cartas ao editor

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Rev. bras. alerg. imunopatol.
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CARTAS AO EDITOR
Mesmo com o amplo conhecimento da epidemiologia da
rinite alérgica em todo o mundo, avaliada pela aplicação de
questionário escrito, padronizado e validado, há um grupo,
em que ainda não se conhece a prevalência, que é das crianças em idade pré-escolar. O objetivo deste estudo foi
verificar a frequência de rinite alérgica em lactentes com
asma.
Foi realizado estudo retrospectivo de dados coletados da
ficha clínica padronizada para primeira consulta com questões específicas sobre rinite alérgica. Foram selecionadas
crianças com asma no Serviço de Alergia e Imunologia Pediátrica da Universidade Federal do Paraná no período entre Janeiro/2001 e Janeiro/2006, com idade entre zero e
14 anos. Foram formados dois grupos conforme a idade do
diagnóstico da rinite: Grupo I (zero a <2 anos) e Grupo II
(≥2 anos a 14 anos). O diagnóstico médico de rinite alérgica foi baseado na presença de dois ou mais sintomas nasais como espirros, coriza, prurido e obstrução. Sensibilização alérgica foi avaliada por testes cutâneos alérgicos
(TCA) com extratos alergênicos glicerinados (IPI-ASAC do
Brasil) para Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Blomia
tropicalis (Bt), Blattella germanica (Bla), Lolium perenne
(Lol), e epitélios de cão e gato. O teste foi considerado positivo se o diâmetro da pápula fosse maior ou igual a 3mm
e a criança considerada atópica se reagisse a pelo menos
um alérgeno.
Foram avaliadas 1543 crianças com idade entre zero e
14 anos, sendo 493 (32%) do Grupo I. Destas, trezentos e
sessenta e sete (74%) tiveram diagnóstico de rinite e cento e trinta e uma (36%) apresentaram TCA positivo a pelo
menos um alérgeno. (Figura 1)
Rinite alérgica é frequente em lactentes com asma
Rinite é a doença crônica mais comum das vias aéreas
superiores, caracterizada por sintomas como coriza, espirros, obstrução e prurido nasal1,2. O International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III envolveu 193.404 crianças com idade de 6-7 anos de 37 países
e 304.679 adolescentes com idade de 13-14 anos de 56
países, e evidenciou variação na prevalência de sintomas
nasais, associados a prurido ocular e lacrimejamento de
2,2% a 24,2% nos escolares e de 4,5% a 45,1% entre os
adolescentes3.
No Brasil, em 20 cidades, 23.422 escolares e 58.144
adolescentes participaram da fase III do ISAAC, e a média
de prevalência de rinoconjuntivite foi 12,6% entre 6-7
anos e de 14,6% entre 13-14 anos de idade, com ampla
variação observada nas diferentes regiões avaliadas4.
Na década de 1990, além das semelhanças histológicas,
iniciou-se a observação que as funções nasais e pulmonares são integradas, que cerca de 80% dos asmáticos têm
rinite e que 10%-40% daqueles com rinite também apresentam asma, criando assim o conceito de vias aéreas unidas, uma única doença. Por este motivo, uma reunião de
pesquisadores e especialistas com apoio da Organização
Mundial de Saúde, resultou na organização de documento
baseado em extensa revisão sistemática denominado ARIA
(sigla do inglês: Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma),
visando atualização do conhecimento da rinite alérgica,
impacto na asma e propor abordagem no tratamento da
doença2.
Figura 1 - freqüência de rinite alérgica em asmáticos sensibilizados a pelo menos um aero-alérgeno.
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Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 32, Nº 5, 2009
Teste cutâneo alérgico não foi realizado em 150
(30,4%) no Grupo I e 160 (11%) no Grupo II por diferentes razões. A sensibilização mais freqüente abaixo de dois
anos foi para Dp (43%) e Bt (27%).
Apesar de retrospectivo, este estudo demonstrou que
rinite está presente em pré-escolares, e que rinite alérgica
nos lactentes asmáticos é freqüente, ainda que inferior ao
número encontrado nas crianças maiores. A realização de
TCA nos lactentes pode ter sido determinante para a diferença de rinite alérgica encontrada entre os grupos, demonstrando a importância da realização, mesmo em faixas
de idade inferiores.
Estudos têm demonstrado que o desenvolvimento de rinite alérgica no início da vida é um fator preditor para o
desenvolvimento de asma aos seis anos e na fase adulta5,6.
Concluímos que a freqüência de rinite alérgica em lactentes asmáticos é elevada. Teste cutâneo deve ser realizado em todas as crianças com suspeita de rinite. A presença de sintomas nasais pode ser útil no diagnóstico da
asma mesmo em lactentes.
Herberto José Chong Neto – Pós-doutorando em Saúde
da Criança e do Adolescente – Universidade Federal do Paraná - Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná.
Gabriela Cardozo Westphal – Especialista em Alergia
Pediátrica – Hospital de Clínicas – Universidade Federal do
Paraná.
Nelson Augusto Rosário Filho – Professor Titular de Pediatria, Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia Pediátrica
– Hospital de Clínicas – Universidade Federal do Paraná.
Carlos Antônio Riedi – Professor Adjunto de Pediatria,
Universidade Federal do Paraná
Hevertton Luiz Bozzo Santos - Especialista em Alergia
Pediátrica – Hospital de Clínicas – Universidade Federal do
Paraná.
1.
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5.
6.
"Eficácia clínica da imunoterapia nasal comparada
com imunoterapia sublingual em pacientes com rinite alérgica"
Prezado editor,
No recente artigo “Eficácia clínica da imunoterapia nasal
comparada com imunoterapia sublingual em pacientes com
rinite alérgica” (Rev. bras. alerg. imunopatol. 2009; 32:
13-17) de Medeiros Jr e col., foi relatado um estudo prospectivo, duplo-cego com 25 indivíduos tratados de forma
randômica com imunoterapia tópica nasal e tópica sublingual por 12 meses.
O estudo é original e mostrou evidências da validade da
imunoterapia sublingual como uma alternativa ao tratamento específico da rinite alérgica.
O trabalho menciona 2 tipos de extratos alergênicos, um
para aplicação tópica nasal “Imunospray Nasal®” e outro
para aplicação sublingual “Plusvac SL®”, ambos do Laboratório de Extratos Alergênicos, Rio De Janeiro, Brasil. O artigo menciona apenas que estas soluções contém “extratos
alergênicos da poeira domiciliar”. Falta especificar os antígenos utilizados e a sua padronização. Os extratos dispensados aos pacientes tinham doses crescentes dos alérgenos? Qual foi a dose máxima ou a dose cumulativa dos
alérgenos? Também não menciona qual é o critério utilizado para o esquema das aplicações (no grupo I um jato na
narina em dias alternados e no grupo II duas gotas sublinguais duas vezes ao dia). Também não há referência quanto aos possíveis efeitos colaterais da aplicação dos extratos
diretamente na mucosa.
Atentamente,
Miguel Croce e Eliúde Costa Manso
Serviço de Alergologia e Imunologia Clínica do Hospital das
Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, MG.
Resposta à Carta ao Editor
Referências
II Consenso Brasileiro sobre Rinites. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29: 29-58.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)
2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 (suppl): 8160.
Björkstén B, Clayton T, Ellwood P, Stewart A, Strachan D;
ISAAC Phase III Study Group. Worldwide time trends for
symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr
Allergy Immunol 2008; 19: 110-24.
Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC Grupo Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis,
and atopic eczema among Brazilian children and adolescents
identified by the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) – Phase 3. J Pediatr (Rio J.) 2006; 82:3416.
Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, Halonen M, Morgan W,
Taussig LM. Epidemiology of physician-diagnosed allergic
rhinitis in childhood. Pediatrics 1994; 94: 895-901.
Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of
asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008;
372: 1049-57.
Correspondencia:
Herberto José Chong Neto
Rua General Carneiro, 181
80060-900 - Curitiba – Paraná
E-mail: [email protected]
Fone: 0XX-41-3360.7938
Fax: 0XX-41-3363.0436
Cartas ao Editor
-
Brasil
Do trabalho publicado por Medeiros Jr e colaboradores,
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2009; 32: 13-17, intitulado
“Eficácia clínica da imunoterapia nasal comparada com
imunoterapia sublingual em pacientes com rinite alérgica”.
Caros Dr. Miguel Croce e Dra. Eliúde Costa Manso
Quanto à questão sobre os extratos utilizados no estudo
conterem “...extratos alergênicos da poeira domiciliar...”,
os autores designaram este termo como descrito pelo fabricante (Laboratório de Extratos Alergênicos, Rio De Janeiro, Brasil), com a seguinte composição: Ácaros Mix 40%
+ Fungos do Ar 30% + Poeira Ambiental 30% + Lisado de
Germes Respiratórios 10%.
Apesar da intensa discussão sobre padronização de extratos alergênicos, entretanto, sua padronização, nos termos idealizados por Paul C. Tureltau e Suresh C. Rastogi
(FDA/CBER/DAPP), ainda é de difícil aplicação na prática
laboratorial. Neste contexto, os perfis dos alérgenos nos
extratos de diferentes laboratórios são diferentes tanto em
variedade quanto na potência entre os diversos fabricantes. O seu conteúdo na sua íntegra pode ser consultado no
website1:. Além disso, os americanos têm um método e os
europeus têm outro método de padronização, este último
baseado na reação à histamina. As unidades de apresentação e comercialização também são diferentes (PNU, P/V,
mg). Pode-se consultar o website2, no qual há uma lista
bastante atualizada sobre os alérgenos em estudo atualmente divididos por grupos de importância.
Cartas ao Editor
Os medicamentos administrados aos pacientes são discriminados por Série, com concentrações crescentes em
potencia de 10, ou seja, o ImunoSpray de 2ª Série é dez
vezes mais concentrado que o ImunoSpray de 1ª Série, o
ImunoSpray de 3ª Série é dez vezes mais concentrado que
o ImunoSpray de 2ª Série, e assim sucessivamente para o
ImunoSpray de 4ª Série. O mesmo vale para o medicamento PLusvac SL 1ª , 2ª e 3ª Séries.
Foi seguido no estudo o esquema padrão proposto na
bula de cada medicamento, ou seja, para o início do tratamento com ImunoSpray 1ª Série, é recomendado um jato
em cada narina, uma vez ao dia, em dias alternados, durante os primeiros sete dias; a partir daí, segue para todas
as outras séries, um jato em cada narina, duas vezes ao
dia, em dias consecutivos. A dose máxima aplicada do
ImunoSpray de 4ª Série (dose de manutenção) foi de 100
mcg / um jato em cada narina a cada 20 dias.
No medicamento sublingual os autores optaram pela
dose de duas gotas, duas vezes ao dia, apesar da recomendação do fabricante de três gotas sob a língua, duas
vezes ao dia em intervalos de doze horas. A dose máxima
para o Plusvac SL 3ª Série (dose de manutenção) foi de
100 mcg / 4 gotas ao dia. Foi recomendado que, após a
utilização do medicamento, o paciente permanecesse pelo
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menos 30 minutos sem ingerir líquidos ou alimentos.
Não foi necessário jejum para a aplicação das gotas sublinguais.
O efeito colateral esperado sobre a mucosa é praticamente o mesmo que o de uma inflamação causada pelos
alérgenos que o paciente está comumente exposto e não
houve alterações na mucosa a longo prazo. Em outro estudo com dois anos de duração não houve qualquer indicação de efeitos colaterais a longo prazo3.
Referências
1.
2.
3.
Disponível em: http://www.scribd.com/doc/1425797/US-Foodand-Drug-Administration-94n0012bkg000101vol1)
Disponível em: http://www.allergen.org/
Kägi MK, Wüthrich B. Different methods of local allergenspecific immunotherapy. Allergy 2002: 57: 379-388
Prof. Dr. Ernesto Akio Taketomi
Autor correspondente
Professor Titular de Imunologia
Chefe do Laboratório de Alergia e Imunologia Clínica
Universidade Federal de Uberlândia