(Microsoft PowerPoint - Sess\343o Cl\355nica 02 de maio

Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaClínica- 02/05/2016
Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Frederico Paes Barbosa
Relatora: Beatriz Assed Estefan Mósso Vieira R2
Debatedora: Júlia Marcelino Terra R1
CASO CLÍNICO
Identificação: Homem, 60 anos, caucasiano, casado, lavrador, natural e
residente de Campos dos Goytacazes.
Queixa principal: “febre”
HDA: Há 2 meses paciente iniciou quadro de febre, 2 episódios/dia, de até
38°
°, sem calafrios, de caráter vespertino e com regressão espontânea. Nega
perda ponderal, anorexia e outras alterações.
Avaliado em hospital de outra região onde evidenciou-se 2 lesões cutâneas em
região pré-esternal, de aspecto verrucoso, uma delas mais enegrecida.
Submetido à ressecção das mesmas e encaminhado material para
histopatológico.
CASO CLÍNICO
Doenças associadas: Nega DM, HAS e outras patologias.
Cirurgias: Nega
Hemotransfusão: Ø
História social: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.
História familiar: Negativa para patologias relevantes.
CASO CLÍNICO -
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, PS= 0, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico,
eupneico.
IMC= 26,3
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros.
PA= 130x80 mmHg FC= 88 bpm
AR: MV + bilateralmente, SRA.
Abdome: flácido e indolor à palpação. Fígado com borda romba, superfície
irregular, indolor, palpável à 6 cm do RCD e 8 cm do AX. Peristalse presente.
Baço não palpável. Traube livre.
MMIIs: sem edema, panturrilhas livres.
EXAMES DA ADMISSÃO
admissão
Ht/Hb
Leucócitos
41,7%- 12,1
6.800
39-43% / 12-16g/dL
4000-9000/mm3
150.000-450.000/mm3
Plaquetas
339.000
Glicose
89
Até 99 mg/dL
U
37
Até 40 mg/dL
Cr
0,8
Até 1,4 mg/dL
Na+
138
K
4,8
135-145mEq /L
3.5 a 5.5
BT= 1,0
BD= 0,7
TGO= 27
TGP= 26
EAS:
FA= 50
Coagulograma= normal
Marcadores hepatites B e C= negativos
HIV= negativo
TC de Tórax (Nov/2015): nódulos
pulmonares, menores que 1 cm,
inespecíficos.
EXAMES DA ADMISSÃO
RNM do abdomêm (Out/2015):
múltiplas lesões nodulares no
fígado, as maiores nos segmentos
II (5,3 cm) e na transição dos
segmentos IV/V (6,8 cm). Pâncreas
normal.
Hipóteses diagnósticas / conduta
Discussão Clínica
Febre de Origem Indeterminada
Discussão Clínica
Febre vespertina de até 38 C por 2 meses
Lesões cutâneas prévias
(verrucosas e uma
enegrecida)
Hepatomegalia
Febre à esclarecer
Discussão Clínica
Exames
Discussão Clínica
Febre de origem indeterminada
FOI CLÁSSICA
- Temperatura > 37,9C em várias ocasiões;
- Duração > três semanas;
- Diagnóstico incerto após 1 semana investigação hospitalar ou após 3
consultas ambulatoriais.
FOI NOSOCOMIAL
- Temperaturas> 37,9C em diversas ocasiões em um paciente hospitalizado
sendo submetido à tratamento agudo, e no qual não tenha banido infecção
evidente atual.
Discussão Clínica
FOI no paciente NEUTROPÊNICO
- Temperaturas> 37,9C em diversas ocasiões em um paciente cuja
contagem de neutrófilos seja menor que 500/µl.
FOI no HIV +
- Temperaturas> 37,9C em diversas ocasiões em um paciente
com diagnóstivo de HIV.
Discussão Clínica
Causas de FOI clássica:
• Infecciosas: Endocardite, Abscessos intraabdominais (subfrênico, hepático), Tuberculose,
HIV, micoses, leishimaniose, viroses;
• Neoplásicas: Adenocarcinomas (colon, pancreático
etc) , Metástases, Linfomas, leucemias;
• Inflamatórias não infecciosas: Arterite temporal,
LES, doença de Still, doença de Chron;
• Medicamentosa: Beta-lactâmicos, quinidina,
fenitoína.
Discussão Clínica
Infecciosas – Leucocitose com desvio à esquerda
falam a favor.
Neoplásica – Ausência de mialgias, artralgias falam à
favor; idade, nódulos hepáticos.
Inflamatórias não infecciosas– Presença de nódulos
hepáticos (?)
Discussão Clínica
Abscesso
Hepático
Tuberculose
Hepática
FOO Clássica + Nódulos
Hepáticos
Hidatidose
Carcinoma
Hepatocelular
Tumor
Metastático
Hipótese Diagnóstica
Abscesso Hepático
Favoráveis:
A febre é o sinal de apresentação mais comum
Podem ser solitários ou múltiplos
Desfavoráveis:
Ausência de leucocitose ou desvio à esquerda
Ausência de hepatomegalia dolorosa
Hipótese Diagnóstica
Tuberculose Hepática
Favoráveis:
Pode se apresentar sem alteração de exames laboratoriais
Ter como manifestação clínica apenas febre e/ou
sensibilidade em HD
Desfavoráveis:
Muito rara (tuberculose geralmente é disseminada)
Imagens pouco sugestivas
Hipótese Diagnóstica
Hidatidose –
Doença rara causada por Echinococcus granulosus. As larvas desenvolvemse em cistos, e pode haver uma forma que se apresenta como tumor hepático
(E.multilocularis) de crecimento lento.
Favoráveis:
Pode se apresentar sem alteração de exames laboratoriais
Os cistos crescem lentamente sem causar sintomas
Forma tumoral
História epidemiológica
Desfavoráveis:
Muito rara
Imagens pouco sugestivas
Hipótese Diagnóstica
Carcinoma Hepatocelular
Favoráveis:
Tamanho e localização dos nódulos.
Desfavoráveis:
Múltiplos nódulos (mais compatível com metástase);
Sem fatores de risco (hepatites, cirrose)
Hipótese Diagnóstica
Tumor metastático
Colon
Favoráveis:
Local mais comum de disseminação é para o fígado
Causa frequente de FOO em idosos
Desfavoráveis:
Ausência de sinais clássicos como anemia, fadiga,
alteração do hábito
Ausência de Sd. consuptiva
Hipótese Diagnóstica
Tumor metastático
Melanoma
Favoráveis:
Presença de lesão característica (enegrecida, nodular)
É agressivo, envia metástases mais comumente para SNC
e fígado.
Fatores de risco presentes (idade, profissão, etnia)
Desfavoráveis:
Metástases linfáticas geralmente aparecem primeiro
Sd. consuptiva
Discussão clínica
Abordagem
• Certificar-se de que há febre;
• Anamnese minuciosa: atentar para
epidemiologia (idade, região, viagens recentes);
• Exame físico detalhado: atentar para
linfonodomegalias.
• Repetir anamnese e exame físico;
• Evitar terapia empírica.
Condução do Caso
•
•
•
•
•
•
•
•
VHS, PCR.
Culturas: Sangue, urina, escarro (BAAR).
Toque retal.
Marcadores: CEA, PSA.
TC pélvica com contraste; Colonoscopia e EDA.
Internação hospitalar para investigação (?)
Biópsia Hepática
Laparoscopia (?)
EXAMES COMPLEMENTARES
COLONOSCOPIA (Out/2015):
• Conclusão: padrão endoscópico de normalidade.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
• Conclusão: Gastrite endoscópica enantematosa de antro, grau
moderado. Teste da Urease negativo.
BIÓPSIA DE PELE:
• Conclusão: 1) Carcinoma basocelular pigmentado, com intensa elastose
solar. A lesão foi totalmente retirada.
2) Carcinoma basocelular pigmentado e multicêntrico. Intensa elastose
solar. Margens cirúrgicas livres.
EXAMES COMPLEMENTARES
BIÓPSIA HEPÁTICA (Out/2015):
• Macroscopia: 3 fragmentos irregulares de tecido pardo-claro, firmeelástico, medindo em média 0,5 cm de maior eixo.
• Microscopia: neoplasia melanocítica, metastática. A etiologia mais
provável é o melanoma.
RNM do Crânio (Nov/2015):
• Conclusão: Não há evidência de lesão expansiva, vascular ou
desmielinizante.
EXAMES COMPLEMENTARES
IMUNOHISTOQUÍMICA (Nov/2015):
EXAMES COMPLEMENTARES
CROMOGRANINA A:
• Resultado: 417.3 ng/Ml (VR= < 100.0 ng/mL)
DIAGNÓSTICO FINAL
TUMOR NEUROENDÓCRINO G2, DE ORIGEM
DESCONHECIDA, METASTÁTICO PARA
FÍGADO
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
ORIGEM DAS CÉLULAS NEUROENDÓCRINAS:
Fonte: Pathology, classification, and grading of neuroendocrine tumors arising in the digestive system. Disponível em:
www.uptodate.com
Fonte: Práticas em Oncologia Clínica – 2 ed
ed. 2015, p.491
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
Fonte: Práticas em Oncologia Clínica – 2 ed
ed. 2015, p.492
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
AVALIAÇÃO HORMONAL CONFORME SÍTIO PRIMÁRIO:
Fonte: Práticas em Oncologia Clínica – 2 ed. 2015, p.494
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
AVALIAÇÃO DE CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS:
GRAU
ÍNDICE
MITÓTICO (10
Cga)
Ki67 (%)
DIFERENCIAÇÃO
1
<2
<3
Bem diferenciado
2
2 a 20
3 a 20
Moderadamente
diferenciado
3
> 20
>20
Pouco
diferenciado
Fonte: Práticas em Oncologia Clínica – 2 ed. 2015
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
OctreoScan (111 indium pentetreotide scintigraphy):
Fonte: Utility of 111 Indium-pentetreotide Scintigraphy in Patients with Neuroendocrine Tumors; Ann Surg Oncol. 2013 Feb;
20(2): 640-645
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
OctreoScan (111 indium pentetreotide scintigraphy):
Fonte: Utility of 111 Indium-pentetreotide Scintigraphy in Patients with Neuroendocrine Tumors; Ann Surg Oncol. 2013 Feb;
20(2): 640-645
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
Pet CT com Gálio 68:
• Mescla imagens metabólicas e anatômicas do paciente;
• Não há contra-indicações, não promove alergias e não altera função renal;
• Apresenta rápido acúmulo nos tecidos, com expressão de receptores da
somatostatina, obtendo-se elevadas concentrações nos tumores de uma
forma precoce;
• Possui rápido clearance sanguíneo, contribuindo para uma baixa dose de
radiação aos doentes;
• Sensibilidade e especificidade superiores a 92%;
• Localização do TU primitivo, estadiamento, seguimento para detecção de
doença residual, recorrência ou progressão, determinação e quantificação
da expressão de receptores da somatostatina, monitorização da resposta à
terapêutica.
Fonte: Medicina Nuclear e Tumores Neuroendócrios – do Diagnóstico ao tratamento-. Disponível em: www.spmn.org
TRATAMENTO
CIRÚRGICO:
• Cirurgia citorredutora a depender do sítio primário
ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA:
• Octreotide
TRANSPLANTE HEPÁTICO:
Fonte: Opções terapêuticas em
Carcinomas Neuroendócrinos
Gastroenteropancreáticos (GEP NETS)
Metastáticos. Rev. Portuguesa de Cirurgia.
II série, n16, Mar/2011.
EVOLUÇÃO
• Iniciou há 2 meses análogo de somatostatina – Sandostatin Lar- 30
mg 1 vez/mês (baseado no estudo PROMID);
• Programação futura: tentar fazer OctreoScan e/ou Pet CT com Gálio;
• Paciente permanece bem, em tratamento ambulatorial;
• Sem sinais e sintomas de síndrome carcinóide;
Referência Bibliográfica
•
HARRISON T.R. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed.
McGraw-Hill. 2013.
•
KALIL, A. N. et al. Tuberculose Hepática Pseudotumoral. Rev. Do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões, v. XXVI, n. 3, p. 197, 1999.
•
Lambertucci JR, Avila RE, Voieta I. Fever of unknown origin in adults. Rev
Soc Bras Med Trop 2005; 38:507–13.
•
MASA, E. A. et al. Abscesos hepáticos múltiples por Gemella morbillorum.
Gastroenterología y Hepatología, Vol. 30. Núm. 04. Abril 2007
•
BARROS, Marcos Aurélio Pessoa; CASTRO, Nathalia Siqueira Robert de;
MOURAO, Thiago Camelo. Abdome agudo como manifestação inicial de
melanoma metastático: relato de caso. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro
, v. 40, n. 3, p. 263-265, June 2013