Pesquisa exploratória sobre a transferência de

Pesquisa exploratória sobre a
transferência de responsabilidade
pelo paciente
Exploratory research on patient-related transition: a social network
analysis perspective
Pesquisa exploratória sobre a transferência de responsabilidade pelo paciente
Exploratory research on patient-related transition: a social network analysis perspective
Antonio Sergio da Silva1
Aline Bento Ambrósio Avelar2
Milton Carlos Farina3
Resumo
A mobilização de profissionais de saúde (atores), com diferentes competências,
para a realização de transferências de responsabilidade pelos pacientes (TRP)
entre setores do hospital, quando inadequada, oferece riscos para a saúde do
paciente. A análise de redes sociais descreve a posição de um ator a partir de
sua proximidade em relação ao centro de ação da rede, sob três perspectivas: a)
centralidade de grau (degree), b) centralidade de intermediação (betweenness)
e c) centralidade de proximidade (closeness). Esta pesquisa identifica os atores
com maior centralidade na troca de informações durante uma TRP, em cinco
hospitais privados, na cidade de São Paulo. Um questionário foi aplicado para
os atores, identificados pelo método de snowball, durante 21 TRP escolhidas por
conveniência. Os enfermeiros detiveram as maiores medidas de centralidade.
Assim, especula-se sobre a importância desses profissionais na intermediação da
troca de informações, dado que apresentou maior visibilidade e melhor acesso às
informações durante as TRP.
Palavras-chave: Análise de Redes Sociais. Profissionais de Saúde. Transferência
da Responsabilidade pelo Paciente. Medidas de Centralidade. Método de
Snowball.
Abstract
The mobilization of health professionals (actors) with different skills in the
transfer of the responsibility of patients (TRP) between hospital sectors, when
executed improperly, offers risks to the health of the patient. The social network
analysis describes the actor’s position from its proximity to the center of
action in the network from three perspectives: a) degree, b) betweenness and
c) closeness. This research is aimed to identify those actors with the greatest
centrality in the exchange of information during a handoff in five private
hospitals in the city of São Paulo. A questionnaire was applied to the actors,
identified as Snowball Method, from 21 handoffs chosen for convenience.
As nurses detained the largest centrality measures, the importance of these
professionals in brokering the exchange of information has been speculated,
since they presented the greatest visibility and the best access to information
during the TRP.
Keywords: Social Networking Analysis. Health Care Professional. Handoff.
Centrality Measures. Snowball Method.
Mestre em Administração pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS). Médico
Especialista em medicina intensiva com habilitação em pediatria. E-mail: [email protected].
2
Mestre em Administração pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS).
E-mail: [email protected].
3
Professor doutor do Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Municipal de
São Caetano do Sul (USCS). E-mail: [email protected].
1
Rev.
FAE,
Cu r it iba,
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
71
Introdução
Os hospitais apresentam alto grau de
envolvimento dos profissionais de saúde durante
a transferência da responsabilidade pelo paciente
(TRP) (BENHAM-HUTCHINS; EFFKEN, 2010). Por
exemplo, a movimentação do paciente de uma
unidade de emergência para uma unidade de terapia
intensiva (UTI) ou de uma UTI para o centro cirúrgico.
Durante essa movimentação, os profissionais de
saúde transferem entre si a responsabilidade pela
continuidade do tratamento do paciente.
As TRP estão entre as causas mais comuns
de erros relacionados aos pacientes nos hospitais
(WACHTER, 2012). A Joint Commission International
(2012) estima que a troca de informações sobre
pacientes ou a transferência de pacientes entre
setores de um hospital respondam por 80% dos
eventos adversos graves que poderiam ser evitados.
A mobilização de profissionais de saúde,
com diversas competências, para a realização
de transferências de pacientes entre setores do
hospital, está entre as atividades que ocorrem
no dia a dia dos hospitais. Durante essa ação, a
perda ou a falta de uma informação significa uma
mobilização inadequada de recursos e de pessoal,
além de oferecer riscos para a saúde do paciente.
Forster et al. (2003), por exemplo, relataram que
cerca de 12% dos pacientes foram vítimas de
eventos adversos que poderiam ser evitados após
a alta hospitalar, sendo a maioria desses eventos
associados a erros de medicações.
O envolvimento dos atores (por exemplo,
profissionais da área da saúde) durante as TRP pode
ser investigado por meio da análise de rede social
(ARS) (BORGATTI; FOSTER, 2003). A característica
fundamental da pesquisa em ARS é o estudo das
relações entre os atores: quem se conecta com
quem e o que representa o aspecto essencial para
a explicação dos padrões de comportamento.
Aplicações com ARS têm despertado interesses na
comunidade de pesquisadores das ciências sociais
aplicadas nos últimos 70 anos (VALENTE, 2010).
Na área de saúde pública, por exemplo, a ARS é
aplicada para estudar a epidemiologia de doenças
(PÉRISSÉ; NERY, 2007). Os avanços nas ciências
da computação e na tecnologia da comunicação
trouxeram grandes avanços para esta área.
72
Para fins desta pesquisa, uma rede
social representa um conjunto de participantes
autônomos, unindo ideias e recursos em torno
de valores e interesses compartilhados. A análise
de redes sociais estabelece um paradigma para
estudar como os comportamentos, as atitudes
ou as crenças e opiniões das pessoas se tornam
dependentes das estruturas sociais nas quais
elas estão inseridas, e não dos atributos das
pessoas, tais como idade, gênero, classe social etc.
(MARTELETO, 2001).
Para a TRP apreende-se uma estrutura
concreta com uma rede de relações e de limitações,
entre profissionais da saúde, que direciona
escolhas, orientações, atitudes, comportamentos e
crenças sobre uma continuidade de cuidados sobre
o paciente, seja para ratificação ou para retificação
de seu diagnóstico e/ou seu plano terapêutico.
Há diversas medidas para determinar quais
atores ocupam o centro de uma rede social. A
posição estrutural de um ator numa rede social
influencia sua forma, seu conteúdo e sua função
(MARTELETO, 2001). As três medidas mais comuns
que abordam a posição de um ator em uma rede
social, e que podem avaliar a troca de informações
entre si, como por exemplo em uma TRP, são as
A troca de informações
sobre pacientes ou a
transferência de pacientes
entre setores de um
hospital respondem
por 80% dos eventos
adversos graves que
poderiam ser evitados.
A realização de uma TRP
[...] tem sido identificada
como vulnerável e sujeita
a déficit na qualidade
da transferência de
informação.
medidas desenvolvidas por Freeman: degree,
betweenness e closeness (VALENTE, 2010).
A centralidade pode ser entendida como
uma propriedade dos atores inseridos em uma rede
social (WASSERMAN; FAUST, 1994). A centralidade
é a posição de um indivíduo em relação aos outros.
Mensurar a centralidade de um ator significa
identificar a posição em que ele encontra-se em
relação às trocas e à comunicação na rede social.
Quanto mais central for um ator, melhor sua posição
em relação às trocas e à comunicação, o que lhe
traz maior poder na rede (MARTELETO, 2001).
Boyer et al. (2010) utilizaram medidas de
centralidade para identificar os atores com maior
centralidade na rede de um hospital público
francês, a fim de melhorar a qualidade dos serviços
de saúde, fortalecendo a gestão de serviços de
saúde. Neste trabalho, os médicos foram os atores
mais centrais da rede. O artigo mostra como a
ARS pode fornecer meios inovadores e úteis para
entender a troca de informações e a colaboração
entre os profissionais de um hospital.
Esta pesquisa buscou responder a questão
sobre qual ator melhor se posiciona durante uma
TRP. Dito de outro modo, que ator apresenta
maior visibilidade e maior prestígio (degree), tem
acesso mais rápido às informações (closeness)
e maior influência na troca destas informações
(betweenness) durante uma TRP?
A justificativa para a realização deste
estudo decorre do fato de que a maioria dos erros
nos serviços da saúde têm origem nas falhas da
Rev.
FA E ,
Curitiba,
comunicação (WACHTER, 2012). Cabe ressaltar
que este estudo se limita a caracterizar a troca de
informações, sob a perspectiva da ARS, durante
a TRP. A identificação dos atores com maior
centralidade na TRP pode contribuir para elaborar
estratégias que interfiram sobre a ocorrência dos
erros decorrentes das falhas de comunicação.
Os atores desta pesquisa foram descritos em
função de seus papéis categóricos (por exemplo,
mdc_UTI = médico da unidade de terapia intensiva;
enf_PSC = enfermeiro do pronto socorro). A troca
de atores durante os diferentes turnos de trabalho
nos hospitais é frequente, mas o papel categórico
dos atores que ocupam essas posições permanece
o mesmo, além de estar vinculado a determinado
departamento do hospital.
Esta pesquisa está estruturada, além dessa
seção de introdução, em uma seção sobre a
revisão da literatura, uma sessão para descrição
dos procedimentos metodológicos, uma seção
sobre análise dos resultados e uma seção final
sobre as considerações finais da pesquisa.
1
Revisão da Literatura
Sob condições ideais, um paciente deveria
estabelecer-se em um único local para receber
a atenção de um mesmo grupo de profissionais
de saúde até que sua saúde seja recuperada e/
ou melhorada. Entretanto, os profissionais de
saúde exercem suas atividades em turnos de
trabalho e, em algum momento, transferem a
responsabilidade dos cuidados pelo paciente entre
si. Assim, a transferência da responsabilidade e de
cuidados clínicos entre os profissionais de saúde
são eventos comuns (WACHTER, 2012).
A realização de uma TRP implica na
transferência da responsabilidade dos cuidados
do paciente entre os profissionais de saúde. Tal
atividade hospitalar tem sido identificada como
vulnerável e sujeita a déficit na qualidade da
transferência de informação. Os profissionais que
recebem os pacientes necessitam de informações
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
73
exatas e oportunas para tomar decisões e prestar
As relações influenciam o comportamento de
cuidados sem falhas. Isso requer o livre fluxo de
uma pessoa acima e além de suas características
informações entre todos os profissionais envolvidos
pessoais (VALENTE, 2010). Tais características
na TRP (BENHAM-HUTCHINS; EFFKEN, 2010).
(sexo, idade, formação educacional, etnicidade
Ainda sob condições ideais, um profissional
de saúde deveria acompanhar seu paciente
(cliente) durante todo seu itinerário terapêutico
(consultório, pronto socorro, laboratórios, clínica
médica, centro cirúrgico etc). Entretanto, os
pacientes nestas duas primeiras décadas do
século XXI clamam pela opinião de diversas
especialidades.
Todos
os
atores
envolvidos
nesse itinerário criam transições e carecem da
transferência de informações com acurácia. Desse
modo, torna-se crítico para a TRP o modo como a
informação flui entre os atores e entre os setores
dos hospitais (WACHTER, 2012).
Há pressões internacionais para implemen­
tação
de
uma
abordagem
padrão
para
a
e o modo como se relacionam, ou seja, como
exercem sobre outrem ou sobre certos fatos
a formação de suas redes sociais (VALENTE,
2010). Sob esta perspectiva, a ARS pode fornecer
meios úteis para analisar as interações entre os
profissionais, de diferentes categorias, durante o
cuidado dispensado aos pacientes. A ARS se torna
particularmente interessante para compreender
as trocas de informações, uma vez que fornece
dados sobre o número de contatos e o fluxo de
informação durante a TRP (BENHAM-HUTCHINS;
EFFKEN, 2010).
Não obstante, as características de uma
pessoa são fatores importantes e podem, pelo
menos em parte, determinar a sua rede social. A
comunicação durante a TRP. Há diversos estudos
ARS direciona seu foco para os tipos de relações
na literatura cujo foco se direciona para a
que as pessoas têm entre si. As redes sociais, em
compreensão desse fenômeno, seja do ponto de
geral, são caracterizadas por quem conhece quem
vista estrutural, seja do ponto de vista das relações
ou quem se comunica com quem dentro de uma
entre os atores (WACHTER, 2012).
comunidade, de uma organização ou de um outro
Como o ambiente de cuidados de saúde
grupo social qualquer (VALENTE, 2010).
tornou-se mais complexo, a partilha de informações
Um ator pode ser descrito, em uma rede
clínicas do paciente entre vários provedores tornou-
social, em relação às restrições ou oportunidades
-se
(BENHAM-HUTCHINS;
que lhes são impostas. Um ator pode ter uma posição
EFFKEN, 2010). O ambiente hospitalar, nesta
estrutural mais favorável, mais oportunidades e
segunda década do século XXI, é caracterizado
poucas restrições. Dessa forma, um ator pode ter
pela prestação de cuidados complexos através
maior influência, conseguir melhores informações
de pessoas que fazem intervenções pontuais
ou ser o ponto de referência e atenção para outros
(WACHTER, 2012) e que podem ou não influenciar
atores em posições menos favoráveis e vice-versa
as atitudes de outras pessoas (VALENTE, 2010).
(HANNEMAN; RIDDLE, 2005).
mais
problemática
Essa situação é repleta de oportunidades para
as falhas de comunicação e pode levar ao
aumento de erros médicos (JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL, 2012).
74
etc.) influenciam quem as pessoas conhecem
Há posições específicas em uma rede social
cuja maioria das pessoas direciona seu olhar para
identificar quem se encontra no centro da rede
social (VALENTE, 2010). A centralidade de um
A ARS se interessa pela compreensão das
ator permite entender seu posicionamento na
relações entre os atores, isto é, pelas relações
rede, de modo que se torna possível identificar
entre os papéis categóricos que estes exercem.
os atores detentores de maior poder, o que lhes
confere tratamento diferencial e capacidades
TRP, quanto maior a medida de closeness, maior a
de conseguirem melhores resultados. O inverso
rapidez com que a informação torna-se disponível
também ocorre, de modo que também se torna
para a tomada de decisão (FREEMAN, 1979).
possível identificar atores que comprometem de
modo negativo o fluxo de informações na rede
(BRASS; KRACKHARDT, 2012).
Estas três medidas capturam diferentes
nuances da centralidade em uma rede social.
O degree mede a extensão na qual um ator se
É igualmente importante identificar pessoas
conecta com outros atores, independentemente
isoladas ou situadas na periferia da rede social,
de sua posição ou localização na rede social. A
com poucas conexões entre os demais, mas que
medida do betweenness captura a função de
podem ocupar posições importantes, atuando
guardião (gate-keeping). Nesse caso, por exemplo,
como pontes que conectam diferentes redes
se um ator apresenta uma medida elevada de
sociais (VALENTE, 2010).
betweenness e, ao mesmo tempo, apresenta
A ARS tende a descrever a posição de um
ator em termos de sua proximidade em relação
ao centro de ação da rede, sob três perspectivas:
a)
centralidade
centralidade
de
de
informação
intermediação
(degree),
b)
(betweenness)
e c) centralidade de proximidade (closeness)
(WASSERMAN; FAUST, 1994).
de ligações (relações) de um ator com outros
participantes de uma mesma rede. Desse modo,
um ator que tem muitas ligações detém maior
(WASSERMAN;
informações para outros membros da rede social.
Por outro lado, a medida closeness apreende
um papel de comunicação, ou seja, um ator com
níveis elevados de closeness é capaz de comunicar
uma ideia para outros atores muito rapidamente.
Estas medidas identificam os atores mais centrais,
mas não significam necessariamente que estejam
A medida degree expressa o número
prestígio
ideias divergentes, pode bloquear a difusão de
FAUST,
1994).
É
a
medida de centralidade mais utilizada e de mais
fácil compreensão (VALENTE, 2010). Numa TRP,
quanto maior a medida do degree, maior o poder
de informação que o profissional terá para tomada
de decisões sobre o paciente.
perfeitamente correlacionadas (VALENTE, 2010).
O padrão de relações entre os atores da
rede social define suas posições na rede e fornece
oportunidades ou restrições que afetam o fluxo de
informações. Um determinado papel categórico
pode ter acesso direto a quaisquer recursos que
podem transitar na rede e controlar o fluxo dos
recursos para outros atores. Na TRP, por exemplo,
um ator com alto grau de centralidade poderá
tomar decisões com menor probabilidade de
O conceito de betweenness diz respeito à
localização de um ator na rede, de modo que outros
atores dependem dele para acessar os demais
(WASSERMAN; FAUST, 1994). Um ator pode ser
considerado como intermediário quando se liga
a vários outros atores que não estão conectados
diretamente. Numa TRP, quanto maior a medida de
betweenness, maior a influência que o profissional
tem para coordenar o fluxo de informações.
erros em relação aos atores com baixo grau de
centralidade.
A ARS se fundamenta na teoria dos grafos,
um ramo da matemática que estuda as relações
entre os objetos de um determinado conjunto.
Considere a FIG. 1, por exemplo, onde temos um
grafo G (V, A), em que V são os vértices (atores)
e A são as arestas (relações entre os atores).
O ator 2 tem a maior medida de degree: cinco
O conceito de closeness alude à menor
conexões (atores: 1, 3, 4, 6 ,7), enquanto que o
distância de um ator em relação aos demais da rede
ator 1 tem a menor medida degree: uma conexão
para ter acesso à informação (VALENTE, 2010). Na
(apenas relaciona-se com o ator 2). As medidas
Rev.
FA E ,
Curitiba,
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
75
de degree são, respectivamente, para esses
Paulo, tendo em vista a formulação de problemas
atores, 5 e 1. Assim, o ator 2 tem maior poder de
mais precisos para estudos posteriores. Assim,
influência nesta rede do que o ator 1. Repare que a
teve por objetivo proporcionar uma visão geral,
informação pode se difundir rapidamente através
algo aproximativo (GIL, 2011), acerca das TRP,
da rede por meio dos atores 2, 3 ou 6 (closeness).
cuja literatura é escassa, se existente, sob esta
Os demais atores estão no máximo há dois
perspectiva, na academia brasileira.
passos de cada um desses atores para receber
informações. Entretanto, a maior medida de
betweenness é do ator número 2, que funciona
como verdadeiro gate-keeper. Este ator, por
razões políticas, por exemplo, pode dificultar ou
facilitar a transmissão de informações através
da rede social. Os atores 3 e 6 têm, ambos, 4
conexões diretas, de modo que a exclusão de
qualquer um dos dois não afeta drasticamente
o fluxo de informações na rede. Ao contrário, a
rede apresenta algum grau de dependência do
ator número 2. Sua exclusão afetaria o fluxo de
informações na rede, deixando isolado o ator
1, e a informação poderia percorrer o caminho
mais longo para chegar ao ator 7.
O objetivo do questionário em uma ARS é
coletar informações sobre os relacionamentos de
cada pessoa que compõe uma rede social (PARKER;
CROSS; WALSH, 2005). Especificamente, nesta
pesquisa, o objetivo do questionário foi identificar
os atores que trocaram informações sobre o
paciente durante a TRP, cuja pergunta padrão para
cada ator foi: “com quem você trocou informações
sobre o paciente durante a TRP?”. A partir das
respostas dos atores foi montada uma matriz de
ordem quadrada, cujas linhas e colunas marginais
contêm os atores da TRP. Os elementos a(ij) da
matriz representaram os valores 1 ou 0, caso
os atores tenham trocado ou não informações,
respectivamente, entre si, durante as TRP (exemplo
FIGURA 1 – Exemplo de rede social
TAB. 1). Os dados, neste formato, foram analisados
pelo software UCINET 6 for Windows (BORGATTI;
1
FOSTER, 2003).
TABELA 1 – Exemplo de matriz de tabulação de dados
4
para análise de dados no UCINET
Metodologia da Pesquisa
Esta pesquisa teve caráter exploratório,
cuja principal finalidade foi esclarecer conceitos e
ideias (GIL, 2011) sobre a ARS aplicados à TRP em
uma Rede Privada de Hospitais da Cidade de São
76
fst_UTI
enf_UTI
6
FONTE: Os autores (2013)
2
enf_ENF
5
7
med_UTI
3
med_ENF
2
med_ENF
0
1
1
0
0
med_UTI
1
0
0
1
1
enf_ENF
1
0
0
1
0
enf_UTI
1
1
1
0
1
fst_UTI
0
1
0
0
0
FONTE: Os autores (2013)
Em geral, procedimentos de amostragem
e técnicas quantitativas de coletas de dados
não são habituais em pesquisas exploratórias
QUADRO 1 – Descrição dos papéis categóricos
Abreviação
Papel Categórico
(GIL, 2011). Os autores aplicaram o método de
mdc_ENF
médico da enfermaria
amostragem por snowball (amostragem em
mdc_PSC
médico do pronto socorro
mdc_ESP
médico especialista
enf_ENF
enfermeiro da enfermaria
A amostragem por snowball pressupõe
enf_PSC
enfermeiro do pronto socorro
que haja uma ligação entre os membros de
enf_SVS
enfermeiro supervisor
ten_ENF
técnico de enfermagem
pessoas que se envolveram na transferência de um
ten_PSC
técnico de pronto socorro
paciente da UTI para a enfermaria, em um mesmo
frm_FRM
farmacêutico da farmácia central
ntr_SND
nutricionista do serviço de nutrição e
dietética
aht_ADM
hotelaria da administração
rcp_ADM
recepcionista da administração de
serviços
pcn_ADM
paciente
mfp_ADM
membro da família do paciente
por sua vez, indicou suas conexões (onda um) até
aad_ADM
assistente administrativo
que foi alcançado um ponto de saturação (onda
med_UTI
médico da unidade de terapia intensiva
bola de neve), usado, em geral, quando não se
dispõe da lista dos membros de uma população
de interesse.
uma população dada pelo objeto de interesse
(FAUGIER; SARGEANT, 1977). Por exemplo, as
hospital, provavelmente trocaram informações
entre si, em algum grau, em algum momento.
O primeiro passo consistiu na identificação
de algum sujeito que participou de alguma TRP
durante o período de pesquisa. Este sujeito,
denominado de semente da amostra, indicou as
pessoas com quem trocou informações sobre esta
TRP (onda zero) (BIERNACKI; WALDORF, 1981).
Cada pessoa da onda zero indicada pela semente,
n), no qual todas as pessoas envolvidas na TRP
foram identificadas.
Considerando tratar-se de um método
não probabilístico, não se desconsegue fazer
enf_UTI
enfermeiro da unidade de terapia
intensiva
ten_UTI
técnico de enfermagem da unidade de
terapia intensiva
fist_UTI
fisioterapeura da unidade de terapia
intensiva
quaisquer inferências sobre a população, o que
limita as conclusões da pesquisa.
Durante
o
período
de
estudo
foram
pesquisadas 21 TRP, no segundo semestre de
2012, atendendo às especificações éticas do
departamento de qualidade da instituição objeto
gad_ADM
outros
outros
fst_enf
fisioterapeuta da enfermaria
de estudo.
asc_adm
As TRP podem envolver vários setores de
uma unidade hospitalar, e neste estudo foram
gerente administrativo
assistente social da administração de
serviços
FONTE: Os autores (2013)
identificados 23 papéis categóricos (QUADRO 1).
Rev.
FA E ,
Curitiba,
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
77
Os atores envolvidos nas TRP partici­
param nesta pesquisa de modo voluntário,
livre de coerção e de quaisquer formas de
constrangimento,
tendo
suas
identidades
preservadas. Não houve conflitos de interesse no
entorno desta pesquisa.
3
Análise e Discussão dos
Resultados
Os dados foram analisados através do
software UCINET 6 for Windows, por meio de
algoritmos
(BORGATTI;
FOSTER,
2003).
O
Alguns papéis categóricos
apresentam repetidas
vezes baixo degree,
como o farmacêutico, o
assistente administrativo,
a nutricionista e a
recepcionista da
administração
de serviços.
diálogo entre médicos, enfermeiros e gestores
é fundamental para o funcionamento efetivo
do sistema de saúde, cuja diversidade cultural
pode ser uma barreira para boas relações
(ATUN, 2003).
A medida degree centrality destaca os
atores com maior visibilidade e que ocupam
uma localização central na rede (WASSERMAN;
FAUST, 1994). Analisando-se os resultados da
medida degree na TAB. 1, pode-se observar que
apenas a TRP 2 apresentou seis papéis categóricos
com mesmo prestígio na TRP, ou seja, 20% dos
possíveis contatos com os demais da rede, o que
indica baixa comunicação com os demais papéis
categóricos. Nessa movimentação não houve
comunicação com o paciente, nem com o membro
da família do paciente.
O papel categórico que apresentou maior
variação percentual foi o técnico de enfermagem.
Na TRP 7 apresentou percentual de 80% dos
contatos possíveis, enquanto que na TRP 10 o
percentual dos contatos que poderia ter feito foi
apenas de 7,14%, ou seja, baixa troca de informação
com os demais papéis categóricos envolvidos
(TAB. 2).
78
O enfermeiro da unidade de terapia intensiva
emerge como o ator de maior prestígio, dentre as 21
TRP analisadas, pois em 42,9% das TRP este papel
categórico obteve a maior medida de centralidade
degree. Essa constatação deixa claro o prestígio
desses atores em relação aos atores da enfermaria,
que ocuparam uma posição mais periférica, seguido
pelo enfermeiro do pronto socorro, com 28.6%
do total das TRP analisadas. Verifica-se que esses
atores comunicaram-se com quase a totalidade, ou
pelo menos mais da metade de todos os envolvidos
na movimentação do paciente.
Alguns papéis categóricos apresentam repetidas vezes baixo degree, como o farmacêutico, o assistente administrativo, a nutricionista e
a recepcionista da administração de serviços. Os
valores em percentuais da comunicação desses
papéis categóricos parecem adequados, uma
vez que representam serviços de suporte que
não lidam diretamente com a assistência aos cuidados de diagnóstico e tratamento do paciente.
25
50
25
4
20
20
20
40
20
5
75
25
38
6
60
40
60
60
60
8
40
9
7
11
10
13
50
13
40
22
36
7
29
43
43
10
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10
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38
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10
13
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40
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22
17
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43
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29
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8
33
78
11
25
21
11
55
36
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71
64
30
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10
13
13
22
57
44
8
8
11
33
8
22
56
33
11
20
outros
gad_ADM
20
21
21
10
10
25
40
80
60
80
13
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13
13
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60
60
22
29
29
23
23
22
60
11
13
38
22
20
11
11
20
25
7
20
22
25
7
25
22
44
44
25
11
44
33
mfp_ADM
pcn_ADM
13
44
33
19
20
40
11
8
20
20
16
23
20
20
20
18
14
20
15
21
rcp_ADM
aht_ADM
38
80
14
15
80
63
13
14
0
20
80
14
asc_ADM
25
0
outros
25
7
20
fist_UTI
3
12
ntr_SND
20
ten_UTI
20
enf_UTI
2
10
frm_FRM
29
med_UTI
29
ten_PSC
ten_ENF
enf_SVS
enf_PSC
enf_ENF
mdc_ESP
29
aad_ADM
1
mdc_PSC
mdc_ENF
Papel Categórico
TABELA 2 – Centralidade de informação (degree) dos atores durante as 21 TRP
69
11
11
23
8
22
22
50
0
25
25
44
22
56
11
FONTE: Os autores (2013)
A FIG. 2, para fins de ilustração, mostra o sociograma da medida de centralidade degree da TRP 10. O
gráfico é o resultado de cálculos computacionais processados pelo UCINET 6 e indica como ocorre o fluxo
de informações entre os atores. Os atores com a maior quantidade de contatos diretos, vide TAB. 2, (enf_UTI,
71; ten_UTI, 64; med_UTI, 57), são os elos mais importantes desta TRP. Observe, por exemplo, a assimetria
de contatos entre o ten_UTI (64) e o ten_ENF (7) e entre o med_UTI (57) e o med_ENF (7). A área dos
quadrados azuis é proporcional à medida de centralidade degree de cada ator.
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FA E ,
Curitiba,
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
79
FIGURA 2 – Sociograma (centralidade degree) da TRP 10. Saída UCINET 6, a partir de uma matriz quadrada
asc_ADM
fst_ENF
mfp_ADM
fst_UTI
rcp_ADM
mdc_UTI
mdc_ENF
enf_UTI
ten_UTI
ten_ENF
aad_ADM
ntr_SND
enf_ENF
outros
frm_FRM
FONTE: Os autores (2013)
A responsabilidade de um ator que está demasiado imerso (embedded) nas relações sociais
tem sido questionada por pesquisadores, de modo que esta situação lhe proporciona muita restrição
para possibilidades de escolhas (UZZY, 1997). Também estão surgindo pesquisas sobre os riscos da
hiperconectividade. Há um número ideal de conexões necessárias ou viáveis para manter a sustentabilidade
de um desempenho dentro da rede? A hiperconectividade refere-se às restrições com que um ator se
depara na quantidade de relacionamentos (e por implicação na quantidade de informação) que ele pode
sustentar. Outro fenômeno, conhecido como overembeddedness, resulta num aumento da resistência do
ator para abarcar trocas com atores desconhecidos (cuja propensão para cooperação se torna incerta)
(UZZI; SPIRO, 2005).
A liderança da TRP pelo ator com a maior centralidade pode ter maior probabilidade de sucesso
na transição de cuidados. Entretanto, pode haver uma desvantagem potencial no excesso de exposição
dentro da rede. À medida que aumenta a conectividade de um ator na rede, diminui os benefícios
dos graus elevados de centralidade (SAMPSON, 2005; OWNER-SMITH; POWELL, 2003; MCFADYEN;
CANELLA, 2004).
A formação de uma equipe para a execução de uma TRP deve reduzir os riscos para uma transição
de cuidados inapropriada de um paciente. Uma configuração balanceada entre os atores dos subgrupos
pode ser mais adequada para assegurar uma melhor configuração e um melhor desempenho da equipe.
As conexões são uma expressão de como o capital social possibilita acesso às informações (FERRIANI;
CATTANI; BADEN-FULLER, 2009).
80
A TRP é um ambiente de comunicação e troca, em vários níveis. Os atores que recebem a maior
quantidade de informações vinda da TRP tornam-se estratégicos e destacam-se dentre os demais, sejam
como líderes ou como articuladores de movimentação. Os altos índices de centralidade da informação de um
ator o torna ponto de referência na rede (MARTELETO, 2001).
A medida de centralidade betweenness é uma medida que revela a habilidade de um único ator influenciar
ou controlar a troca de informações entre os atores, isto é, a comunicação entre dois atores é intermediada por
um terceiro ator. Os dois atores com maior influência na troca de informações (maiores intermediadores) são
o enfermeiro do pronto socorro (enf_PSC), com 28,6% de todas as possíveis intermediações na comunicação,
e o enfermeiro da unidade de tratamento intensivo (enf_UTI), com 23,8%, conforme TAB. 3.
O papel do mediador implica em exercício de poder, de controle e de filtro para as informações que circulam
na rede (MARTELETO, 2001). Nesta pesquisa, o enfermeiro, seja da UTI, enfermaria ou do pronto socorro, atua
como ponte em relação aos demais atores, facilitando ou dificultando o fluxo de informações em seus setores.
0
17
0
4
0
0
0
10
0
5
61
0
11
6
40
40
60
0
40
8
10
9
0
11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22
22
1
4
3
0
20
0
0
18
0
22
0
60
22
17
0
36
17
0
0
32
3
0
22
65
0
0
40
25
0
0
69
2
30
24
28
38
20
89
0
0
0
22
21
24
0
0
0
3
0
33
6
0
24
outros
gad_ADM
0
14
0
0
0
0
15
0
40
0
68
0
0
0
70
60
0
0
1
0
10
15
0
0
0
0
7
0
0
0
61
0
20
0
0
0
25
0
0
1
43
0
0
0
51
13
mfp_ADM
pcn_ADM
0
56
78
3
0
20
1
19
0
0
0
0
0
0
16
4
0
0
0
18
0
20
15
21
rcp_ADM
aht_ADM
7
15
14
0
0
0
20
43
13
25
0
asc_ADM
0
0
fst_ENF
0
7
0
fist_UTI
3
12
ntr_SND
0
ten_UTI
0
enf_UTI
2
10
frm_FRM
14
med_UTI
19
ten_PSC
ten_ENF
enf_SVS
enf_PSC
enf_ENF
mdc_ESP
14
aad_ADM
1
mdc_PSC
mdc_ENF
Papel
Categórico
TABELA 3 – Centralidade de intermediação (betweenness) dos atores durante as 21 TRP
2
4
70
0
0
33
0
0
0
0
34
0
FONTE: Os autores (2013)
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81
A medida de centralidade closeness indica quais atores apresentam menor distância em relação aos
outros atores. Os atores que detiveram o melhor acesso à informação foram: o enfermeiro da unidade de
tratamento intensivo, com 42,9% das 21 TRP; e o enfermeiro do pronto socorro, com 28,6% do total (TAB.
4). Os atores que não tiveram acesso algum à informação durante as TRP totalizaram 39,13% dos atores
envolvidos. A centralidade de proximidade mede a independência de um ator em relação ao controle dos
demais (MARTELETO, 2001). Esses atores transitam pela TRP e alcançam os demais com certa facilidade.
3
25
25
31
33
31
4
20
20
24
25
24
80
47
62
63
56
71
7
63
8
25
9
10
41
11
12
33
27
71
67
47
45
24
23
60
39
54
44
35
50
71
41
41
64
56
45
78
64
58
54
59
50
38
56
82
39
56
38
43
45
52
61
61
43
48
36
27
30
13
38
45
41
47
69
60
45
38
56
34
53
41
64
24
asc_ADM
fst_ENF
24
64
56
67
78
74
53
48
71
43
56
83
71
83
36
53
27
29
45
71
71
13
31
25
50
39
52
50
36
35
41
33
29
32
32
54
50
53
63
41
50
45
outros
gad_ADM
fist_UTI
ten_UTI
enf_UTI
53
32
52
39
70
44
43
57
35
20
60
14
42
50
44
21
25
50
27
58
45
20
45
43
17
18
14
20
83
16
19
mfp_ADM
pcn_ADM
47
56
83
14
21
rcp_ADM
aht_ADM
ntr_SND
53
38
83
32
13
15
frm_FRM
20
5
21
20
23
20
6
med_UTI
23
ten_PSC
ten_ENF
enf_SVS
enf_PSC
enf_ENF
mdc_ESP
23
20
aad_ADM
1
2
mdc_PSC
mdc_ENF
Papel Categórico
TABELA 4 – Centralidade de proximidade (closeness) dos atores durante as 21 TRP
52
50
76
54
50
45
50
44
36
47
69
43
FONTE: Os autores (2013)
O envolvimento do paciente ou de um de seus familiares é importante para a redução de erros nas
transições de cuidados. A existência de falhas nas transições de cuidados pode contribuir para o sucesso ou
fracasso na estratégia de transição (RENNKE et al., 2013).
Não obstante, o objeto de estudo desta pesquisa não está voltado para o papel do paciente durante as
trocas de informações sobre a sua saúde. Observa-se os baixos graus de centralidade no entorno do paciente e de
seus familiares, indicando o baixo acesso às informações sobre suas transferências entre os setores de um hospital.
82
Em contraste com os resultados da pesquisa
de Boyer et al. (2010), os enfermeiros, e não os
médicos, posicionaram-se, neste estudo, como os
atores de maior centralidade nas TRP.
Considerações Finais
Esta
pesquisa
exploratória
buscou
responder a questão sobre qual ator apresenta
maior visibilidade e maior prestígio (degree), tem
acesso mais rápido às informações (closeness)
e maior influência na troca destas informações
(betweenness), durante uma TRP em uma rede
hospitalar privada na cidade de São Paulo.
O padrão de relações define a posição do
papel categórico em uma rede social, além de
fornecer oportunidades ou restrições que afetam
O enfermeiro emergiu,
neste estudo, como
o ator com maior
visibilidade e prestígio
(degree), maior poder de
acesso direto a quaisquer
recursos (closeness),
além de poder transitar
na rede e controlar
o fluxo dos recursos
para outros atores
(betweenness).
o fluxo de informações. O enfermeiro emergiu,
neste estudo, como o ator com maior visibilidade
e prestígio (degree), maior poder de acesso direto
a quaisquer recursos (closeness), além de poder
transitar na rede e controlar o fluxo dos recursos
entre
para outros atores (betweenness). Ademais, o
hospitalares, tais como UTI, emergência e centro
enfermeiro que está transferindo o paciente para
cirúrgico, podem contribuir, durante as trocas de
outro setor do hospital tem maior domínio sobre as
informações, para um melhor gerenciamento das
informações em relação ao paciente do que aquele
TRP e, por conseguinte, talvez, contribuir para a
profissional que o recepciona no novo setor.
redução dos erros associados a este processo.
os
profissionais
de
diversos
setores
Os resultados da aplicação da ARS, neste
Dentre as limitações dessa pesquisa cestá
contexto, sugerem que o enfermeiro possa ser
o fato de que não foi verificada a relação entre as
uma referência para as interações entre os demais
habilidades de coordenação dos principais atores,
atores envolvidos nas TRP, pois cabe como
suas medidas de centralidade e a satisfação com a
oportunidade de pesquisa, como um experimento
qualidade da TRP.
com o posicionamento do enfermeiro como
principal agente de integração para assegurar um
fluxo de informações assertivo nas TRP. Qual seria,
então, o impacto que uma decisão como essa traria
sobre a redução dos erros associados às TRP?
Foram realizadas pesquisas exploratórias
para analisar como diferenças e semelhanças
Rev.
FA E ,
Curitiba,
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
83
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FA E ,
Curitiba,
v. 18, n. 1, p. 70 - 85, jan./jun. 2015
•
Recebido em: 03/07/2014
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Aprovado em: 02/09/2014
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