avaliação auditiva comportamental

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO AUDITIVA COMPORTAMENTAL
ANA CRISTINA DA SILVA LAVRA MARQUES
RIO DE JANEIRO
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO AUDITIVA COMPORTAMENTAL
Monografia de Conclusão do Curso de
Especialização em Audiologia Clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg
ANA CRISTINA DA SILVA LAVRA MARQUES
RIO DE JANEIRO
1999
2
RESUMO
O objetivo deste trabalho é proporcionar aos profissionais que estão
envolvidos na questão do diagnóstico precoce da deficiência auditiva
informações de como poder avaliar de uma forma eficaz, rápida, de
fácil procedimento e de baixo custo, podendo assim ser utilizada para
auxiliar um grande número de pacientes que necessitam do
diagnóstico o mais cedo possível.
Demonstrar que a avaliação comportamental da audição fornece
importantes informações sobre o sistema auditivo possibilitando a
identificação dos distúrbios da audição durante o primeiro ano de
vida, tanto em relação à acuidade auditiva, quanto ao processamento
auditivo central. Auxiliando na prevenção dos distúrbios de fala,
linguagem e aprendizagem.
3
Dedico esta monografia a minha mãe.
4
SUMÁRIO
I - INTRODUÇÃO -----------------------------------------------
1
II - DISCUSSÃO TEÓRICA ----------------------------III - CONSIDERAÇÕES FINAIS -----------------------IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS --------------
5
8
42
43
I - INTRODUÇÃO:
A
finalidade
profissionais
desta
pesquisa
é
poder
proporcionar
aos
que estão preocupados com o diagnóstico precoce da
deficiência auditiva subsídios para poder avaliar de uma forma
rápida, de fácil procedimento e de baixo custo, podendo assim ser
utilizada pelo maior número da população.
Para a aquisição e desenvolvimento normal da linguagem, a
integridade anátomo - fisiológica do sistema auditivo, tanto em sua
porção periférica como central, constitui um pré - requisito.
O p r o c e s s o d e m a tu r a ç ã o d o S i s t e m a A u d i t i v o C e n t r a l , o c o r r e
durante o primeiro ano de vida. Sendo assim, é considerado como
período
crítico
para
o
desenvolvimento
normal
das
habilidades
auditivas e de linguagem, já que a experienciação auditiva, neste
período
de
maior
plasticidade,
novas
conexões
neurais
se
estabelecem.
É importante investigar como o sistema auditivo periférico e
central recebe, analisa e organiza as informações acústicas do
ambiente. A criança deve ser capaz de prestar atenção, detectar,
discriminar
e
localizar
sons,
além
6
de
memorizar
e
integrar
as
experiências
auditivas,
para
atingir
o
reconhecimento
e
a
compreensão da fala.
Para
fornecer
isso
a
avaliação
importantes
comportamental
informações sobre o
da
audição
pode
sistema auditivo
possibilitando a identificação dos distúrbios da audição durante o
primeiro
ano
de
vida,
tanto
em
relação
à
acuidade
auditiva
(periférica), quanto ao processamento auditivo central(central).
O que proponho demonstrar neste trabalho é que uma avaliação
de observação comportamental, feita por um bom observador, é um
método diagnóstico confiável.
Irei me deter nesta pesquisa somente nos testes de observação
comportamental,
mesmo
sabendo
da
importância
dos
testes
eletrofisiológicos.
Nesta pesquisa tentarei responder as seguintes perguntas,
utilizando uma literatura sobre avaliações audiológicas.
Quais
são
as
vantagens
e
desvantagens
da
avaliação
comportamental?
Quais
são
os
critérios
para
utilizar
uma
avaliação
comportamental?
Quais
são
estas
testagens
comportamentais
e
quais
as
respostas esperadas?
E a principal questão é, podemos fazer um diagnóstico preciso
com a Avaliação de Observação Comportamental?
7
Avaliação
Auditiva
eficaz
e
habilitação
possíveis desde o nascimento, e infelizmente,
audiológica
são
parece não ser do
conhecimento de um grande grupo de profissionais tais fatos, o que
vem a acarretar um atraso significativo no diagnóstico e sérias
conseqüências no desenvolvimento da criança.
Uma avaliação audiológica precisa e precoce é muito
importante, pois existe vários casos de crianças que foram
tardiamente identificadas ou erroneamente encaminhadas porque a
avaliação audiológica não fazia parte da bateria de exames.
Espero contribuir para que se mude o pensamento sobre este
assunto
e
que
sirva
para
as
pessoas
que
se
interessam
deficiente auditivo, de maneira profissional ou não.
pelo
Que possamos
diagnosticar e intervir o mais precocemente possível, já que não
podemos evitar que a criança seja surda, que se possa minimizar os
prejuízos que esta perda auditiva traz .
II - DISCUSSÃO TEÓRICA:
Existe atualmente uma infinidade de recursos e técnicas para
avaliar a audição da criança.
Estes recursos variam de técnicas de
observação de comportamento à avaliação objetiva da função auditiva
através de sistemas
neurológica
do
computadorizados que analisam a atividade
Sistema
Nervoso
8
Central
e
do
Sistema
Nervoso
Periférico, quando o estímulo é o som com variadas intensidades e
freqüências.
Nenhuma das técnicas ou recursos existentes
considerado melhor que o outro.
e utilizáveis é
Na realidade, a chave do sucesso
nestes processos de avaliação parece continuar sendo a experiência
do examinador.( Northern e Downs, 1985).
Segundo Downs e Northern (1985) “... muitos observadores
clínicos são feitos, não nascem assim”, e a simples leitura de livros
especializados
não
traz
ao
examinador
observação de centenas de crianças traz.
a
experiência
que
a
Não existe substituto para
a experiência ao se testar crianças; é fundamental que o examinador
tenha sempre em mente que só com a observação repetida das
diferentes técnicas, nas diferentes crianças é que esta experiência é
adquirida.
Segundo Russo e Santos (1989) à medida em que se domina as
técnicas e que se tem a experiência com crianças, fica fácil aceitar a
premissa de que “não existe crianças que respondem mal”.
Na realidade, o que existe são examinadores mal preparados. É
necessário apresentar o estímulo correto, na situação
apropriadamente estruturada para se obter a resposta certa.
O conceito original de um índice de comportamento auditivo foi
desenvolvido por Murphy ( 1962), na Inglaterra, que, a partir da
observação e do registro das respostas comportamentais a estímulos
sonoros
de
crianças
ouvintes,
9
descreveu
as
etapas
de
desenvolvimento auditivo que ocorrem no primeiro ano de vida e
refletem o processo de maturação do Sistema Nervoso Central.
Já na 20a semana de gestação, segundo Johansson e Cal.
(1964), há mudanças no batimento cardíaco do feto com estimulação
E segundo Benacerraf (1983), na 24a - 25a semanas de
acústica.
idade gestacional há presença do reflexo cócleo palpebral intra útero identificado pela ultra-sonografia.
Em 1981, Querlen e Crepin fizeram a medição do ruído intraútero de 60 - 80 dB, e descobriram que o feto detecta sons graves
(ritmo, duração, entonação, freqüência), sendo capaz de ouvir a voz
materna, a partir, da 20a semana de gestação quando a cóclea
humana tem função adulta,(Elliot & Elliot - 1964).
Segundo
Azevedo
e
Col.(1995),
apesar
de
existir
nos
programas de acompanhamento de neonatos de risco de alguns
Hospitais, uma preocupação em identificar a deficiência auditiva
periférica, não encontrou trabalhos que se proponham a estudar o
processamento
auditivo,
procurando identificar,
também, as
alterações centrais durante o primeiro ano de vida, para que se possa
intervir de maneira preventiva também em relação a eventuais
alterações de linguagem e de aprendizado.
Segundo Katz (1989), a avaliação
auditivo,
particularmente
os
primeiros
do
anos
principalmente à audiometria de observação
envolvendo
respostas
reflexas
a
10
sinais
de
comportamento
vida,
limita-se
do comportamento,
auditivos
relativamente
intensos.
As
palpebral,
respostas
“startle”
(
mais
úteis
sobressalto)
e
são
os
reflexos:
despertar
(
cócleo
observável
-
por
movimento corporal generalizado).
A
avaliação
auditiva
de
bebês
e
crianças
deve
ser
estabelecida de acordo com as respostas que a criança é capaz de
realizar.
Por essa razão, uma revisão sobre o desenvolvimento
normal das respostas auditivas na criança pode ser
observada na
tabela abaixo. Estas respostas esperadas são apenas aproximações,
uma vez que há uma variabilidade no desenvolvimento de crianças
normais
e
vários
desenvolvimento.
distúrbios
podem
alterar
a
seqüência
de
O desenvolvimento normal de respostas aos sons
clinicamente úteis foi descrito por Ewing e Ewing(1944), Kendal
(1966), Eisenberg (1970) e Bess e McConnell (1981).
Desenvolvimento das respostas aos sons em neonatos e crianças
pequenas
-----------------------------------------------------------------------------------idade
respostas ao som
-----------------------------------------------------------------------------------anos
meses
0
0
Respostas reflexas: cócle o- palpebral,
startle (sobressalto).
11
Movimentos
generalizados do corpo.
0
1
Respostas reflexas podem ser
inibidas.
0
2
Cessação do movimento.
0
3
Inicia os esforços de localização movimentos de olhos ou de cabeça
em
direção à fonte sonora.
0
6
Resposta de localização razoavelmente
bem desenvolvida.
1
0
Resposta à ordens simples nome,
“tchau”, “não -não”, “cadê a
1
6
Reconhecer partes do corpo ou as roupas
quando
nariz,
mamãe”)
nomeadas(
cabelo,
boca,
orelha, mão, sapato)
1
9
Pode selecionar objetos familiares quando
são nomeados (cavalo-de-pau,
cachorro, vaca, avião)
2
0
Aponta para figuras conhecidas
quando são nomeadas.
Audiometria lúdica condicionada
pode ser possível
3
0
Audiometria lúdica condicionada
deve produzir limiares confiáveis.
-----------------------------------------------------------------------------------12
O empenho na dete cção precoce de perda auditiva em bebês
levou à experimentação com “screening” auditivo de massa em recém
nascidos.
O “screening” foi freqüentemente realizado em berçários
de hospitais, e as crianças que fracassaram em dar a resposta
receberam um acompanhamento audiológico.
A preocupação com a eficiência dos programas de “screening”
audiológico
neonatal
levou
à
formação,
em
1969,
da
Academia
Americana de Pediatras e Associação Americana de Fala e Audição.
Esse Comitê solicitou que se aumentasse os esforços de
pesquisa mas não recomendou screening de rotina em recém nascidos devido à alta incidência de resultados falso - positivos e
falso - negativos. O Comitê recomendou o uso de um registro de alto
risco a fim de alertar o pessoal ligado a neonatos que
apresentam
alta
possibilidade
de
ter
deficiência
auditiva.
As
crianças que apresentam qualquer um dos atributos descritos no
registro
devem
ser
acompanhadas
até
que
se
faça
declaração
definitiva do seu estado auditivo.
Downs e Northern (1978) ampliaram o sistema ABCD para
aplicação de seu registro de alto risco, incluindo:
A - “Aphysia” (Asfixia);
B - “Bacterial Meningitis” ( Meningite Bacteriana);
C
-
“Congenital
Perinatal
Congênita);
13
Infection”
(
Infecção
Perinatal
D - “ D e f e c t s o f t h e h e a d an d n e c k ” ( D e f e i t o s d e c a b e ç a e
pescoço);
E - “ Elevated Bilirubin” ( Bilirrubina elevada);
F - “Family History” ( História Familiar);
G - “Gram Birthweight” ( Peso no nascimento);
H
-
“TORCH”
(Toxoplasmose,
Rubéola,
Citomegalovirus,
Herpes).
Em
1982, o Comitê expandiu os seus critérios de risco para
identificar crianças que estão sob o risco de terem deficiência
auditiva.
Os Critérios de Risco são:
1. História familiar de deficiência auditiva durante a infância.
2.
Infecção
congênita
perinatal
(por
exemplo,
citomegalovirus,
rubéola, herpes, toxoplasmose, sífilis)
3. Malfomações anatômicas envolvendo a cabeça ou o pescoço ( por
exemplo,
aparências
disfórmicas
incluindo
anormalidades
sindrômicas ou não-sindrômicas, fissura palatina completa ou fissura
submucosa, anormalidades morfológicas do pavilhão auricular).
4. Peso ao nascer abaixo de 1500 gramas.
5.
Hiperbilirrubinemia
em
níveis
que
excedem
os
aceitos
para
indicação de transfusão exasangüínea.
6. Meningite Bacteriana, especialmente por Haemophilus influenzae.
14
7. Asfixia severa que pode incluir crianças com Apgar de 0 à 3 que
não conseguem respirar espontaneamente em 10 minutos e crianças
com hipotonia persistente até 2 horas de vida ( ASHA - Associação
Americana de Fala - Linguagem - Audição, 1982, p1017)
No mesmo relatório, o Comitê recomendou acompanhamento
audiológico
para
crianças
de
alto
risco
de
perda
auditiva,
de
preferencia até 3 meses mas não ultrapassando os 6 meses de idade.
Se:
(1) a criança é reprovada na triagem,
(2) os resultados são incompatíveis, ou
(3) há uma história familiar de perda auditiva de estabelecimento
tardio, doença degenerativa ou infecções intra - uterinas, o Comitê
recomenda
a
realização
de
exames
médicos
e
audiológicos
de
diagnóstico.
O Comitê Americano sobre perdas auditivas ( Joint Commitee
on Infant Hearing, 1994) elaborou uma lista dos principais indicadores
associados
com
Perda
Auditiva
Sensorioneural
ou
Condutiva
na
Infância, ( Lemes e Simonek, 1996).
Neonatos ( Nascimento - 28 dias)
1.
História familiar de perda Auditiva.
2. Presença ou suspeita de Infecção Intra - útero ( Rubéola, Sífilis,
Citomegalovirus, Herpes e Toxoplasmose).
15
3.
Anormalidades
Craniofaciais
(
má
formações
de
pavilhão
auricular, conduto auditivo externo, ausência de filtrum, implantação
baixa da raiz do cabelo).
4.
Peso ao nascer inferior a 1500 gramas.
5. Hiperbilirrubinemia (
aproximadamente
20
nível de Bilirrubina indireta no sangue de
mg/100ml,
com
indicação
de
exosanguíneo
Aminoglicosídeos:
gentamicina,
transfusão).
6.
Medicamentos
trobamicina,
Ototóxicos
kanamicina,
(
estreptomicina,
associados
ou
não
a
diuréticos de alça, tipo furosenida/lasix).
7.
8.
Meningite Bacteriana.
Asfixia Severa (Apgar 0-4 no primeiro minuto ou 0-6 no quinto
minuto).
9.
Ventilação Mecânica por período igual ou superior a 5 dias.
10. Estigmas ou sinais de síndromes que podem estar associados a
perda auditiva sensoriais e/ou condutivas.
Bebês ( 29 dias - 2 anos)
1. Preocupação/Suspeita dos pais ou creche com relação ao atraso
no desenvolvimento da Audição, Fala ou Linguagem.
2. Meningite Bacteriana
e outras infecções associadas com perda
auditiva neurosensorial.
3.
Tombo/pancada/trauma na cabeça acompanhado de perda da
consciência ou Fratura de crânio.
16
4. Estigmas ou sinais de síndromes que podem estar associados a
perdas auditivas sensoriais e/ou condutivas.
5. Medicamentos ototóxicos (incluindo os agentes quimioterapêuticos
e aminoglicosídeos, associados ou não à diuréticos de alça)
6.
Otite média de repetição/persistente, com efusão por pelo menos
três (3) meses.
Crianças Pequenas
( acompanhar até 3 anos)
Segundo o Comitê, alguns bebês ou crianças pequenas podem
passar na Triagem Auditiva, mas necessitam monitoramento periódico
da
Audição
para
detectar
sensorioneural ou condutiva.
o
aparecimento
tardio
da
perda
Crianças com os indicadores citados
abaixo, requerem avaliação pelo menos a cada seis (6) meses até a
idade de três (3) anos, e posteriormente em intervalos adequados.
Indicadores
associados
ao
aparecimento
tardio
de
perdas
Neurosensoriais:
1. História familiar de perda auditiva na infância.
2. Infecções Intra - Útero ( Rubéola, Sífilis, Herpes, Citomegalovirus e
Toxoplasmose)
3. Neurofibromatose Tipo II e Desordens neurodegenerativas.
Indicadores
associados
ao
Condutivas:
17
aparecimento
tardio
de
perdas
1. Otite média de repetição (recorrente) ou persistente com efusão.
2. Deformidades anatômicas e outras desordens que afetam a função
da Tuba Auditiva.
3. Desordens neurodegenerativas.
Segundo
Simonek (1996) as perdas congênitas devem ser
diagnosticadas ao nascimento, bem como aquelas adquiridas em um
período imediatamente subseqüente ou durante o parto, por conta dos
fatores
de
risco
listados
acima.
O
Comitê
Americano
(1994)
recomenda que não só os de risco mas todos os bebês sejam
avaliados antes da alta hospitalar, ou para os bebês nascidos fora da
Maternidade, que realizem uma avaliação até no máximo três (03)
meses de idade, é o chamado “Screening Universal”.
Para Simonek a avaliação Auditiva Comportamental, através da
Observação direta do comportamento auditivo a estímulos adequados,
permite a verificação de diversos parâmetros de um mesmo sistema,
ou seja sobre a capacidade auditiva útil da criança, base para o
desenvolvimento
das
Habilidades
Auditivas,
que
interferem
no
desenvolvimento lingüístico infantil.
É
relatam
comum
observarmos
que
“criança
a
não
laudos
em
Avaliações
colaborou”,
Avaliação através de método objetivo.
E
sendo
infantis
então
que
indicado
a maior parte dessas
crianças, são passíveis de Avaliação Comportamental, sendo portanto
coerente o questionamento sobre a própria habilidade do examinador
18
em obter pistas auditivas que o levem a estabelecer a presença ou
não de um comprometimento auditivo. O examinador deve adaptar os
métodos e técnicas às crianças. Não espere que o inverso seja
verdadeiro, a flexibilidade e adequação são princípios
básicos na Audiologia Pediátrica.
Na presença de outros distúrbios,
o comportamento da criança pode estar tão alterado que técnicas
padronizadas
de
audiometria
não
poderão
ser
usadas.
O
audiologista deverá ser capaz de reconhecer a disfunção presente e
adaptar os testes a ela.
Segundo Myklebust (1994), os distúrbios clássicos que devem
ser diferenciados são a deficiência
autismo.
mental, a disfunção cerebral e o
Poderíamos ainda incluir os distúrbios do processamento
Auditivo Central, a privação de estimulação, e o próprio atraso de
linguagem.
Segundo Downs (1989), o examinador tem a obrigação de
saber identificar o distúrbio existente, para poder estabelecer o
Diagnóstico Diferencial e orientar corretamente a família.
Para Lewis (1996) para que se possa aplicar um procedimento
de triagem auditiva em criança, é de fundamental importância que se
conheça quais são as habilidades auditivas nas diferentes faixas
etárias,
ou
seja,
principalmente,
o
se
próprio
o
desenvolvimento
método
utilizado
comportamento auditivo.
19
for
da
a
função
auditiva,
observação
do
Os
procedimentos
de
triagem
auditiva
neonatal
comportamental, apesar de não serem os mais recomendados, são
muito utilizados no Brasil graças ao seu baixo custo.
A triagem auditiva comportamental baseia-se na observação da
mudança do comportamento da criança após a estimulação auditiva.
Em outras palavras, apresenta-se um estímulo sonoro e observa-se a
resposta apresentada.
Para a realização da triagem, algumas variáveis precisam ser
controladas: o estímulo sonoro (tipo, tempo de duração e tempo de
intervalo entre os estímulos a serem apresentados), o estado do bebê
no momento da avaliação e variáveis externas ( temperatura do
ambiente, luz, ruído ambiental).
Os
procedimentos
podem
ser
com
sons
não
calibrados
(instrumentos, por exemplo) e com sons calibrados ( tons puros,
ruídos
de
banda
equipamento.
algum
estreita,
por
exemplo)
produzidos
por
algum
O registro pode ser automático, isto é, captado por
aparelho
e
anotado,
ou
pela
concordância
de
dois
observadores, que registram a resposta em um protocolo.
Para Azevedo (1995), o pressuposto fundamental está em que a
aplicação
de
um
estímulo
sonoro
é
capaz
de
eliciar
respostas
comportamentais, as quais, consideradas em sua maior ou menor
complexidade, podem permitir inferência sobre a participação de
funções mais simples ou complexas envolvidas neste processo.
20
A avaliação comportamental da audição no primeiro ano de
vida
pode
fornecer
importantes
Auditivo, possibilitando
informações
sobre
o
Sistema
juntamente com a avaliação eletrofisio-
lógica, o diagnóstico precoce dos distúrbios da audição, tanto de
acuidade auditiva quanto de processamento auditivo central.
No
Brasil,
nos
últimos
anos,
programas
de
identificação
precoce dos distúrbios de audição vêm sendo desenvolvidos junto à
população de alto e baixo risco, utilizando-se de procedimentos de
triagem comportamental e eletrofisiológica.
A avaliação audiológica comportamental e o acompanhamento
audiológico do desenvolvimento auditivo no primeiro ano de vida
permitem a identificação, tanto das alterações da acuidade auditiva,
detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais, quanto das
alterações do processamento auditivo central.
Indicadores de risco para deficiência auditiva periférica e
central
(Adaptação
do
critério
proposto
pelo
Joint
Committee
on
Infant
Hearing, 1994
* Itens acrescentados pela autora Azevedo,1995)
1. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditária.
Consangüinidade materna.*
2. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, citomegalovirus, herpes e
toxoplasmose).
21
3. Malformações craniofaciais incluindo as de pavilhão auricular e
meato acústico externo.
4. Peso de nascimento inferior a 1.500 g.
Criança pequena para
idade gestacional.*
5. Hiperbilirrubinemia - exsangüineotransfusão.
6.
Medicação
ototóxica
(aminoglicosídeos,
associação
com
diuréticos, agentes quimioterápicos).
7. Meningite bacteriana.
8. Apgar de 0 a 4 / 1 o minuto ou 0 a 6 / 5 o minuto.
9. Ventilação mecânica ( > 5 dias)
10. Síndromes
11. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação.*
12. Hemorragia ventricular.*
13. Permanência na incubadora (> 7 dias).*
14. Convulsões neonatais.*
15. Otite média recorrente ou persistente para mais de 3 meses.
16. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala,
linguagem e audição.
17.
Traumatismo
crâniano
com
perda
de
consciência
ou
fratura
craniana.
A
observação
das
respostas
comportamentais
a
estímulos
acústicos parte do princípio de que um estímulo sonoro produz uma
mudança detectável de comportamento na criança (Northern & Downs,
1991)
22
Para que esta observação seja fidedigna, alguns cuidados
devem ser tomados, como, realizar a observação preferencialmente
em sala acusticamente tratada.
No caso da Observação estar sendo
feita em berçários ou consultórios, o nível de ruído ambiental da sala
deve ser medido e registrado; registrar os espectros dos estímulos
acústicos utilizados, à distância específica de testagem, mantendo-se
a mesma força de percussão; verificar o estado da criança préestimulação. Recomenda-se os estados de consciência descritos por
BRAZELTON (1984):
estado 1 - sono profundo,
estado 2 - sono leve,
estado 3 - sonolência,
estado 4 - alerta,
estado 5 - olhos abertos,
estado 6 - choro.
Não
se
recomenda
observação
das
respostas
comportamentais
frente a estímulos sonoros nos estados 1, 5 e 6 descritos por
Brazelton.
Segundo Pereira, a Avaliação do S.N.C. é um procedimento
relativamente recente que se tornou possível graças aos avanços
tecnológicos alcançados pelo ser humano.
O desenvolvimento de testes padronizados para observação
comportamental das habilidades auditivas envolvidas no processo de
23
detecção e interpretação de eventos sonoros vem se desenvolvendo
lentamente nos últimos anos(Musiek & Lamb,1994)
A A v a l i a ç ã o A u d i t i v a C o m p o r t a m e n t a l , a t r a v é s d a o b s e r va ç ã o
direta do comportamento auditivo a estímulos adequados, permite a
verificação de diversos parâmetros de um mesmo sistema, ou seja
sobre
a
capacidade
desenvolvimento
das
auditiva
útil
Habilidades
da
criança,
Auditivas,
que
base
para
interferem
o
no
desenvolvimento Lingüístico infantil.
Os métodos e técnicas existentes não são em hipótese alguma
excludentes entre si e sim, complementares.
Os fundamentos ou princípios da avaliação da função auditiva
na criança são:
- analisar a audição de uma criança pequena envolve um trabalho
especializado
que
exige
tanto
o
conhecimento
do
seu
desenvolvimento normal como também o das técnicas existentes e
mais adequadas para cada faixa etária.
O propósito desta avaliação está voltado para três aspectos
principais:
a)
detectar
deficiências
auditivas
leves,
moderadas,
severas
ou
profundas;
b) estabelecer o diagnóstico diferencial entre os diversos quadros
patológicos que tem como sintoma o retardo no desenvolvimento da
linguagem;
24
c) avaliar quantitativamente e qualitativamente a deficiência auditiva,
o mais precoce possível, a fim de auxiliar o diagnóstico médico e o
processo de habilitação e/ou reabilitação auditivas.
Em geral, as etapas de respostas a sons seguem um padrão de
maturação.
Fisiologicamente, a cóclea humana possui função adulta
normal após a vigésima semana de gestação, sendo que o feto reage
a estímulos sonoros intensos.
Ao nascer, o ser humano apresenta apenas audição do tipo
reflexa, em seguida, inicia-se o processo de aprendizagem e nova
resposta
ao
som
passa
a
ser
desenvolvida,
sendo
que
estas
experiências vão sendo adquiridas, ocorre a inibição das respostas
reflexas.
passa
a
Desta maneira, a audição puramente reflexa no nascimento
adquirir
denominada
por
forma
Fry
mais
(1971),
sofisticada
de
e
“audição
complexa,
de
que
é
compreensão”,
necessária à compreensão e produção da fala.
Downs
e
Sterrit
(1967)
catalogaram
uma
variedade
de
respostas comportamentais do recém nascido a sons, enfatizando a
maneira de observá-las:
- Piscar de olhos ou atividades de pálpebra -Pode ocorrer
desde um pequeno e rápido estreitamento da pálpebra até um grande
fechamento
incluindo
a
contração
das
sobrancelhas.
Este
é
o
chamado reflexo cócleo-palpebral, o qual consiste num piscar ou
fechamento dos olhos. A via aferente é o nervo acústico, o centro de
associação, a formação reticular, e a via eferente, o nervo facial. Se
25
a criança estiver dormindo em sono profundo, seu centro de vigília
estará bloqueado e, por esta razão, os impulsos aferentes precisam
ser de grande intensidade e duração para que tal resposta
seja obtida.
A via reflexa que liga o olho e seus músculos à oliva
superior permanece como interligação entre o olho e o ouvido,
podendo esta associação ser vista no bebê que, em breve, será
capaz de elevar a cabeça e voltá-la para a fonte sonora, movendo
seus olhos na procura do som.
- Reflexo de Moro - Na maioria dos casos os braços se
separam, os dedos se abrem, as pernas são esticadas e a cabeça
volta-se
para
trás
(Dennis,
1934).
É
uma
violenta
reação
de
sobressalto, consistindo num movimento abrupto de todo o corpo,
sendo
braços
esticados
e
afastados
da
linha
média
do
corpo.
Algumas vezes pode ser observado um tremor ou estremecimento dos
membros durante o movimento. Este reflexo tende a ser inibido antes
do reflexo cócleo-palpebral.
-”Startle” - Descrito como um pequeno “pulo” do corpo do
recém-nascido, logo após ter sido estimulado acusticamente.
É
também denominado de reação de susto, alerta ou alarma, que pode
ou não acompanhar o reflexo de Moro.
-Cessação
de
Atividade
-
Momento
em
que
o
bebê
está
acordado, chorando e se movimentando e pára de fazê-lo durante a
apresentação do som.
26
- Caretas - O rosto do bebê enruga-se como se quisesse
protestar contra o som.
Pode ocorrer a contração das sobrancelhas,
além de abertura e fechamento dos olhos.
- Sucção - Leve retração do lábio inferior. O bebê pode parar
de sugar ou aumentar o ritmo de sucção.
-Início de movimentos generalizados - Quer o bebê esteja
dormindo calmamente, quer esteja acordado, mas quieto, os olhos se
abrem
e
isto
é
acompanhado
por
leves
movimentos
corporais,
seguidos de tremor leve do corpo.
-Arregalar os olhos - Quando o bebê ao despertar, abre os
olhos demasiadamente. O mesmo pode ocorrer se estiver acordado.
-Mudança
na
respiração
-
O
ritmo
respiratório
pode
ser
interrompido ou acelerado.
-Riso e/ou choro - O bebê tanto pode cessar quanto iniciar
estes comportamentos.
Uma das respostas mais seguras e concretas que um recémnascido pode apresentar a um estímulo sonoro é o “despertar do
sono”.
Bench (1970) enfatizou a importância de considerar o estado
pré-estimulatório de despertar do sono do bebê, através da “Lei do
valor inicial”: “Quanto mais baixo for este estado, maior será o
aumento no nível de atividade durante a estimulação, quanto mais
elevado, maior será a diminuição no nível de atividade do bebê
durante a estimulação”.
27
Os
primeiros
aprendizagem.
anos
Neste
de
vida
período
de
ele
um
bebê
adquire
são
todos
repletos
os
de
tipos
de
habilidades motoras e uma enorme quantidade de informações que
provêm
dos
sentidos
especiais,
tais
como:
visão,
tato,
olfato,
gustação e audição.
Entretanto a audição como sentido especial vem mais tarde,
uma
vez
que
a
criança
armazena
todo
tipo
de
informação,
indistintamente, sendo que os sons passam a ter real significado para
ela quando se estabelece o processo de aprendizagem para ouvir.
O desenvolvimento deste processo pode ser influenciado pelo
ambiente.
De acordo com Menyuk (1975), o “enriquecimento da
comunicação como instrumento de integração social é amplamente
influenciado pelo reforço e pelo inter-relacionamento precoce da
criança com o ambiente”.
Desta maneira, depreende-se que tanto
fatores ambientais quanto emocionais ocupam papéis destacados no
processo de maturação da resposta auditiva.
Contudo, o fator decisivo e relevante neste processo cabe à
maturação
do
Sistema
Nervoso
Central,
isto
é,
depende
da
mielinização das fibras nervosas, que garantirá a condução dos
impulsos
nervosos
aos
centros
corticais
correspondentes.
Isto
explica o porque das respostas do bebê recém-nascido até os dois ou
três meses de vida serem reflexas.
28
O Processo de inibição reflexa
terá início tão logo se inicie a maturação do S.N.C.. Nesse momento,
o córtex inicia o comando das respostas do bebê.
Os sons que têm maior significado para a criança, como, por
exemplo, a voz da mãe, os sons referentes à alimentação, enfim, os
mais freqüentemente ouvidos por ela são os de aprendizagem mais
fácil.
Com duas semanas de vida, a criança adquire uma atitude
auditiva ao som da voz humana e, com quatro semanas, ela é
acalmada pelo som, modificando sua atividade ao ouvi-lo.
Por volta
dos quatro meses de idade, os sons fazem com que a criança volte a
cabeça, deliberadamente, na sua direção, mesmo que tais sons sejam
fracos, uma vez que agora ela já aprendeu a aceitar os sons fortes
como parte integrante de seu ambiente.
A localização é um marco importante que auxilia a criança a
manter um contato estável com seu ambiente e associar os sons com
as fontes sonoras.
Estes dados sugerem que, entre o nascimento e os quatro
meses de idade, a criança demonstra:”
- conscientização do som;
- discriminação entre presença e ausência do som;
- capacidade de efetuar respostas corretas na procura do som.
To d a v i a , é i m p o r t a n t e r e s s a l t a r o f a t o d e q u e m e s m o q u e a
criança seja capaz de selecionar vários sons de fala nos primeiros
meses de vida, sua produção sonora não se desenvolve na mesma
velocidade.
29
O
material
da
linguagem
consiste
num
longo
período
de
recepção dos símbolos auditivos desta, o qual é pré-requisito para a
sua posterior emissão.
MATURAÇÃO DAS RESPOSTAS AUDITIVAS EM BEBÊS DE 0 À 24 MESES
------------------------------------------------------------------------------------------------Recém-nascido
Despertar do sono, respostas reflexas
(Reflexo cócleo-palpebral, Moro, Startle)
-------------------------------------------------------------------------------------------------3 a 4
meses
Esforços rudimentares para virar a cabeça.
Começa a inibição das respostas reflexas.
------------------------------------------------------------------------------------------------4 a 7 meses
Localiza a fonte sonora somente para o lado.
Esta fase coincide com a habilidade de se
sustentar e virar a cabeça.
-------------------------------------------------------------------------------------------------7 a 9
meses
Localiza a fonte sonora para o lado e indiretamente para baixo.
-------------------------------------------------------------------------------------------------9
13 meses
a
Localiza a fonte sonora diretamente para o
lado e para baixo.
-------------------------------------------------------------------------------------------------13
16 meses
a
Localiza a fonte sonora para o lado, para baixo
e indiretamente para cima.
-------------------------------------------------------------------------------------------------16
21 meses
Localiza diretamente os sons para o lado, para
baixo e para cima.
------------------------------------------------------------------------------------------------30
a
21 a 24 meses
Localiza diretamente os sons em qualquer ângulo.
------------------------------------------------------------------------------------------------(Downs e Northern, 1974)
Quem testa aprenderá por experiência que para o nível de
idade de 0 à 4 meses o produtor de ruído deve ser agitado muito
cuidadosamente; aos 6-9meses, pode ser agitado mais suavemente; e
aos 10-12 meses deveria ser feito o mais suave possível.
A resposta esperada é algum tipo de virada da cabeça em
direção ao som.
Uma descrição exata da virada e movimento de
acompanhamento do olho deveria ser notada.
A maturação total do comportamento auditivo da criança
ocorre em torno dos 13 meses e não muda signifivativamente após
este período.
Os níveis auditivos periféricos estão presentes em todos os
distúrbios auditivos, onde existem envolvimentos perceptuais, é muito
mais fácil identificar a audição normal no primeiro ano de vida do que
mais tarde.
Mais que as crianças de audição normal, as crianças
centralmente perturbadas mostram excelentes respostas reflexas aos
sons em níveis normais esperados.
O tipo de resposta conscientes
que eles darão a uma idade mais adiantada pode não ser consistente,
porém suas respostas surpresa serão normais quando eles são
bebês.
31
Quando o indivíduo apresenta inabilidade para detectar os
sons, ele apresenta uma alteração do Sistema Auditivo Periférico.
No
Teste
de
Acordar
dois
estados
de
sono
podem
ser
operacionalmente definidos: um estado leve que é o demonstrado por
um movimento do olho ou corpo ao se tocar a pálpebra; e um
estado profundo quando a pálpebra treme.
Mencher constatou que o
estado de sono leve produz mais respostas do que o estado profundo.
A
única
resposta
que
deve
ser
aceita
como
válida
é
o
despertar do estado de sono. Por despertar, considera-se mesmo um
movimento curto, transitório que indique uma mudança marcada de um
estado de sono quieto, imóvel.
Na situação clínica, onde podem ser
feitas apresentações repetidas de estímulos diferentes, podemos
aceitar as seguintes respostas como válidas:
1.
Um
piscar
de
olho
definido
imediatamente
após
a
apresentação de um som.
2. Um leve estremecer de todo o corpo.
3. Um abrir de olhos, mesmo que breve.
4. Um leve virar a cabeça em direção ao som.
5. Um movimento marcado de braços, pernas ou do corpo.
6. Qualquer combinação desses.
A
resposta
deve
ser
vista
3
segundos
apresentação do estímulo, a fim de ser considerada válida.
32
após
a
É sempre prudente apresentar um estímulo alto ao fim do
período de teste, a fim de evocar a grande resposta de susto que
confirmará as observações de movimentos que foram feitos.
Mantendo-se completamente quietos por pelo menos um ou dois
minutos, os observadores observam o bebê cuidadosamente para
detectar alguma atividade. Se não houver nada, um tremer da
pálpebra pode determinar um estado de sono.
Um sono muito
profundo vai mudar o julgamento feito das respostas subseqüentes, já
que o bebê está menos apto para fornecer boas respostas quando em
estado de sono profundo.
Se prevalece um estado leve, pode ser
colocada uma grande confiança nas respostas ou na ausência de
respostas que são vistas.
Atualmente, já existe à disposição no mercado audiômetros
pediátricos, os quais geram tons puros modulados (warble tones) e,
que por serem pequenos, portáteis, fáceis de operar e terem preço
reduzido, em comparação com os audiômetros clínicos, facilitam
sobremaneira a aplicação da observação comportamental de bebês
em berçário.
Acoustics.
D e n t r e e l e s p o d e m o s c i t a r o m o d e l o P A 2 da Inter
Fabricado
na
Dinamarca,
possibilita
a
testagem
de
audição de bebês recém-nascidos e de crianças pequenas, em campo
livre.
Seu
estímulos:
funcionamento
um
sonoro
e
consiste
um
visual.
na
O
apresentação
sonoro
consta
de
de
dois
tons
modulados nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, cujas
33
intensidades variam de 20,40,60 e 80 dB Na, quando a distância do
pavilhão
auricular
do
equipamento
for
de
50
cm,
podendo
ser
acrescidas em 10 dB, caso esta distância seja reduzida para 10 cm.
O estímulo visual é composto por três pequenas lâmpadas
vermelhas que acendem e apagam a curtos intervalos de tempo.
Ambos
os
estímulos
poderão
ser
apresentados
simultaneamente ou alternadamente, mediante o controle de dois
interruptores que se encontram na parte frontal do equipamento.
Russo e Santos(1989), destacam a importância de que o
recém-nascido deverá estar alimentado, limpo, vestindo pouca roupa
ou aquela que lhe permita ampla movimentação, a fim de que os
observadores
possam
avaliar
adequadamente
suas
respostas,
excluindo movimentações ao acaso.
A
testagem
deve
ser
realizada
no
próprio
assegurar as condições de temperatura e higiene.
espaçoso
para
possibilitar
a
movimentação
do
berçário
para
O berço deve ser
bebê,
estando,
preferencialmente, localizado na área menos ruidosa do berçário
(menos de 60 dB NPS).
Conhecer o espectro acústico do estímulo sonoro usado, é
fundamental e de grande ajuda, pois permite ao examinador avaliar
de forma rápida o campo de audição da criança em função da
freqüência (média/baixa/alta) e da intensidade (forte/médio/fraco).
34
Para
os
tipos
de
respostas
que
queremos
observar,
os
brinquedos que fazem ruídos são mais úteis, principalmente por seu
início rápido e repentino.
Eles são também mais complexos do que
os tons puros incluindo os componentes de alta freqüência que tem
valor para despertar.
A pré-mensuração dos ruídos com um medidor do nível sonoro
é uma condição necessária.
Há um conjunto c o m e r c i a l m e n t e a c e s s í v e l d e p r o d u t o r e s d e
ruído
pré-selecionados,
com
respostas
de
freqüência
de
cada
brinquedo e o nível de saída medido, o “Hear Kit”.
Há também um produto brasileiro com produtores de ruído préselecionados e pré-medidos para o uso em triagem auditiva em bebês
e crianças pequenas, o “Kit Sonoro”(Nunes,R; Pelegrim,R; Pinto,J;
Simonek,MC;
Siqueira,T),
desenvolvido
no
Instituto
Nacional
de
Educação de Surdos durante o Projeto Detecão Precoce da Surdez,
1990; Rio de Janeiro, por uma equipe de fonoaudiólogos, pediatra e
físico acústico.
O Kit Sonoro é composto por elementos de freqüência de 250 à
4000 Hz.
Os emissores sonoros são
apresentados em fraca (<54dB),
média (55-70 dB) e forte intensidade (>= 71dB).
. disco (39,5dB)
. bola (39,1dB)
. meia lua (54dB)
35
. sininho (62,1dB)
. Pluto (82,8dB)
. chocalho (85dB)
. sineta (92,9dB)
Segundo Simonek (1996), os diferentes “Kits”, quando
usados
por
profissionais
sem
treinamento
para
Observação
das
respostas auditivas ou leigos, só têm valor de Despistagem,
entretanto
se
utilizados
por
audiologistas
podem
ter
valor
diagnóstico, quando adicionados à Audiometria de Observação do
Comportamento ou outros exames complementares.
Ao avaliarmos os neonatos (RN - 28 dias),devemos colocá-los
em posição facilitadora, observando o estado de consciência (estado
de
inatividade
alerta),
definido
como
estado
de
vigília;
e
a
apresentação dos estímulos deverá ser aleatória, à esquerda e a
direita da cabeça do bebê, a uma distância de 7cm num ângulo de 90
graus, fora do campo de visão periférica do neonato que varia de 10
a 25 graus.
Os estímulos devem ser apresentados em ordem crescente de
intensidade, uma vez que estímulos intensos tendem
a provovar
respostas de grande amplitude, que podem desorganizar o estado do
bebê.
Os instrumentos com intensidades sonoras fracas ou médias
devem ser apresentados de forma contínua e com longa duração(6 à
20 segundos). Os de forte intensidade devem ser apresentados de
36
forma súbita com curta duração. Nos casos de ausência de resposta
a primeira apresentação, os estímulos devem ser repetidos por mais
duas vezes.
Na avaliação com bebês (4 a 12 meses), a postura deve ser
sentado
no
colo
da
mãe,
afastado
de
seu
peito,
o
estado
de
consciência é o de vigília e os estímulos devem ser apresentados em
ordem crescente de intensidade, de forma aleatória, a uma
distância mínima de 7,5 cm (Simonek,1996) e máxima de 15 cm
(Downs,1984)
do
pavilhão
auricular.
O
desenvolvimento
das
respostas deve ser observado, realizando a emissão aos 4 meses ao
nível horizontal e posteriormente na vertical acima ou abaixo da
orelha.
Os
estímulos
de
fraca
e
média
intensidade
devem
ser
apresentados de forma contínua, tal como no período Neonatal,
entretanto
com
predominantes
o
desenvolvimento
neste
adotando 2 segundos.
período,
das
respostas
poderemos
de
diminuir
localização
sua
duração,
Quando a resposta é imediata seu limite é no
máximo 10 segundos. Os emissores de forte intensidade continuam a
ser apresentados de forma súbita e curta duração.
As respostas, tanto para os neonatos, quanto com os bebês
devem
ser
registradas
independente
do
lado
ou
número
de
apresentações; deve ser anotado somente uma resposta para cada
objeto apresentado.
37
Podemos obter apenas uma estimativa da resposta da melhor
orelha, não sendo possível individualizar os limiares mínimos de
audibilidade para cada orelha.
Apesar desta limitação, a técnica
permite, de forma eficiente, diferenciar entre o normal e o patológico,
ou seja, a deficiência auditiva.
Quando o indivíduo apresenta
uma inabilidade para analizar e
interpretar sons, ele apresenta uma alteração no Sistema Auditivo
Central.
Processamento auditivo se refere aos processos envolvidos na
detecção e na interpretação de eventos sonoros.
Segundo Philips
(1995), envolve a detecção de eventos acústicos; a capacidade de
discriminá - los quanto ao local, espectro, amplitude, tempo; a
habilidade
para agrupar componentes do sinal acústico em figura -
fundo; a habilidade para identificá - los.
especializada
Jessel,
De acordo com a literatura
( Musiek, Baran e Pinheiro, 1993; Kandel, Shwartz e
1995),
estes
processos
acontecem
no
sistema
auditivo
periférico (orelha externa, orelha média, orelha interna e VIII par
craniano)
e
no
sistema
auditivo
central
(
tronco
cerebral,
vias
subcorticais; córtex auditivo/ lobo temporal, corpo caloso), podendo
envolver áreas não auditivas centrais (lobo frontal, conexão temporal parietal
-
processos
occipital).
de
Portanto,
localização
sonora,
as
habilidades
envolvidas
reconhecimento,
nos
compreensão,
memória e atenção seletiva de eventos sonoros que dependem de
uma capacidade biológica inata e da experienciação acústica no
38
meio ambiente é que são referidas como processamento auditivo
central.
Este processamento auditivo é desenvolvido nos primeiros
anos de vida, portanto, é a partir da experienciação do mundo sonoro
que aprendemos a ouvir.
Boothroyd (1986) identificou algumas etapas ou subprocessos
do
processamento
detecção
do
som,
auditivo
denominados
sensação
sonora,
de
atenção
discriminação,
seletiva,
localização
sonora, reconhecimento, compreensão e memória.
O
distúrbio
de
audição
pode
envolver
dois
aspectos.
O
primeiro é a perda auditiva, um impedimento da capacidade de
detectar energia sonora. O segundo é a desordem ou disfunção do
processamento auditivo central, que se refere a um distúrbio da
audição em que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou
interpretar padrões sonoros.
Esta inabilidade pode ser o resultado
de um prejuízo da capacidade biológica inata do organismo de um
indivíduo e/ou falta de experienciação em um meio ambiente acústico.
Tem
como
perdas
prováveis
auditivas
causas
alterações
neurossensoriais
e
sensoriais
condutivas,
auditivas
(as
mesmo
as
transitórias, decorrentes de episódios de otite média na infância).
Conhecer as manifestações das desordens do processamento
auditivo central pode servir de guia para a seleção e interpretação
dos testes especiais que avaliam a função auditiva central, além de
conhecimentos na área de distúrbio de aprendizagem e de linguagem.
39
O desenvolvimento de testes padronizados para a observação
comportamental das habilidades auditivas envolvidas
no processo de detecção e interpretação de eventos sonoros vêm se
desenvolvendo lentamente nos últimos anos. (Musiek & Lamb, 1994).
Uma das dificuldades se refere à escolha do evento acústico
que servirá como estímulo sonoro.
Ao se escolher sons não-verbais
tem-se uma vantagem pois este tipo de evento acústico poderá ser
usado em qualquer parte do mundo e sempre será possível reproduzilos com o mesmo espectro acústico.
No entanto, quando se escolhe
sons verbais, deve-se lembrar que cada comunidade apresenta um
tipo de língua com características específicas e que geralmente só
são compreendidas por populações oriundas da mesma localidade.
Acrescenta-se, a este fato, outros que se referem às condições da
inteligibilidade de fala.
avaliando-se
a
Utilizando-se estímulos sonoros verbais e
habilidade
de
um
indivíduo
em
responder
diferentemente à presença ou ausência de sons da fala (detecção),
diferenciar
estes
sons
(discriminar)
e
identificar
estes
sons
(reconhecimento) podemos inferir, conforme já relataram Davis (1970)
e
Hodgson
(1980),
como
está
a
habilidade
deste
indivíduo
em
compreensão da linguagem.
Testes de reconhecimento de fala na presença de escuta difícil
possibilidades
auditiva
perceptuais
central.
auditivas
Considera-se
e
identificar
disfunção
uma
auditiva
disfunção
central
ou
desordem do processamento auditivo central um distúrbio da audição
40
em que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar
padrões sonoros.
Esta inabilidade pode ser o resultado de um
prejuízo da capacidade biológica inata do organismo de um indivíduo
e/ou falta de experienciação em um meio ambiente acústico.
como
prováveis
sensoriais
causas
auditivas
alterações
(como,
por
neurológicas
exemplo,
as
ou
Tem
alterações
perdas
auditivas
condutivas, mesmo as transitórias, decorrentes de
episódios de otite média na infância).
A inteligibilidade da fala depende de fatores rela cionados com
o locutor e o ouvinte, o material do teste e o equipamento utilizado.
Em relação ao locutor lembrar que quanto maior a duração da
palavra falada maior a inteligibilidade (Silverman & Hirsh, 1955).
Além
disso,
deve-se
tomar
cuidado
no
modo
de
apresentar
o
estímulo, ou seja, se à viva voz ou através de gravação. Recomendase a utilização de fitas gravadas para proporcionar uma uniformidade
de apresentação do material do teste.
Vários fatores podem interferir na inteligibilidade do ouvinte,
além do sistema auditivo, como a expectativa em relação à palavra
que
vai
ser
ouvida
,
motivação,
interesse,
nível
intelectual
e
educacional e a idade que ele apresenta ao fazer o teste.
A inteligibilidade é aumentada quando se utiliza frases e vai
diminuindo
caso
(Hirsh,1952).
se
utilize
dissílabos,
monossílabos
ou
sílabas
Além disso, a inteligibilidade é maior quanto maior a
probabilidade de ocorrência de palavras na língua (Hirsh, Reynolds e
41
Joseph, 1954); é menor quanto maior o número de palavras da lista
de palavras do teste (Sumby & Pollack, 1954) e é menor quanto menor
as pistas semânticas da palavra-estímulo (Garsteccki & Mulac, 1974).
Quando utiliza-se ruído, deve-se saber que quando utiliza-se o
ruído branco, ele estará interferindo mais na inteligibilidade de fala
do que o ruído de vozes de muitas pessoas ou de uma pessoa
só (Binnie,1974).
O efeito deste ruído será reduzir a informação
acústica do material de fala (Kalikow, Stevens e Elliot, 1977).
A
habilidade auditiva que está envolvida quando se utiliza ruídos, do
tipo ruído branco, é o fechamento, e quando se utiliza estímulo
competitivo do tipo de voz de uma pessoa só é a de figura-fundo. Ao
se
escolher
uma
destas
distorções
deve-se
habilidades auditivas está se querendo avaliar.
tenha um audiômetro de dois canais
ter
em
mente
que
O ideal é que se
e um gravador estéreo que
possa ser acoplado a ele.
A Privação auditiva nos primeiros anos de vida, pode ser
causada por perdas auditivas condutivas ou neurossensoriais, mesmo
as de grau leve, ou por condições do meio ambiente acústico.
A criança geralmente, que tem desordem do processamento
auditivo
central,
tem
como
queixas
freqüentes:
ouve
mas
não
entende, só ouve quando quer, é desatento, fala errado, vai mal na
escola, não aprende, entre outras.
As manifestações da desordem do processamento auditivo
central
podem variar segundo os fatores circunstanciais agravantes,
42
do tipo, privação sensorial.
Podem ser manifestações segundo o
comportamento e as manifestações clínicas.
Segundo Pereira (1996), podemos observar nos indivíduos
com
desordem
do
processamento
auditivo
central
as
seguintes
manifestações comportamentais.
Quanto à comunicação oral tem problemas de produção na fala
( sons /r/ e /l/, principalmente); problemas de linguagem expressiva
regras gramaticais); dificuldade de compreender palavras com duplo
sentido (piada).
Quanto à comunicação escrita tem problemas de escrita quanto
às
inversões
de
letras,
orientação
direita/esquerda;
disgrafias;
dificuldades de compreender o que lê.
Quanto
ao
comportamento
social
são
distraídos;
agitados/
hiperativos/ muito quietos; desajustados (brincam com crianças mais
novas
ou
adultos
mais
tolerantes); tendência ao isolamento
(sentem-se frustrados ao notarem suas falhas, na escola ou no lar).
Quanto ao desempenho escolar é inferior em leitura, gramática,
ortografia, matemática.
O desempenho escolar pode ser melhorado
ou agravado dependendo de fatores tais como do aluno na sala de
aula; tamanho da classe; nível de ruído ambiental; fala do professor
quanto ao nível de intensidade e clareza de voz.
Quanto
à
audição
é
muito
difícil
o
sujeito
vir
procurar
atendimento por uma queixa relativa a problemas auditivos.
Em
geral, eles têm uma impressão de que às vezes ouvem bem ou
43
compreendem bem e às vezes não.
Quando perguntados sobre a
atenção e a interferência do ambiente podem referir: atenção ao som
prejudicada e dificuldade em escutar em ambiente ruidoso.
Nos
indivíduos
com
desordem
do
processamento
auditivo
central podemos observar as seguintes manifestações clínicas:
prejuízo de localização sonora; memória auditiva para sons em
seqüência; identificação de sílabas e/ou palavras e/ou frases na
presença de uma mensagem competitiva em tarefas monóticas ou
dicóticas;
prejuízo
de
um
canal
auditivo
em
relação
ao
outro,
geralmente na orelha homolateral a lesões de tronco cerebral extraaxial e orelha contra lateral a lesões de tronco cerebral intra - axial
ou lesões corticais.
E os limiares de audibilidade são próximos ao
limite superior da faixa de normalidade bilateralmente (15-20 dBNA) e
discreta perda auditiva ( 25- 30 dB em freqüências isoladas).
Pereira*
sugere quatro testes para serem realizados como
triagem para a avaliação da desordem do processamento auditivo
central, para posterior encaminhamento para realização de testes
mais específicos:
44
1. Teste de Localização Sonora, que avalia a habilidade auditiva de
LOCALIZAÇÃO.
Neste teste usa-se estímulos com freqüências graves por causa
da amplitude da onda, como o sino ou o guizo, um molho de chave ou
o estalo de dedo que permite a categorização de decodificação.
Pede-se que o indivíduo diga qual a localização do som se é à
direita, à esquerda, à frente, acima ou atrás.
Considera-se o
resultado normal quando há um acerto de 4/5 respostas.
2.
Teste de Memória Seqüencial para Sons Verbais, que avalia a
habilidade
auditiva
de
MEMÓRIA
PARA
SONS
VERBAIS
EM
SEQÜÊNCIA.
Neste teste o terapeuta fala seqüências de sílabas em ordens
diferentes e o indivíduo deverá repeti-las na seqüência emitida, o que
permite a categorização de organização. Exemplo: pa, ta, ca; ta, pa,
ca; ca, ta, pa.
3. Teste de Memória para Sons Não Verbais, que avalia a habilidade
auditiva de MEMÓRIA SEQÜENCIAL PARA SONS NÃO VERBAIS.
Neste teste o terapeuta seleciona quatro instrumentos como o
guizo, o coco, o sino e o agogô; e apresenta-os em diferentes
seqüências, para crianças de 4 à 6 anos de idade não usa-se o
agogô.
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4. Pesquisa do Reflexo Cócleo Palpebral para o agogô.
ausência
de
reflexo
orienta-se
pesquisar
limiar
Se der
audiométrico
e
imitânciometria.
______________________________________________________
* Anotação do módulo de Processamento Auditivo Central do Curso
de Audiologia Clinica do CEFAC - Rio, 1998.
III - CONSIDERAÇÕES FINAIS:
A
avaliação
comportamental
da
audição
pode
fornecer
importantes informações sobre o sistema auditivo possibilitando a
identificação dos distúrbios da audição durante o primeiro ano de
vida, tanto em relação à acuidade auditiva, quanto ao processamento
auditivo central.
A identificação de alterações auditivas periféricas e centrais
no primeiro ano de vida possibilita a intervenção ainda no período
crítico e optimal de desenvolvimento da criança, prevenindo futuras
alterações.
Durante o primeiro ano de vida ocorre o processamento
dos estímulos acústicos.
Sendo assim, é extremamente necessário
que seja feita uma investigação do sistema auditivo
periférico e
central de uma criança para saber como ele recebe, analisa e
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organiza as informações acústicas do ambiente.
A criança deve ser
capaz de prestar atenção, detectar, discriminar e localizar sons, além
de memorizar e integrar as experiências auditivas, para atingir o
reconhecimento e a compreensão da fala.
A alteração do desenvolvimento social, psíquico e educacional
de uma criança pode ocorrer devido à um distúrbio da audição que
pode intervir na aquisição e desenvolvimento da linguagem.
A avaliação de observação comportamental nos dá grande
subsídios para um possível diagnóstico de distúrbio auditivo, tanto
periférico como central.
IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
ANDRADE, Claudia Regina Furquim. Fonoaudiologia em Berçário
Normal e de Risco. S.P., Lovise, 1996
AZEVEDO, Marisa Frasson de e Colaboradores. Desenvolvimento
Auditivo de Crianças Normais e de Alto Risco. S.P., Plexus
Editora,1995.
BESS e HUMES. Fundamentos de Audiologia . RS, Artmed, 1998.
FILHO, Otacílio Lopes. Tratado de Fonoaudiologia . S.P., Editora
Roca,1997.
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FROTA, Silvana. Fundamentos em Fonoaudiologia. Audiologia. Rio
de Janeiro. Guanabara Koogan, 1998.
KATZ, Jack.
Tratado de Audiologia Clínica. S.P., Editora Manole,
1989.
LEMES, Valderez Prass e SIMONEK, Maria Cristina. Surdez na
Infância - Diagnóstico e Terapia . R. J., Soluções Gráficas
Design Studio, 1996.
NORTHERN, Jerry L. e DOWNS, Marion P . Audição em Crianças.
S.P., Manole, 1989.
RUSSO, Iêda C. Pacheco e SANTOS, Teresa M. Momensohn Santos
Audiologia Infantil. S.P., Cortez Editora,1989.
SCHOCHAT, Eliana. Processamento Auditivo. S.P., Lovise,1996.
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