Diagnóstico nutricional em doenças tropicais na

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Diagnóstico nutricional em doenças
tropicais na Amazônia brasileira
Resumo A influência do estado nutricional sobre a evolução clínica de
indivíduos enfermos torna evidente a importância do diagnóstico nutricional precoce para a recuperação do paciente. O presente estudo teve
como objetivo avaliar a prevalência de desnutrição em pacientes internados em um hospital público especializado em doenças tropicais na
região Amazônica. Foram avaliados 114 pacientes com faixa etária entre
19 a 59 anos. O estado nutricional foi avaliado por dois métodos: Ìndice de Massa Corporal (IMC) e % de adequação da Circunferência do
Braço (CB). O nível de significância adotado de p<0,05. Foi verificado
por meio do IMC que 34,2% dos pacientes apresentavam-se desnutridos, 55,3% eutróficos e 10,5% sobrepesos. Já por meio da avaliação pela
CB, o diagnóstico de desnutrição estava presente em 77,3 % dos pacientes avaliados, sendo: 20,2% com desnutrição grave, 40,4% desnutrição
moderada, 16,7% desnutrição leve e 22,8 % encontravam-se eutróficos.
Evidenciou-se uma alta prevalência de desnutrição nos pacientes avaliados e ainda boa sensibilidade da CB para detectar a desnutrição.
Palavras chave: Estado nutricional, Desnutrição, doenças infectocontagiosas.
Luna Mares Lopes Oliveira
Faculdade São Lucas, Porto Velho/
RO – Brasil
Karla Cardoso Coelho
Faculdade São Lucas, Porto Velho/
RO – Brasil
Paula Gonçalves Melo
Faculdade Martins (FAMART),
Itaúna/MG – Brasil
Sáude em Revista
Abstract The influence of nutritional status on clinical evolution of
sick individuals becoming evident the importance of early nutritional
diagnosis for a patient recovery. The present study had the purpose to
evaluate the prevalence of malnutrition in admitted patients in a public
hospital specialized in tropical diseases on Amazon region. It was evaluated 114 patients in an age group between 19 and 59 years. The nutritional status was evaluated by two methods: body mass index (BMI) and%
of adequacy of Arm Circumference (AC). The level of significance was
set at p <0.05. It was verified by using the BMI that 34.2% of patients
were malnourished, 55.3% eutrophic and 10.5% overweight. In the other
side the evaluation by AC, the malnutrition diagnosis was in 77.3% of
evaluated patients, following 20.2% with severe malnutrition, 40.4%
moderate malnutrition , 16.7% mild malnutrition and 22.8% eutrophic.
The study showed a high prevalence of malnutrition on evaluated patients and the sensitivity of AC method to detect malnutrition.
Keywords: Nutritional status, Malnutrition, Infectious diseases.
Diagnóstico nutricional em doenças tropicais na Amazônia brasileira
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Luna Mares Lopes Oliveira; Karla Cardoso Coelho; Paula Gonçalves Melo
Introdução
A ineficiência no provimento da demanda nutricional na presença ou na ausência de doenças, eleva o risco de morbi-mortalidade e o estado nutricional promulga o
nível no qual as necessidades de nutrientes
estão sendo atingidas. A má nutrição causada pelo consumo ou utilização inadequada
de energia, proteínas e micronutrientes submete o indivíduo à condição de desnutrido,
resultado de uma complexa interação entre
a sua alimentação, estado de saúde e as condições econômicas e sociais.¹
A desnutrição é um estado secundário a uma deficiência ou excesso de um
ou mais nutrientes essenciais para o organismo e que se manifesta clinicamente ou
é detectada através de testes bioquímicos,
antropométricos e outros.2
A má nutrição presente em enfermos
hospitalizados pode ser causada por vários
fatores concomitantes à admissão, entre
eles a redução na capacidade de utilização
de nutrientes e a perda de apetite, que favorecem à queda na ingestão alimentar3. A
desnutrição intrahospitalar associa-se com
um resultado cirúrgico negativo, aumento
na taxa de infecção, internação prolongada,
dificuldades na cicatrização, readmissão
hospitalar frequente e alto risco de morte4.
Além disso, a desnutrição provoca um aumento significativo nos custos hospitalares,
tendo em vista que, o custo do tratamento de um enfermo desnutrido chega a ser
aproximadamente 60% mais alto do que
em pacientes nutridos5 . Percebe-se assim
que detectar precocimente o risco de desnutrição pode ser crucial para a sobrevida
do paciente.6
44
Dessa forma percebe-se a influência do
estado nutricional sobre a evolução clínica
de indivíduos enfermos, tornando evidente
a importância da execução do diagnóstico nutricional precoce objetivando assim a
recuperação do paciente. Um diagnóstico
nutricional cauteloso proporciona o planejamento de apoio nutricional mais eficaz4.
O objetivo do estabelecimento do diagnóstico nutricional é descartar ou confirmar
a presença de desnutrição, aumentando a
probabilidade de se acertar no diagnóstico
dos indivíduos que de fato encontram-se
desnutridos, utilizando diversos métodos de
avaliação do estado nutricional7.
O risco nutricional está associado ao estado geral do paciente e a história da patologia atual, podendo incluir também condições
físicas, sociais e psicológicas8. O rastreamento nutricional tem como objetivo caracterizar
o estado nutricional e os distúrbios nutricionais que possam identificar esses pacientes
que encontram-se em situação de risco9.
Posteriormente à internação hospitalar,
aproximadamente 70% dos pacientes com
diagnóstico de desnutrição apresentam
uma piora no seu estado nutricional. Esses índices contribuem para o aumento da
morbidade e mortalidade em até 65% dos
pacientes10.
Na avaliação dos pacientes hospitalizados as alterações antropométricas são muito
importantes pelo fato de representarem mudanças na composição corporal. Na prática
clínica da avaliação, não há um método único considerado “padrão ouro” e dessa forma,
é necessário analisar os métodos disponíveis
e adequá-los aos diferentes tipos de pacientes e rotinas hospitalares. A utilização das
medidas antropométricas é vantajosa por
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serem de rápida obtenção de resultados, fácil utilização e fácil aquisição11.
Na antropometria o Índice de Massa
Corporal (IMC) é um indicador considerado simples12. Além disso, em pacientes
com risco nutricional o IMC é utilizado
devido à facilidade de aplicação, custo e
variabilidade baixa13.
O IMC que avalia o peso e a estatura
ao quadrado tem sido um dos referenciais
antropométricos principais na avaliação
do estado nutricional14. As circunferências
corporais são medidas que também podem
definir o estado nutricional do indivíduo15
e um exemplo é a circunferência do braço
(CB) que pode ser utilizada como indicador isolado de magreza quando comparada aos percentis padrões estabelecidos por
Frisancho16.
Um estudo realizado em 1996 pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e
Enteral revelou que a prevalência de desnutrição em pacientes internados em hospitais
públicos brasileiros correspondia a 48,1 %,
onde 12,6% dos pacientes eram considerados desnutridos graves e 35,5 % desnutridos
moderados. Foi verificado ainda que as regiões Norte e Nordeste apresentaram maior
percentual de pacientes desnutridos graves
e moderados com índice no estado de Belém (PA) de 78,8%, seguido de 76% em Salvador (BA)3.
Diante do exposto, o presente estudo
objetivou avaliar a prevalência de desnutrição em pacientes adultos internados em um
Hospital público especializado em doenças
tropicais no Município de Porto Velho-RO,
bem como ressaltou a importância dos indicadores: índice de massa corpórea e circunferência do braço na detecção da desnutrição.
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Desta forma, obter dados estatísticos, escassos nesta região, que podem vir a contribuir
para a melhoria dos serviços realizados.
Métodos
Trata-se de um estudo do tipo transversal, quantitativo com 114 pacientes internados em uma unidade hospitalar especializada em doenças infecto parasitárias em Porto
Velho – RO, no período de 01 de fevereiro
a 30 de novembro de 2011. Foram excluídos do estudo pacientes menores de 18 anos
e maiores de 65 anos, indígenas, gestantes,
puérperas, queimados, pacientes com neoplasias, infarto agudo do miocárdio, febre
reumática, insuficiência renal e hepática,
vasculite sistêmica, com edema e/ou ascite,
amputados, acamados sem capacidade de
deambular. Este estudo está inserido em um
projeto maior.
Foram incluídos pacientes lúcidos e
orientados, com capacidade de deambular
e equilibrar-se na balança e que aceitaram
participar do estudo mediante assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade São Lucas, parecer Nº 235/08. Foram excluídas gestantes e
pacientes indígenas.
A técnica de coleta de dados foi previamente validada. A coleta ocorreu uma vez
por semana, às sextas-feiras, no máximo até
o sétimo dia de internação. O peso foi obtido com o paciente em jejum, utilizando-se
uma balança eletrônica digital tipo plataforma científica, marca Líder®, com capacidade
de 200kg e precisão de 100g. A estatura foi
aferida com estadiômetro portátil, marca
Alturexata®, com capacidade de 2,13m, e va-
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riação de 0,5cm. As medidas de circunferência do braço foram realizadas com auxílio de
uma fita antropométrica, inextensível, com
escala de 0,1 cm e capacidade para 150 cm.
Os pacientes foram avaliados descalços, sem
adereços e com roupas leves do hospital.
Para a obtenção da circunferência
do braço o indivíduo manteve-se com o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90°, sendo possível, desta
forma, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Neste ponto, foi
aferida a circunferência do braço sem fazer
compressão da fita, com o braço estendido
ao longo do corpo e a palma da mão voltada
para a coxa17.
O braço avaliado foi preferencialmente
o lado direito, havendo mudança de braço
nos casos em que o paciente estava impossibilitado de movimentar o braço escolhido.
O diagnóstico nutricional foi realizado
a partir de dois métodos: o Índice de Massa
Corporal (IMC) e circunferência do braço
(CB). O IMC em Kg/m², foi classificado de
acordo com os padrões de referências para
adultos preconizados pela Organização
Mundial de Saúde OMS (1998) onde classifica como magreza grau III o IMC <16,0,
magreza grau II de 16,0-16,9, magreza grau
I de 17,0-18,4, Eutrofia de 18,5-24,9, pré-obesidade de 25,0-29,9, obesidade grau I de
30,0-34,9, obesidade grau II de 35,0-39,9 e
obesidade grau III o IMC > 40,0.
A partir dos valores da circunferência
do braço foi realizado o cálculo da porcentagem de adequação em relação à mediana
de referência onde a CB (%) = CB obtida em
cm x100/ CB em cm percentil 50°, segundo Blackburn, G.L. & Thornton, P.A (1979)
18
sendo o % CB< 70% desnutrição grave,
46
70 a 80% desnutrição moderada, 80 a 90%
desnutrição leve, 90 a 110% eutrofia, 110 a
120% sobrepeso e obesidade > 120%.
Para avaliar o grau de sensibilidade dos
indicadores IMC e CB ao diagnóstico de
desnutrição, foram convertidos os termos
magreza grau I, II e III para desnutrição
leve, moderada e grave respectivamente.
Para a realização da análise estatística
foi utilizado o Software SPSS V17, Minitab
16 e Excel Office 2010. Para análise das variáveis quantitativas foram feitas análises de
média, mediana, desvio-padrão e percentuais para as variáveis categóricas. A análise
das variâncias foi realizada utilizando o teste
ANOVA, para avaliar o quanto as variáveis
estão interligadas a Correlação de Person. O
intervalo de confiança foi de 95% e o nível
de significância de p<0,05.
Resultados
Dos 114 pacientes avaliados, 65,8% (75)
eram do gênero masculino e 34,2% (39) do
gênero feminino. Esta distribuição reflete
a predominância do gênero masculino na
clientela do hospital (p-valor < 0,001). A faixa
etária média foi de 38,4 anos ± 10,6 (min. 19
anos e máx. 59 anos). O peso médio foi de
55,5 Kg ±11,2 e a altura foi de 1.66m ± 0,09.
Dos pacientes avaliados, 31,58%(36)
apresentavam SIDA, 20,18%(23) Tuberculose pulmonar, 7,02%(8) Hepatite, 6,14%(7)
Malária, 5,26%(6) Pneumopatia, 4,39%(5)
Paracoccidiomicose, 2,63(3) Dengue clássica, 2,63% (3) Leishmaniose, 1,75%(2) Cirrose hepática compensada, 1,75%(2) Tuberculose MDR(droga multiresistente), 1,75% (2)
Leishmaniose Tegumentar Americana, 1,75%
(2) Meningite, 0,88%(1) Micose Pulmonar,
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0,88%(1) Piodermite Gangrenosa, 0,88%(1)
Anemia, 0,88%(1) Herpes Zoster, 0,88 %(1)
Neurotoxoplasmose, 0,88 %(1)Suspeita de
Endocardite, 0,88 %(1) Suspeita de Hepatite/ Leptospirose e 7,02%(8) apresentavam-se
sem resgistro de diagnóstico no prontuário.
O IMC médio encontrado foi de 20,19
± 3,57 Kg/m² e a CB média 24,7 ± 3,5 cm.
Todas as variáveis analisadas possuem baixa variabilidade e os parâmetros IMC e CB
possuem correlação positiva (corr 84,56%,
p-valor < 0,001).
De acordo com a Tabela 1, do total de
pacientes avaliados pelo IMC, 34,2% (39)
apresentaram algum grau de Desnutrição.
Tabela 1 - Classificação do Estado Nutricional segundo o IMC.
Classificação IMC
N
%
P-valor
Eutrofia
63
55,3%
Ref.
Magreza grau I
14
12,3%
<0,001
Magreza grau II
11
9,6%
<0,001
Magreza grau III
14
12,3%
<0,001
Pré-Obesidade
12
10,5%
<0,001
Total de Desnutridos
39
34,2%
Ref. resultado mais prevalente para comparação do p-valor
Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil.
A Tabela 2 apresenta a Classificação de Adequação da Circunferência do Braço (CB) onde
foi possível verificar uma prevalência de 77,3% de pacientes desnutridos por este indicador.
Tabela 2: Distribuição da Classificação da Adequação da CB.
Classificação da adequação da CB
N
%
P-valor
Eutrofia
26
22,7%
0,004
Desnutrição leve
19
16,7%
<0,001
Desnutrição moderada
46
40,4%
Ref.
Desnutrição grave
23
20,2%
<0,001
Total de Desnutridos
88
77,3%
Ref. resultado mais prevalente para comparação do p-valor.
Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil.
No gráfico 1 encontra-se a análise comparativa da frequência do estado nutricional dos
pacientes avaliados pelos indicadores IMC e CB. Foi observado maior prevalência de desnutrição quando utilizada a CB, ficando evidente a maior sensibilidade deste indicador para
o diagnóstico da desnutrição em todos os graus quando comparado ao IMC. Detectou-se
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desnutrição leve em (16,7% vs 12,3%), moderada em (40,4% vs 9,6%) e grave em (20,2% vs
12,3%). Houve além disso, uma superestimação do IMC na classificação da Eutrofia quando
comparado a CB (55,30% vs 22,80%). Somente o IMC apresentou classificação de sobrepeso
em 10,5% dos pacientes.
Através do teste qui-quadrado foi possível constatar que do quantitativo de pacientes
que apresentavam diagnóstico de desnutrição Leve pela CB, 79% foram classificados como
Eutróficos pelo IMC.
Gráfico 1 – Distribuição da frequência (%) do estado nutricional.
p-valor < 0,001; eutrofia p-valor < 0,004; eutrofia e desnutrição moderada foram referencias para
análise de IMC e CB respectivamente. IMC: índice de massa corporal e Ad. CB: adequação da circunferência de braço.
Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil.
No Gráfico 2 foi avaliada a Correlação de Pearson entre CB, IMC e % de Adequação
da CB e os resultados obtidos evidenciam uma associação estatisticamente significante (p-valor < 0,001) ou seja, uma correlação positiva onde a medida que uma aumenta as demais
aumentam proporcionalmente.
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Gráfico 2: Correlação de CB, IMC e %Adequação da CB
Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil.
Na Tabela 3 é possível verificar a comparação dos resultados obtidos através do IMC e %
de Adequação de acordo com o gênero. Entre os homens a média do IMC foi de 20,08 ± 3,07
Kg/m² e as mulheres com IMC médio de 20,39 ± 4,40 Kg/m², classificados como Eutrofia.
Em relação a % de adequação da CB é possível verificar que esse percentual apresentou-se
maior no genêro feminino 82,3 (± 14,8). Quando analisado o IMC e o % da Adequação da
CB, não houve diferença média estatisticamente significativa entre os gêneros.
Tabela 3: Comparação da CB, IMC e % adequação de acordo com o gênero.
Sexo
IMC (kg/h²)
% de adequação da CB
Homem
Mulher
Homem
Mulher
Média
20,08
20,39
77,9%
82,3%
Mediana
19,9
20,6
77,4%
83,3%
Desvio Padrão
3,07
4,40
9,4%
14,8%
CV
15%
22%
12%
18%
Min
13,4
13,4
56,4%
52,4%
Max
26,7
29,2
98,5%
105,1%
p- valor
0,664
0,052
Fonte: Hospital CEMETRON, Porto Velho - Ro, Brasil.
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Luna Mares Lopes Oliveira; Karla Cardoso Coelho; Paula Gonçalves Melo
Discussão
Os resultados descritos neste estudo são de extrema importância pelo fato
de apresentar a prevalência de desnutrição em pacientes internados com doenças
infectocontagiosas na região Amazônica. Os
achados sugerem que pacientes acometidos
por essas patologias tendem a apresentar
depleção do seu estado nutricional (massa
magra e gordura) devido às características
da própria doença. Nos países desenvolvidos as condições de vida com escassez de
saneamento básico aliado a má nutrição,
contribui significativamente para o desenvolvimento de doenças infectocontagiosas,
que mata cerca de 10 milhões de pessoas a
cada ano19.
Pacientes identificados com risco nutricional tem um tempo de hospitalização
50% maior do que pacientes saudáveis, ocasionando assim maiores custos hospitalares
além de desvios nutricionais que causam
diminuição da imunidade aumentando o
risco de infecções, hipoproteinemia, edema,
redução da cicatrização entre outras complicações. A evolução clínica do paciente
enfermo hospitalizado é influenciada por
seu estado nutricional, sendo a avaliação
nutricional parte do cuidado desse paciente
que muitas vezes é negligenciada, pois não
há um padrão de sua utilização nos centros
hospitalares20.
A medida da circunferência do braço
(CB) apresenta uma relação direta com o Índice de Massa Corporal (IMC) e resulta na
composição total do corpo. Dentre outros
métodos, a CB tem-se mostrado eficaz no
diagnóstico de desnutrição, pois independe
do peso e da estatura do paciente avaliado,
50
além de apresentar fácil aplicação principalmente entre indivíduos acamados21.
Estudo realizado com o intuito de verificar a sensibilidade de indicadores de desnutrição proteico-energética em pacientes
cirróticos com graus variados de disfunção
hepatocelular em 2004, concluiu que a utilização da CB seria o melhor indicador para
detecção do estado nutricional desses pacientes. As características da população estudada
são semelhantes com as do presente estudo,
pois, diante das patologias dos pacientes
avaliados, estes tendem a apresentam algum
grau de desnutrição energética e proteica22.
No presente estudo que utilizou o IMC e
a CB como indicadores do estado nutricional, houve correlação positiva entre ambos
e verificou-se que a prevalência de desnutrição foi 34,2% quando os pacientes foram
avaliados pelo IMC e 77,3% quando avaliados pela CB, ou seja, duas vezes ou mais
do total de pacientes foi identificado como
desnutrido pela CB, mostrando-se esta mais
sensível ao diagnóstico de deficiência proteico-calórica nestes pacientes.
Através da avaliação do estado nutricional pela % de adequação da CB foi possível
observar ainda, uma predominância maior
de pacientes com desnutrição moderada
(40,4%) corroborando com os resultados
encontrados em um estudo 23 realizado em
um Hospital Geral de Minas gerais com 53
pacientes de ambos os gêneros, que utilizou
o mesmo método para avaliação do estado
nutricional, e encontrou um percentual de
54,5% pacientes desnutridos, com predominância de desnutrição moderada na maioria
dos pacientes (33,3%).
O diagnóstico de depleção obtido pela
CB e de eutrofia pelo IMC foi semelhante
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ao encontrado em um estudo realizado em
2010 que avaliou a prevalência de alterações
nutricionais em pacientes com HVI/SIDA24.
Neste, os autores notaram que a maioria dos
pacientes que apresentavam peso adequado
através do IMC apresentaram evidências de
depleção grave de massa magra e de gordura
corporal. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo realizado em Belém-PA no ano de 2008 com pacientes portadores de HIV/SIDA25, esse estudo demonstrou
ainda através do IMC que dos 60 pacientes
avaliados 21,7 % apresentavam diagnóstico
de desnutrição.
Uma pesquisa realizada na Bahia no
ano de 2010 que avaliou a prevalência das
alterações nutricionais em pacientes com
SIDA através do IMC revelou que mais de
40% dos pacientes avaliados apresentavam
baixo peso24.
Em uma revisão sistemática realizada
em 2011 sobre o estado nutricional de pacientes com neoplasia avaliando 16 estudos,
8 utilizavam o IMC para diagnóstico do
estado nutricional e destes, 7 encontraram
maior prevalência de eutrofia e excesso de
peso, evidenciando dessa forma, que os pacientes acometidos por neoplasia apresentam estado nutricional mais favorável que
os pacientes com doenças Infecto parasitárias deste estudo26.
Diversos estudos que avaliaram a prevalência de desnutrição hospitalar refletem a
baixa atenção na admissão bem como no seguimento hospitalar com relação aos aspectos nutricionais pela equipe de saúde, além
disso, uma escassez de informações quanto
ao estado nutricional nos prontuários dos
pacientes, revelando assim a não realização
do diagnóstico nutricional, bem como do
Sáude em Revista
Diagnóstico nutricional em doenças tropicais na Amazônia brasileira
tratamento precoce27.
Durante várias décadas têm se realizado estudos sobre a Prevalência de desnutrição de pacientes hospitalizados em todo o
mundo, no entanto, os índices de pacientes
desnutridos permanecem elevados. Um
exemplo disso é o IBRANUTRI, um estudo
realizado em 1996 que avaliou a presença de
desnutrição em pacientes internados e revelou uma prevalência de aproximadamente
50%. Um estudo realizado em Porto Alegre-PR que avaliou a prevalência de desnutrição cinco anos após o IBRANUTRI28 revelou ainda que 51,4% dos pacientes avaliados
apresentavam desnutrição.
Dessa forma torna evidente que os profissionais inseridos na área da saúde tenham
maior atenção com relação aos aspectos
relacionados ao estado nutricional dos pacientes hospitalizados, tendo em vista que
a avaliação nutricional em pacientes enfermos muitas vezes não é realizada, o que
contribui para o surgimento de complicações e hospitalizações prolongadas29. É necessário ainda que as unidades hospitalares
padronizem técnicas de rastreamento nutricional e sistematize sua aplicação, pois a
detecção do risco de desnutrição auxilia na
adequação da terapia nutricional, evita o
surgimento de desnutrição e ainda ocasiona
uma melhora no prognóstico dos enfermos
hospitalizados30.
Conclusão
O índice elevado de pacientes desnutridos encontrados neste trabalho foi semelhante aos resultados de outros estudos
que avaliaram a prevalência de desnutrição
em vários hospitais no Brasil. Houve maior
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sensibilidade da CB no diagnóstico de desnutrição.
A alta prevalência de desnutrição verificada e a diferença nos diagnósticos nutricionais encontrados pelos métodos adotados
neste estudo, torna evidente a necessidade
da aplicação na admissão hospitalar de um
protocolo de atendimento nutricional padronizado compondo diferentes métodos
de avaliação com o intuito de alcançar um
diagnóstico nutricional mais fidedigno e
possibilitar mais eficaz, de forma a contri-
buir para a diminuição dos índices de pacientes desnutridos.
Contudo para que a prevalência de desnutrição seja reduzida é necessário a conscientização por parte dos profissionais de
saúde envolvidos no cuidado do paciente
hospitalizado quanto a atual problemática
da desnutrição e ao papel essencial que a nutrição exerce na melhora do estado de saúde dos pacientes. Em especial na Amazônia
Brasileira, tendo em vista que são escassos os
estudos que mostram a realidade da desnutrição hospitalar nesta região.
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Submetido em: 17-9-2014
Aceito em: 29-6-2016
Sáude em Revista
Diagnóstico nutricional em doenças tropicais na Amazônia brasileira
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