ficha - Esaf

FICHA DE INSCRIÇÃO Nº:
C
CA
AM
MP
PO
OE
ES
SA
AFF
NOME:
(DO AUTOR OU DO REPRESENTANTE DO GRUPO)
CPF:
ÓRG. EXP:
RG:
IDADE:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
CIDADE:
PAÍS:
CEP:
FONE
COM:
FAX:
(
(
NACIONALIDADE:
FONE RES:
)
ESTADO:
(
CEL:
)
(
)
E-MAIL:
)
FORMAÇÃO ACADÊMICA (maior graduação):
ATIVIDADE PROFISSONAL / CARGO
TEMA A QUE CONCORRE:
1 - POLÍTICA FISCAL E DÍVIDA PÚBLICA
2 – ECONOMIA DO SETOR PÚBLICO
3 - TÓPICOS ESPECIAIS
SUBTEMA:
TÍTULO DA MONOGRAFIA:
PALAVRAS-CHAVE DA MONOGRAFIA:
INÉDITA:
NÃO
SIM
A MONOGRAFIA CONCORREU AO PRÊMIO TESOURO NACIONAL EM ANOS ANTERIORES:
TRABALHO EM GRUPO:
SIM
NÃO
NÃO
SIM
CASO POSITIVO, RELACIONE O NOME DOS DEMAIS INTEGRANTES DO GRUPO:
POR MEIO DE QUAL VEÍCULO DE COMUNICAÇÃO TOMOU CONHECIMENTO DO PRÊMIO:
Internet
Televisão
Rádio
Jornais
Revistas
Mala direta
Outro (qual?
)
Concordo com os termos do regulamento do XVIII Prêmio Tesouro Nacional - 2013.
Local:______________________Data: ____/_____/2013.
OBSERVAÇÃO:
O Preenchimento e Assinatura desta ficha
são imprescindíveis para a inscrição do concorrente.
___________________________________________
Assinatura do autor ou representante do grupo