apendicite aguda

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APENDICITE AGUDA
Profa. Dra. Josimeire Batista Mehl
A apendicite aguda é a causa mais freqüente de dor abdominal intensa que
acomete os jovens. É rara antes dos dois anos de idade, e pouco freqüente acima
dos sessenta anos. Seu tratamento, eminentemente cirúrgico, remonta ao século
XVI e tem evoluído através dos tempos até a era atual das operações
videolaparoscópicas.
Inicialmente, pequeno exsudato neutrofílico pode ser observado ao longo
das camadas da parede apendicular, os vasos subserosos estão congestos e a
serosa,
normalmente
brilhante,
assume
um
aspecto
opaco,
granuloso
e
avermelhado, identificado pelo cirurgião como apendicite aguda inicial ou
catarral.
Posteriormente, há aumento desse exsudato na camada muscular e
depósito de placas fibrinopurulentas sobre a mucosa, ao que se segue a formação
de abscessos na parede e ulcerações com focos de necrose supurativa na mucosa.
Nesta etapa, a serosa recobre-se por exsudato fibrinopurulento e o processo é
denominado apendicite aguda supurativa ou flegmonosa.
Segue-se a esta última a apendicite gangrenosa que se caracteriza por
extensas áreas de ulceração hemorrágica da mucosa e sua coloração esverdeada,
além da coloração vinhosa de toda a parede, incluindo a serosa.
A partir do
estado descrito acima, dá-se a ruptura do apêndice cecal, o que pode ocasionar
graves complicações locais ou até mesmo sistêmicas. Pode ocorrer abscesso
localizado ou peritonite difusa.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Apendicite aguda inicial (Grau 1):
 Congestão e edema de parede apendicular, aspecto
opaco e granuloso;
Apendicite aguda supurativa/flegmonosa (Grau 2):
 Depósito de fibrina sobre a mucosa, presença de
exsudato, abscessos e úlceras;
Apendicite aguda gangrenosa (Grau 3):
 Extensas áreas de ulceração hemorrágica em
mucosa, pode haver ruptura do apêndice originando
abscesso localizado ou peritonite difusa.
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PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
A apendicite aguda é uma condição incomum nos extremos etários, com a
incidência mais elevada na segunda e terceira década de vida. Acredita-se que
cerca de 7% das pessoas nos países Ocidentais têm apendicite em algum
momento de suas vidas. A incidência nos EUA vem caindo continuamente nos
últimos 25 anos. Nos países em desenvolvimento, contudo, observa-se que a
incidência vem crescendo em proporção aos ganhos econômicos e às mudanças no
estilo de vida.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Embora não seja demonstrável em todos os casos, a obstrução da luz do
apêndice por um fecalito é o evento iniciador mais comum. Causas menos comuns
incluem as neoplasias (tumores carcinóides, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi)
e infecções (Enterobius vermicularis, citomegalovírus -CMV). Quando há obstrução
do apêndice o muco normalmente secretado fica impactado, provocando distensão
e trombose. O aporte sanguíneo é comprometido favorecendo a invasão
bacteriana; a gangrena e a perfuração podem ocorre em aproximadamente 24
horas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA APENDICITE AGUDA:
APENDICITE CLÁSSICA:
Início com dor abdominal difusa em cólica, mais localizada no mesogástrio
(periumbilical), geralmente com vômitos e anorexia, que posteriormente tende a
se localizar na fossa ilíaca direita. Pode ser acompanhada de alteração do hábito
intestinal, a manifestação ocorre em pouco mais de 50% dos pacientes.
APENDICITE PÉLVICA:
A dor tende a se localizar no hipogástrio, sendo em alguns casos,
acompanhada de tenesmo e sintomatologia urinária baixa (disúria e polaciúria), o
que pode levar a um falso diagnóstico de patologia urinária baixa, com
conseqüente tratamento inadequado e retardo na resolução da apendicite.
toque retal se impõe nestes casos.
O
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APENDICITE RETROCECAL:
A dor está presente no flanco direito e na região posterior do abdome,
freqüentemente confundida com pielonefrite aguda, uma vez que a punho
percussão
positiva
(Sinal
de
Giordano
positivo),
leucocitúria
e
hematúria
costumam estar presentes. A dor à flexão ativa da coxa direita é característica.
APENDICITE SUB-HEPÁTICA:
Mais rara, podendo ser confundida com colecistite aguda. Sua evolução nos
casos não diagnosticados pode levar a um abscesso sub-hepático ou sub-frênico.
APENDICITE HIPERPLÁSTICA:
Dor em fossa ilíaca direita, geralmente há mais de 5 dias, com bom estado
geral e febre baixa, associada à massa palpável fixa, pouco dolorosa e sem
descompressão abrupta. É a única forma de apendicite para a qual não se indica
apendicectomia tão logo termine o preparo pré-operatório, podendo-se instituir
antibioticoterapia e operar-se eletivamente.
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
O bom estado geral é a regra; no entanto, sepse e todos os seus
comemorativos podem ser encontrados nos casos avançados que cursam com
ruptura apendicular e peritonite.
A palpação abdominal pode ser inconclusiva, mormente nos casos de
posição retrocecal do apêndice e pélvica, ou pode revelar plastrão na fossa ilíaca
direita. Podemos pesquisar alguns sinais que nos orientarão o diagnóstico:
 Sinal
de
Blumberg:
dor
na
compressão
seguida
de
súbita
descompressão, na fossa ilíaca direita.
 Sinal de Rovsing: a manifestação dolorosa é verificada à compressão
do hipocôndrio ou do flanco esquerdos, deslocando os gases em direção
ao ceco.
Sinal de Lennander: diferencial de temperaturas axilar e retal maior que 1º C.
 Os toques retal e vaginal são de grande auxílio nos casos de diagnóstico
difícil e na exclusão de processos inflamatórios ginecológicos.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
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O diagnóstico de apendicite aguda é eminentemente clínico, porém dois
exames básicos podem auxiliar: hemograma e urina tipo I.
Com estes dois exames, confirma-se a origem infecciosa da dor abdominal
(leucocitose) e afastam-se as alterações urinárias. Esses exames acompanhados
de minuciosa pesquisa clínica permitem adequado diagnóstico na imensa maioria
dos casos. Lembre-se de que o sedimento urinário alterado não afasta, de maneira
absoluta, a apendicite aguda.
Há outros exames que, com menor freqüência, auxiliam no diagnóstico.
O exame radiológico simples pode mostrar a presença de um fecalito ou
a distribuição anômala das alças do intestino delgado, quando estas se acumulam,
devido ao processo inflamatório, no quadrante inferior direito do abdome.
O exame ultra-sonográfico pode ajudar a firmar o diagnóstico ao
observar líquido livre na cavidade abdominal ou até mesmo observar o próprio
apêndice cecal espessado. O ultra-som normal, entretanto, não exclui por
completo a hipótese de apendicite aguda.
CONDUTA DO SERVIÇO
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e consiste na apendicectomia,
na drenagem de eventuais abscessos e na limpeza da cavidade abdominal. A
cirurgia deve ser indicada assim que o diagnóstico for feito. O paciente deve
permanecer em jejum e receber, ainda no pré-operatório, hidratação, eletrólitos,
antibióticos e glicose por venóclise. O adiamento do procedimento cirúrgico só
deve ser feito se, estando o paciente séptico e em mau estado geral, ficar evidente
que o mesmo terá menor risco cirúrgico após expansão volêmica e algumas horas
de cuidados clínicos.
Vários
acessos
para
a
execução
da
apendicectomia
são
utilizados
atualmente, havendo prós e contras em cada um deles, devendo a escolha do
acesso ser realizada caso a caso, levando em conta principalmente o biotipo do
paciente, a fase de evolução da doença e também os recursos materiais e
tecnológicos
disponíveis.
O
acesso
videolaparoscópico
exige
equipamento
específico e pessoal treinado.
O clássico acesso de McBurney consiste numa incisão oblíqua, na fossa
ilíaca direita, em geral de 3 cm a 8 cm, executada na junção do terço médio com o
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terço caudal de uma reta imaginária que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca
antero-superior.
Em casos suspeitos de graus avançados de apendicite, necrose extensa ou
peritonite, deve-se optar por acesso longitudinal (incisão mediana infraumbilical) para adequado tratamento do processo infeccioso.
A videolaparoscopia apresenta algumas vantagens sobre os métodos
clássicos. Através da laparoscopia, é possível a observação de toda a cavidade
abdominal,
investigando outros diagnósticos
e até mesmo promovendo a
terapêutica destes. Pode-se aspirar secreções de toda a cavidade, sob visão direta.
Quando o apêndice se apresenta em posição atípica, isso freqüentemente cria
dificuldades
para
quem
opera
utilizando
a
incisão
de
McBurney.
A
videolaparoscopia permite a retirada do apêndice sob visão direta, mesmo que ele
esteja localizado no hilo hepático ou no fundo de saco de Douglas. O apêndice
infectado é retirado na videolaparoscopia dentro de embalagens plásticas especiais
que impedem o contato com a reduzida incisão cirúrgica e diminuindo, em muito, a
chance da infecção de ferida cirúrgica, deiscências de parede e hérnias incisionais.
Porém, há que se considerar a disponibilidade e o custo do método.
Não havendo abscessos de grandes proporções e tendo sendo possível uma
boa limpeza, por qualquer acesso, pode-se dispensar a drenagem da cavidade
abdominal. No entanto, a drenagem está sempre indicada para os abscessos
localizados.
ANTIBIÓTICOS:
O uso de antibióticos deve ser profilático nas fases iniciais de apendicite
empregando-se uma cefalosporina de primeira geração. Quando houver
gangrena,
abscessos
e
peritonite
torna-se
aminoglicosídeo e metronidazol à cefalosporina.
terapêutico
associando-se
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA
Avaliação inicial
 Sinais clínicos sugestivos
 Afastar diagnósticos
diferenciais
Confirmação do
diagnóstico
Sim
Não
Solicitar:
 Hemograma
 Urina I
 Raio-X 3 posições
Reavaliar
Cirurgia
USG abdome total
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Andersson RE, et al. Repeated clinical and laboratory examinations in patients with
an equivocal diagnosis of appendicitis. World J Surg 2000; 24: 479
2. Long KH, et al. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy
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3. Blomqvist PG, et al. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg
2001; 233: 455
4. Carr NJ, et al. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46