tratamento - Paulo Margotto

CHOQUE SÉPTICO
Alexandre Serafim
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2a
Edição, 2004
INTRODUÇÃO
O choque séptico é definido como infecção com hipotermia ou hipertermia, taquicardia (que pode
estar ausente com o advento da hipotermia) e alteração do estado neurológico, na presença de pelo menos
um sinal entre os seguintes: diminuição dos pulsos periféricos, enchimento capilar prolongado > 2
segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), extremidades frias ou mosqueadas
(choque frio) e diminuição do débito urinário (<1 ml/kg/h). A hipotensão é observada mais
frequentemente na descompensação tardia.
Ceneviva e cl observaram que, diferentemente dos adultos chocados que apresentam
predominantemente alto débito cardíaco e baixa resistência vascular, crianças com choque refratário a
fluidos ou resistente a dopamina apresentam diversos estados hemodinâmicos. Incluem-se: baixo débito
cardíaco/alta resistência vascular sistêmica (60%), baixo débito cardíaco/baixa resistência vascular (20%)
e alto débito cardíaco/baixa resistência vascular (20%). A morte na criança costuma ser mais associada à
insuficiência cardíaca progressiva e não à insuficiência vascular, como em adultos. Crianças são
frequentemente insensíveis a dopamina e dobutamina e podem responder à adrenalina no caso de choque
refratário. Embora esses autores não tenham estudado recém-nascidos, observa-se em seu trabalho que
quanto mais nova e menor a criança, maior a chance de que ela venha apresentar o padrão de baixo
débito e alta resistência periférica. Especula-se que um fator determinante seja o pequeno diâmetro dos
vasos periféricos. Os neonatos têm dificuldade de aumentar o seu próprio débito cardíaco, devido a uma
frequência cardíaca (FC) de base elevada, eventuais alterações na volemia e diminuição da contratilidade
cardíaca por outros fatores além do choque séptico, como, por exemplo, asfixia. Estendendo-se o
raciocínio, o recém-nascido (RN) seria um modelo por excelência do choque séptico com padrão infantil,
ou seja, baixo débito cardíaco e alta resistência periférica.
O choque séptico neonatal pode ser agravado pela transição fisiológica da circulação fetal para a
neonatal. No útero, 85% da circulação fetal evita a passagem pelos pulmões, deslocando-se através do
canal arterial e forame oval patentes. Esse padrão de circulação é mantido, durante o período pré-natal,
por pressões arteriais pulmonares supra-sistêmicas. Ao nascimento, a inalação de oxigênio desencadeia
uma cascata de eventos bioquímicos que, ao final, resultam na redução da pressão arterial pulmonar e na
transição da circulação fetal para neonatal, com o fluxo sangüíneo sendo agora conduzido através da
circulação pulmonar. O fechamento do canal arterial e do forame oval patentes completa essa transição.
Enquanto a pressão arterial pulmonar pode permanecer elevada e o canal arterial aberto durante as
primeiras 6 semanas de vida, o forame oval pode permanecer patente por muitos anos. A acidose induzida
por sepse e a hipóxia podem aumentar a pressão arterial pulmonar e manter pérvio o canal arterial,
resultando em um quadro de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP) e a circulação
fetal persistente. O choque séptico neonatal com HPPN está associado a um aumento do trabalho do
ventrículo direito. Apesar do condicionamento in utero, o ventrículo direito espessado pode falhar na
presença de pressão arterial pulmonar sistêmica. A insuficiência descompensada do ventrículo direito
pode manifestar-se clinicamente por meio de regurgitação tricúspide e hepatomegalia. Modelos animais
de sepse por estreptococos do grupo B e choque endotóxico em recém-nascidos também documentaram
baixo débito cardíaco e aumento da resistência pulmonar, mesentérica e vascular sistêmica. Devido ao
papel da hipertensão pulmonar pesistente no neonato, a dopamina nunca deve ser utilizada em dosagens
muito elevadas e a noradrenalina deve ser evitada com o objetivo de prevenir a piora da HPPN através da
estimulação alfa-adrenérgica. Terapias direcionadas à reversão da insuficiência ventricular direita, através
da redução da pressão arterial pulmonar, são freqüentemente necessárias entre pacientes neonatos com
choque refratário a fluidos e HPPN.
Há um menor grau de compreensão acerca da resposta hemodinâmica em prematuros de muito
baixo peso ao nascer (32 semanas de gestação, 1000 g); isso se explica, em parte, pela impossibilidade de
realizar cateterização da artéria pulmonar nessa população. A maior parte das informações, nesses casos,
foi obtida exclusivamente por meio de avaliações ecocardiográficas. São escassos os estudos dedicados
ao choque séptico. A maior parte da literatura disponível cobre assuntos como resposta hemodinâmica em
prematuros com síndrome do desconforto respiratório ou choque de causa não identificada. Análises
ecocardiográficas registram redução da função ventricular direita e esquerda em recém-nascidos
prematuros. Essa e outras literaturas indicam que bebês prematuros com choque podem responder a
fluidoterapia e a agentes inotrópicos, apresentando melhoria da volemia, da contratilidade miocárdica e
pressão sangüínea.
Várias outras considerações relativas ao estágio de desenvolvimento do paciente influenciam o
tratamento do choque séptico. O uso da hidrocortisona também foi avaliado nessa população.
Mecanismos imaturos de termogênese exigem atenção ao aquecimento externo. Reduções de massa
muscular e armazenamento de glicogênio para a gliconeogênese exigem atenção à manutenção da glicose
sérica. Práticas padrão na reanimação de lactentes prematuros em choque séptico empregam uma
abordagem menos agressiva do que a usada no tratamento de crianças e neonatos nascidos a termo. Essa
abordagem mais cuidadosa é decorrente de relatos que apontam que crianças prematuras (30 semanas de
gestação) com risco de hemorragia intraventricular podem apresentar hemorragia após rápidas variações
da pressão sangüínea. No entanto, alguns autores questionam agora se os resultados neurológicos a longo
prazo estariam mais relacionados a leucomalácia periventricular (um resultado da subperfusão
prolongada) que à hemorragia intraventricular. Outro fator de complicação em recém-nascidos com peso
extremamente baixo é a persistência do canal arterial. Isso pode ocorrer porque os músculos imaturos não
conseguem se contrair. A maioria dos lactentes com essa condição é tratada com ibuprofeno ou com
cirurgia através da ligação do canal arterial. A rápida administração de fluidos pode causar uma derivação
da esquerda para a direita, através do canal, seguido de insuficiência cardíaca congestiva induzida por
sobrecarga ventricular.
O tratamento com óxido nítrico inalado é o tratamento de escolha para HPPN sem complicações.
No entanto, a alcalinização metabólica continua sendo uma importante estratégia de reanimação inicial
durante o choque. A HPPN no cenário do choque séptico pode ser revertida quando a acidose for
corrigida.
Diagnóstico
Deve-se suspeitar de choque séptico em qualquer recém-nascido com desconforto respiratório e perfusão
reduzida, especialmente na presença de histórico materno de corioamnionite ou ruptura prolongada de
membranas. É importante fazer a distinção entre choque séptico do recém-nascido e choque cardiogênico
causado pelo fechamento do canal arterial patente em recém-nascidos com doença cardíaca congênita
complexa relacionada com o canal. Qualquer recém-nascido com choque, hepatomegalia, cianose (sopro
cardíaco) ou pressão sangüínea diferenciada nas extremidades superiores e inferiores ou nos pulsos deve
ser submetido à terapia com prostaglandina E1 até que a doença cardíaca congênita complexa seja
excluída com a realização da ecocardiografia. O choque séptico do recém-nascido é normalmente
acompanhado de pressão arterial pulmonar elevada. A hipertensão pulmonar persistente pode causar
insuficiência
ventricular
direita.
TRATAMENTO
Em 2002, foi publicado o resultado do trabalho de revisão da literatura sobre o tratamento do
choque séptico em crianças e neonatos com o consenso de um grupo de trabalho que reuniu especialistas
do mundo inteiro. As recomendações resultantes são acessíveis para as UTI Neonatais com nosso nível
de recursos (com a exceção das indicações de oxigenação por membrana extracorpórea- ECMO) e
representam o melhor padrão de atendimento que pode ser alcançado hoje, no nosso entendimento. O
consenso está disponível em português no J Pediatr (Rio J) 2002; 78:449, 2002, e as seguintes
recomendações, assim com parte da discussão acima, foram transcritas com algumas modificações,
realizadas para adaptá-las aos recursos da Unidade de Neonatologia do HRAS.
.
Recomendações para choque séptico em recém-nascidos
ABCs: Primeira Hora de Reanimação
Objetivos
-Manter vias aéreas, oxigenação e ventilação
-Manter circulação (definida como perfusão e pressão sangüínea normais)
-Manter circulação neonatal
-Manter limites de freqüência cardíaca
Pontos Terapêuticos Terminais
Os pontos terapêuticos terminais incluem enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos
normais sem diferença entre os pulsos periférico e normal, extremidades quentes, débito urinário maior
que 1 ml/kg/h, estado mental normal, pressão sangüínea normal para a idade, diferença maior que 5% na
saturação de oxigênio preductal e pós-ductal e saturação de oxigênio maior que 95%.
Monitorização
-Temperatura
-Oximetria de pulso pré-ductal e pós-ductal
-Eletrocardiografia contínua
-Pressão sangüínea
-pH arterial
-Débito urinário
-Glicose e cálcio
Vias Aéreas e Respiração
As vias aéreas e a respiração devem ser rigorosamente monitorizadas e mantidas. A decisão de
intubação e ventilação é tomada com base no diagnóstico clínico esforço respiratório importante ou
presença de hipóxia. Necessita-se de carga de volume durante a intubação por causa da hipovolemia.
Circulação
Deve-se obter acesso vascular rapidamente. Deve-se dar preferência à colocação de cateter arterial
e venoso umbilical. Caso esses cateteres não possam ser colocados, pode-se colocar um cateter central
posicionado perifericamente.
Reanimação com Fluidos
Doses rápidas em bolo de 10 ml/kg de líquidos devem ser administradas, observando-se o
desenvolvimento de estertores, hepatomegalia e aumento do esforço respiratório. Até 60 ml/kg podem ser
necessários durante a primeira hora. Dar preferência à solução de cristalóide, pois são de mais fácil
acesso, são mais baratas e não levam a transmissão de doenças. Deve-se fazer a infusão rápida de
líquidos até a normalização da perfusão e da pressão sangüínea. No entanto, lembrar que o RN pré-termo
tem um maior risco de hemorragia peri/intraventricular, principalmente secundária a variações rápidas da
pressão arterial. RN muito prematuros podem receber alíquotas menores (5 mL/kg), de forma menos
agressiva.
Suporte Hemodinâmico
Pacientes com choque grave necessitam de suporte vasoativo durante a reanimação com líquidos.
Embora a dopamina possa ser usada como agente de primeira linha, seu efeito sobre a resistência vascular
pulmonar deve ser levado em conta. Normalmente, utiliza-se uma combinação de dopamina em baixa
dosagem (< 8 mg/kg/min) e dobutamina (até 25 µg/kg/min); se o paciente não responder à terapia, devese fazer infusão de adrenalina a fim de normalizar a pressão sangüínea e a perfusão.
Tratamento da HPPN
Consulte o capítulo de Hipertensão Pulmonar Persistente
Estabilização: Depois da Primeira Hora
Objetivos
-Manter limite da freqüência cardíaca
-Manter a perfusão e a pressão sangüínea normais
-Manter a circulação neonatal
-Saturação de oxigênio venoso central maior que 70%
Pontos Terapêuticos Terminais
Enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre pulsos periférico e
central, extremidades quentes, débito urinário maior que 1 ml/kg/h, estado mental normal, pressão
sangüínea normal para a idade
-Saturação de oxigênio periférico maior que 95%
-Diferença de < 5% na saturação pré-ductal e pós-ductal
-Saturação de oxigênio venoso central maior que 70%
Ausência de derivação da direita para a esquerda, regurgitação tricúspide, insuficiência ventricular
direita na ecocardiografia
Monitorização
-Oximetria de pulso
-pH arterial
-Eletrocardiografia contínua
-Temperatura
-Glicose e cálcio
-Débito urinário
-Pressão venosa central (manter entre 5 e 8 mmHg) e saturação de oxigênio
SDRRN: síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, UTIN: unidade de tratamento intensivo
neonatal, HPPN: hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, PVC: pressão venosa central, VE:
ventrículo esquerdo, VD: ventrículo direito, PDE: fosfodiesterase, VCS: veia cava superior
Figura 1: recomendações para manejo passo a passo do suporte hemodinâmico em recém-nascidos com o
objetivo de normalização da perfusão e diferença maior que 5% na saturação de oxigênio pré-ductal e
pós-ductal. Vá para o passo seguinte se o choque persistir. (Modificado de Carcillo & Fields)
DROGAS
DOPAMINA
Dose entre 2 e 8 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Começar com doses baixas e titular,
monitorando os efeitos. Usar acessos centrais de preferência.
Para calcular a quantidade de droga necessária por 50 ml de solução para infusão:
3 x [dose desejada (mcg/kg/min)] / [taxa de infusão desejada (ml/h)] x peso (kg) = mg de dopamina
Apresentação: Revivan ® 10 ml=50mg
Portanto: [mg da droga (obtidos pela fórmula acima)] / 5mg/ml = mL de dopamina  adicionar ao
volume necessário de SG 5% ou SF 0,9% para completar 50 ml de solução
Concentração máxima para infusão: 3200 mcg/ml. Também pode ser usada a fórmula:
DOPAMINA: PESO X 1440 X DOSE DESEJADA(mcg)/ 5000= ml nas 24 horas
Incompatibilidade: aciclovir, Ativador de Plasminogênio Tecidual (Tromboplastina tecidual
ativada: t-PA). ACTILYSE®, anfotericina B, cefepima, furosemida, indometacina, insulina e bicarbonato
de sódio (consulte o capítulo Acesso Vascular).
É compatível com dobutamina, soluções de glicose, soro fisiológic, aminoácidos e lipídeos.
Estável por 24 horas após preparo para infusão.
Nos RN pré-termos, mesmo doses baixas podem levar a ativação dos receptores alfa, precedendo a
ativação dos receptores beta. Por ter menos terminações simpáticas no miocárdio, pode não secretar
noradrenalina suficiente para efeito beta desejado. Os efeitos colaterais são; maior consumo de oxigênio,
arritmias, taquicardia, hipertensão arterial, isquemia de extremidades e queimadura quando há
extravasamento. Neste caso, fazer infiltração subcutânea local com fentolamina (RegitineR, 5 a 10mg em
15 ml de SF 0,9%.
DOBUTAMINA
Dose entre 2 a 25 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Começar com
doses baixas e titular, monitorando os efeitos. Usar acessos centrais de preferência.
Para calcular a quantidade de droga necessária por 50 ml de solução para infusão:
3 x [dose desejada (mcg/kg/min)] / [taxa de infusão desejada (ml/h)] x peso (kg) = mg de
dobutamina
Apresentação: Dobutrex ® 20 ml=250mg. Também pode ser usada a fórmula:
DOBUTAMINA: PESO X 1440 X DOSE DESEJADA (mcg) / 12500 = ml nas 24hs
Portanto: [mg da droga (obtidos pela fórmula acima)] / 12,5mg/ml = mL de dobutamina 
adicionar ao volume necessário de SG 5% ou SF 0,9% para completar 50 ml de solução
Concentração máxima para infusão: 5000 mcg/mL
Incompatibilidade: aciclovir, alteplase, aminofilina, cefepima, diazepam, furosemida, indometacina,
fenitoína e bicarbonato de sódio (consulte o capítulo Acesso Vascular).
É compatível com dopamina, soluções de glicose, soro fisiológico, aminoácidos e lipídeos. Estável
por 24 horas após preparo para infusão.
A dobutamina melhora a ação inotrópica sem alteração da frequência cardíaca e com menor
consumo de oxigênio pelo miocárdio, principalmente se associada a um vasodilatador.
A infusão de dopamina e dobutamina concomitante com a solução de nutrição parenteral deve ser
realizada em Y. concomitante
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
A grande indicação do nitroprussiato de sódio associado às aminas vasoativas é quando há
melhora da frequência cardíaca, mas persiste uma vasoconstricção importante levando a falência cardíaca.
Dose inicial entre 0,25 e 0,5 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Começar com doses baixas e
aumentar a cada 20 minutos para o efeito desejado. Pode ser aumentada até 10 mcg/kg/min (nas crises
hipertensivas), mas a dose de manutenção em geral é < 2 mcg/kg/min. Usar acessos centrais de
preferência.
Efeitos adversos: é decomposto em óxido nítrico e cianeto, que provoca intoxicação nos casos de
tratamento prolongado (> 3 dias) e em altas doses (> 3 mcg/kg/min). Usar com cautela em pacientes com
insuficiência hepática e renal, devido ao comprometimento do metabolismo do cianeto a tiocianato.
Apresentação: disponível em frascos com pó liofilizado 50 mg. Reconstituir o conteúdo do frasco
com 2 a 3 mL de SG 5% ou SF 0,9%. Rediluir a solução em SG 5% ou SF 0,9% até uma concentração
final menor que 200 mcg/mL (0,2 mg/mL). Proteger da luz. Soluçao esverdeada, azulada ou avermelhada
indica inativação do nitroprussiato. Leve descoloração amarronzada é comum e não é significativa.
Incompatibilidade: amiodarona.
ADRENALINA
Indicada quando o bebê chocado mantém sinais de má-perfusão, mesmo após a correção do
volume e o uso de dopamina e dobutamina (casos refratários).
Dose inicial de 0,1 mcg/kg/min e ajustar para o efeito desejado até o máximo de 1 mcg/kg/min.
Usar acessos centrais de preferência (consulte o capítulo de Insuficiência Renal Aguda)
Para calcular a quantidade de droga necessária por 50 ml de solução para infusão:
3 x [dose desejada (mcg/kg/min)] / [taxa de infusão desejada (ml/h)] x peso (kg) = mg de adrenalina
Apresentação: Adrenalina 1 ml= 1 mg
Portanto: [mg da droga (obtidos pela fórmula acima)] / 1mg/ml = mL de adrenalina  adicionar
ao volume necessário de SG 5% ou SF 0,9% para completar 50 ml de solução
Concentração máxima para infusão: 64 mcg/mL
Incompatibilidade: aminofilina e bicarbonato de sódio.
É compatível com soluções de glicose, aminoácidos e lipídeos. Proteger da luz.
MILRINONA (inibidor de PDE tipo III)
Indicada quando o paciente permanece em um estado normotenso com débito cardíaco baixo e alta
resistência vascular, apesar do uso de adrenalina e nitrovasodilatadores (os inibidores de fosfodiesterase
tipo III não permitem a hidrólise da adenosina monofosfato cíclica e, portanto, potencializam o efeito de
estimulação do receptor beta no tecido cardíaco e vascular)
Dose de ataque 50 mcg/kg em 15 minutos, seguido por infusão contínua de 0,5 mcg/kg/min;
intervalo de dosagem 0,25 a 0,75 mcg/kg/min. Titular a dose para efeito desejado.
Concentração usual:  200 mcg/mL. Diluir em SG 5% ou SF 0,9 %. Não usar por mais que 48
horas.
Ajustar dose na insuficiência renal
Apresentação: Primacor ® (1 mg/1ml-frasco de 20 ml)
Incompatibilidade: furosemida
HIDROCORTISONA
Indicação; na hipotensão refratária ao uso de catecolaminas
Dose de 1 mg/kg/dose de 12/12 horas ou 20 a 40 mg/m2/dia em 2 ou 3 doses em infusão venosa.
Área corporal (m2) = (0,05 x kg) + 0,05
Pressão arterial sistólica (S) e diastólica (D) em RN com peso entre
600 gr e 1750 gr do 1º dia a 4 semana de vida
DIA
1
3
7
14
Peso de nascimento de 600 g a 999 g
S± SD
37,9 ± 17,4
44,9 ± 15,7
50,0 ± 14,8
50,2 ± 14,8
D ± 2 SD
23,2 ± 10,3
30,6 ± 12,3
30,4 ± 12,4
37,4 ± 12,0
28
DIA
1
3
7
14
28
DIA
1
3
7
14
28
DIA
1
3
7
14
28
61,0 ± 23,5
Peso de nascimento de 1.000 g a 1.249 g
S± SD
44 ± 22,8
48 ± 15,4
57 ± 14
53 ± 30,0
57 ± 30,0
Peso de nascimento de 1.250 g a 1.499 g
S± SD
48 ± 18,0
59±21,1
68 ± 14,8
64 ± 21,2
69± 31,4
Peso de nascimento de 1.500 g a 1.750 g
S± SD
47 ± 15,8
51±18,2
66 ± 23,0
76 ± 34,8
73± 5,6
45,8 ± 27,4
D ± 2 SD
22,5 ± 13,5
36,5 ± 9,6
42,5 ± 16,5
D ± 2 SD
27 ±12,4
40 ± 13,7
40 ±11,3
36 ± 24,2
44 ± 25,2
D ± 2 SD
26 ±15,6
35 ± 10,0
41 ± 24,0
42 ± 20,3
50 ± 9,9
Adaptado de Ingelfinger et al. Pediatr Res 17: 319 A, 1983
De forma geral manter a pressão arterial média maior que a idade gestacional
REFERÊNCIAS
1. Meadow WL, Meus PJ. Early and late hemodynamic consequences of group B beta streptococcal
sepsis in piglets: Effects on systemic, pulmonary, and mesenteric circulations. Circ Shock 19:347,
1986
2. Gill AB, Weindling AM. Echocardiographic assessment of cardiac function in shocked very low
birthweight infants. Arch Dis Child 68:17, 1993
3. Osiovitch H, Phillipos E, Lemke RP. A short course of hydrocortisone in hypotensive neonates _1250
grams in the first 24 hours of life: A randomized, double-blind controlled trial. Pediatr Res 47:422A,
2000
4. Roberts JD Jr, Rinnai JR, Main FC III, et al. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary
hypertension of the newborn: The Inhaled Nitric Oxide Study Group. N Engl J Med 336:605, 1997
5. Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled nitric oxide in full term and nearly full-term infants with
hypoxic respiratory failure. N Engl J Med 336:597, 1997
6. Wung JT, James LS, Kilchevsky E. Management of infants with severe respiratory failure and
persistence of the fetal circulation, without hyperventilation. Pediatrics 76:488, 1995.
7. Drummond WH, Gregory GA, Heyman MA, et al. The independent effects of hyperventilation,
tolazoline, and dopamine on infants with persistent pulmonary hypertension need to be taken into
consideration when using these drugs. J Pediatr 98:603, 1981
8. Drummond WH. Use of cardiotonic therapy in the management of infants with PPHN. Clin Perinatol
11:715, 1984.
9. Gouyon JB, Francoise M. Vasodilators in persistent pulmonary hypertension of the newborn: A need
for optimal appraisal of efficacy. Dev Pharmacol Ther 19:62, 1992.
10. Benitz WE, Malachowski N, Cohen RS, et al. Use of sodium nitroprusside in neonates: Efficacy and
safety. J Pediatr 106:102, 1985
11. Carcillo JA, Fields AI. Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico a pacientes
pediátricos e neonatais em choque séptico . J Pediatr (Rio J) 78:449, 2002
12. Procianoy RS. Choque no Recém-Nascido. In: Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico N0 64,
pg 179, 2001
13. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic
shock. Pediatrics 102:19, 1998
14. Mercier JC, Beaufils F, Hartmann JF, et al. Hemodynamic patterns of meningococcal shock in
children. Crit Care Med 16(1): 27, 1988.
15. Simma B, Fritz MG, Trawoger R, et al. Changes in left ventricular function in shocked newborns.
Intensive Care Med 23:982, 1997.
16. Walther FJ, Siassi B, Ramadan NA. Cardiac output in newborn infants with transient myocardial
dysfunction. J Pediatr 107:781, 1985.
17. Perkin RM, Levin DL, Webb R, et al. Dobutamine: a hemodynamic evaluation in children with shock.
J Pediatr 100:977, 1982.
18. Outwater KM, Treves ST, Lang P. Renal and hemodynamic effects of dopamine in infants following
cardiac surgery. J Clin Anesth 2:253, 1990.
19. Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, et al. Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygen
metabolism in dopamine-resistant septic shock. Chest 198:949, 1990.
20. Sosa G, Milstein JM, Bennett SH. E coli endotoxin depresses left ventricular contractility in neonatal
lambs. Pediatr Res 35:62, 1994.
21. Peevy KJ, Chartrand SA, Wiseman HJ, et al. Myocardial dysfunction in group B streptococcal shock.
Pediatr Res 19:511, 1994
22. Belik J, Costa N, Margotto PR. Farmacologia cardiovascular na UTI Neonatal. In: Margotto PR.
Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 60, pg 31, 1997
23. Kluckow M. Suporte Cardiovascular no Recém-Nascido Pré-termo Extremo . In: Margotto PR.
Boletim Informativo Pediátrico N0 66, pg 140, 2003
24. Ingelfinge JR, Powers L, et al. Blood pressure norms in low-birth weight infants birth through 4
weeks. Pediatr Res 319A, 1983
25. Young T, Mangum B. Neofax 2002. Acorn Publishing. Palm edition Ver: 5.0 139/2002.12.31