Indicações para ventilação mecânica

UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
SAU - II
VENTILAÇÃO
MECÂNICA: princípios
básicos
“Aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que substitui,
total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente”.
Prof. Karina Maxeniuc Silva
Suporte ventilatório
Classifica-se o em dois grandes grupos:
a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de
pressão positiva nas vias aéreas
Ventilação mecânica invasiva
Ventilação não invasiva
prótese introduzida na via
aérea
máscara como
interface
Porque o enfermeiro deve compreender
os princípios básicos da VM?

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
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




Detectar precocemente as alterações;
Prevenir complicações;
Participar das discussões relacionadas
ao suporte técnico;
Ter conhecimento para esclarecer
dúvidas dos paciente e familiares;
Orientar equipe de enfermagem.
Avaliar a evolução geral do paciente
(estado
nutricional,
condição
respiratória);
Monitorar de forma sistemática o
paciente e o respirador;
Acompanhar e participar do processo
de desmame;
Estabelecer meios de comunicação.
“Máquinas capazes de bombear os
gases (pressão positiva) para
dentro do pulmão de forma
cíclica, permitindo intervalos para
que o volume de ar inspirado seja
exalado passivamente”
Evolução dos ventiladores
Em 1927  Pulmão de aço ou "Iron
Lung". Projetado no laboratório de
Havard.
 entrada do paciente em câmara a qual
gerava pressão negativa.





Em 1950  Epidemias de pólio.
Ventiladores de pressão positiva “Iron
chest”.
Em 1957 o engenheiro aeronauta e
médico Forrest Bird, cria o Bird Mark-7.
Primeiro Ventilador Mecânico Invasivo à
Pressão fabricado em larga escala.
Anatomia
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-
-


Faringe  serve para: resp / digestivo.
Laringe  revestida de mucosa,
conecta a laringofaringe com a
traquéia.
protege a entrada de partículas
estranhas na traquéia;
apresenta esqueleto  9 cartilagens: 3
ímpares e 3 pares (parte superior da
cartilagem cricóide  pregas vocais).
Traquéia  formada por uma série de
anéis em forma de “C”.
traqueostomia: entre o 2° e 3° anel.
Brônquios, bronquiolos e alvéolos  após
o arco da aorta – brônquios principais E∕D
– br. Lobares – segmentares 
bronquíolos terminais – respiratórios –
ductos alveolares – saco alveolar.
Cartilagem Epiglote
Anatomia



Os pulmões tem forma semelhante a um cone  ápice pontiagudo
e base larga e côncava.
Cada pulmão se prende ao mediastino pelo hilo  não há um ponto
de fixação entre a caixa torácica e o pulmão.
Cada pulmão é envolvido por um saco de paredes dupla (pleura) 
formada por membrana serosa.
FLUÍDO PLEURAL: SECRETADO PELA
PLEURA  LUBRIFICA + DIMINUI O ATRITO.
Anatomia
Tensão superficial: nos pulmões a superfície da água está tentando se
contrair  força o ar para fora dos alvéolos  colapso.




Quanto menor o alvéolo  maior é a
pressão da tensão superficial.
Surfactante: agente tensoativo.
Mantém os alvéolos secos  menor
gasto energético
Alvéolos: pneumócitos  tipo I (epitélio
alveolar) e II (surfactante  a partir do
6° ∕ 7° mês de gestação).


As trocas gasosas ocorrem através de
membranas de todas as porções terminais
dos pulmões.
Membrana formada por: camada de
surfactante  epitélio alveolar 
membrana basal epitelial  espaço
intersticial  membrana basal do capilar
 membrana endotelial do capilar.
Controle químico da respiração
Efeito Bohr
[OH -]
[H+]
ACIDO
ALCALINO
Neutralidade
7
0
Acidose
7.4
14
Alcalose
Mecanismo Respiratório:
ventilação espontânea
Região do tronco encefálico  medula oblonga  neurônios do centro respiratório.
• Alterações de pressão na cavidade torácica 
< pulmões;
• “Drive” respiratório íntegro;
• Pressão intratorácica negativa (subatmosférica);
• Gradientes de pressão elevados  ar penetra
nos pulmões  pressão negativa.
• Músculos insp: intercostais
serrátil anterior, escaleno.
externos,
esternocleidomastóideo,
• Processo passivo;
• Relaxamento das fibras de elastina e colágeno;
• Durante a expiração forçada: intercostais,
transverso do tórax, quadrado lombar e o
serrátil póstero-inferior.
Medidas de função pulmonar
3000 mL
Δ jovem: 5.900 mL
500 mL
1.200 mL
1.200 mL
Ventilação
Definição: renovação contínua de ar alveolar.
Depende: FR, volume corrente (VC) e Espaço morto.
Espaço morto:
 Anatômico: volume de ar que não participa das trocas
(boca, nariz, laringe)  150mL
 Alveolar: volume de ar que não participa das trocas
gasosas em razão da diminuição da perfusão
VENTILAÇÃO ALVEOLAR = CAPACIDADE RESIDUAL
FUNCIONAL
Mecanismo Respiratório:
ventilação espontânea
• Pulmões  tendência ao colabamento (pressão
alveolar).
• Parede torácica  tendência a expansão
(pressão pleural).
 Gradiente pressórico  Pressão negativa
 Ar penetra nos pulmões
Complacência pulmonar = elasticidade pulmonar




Facilidade com que é inflado.
Grau de expansão dos pulmões que ocorre para cada unidade de
aumento da pressão transpulmonar.
Variação de volume por unidade de pressão aplicada (ml∕cmH2O).
NL = 80 a 100 ml∕cmH2O  200 mililitros de ar por centrímetro de
água por pressão transpulmonar.
Complacência pulmonar
PULMÃO
Pulmão “rígido”:
 Resistente a insuflação;
 Necessita
de
maiores
pressões para atingir igual
vol.;
 Menor vol. pulmonar total;
 Ex.:
atelectasias, edema
alveolar,
Síndrome
do
Desconforto
respiratório,
pneumonias
graves
(inflamação e edema).
Pulmão “flácido”:
 Alteração dos tec.
elásticos (trama
elástica);
 Menor capacidade de
recolhimento expiratório;
 Maior volume residual.
 Ex.: idosos e
enfisematosos (aumento
dos calibres dos
alvéolos).
Resistência das vias aéreas
R=
PRESSÃO
FLUXO
A força motriz do sistema respiratório (pressão) precisa vencer, além
do componente elástico, também o componente resistivo.
Δ normal: resistência mínima  2- 4 cm H2O L∕s2




-
-
Fluxo: fluxo de ar dentro dos pulmões.
Pressão: movimento do parênquima pulmonar e parede torácica.
Quanto menor a resistência  áreas melhor ventiladas.
Resistência das VA aumentadas: estreitamento da luz de passagem
de ar. Ex.: edema, broncoespasmo, extensão de ventilador longa,
água dentro do circuito, via aérea artificial muito fina.
maior pressão negativa para empurrar o ar para o interior do
pulmão + maior esforço inspiratório;
Diminuição do volume corrente + ventilação alveolar  prejuízo na
distribuição da ventilação.
Trabalho respiratório
Energia necessária para movimentar, na inspiração, determinado
volume de gás através das VA e expandir os pulmões,
permitindo troca gasosas.
Trabalho dos músculos respiratórios – superar:
 Forças elásticas (complacência);
 Forças não elásticas (resistência).
Se a complacência a resistência:
força para movimentar o ar
trabalho respiratório
Indicações para ventilação mecânica
 manter trocas gasosas em níveis adequados
Reverter a
insuficiência
respiratória 
impedir PCR
Diminuir gasto
de energia
1.
2.
3.
4.
5.
Hipoxemia grave;
Hipercapnia;
Drive
respiratório
instável;
Alteração da mecânica
respiratória;
Trabalho
respiratório
aumentado + fadiga.
Parâmetros
Normais
Indicação para VM
VC: 5 – 8 ml∕kg
VC: < 5 ml∕kg
FR: 12 – 20 rpm
Vol min: 5 – 6 L∕min
FR: > 35 rpm
Vol min:> 10 L∕min
PaO2: 75 – 100 mmHg
PaO2: < 50 – 55 mmHg
PaCO2: 35 – 45 mmHg
PaO2∕FiO2: 350 – 450
PaCO2: > 50 mmHg
PaO2∕FiO2: < 200
* Sinais de fadiga respiratória
* Nível de consciência
Ventilador mecânico: microprocessado






Componentes
básicos:
Válvula de fluxo;
Válvula de exalação;
Transdutores
de
pressão e fluxo;
Painel de controle,
monitorização
e
alarmes;
Vias condutoras de
ar: ramo ins e ramo
ex.
Ciclo ventilatório
1.
2.
3.
4.
Fase inspiratória: insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta;
Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e
a fase expiratória;
Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula ins
e abertura da válvula ex, permitindo que a pressão do sistema
respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final
determinada no ventilador;
Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo):
Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da
válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
Modo de controle sobre o modo de
ciclagem



Volume controlada: VC e
Fluxo são pré-definidos 
cicla quando atinge um
volume
corrente
prédefinido.
Risco de barotrauma
Pressão
controlada:
Pressão das VA pré-ajustada
 cicla quando atinge a
pressão determinada em um
tempo pré-definido.
VM: pressão positiva
consequências...
Resistência
vascular pulmonar
chegada de
sangue no VE
Ventilação mecânica
Possibilidade de ciclos ventilatórios:
1. Ciclo controlado: início, controle e finalização – ventilador.
2. Ciclo assistido: início  deflagrado pelo pac =“trigger”.
3. Ciclo espontâneo: inicio, controle e finalização – pac.
As modalidades ventilatórias
disponíveis são:
1.
Modo Assisto-controlado,
2.
Modo controlado,
3.
Ventilação Mandatória
intermitente Sicronizada
(SIMV),
4.
Pressão Positiva Contínua nas
vias aéreas (CPAP).
Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO CONTROLADA (VMC)
 Só ciclos controlados: FR pré-determinada (janela de tempo fixa).
 O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o
comando sensibilidade desativado.
 Indicação: pacientes apnéicos.
 Modalidade pode gerar atrofia.
Ex.: FR: 15 – quanto é o tempo de cada ciclo?
Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO ASSISTIDA (VA)
 Ciclos assistidos.
 Paciente apresenta “drive” respiratório estável.
 Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo
respiratório “trigger”.
 FR definida pelo paciente  janela de tempo variável, reiniciada
sempre após um estímulo do paciente.
 No gráfico, ele é caracterizado por uma discreta redução na linha de
pressão expiratória, logo no início da inspiração.
 Modalidade não utilizada sozinha.
Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO ASSISTIDA/CONTROLADA (VAC)
 Combinação de VMC + VA.
 FR definida pelo paciente  janela de tempo variável.
 Ventilador apresenta temporizador que dispara o fluxo ins após o
disparo anterior, independente de ter sido assistido ou controlado.
 Se o paciente gerar um esforço inspiratório antes deste tempo, ele
acionará a sensibilidade primeiro, e receberá o fluxo inspiratório
antes da liberação por tempo.
Quem está disparando os ciclos?
Qual é a modalidade?
Quem está disparando os ciclos?
Qual é a modalidade?
1° ciclo
2° ciclo
Modalidades ventilatórias
VENTILAÇÃO
(SIMV)




MANDATÓRIA
INTERMITENTE
SINCRONIZADA
Combinação de ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
Indicação: pacientes com “drive” respiratório relativamente estável.
Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo respiratório
(trigger).
FR mínima pré-definida pelo ventilador, (janela de tempo fixa) mas
permite que o paciente realize um ciclo assistido e o x de ciclos
espontâneos – tantos quanto forem possíveis – dentro da mesma janela
de tempo.
Modalidades ventilatórias
PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (CPAP)





INDICAÇÃO: ventilação preservada mas existe
déficit de oxigenação;
Variação do SIMV com FR em ZERO  somente
ciclos espontâneos;
FR do paciente;
Não existe janela de tempo;
Mantém pressão positiva contínua  mantém
os alvéolos abertos, melhora a oxigenação.
Modalidades ventilatórias
PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
 Pressão positiva contínua aplicada somente na fase
inspiratória dos ciclos espontâneos, na modalidade SIMV
ou pode ser utilizada associada a PEEP.
 INDICAÇÃO: desmame.
 Proporciona maior conforto  diminui a assincronia.
 Complementa o “esforço” inspiratório  diminui o
trabalho respiratório  resistência do tubo e circuito.
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
BIPAP (bilevel positive airway pressure) – variação do
CPAP = ciclos espontâneos
 Alívio de pressão na inalação e na exalação, mais
parecida com a respiração natural.

BIPAP = IPAP + EPAP
• IPAP: pressão positiva
na inspiração = pressão
de suporte;
•EPAP: pressão positiva
na expiração = PEEP
Pressão positiva na expiração
PEEP









Manutenção da pressão positiva constante na
expiração;
Procedida por ciclo mecânico  não é uma
modalidade isolada;
Impede que a pressão na VA reforme ao nível da
pressão atmosférica (= zero);
O seu efeito fisiológico é = CPAP = mantém os
alvéolos abertos  melhora a oxigenação =
recrutamento alveolar;
Indicado em hipoxemia severa;
Melhora a capacidade funcional residual;
Aumenta a complacência pulmonar.
Pacientes com DPOC apresentam um PEEP intrínseco
(patológico).
PEEP  diminuição do retorno venoso  DC  PA.
PEEP na SDRA
MELHORA A TROCA GASOSA
Parâmetros ventilatórios ajustáveis
ALARMES NÃO SÃO ENFEITES!!!




Alarme de alta pressão inspiratória (PPI): diminuição da
complacência ou aumento da resistência da via aérea =
secreção, dobra no circuito, tosse.
Alarme de baixa PPI: desconexão do ventilador ou parte
do circuito, vazamento do sistema.
Alarme de apnéia: paciente faz tempo de apnéia maior
que o tempo de limite ajustado.
Alarme de baixo VC: VC ou vol. Mínimo caiu abaixo do
limite pré-ajustado.
Complicações gerais da VM

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



Barotrauma;
Desequilibrio ácido básico;
Falha mecânica do ventilador;
Toxicidade pelo oxigênio;
Distensão gástrica  vazamento ao
redor da cânula;
Complicações relacionadas a VA
artificial ( necrose, extubação,
deslocamento)
Desmame ventilatório
INDICAÇÃO: estabilidade = cardiocirculatória, da
mecânica respiratória, das trocas gasosas e
hidroeletrolíticas e do centro respiratório.
Método de desmame
Retirada abrupta – pac cirúrgicos (sacar em 6hs);
Tubo “T” no máximo 2h – aumenta resistência;
Uso de SIMV+CPAP com PSV ou somente PSV.
SUCESSO: autonomia ventilatória por 48h após
retirada, sem sinais de desconforto respiratório,
clínicos ou alterações gasométricas.
Ações do enfermeiro
Paciente: avaliar e registrar:
 Sinais de desconforto
respiratório;
 Alteração no padrão respiratório
ou nível de consciência ou
cardiocirculatório;
 Condições de VA  posição e
fixação do tubo, pressão do
cuff, permeabilidade;
 Ausculta pulmonar;
 Febre;
 Higiene oral;
 Sinais vitais e saturação.
Ações do enfermeiro
Ventilador: avaliar e registrar:
 TODOS os parâmetros
ventilatórios determinados pelo
médico ou alterações
realizadas: modo de controle,
modalidade, FiO2, VC, FR,
PEEP, PPI, alarmes.
 Registrar os valores mostrados
no painel;
 Checar condições de circuito;
 Checar condições do circuito e
umidificador: temperatura e
água.

Muito obrigada!