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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE GEOGRAFIA, HISTÓRIA E DOCUMENTAÇÃO (IGHD)
SELEÇÃO DE DOUTORADO
FICHA DE INSCRIÇÃO N.º _____
DADOS PESSOAIS
Nome: ........................................................................................................................
Endereço: ..................................................................................................................
Bairro: .......................................
CEP: ................................Cidade: ..........................UF: ..........
Tel. resid. ..........................Tel. com.: ...............................E-mail: ..………………..........................
Local e data de nascimento: ..........................................................................................................
Filiação:..........................................................................................................................................
Carteira de Identidade:................................Órgão Exp.: ..................................Data Emissão: ...............
Título de Eleitor nº........................................................................Zona: ....................Seção ...................
CPF: .............................................Certificado Reservista: .....................................................................
DADOS PROFISSIONAIS ATUAIS
Docente ( ) Não Docente ( ) Nível: ....................................................................
Instituição: ..............................................................................................Tempo: ...................
DADOS ACADÊMICOS
1.Graduação - Curso: .......................................................................
Instituição: .........................................................................................
Local: ........................................................................................................ Ano.............................UF:
Título da monografia: ..............................................................................................................
2.Especialização - Curso: ............................................................................................... ...
Instituição: ............................................................................................................................
Local:................................................................................................... Ano.............................UF:
Título da monografia: .......................................................................................................................
2.Mestrado - Curso: .......................................................................................................................
Instituição: .......................................................................................................................................
Local:................................................................................................... Ano.............................UF:
Título dissertação: ............................................................................................................................
LINHA DE PESQUISA
( ) Territórios, sociedades e dimensões da política;
( ) Fronteiras, identidade e cultura
( ) Ensino de História, patrimônio e sensibilidades
Língua estrangeira:
Inglês (
)
Francês (
)
Espanhol ( )
Ficará afastado de suas atividades profissionais durante o curso? Sim (
)
Pretende realizar seu curso com dedicação exclusiva? Sim ( )
)
Não (
Não (
)
Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas acima são verdadeiras.
Cuiabá, ____de ____________________ de _____.
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Assinatura do candidato