Evolução Imediata de Pacientes Submetidos a

Arq Bras Cardiol
volume 75, (nº 5), 2000
Bayerl
e cols
Artigo
Original
Stents coronarianos em diabéticos
Evolução Imediata de Pacientes Submetidos a
Aneurismectomia de Ventrículo Esquerdo
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery,
Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO
Objetivo - O aneurisma do ventrículo esquerdo é uma
complicação do infarto agudo do miocárdio cujo tratamento preferencial é o cirúrgico, através de técnicas que
visem a reconstrução da geometria da cavidade ventricular. Analisamos os resultados imediatos de um grupo consecutivo de pacientes submetidos à correção cirúrgica do
aneurisma do ventrículo esquerdo.
Métodos - Foram operados de janeiro/90 a agosto/99,
94 pacientes, com idade de 36 a 73 (média = 58,4) anos, 65
(69,1%) sexo masculino e 29 ( 30,8%) do feminino. A fração de ejeção pré-operatória variou de 0,22 a 0,58 (média
= 0,52), e o aneurisma era ântero-lateral em (90,4%) dos
casos. Encontravam-se em classe funcional III e IV 82
(87,2%) pacientes e, em classe funcional I e II, 12 (12,7%)
pacientes. A causa mais freqüente foi a insuficiência cardíaca congestiva em 77,6%, isolada em 24,4% ou associada à
insuficiência coronariana em 53,2%.
Resultados - A evolução imediata revelou mortalidade de 7,4%, sendo o baixo débito cardíaco a causa principal. A saída de circulação extracorpórea foi feita sem dificuldade em 73 (77,6%) dos casos com 3,2% de mortalidade, e com necessidade de suporte inotrópico em 20
(21,3%) e um (1%) não saiu de circulação extracorpórea.
Conclusão – A correção mostrou resultados bastante
satisfatórios com relação a evolução imediata dos pacientes operados, com mortalidade maior nos operados com
pior classe funcional.
Palavras-chave:
insuficiência coronariana, aneurisma do
ventrículo esquerdo, revascularização
do miocárdio, cirurgia cardíaca
Hospital Santa Genoveva - Grupo CentroCardio - Goiânia
Correspondência: Wilson Luiz da Silveira – Rua 9, nº 504/1301 – Setor Oeste –
74110-100 – Goiânia, GO
Recebido para publicação em 24/9/99
Aceito em 17/5/00
Os aneurismas ventriculares são graves complicações
do infarto do miocárdio transmural, com importante repercussão clínica (insuficiência cardíaca, tromboembolismo,
angina de peito e arritmias), que acometem 5 - 30% dos pacientes, responsáveis por grande parte da mortalidade dos
pacientes infartados, ocorrida com mais freqüência nas obstruções proximais da artéria interventricular anterior 1-3.
O ecocardiograma transesofágico e a ventriculografia
são os melhores métodos diagnóstico, por observar acinesia ou mesmo discinesia, durante a sístole ventricular, com
abaulamento da cavidade, afinamento da parede, falta de
trabéculas, a área de transição com a musculatura remanescente (colo) e eventual trombo intracavitário. O tratamento
cirúrgico tem sido freqüentemente indicado com melhora da
sintomatologia, qualidade de vida e sobrevida dos pacientes 4-6. A insuficiência cardíaca congestiva, tromboembolismo arterial sistêmico e arritmias ventriculares são as principais indicações para a correção cirúrgica do aneurisma.
Muitas vezes, no entanto, a correção do aneurisma é realizada concomitantemente com a revascularização do miocárdio, em pacientes anginosos.
Este estudo analisa os resultados imediatos nos pacientes operados em nosso serviço, para tratamento cirúrgico
do aneurisma do ventrículo esquerdo.
Métodos
No período de janeiro/90 a agosto/99, 94 pacientes foram submetidos a aneurismectomia do ventrículo esquerdo
isolada ou associada a revascularização do miocárdio. Sessenta e cinco (69,1%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 58,4 anos e variou de 36 a 73 anos. Ao exame clínico, 73 (77,6%) pacientes apresentavam sinais e sintomas de
insuficiência cardíaca congestiva como dispnéia aos pequenos e médios esforços ou em repouso com ou sem edema de membros inferiores. Desses, 6 (6,4%) tiveram episódios de dispnéia paroxística noturna e 3 (3,2%), edema agudo
dos pulmões. Vinte e três (24,4%) pacientes apresentavam
sinais isolados de insuficiência cardíaca congestiva e 50
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Evolução imediata de pacientes submetidos a aneurismectomia
(53,2%), sintomas de insuficiência cardíaca e angina de peito concomitante. Angina isolada foi encontrada em 20
(21,3%) dos casos. Setenta de três (77,6%) pacientes estavam medicados com digital, diuréticos ou vasodilatadores;
4 (4,2%) apresentavam síncope, dois associada a arritmia
ventricular grave, observada em 17 (18,1%) pacientes. Na
época da operação, 3 (3,2%) encontravam-se em classe funcional I, 9 (9,6%) em classe funcional II, 71 (75,5%) em classe
funcional III, 11 (11,7%) em classe funcional IV, segundo
classificação da NYHA.
O aneurisma do ventrículo esquerdo era pós-infarto do
miocárdio em 92 (97,9%) pacientes e em dois (2,1%) a etiologia era doença de Chagas. Oitenta e cinco (90,4%) pacientes
tiveram infarto ântero-septal e lateral extenso e 9 (9,6%) em
região inferior.
O tempo entre o último episódio de infarto e a operação
variou de 35 a 90 dias com média de 45 dias. A fração de ejeção média de pré-operatório era de 0,52%.
A indicação cirúrgica foi devida a sintomas decorrentes da presença do aneurisma em 23 (24,4%) pacientes (dispnéia, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia), por insuficiência coronariana com angina de peito em 18 (19,1%), e
por associação de ambas em 50 (53,2%) pacientes. Em 3
(3,2%) pacientes a indicação foi por arritmia ventricular grave e sintomática. Em 64 (68,1%) a correção do aneurisma do
ventrículo foi associada a revascularização do miocárdio,
um (1%) troca da valva mitral, um (1%) associada a comissurotomia mitral e pulmonar e em 28 (29,8%) aneurismectomia
isolada (tab. I).
Com relação à técnica operatória, os pacientes foram
operados através de toracotomia longitudinal e esternoto–
mia mediana, circulação extracorpórea com cânula cavoatrial única no átrio direito, canulação da aorta ascendente.
Foi realizada hipotermia sistêmica moderada de 28°C. A
operação foi realizada, através de pinçamento intermitente
da aorta, nos pacientes com aneurismectomia isolada e,
combinada com cardioplegia sangüínea gelada na raiz da
aorta, nos demais pacientes.
As operações foram conduzidas, segundo a técnica
descrita por Jatene 7, em 87 (92,5%) pacientes, utilizando
prótese semi-rígida de Braile em 6 (6,4%) e remendo de pericárdio bovino em 1 (1%).
Após o início da circulação extracorpórea, os pacientes eram mantidos em hipotermia de 32°C, com batimentos
cardíacos preservados e pinçamento intermitente da aorta
Tabela I - Cirurgias realizadas
ascendente. A região aneurismática era identificada e a ventriculotomia esquerda, feita sobre a área de fibrose. Ainda
com batimentos cardíacos presentes, a região de fibrose era
delimitada por palpação digital. Foi realizado então, o pregueamento da região de fibrose do septo interventricular e,
em seguida, cerclagem do colo do aneurisma com sutura em
bolsa na região de transição entre a fibrose e a região contrátil. Eram passados pontos em U separados de fios ethicon 0 apoiados em tiras de teflon na região delimitada pela
sutura em bolsa, fechando-se a ventriculectomia diretamente, sem uso de remendo. O excesso de músculo fibrosado
era ressecado e a sutura reforçada com ponto de chuleio
simples, utilizando-se os mesmos fios passados anteriormente. O ar era retirado através da ponta do ventrículo esquerdo e aspiração da aorta ascendente.
Para os pacientes que receberam prótese semi-rígida
de Braile a técnica era semelhante, diferindo na não utilização da sutura em bolsa na zona de transição e sim, ponto
com etbond 2-0 em U separados, ancorados em almofada
de teflon circundando a zona de transição. Com uso de medidor próprio, o diâmetro da prótese era escolhido cuidadosamente, observando-se o volume cavitário residual. Em
seguida, os pontos eram passados na prótese e fixada no
colo, constituindo a neoparede ventricular. A aba de pericárdio bovino era, então, suturada em sutura contínua com
fio de etbond 2-0 para fortalecer a fixação e propiciar hemostasia. A porção aneurismática do ventrículo esquerdo não
era ressecada e sim, suturada sobre a prótese.
Os pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, concomitantemente, eram resfriados até 28°C, após
a correção do aneurisma, a aorta ascendente pinçada e a solução cardioplégica sangüínea gelada a 4°C infundida na
raiz da aorta, sendo repetida a cada 20min. As anastomoses
distais, artéria torácica interna esquerda - coronária ou safena-coronária eram realizadas. As anastomoses proximais safena-aorta eram realizadas com pinçamento intermitente da
aorta. A pressão do átrio esquerdo foi monitorizada em todos os pacientes e o cateter de Swan-Ganz usado quando
havia baixo débito cardíaco.
As artérias que irrigavam a região do aneurisma foram
revascularizadas sempre que as mesmas se mantinham pérvias. Vinte e nove (30,85%) pacientes receberam enxerto na
região do aneurisma, todos em parede anterior, quer na artéria interventricular anterior ou em seus ramos diagonais.
Na correção isolada do aneurisma de ventrículo esquerdo o tempo de circulação extracorpórea variou de 30 a
54min com pinçamento da aorta variando de 10 a 30min.
Resultados
Procedimento
Nº
%
Aneurismectomia isolado
Aneurismectomia + 1 ponte
Aneurismectomia+ 2 pontes
Aneurismectomia+ 3 pontes
Aneurismectomia+ 4 pontes
Aneurismectomia + troca de valva mitral
Aneurismectomia + comissurotomia
mitral e pulmonar
23
23
25
14
7
1
1
24,4%
24,4%
26,6%
14,9%
7,4%
1%
1%
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As características demográficas dos pacientes são semelhantes às de outros estudos da literatura, com maior prevalência para o sexo masculino e idade média acima de 50 anos.
A idade avançada esteve relacionada a maior índice de mortalidade. Quanto ao quadro clínico e a indicação cirúrgica, a insuficiência cardíaca congestiva e angina de peito predominaram
e a maioria dos pacientes estava em classe funcional III.
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Stents coronarianos em diabéticos
A parede anterior e as artérias que a irrigam estiveram
acometidas em grande parte dos pacientes 85 (90,4%).
A evolução imediata revelou mortalidade de 7,4%,
sendo o baixo débito cardíaco a principal causa. A saída de
circulação extracorpórea foi feita sem dificuldade em 73
(77,6%) pacientes, com 3,2% de mortalidade. Foi difícil, com
necessidade de suporte inotrópico em 20 (21,3%), e um (1%)
não saiu de circulação extracorpórea com mortalidade de
19%. Nos pacientes operados em classe funcional III, a mortalidade foi de 7%,em classe funcional IV 18,2% e nos pacientes operados na classe funcional I e II não houve mortalidade (tab. II).
Discussão
As técnicas invasivas no manuseio do infarto agudo
do miocárdio (terapia trombolítica, angioplastia coronária e
cirurgia) podem evitar ou reduzir a extensão da lesão miocárdica e a formação do aneurisma do ventrículo esquerdo.
Porém, quando o paciente apresenta esta complicação e se
mantém sintomático, o tratamento cirúrgico apresenta resultados melhores que o tratamento clínico, quanto ao alívio
dos sintomas, melhora da qualidade de vida e sobrevida 5-13.
A demora no diagnóstico e na intervenção cirúrgica
reduz as chances de sobrevida e aumenta os riscos de complicações tardias 5.
Sendo os aneurismas ventriculares complicações do
infarto do miocárdio, com repercussão clínica importante,
muitas técnicas foram propostas 14 para sua correção cirúrgica (plicatura, excisão e sutura, imbricação e interposição
de patch).
O tratamento cirúrgico do aneurisma do ventrículo esquerdo foi iniciado em 1944 quando Beck colocou sobre a
fibrose um retalho de fascia lata, com a finalidade de reduzir a
expansibilidade sistólica e prevenir a rotura. Likoff e Bailey 15,
em 1955, realizaram uma ventriculoplastia fechada, usando
um instrumento cirúrgico construído com esta finalidade.
Alguns anos mais tarde, Bailey publicou seis casos com
cinco sobreviventes tratados por esse método. Porém só em
1958, Cooley e cols. 16 realizaram a primeira ressecção de
aneurisma pós-infarto do ventrículo esquerdo, usando circulação extracorpórea. Desde então, várias técnicas de correção foram propostas, com resultados conflitantes e variáveis, e mortalidade elevada em alguns estudos.
Os aneurismas de colo largo continuavam com solução difícil, quando Jatene 7, em 1985, apresentou a técnica de
reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo, eliminan-
Tabela II – Mortalidade de acordo com a classe funcional (CF)
segundo a NYHA
CF NYHA
Nº
Mortalidade
Nº
%
I
II
III
IV
3
9
71
11
0
0
5
2
0
0
7,04%
18,18%
do fatores desfavoráveis à correção, como a não redução
importante do volume ventricular, a supressão da área discinética septal e a manutenção da conformação elíptica ventricular.
A eficácia deste tipo de reconstrução incentivou modelos semelhantes, usando-se próteses rígidas ou semi-rígidas para restaurar a geometria, principalmente quando o
aneurisma ventricular constituía-se em indicação cirúrgica.
Branco e cols. 17, em 1982, descreveram uma prótese de
teflon e dácron com abas largas que apresentava forma rígida. Talvez a uma rigidez e o uso de grandes diâmetros, com o
conceito de simplesmente fechar o aneurisma sem reduzirlhe o colo, tenham sido a causa da descontinuidade de seu
uso. Braile e cols. 18, em 1991, apresentaram modelo semelhante de prótese constituída de material biológico (pericárdio bovino) preservado em glutaraldeído, montada sobre
anel semi-rígido, permitindo a manutenção do volume diastólico e a ausência de distorção na sístole, com bons resultados clínicos.
Recentemente Cooley e cols. 16,19 apresentaram a técnica de endoaneurismorrafia utilizando retalho de pericárdio
bovino.
Desde os primórdios da cirurgia cardíaca até os dias
atuais, o tratamento cirúrgico do aneurisma do ventrículo
esquerdo tem apresentado mortalidade elevada na maioria
das casuísticas encontradas na literatura, variando de 2% a
19% (média de 9,9%) 9,15,20-33.
Muitos fatores de risco foram identificados e associados à mortalidade elevada, porém a técnica usada na correção do aneurisma é certamente um fator importante no resultado cirúrgico imediato, associado ao estado pré-operatório do paciente.
O resultado da correção depende de boa função cardíaca no período pré-operatório e está associada a reconstrução correta da cavidade ventricular esquerda 34,35. Neste
sentido a técnica de Jatene 7, utilizada na maior parte dos
doentes desta série, é adequada por permitir avaliar com
precisão a extensão da lesão muscular e a massa muscular a
ser ressecada, corrigir as distensões e discinesias septais,
evitar suturas longas e lineares que deformam o coração e
elimina, na maior parte dos casos, o uso de remendo para o
fechamento da ventriculotomia. Resultado semelhante obtivemos com a prótese semi-rígida de Braile, que também elimina suturas lineares e, conseqüentemente, grandes deformidades ventriculares. Em estudo experimental de Nicolosi
e cols. 36 pouca diferença hemodinâmica foi verificada entre
a correção linear longa e o uso do remendo. A mortalidade
hospitalar global da presente série foi de 7,4%, pouco abaixo
da média encontrada na literatura (9,9%) e acima dos primeiros resultados apresentados por Jatene (4,3%) 7. As causas
cardíacas estiveram relacionadas, direta ou indiretamente, a
85% dos óbitos, e o baixo débito cardíaco, por falência aguda do miocárdio, foi a principal causa, fato observado por
outros autores 3,24,37.
Vários autores 11,14,37,38 identificaram como fatores de
risco a extensão da doença coronariana com lesão em três
ou mais artérias, a extensão do infarto prévio refletido no
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estado clínico do paciente com classe funcional IV, presença
de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva importante com ou sem angina, função miocárdica severamente diminuída (fração de ejeção <0,30 e Pdf ventrículo esquerdo
>25) e idade acima de 65 anos. Esses fatores de risco, isolados ou associados, estiveram presentes em todos pacientes que faleceram.
Entre outros fatores de risco destacados freqüentemente, a taquiarritmia e a arritmia ventricular 21,39 estiveram
presentes em apenas um paciente operado que faleceu no
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2º dia de pós-operatório, porém associadas a outros fatores
de risco como idade e insuficiência mitral aguda pós infarto
do miocárdio. O remendo de pericárdio bovino foi usado
apenas em um paciente no início da experiência e está relacionado a maior mortalidade em outros trabalhos 9,34.
O estudo completo e o pré-operatório adequado dos
pacientes, o esforço para afastar as causas que aumentam o
risco operatório sempre que possível e a condução cuidadosa do período pós-operatório contribuem para a melhora
dos resultados.
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