Monitorização - Paulo Margotto

CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA
Nestor Sabatovicz
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R.
Margotto, 2013
O grande avanço no tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas nos
neonatos promoveu um significativo aumento na complexidade das necessidades pósoperatória destes pacientes. Desde o fechamento cirúrgico do canal arterial em
prematuros até complexos reparos cirúrgicos (Norwood, Jatene, etc,) são realizados no
período neonatal sendo necessário ambientes adequadamente equipados com equipes
multidisciplinares treinadas.
Monitorização
É de extrema importância uma monitorização adequada e eficiente para o sucesso
do acompanhamento pós-operatório dos neonatos. Estes pacientes têm uma labilidade
hemodinâmica ímpar, e uma monitorização correta permitem um acompanhamento
seguro e prevenção de complicações graves. Toda a equipe multidisciplinar envolvida no
acompanhamento destes pacientes deve estar familiarizada com os equipamentos, bem
como treinada no seu manuseio. A monitorização básica presente na maioria das cirurgias
inclui cardioscópio, oximetria de pulso, temperatura, sonda vesical de demora (SVD),
sonda orogástrica (SOG), pressão venosa central (PVC), pressão arterial invasiva
contínua (PAM), e em casos mais complexos podemos ainda ter cateter peritoneal,
pressões de átrio esquerdo (PAE) e artéria pulmonar (PAP).
Cardioscópio – deve-se ter um eficiente monitor da freqüência e ritmo cardíaco,
se possível com múltiplos canais para que uma avaliação precisa e veloz possa ser feita
na vigência de uma arritmia.
Oximetria de pulso – deve-se ter cuidado na instalação e manipulação dos
sensores oximétricos, tendo sempre em mente que estes estão sujeitos a alterações às
condições de baixa perfusão periférica (vasoconstricção severa, baixa temperatura
corporal, etc.).
Temperatura – atenção especial na chegada da criança do centro cirúrgico quando
comumente estão hipotérmicas devido à circulação extracorpórea.
SVD – é fundamental um acompanhamento contínuo da diurese. Deve-se ter
sempre em mente uma diurese mínima de 1ml/kg/h, e não deve ser medida em espaços
prolongados (>2h), pois pode mascarar períodos de oligúria..
SNG – monitorizar hemorragias digestivas, bem como aliviar distensões gástricas
que possam ocorrer no pós-operatório proveniente de uma ventilação não invasiva ou
mesmo íleo prolongado. É importante ressaltar as alterações de ventilação em neonatos
devido à distensão abdominal.
PVC – conectada a um acesso venoso central, sendo um importante auxílio na
avaliação da volemia. Deve ser ressaltado que esta pode estar alterada em pacientes com
baixa complacência do ventrículo direito -VD- (hipertrofia de VD) ou mesmo hipertensão
arterial pulmonar.
PAM – deve-se usar solução de heparina e solução salina na concentração de
1ui/ml.s Para mantê-la pérvea deve-se “lavá-las” periodicamente ou com infusões
contínuas. Deve-se observar sempre o volume e a quantidade de heparina administrados.
PAE – é primordial uma manipulação segura desta monitorização, pois em
contato direto com as câmaras sistêmicas do coração, a entrada de ar nesta linha pode ser
catastrófica.
PAP – normalmente utilizada em casos com grave hipertensão arterial pulmonar.
Cateter Peritoneal – demonstrada ser via de eliminação de toxinas, e local de
acúmulo de líquidos, o peritônio é drenado passivamente por cateter de diálise peritoneal,
diminuindo a pressão intra-abdominal e sendo via auxiliar na retirada de líquidos e
controle da volemia.
O acompanhamento de eletrólitos, hemograma, gasometria, metabólitos renais e
Raios-X de tórax, que devem ser feitos sequencialmente, ou no caso de qualquer
alteração. (Tabela – 1).
Uma avaliação completa da coagulação deve ser feita na chegada à UTI e repetida
sempre que necessário.
Tabela 1 – Controle laboratorial pós-operatório.
Exames
PO imediato
1° DPO
Gasometria
6/6 h
12/12 h
Eletrólitos
6/6 h
12/12 h
Hemograma
6/6 h
12/12 h
Uréia /creatinina
1x ao dia
1x ao dia
Rx tórax
12/12 h
12/12 h
2° DPO
1x ao dia
1x ao dia
1x ao dia
1x ao dia
1x ao dia
Aporte hídrico e eletrolítico
1. Dieta zero. Manter SOG aberta nas primeiras 12 h. Tão logo seja possível
inicia-se o suporte nutricional.
2. A taxa hídrica básica em pacientes submetidos à circulação extracorpórea
(CEC) deve ser de 30% das necessidades básicas no PO imediato, e 50% no
1° DPO. Deve-se utilizar o cálculo básico de 100 ml/kg até 10kg.
3. Glicose: infusão inicial cerca de 2mg/Kg/min com SG 10%.
4. Eletrólitos repostos de acordo com a necessidade básica e corrigidos caso
necessário. Potássio 2,5 mEq/kg/dia; Cálcio 1,0 mEq/kg/dia; Magnésio 1,0
mEq/Kg/dia. O sódio só deve ser reposto em caso de hiponatremia.
Condutas básicas complementares
Antibióticos - profilaxia antibiótica de rotina com Cefuroxima 50mg/kg/dose a
cada 12 h ou Cefazolina 30 mg/kg/dose a cada 8h. Em prematuros pode ser feito
profilaxia com Nistatina pela SOG.
Reposição de colóides - com o intuito de manter hemodinâmica e em pacientes
acianóticos com Hb de 12g% e Htc de 35% e em pacientes cianóticos com Hb de 15 g% e
Htc de 40%.
Analgesia/Sedação - contínua com morfina a 40 mcg/Kg/h em bomba de infusão.
Esta deve ser diminuída para a extubação e a dose reajustada em torno de 10 mcg/Kg/h.
Pode-se adicionar Midazolam 0,2 mg/Kg/dose a cada 4 horas. Em caso de necessidade de
sedação por períodos prolongados a associação de Midazolam (1mg/kg/h) e Fentanil
(5mcg/kg/h) torna-se uma excelente opção (consulte o capítulo de Dor Neonatal)
Proteção gástrica - ranitidina 2 a 4 mg/kg/dia em duas doses.
Apresentação: AntakR: ampola de 2ml com 50mg
Condições específicas
Baixo débito cardíaco – a manutenção de um débito cardíaco adequado no pósoperatório de cirurgia cardíaca é de fundamental importância para a recuperação destes
pacientes. Associado ao exame físico a beira do leito outros parâmetros servem como
auxiliares na avaliação do débito cardíaco como pressão arterial, diurese, pressões de
enchimento atriais e pulmonar, avaliação da função pulmonar e parênquima através dos
raios-X de tórax. Recentemente o acompanhamento do lactato e a diferença A-V na
saturação de oxigênio tem sido utilizados como parâmetros no acompanhamento destes
pacientes, uma vez que um aumento no lactato sérico e uma diferença A-V O2 maior que
30% são indícios de baixo débito cardíaco.
Um estado de hipocontratilidade miocárdica transitória é freqüentemente visto
após a CEC, mas vários fatores podem contribuir para o baixo débito no pós-operatório
de cirurgia cardíaca em neonatos como lesões anatômicas residuais, disfunção ventricular
persistente do pré-operatório ou devido a fatores transoperatórios (proteção miocárdica,
hipotermia, lesão de reperfusão do miocárdio, etc.), arritmias, hipertensão pulmonar,
infecção entre outros.
O débito cardíaco nos neonatos é primariamente dependente da freqüência
cardíaca devido a vários fatores intrínsecos da fibra miocárdica neonatal, bem como
imaturidade do sistema simpático. Os níveis de cálcio ionizado desempenham papel
fundamental na contratilidade miocárdica neonatal sendo outro fator a ser considerado
em pacientes nesta situação.
A otimização do débito cardíaco pode ser feita atuando ao nível da pré-carga,
contratilidade miocárdica e pós-carga. A volemia do paciente pode ser avaliada
diretamente pelas pressões de enchimento dos átrios e diurese, bem como exame físico
cuidadoso.
As drogas simpaticomiméticas são a primeira escolha neste paciente e devido a
suas características dose-dependentes, a Dopamina é a primeira escolha. As drogas
inibidoras da fosfodiesterase são utilizadas em casos selecionados, sendo escolha
naqueles pacientes com hipertensão arterial pulmonar. A tabela 2 sumariza as doses
destas drogas (consulte os capítulos de Distúrbios Cardiológicos e Choque Séptico)
Tabela 2 – Doses das drogas inotrópicas positivas.
Droga
Dose
Dopamina
2 a 20 mcg/kg/min
Dobutamina
2 a 25 mcg/kg/min
Noradrenalina
0.05 a 1.0 mcg/kg/min
Adrenalina
0.05 a 1.0 mcg/kg/min
Isoproterenol
0.05 a 1.5 mcg/kg/min
Milrinona
1 a 3mg/kg bolus
3 a 20 mcg/kg/min
Amrinona
50 mcg/kg/min bolus
0.25 a 0.75 mcg/kg/min
Apresentação: consulte o capítulo de Choque Séptico
As drogas vasodilatadoras podem ser muito úteis na diminuição da pós-carga,
promovendo um significativo aumento do débito cardíaco, devendo ser associadas às
drogas inotrópicas positivas. Tabela 3.
Tabela 3 – Drogas vasodilatadoras utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Droga
Dose
Hidralazina
0.1 a 0.4 mg/kg a cada 4 ou 6 h
Nitroglicerina
0.3 a 5.0 mcg/kg/min
Nitroprussiato
0.3 a 10.0 mcg/kg/min
Apresentação: Nitroglicerina: TridilR: ampola de 10mg com 50mg
Nitroprussiato: NiprideR; frasco-ampola (2ml) com 50mg
Hidralazina injetável 2ml cm 50mg
Hipertensão arterial pulmonar – as crises de hipertensão arterial pulmonar
podem ocorrer no pós-operatório de cirurgia cardíaca cursando com baixo débito
cardíaco e hipóxia, acometendo principalmente aqueles pacientes com grande hiperfluxo
pulmonar no pré-operatório, ou por lesões vasculares decorrentes da CEC. A
monitorização da pressão arterial pulmonar deve ser feita nestes pacientes suscetíveis e
esta deve permanecer entre 50% a 75% da pressão sistêmica.
As medidas a serem adotadas compreende sedação e analgesia adequadas,
manuseio na ventilação ou administração de bicarbonato a fim de manter o pH sérico
elevado 7,5-7,6 (alcalinização), redução da paCO2, aumento da FiO2. Devemos associar
drogas vasodilatadoras pulmonares como nitroprussiato de sódio, nitroglicerina,
milrinona, prostaglandina E1, e instalação de óxido nítrico ao sistema ventilatório
((10ppm a 40ppm).
Distúrbios da coagulação – a exposição do sangue aos materiais da CEC,
hemodiluição, hipotermia concorrem para alterações nos diversos níveis da cascata de
coagulação, alteração no número e função das plaquetas, fribrinólise acentuada, podem
ser causas de diátese hemorrágica no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Entretanto
sangramento acima de 10ml/kg/h deve ser indicativo de revisão cirúrgica. O tratamento
consiste na correção da anemia, e utilização de plasma fresco, transfusão de plaquetas
criopreciptado para repor os fatores de coagulação.
Referências Bibliográficas
Blibliografia
1. Castañeda A, Jones R, Mayer J, Hanley F. Cardiac Surgery of the neonate and
infant. Philadelphia: WB Saunders, 1994.
2. Chang AC, Hanley F, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive
Care: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
3. Ferrero CR, Romano ER, Bosisio IEJ. Pós-operatório nas cardiopatias congênitas.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 5:776, 2002