Doenças Relacionadas ao Trabalho

Alan Índio Serrano
Médico Especialista em Psiquiatria
Psiquiatra Forense
Mestre em Psicologia
Doutor em Ciências Humanas, Habilitado em Saúde Pública
Procedimentos
Médico Administrativos em
Distúrbios Mentais
Relacionados ao Trabalho
• A mulher, vendo
que o fruto da
árvore era bom
para comer, de
agradável
aspecto e mui
apropriado para
abrir a
inteligência,
tomou dele,
comeu, e o
apresentou
também ao seu
marido, que
comeu
igualmente.
• Abriram-se os
olhos de ambos e
viram que estavam
nus.
Teceram com
folhas de figueira
tangas para si.
• Disse-lhe Deus:
• "E quem te disse
que estavas nu?
Então comeste da
árvore, de cujo
fruto te proibi
comer?
A Expulsão do Paraíso. Charles Joseph
Natoire, c. 1770
• E a Adão disse:
• “Porquanto deste ouvidos à voz de
tua mulher, e comeste da árvore de
que te ordenei, dizendo: ‘Não
comerás dela’, maldita é a terra por
causa de ti;
• com dor comerás dela todos os
dias da tua vida.
• Espinhos, e cardos também, te
produzirá; e comerás a erva do
campo.
• Do suor do teu rosto comerás o
teu pão, até que te tornes à terra;
porque dela foste tomado; porquanto
és pó e em pó te tornarás.”
• Gênesis 3:17-19.
•
E o Senhor
Deus disse:
"Eis que o
homem se
tornou como um
de nós, capaz
de conhecer o
bem e o mal.
Não vá agora
estender a
mão também à
árvore da vida
para comer
dela e viver
para sempre".
Gattaca - A
Experiência
Genética
(Gattaca) –
EUA - 1997 - 112 min.
- Ficção Científica
Direção: Andrew
Niccol
A racionalidade tecnológica própria da
sociedade moderna.
• A sociedade de Gattaca está dividida em
duas “classes sociais”, os Válidos, os
“filhos da Ciência”, produtos da
engenharia genética e da eugenia social,
e os Inválidos, os “filhos de Deus”,
submetidos ao acaso da Natureza e às
impurezas genéticas. Gattaca retrata
uma sociedade de classe cuja técnica de
manipulação do código genético tornouse prática cotidiana de controle social.
Bio – psico -social
Exame
do
Estado
Mental
Social
História familiar e pré-natal - História pregressa
Diag.
Nosológico
História
da
Doença
Atual
Exames
Complementares
Diagnóstico sindrômico
Psicodinâmica
Exame
do
Estado
Mental
Social
História familiar e pré-natal - História pregressa
Diag.
Nosológico
História
da
Doença
Atual
Diagnóstico sindrômico
Plano
terapêutico
Exame
do
Estado
Mental
Social
História familiar e pré-natal - História pregressa
Diag.
Nosológico
História
da
Doença
Atual
Perícia
Diagnóstico sindrômico
Perícia Psiquiátrica
na Saúde Ocupacional
• Capacidade laborativa nos acidentes do
trabalho com manifestações psiquiátricas
• Seqüelas psíquicas nos traumatismos
crânio-encefálicos, para fins de
indenização
• Capacidade laborativa nas doenças
profissionais com manifestações
psiquiátricas
• Capacidade laborativa nas doenças
decorrentes das condições do
trabalho com manifestações
psiquiátricas
CID-10 - CLASSIFICAÇÃO
Classificação Estatística
Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à
Saúde
Fenômenos complexos dispostos em
categorias, conforme certos critérios
CLASSIFICAÇÃO
FUNÇÕES
Catalogação hospitalar e ambulatorial
Auditoria em saúde (planos e SUS)
Avaliação da assistência médica
Estatísticas (inclusive de seguros)
Pagamento centralizado de serviços
Verificação do progresso na
assistência à saúde e no controle das
doenças
Dar uniformidade às pesquisas
CARACTERÍSTICAS DAS
CLASSIFICAÇÕES ATUAIS
Ateoricismo
Descrição sistematizada
Critérios diagnósticos
Hierarquização diagnóstica
Avaliação multi-axial
AVALIAÇÃO MULTIAXIAL
NA CID - 10
EIXO I
Síndromes clínicas
Transtornos do desenvolvimento
Transtornos de personalidade
Transtornos e condições físicas
EIXO II
Avaliação da disfunção
Grau de incapacitação
EIXO III
Lista dos problemas sociais
CLASSES DIAGNÓSTICAS
NA CID - 10
F0- Transtornos mentais orgânicos, incluindo
sintomáticos
F1- Transtornos mentais decorrentes do uso de
substância
F2- Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes
F3- Transtornos do humor (afetivos)
F4- Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e
somatoformes
F5- Síndromes associadas a
perturbações
fisiológicas
F6- Transtornos de personalidade e de comportamento
F7- Retardo mental
F8- Transtornos do desenvolvimento psicológico
F9- Transtornos emocionais e de comportamento com
início usualmente na infância e adolescência
Modelo infectológico:
agente patógeno penetra e causa doença
• Ele pegou uma gripe.
• Pegou uma pneumonia.
• Pegou uma tuberculose.
•
•
•
•
Pegou um alcoolismo?
Pegou um transtorno de comportamento?
Pegou uma esquizofrenia?
Pegou uma depressão?
F32 ou F43?
.
O que é “depressão”?
Uma tristeza
um capricho
um mal-estar
uma reação humana normal
uma manifestação de saúde
um sintoma
uma síndrome
um transtorno
uma doença
Adoecimento dos Trabalhadores
“Doenças Profissionais”
Têm relação com condições de trabalho específicas...
“Doenças Relacionadas ao Trabalho”
Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados
pelo trabalho....
“Doenças Comuns ao Conjunto da População”
Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam
a saúde dos trabalhadores...
Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de
Sofrimento, “Problemas”, Disfunções, Transtornos, “MalEstar”, etc.)
Adoecimento dos Trabalhadores
Causado ou Relacionado ao Trabalho
“Doenças Profissionais”
Têm relação com condições de trabalho específicas...
“Doenças Relacionadas ao Trabalho”
Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade
modificados pelo trabalho....
“Doenças Comuns ao Conjunto da População”
Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam
a saúde dos trabalhadores...
Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de
Sofrimento, “Problemas”, etc.)
TRANSTORNOS MENTAIS GERADOS
PELO TRABALHO - Decreto 3.048/99
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Demência em Outras Doenças Específicas Classificadas em Outros Locais
(F02.8)
Delirium, não Sobreposto a Demência (F05.0)
Transtorno Cognitivo Leve (F6.7)
Transtorno Orgânico de Personalidade (F07.0)
Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não Especificado (F09.-)
Alcoolismo Crônico Relacionado com o Trabalho (F10.2)
Episódios Depressivos Relacionados com o Trabalho (F32.-)
Estado de “Stress Pós-Traumático” (F43.1)
Neurastenia (Inclui a “Síndrome de Fadiga) (F48.0) (Tolueno e outros
solventes aromáticos neurotóxicos)
Outros Transtornos Neuróticos Especificados (Inclui a “Neurose
Profissional”) (F48.8) (Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos)
Transtorno do Ciclo Vigília-Sono Devido a Fatores Não-Orgânicos” (F51.2)
Sensação de Estar Acabado (“Síndrome de Burn-Out”; “Síndrome do
Esgotamento Profissional”) (Z73.0)
SIMULAÇÃO CID 10 Z 76.5
• Ato para obter ganhos. Nos neuróticos
geralmente se acompanha de culpa e
ambivalência.
• Ato para ocultar a violação de um preceito
legal.
• Ou é ato para frustrar direitos de terceiros
em benefício próprio, com os quais
colidem ou possam vir a colidir.
• Simulação: o agente pratica o ato
comissivo para fazer acreditar que há lesão
ou doença. Uma pessoa normal simula ser
portador de doença mental para obter
determinados favores.
• Dissimulação: o agente busca esconder a
lesão ou doença. Um doente mental
(efetivamente doente, mas inteligente),
dissimula sua doença para obter vantagem.
• Meta-simulação: exagera o sintoma que
tem.
Tipos de simuladores
• Os transtornos factícios
(exemplo: síndrome de Munchausen e
síndrome de Ganser, paciente
peregrino (“rato” de hospital) ).
Também não são, exatamente,
puras simulações: há fatores
inconscientes em jogo.
São casos complexos e raros.
Tipos de simuladores:
• Os metassimuladores com
personalidades de traços histriônicos,
com tendência a levar a ambulatórios
queixas somáticas de origem psíquica.
Tipos de simuladores:
• Os portadores de transtorno de
personalidade como forma de manipulação
ou engodo.
• Quem lida ou já lidou com portadores de
Transtorno de Personalidade Antissocial
conhece muito bem a habilidade que esses
indivíduos têm para simular, são
verdadeiros artistas.
• São perversos que não sofrem (ou sofrem
pouco) mas fazem os outros sofrer.
Critérios de Simulação
• (A) Má vontade em aceitar empregos
alternativos para os quais tem capacidade.
• (B) Relutância para hospitalização.
• (C) Os sintomas estão presentes apenas
quando o paciente sabe que está sendo
observado.
• (D) Submissão insatisfatória à terapia.
• (E) Dificuldade para estabelecer um
diagnóstico inequívoco.
Tipologia da Simulação
• a. simulações sem lesão;
• b. lesão real mas sem causalidade com o
trabalho;
• c. lesões não cuidadas, dependentes do
trabalho;
• d. a introjeção da identidade e do papel
de “doente mental”;
• e. o doente que esconde a doença.
Exame somatoscópico e ao diálogo
• Ausência de perturbações emocionais - alucinações sem
medo, raiva ou depressão. Em caso de dor, mas estão livres
dos sinais que a acompanham.
• Ausência de perseveração - coerência na personalidade e na
patologia.
• Incoerência – êxito em respostas complexas e erro em
simples. Falta colaboração ao diagnóstico
O ritmo é lento e evasivo, os olhos são menos claros,
expressão de desconfiança e medo de serem descobertos .
Perito é o árbitro, representa o poder, o concessor.
• Pode fingir a depressão e se queixar da fadiga, mas não o
frio nas mãos, flacidez muscular, hipotonia, emagrecimento,
cabisbaixo ...(representação plástica – diferente de só olhar
para o chão)
a. - as simulações que não
tem lesão (lesão inexistente).
• Queixa centrada nos sintomas subjetivos e a
subjetividade na psiquiatria é sobretudo o
sofrimento. Como se pode lidar com isso? Na
clínica médica, seria o sintoma dor, igualmente
subjetivo.
• O sofrimento alegado organiza-se a partir de um
episódio que ele demonstra, ou um delírio que
ele constrói. Como refutar que "aquilo" não
estaria acontecendo e mesmo determinados
tipos de lesões que são "criadas“? Urina, que
leva para o exame, com açúcar, ou conseguir o
escarro de um tuberculoso, ou RX de um
lesionado, p.ex., sem ter nada.
b. - lesões que a pessoa
apresenta mas que são
independente da atividade
laborativa.
• Ele já possuía antes do ingresso no serviço. São
situações pré-contextuais, de antes.
• Algumas vezes resulta de um exame seletivo
negligente, não muito preciso e que permitiu o
ingresso. O trabalhador é admitido e algum
tempo depois explode a esquizofrenia, por
exemplo, que já existia em estado larvar. Foi
negligenciado pelo processo de seleção e
admissão.
c. - lesões não cuidadas,
dependentes do trabalho.
• Seriam doenças alimentadas pelo desejo da
simulação. Problemas que o indivíduo possui,
mas que não cuida, simplesmente deixa correr.
Por exemplo, o hipertenso que não se trata, ou
um funcionário diabético que não se cuida.
• Ou, ainda mais freqüente, os casos de
alcoolismo. Existem determinadas repartições
que são alcoolicogênicas e não fazem qualquer
trabalho para diminuir esses casos. O próprio
funcionário, nesse jogo de conveniência, vai
aprofundando sua patologia.
• Acaba sendo uma situação criada para chegar
ao ponto que deseja: ser aposentado e
conseguir seus benefícios.
d.- o “louco” ou freguês de
hospício
• No Brasil ainda existe hoje o status do
paciente que já esteve hospitalizado
em instituição psiquiátrica. Ele se diz
"mental" e isso lhe confere um
prestígio adicional. "Não mexam com
esse aí, ele é mental!”.Trata-se de um
papel social.
• Deve-se avaliar se o diagnóstico e a
gravidade da doença realmente
pesam.
e. – o que esconde a doença
• Outro paradoxo da situação é a
dissimulação que seria o inverso.
• O paciente nega que tem algum
problema para tirar benefício. A
simulação pode ser em sentido inverso.
• O indivíduo que esconderia algum tipo
de problema ou transtorno para não vir a
se prejudicar.
Detectar a fraude
Para as perturbações objetivas, a caracterização
da fraude em geral apenas exige
• uma boa capacidade de observação do
profissional
• e uma certa dose de malícia (não ser ingênuo)
• para aceitar e interpretar as perturbações
psicológicas, morais e socio-econômicas que,
em geral, se encontram na base destes
comportamentos.
• Bem mais difícil é quando a queixa da
perturbação é subjetiva, como, por
exemplo, a ocorrência de uma dor.
• É que, nestes casos, não há como
mensurar a queixa, não há como
quantificar a dor que me é relatada.
• Como mensurar a fobia, o pânico,
a ansiedade, a depressão, a astenia?
• o maior estimulador da
simulação é a
negligência.
• Requer uma intervenção
segura e demorada.
• A observação começa pela
anamnese bem feita e a
história bem detalhada e
criteriosa.
• Fazer observação direta,
ligada ao indivíduo em
exame, sozinho e com os
acompanhantes.
• Observação indireta, por exemplo,
entrevistar um familiar. É muito
revelador, em termos da psiquiatria, um
contato com pessoas próximas, da
família, a esposa, a mãe, uma tia,
alguém que tenha uma ligação afetiva
significativa.
• Não só porque ela vai confirmar
elementos interessantes da história,
como se poderá cruzar informações. O
que disse o paciente com o que diz a
mãe, a esposa... Estas entrevistas
devem ser em separado.
Observação seriada
• As anotações são importantes para a
seqüência das entrevistas periciais
• O importante é que se possa repetir a
entrevista, noutro dia, noutro mês, com
uma idéia de quem é o paciente e como
ele se apresentou nos exames
anteriores.
• O homem é um animal que mente.
• As palavras foram conferidas ao
homem para que ele possa esconder
seu pensamento.
• O mesmo não se dá na linguagem das
emoções.
• O perito deve estar bem mais atento
ao olhar, a fisionomia, os olhos, os
gestos, a mímica.
• Afinal, o perito deve observar tudo
aquilo que hoje se convencionou
chamar de linguagem não verbal.
Lista de Situações Psicossociais
anormais (Z55 a Z65)
• Z55-Z65 Pessoas com riscos potenciais à
saúde relacionados com circunstâncias
socioeconômicas e psicossociais
• Z55 Problemas relacionados com a educação e
com a alfabetização
• Z56 Problemas relacionados com o emprego e
com o desemprego
• Z57 Exposição ocupacional a fatores de risco
• Z58 Problemas relacionados com o ambiente
físico
• Z57 Exposição ocupacional a fatores
de risco
•
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•
•
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•
•
Z57.0 Exposição ocupacional ao ruído
Z57.1 Exposição ocupacional à radiação
Z57.2 Exposição ocupacional à poeira (pó)
Z57.3 Exposição ocupacional a outros contaminantes
do ar
Z57.4 Exposição ocupacional a agentes tóxicos na
agricultura (Sólidos, líquidos, gases ou vapores)
Z57.5 Exposição ocupacional a agentes tóxicos em
outras indústrias (Sólidos, líquidos, gases ou vapores)
Z57.6 Exposição ocupacional a temperaturas
extremas
Z57.7 Exposição ocupacional à vibração
Z57.8 Exposição ocupacional a outros fatores de
risco
Z57.9 Exposição ocupacional a fator de risco não
especificado
• Z60 Problemas relacionados com o meio
social
• Z60.0 Problemas de adaptação às
transições do ciclo de vida (Adaptação à
aposentadoria [pensão] [reforma], Síndrome do “ninho
vazio”)
• Z60.5 Objeto de discriminação e
perseguição percebidas (Perseguição ou
discriminação, percebida ou real, com base na participação
de algum grupo (definido pela cor da pele, religião, origem
étnica etc), ao invés de características pessoais)
• Z60.8 Outros problemas relacionados
com o meio social
Diagnóstico da incapacitação
• Incapacitações
a- em autocuidado
b- no trabalho
c- nas relações com a família
d- nas relações sociais em geral
• A. Autocuidado: higiene pessoal,
alimentação, conservação da ordem na
moradia.
• B. Ocupação: desempenho esperado
como trabalhador remunerado,
estudante ou dono(a) de casa.
• C. Relações com a família: interação
com o cônjuge, pais, filhos e outros
familiares.
• D. Relações sociais em geral: interação
com outros indivíduos ou grupos
Limites da Psicopatologia
• “Nunca se pode reduzir inteiramente o ser
humano a conceitos psicopatológicos”.
•
• “Nosso tema é o homem todo em sua
enfermidade”. Karl Jaspers (1883 – 1969)
• O conhecimento da psicopatologia de um
doente não reduz ou não traduz
inteiramente a vida e o significado da
existência do ser humano.
Bases Psicopatológicas para o
Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
Sinais
Sintomas
Síndromes
Entidades Nosológicas
Transtornos
Doenças
Princípios gerais
• Nenhum critério é por si só indicador de
conduta anormal.
• Nenhum critério é por si só suficiente para
definir uma conduta como anormal.
• A anormalidade deve ser definida por
vários critérios.
• Um sintoma isolado não é patológico, pois
pode ser encontrado em determinadas
circunstâncias em pessoas normais (por
exemplo: alucinações).
Transtorno
• Presença de comportamentos ou
padrões de conduta, ou grupo de
sintomas bem delimitados e
identificáveis na exploração clínica, que
na maioria dos casos se acompanha de
mal estar ou interfere na atividade da
pessoa.
Doença
• Doença é conceito que visa delimitar uma
verdadeira entidade nosológica
conhecida, estudada e aceita.
• Implica em:
– Etiopatogenia e fisiopatogenia
– Expressão fenomenológica e curso
homogêneos
– Fatores e elementos causais determinados
– Mecanismos psicológicos e psicopatológicos
característicos
– Respostas a tratamento homogêneas e
previsíveis.
– Prognóstico determinado
Nem todo sintoma é doença.
Nem todo transtorno é doença.
Nem toda condição que afeta a
saúde é doença.
Nem tudo o que é anormal é
patológico.
Sintomas sem configurar quadro
clínico
• Repercussões psicossociais dos riscos
ocupacionais podem se traduzir em
sintomas avulsos temporários e
variáveis.
• O quanto são doença?
• Onde se enquadram?
Exemplo: Código Penal
• Art. 26 - É isento de pena o agente que,
por doença mental ou desenvolvimento
mental incompleto ou retardado, era, ao
tempo da ação ou da omissão,
inteiramente incapaz de entender o
caráter ilícito do fato ou de determinar-se
de acordo com esse entendimento.
• Parágrafo único - A pena pode ser
reduzida de um a dois terços, se o
agente, em virtude de perturbação de
saúde mental ou por desenvolvimento
mental incompleto ou retardado não era
inteiramente capaz de entender o caráter
ilícito do fato ou de determinar-se de
acordo com esse entendimento.
• Art. 28 - Não excluem a imputabilidade
penal:
•
• I - a emoção ou a paixão;
• II - a embriaguez, voluntária ou culposa,
pelo álcool ou substância de efeitos
análogos.
• § 1º É isento de pena o agente que, por
embriaguez completa, proveniente de caso
fortuito ou força maior, era, ao tempo da
ação ou da omissão, inteiramente incapaz
de entender o caráter ilícito do fato ou de
determinar-se de acordo com esse
entendimento.
• § 2º A pena pode ser reduzida de um a
dois terços, se o agente, por embriaguez,
proveniente de caso fortuito ou força
maior, não possuía, ao tempo da ação ou
da omissão, a plena capacidade de
entender o caráter ilícito do fato ou de
determinar-se de acordo com esse
entendimento.
ALIENAÇÃO MENTAL
Estado de dissolução dos processos
psíquicos, com falta de auto consciência,
por patologia psiquiátrica, neurológica,
tóxica, infecciosa ou metabólica, de
caráter transitório ou permanente, onde
as alterações mentais levam o portador a
perder a capacidade de gerir sua pessoa e
bens. Não é uma entidade nosológica mas
uma
manifestação
sintomática.
A
internação psiquiátrica não é igual a
alienação mental.
• Aposentadoria imediata
• Acréscimo de 25% na aposentadoria
por invalidez:
Artigo 45 – Decreto n° 3048
O valor da aposentadoria por invalidez do
segurado que necessitar da assistência
permanente de outra pessoa será
acrescido de 25%, conforme o Anexo I.
•
(7 – Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da
vida orgânica e social.
8 – Doença que exija permanência contínua no leito.
9 – Incapacidade permanente para as atividades da vida diária.)
ISENÇÃO DE CARÊNCIA
Artigo 30 do Decreto 3048
• Tuberculose ativa
• Hanseníase
• Alienação mental
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neoplasia maligna
Cegueira
Paralisia irreversível e incapacitante
Cardiopatia grave
Doença de Parkinson
Espondiloartrose anquilosante
Nefropatia grave
Estado avançado da doença de Paget
AIDS
Contaminação por radiação.
Alienação mental:
Não é uma entidade nosológica
mas uma manifestação sintomática.
A internação psiquiátrica não é igual
a alienação mental.
A simples presença de transtorno
mental não é alienação.
Alienação gera incapacidade
• a incapacidade civil é a restrição legal
ou judicial ao exercício da vida civil,
incapacidade de avaliar plenamente a
realidade e de distinguindo o lícito do
ilícito.
• A incapacidade laborativa associada a
alienação pode gerar direitos especiais
(por exemplo adicional a militares).
• Semelhante a complementação
previdenciária dada a dependentes
totais.
• Incapacidade laborativa
é um conceito diferente de
incapacidade civil.
A capacidade laborativa diminuída
para alguns doentes mentais
permite:
•
•
•
•
•
Trabalho protegido;
sob supervisão intensa;
sem rigidez de horário;
de menores responsabilidades;
em locais isolados, sem presença ou
contato com o público;
• onde não coloquem em risco a si e a
terceiros;
• com menores fatores de risco e poucos
estressores.
Diagnósticos mais freqüentes em Psiquiatria Forense :
Neuroses: notadamente a obsessivacompulsiva e histérica.
Psicoses: esquizofrenias, transtornos
delirantes, orgânico-traumáticas e senis.
Retardos mentais (oligofrênia).
Transtornos de Personalidade ou
psicopatias.
Dependentes químicos e suas
complicações.
Transtornos dos Impulsos (compulsões,
piromania, jogo).
Alterações comportamentais por
Epilepsias.
Parafilias ou desvios sexuais.
Qualquer um pode ficar
louco?
O que é o nexo causal?
• Todo indivíduo chega ao trabalho com
seu capital genético, remontando o
conjunto de sua história patológica antes
do nascimento, à sua existência in útero,
e com as marcas acumuladas das
agressões físicas e mentais sofridas na
vida. Ele traz também seu modo de vida,
seus costumes pessoais e étnicos, seus
aprendizados. Tudo isso pesa no custo
pessoal da situação de trabalho. (Wisner
(1994, p. 19).
Sigmund Freud
• Equação:
Predisposição
+
Vivências
2 tipos de neuroses
- do ego
- atuais
Na psicologia ocupacional
organizacional
• A viabilização de intervenções
profiláticas depende da capacidade do
psicólogo de conseguir “superar as
relações de determinação entre os
fenômenos psicológicos (nexo causal)
pelas relações entre as variáveis ou
fenômenos presentes na situaçãoproblema a ser investigada ou avaliada”
(Cruz, 2002, p. 22).
• Psicólogos organizacionais tentam
investir na profilaxia.
Para o advogado, o promotor, o
perito e o juiz, o que importa são as
relações de determinação (vínculo,
elo, nexo)
Nexo
causal ou etiológico
Nexo
causal ou etiológico
DESENCADEAMENTO
Desencadeamento
pela via
Neuropsíquica
Psicossocial
Desencadeamento
pela via
Neuropsíquica
Psicossocial
Síndromes
Psico-orgânicas
Síndromes
psiquiátrica
funcionais
Desencadeamento
pela via
Neuropsíquica
Psicossocial
Síndromes
Psico-orgânicas
Síndromes
psiquiátrica
funcionais
Lesões cerebrais
Por intoxicações
Conflitos afetivos
(paixões, emoções,
sentimentos, humor)
Tipos de nexo causal na regra
• I - nexo técnico profissional ou do
trabalho, fundamentado nas
associações entre patologias e
exposições constantes das listas
A e B do anexo II do Decreto nº
3.048, de 1999;
• II - nexo técnico por doença
equiparada a acidente de trabalho
ou nexo técnico individual,
decorrente de acidentes de trabalho
típicos ou de trajeto, bem como de
condições especiais em que o
trabalho é realizado e com ele
relacionado diretamente, nos
termos do § 2º do art. 20 da Lei nº
8.213/91.
• III - nexo técnico epidemiológico
previdenciário, aplicável quando
houver significância estatística da
associação entre o código da
Classificação Internacional de
Doenças-CID, e o da Classificação
Nacional de Atividade EconômicaCNAE, na parte inserida pelo
Decreto nº 6.042/07, na lista B do
anexo II do Decreto nº 3.048, de
1999.
Fatores influenciando o estado de saúde e
o contato com serviços de saúde
• Z59 Problemas relacionados com a habitação e
com as condições econômicas
• Z60 Problemas relacionados com o meio social
• Z61 Problemas relacionados com eventos
negativos de vida na infância
• Z63 Outros problemas relacionados com o
grupo primário de apoio, inclusive com a
situação familiar (conjuge, parceiro, divórcio,
filhos, doenças familiares, eventos
estressantes)
Figura 2.1 - Classificação das doenças segundo sua relação com o trabalho
CATEGORIA
I - Trabalho como causa necessária
II - Trabalho como fator contributivo,
mas não necessário
III - Trabalho como provocador de um
distúrbio latente, ou agravador de
doença já estabelecida
(Adaptado de Schilling, 1984)
EXEMPLOS
Intoxicação por chumbo
Silicose
“Doenças profissionais” legalmente reconhecidas
Doença coronariana
Doenças do aparelho locomotor
Câncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crônica
Dermatite de contato alérgica
Asma
Doenças mentais
Teorização
do
Tema
Saúde Mental e
Trabalho
• Dentre os modelos de explicação das
relações entre saúde mental e trabalho
podemos definir duas principais
correntes:
• a psicopatologia do trabalho denominada psicodinâmica do trabalho a
partir dos estudos efetuados por Dejours;
• os estudos que tratam da relação entre
estresse e trabalho.
DEJOURS, C., 1992. Normalidade, trabalho e cidadania. Cadernos CRP, 06: 13-17.
• "O trabalho nem sempre aparece, como
tendíamos a considerar há dez anos nas
pesquisas de Psicopatologia do Trabalho,
como uma fonte de doença ou de
infelicidade;
• ao contrário, ele é às vezes operador de
saúde e de prazer. (...) o trabalho nunca é
neutro em relação à saúde, e favorece seja
a doença, seja a saúde" (p.13).
DEJOURS, C., 1986. Por um novo conceito de saúde. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional,
54(14): 7-11.
• O objetivo das pessoas não é o de não
fazer nada e, geralmente, para um
psiquiatra, quando as pessoas não fazem
nada e podem manter-se num estado de
inatividade total, é sinal de que estão
muito doentes" (p. 10).
DEJOURS, C., 1997. A Loucura do Trabalho.
São Paulo: Cortez.
DEJOURS, C. & ABDOUCHELI, E., 1994.
Itinerário teórico em psicopatologia do
Trabalho, In: Psicopatologia do Trabalho (M. I.
S. Betiol, coord.), pp. 119-143, São Paulo:
Atlas.
Trabalhar faz mal? Faz bem?
• não só as condições desgastantes são
fatores inegavelmente
desencadeadores de doenças,
• mas também o não-trabalho pode ser
gerador de enfermidades
• mesmo sob condições desfavoráveis, o
trabalho pode produzir, de alguma
forma, um certo grau de satisfação nas
pessoas, bem como pode ser
propiciador do equilíbrio mental e da
saúde.
• Para Dejours (1997), o trabalho
inclusive pode conferir ao organismo
"uma resistência maior contra a fadiga
e a doença, contra os tóxicos
industriais, os vírus e as condições
climáticas"
Dialética do trabalho
• ao mesmo tempo que oprime, liberta;
• produz saúde e doença;
• é fonte de prazer e de angústia.
Trabalho e normalidade
• Sob o ponto de vista metodológico, a
Psicopatologia do Trabalho não vai
enfatizar a doença mental mas sim a
normalidade:
• "não se trata mais de pesquisar, observar
ou descrever as doenças mentais do
trabalho, mas de considerar que, em
geral, os trabalhadores não se tornam
doentes mentais do trabalho" (Dejours &
Abdoucheli, 1994: 126-127).
Defesas
• O indivíduo é capaz de reagir e de se
defender das forças oriundas das
pressões do trabalho que poderiam
empurrá-lo para a doença mental,
utilizando para isso as "estratégias
de defesa" – individuais ou coletivas
– na busca de um bem-estar.
Fim do sofrimento?
• Em outros termos, a Psicopatologia do
Trabalho não propõe eliminar o
sofrimento, mas sim transformá-lo em
algo criativo.
• O sofrimento, desta forma, pode ser
positivo porque mobiliza para a
descoberta de novas estratégias de
defesa, a fim de que o indivíduo possa
manter-se na normalidade.
Personalidade
e reações pessoais
• Daí também, a importância de levar-se
em conta a trajetória do sujeito, a sua
história anterior, a sua experiência
acumulada, já que estas influenciam
nas respostas dadas às diversas
situações.
• explorar o sofrimento não com o intuito
de negá-lo, mas de superá-lo através
da mobilização da "inteligência
astuciosa“.
A centralidade do trabalho
• O trabalho aparece de tal forma
preenchendo a vida das pessoas que
podemos imaginar o quanto a sua
supressão representa para elas,
principalmente no período pósaposentadoria.
Preparar a aposentadoria?
• Não raro são os relatos em que os
idosos descreveram que sentiam um
imenso vazio em suas vidas, uma total
falta de referência em relação às suas
expectativas, projetos e possibilidades
após o afastamento do trabalho.
Psiquiatria e Doenças do Trabalho
• Complexidade inerente à tarefa de
definir-se claramente a associação entre
tais distúrbios e o trabalho desenvolvido
pelo paciente.
Um exemplo bibliográfico
Uma Pesquisa
• GLINA, Débora Miriam Raab et al .
Saúde mental e trabalho: uma reflexão
sobre o nexo com o trabalho e o
diagnóstico, com base na prática. Cad.
Saúde Pública , Rio de Janeiro, v.
17, n. 3, June 2001 .
• Disponível em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102311X2001000300015&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em: 06 June 2009.
• Resumo São apresentados sete casos
de saúde mental, dentre os 150
atendidos nos Centros de Referência em
Saúde do Trabalhador de Santo Amaro e
André Gabois, no período de 1994 a
1997. Com base na análise das
anamneses e prontuários, buscou-se
caracterizar as situações de trabalho,
discutir o estabelecimento do diagnóstico
e do nexo causal com o trabalho.
• As situações de trabalho caracterizaramse por: condições de trabalho nocivas,
problemas relacionados à
organização do trabalho, gestão
inadequada de pessoal e violência.
• Os quadros clínicos mostraram a
existência de medo, ansiedade,
depressão, nervosismo, tensão,
fadiga, mal-estar, perda de apetite,
distúrbios de sono, distúrbios
psicossomáticos (gastrite, crises
hipertensivas), além disso, ocorreu
contaminação involuntária do tempo
de lazer, ou seja, os trabalhadores
sonhavam com o trabalho, não
conseguiam "desligar-se".
• Os diagnósticos foram variados. Em três
casos tivemos síndromes póstraumáticas ligadas a assaltos. Dois
casos referem-se a quadros psicóticos
orgânicos ligados a acidentes ou
exposição a produtos químicos.
Apareceram ainda síndromes neuróticas
de fadiga, depressivas, paranóides, de
adaptação e de reação ao estresse
grave. Em todos os casos foi possível
relacionar o quadro clínico com a
situação de trabalho.
Alguns Casos
Diagnóstico segundo a CID 10:
• 1. Foi dado o
diagnóstico de
Síndrome
Traumática
Pós-Assalto
(F43-1 Estado
de Estresse
PósTraumático,
CID 10).
• Diagnóstico de F43.1, evoluiu para F43.2
(Estado de Estresse Pós-Traumático e
(Transtornos de Adaptação).
• O assalto representou o trauma, que foi
agravado pela readaptação para a
função de agente de segurança.
• Readaptada para a função de agente de
segurança e, depois de afastamento
psiquiátrico, viu-se "encostada" no setor
de contabilidade e passou a apresentar
diferentes sintomatologias, com quadros
depressivos e repetida alternância de
reafastamento/retorno ao trabalho.
• INSS, não reconheceu o quadro como
doença do trabalho.
• Obteve auxílio-doença previdenciário.
• 2. O CRST elaborou relatório com
diagnóstico de Síndrome de Fadiga
(F48.0 - Neurastenia, CID 10).
• 3. Quadro Psico-orgânico Psicótico
decorrente de exposição prolongada a
Organofosforados (T-60.0 CID 10).
• 4. Síndrome Depressiva Paranóide
(F43.2 - Transtornos de Adaptação). O
paciente foi encaminhado ao INSS com
relatório, tendo recebido auxílio-doença
previdenciário.
5.
Diagnósticos S06.9 (Traumatismo
Intracraneano) e F09 (Psicose
Orgânica).
Recebe do INSS auxílio-doença
previdenciário, que tenta transformar em
auxílio-acidentário, mediante processo
em trâmite junto à Justiça do Trabalho.
• 6.
• Após o assalto teve dez dias de licença,
mas voltou ao trabalho três dias antes,
porque o Banco precisava dele.
• Ficou nervoso (sic) , "abalado", "um trapo
em pé", com hipertensão arterial
sistêmica, cefaléia.
• Chegou a deixar crescer barba e bigode
para não ser reconhecido pelos
bandidos.
• O diagnóstico dado foi de transtorno de
estresse pós-traumático (F43.1), reação
ao estresse grave (F43.8) e reação
depressiva (F32).
Dano corporal
Dano psíquico
Dano moral
Dano Moral
• Argumenta ter havido diminuição de um
patrimônio
• e ofensa de bem juridicamente protegido,
• por culpa ou dolo do agente,
• entendendo, neste sentido, tanto o dano
aquiliano, que resulta do ato ilícito,
• como o dano contratual, fundado na
ofensa à obrigação contratual.
• Considera-se dano moral a dor
subjetiva, dor interior que fugindo à
normalidade do dia-a-dia do homem
médio venha a lhe causar ruptura
em seu equilíbrio emocional
interferindo intensamente em seu
bem estar.
• Além de motivos fúteis que
fundamentam as exordiais de ação
por danos morais, existem aqueles
que baseiam-se na concupiscência
de alguns desafortunados que
utilizam-se do instituto com o fito de
locupletar-se às custas, máxime de
pessoas jurídicas de direito público
e privado.
Exemplos que não
caracterizam dano
moral
MARINS, Felipe Fernandes. Dano moral ou
mero aborrecimento? . Jus Navigandi,
Teresina, a. 7, n. 60, nov. 2002. Disponível
em:
<http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?i
d=3540>.
• Ação ajuizada pelos filhos dezessete
anos após a morte do pai (Bol. AASP
2133/1196);
•
- Abertura de Inquérito Policial
decorrente de falsa atribuição de crime
(JTJ-LEX 216/191);
•
- Extravio de bagagem, pois a
simples sensação de desconforto, de
aborrecimento, causado pela perda ou
extravio de bagagem durante uma
viagem, não constitui dano moral,
suscetível de constituir objeto de
reparação (RSTJ 471/15);
•
•
- Recusa de cheque por
estabelecimento comercial (JTJ-LEX
206/94);
•
- Revista pessoal em
empregados da empresa para evitar
furtos (RT 772/157);
•
- Venda indevida de jóia
penhorada, pois deferimento de tal
pretensão implicaria em admitir que todo
fato lesivo provoca necessariamente, per
se, danos morais (RT 747/445).
•
- Sedução de mulher maior,
funcionária pública, de boa formação
escolar, com promessa de casamento.
Conceito de Dano Moral
• violação de algum dos direitos
inerentes à personalidade.
• Os elementos que configuram o dano
moral são:
• o dano estético,
• o dano à intimidade,
• o dano biológico (vida),
• o dano psíquico e
• o dano à vida de relação (tais como a
honra, a dignidade, honestidade,
imagem, nome e liberdade).
Dano moral vinculado a dano psíquico
• A perícia mais difícil continua sendo as
injúrias emocionais que resultaram em
um Dano Psíquico.
• Para esse diagnóstico há, pois, a
necessidade imperiosa de 4 elementos:
• 1. – Um prejuízo na performance da
pessoa decorrente de alteração mórbida
de alguma esfera psíquica que nunca
existira antes do ocorrido;
• 2. – Uma causa ou evento relevante,
diretamente relacionado e a partir do
qual a alteração mórbida da esfera
psíquica passou a existir;
• 3. – Um diagnóstico médico preciso
(normalmente utilizando as
classificações internacionais) de qual
seria essa alteração psíquica mórbida.
• 4. – Que o prognóstico do dano seja
concretamente ruim, ou seja
incapacitante e permanente.
• Como definir essa tal “incapacidade"?
• A rigor, a doença psíquica que o perito
diagnostica como incapacitante deve
prejudicar de maneira permanente uma
ou varias funções da pessoa que a
apresente:
• - Incapacidade para desempenhar suas
tarefas habituais.
• - Incapacidade para trabalhar.
• - Incapacidade para ganhar dinheiro.
• - Incapacidade para relacionar-se.
Critérios, sem os quais o laudo que
atesta o Dano Psíquico seria
facilmente contestado
• a) Estabelecer com clareza uma
dimensão clínica para o problema
atual, ou seja, um claro e preciso
diagnóstico médico, preferentemente
baseado nos critérios do CID-10 sobre
o estado atual do examinado.
• b) uma dimensão psicopatológica
evolutiva, seguindo os conceitos
jasperianos de “fase” , “reação”,
“processo” e “desenvolvimento” do
quadro atual.
• Esse é um dos critérios mais
suficientemente idôneos para argüir se
o estado atual é, de fato, uma doença
que se desenvolveu como
conseqüência de um evento
(desenvolvimento) ou uma mera
continuação de um estado mórbido
prévio que já vinha paulatinamente
agravando-se (processo).
• c) uma dimensão causal, a qual deve
ser clara e não deixar dúvidas,
estabelecendo-se a relação entre o
estado atual e o evento danoso.
• d) uma dimensão práxica. Nesse caso
o perito verificará se a pessoa
dispunha de qualidades, habilidades e
aptidões mentais que foram
irremediavelmente perdidas.
• e) uma dimensão cronológica ou
temporal do dano. Nesse item
procuramos atestar a transitoriedade
ou permanência dos transtornos
mentais diagnosticados, referindo
quais as possibilidades da doença
passar a ser crônica ou temporária.
Não devem considerar-se como
Dano Psíquico:
• - Sintomas psíquicos isolados que não
constituem uma doença psíquica
característica;
• - Doenças que não tenham aparecido
por causa do evento. Isso significa que,
às vezes a pessoa pode se encontrar
doente, mas seu estado atual pode ser
apenas um momento evolutivo de
alguma doença anterior.
• - Quadros psíquicos que não tenham
relação causal com o acontecimento
alegado.
• - Quadros não incapacitantes, ou seja,
aqueles que não tenham ocasionado um
prejuízo nas aptidões mentais prévias.
• - Quadros transitórios ou não
cronificados.
• Este critério serviria apenas para
questões de indenização.
• Muito embora Transtornos Mentais
transitórios possam ter relação causal
com o evento alegado, por serem
susceptíveis de tratamentos temporários
eles são passíveis de licenças e não de
indenização.
Em medicina legal, a
incapacidade indenizável é
aquela de natureza crônica e
definitiva.
Dano psíquico não é mero
incômodo ou mero
aborrecimento
Genival Veloso de França (do livro
Medicina Legal, Ed. Koogan, RJ)
• 1 – Questões de natureza penal.
1.1 – Se do dano resultou incapacidade
para as ocupações habituais por mais de
trinta (30) dias.
1.2 – Se do dano resultou debilidade
permanente de membro, sentido ou
função.
1.3 – Se do dano resultou perda ou
inutilização de membro, sentido ou
função.
• 1.4 – Se do dano resultou
aceleração do parto.
1.5 – Se do dano resultou aborto
1.6 – Se do dano resultou
incapacidade permanente para o
trabalho.
1.7 – Se do dano resultou uma
enfermidade incurável.
1.8 – Se do dano resultou
deformidade permanente.
• 2 – Se do dano resultou
incapacidade temporária.
2.1– Se do dano resultou "quantum
doloris
2.2– Se do dano resultou
incapacidade permanente.
2.3– Se do dano resultou prejuízo
de afirmação pessoal.
2.4 - Se do dano resultou prejuízo
futuro.
• 3. Questões de natureza
administrativa.
• 4. Questões de natureza
trabalhista.
• Não podemos considerar
Dano Psíquico aqueles
casos onde o evento
traumático "agravou,
acelerou ou evidenciou"
uma doença que já existia, e
que esta constitui a
verdadeira causa do estado
atual da pessoa.
• O Dano Psíquico significa
• “uma doença psíquica nova na
biografia de uma pessoa, relacionada
causalmente com um evento
traumático (acidente, doença, delito),
que tenha resultado em um prejuízo
das aptidões psíquicas prévias e que
tenha caráter irreversível ou, ao
menos durante longo tempo”.
• No direito penal o Dano Psíquico corresponde
às “lesões graves que resultaram em
prejuízo emocional provavelmente ou
certamente incurável ou, menos
drasticamente, em doença que incapacita
por mais de trinta dias.”
Partes importantes da Perícia
• Estabelecimento do nexo causal
• Determinação do estado anterior
• Estudo da simulação e da
metassimulação
Nexo
Grupos de doenças relacionadas ao
trabalho, segundo Schilling
• o trabalho atua:
• a) como causa necessária;
• b) como fator contributivo, mas não
necessário;
• c) como provocador de um distúrbio
latente ou agravador de doença já
estabelecida
• o trabalho é causa necessária (Tipo I)?
• Fator de risco contributivo de doença de
etiologia multicausal (Tipo II)?
• Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
• No caso de doenças relacionadas com o
trabalho, do tipo II, as outras causas, não
ocupacionais, foram devidamente
analisadas e hierarquicamente
consideradas em relação às causas de
natureza ocupacional?