-hospitalar de urgência ou emergência deverá ser realizado por
unidades do SAMU-192, e nas localidades ainda não cobertas por este serviço, pelo
poder público municipal ou estadual;
12. Os valores apresentados no Orçamento Anual para o Plano de Aplicação de Recursos do
FASPM poderão ser readequados segundo o número de usuários e contribuintes, as
demandas observadas e atualizações financeiras, mediante aprovação dos Conselhos
Diretor e do Conselho de Usuários.