"avaliação da fluido responsividade utilizando ecocardiografia

Curso de Pós-Graduação Lato Sensu
Faculdade Redentor
Avaliação da
Fluido-Responsividade Utilizando
Ecocardiografia
- Revisão da Literatura -
MONOGRAFIA
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
Orientador: Elmo
Faculdade Redentor
Rua Cidade de Washington, 353 – Bairro Vista Verde, São José dos Campos – SP
(12) 9735-3431e-mail: [email protected]
Campinas, SP
2012
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da literatura
Autor : Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
Curso de Pós-Graduação Lato Sensu
Faculdade Redentor
Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação
“Lato Sensu” da Faculdade Redentor como requisito
parcial à obtenção do título de Especialista em UTI
sob orientação do Doutor Elmo Pereira Junior
Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
Campinas, SP
2012
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
DEDICATÓRIA
Ao meu querido e dedicado esposo Maciel, que sempre me acompanha com paciência e
amor
Aos meus filhos Rodrigo e Lucas que são minha fonte de inspiração e realização
Ao meu falecido pai que sempre me apoiou
A minha querida mãe, exemplo de persistência e amor
Ao querido Professor Doutor Renato G. G. Terzi, pela sua dedicação e profissionalismo
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
AGRADECIMENTOS
A Deus fonte de todo o bem!
Aos pacientes que são o nosso objetivo final de estudo
À equipe do curso de pós-graduaçãoTerzius que se dedicou a nos ensinar neste período
Ao Professor Doutor Elmo Pereira Junior que me instruiu na preparação desta monografia.
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
RESUMO
RODRIGUES, Eudir Pimentel da Silva. Orientador: JUNIOR, Elmo Pereira. Avaliação da
Fluido Responsividade Utilizando Ecocardiografia – Revisão da Literatura.
Trabalho de Conclusão do curso de Pós-Graduação em UTI - Faculdade Redentor.
Enquanto intensivistas, com muita frequência nós nos deparamos com pacientes
hemodinamicamente instáveis, aos quais precisamos infundir volume na fase de
ressuscitação. Mas estimar a fluido responsividade representa um desafio. Muitos dos
índices da fluido responsividade são medidas estáticas da pré-carga. Mais recentemente
com o novo conceito da ultrassonografia point-of-care nós temos a oportunidade de fazer
mais e melhor para os nossos pacientes. O objetivo deste estudo foi revisar as principais
evidências para se estimar a fluido responsividade em pacientes graves. A revisão da
literatura mostrou fraca evidência para o uso de medidas estáticas, como as pressões de
enchimento e o volume diastólico final dos ventrículos. Foram encontrados resultados
favoráveis com variação da pressão venosa central e ecocardiografia trans torácica ou trans
esofágica, especialmente quando associado à manobra de elevação passiva das pernas do
paciente. Nós concluímos que a ecocardiografia deve fazer parte da avaliação médica à
beira do leito na avaliação da fluido responsividade. Precisamos desafiar os médicos a
adquirir competência em ecocardiografia avançada.
Palavras-chave: fluido infusão, ecocardiografia point-of-care, fluido responsividade.
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
ABSTRACT
As intensive care physicians we’re always in trouble with hemodynamic unstable patients
whom we need to introduce a fluid therapy to resuscitate. But to assess fluid
responsiveness remains a challenge. Most indexes of fluid responsiveness have been
static preload indexes. More recently with a new concept of ultrasonography point of care
we have opportunities to do more and better to ours patients.The purpose of this article was
to review evidences on the assessment of fluid responsiveness in patients critically ill. A
search in literature showed poor evidence for use of static variables, such as filling
pressures and ventricular end-diastolic volumes. Favorable results were found with central
venous pressure variation and with transthoracic echocardiography or transesophageal,
especially when associated to a passive leg raising maneuver. We conclude that
echocardiography could aid bedside clinicians in assessing fluid responsiveness. We need
to challenge the physicians to attain competence in advanced echocardiography.
Keywords: fluid infusion, echocardiography point-of-care, fluid responsiveness.
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO
2.
INTERESSE PELO TEMA
3.
MÉTODO
4.
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA ESTÁTICA
4.1 Pressão Venosa Central
4.2 Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar
4.3 Volumes Diastólicos Finais Ventriculares
5
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DINÂMICA
5.1 Variação da Pressão Venosa Central
5.2 Variação da Pressão de Pulso
6
A ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE
7
VARIÁVEIS ECOCARDIOGRÁFICAS
8
DOPPLER ESOFÁGICO
9
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
10 COMENTÁRIOS
11 REFERÊNCIAS
8
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
1. INTRODUÇÃO
Múltiplas são as situações clínicas que nos levam a indicar uma expansão volumétrica ao
paciente. Umas com boa resposta, outras nem tanto, outras até mesmo com piora do
quadro levando a complicações que temos que tentar recuperar posteriormente.
Faz-se necessário utilizarmos meios de avaliação e monitorização dos pacientes prevendo a
real necessidade de infusão volumétrica, o tipo de resposta que ele pode apresentar e ainda
o quanto de volume este paciente necessita para sua recuperação.
Os meios mais utilizados até o presente momento se mostram inespecíficos, ou mesmo
incapazes de nos afirmar que resposta este paciente vai apresentar com a expansão
volumétrica.
Muitas são as indicações para a reposição ou expansão da volemia. Pacientes
politraumatizados que perderam volume sanguíneo e requerem infusão volumétrica urgente,
pacientes em choque séptico, desidratados, em descompensação cardio respiratória e ainda
pacientes que apresentam comorbidades prévias cujo limite de infusão volumétrica
excedente é tênue.
A ultrassonografia vem preencher esta lacuna na monitorização destes pacientes com seu
novo estilo de ação point-of-care; ou seja, com seu objetivo voltado para a situação
apresentada pelo paciente naquele dado momento.
O presente trabalho de revisão da literatura visa mostrar a utilização deste instrumento de
avaliação e acompanhamento do paciente o que pode ser feito pelo médico que realiza o
atendimento ao paciente à beira do leito.
2. INTERESSE PELO TEMA
A infusão volumétrica como meio de recuperar a volemia do paciente, tem recuperado
muitos pacientes em seu quadro inicial; entretanto, devemos considerar que há casos em
que o paciente não responde bem à infusão de volume; há outros casos em que o paciente
inicia apresentando uma boa resposta, mas logo depois ainda hipotenso, porém, já não
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
responde à infusão de volume e se insistimos na conduta ele descompensa com piora de
outros órgãos e sistemas. É o caso do paciente que começa a apresentar sinais de
turgência jugular, crepitação em bases pulmonares ou sinais de descompensação cardio
respiratória, permanecendo hipotenso. O que levou a esta não resposta à infusão? Seria o
volume infundido inadequado? Estaria o paciente com outra patologia associada? Alguns
destes pacientes apresentam comorbidades que poderão descompensar ao receber volume
além do que seu organismo pode manejar dependendo em que parte da curva de FrankStarling este paciente se encontra.
Os meios de que dispomos para avaliação hemodinâmica como aferição da pressão arterial,
frequência cardíaca, volume urinário, gasometria, eletrólitos, não são parâmetros
específicos da avaliação do débito cardíaco. Volumes estáticos não nos permitem prever ou
avaliar com boa acurácia os resultados obtidos.
Desta forma podemos utilizar a ultrassonografia point-of-care para determinar a fluido
responsividade deste paciente com medidas de seu débito cardíaco e de sua função cardio
pulmonar; monitorando a sua responsividade, provendo assim uma maior segurança ao
paciente.
3. MÉTODO
Foi realizada pesquisa na base de dados Pubmed, utilizando-se os termos: fluido
responsividade
(fluid
responsiveness),
ultrassom
(Ultrassound),
ecocardiograma
(echocardiography), point-of-care. Foram selecionados os artigos em língua inglesa e
portuguesa, considerados de relevância para esta revisão.
4. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA ESTÁTICA
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
A avaliação hemodinâmica no paciente instável até o presente momento é feita de rotina
como método universalmente usado através de meios estáticos de avaliação utilizados na
monitorizarão do paciente grave, como segue.
4.1. Pressão Venosa Central - PVC
A Pressão Venosa Central (PVC) ainda é um dos métodos mais usados nas Unidades de
Terapia Intensiva (UTIs)(7) como meio de avaliar a fluido infusão. O parâmetro indicado para
controle da Campanha Mundial do Manejo da Sepse,
(6)
que foi baseada no estudo de
Rivers et al.(20), orienta o uso do controle da PVC na reanimação volêmica. Em recente
revisão sistemática sobre PVC (numa seleção de vinte e quatro estudos com um total de
830 pacientes incluindo os ventilados mecanicamente e os pacientes com respiração
espontânea) concluiu não haver dados suficientes para o uso da PVC como parâmetro da
fluido responsividade.(15)
4.2. Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar
A Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (PAOP) é também um método invasivo
medidoatravés do cateter de artéria pulmonar que tende a refletir a pressão atrial esquerda
e também foi usada como marcador de volemia. Entretanto, estudos recentes(17, 19) não a
consideram bom preditor da fluido responsividade. Estudos realizados por Krumer et al,
(11)
também concluíram que não houve relação entre a PAOP inicial e a fluido responsividade
nem relação com VDFVE ou volume sistólico.
4.3. Volumes Diastólicos Finais Ventriculares
Com a técnica de aferição dos Volumes Diastólicos Finais Ventriculares (VDFVD), utilizando
cateter de artéria pulmonar acreditava-se que estes valores poderiam prever a fluido
responsividade. Apenas dois estudos foram realizados pelo mesmo grupo sobre o valor
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Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
Inicial e aumento considerável do DC.
(8,9)
Esses estudos concluíram que um valor basal de
VDFVD inferior a 90 ml/m2 relacionava-se a uma chance de fluido responsividade com 64%
de acurácia, e valores maiores que 138 ml/m2 foram relacionados a 100% de falha na
resposta. Estudo recentede revisão da literatura não encontrou evidência favorável ao uso
da VDFVE na investigação da fluido responsividade. (4)
5. AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA DINÂMICA
Dentre as variáveis dinâmicas temos: a Variação da Pressão Venosa Central (∆PVC), a
Variação da Pressão de Pulso (∆PP) e os métodos que utilizam a ultrassonografia. Os
métodos ultrassonográficos serão detalhados posteriormente, objeto deste trabalho.
5.1. Variação da Pressão Venosa Central
Os primeiros estudos enfocando o uso da Variação da Pressão Venosa Central (PVC) para
avaliar volemia datam da década de 90 por Magder et al.(13,14) Eram pacientes em pós
operatório imediato de cirurgia cardíaca que se encontravam em ventilação espontânea ou
eram desconectados do ventilador apenas para aferir a ∆PVC; eram monitorados também
pelo cateter de artéria pulmonar e incluídos apenas os pacientes que registravam um
decréscimo superior a 2 mmHg na PAOP com a respiração. Os autores demonstraram que
uma queda da PVC superior a 1 mmHg apresenta valor preditivo positivo (VPP) de 77% e
valor preditivo negativo (VPN) de 81% em identificar pacientes responsivos. Em estudo
recente com grupo de pacientes similares ao anterior, porém incluía pacientes em ventilação
mecânica e pressão de suporte. Foram avaliados PVC, PAOP, ∆PVC e VPP. A ∆PVC teve
acurácia inferior a PVC; grande especificidade na fluido responsividade para pacientes com
PVC inferior a 5 mmHg.
5.2. Variação da Pressão de Pulso
12
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
Ainda está em estudo a utilização da Variação de Pressão de Pulso (VPP) com objetivo de
predizer a responsividade a volume nos pacientes. (10, 18) Monnet et al avaliou a capacidade
da VPP em predizer a fluido responsividade. Para tanto ele utilizou um grupo de
pacientesem ventilação mecânica controlada e outro em ventilação espontânea. Ele utilizou
a elevação passiva das pernas (EPP) e comparou a VPP com variação no fluxo sanguíneo
aórtico após a infusão de 500 ml de solução salina. A VPP apresentou sensibilidade de 75%
e especificidade de 46% no grupo de ventilação espontânea bem abaixo do resultado da
variação de fluxo sanguíneo aórtico.
6. A ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE
Um grande passo na atenção ao paciente instável veio às nossas mãos através do uso da
ultrassonografia não apenas como meio de confirmação diagnóstica ou seguimento das
patologias onde o paciente é levado à sala de ultrassonografia com horário marcado para a
realização do exame. A visão atual do ultrassom visa à realização do exame na sala de
emergência pelo próprio médico que deseja encontrar meios rápidos de diagnóstico e
tratamento do seu paciente. Desta forma encontramos muitos recursos para melhorar a
nossa atuação frente ao problema apresentado. Podemos avaliar hemodinamicamente a
volemia do paciente de forma dinâmica, vendo e avaliando as respostas no momento em
que ocorre o problema.
(3)
A rapidez diagnóstica é essencial no tratamento de pacientes
instáveis, isto inclui os pacientes em UTIs, Prontos Socorros, Centros Cirúrgicos, fazendo
com que muitos médicos se interessem por esta forma de monitorização. Ao lado disto
temos ainda que o exame é não invasivo e de baixo custo operacional.
Azevedo et al., em estudo de revisão da literatura sobre fluido responsividade em pacientes
sob ventilação espontânea (1) propôs o seguinte algoritmo:
13
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
Figura 1- Algoritmo de avaliação da responsividade a volume no paciente em ventilação
espontânea.
∆PVC deve ser avaliada em ciclo respiratório com inspiração adequada e sem esforço expiratório, em
pacientes com esforço expiratório importante esse método perde acurácia, não sendo recomendado.
∆PVC - Variação da pressão venosa central; VS - volume sistólico; VFA – velocidade de fluxo aórtico;
DC - débito cardíaco; MMII - membros inferiores.
FONTE: Azevedo et al.(2009)
14
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
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7. VARIÁVEIS ECOCARDIOGRÁFICAS
A avaliação pode ser feita pelo método trans esofágico (TEE) com uso do Doppler em região
esofágica e captação da velocidade de fluxo aórtico (VFA), ou pelo ecocardiograma
transtorácico (TTE), avaliando dados dodiâmetro, área aórtica (AA) e velocidade de tempo
integral de fluxo aórtico (VTi), calculando o volume sistólico (VS) através da seguinte
fórmula: VS = VTi x AA.(21) O ecocardiograma pode ser usado na determinação da volemia
calculando através dos índices de variação do diâmetro das veias
inferior.
cavas superior e
(3)
8. DOPPLER ESOFÁGICO
O ecocardiograma trans torácico é o mais utilizado devido a sua fácil execução, com janelas
de fácil acesso e bons resultados. Entretanto os estudos mostram que cerca de 40% dos
casos não pode ser solucionado com o ecocardiograma transtorácico. Existem algumas
situações próprias do paciente, outras inerentes à técnica que dificultam a aquisição de uma
imagem de boa qualidade para a realização da avaliação. Nestes casos podemos lançar
mão do ecocardiogramatransesofágico. Podemos instalar uma sonda esofágica em nível da
aorta descendente torácica tendo uma boa imagem para cálculo da velocidade de fluxo
aórtico baseado em nomograma que leva em conta o peso, a altura e a idade do paciente,
estima a área aórtica o que permite o cálculo do Débito Cardíaco. A sonda esofágica pode
permanecer
locada
por
acompanhamento do DC.
alguns
(2)
dias
o
que
possibilita
medida
frequente
para
Esse método trans esofágico de monitorização do débito
cardíaco como método confiável para pacientes críticos foi validado por Dark & Singer.(5)
Slama e col. em estudo realizado sobre medidas da função ventricular considerou que o
aumento da VFA maior que 10% induzida por EPP seria capaz de predizer fluido
responsividade com sensibilidade de 97% e especificidade de 94%. São valores
considerados altos quando comparado a VPP neste mesmo grupo de pacientes. (18)
15
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
9. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Este instrumento de avaliação do paciente tem despertado interesse dos médicos que
atuam em emergência e UTIs devido a sua praticidade e não invasividade. Existem algumas
situações em que o exame apresenta dificuldades de execução e avaliação de suas
medidas. Pacientes que apresentam estenose sub aórtica impedem a aplicabilidade do
procedimento, pois a VTI pode não representar o valor real, mas sim apenas no local de
estenose. Em vigência de Fibrilação atrial devemos tomar várias medidas para chegarmos a
um valor aproximado do real. Ainda pacientes com insuficiência aórtica terão o valor
superestimado pelo fluxo de regurgitação diastólica.
Alguns autores indicam a medição no nível da válvula mitral ou da pulmonar, entretanto o
valor medido na válvula aórtica é mais seguro. Dois estudos importantes foram realizados
na avaliação da fluido responsividade usando ecocardiograma transtorácico.(12, 16) Em ambos
os estudos foi avaliado a EPP quanto à capacidade de estimular alterações dos parâmetros
utilizados na expansão da volemia.
Lamia et al. (12) compararam as respostas em 24 pacientes em ventilação espontânea, sendo
14 em ventilação com pressão de suporte. Os autores avaliaram a possibilidade do uso do
ecocardiograma transtorácico em obter a variação do VS após a elevação passiva das
pernas do paciente, e também o papel das variações de medidas como área diastólica final
do ventrículo esquerdo indexada frente a uma expansão da volemia. O efeito da EPP prediz
um aumento do VS indexado superior a 15% com sensibilidade de 77% e especificidade de
100%. A análise da variação dos outros índices não mostrou valores significativos.
Maizel et al. (16) utilizou o ecocardiograma transtorácico para avaliar o efeito da elevação
passiva das pernas do paciente em produzir alterações no VS e DC e a capacidade destas
alterações serem detectadas pelo ecocardiograma transtorácico. Para este trabalho ele
avaliou 34 pacientes, em ventilação espontânea. O paciente era considerado responsivo
quando a EPP fosse capaz de resultar em variação de 12% no VS ou no DC. O trabalho
16
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
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Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
resultou numa sensibilidade de 69% e especificidade de 89% para variação do VS. Para
variação de DC foram registradas uma sensibilidade de 63% com uma especificidade de
89%, resultando em uma equivalência entre estas variáveis. (16)
10. COMENTÁRIOS
Esta revisão corrobora outros estudos e revisões
(17, 4, 22)
demonstrando que medidas
estáticas, seja de pressões ou volumétricas, não apresentam boa capacidade em predizer
fluido responsividade e não devem ser utilizadas.
A variação da pressão venosa central e variáveis obtidas com o ecocardiograma
transtorácico ou doppler esofágico são úteis na avaliação da responsividade a volume em
pacientes hemodinamicamente instáveis.
O ecocardiograma é um método promissor para avaliação da fluidoresponsividade, com
vantagens sobre os métodos estáticos permitindo evitar a infusão desnecessária de fluidos.
O ecocardiograma transtorácico assim como o Doppler esofágico mostraram ser
instrumentos úteis e com boa acurácia na avaliação do doente crítico. O ecocardiograma
transtorácico é superior ao esofágico no quesito não invasividade.
Os médicos que fazem o primeiro atendimento ao paciente grave devem usar
ecocardiografia para auxiliar no diagnóstico e no tratamento inicial e seguimento
proporcionando mais segurança ao paciente. É preciso equipar os profissionais médicos na
aquisição das imagens e sua interpretação, assim como a aplicabilidade.
Ainda temos a dificuldade da falta de acesso a este recurso devido à falta de aparelhos
disponíveis em tempo integralnos serviços de emergência até mesmo na maioria das UTIs.
Precisamos treinar e capacitar mais profissionais médicos para o uso deste material tão
promissor e útil na avaliação da fluido responsividade.
17
Monografia: Avaliação da Fluido-Responsividade Utilizando Ecocardiografia
Revisão da Literatura
Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
11. REFERÊNCIAS
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Autor: Eudir Pimentel da Silva Rodrigues
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