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Benzodiazepínicos, a panacéia?
As notícias sobre venda de benzodiazepínicos (BZs) revelavam estabilidade nas últimas décadas, mas
a imprensa vem dando destaque ao recente aumento. “Venda de calmante dispara no Brasil”. Claudia
Collucci, Folha de São Paulo, 16 e janeiro de 2011, pág. C10, entre muitos outras.
Desde sua descoberta, os BZs substituíram gradativamente os barbitúricos no tratamento da
ansiedade e, depois dos anos 80, passaram a ser utilizados anualmente por 10 a 20% da população
americana e por 10% da população brasileira (Bernik, 2010). Lembro aqui, que em 1963 foi sintetizado
o diazepam que, com o nome de Valium, já era anunciado pela mídia dos anos 70 como a droga mais
vendida no mundo.
O livro “Aspectos clínicos e farmacológicos dos tranquilizantes benzodiazepínicos” (EDIMÉDICA,
2010), escrito e editado pelo colega Márcio Bernik (coordenador do programa de ansiedade do Instituto
de Psiquiatria do HC/FMUSP) com a participação de colaboradores, traz uma visão abrangente dos 50
anos de utilização desta classe de substâncias, iniciada pelo Librium (clordiazepóxido), sua faixa, eficácia
terapêutica e riscos que foram determinados nos diferentes diagnósticos através de ensaios clínicos
controlados.
No livro, Bernik, Clarice Gorenstein, Fábio Corregiari, Ivan Mario Braun e outros colaboradores
desaconselham o uso dos BZs em longo prazo, não só pelos efeitos colaterais mas também pelo risco de
dependência, seguindo assim a orientação dos psiquiatras que ministram cursos pela Associação
Brasileira de Psiquiatria (ABP) e em congressos.
Considera que os BZs vêm sendo gradualmente substituídos pelos Inibidores Seletivos da Recaptação
de Serotonina (ISRS), mas que os BZs ainda são uma boa escolha para o tratamento sintomático da
ansiedade, especialmente aguda, reativa ou situacional e como terapia adjuvante no início do
tratamento, além de muito usados nos pacientes gravemente sintomáticos ou refratários ao tratamento.
Helio Elkis escreveu um capítulo assinalando a utilidade dos BZs no tratamento dos sintomas agudos
da esquizofrenia e outras psicoses, são úteis no controle rápido da agitação psicótica. Melhoram a
ansiedade, a hostilidade, a irritabilidade e a insônia. Melhoram os sintomas psicóticos em alguns
pacientes, melhoram os distúrbios motores como a catatonia, reduzem os efeitos colaterais dos
neurolépticos (acatisia, tremor, sintomas extrapiramidais). Aliviam o estresse induzido pela exacerbação
do quadro psicótico. Elkis também analisa o papel da dopamina, do glutamato e do GABA na
esquizofrenia e as vias envolvidas. (Elkis, 2010).
O livro de Márcio Bernik atrai pela leveza da abordagem, pela franqueza de expor os contras da
substância e ainda pelo seu bom senso ao afirmar que “caberá sempre ao clínico praticante, frente ao
seu cliente, ponderar sobre os benefícios potenciais da prescrição de qualquer classe de medicamentos
em vista dos riscos de prescrevê-los ou de postergar o tratamento. Afinal, se o tratamento é pior que a
doença, é melhor ficar com a doença”.
Os diversos antidepressivos (ADs) disponíveis no mercado trazem bons resultados nos tratamentos
de transtornos de ansiedade e neuróticos. Ao mesmo tempo, muitos pacientes chegam para tratamento
com complicações causadas pelos BZs ou com dependência dos mesmos.
Pessoalmente, por essas razões, eu não me disponho a usar os BZs fora das indicações restritas e
por curtíssimos períodos. Admiro os colegas que sentem segurança e têm habilidade para manuseá-los
nos tratamentos de seus pacientes sem os danos descritos adiante, apesar de desconhecer qualquer
usuário sem perdas mínimas em médio prazo.
Farmacodinâmica dos BZs
Clarice Gorenstein, do Instituto de Ciências Biomédicas da USP, explica que os BZs exercem seus
efeitos pela potencialização da ação do GABA (ácido g-aminobutírico), o principal neurotransmissor
inibitório do sistema nervoso central (SNC). Atuam num sítio ativo localizado no receptor GABAA
aumentando o influxo de cloro e, consequentemente, provocando hiperpolarização neuronal, que por sua
vez inibe a geração do potencial de ação produzindo um efeito inibitório na neurotransmissão. Os efeitos
inibitórios dos BZs resultam, primariamente, de sua ação no córtex pré-frontal e no sistema límbico
(particularmente na amígdala). (Gorenstein, 2010)
As subunidades α1, α2, α3 do receptor GABAA determinam suas propriedades farmacológicas, sendo
que os receptores que contém subunidades alfa 1 parecem mais envolvidos nos efeitos sedativos e
amnéticos e parcialmente nos anticonvulsivantes, enquanto que aqueles que possuem subunidades alfa
2 e/ou alfa 3 mediariam o efeito ansiolítico e relaxante muscular. (Gorenstein, 2010)
A explicação apresentada por Gorenstein fortalece o conhecimento comum de que os BZs inibem a
liberação de neurotransmissores pelo neurônio pré-sináptico, inibem a recepção do estímulo pelo
neurônio pós-sináptico por ocupar o sítio receptor e aumentam a destruição dos neurotransmissores no
espaço sináptico ao impedir a sua recapturação e reaproveitamento.
Importante lembrar que os BZs aumentam a neurotransmissão gabaérgica e têm uma ação inibitória
na amígdala, uma estrutura cerebral reconhecidamente envolvida no processamento do medo. Isto
explica a preferência de muito médicos por prescrevê-los e a razão dos pacientes preferirem os BZs aos
métodos comportamentais de enfrentamento e aos ISRS. (Corregiari, 2010)
A Panaceia
No primeiro capítulo, Bernik relata quinze indicações médicas para os BZs, algumas contestadas no
próprio relato por trabalhos científicos. Mas quando levamos em consideração os efeitos colaterais,
adversos, complicações e riscos, somente quatro indicações justificam o uso dos BZs. Eles podem ser
utilizados provisoriamente no alívio de ansiedade patológica, em algumas formas de epilepsia, em
síndromes de abstinência alcoólica ou dos próprios BZs e como pré-anestésicos.
Entretanto, na prática clínica atendemos os pacientes que iniciaram os BZs para tratamento de
insônia, ansiedade não patológica, angustia, depressões (deprimem mais), fobias, pânico, tensão,
doenças dermatológicas e ginecológicas, problemas cardíacos, gastrointestinais e circulatórios
diagnosticados como psicossomáticos (ainda que sejam associados ao uso de etílicos) e qualquer
sintoma ou alteração de causa desconhecida como sudorese, insegurança, tremores, medo, taquicardias,
crises hipertensivas e palpitações, ainda que sejam momentâneos ou ocorram pela primeira vez,
diagnosticadas como distúrbios neurovegetativos, pânico etc.. Alguns pacientes já usaram os BZs por
muitos anos quando nos procuram.
Ainda, a esposa do alcoolista, a mãe ou filha do dependente químico, a adolescente com tensão prémenstrual, o professor que sentir um mal estar durante a aula, dores musculares, ressacas alcoólicas,
doenças causadas pelo uso de álcool, sintomas de abstinência tardia de substâncias, luto e até o bebê
que chora a noite, também são tratados prolongadamente com BZs.
Qualquer um dos sintomas citados acima podem ser “resolvidos” nas prateleiras das farmácias, nem
sempre orientados por médicos, mas sim por vendedores da farmácia ou pelas comadres que cedem
alguns comprimidos do seu próprio uso, sempre na ânsia de ajudar.
Efeitos colaterais e complicações
Bernik e seus colaboradores também descrevem os efeitos colaterais sobre o SNC confirmados por
trabalhos científicos e os resumem à sedação, depressão respiratória, prejuízos cognitivo e psicomotor
em graus variáveis (Johnson & Chernik, 1982; Koelega, 1989), desinibição e agressão, abuso e
dependência, disforia e problemas na gravidez e lactação.
Outros trabalhos relatam depressão respiratória em portadores de bronquite e enfisema ou, em
doses elevadas, redução de memória (amnésia anterógrada) verbal e visual (Satzger e cols, 1990;
Curran e cols, 1991; Sellal e cols, 1992), queda do desempenho psicomotor (Curran e cols, 1991, Leigh
e cols, 1991; File, 1992 Rush e cols, 1993), diminuição da atenção e outras funções cognitivas, confusão
mental, sonolência e cansaço. Os prejuízos da atenção e dos reflexos tiram as habilidades para dirigir.
O uso prolongado, assim como a dependência de BZs, traz prejuízos em todas as áreas cognitivas
(funções necessárias ao aprendizado) como atenção, capacidade de concentração e memória (File,
1992; Rush, 1993; Tata e cols, 1994; Stewart, 2005), raciocínio, compreensão, abstração, com perda
notável do discernimento e da capacidade de decisões. Ocorrem também as oscilações de
comportamento (bizarro), diminuição da vigília, entorpecimento, lentidão de reflexos (Preston e cols,
1992), comportamento de bêbado sem cheiro de álcool, queda da fome, da sede, da dor, da libido
(alguns interrompem a função sexual) e ganho de peso. Há um aumento do risco e freqüência de quedas
e acidentes também para os idosos (Woolcott, 2009).
Os iniciantes também podem apresentar reações paradoxais aos BZs caracterizadas por loquacidade,
liberação emocional, excitação, agitação, irritabilidade e agressividade. Porém, essas reações são
incomuns e ocorrem em menos de 1% dos pacientes (Mancuso, 2004), também há relatos de reações
paranoides e estados confusionais (Hall & Zisook, 1981).
A intoxicação aguda pode ser aqui incluída como complicação. Ocorrem geralmente nas tentativas de
suicídio (Volpato), mas são comuns quando o paciente ingere grandes quantidades em decorrência da
confusão mental causada pelo próprio BZ (os sintomas não aliviam e ele não se lembra de que já tomou
o BZ ou perde a conta do que já tomou).
A super dosagem também pode ocorrer nos pacientes usuários de álcool ou opiáceos (Volpato). Na
associação com bebidas alcoólicas parece haver potencialização de ambas as substâncias e são comuns
as atitudes bizarras, hetero agressividade e violência.
A segurança terapêutica dos BZs é elevada e a razão entre a dose letal e a eficaz é estimada em
1/200 ou mais. Doses de BZs superiores a 2g provocam sonolência letargia, ataxia, confusão, prejuízo
da memória e do desempenho psicomotor. Deprimem os sinais vitais mas não causam danos
permanentes. (Volpato).
Tolerância
A tolerância aos efeitos hipnóticos dos BZs pode se desenvolver rapidamente e a insônia piorar
novamente. A descontinuação dos BZs pode causar insônia rebote (latência, tempo total de sono,
número de despertares).
Tolerância alta favorece uso abusivo e dependência. A dependência de BZs é geralmente iatrogênica
(causada por prescrição médica), pois os pacientes têm forte apreciação pelo efeito dessas substâncias
(Preston e cols, 1992). Na nossa prática clínica, os BZs que aparentam ter elevado potencial de abuso e
dependógeno, com mais apreciação e fortes sintomas de abstinência, são o lorazepam, clonazepam e
alprazolam.
A tolerância se desenvolve também na busca dos efeitos ansiolíticos e sedativos dos BZs. Assim
como ocorre com o álcool e a maconha, a tolerância aos BZs pode ser muito alta. Alguns pacientes
apresentam constante desorientação psíquica decorrente desse consumo elevado, param quase todas as
atividades e vivem em função de ingerir os medicamentos. Um paciente procurou ajuda quando já
ingeria 12mg de clonazepam/dia (6 comprimidos) e outro veio trazido pela família por ingerir 150mg de
alprazolam/dia, ou seja, 150 (cento e cinquenta) comprimidos/dia.
Muitas vezes esses usuários pesados sequer têm noção exata da quantidade de BZs que ingerem,
nem mesmo das outras drogas que associam (álcool, analgésicos e outros tranquilizantes), tampouco
das consequências do uso que só podem ser auto avaliadas após alguns meses.
Uso Abusivo e Dependência
Os critérios usados pelo DSM-IV para diagnosticar abuso e dependência de BZs são os mesmos das
outras substâncias.
O uso abusivo é caracterizado por um padrão mal adaptativo do uso da substância, com prejuízo ou
sofrimento clinicamente significativo, por um período de 12 meses, manifestado por: Uso recorrente
resultando em fracasso no cumprimento de obrigações relativas ao seu papel no trabalho, na escola ou
em casa (ex: ausências, fraco desempenho, suspensões, expulsões, negligência com os filhos ou com
afazeres domésticos) relacionados ao uso; Perigo físico (ex: dirigir ou operar máquina prejudicado pelo
uso da substância); Problemas legais (ex: detenções por conduta desordeira relacionada ao uso);
Continuidade do uso apesar de problemas sociais ou interpessoais causados pela substância (ex:
discussões com o cônjuge quando intoxicado e lutas corporais). Esses sintomas não podem satisfazer os
critérios para dependência dessa classe de substância, pois nesse caso o diagnóstico é de dependência.
A dependência é caracterizada pelos sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos que indicam
a continuidade do consumo apesar dos problemas significativos relacionados a esta substância. A
tolerância e a abstinência são indicadores importantes de dependência pelo DSM-IV.
Propensão ao abuso de BZs - Os ansiosos graves, usuários de opiáceos (Ng e cols, 2007) e de
sedativos/hipnóticos aparentam ter maior propensão ao abuso de BZs (Preston e cols, 1992), assim
como os alcoolistas. Entretanto, uma pesquisa (DeWit e cols, 1989) com 30 bebedores sociais
moderados sugere potencial de abuso em pessoas sem essas características comuns citadas.
Abstinência
A dependência física e psíquica de BZs é de difícil tratamento devido aos sintomas de abstinência que
surgem com a retirada da substância e que, muitas vezes, se confundem com os sintomas que
motivaram o início do uso.
Nos dias imediatos à suspensão do BZ o dependente pode apresentar irritabilidade, ansiedade,
vômitos, suores, agitação, crises de ansiedade, mudanças bruscas de humor, contrações musculares,
rigidez de pescoço e ombros, cólicas abdominais, insônia, timidez, tremores, convulsões e delírios. Esses
sintomas podem aparecer isoladamente ou associados.
(Esses sintomas podem ser intensos e geram grande desconforto e sofrimento aos pacientes que
necessitam um apoio terapêutico e “moral” que nem sempre encontra nos familiares porque estes não
têm conhecimento técnico, habilidade e segurança necessários para lidar com tal demanda. Nesses
casos, o apoio necessário e confortante é encontrado na clínica onde os profissionais estão capacitados e
outros pacientes com mais experiência costumam ficar por perto, conversar e aconselhar tornando-se
um apoio de muita valia).
A dependência psicológica dessas substâncias faz com que curtos períodos de insônia, irritabilidade,
dores musculares difusas, crises de taquicardia e sudorese se repitam por até cinco anos após a
interrupção do uso (abstinência tardia). Isso torna necessário o acompanhamento psicoterapêutico
prolongado com orientação de reforço para esses pacientes.
Efeitos ansiolítico, anticonvulsivante e hipnótico
Os BZs mais apropriados para o uso como ansiolíticos e anticonvulsivantes são aqueles que atingem
o pico mais lentamente e com o declínio gradual da concentração plasmática. Enquanto que os mais
usados como indutores de sono são os de maior lipossolubilidade, devido ao seu rápido início de ação.
(Gorenstein, 2010)
Eduardo Pondé de Sena listou os BZs mais utilizados em nossa prática clínica e os apresentou
durante a sua aula no Congresso Brasileiro de Psiquiatria de 2005 (Sena, 2005), abaixo estão os grupos
de meia-vida longa e curta apresentados por ele.
BZs mais utilizados como ansiolíticos e anticonvulsivantes na prática clínica
BZs
Alprazolam (Frontal)
Bromazepam (Lexotan)
Clobazam (Frisium)
Clonazepam (Rivotril)
Clorazepato (Tranxilene)
Clordiazepóxido (Psicosedin)
Cloxazolam (Olcadil)
Diazepam (Valium)
Lorazepam (Lorax)
Meia-vida de eliminação
6-16 h
6-12 h
16-24 h
18-24 h
36-40 h
20-90 h
6-12 h
20-90 h
8-16 h
Mg/dia (dose média)
3 mg
12 mg
20 mg
2 mg
30 mg
25 mg
6 mg
20 mg
2 mg
BZs (hipnóticos) mais utilizados na prática clínica
BZs
Estazolam (Noctal)
Flunitrazepam (Rohypnol)
Flurazepam (Dalmadorm)
Midazolam (Dormonid)
Nitrazepam (Nitrazepol)
Triazolam (Halcion)
Meia-vida de eliminação
6-18 h
6-10 h
50-80 h
1-4 h
16-40 h
4-10 h
Mg/dia (dose média
2 mg
2 mg
30 mg
15 mg
5 mg
0,25 mg
Tratamento do Uso Abusivo e da Dependência de BZs
I – Tratamento da intoxicação aguda por BZs
O tratamento é feito inicialmente com o esvaziamento gástrico (emese ou lavagem gástrica),
administração de carvão ativado e laxativos osmóticos, a fim de retardar a absorção gástrica.
Deve-se monitorar os sinais vitais, manter as vias aéreas abertas e hidratar o paciente.
O Flumazenil, uma imidazobenzodiazepina, (Laxenate da Roche - ampolas de 5ml com 0,5 mg),
antagonista dos BZs, pode ser útil na reversão do quadro de ingestão excessiva (Sena, 2005; Volpato)
O Flumazenil apresenta boa reversão da sedação, porém tem menos efeito sobre a depressão
respiratória. A dose indicada é 0,2 mg (2 ml) repetido a cada minuto até o total de 2mg.
Como a meia-vida do flumazenil é curta (devido à sua alta depuração hepática), de 0,7 a 1,8 horas,
pode ocorrer automaticamente uma nova sedação nos casos de BZs de longa duração. Assim, além
daquela dose inicial deve ser mantida a infusão contínua de Flumazenil (Castiglia e cols, 1993). A
manutenção da infusão deve ser na dose variável entre 0,5 a 1,0 mg/h (Sena, 2005).
II – Tratamento do uso abusivo e dependência
Este tratamento pode ter longa duração e algumas vezes tem que ser iniciado em regime de
internação, principalmente nos casos exacerbação dos sintomas de abstinência ou naqueles em que o
paciente não suporta a falta, burla as doses recomendadas e chega a conseguir receitas com outros
médicos.
As orientações quanto aos problemas relacionados aos BZs, medicações a serem utilizadas como
substitutas ou para alívio de sintomas, quanto às complicações da retirada dos BZs, sobre abstinência
imediata e tardia e sobre tipos de tratamento, devem ser dadas constantemente em todo o decorrer do
tratamento e na fase de recuperação que pode durar anos.
Outras classes de substâncias podem ser utilizadas para aliviar dos sintomas de ligados à
dependência física e psicológica ou comorbidades associadas, incluem-se os ADs, antipsicóticos,
anticonvulsivantes e estabilizadores de humor.
O tratamento pode exigir a retirada da substância ou desintoxicação (fase de estabilização do
paciente), psicoterapias que vão desde a desintoxicação até a recuperação máxima possível da
qualidade de vida e, a qualquer tempo do tratamento, se necessário, atenção aos déficits
neuropsicológicos.
A – Retirada (desmame)
A suspensão deve ser lenta e combinada previamente com o paciente, as frações retiradas não
devem ultrapassar ¼ do total, em períodos variáveis entre uma e quatro semanas. (Andreatini e cols,
2001; Bernik, 2010)
Os BZs de curta duração e de alta potência costumam apresentar sintomas mais intensos de
abstinência na sua retirada.
B – Psicoterapias
Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)/Terapia Racional Emotiva (TRE)
O modelo cognitivo comportamental baseia-se no trabalho de Albert Ellis, que desenvolveu a Terapia
Racional Emotiva (TRE), e facilita o controle sobre as compulsões e impulsos que caracterizam os
comportamentos adictivos.
A TCC pressupõe uma “vulnerabilidade cognitiva” que interfere na interpretação dos fatos pelo
sujeito e que definem a sua resposta emocional e comportamental. As nossas interpretações dos fatos
são determinadas por crenças nucleares, crenças condicionais e esquemas, funcionais ou disfuncionais,
desenvolvidos a partir das experiências da infância. (Beck, 1996)
A TCC busca a compreensão dessas crenças e esquemas que quando ativadas geram pensamentos
automáticos, positivos ou negativos, que terminam por interferir no nosso comportamento. (Beck,
1996). A TRE teoriza que os fatos não nos perturbam e que é a nossa visão dos fatos que nos perturba,
ou seja, a consequência emocional e comportamental não é decorrente dos fatos e sim das nossas
opiniões (ideias irracionais) sobre os fatos. (Ellis & R. Grieger, 1977)
Os nossos comportamentos podem também resultar de baixa autoestima, autoimagem negativa,
autocrítica excessiva, medo, insegurança, raiva etc. A TCC ou a TRE produzem respostas terapêuticas
rápidas nesses casos.
O fundamento da TRE não é novo. Nos séculos IV e V a.C Sócrates e Platão (para quem a virtude era
a troca de todas as paixões, valores individuais e prazeres pelo pensamento) já propunham predomínio
da razão sobre a emoção.
Albert Ellis, um psicólogo americano falecido em 2007, estudou no século XX a teoria da razão sobre
a emoção e foi quem deu a maior contribuição à TRE. (Ellis & R. Grieger, 1977)
A abordagem diretiva do modelo comportamental é positiva pois, como acontece com os usuários de
outras substâncias, os usuários de BZs também apresentam comprometimentos cognitivos que
dificultam desde a compreensão de si mesmo, suas próprias vidas, seus problemas e limitações até o
entendimento do próprio processo terapêutico. Diante disso, a TRE torna o processo terapêutico mais
fácil e compreensível para o paciente.
Na TRE as palavras são faladas com sentimento e pensamento, devemos crer profundamente no que
dizemos. São valorizados os déficits, problemas e questões vivenciais que incomodam o próprio paciente
nos relacionamentos afetivos/amorosos, sociais, de trabalho, etc.
Aborda a sua dificuldade em lidar com emoções e sentimentos que são analisados um a um numa
lista de 206 possíveis emoções e sentimentos com os quais ele não saiba lidar.
Além das emoções e sentimentos, a TRE estimula a análise de possíveis defeitos como autopiedade,
ressentimentos, raiva, rebeldia, intolerância, orgulho, egoísmo, grandiosidade, arrogância, presunção,
ganância, culpar os outros, indiferença, insatisfação, impaciência, ódio de si mesmo, inveja e desdém.
Finalizando, Ellis também lista três grupos que totalizam vinte e sete ideias irracionais
tradicionalmente encontradas na base de distúrbios emocionais. Para ilustrar, resumo a seguir onze
delas comumente encontradas na nossa prática clínica.
a - A ideia de que é uma necessidade para um adulto ser querido, amado e aprovado virtualmente
por toda pessoa importante de comunidade.
b - A ideia de que devemos ser completamente competentes e ter êxito em todos os aspectos para
podermos considerar-nos de alguma valia.
c - A ideia de que qualquer pessoa que não se comporte ou atue de acordo com a minha concepção
do que é correto é uma pessoa má, oponente, deve ser depreciado, rejeitado e analisado
negativamente.
d - A ideia de que é mal ou catastrófico quando as coisas não são como quero que sejam.
e - A ideia de que a tristeza e a infelicidade são causadas externamente e que as pessoas têm pouco
ou nenhum poder de controle.
f - A ideia de que se algo pode ser perigoso ou ameaçador devemos nos preocupar com isso ou de
que poderia nos suceder a qualquer momento.
g - A ideia de que é mais fácil evitar do que fazer frente a certas dificuldades e responsabilidades da
vida diária.
h - A ideia de que o passado é superimportante para determinar a maneira de sentir e atuar. Se algo
sucedido anteriormente afetou nossas vidas deve seguir afetando de igual maneira sempre.
i - A ideia de que devemos ser afetados pelos problemas e dissabores de outras pessoas.
j - A ideia de que há sempre uma solução precisa e perfeita para os problemas e que se não a
encontramos é algo catastrófico.
k - A ideia de que as aparências e imagens de mim mesmo devem ser mantidas a todo custo.
As técnicas de aplicação da TCC/TRE são múltiplas, individuais ou em grupo, ambulatoriais ou
durante internação, através de diálogos, dinâmicas, atividades lúdicas e ocupacionais, psicodrama,
aulas, filmes, etc.
C – Atenção aos déficits neuropsicológicos
Treinamentos de habilidades ou estimulação para recuperação gradual dos possíveis déficits da
memória, linguagem, atenção e funções executivas.
Tratamentos medicamentosos dos variados transtornos psíquicos, sem BZs
Assinalei no início deste artigo todos os pontos negativos dos BZs nos tratamentos. Aqui eu faço um
breve resumo de outras classes de medicamentos indicados nos tratamentos para transtornos
depressivos (F31-34); dos transtornos de ansiedade (F40-43) - Transtorno de Pânico (TP), Transtorno
de Ansiedade Generalizada (TAG), Fobias Específicas, Fobia Social, Transtorno de Stress Pós-traumático
(TEPT) e Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC); para os transtornos de alimentação (F50) - Anorexia
Nervosa e Bulimia Nervosa; para os transtornos do controle dos impulsos (F63) - Jogo Patológico,
Cleptomania, Tricotilomania e para outros transtornos do controle dos impulsos como Automutilação,
Amor Patológico, Compulsão Sexual, Dependência da Internet e Compras Compulsivas.
a - Transtornos depressivos
Todos os antidepressivos têm sido utilizados de acordo com os sintomas depressivos, com a resposta
terapêutica do paciente e com a experiência do psiquiatra. Podem ser associados a outros
antidepressivos, aos antipsicóticos e estabilizadores de humor. Cuidados especiais nos casos de
bipolaridade em que pode ocorrer viragem (salto do estado depressivo para a euforia). Nos casos de
depressão ansiosa, podem ser associados os BZs por curto período já que interferem negativamente na
depressão.
b - Transtornos de ansiedade
Disse na introdução que os BZs vêm sendo gradualmente substituídos pelos Inibidores Seletivos da
Recaptação de Serotonina (ISRS) e acrescento aqui outros ADs, antipsicóticos e anticonvulsivantes
eficazes no tratamento dos transtornos de ansiedade.
A Associação Brasileira de Psiquiatria em parceria com a Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina apoiou o Projeto Diretrizes, que objetivou conciliar informações da área médica.
A publicação indica variados ISRS e os INSRS como primeira escolha no tratamento dos transtornos
de ansiedade, na segunda escolha aparecem os antidepressivos tricíclicos ou dos IRS associados aos
antipsicóticos. Os BZs aparecem somente como terceira opção, lembrando que devem se usados por
curtos períodos de tempo.
O Projeto Diretrizes tem a finalidade de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a decisão do
médico frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Mas se propõe somente a auxiliar e deixa
o médico livre para recorrer a outras condutas baseadas nas publicações científicas.
Por exemplo, a eficácia da paroxetina e da imipramina em pacientes com TAG após quatro semanas
de tratamento foi demonstrada (Rocca P. e cols., 1997). Já o Projeto Diretrizes apresenta como
primeiras escolhas a setralina, a paroxetina e a venlafaxina, enquanto que a imipramina aparece com
segunda escolha.
c – Transtornos de alimentação
Cristiano de Abreu, Hermano Tavares, Táki Cordás e colaboradores, em seu livro Manual clínico dos
transtornos dos impulsos, baseados em pesquisas científicas publicadas, descreveram as múltiplas
escolhas medicamentosas para os transtornos de alimentação e para os transtornos dos impulsos,
Adiante, todas as indicações medicamentosas desse breve resumo foram retiradas desse livro e
condizem com a bibliografia disponível.
A fluoxetina é primeira escolha para o comer compulsivo e é a única aprovada pelo U.S. Food and
Drug Administration (FDA) com esta finalidade. Podem ser usados outros ADs associados ou não à
fluoxetina, drogas antiobesidade de ação central (sibutramina), anticonvulsivantes (topiramato) e
antagonistas opioides (naltrexona).
d - Transtornos do controle dos impulsos
No Jogo Patológico utilizam-se os ADs, estabilizadores de humor e antagonistas opioides.
Para a Cleptomania as indicações medicamentosas incluem os ISRSs, os tricíclicos e os
estabilizadores de humor.
Os casos de Tricotilomania têm sido tratados com todos os tipos de ADs (ISRSs, tricíclicos e IMAOs),
neurolépticos, estabilizadores de humor e antagonistas opioides.
No tratamento da Automutilação pesquisas mostraram a eficiência da fluoxetina em alguns pacientes
e da sertralina em outros. O topiramato foi eficiente em pacientes com bipolaridade e Transtorno
Borderline. A quetiapina e a olanzapina em pacientes com Transtorno Borderline. A naltrexona em
pacientes que referiam analgesia durnate as mutilações.
Amor Patológico, nesses casos só há terapia medicamentosa se houver comorbidades que
frequentemente são os transtornos de ansiedade os de humor e a impulsividade. Usa-se os
antidepressivos e os estabilizadores de humor.
Na Compulsão Sexual as primeiras escolhas são os ISRSs e os estabilizadores de humor, associados
ou não.
Dependência da Internet, ainda pouco fundamentado em pesquisas, o tratamento medicamentosos
dessa dependência com a utilização de ISRSs ou de topiramato, de acordo com a análise do quadro.
Os Compradores Compulsivos têm como primeira escolha de tratamento medicamentoso o
citalopram, mas podem ser usados outros ISRSs e os antagonistas opioides.
Bibliografia
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