revista do hps

SUMÁRIO
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EDITORIAL I
Palavra do Diretor
Júlio Henrique G. Ferreira
5
EDITORIAL II
A importância da produção científica local
João Carlos Guaragna
6
Bioética da confiança nos serviços de saúde: uma breve reprodução das
relações humanas
CARTA AO EDITOR II
Pasta virtual do controle de infecção hospitalar no Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre
Isabela Osório de Freitas
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Prefeitura Municipal de
Porto Alegre
Secretaria Municipal de Saúde
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
CARTA AO EDITOR I
José Alberto Pedroso
7
REVISTA DO HPS
CORPO EDITORIAL
Editor- Chefe
Dr. João Carlos Guaragna
Editores Executivos
Dr. José Alberto Rodrigues Pedroso
Dr. Luciano Silveira Eifler
ARTIGOS ORIGINAIS
Tratamento do trauma penetrante em transição toracoabdominal:
experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Penetrating thoracoabdominal trauma treatment: experience of Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre
Fabrício Luís Savegnago, Andréa Borba Guimarães, Eduardo Ioschpe Gus, Diego
Baldissera, Ricardo Breigeiron
na sala de emergência: experiência do Hospital de Pronto
15 Toracotomia
Socorro de Porto Alegre
Emergency department thoracotomy: experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto
Alegre
Diego Baldissera, Marcus VD Junior, Ricardo Breigeiron
Incidência e fatores de risco na infecção de ferida operatória em pacientes
19 operados
no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Post operative wound infecion incidence and risk factor in patients operated in Hospital
de Pronto Socorro de Porto Alegre
Otávio Cunha, Carlos C. Fischer, Thiago G. B. Silva, Rossano C. Gomes, Maurício Graciolli
das intoxicações exógenas em uma unidade de terapia intensiva
25 Estudo
pediátrica.
Editores Associados
Dra. Ana Paula da Rocha Freitas
Dra. Cláudia Maratia
Dr. Gerson Junqueira
Dr. Jair Segal
Dr. João Vicente Bassols
Dr. Luiz Antônio Nasi
Dr. Luiz Cláudio Danzmann
Dra. Maria Ângela Fontoura Moreira
Dr. Mauro Soibelman
Dr. Renato Roithmann
Dr. Rogério Symanski da Cunha
Dr. Ricardo Breigeiron
Dra. Tais Sica da Rocha
Enfª Susana Maria Endres
Farm. Rosana Jacques Kuhn
Nutr. Simone Vieira Garcia
Psic. Sônia Mara Arena de Souza
Acute poisoning in a pediatric intensive care unit
Taís S. da Rocha, Gisele de Castro, Carlos Henrique Casartelli
31
Ultrassonografia pulmonar na avaliação primária do trauma fechado de
tórax
Jornalista Responsável
Carmen Jasper Mtb 5138
Lung ultrasonography in the primary assessment of blunt chest trauma
Rafael Nicolaidis
mortalidade de crianças de cinco a doze anos em Porto Alegre - Rio
37 AGrande
do Sul, no período de 2000 a 2003
The mortality of children from five to twelve years old in Porto Alegre – Rio Grande do
Sul, between 2000 and 2003
Cristine Kuss, Denise Castro Ganzo Aerts
DE EXPERIÊNCIA
45 RELATO
A atuação do psicólogo hospitalar em unidade de terapia intensiva
pediátrica (UTI PED) em um hospital de emergência
Secretária da Revista
Rosa Maria Donay Waichel
Endereço:
Direção Científica HPS
Av Venâncio Aires, 1116 6° Andar
Porto Alegre – RS- CEP 90040-192
Fone: 51 3289 7709
100
The role of hospital psychologist in pediatric intensive care unit (ICU PED) in a
emergency hospital
95
Larissa Bacelo Pavanello
DE CASO
51 RELATO
Telemedicina no atendimento pré-hospitalar. O emprego do
75
ISSN 0103-6475
eletrocardiograma na ambulância de Suporte Básico – Relato de caso
Telemedicine in pre hospital care. The use of electrocardiogram in Basic Life Support
ambulance. – Case Report
Luciano Silveira Eifler
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
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EDITORIAL I
A Palavra do Diretor
Em nome da Direção do HPS parabenizo o Corpo Editorial da Revista do HPS pelos trabalhos selecionados e
publicados nesta edição assim como seus autores pelo alto nível científico dos artigos que refletem a
qualidade dos profissionais que aqui trabalham.
Poucos hospitais têm o privilégio de possuir uma Revista Científica como esta, para compartilhar a
experiência acumulada no tratamento do grande manancial de pacientes que nos procuram, resgatando desta
maneira a dívida Social e Científica decorrente do nosso trabalho.
Foi por isso que, com o apoio incondicional do Secretário da Saúde, Dr. Casartelli, e de toda a sua
equipe, que uma das primeiras ações da atual diretoria foi reunir-se com o Diretor Científico, Dr. Geraldo
Sant'Anna, para incentivar o incremento do Programa de Residência deste hospital, e a Implantação dos
Protocolos de Atendimento que estão sendo elaborados com a colaboração de todas as equipes.
Gostaríamos de aproveitar este espaço para mostrar o que fizemos e o que pretendemos realizar nos
próximos meses.
A implantação da Classificação de Risco que disciplinará o atendimento ambulatorial breve deve
tornar-se realidade sob a coordenação da Dra. Roberta Dalcin.
A revitalização e modernização predial já está em andamento. Não será fácil já que deveremos realizar
obras mantendo o hospital em funcionamento.
Com a colaboração do setor de Engenharia, recentemente concluímos a reforma da UTI de
queimados, única no Estado.
Estamos concluindo o novo quadro de forças e breve iniciaremos a impermeabilização do terraço e a
reforma do telhado.
O projeto da nova enfermaria de Traumatologia Pediátrica está pronto e as obras iniciarão ainda neste
semestre assim como a reforma de todo o andar térreo prevista no projeto Qualisus I e do Bloco Cirúrgico e a
Sala de Recuperação previstas no projeto Qualisus II.
A informatização de todo o hospital será uma realidade em breve assim como a Digitalização do Raio
X.
Recentemente recebemos um novo ecógrafo, também foram comprados perfuradores, craniótomos,
recebemos respiradores, oxímetros, assim como outros importantes equipamentos.
Com a colaboração da Fundação Pró-HPS foram comprados equipamentos para a unidade de
oftalmologia que colocam esse setor como referência no nosso Estado.
Muitos desafios temos pela frente: Videocirurgia, Endoscopia, Cirurgia Endovascular e outros para os
que esta Direção conta com o apoio da Secretaria Municipal da Saúde, da comunidade e de todos os servidores
do HPS.
Queremos saudar a chegada de novos colegas médicos que se somam ao nosso quadro nos setores de
Traumatologia, Oftalmologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Neurologia, Cirurgia Plástica, etc., assim
como o das áreas de Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia e Administrativa que chegam para abrilhantar o
nosso quadro desejando-lhes muito sucesso na sua vida funcional.
Finalmente dizer que a Direção sente-se orgulhosa de todo seu corpo funcional e que conta com a
colaboração de todos nesta caminhada.
Muito obrigado!
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Julio Henrique G. Ferreira
Diretor Geral do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
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EDITORIAL II
A Importância da Produção Científica Local
A prática desenvolvida por uma instituição hospitalar ocorre através do conhecimento adquirido pela
experiência acumulada ao longo dos anos. A transferência dessa experiência tem como um dos seus veículos
mais significativos a produção científica colocada na palavra escrita. Mesmo que já existam na literatura
médica trabalhos relevantes,a produção científica local deve ser estimulada porque é importante para nossa
realidade. Relatar a própria experiência a partir de estudos prévios é não colocar um ponto final na “verdade”
estabelecida por esses estudos. A ciência, ao contrário da arte, precisa ser comprovada para alcançar um valor
que, sendo momentâneo, logo será suplantado pela descoberta posterior.
As pesquisas realizadas com dados oriundos de populações locais, mesmo não sendo inéditas, servem
para estabelecer um contraste nos índices e resultados entre instituições contribuindo, assim, para o controle
de qualidade.
As modificações no perfil dos pacientes atendidos ocorrem continuamente e essa população pode diferir
importantemente entre as instituições e áreas geográficas.
Os resultados das pesquisas, portanto, devem ser interpretados com cautela estimulando novos estudos.
Esta é a oportunidade que a Revista do HPS oferece ao seu qualificado corpo clinico multidisciplinar.
Em ciencia não se pode escolher a realidade, mas podemos interpretá-la. Mudança é rotina. É algo
presente como estímulo permanente.
Dr. João Carlos Guaragna,
Editor
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CARTA AO EDITOR I
Bioética da confiança nos serviços de saúde:
uma breve reprodução das relações humanas
Cada vez torna-se mais comum escutarmos nos noticiários que algumas situações de crise mundial se
instalaram devido uma “queda na confiança dos investidores”. Muito recentemente, esta foi a justificativa
para uma das piores crises nas Bolsas de Valores mundiais, desencadeando um processo em cascata, que
rapidamente alastrou-se e produziu danos a praticamente todas as grandes economias, tradicionalmente
sólidas.
Mas, afinal, o que é “confiança”? Se buscarmos a etimologia da palavra, vemos que ela procede do
Latim con fides, que quer dizer “com fé”. A fé, portanto, é uma questão de confiar, de acreditar em algo ou
alguém. Desta raiz derivam várias outras palavras, como, por exemplo, “confidente”, que é aquele que faz ou
recebe uma confidência. Confiar também significa “dar crédito”, o que justifica outras palavras, como o fiador
(aquele que com fé, assegura crédito a alguém).
No dia-a-dia, o que teriam em comum alguns fatos corriqueiros, como consumir um pãozinho no caféda-manhã, tomar um copo de leite, atravessar uma ponte ou pular de “bungee-jump”? Em todos os casos,
confiamos que alguém fez seu trabalho de forma profissional, que não envenenou o pão, nem contaminou o
leite, que calculou adequadamente as estruturas na construção da ponte ou a capacidade de tração de uma
corda sem se romper.
Steve Jobs, da Apple, certa vez afirmou que passa mais de 50% do tempo preocupado em criar uma boa
embalagem, que faça com que seus produtos sejam objeto de desejo já na vitrine, mas que ainda assim sejam
funcionais. Não se utiliza de balões com frases de efeito, mas normalmente de uma postura minimalista, com
materiais resistentes mas que transmitam as informações técnicas que quer passar, com nomes fáceis de
lembrar, e evoquem não somente a um, mas a toda uma linha de produtos... Isso significa que não tem
conteúdo? Pelo contrário, seus equipamentos são sempre elogiados. Mas ele mostra que não basta ter
conteúdo apenas: a confiança também se transmite por uma boa embalagem.
Em escala empresarial, cada vez mais se busca criar confiança em torno do nome de uma empresa,
sendo, eventualmente, este um dos maiores patrimônios imateriais. A ausência de confiança compromete
sempre o sucesso de uma empresa. Muitos empresários de pequeno porte não sobrevivem tempo suficiente
para que se criem clientelas fixas, que na propaganda “boca-a-boca” faz com que este pequeno negócio atraia
outros clientes, na base da confiança interpessoal. Em contrapartida, grandes corporações que têm condição
de investir vultosas quantias em marketing, faz emocionar massas de maneira coletiva com bem-comportados
jingles no horário nobre da TV, que quase nos deixam arrependidos de ser noite e não poder sair na mesma hora
e comprar determinado produto... Após um adequado período de condicionamento mercadológico, basta citar
o nome do produto e nos vem à mente recordações de uma enxurrada de imagens, geralmente associadas à
felicidade e prazer, ou de imediata ojeriza e rejeição quando não nos entregam aquilo que foi prometido.
Geralmente só nos damos conta de que alguma coisa é importante quando ela nos falta: água quando
estamos com sede; ou saúde quando estamos doentes. O mesmo vale para a confiança, quando estamos com
medo. Trata-se de uma dualidade bem definida pelo escritor inglês Graham Greene, que afirmava:“Seguir na
vida sem confiança é impossível; é como estar aprisionado na pior de todas as celas – você mesmo”.
A desconfiança, como ferramenta do mundo moderno, encastelou-nos, tirou nossa espontaneidade.
Quase sempre estamos “sendo filmados”. A desconfiança isola as pessoas, impede de experimentar e de
arriscar, e necessariamente restringe crescimento pessoal e profissional. Shakespeare já dizia: "Nossas
dúvidas são traidoras e nos fazem perder o que, com freqüência, poderíamos ganhar, por simples medo de
arriscar.
Enquanto consumidor de um serviço, crescentemente estabeleceu-se nos serviços de saúde as mesmas
exigências de prestação de serviços comerciais ou produtos industrializados. Tempo, qualidade, agilidade,
resultados. Não podemos, porém, enquanto profissionais perder o foco na atitude pautada no conhecimento
científico e na conduta eticamente defensável.
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Trazendo para nossa realidade, toda a atividade na área de saúde é embasada, essencialmente, em
relações de confiança. Quando alguém procura especificamente um Hospital, para exames eletivos, sem
urgência, entre diversos outros que poderia ter escolhido, certamente a confiança naquela instituição fez com
que um seja preferido e outro rejeitado, como primeira opção. Mas quando a situação de saúde é de
emergência, o paciente muitas vezes não tem escolha, sendo eventualmente conduzido compulsória ou
contrariamente à sua decisão. Em momentos de crise como um acidente, a confiança, principalmente
interpessoal, deve ser sempre buscada, para que além do sofrimento físico, se amenize ou minimize o
sofrimento psicológico atrelado à situação de desconfiança em relação ao futuro próprio ou de um ente
querido.
Nota-se sobremaneira nos serviços de saúde a necessidade de estabelecer relações de confiança. A
busca de atendimento em Emergência sempre é um Momento de Crise. Da parte do familiar ou paciente há a
imediata necessidade de contrariar o senso comum de confiar somente em quem se conhece. Da parte do
profissional de saúde torna-se essencial fornecer fortes subsídios para estabelecer rapidamente confiança (por
meio de linguagem verbal e não verbal). Conflitos nestes ambientes se iniciam quando não há confiança.
Ao ingressar num Hospital, reproduzem-se as relações de confiança e desconfiança presentes nas
situações em geral. Geralmente, a falta de relação de confiança recíproca no binômio profissional x cliente,
torna-se um dos grandes motivadores de ouvidorias, de sindicância e, crescentemente, de demandas judiciais.
Por mais inocente ou saudável que possa ser, usar camisa entreaberta, decotes “generosos”, calçados
inadequados ou maquiagem carregada não combinam, por exemplo, com a postura de um profissional de
saúde em uma sala de primeiro atendimento. Pode transparecer ao familiar que não há seriedade no manejo
para com o paciente.
Mas não estamos sendo hipócritas, fazendo com que as pessoas aparentem ser algo que não são? Pelo
contrário, devemos condicionar a nossa postura ao ambiente em que nos encontramos. Isso não significa
perder a espontaneidade, mas sim em sermos profissionais. E o produto que nós vendemos não é um bem
material, por isso não pode ser mensurado de maneira tradicional. Podemos estar prestando o melhor
atendimento, precisamente técnico, mas se algum membro da equipe soltar uma piada de gosto duvidoso no
ambiente assistencial, toda a confiança técnica cai por terra e se personaliza uma relação de desconfiança. Um
uniforme bem asseado, o sorriso, o aperto de mão, a lavagem das mãos antes e após o atendimento individual,
sentar-se para uma escuta qualificada, são posturas corporais de escuta, de disponibilidade, de atenção ao
interlocutor, muitas vezes mais importante que a linguagem verbal. Isso possibilita criar uma empatia
necessária para o crescimento de confiança interpessoal, especialmente em situações de conflito e em
momentos de crise.
Somos seres nominais: antes mesmo de nascermos já nossos pais se preocupavam com nosso nome.
Confiamos naquilo que é definível, que pode ser nomeado. O simples fato de utilizar um crachá de
identificação, obrigatório ao profissional, mostra que temos coragem de assumir nossos atos e traduz respeito
ao interlocutor. A conduta balizada em princípios bioéticos sempre foi necessária. Uma postura
inconseqüente, escondida sob a égide do anonimato, passou a não mais ser tolerada pela opinião pública.
No ambiente de trabalho, muitas vezes nos deparamos com situações de desconfiança disfarçada,
motivadas por competição pelo poder e busca constante de ascensão na hierarquia. Nesses momentos, nos
perguntamos: temos ao nosso lado um colega ou um adversário? Já quando analisamos os anúncios de
emprego, verificamos serem comuns algumas exigências do empregador: que o funcionário tenha espírito de
Cooperação, Participação, Comprometimento, a fim de se criar ambiente de confiança. No entanto, parece que
o empregador observa o empregado com olhos desconfiados, com crescentes formas de controles, regras,
procedimentos. Como mudar este quadro?
Modernamente, fala-se de Gestão de Confiança. Trata-se de abrir mão de defesas e controles, de dispor
recursos ao outro, de acreditar reciprocamente que o outro não levará vantagem ou irá prejudicar. Cada vez
mais as organizações necessitam de pessoas dispostas a assumir riscos, a aceitar novas experiências, pessoas
criativas, entusiasmadas, com iniciativa. A confiança é decisiva para o desempenho dos profissionais e das
organizações, e precisa ser urgentemente resgatada. A confiança na dimensão organizacional torna as relações
humanas mais abertas e cooperativas. Em recente publicação, José Maria Gasalla afirmou: “Um ambiente de
confiança deixa as pessoas à vontade para cooperar e trocar informações. Os processos e informações fluem
melhor, e a empresa torna-se mais ágil, mais dinâmica. (...) Também favorece a inovação, pois os funcionários
sentem-se mais seguros para dizer o que pensam, usar a criatividade e expressar seus talentos.”
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A Gestão por Confiança proposta por Navarro e Gasalla estabelece de forma clara as relações entre as
partes, mas exige que as pessoas se desencastelem de seus feudos e passem a dialogar. Atitudes das chefias que
geram confiança são: Dizer o que se pensa (clareza - é como deveriam ser os chefes); dar o exemplo (coerência
- algo raro, pois atos inspiram mais credibilidade que palavras); ser acessível, disponível para a equipe
(correspondência), numa Relação Ganha-Ganha (comprometimento).
Na vida, como nos negócios, o segredo do sucesso é estar sempre credor. Tenha colegas e não
adversários. Confiança gera cumplicidade, própria do trabalho em equipes vencedoras.
Referências
1.
Navarro L, Gasalla, JM. Confiança, a chave para o sucesso pessoal e empresarial. São Paulo: Editora Integrare; 2009.
José Alberto Rodrigues Pedroso
Médico Nefrologista. Diretor Técnico do HPS/POA.
Membro do Programa de Transplante Renal do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e da
Sociedade Rio-Grandense de Bioética (SORBI).
CARTA AO EDITOR II
Controle de Infecção Hospitalar Virtual no
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Atualmente as informações necessitam ser rápidas e sempre renovadas, ainda mais quando se está
trabalhando em um hospital, pois o tempo salva vidas. Hoje em dia há necessidade de informação
atualizada, de fácil acesso e disponível 24 horas por dia.
O Controle de Infecção Hospitalar (CIH) do HPS está sempre preocupado em manter o corpo clínico
do hospital orientado em relação às medidas de prevenção de infecções hospitalares, doenças infecciosas
emergentes, germes hospitalares, taxas de infecção, tuberculose, perfil de sensibilidade dos germes, rotinas,
protocolos, guidelines, etc...
O CIH mantinha uma pasta plástica com os documentos atualizados em cada unidade do hospital, a
mesma se extraviava e/ ou os documentos eram perdidos. O serviço resolveu solucionar este problema usando
a principal ferramenta de hoje que é a informática, criando a pasta PROTOCOLO_CCIH. Visando também
atualização em tempo real e menor custo, o CIH adotou como rotina enviar muitos materiais via e-mail para os
profissionais.
A pasta PROTOCOLO_CCIH está presente na área de trabalho dos computadores do hospital. A pasta
contém material para todos os profissionais do hospital (médicos, enfermeiros, técnicos, auxiliares,
psicólogos e demais). O profissional pode ler o material, imprimi-lo ou mesmo salvá-lo para uso pessoal.
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Isabela Osório de Freitas
Médica Infectologista do CIH-HPS
Mestre em Ciências Pneumológicas pela UFRGS
E-mail:[email protected]
Fone: 3289-7893
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ARTIGO ORIGINAL
Tratamento do trauma penetrante em transição toracoabdominal:
experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Penetrating thoracoabdominal trauma treatment:
experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Fabrício Luís Savegnago1, Andréa Borba Guimarães2, Eduardo Ioschpe Gus3, Diego Baldissera4, Ricardo
Breigeiron5
RESUMO
Objetivo: avaliar o perfil epidemiológico e o desfecho do tratamento dos pacientes
vítimas de trauma penetrante na transição toracoabdominal atendidos no Hospital de
Pronto Socorro de Porto Alegre. Métodos: estudo observacional prospectivo,
constituído por dois grupos: pacientes submetidos ao tratamento conservador e
submetidos a procedimento cirúrgico. Foram analisados dados epidemiológicos,
tempo médio de internação, escores de trauma, desfecho e complicações de ambos os
tratamentos. Resultados: As variáveis foram analisadas e armazenadas em um banco
de dados, mas não foram submetidas à comparação estatística por serem provenientes
de traumas com apresentações discrepantes. Foram selecionados 300 pacientes para o
estudo. Cento e trinta e nove foram operados e, destes, 38 pacientes (27,33%)
apresentaram alguma complicação. Dos 161 casos que não apresentaram indicação
cirúrgica no atendimento inicial, apenas quatro casos necessitaram de intervenção: o
primeiro caso após três dias de internação, apresentando lesão de diafragma. O
segundo caso, no segundo dia de internação, apresentando lesão hepática e
diafragmática à direita. O terceiro caso no segundo dia de internação, apresentando
lesão de diafragma esquerdo e parede posterior do estômago. O quarto caso no
segundo dia de internação, apresentando lesão única de jejuno. Neste grupo, onze
pacientes (6,83%) apresentaram complicações, com boa evolução. Todo o grupo
recebeu alta hospitalar. O seguimento ambulatorial foi mantido para ambos os grupos.
Conclusão: os dados sugerem que pacientes vítimas de trauma penetrante na
transição toracoabdominal sem indicação cirúrgica no atendimento inicial podem ser
manejados de modo não operatório, mas devem ser mantidos em observação com
exame físico e de imagem seriados até condições de alta hospitalar. Também é
necessário um seguimento ambulatorial maior para se afastar a ocorrência de hérnias
diafragmáticas e outras complicações tardias potencialmente graves.
Unitermos: trauma penetrante, toracoabdominal, estabilidade hemodinâmica
1. Residente de Cirurgia do Trauma do
Hospital de Pronto Socorro
Municipal de Porto Alegre.
2. Residente de Cirurgia Vascular do
Grupo Hospitalar Conceição
3. Residente de Cirurgia Plástica do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
4.Graduado em Medicina pela UFRGS,
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS – POA. Residente de Cirurgia
do Trauma do HPS – POA,
Mestrando do PPG em Medicina:
Cirurgia da UFRGS.
5. Cirurgião Geral, Cirurgião do
Trauma, Preceptor da Residência de
Cirurgia Geral do Hospital de Pronto
Socorro Municipal de Porto Alegre e
do Hospital São Lucas da PUC
Endereço para Correspondência:
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Av. Venâncio Aires, 1116 6º andar
Porto Alegre RS
Cep: 90040-192
e-mail: [email protected]
ABSTRACT
Objective: evaluate the epidemiologic view and the final outcome of the victims of penetrating thoracoabdominal
injuries treated in the Porto Alegre emergency hospital. Methods: prospective observacional study, composed by 2
groups, one conservative, and another treated surgically. There were analised epidemiologic data, admission media
time, trauma scores, complications of both treatments and their outcome. Result: data was analyzed, but was not
statistically compared because of different trauma presentation. It was selected 300 patients; 139 patients were
operated, and 38 (27,33%) had complications during admission. The 161 cases that do not suffered surgery treatment at
first moment, only four needed operation: the first one after 3 days of admission, with a diaphragmatic injury; the
second after 1 day of admission, with diaphragmatic and hepatic injury. The third, after 1 day, with diaphragmatic and
gastric injuries. The fourth patient after 1 day of admission with bowel injury. Eleven patients had simple
complications, with good outcome. The clinical following was maintained for both groups. Conclusion: data shows that
patient with penetrating thoracoabdominal trauma without surgical indication at first moment could be treated without
surgery. It is also necessary clinical following because of diaphragmatic hernia and serious late complications.
Key words: penetrating trauma, thoracoabdominal, hemodinamic stability
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Tratamento penetrante transição torocoabdominal
INTRODUÇÃO
Apesar da evolução dos métodos diagnósticos, a
avaliação de lesões traumáticas penetrantes na transição
toracoabdominal segue sendo um desafio 1-5 . A
sensibilidade de exames comumente empregados na
avaliação inicial do paciente traumatizado – tais como
ecografia, tomografia computadorizada e lavado
peritoneal diagnóstico – é muito baixa para traumas desta
região, e esta dificuldade se deve principalmente a lesões
diafragmáticas de difícil diagnóstico6.
Da mesma forma, muitas vezes os pacientes
apresentam lesões graves, com sangramento e
contaminação de duas cavidades: tórax e abdômen. Devese ter em mente que, nesses casos, o insulto fisiológico
ocorre de modo mais rápido e intenso, e as decisões
devem ser tomadas rapidamente7. Assim, quando o
paciente apresenta sinais evidentes de indicação
cirúrgica, como peritonite ou instabilidade
hemodinâmica, a decisão terapêutica não apresenta
desafio algum.
O manejo conservador tem sido estudado em
diversas áreas da cirurgia do trauma. Atualmente, por
exemplo, consiste em tratamento de escolha em traumas
contusos renais, hepáticos e esplênicos, caso os pacientes
se apresentem estáveis hemodinamicamente8-11. A
literatura têm exposto, cada vez mais freqüentemente, o
sucesso do tratamento não-operatório também pa1ra
traumas penetrantes abdominais 12-17 . Os estudos
preconizam um período de observação atenta associado a
exames laboratoriais e de imagem, uma vez que se tem
mostrado a diminuição da morbidade, da mortalidade e
do custo hospitalar nos 11,14
casos em que se evita uma
laparotomia desnecessária .
Segundo Mattox, aproximadamente dois terços
dos pacientes com lesões penetrantes da transição
toracoabdominal são tratados com sucesso por drenagem
pleural seguida de laparotomia ou laparoscopia7. Muitos
autores acreditam na necessidade absoluta de se
investigar a lesão diafragmática em todos os casos de
lesão próxima ao diafragma, seja por laparotomia,
videolaparoscopia ou videotoracoscopia1,18-20. Neste
contexto, fica claro que o manejo ótimo destes pacientes é
impositivo nos casos em que há óbvia indicação de
exploração cirúrgica, seja esta por via laparoscópica,
toracoscópica ou convencional. Entretanto, nos pacientes
que se apresentam estáveis do ponto de vista
hemodinâmico, sem sinais clínicos de peritonite,
evisceração ou outra indicação mandatória de tratamento
cirúrgico, o manejo terapêutico não está ainda claramente
estabelecido.
O trabalho desenvolvido tem como objetivo
avaliar o perfil epidemiológico e o desfecho do
tratamento dos pacientes vítimas de trauma penetrante na
transição toracoabdominal atendidos no Hospital de
Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre.
Métodos
Foi realizado estudo observacional prospectivo,
sendo incluídos pacientes atendidos no Hospital de
Pronto Socorro de Porto Alegre a partir de maio de 2006 a
setembro de 2008, vítimas de trauma penetrante em
transição toracoabdominal, sendo os dados coletados a
partir da ficha de atendimento e do prontuário dos
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pacientes durante a internação. Foram excluídos
pacientes com idade inferior a 15 anos, presença de
trauma cranioencefálico (TCE) ou outra condição que
impossibilitasse o exame físico seriado, indicação de
tratamento cirúrgico por outro motivo que não o proposto,
e pacientes cujo pós-operatório foi realizado em outra
Instituição.
A população incluída no trabalho foi dividida em
dois grupos: o grupo do tratamento conservador e o grupo
do tratamento operatório.
Os pacientes que apresentavam instabilidade
hemodinâmica, irritação peritoneal, sinais de choque ou
sepse, evisceração, pneumoperitôneo ao exame de
imagem ou outro sinal ou sintoma que indicasse
intervenção cirúrgica à avaliação do cirurgião
responsável pelo caso eram incluídos no grupo de
tratamento operatório. O ato cirúrgico e o
acompanhamento pós-operatório destes pacientes foram
realizados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre,
de acordo com prática usual da Instituição e dos médicos
assistentes.
Os pacientes que não apresentavam critérios
clínicos que indicassem intervenção cirúrgica eram
incluídos no grupo do tratamento conservador. A
necessidade de drenagem pleural não foi considerada
critério de indicação cirúrgica, e os pacientes que
eventualmente necessitassem deste procedimento
poderiam ser incluídos neste grupo. O tratamento destes
pacientes era baseado no exame físico seriado e em
exames de imagem e laboratoriais, de acordo com prática
usual da Instituição e dos médicos assistentes.
As variáveis analisadas foram: sexo, idade, tempo
de internação, sinais vitais e escores de trauma do
atendimento inicial, mecanismo e localização da lesão,
traumas associados, exames de imagem (raio-x de tórax,
ecografia e tomografia computadorizada), necessidade e
localização da drenagem pleural, tipo de tratamento
(conservador ou operatório), complicações e desfecho do
mesmo.
Para fins de tabulação de dados e avaliação
estatística, foi utilizado o Microsoft Office Excel 2003.
Resultados
A amostra contou com 300 pacientes cujos dados
foram coletados entre maio de 2006 e Novembro de 2009.
Os resultados foram avaliados em dois grupos: os casos de
tratamento conservador e os casos de tratamento
operatório.
Dos 300 pacientes, 161 (53,661%) foram
submetidos ao tratamento conservador, de acordo com os
critérios de inclusão já citados. Dos pacientes deste grupo,
150 (93,16%) eram homens. O tempo de internação,
idade, sinais vitais e escores de trauma do atendimento
inicial estão expressos na tabela 1.
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Tratamento penetrante transição torocoabdominal
Tabela 1. Tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma no grupo do tratamento conservador.
As lesões foram causadas por projétil de arma de
fogo em 45 casos (27,95%), por arma branca em 115
casos (71,42%), e outro mecanismo em 01 (0,62%);
acometendo o lado direito em 74 casos (45,96%), o lado
esquerdo em 82 casos (50,93%) e ambos os lados em 5
caso (3,10%). Os ferimentos localizavam-se na parede
anterior em 80 casos (49,68%), na parede lateral em 22
casos (13,66%), na parede posterior em 50 casos
(31,05%), e em combinação destas topografias, em 9
(5,59%) casos.
O raio-x de tórax foi solicitado para 150 pacientes
(93,16%). Destes, o raio-x mostrava sinais de violação da
cavidade pleural em 52 pacientes (32,29%), excluía
intercorrência pleural em 89 pacientes (52,27%) e era
inconclusivo em 9 pacientes (5,59%).
A ecografia abdominal foi executada em 60
pacientes (37,26%). O exame mostrou-se positivo para
líquido livre na cavidade abdominal em 8 pacientes
(13,33%) e negativo para este achado em 52 casos
(89,66%).
A tomografia computadorizada de abdômen com
contraste iodado endovenoso foi solicitada em 71 casos
(40,09%). Destes, 24 exames foram positivos para líquido
livre ou lesão de víscera intrabdominal (33,80%),
enquanto 47 (66,19%) não mostraram nenhuma
alteração.
Noventa e quatro pacientes (58,38%) não
necessitaram drenagem torácica no primeiro
atendimento. A drenagem pleural foi necessária, no
primeiro momento, em 67 pacientes (41,61%). Destes, o
dreno foi necessário no lado direito em 37 casos
(55,22%), no lado esquerdo em 27 casos (28,72%) e em
ambos os lados em 3 casos (3,19%). Em dois pacientes foi
necessária drenagem torácica durante internação
(1,24%): um por desenvolver hemotórax, e outro por
falha do tratamento conservador, onde foi encontrada
lesão de diafragma na laparotomia exploradora.
Dentre os 161 pacientes deste subgrupo, apenas 31
(19,25%) apresentavam traumas associados, o que não
comprometeu o desfecho do grupo.
Apenas quatro (2,48%) dos pacientes incluídos no
grupo do tratamento conservador necessitaram de
intervenção cirúrgica em um segundo momento, um no
terceiro dia de observação por apresentar
pneumoperitôneo ao raio-x de tórax de controle; foi
submetido à laparoscopia e encontrado lesão de
diafragma. Outro paciente no segundo dia de internação
por piora da dor abdominal, sendo submetido a
laparotomia exploradora e encontrada lesão hepática Gll e
lesão diafragmática a direita, sendo submetido a rafia de
diafragma e a drenagem pleural. O terceiro caso no
segundo dia de internação, apresentando lesão de
diafragma esquerdo e parede posterior do estômago
(sendo que este paciente realizou TC no primeiro dia de
internação, que revelou derrame pleural e líquido livre no
abdome). O quarto caso no segundo dia de internação,
apresentando lesão única de jejuno (este caso apresentava
Trauma Raquimedular – TRM - de T11/T12). Onze
paciente (6,86%) apresentaram complicações, 05 com
pneumonia, 01 com síndrome do coágulo retido na
cavidade torácica, 01 com hemotórax a direita, 02 com
empiema e 01 com celulite no flanco direito, 01 com
infecção no local da lesão todas resolvidas. Todos os
pacientes receberam alta hospitalar e foram orientados a
retornar ao ambulatório de cirurgia. Não há relato de
complicações posteriores até o momento da avaliação dos
dados.
Dos 300 pacientes, 139 (46,33%) apresentavam
indicações de tratamento cirúrgico imediato, de acordo
com o cirurgião que conduzia o caso, sendo 125 pacientes
(89,92%) do sexo masculino. O tempo de internação,
idade, sinais vitais e escores de trauma do atendimento
inicial estão expressos na tabela 2.
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Tabela 2. Tempo de internação, idade, sinais vitais e escores de trauma no grupo do tratamento operatório.
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Tratamento penetrante transição torocoabdominal
As lesões foram causadas por projétil de arma de
fogo em 85 casos (61,15%) e por arma branca em 54 casos
(38,84%), acometendo o lado direito em 62 casos
(44,60%), o lado esquerdo em 71 casos (51,07%) e ambos
os lados em 6 casos (4,31%). Os ferimentos localizavamse na parede anterior em 77 casos (55,39%), na parede
lateral em 33 casos (23,74%), na parede posterior em 24
casos (17,26%) e em combinações destas topografias em
outros 5 casos (3,59%).
O raio-x de tórax foi solicitado para 101 pacientes
(72,66%). Destes, o raio-x mostrava sinais de violação da
cavidade pleural em 37 pacientes (26,61%), excluía
intercorrência pleural em 53 pacientes (38,12%) e era
inconclusivo em 11 pacientes (7,91%).
A ecografia abdominal foi executada em 38
pacientes (27,33%). O exame mostrou-se positivo para
líquido livre na cavidade abdominal em 26 pacientes
(18,70%) e negativo para este achado em 12 casos (8,63%).
A tomografia computadorizada de abdômen com
contraste iodado endovenoso foi solicitada em apenas 21
casos (15,10%) e apresentou resultado positivo em 16
destes casos (11,51%); nos 5 casos em que a Tomografia
Computadorizada foi negativa, o tratamento cirúrgico foi
baseado na suspeita clínica. Os demais 118 casos (84,89%)
apresentavam indicações clínicas de tratamento operatório
e para esses pacientes não foi indicado o exame.
Sessenta e nove pacientes (49,64%) não
necessitaram drenagem torácica no primeiro atendimento.
A drenagem pleural foi necessária, no primeiro momento,
em 70 pacientes (50,35%). Destes, o dreno foi necessário
no lado direito em 29 casos (41,42%), no lado esquerdo em
35 casos (50%) e bilateral em 6 (8,57%) casos.
Dos 139 pacientes deste subgrupo, 36 (25,89%)
apresentavam traumas associados. Nenhum destes
ferimentos associados eram acompanhados de lesões
definidas viscerais ou vasculares.
A tabela 3 explicita os resultados estatísticos do ATI
(Abdominal Trauma Index).
Tabela 3. Dados estatísticos do ATI no grupo do tratamento
operatório.
Trinta e oito pacientes (27,33%) evoluíram com
complicações, que foram devidamente tratadas, houve 8
(5,75%) óbitos. Os demais pacientes receberam alta
hospitalar e retornaram ao ambulatório de cirurgia sem
apresentar complicações posteriores até o momento da
avaliação dos dados.
Discussão
A morbidade da laparotomia não-terapêutica tem
sido relatada na literatura atingindo 20, 40 e até 70% dos
casos, dependendo da bibliografia citada1,14,21. Este é o
motivo pelo qual se procura manejos menos invasivos e,
portanto, menos mórbidos.
A principal crítica, entretanto, de manejos mais
conservadores em traumas penetrantes de transição
toracoabdominal é o risco de lesão diafragmática
despercebida. Segundo alguns autores, o diafragma
apresenta cicatrização dificultada por sua mobilidade, e a
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hérnia diafragmática, com conteúdo visceral abdominal,
ocorre22 desde o momento agudo do trauma até anos após a
lesão . Diferentes séries citam a incidência desta
complicação entre 7 e 63%23.
Neste contexto, muitos autores indicam
rotineiramente a videolaparoscopia, mesmo para o
paciente assintomático, na tentativa de excluir
definitivamente a lesão diafragmática despercebida1,19,2124,26
. Segundo Ditmars, a videolaparoscopia é capaz de
diminuir significativamente o número de laparotomias
não-terapêuticas, o custo e o tempo de internação
hospitalar não apenas em ferimentos penetrantes da
transição toracoabdominal mas em ferimentos
penetrantes em toda extensão do abdômen20. Segundo
estes autores, as hérnias diafragmáticas são originárias de
lesões despercebidas, assintomáticas por diferentes
períodos de tempo, e podem evoluir com encarceramento
ou até estrangulamento de vísceras abdominais. A
videolaparoscopia, entretanto, não é isenta de falhas; não
pode, por exemplo, excluir afecções torácicas, como
hemotóraces retidos ou contaminação pleural.
Gamblin e colaboradores estudaram a história
natural da lesão diafragmática não tratada em modelo
animal. Concluíram que ocorreu cicatrização espontânea
em 98% dos animais estudados. Os autores especulam
que o fígado dos animais estudados – ratos – ocupa ambos
os lados do diafragma, e que, portanto, esta seria uma
possível razão para uma taxa tão alta de cura. Sugerem,
assim, que possa existir espaço para o tratamento
conservador de lesões penetrantes em transição
toracoabdominal em humanos quando esta acometer25o
lado direito, uma vez que o fígado teria função protetora .
Demetriades e colaboradores publicaram,
recentemente, artigo que estabelece o manejo
conservador como tratamento de escolha no trauma
contuso abdominal. No mesmo artigo, afirmam que, em
ambiente apropriado, o tratamento não operatório em
casos selecionados de trauma penetrante abdominal, até
mesmo nos que apresentam lesões em órgãos maciços,
apresenta altas taxas de sucesso e poucas complicações.
Neste artigo, entretanto, pacientes que apresentavam
lesões penetrantes em transição toracoabdominal à
esquerda eram submetidos à videolaparoscopia eletiva
para excluir lesão diafragmática11.
No presente estudo, não foi utilizada a
videolaparoscopia de rotina para avaliação de possíveis
lesões diafragmáticas. Os pacientes do grupo operatório
foram, na sua grande maioria, intervindos por via
laparotômica. Um caso foi abordado por
videolaparoscopia e videotoracoscopia (lesão de
diafragma, corrigida por vídeo), Cinco por laparoscopia
(1 paciente com lesão hepática, 1 com lesão
diafragmática, 1 com lesão hepática sem sangramento e
diafragmática – convertida para laparotomia exploradora
– 1 paciente sem trajeto abdominal e 1 paciente sem lesão)
e três por videotoracoscopia (1 com lesão de diafragma
esquerdo – convertida para laparotomia exploradora- 01
com contusão do diafragma esquerdo e 01 sem lesão).
Dos 139 pacientes operados, 45 (32,37%) apresentaram
lesão diafragmática. Uma delas foi corrigida por
videotoracoscopia com sucesso. Oito (5,75%)
laparotomias foram não terapêuticas. Quarenta e um
pacientes (29,49%) evoluíram com complicações, sendo
33 de caráter infeccioso.
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Dentre as complicações não infecciosas, houve um
caso de lesão despercebida. Este paciente foi submetido a
uma laparotomia no primeiro atendimento e apresentou
um pós-operatório insatisfatório. À nova exploração,
diagnosticou-se uma lesão colônica que foi devidamente
tratada, e o paciente evoluiu sem novas intercorrências.
Em relação ao grupo do tratamento conservador, é
interessante notar que quase todos os pacientes evoluíram
satisfatoriamente. Esses pacientes não apresentavam
indicação de intervenção cirúrgica no primeiro momento,
mas permaneciam internados, sob observação atenta, por
apresentarem risco de evoluírem com sinais de infecção,
choque ou peritonite. Apenas quatro pacientes
necessitaram de intervenção posterior: 01 apresentando
pneumoperitôneo ao exame de raio-x de tórax, sendo
realizado laparoscopia com diagnóstico de
lesão
diafragmática, sendo a mesma corrigida nesse momento,
e 01 paciente teve indicação cirúrgica após observação
por piora da dor abdominal, sendo diagnosticada lesão
hepática e de diafragma a direita. O terceiro caso no
segundo dia de internação, apresentando lesão de
diafragma esquerdo e parede posterior do estômago
(sendo que este paciente realizou TC no primeiro dia de
internação, que revelou derrame pleural e líquido livre no
abdome; estes achados poderiam indicar tratamento
operatório na admissão, embora o paciente estivesse
oligossintomático e por isso o cirurgião de plantão optou
pelo tratamento não operatório de urgência). O quarto
caso no segundo dia de internação, apresentando lesão
única de jejuno (este caso apresentava TRM de T11/T12 o
que também poderia indicar tratamento operatório na
admissão, cabendo aqui o mesmo comentário referente
ao caso três). Apenas 11 pacientes evoluíram com
complicações, sendo essas resolvidas. Todos os pacientes
receberam alta hospitalar.
Pode-se especular que, se intervindos
cirurgicamente, muitos não apresentariam penetração
peritoneal ou apresentariam lesões não mais sangrantes e,
portanto, sem relevância terapêutica. Essas laparotomias
ou videolaparoscopias não-terapêuticas adicionariam
custo e morbidade a estes casos.
Entretanto, é impossível saber quantos destes
apresentam lesão diafragmática assintomática e
despercebida e, destes, quantos podem evoluir com uma
hérnia diafragmática no pós-operatório tardio. Está bem
estabelecido que estas hérnias se apresentam tardiamente
e que muitas delas revelam-se através de quadros clínicos
graves, com alta morbimortalidade. Em nosso hospital,
durante o tempo em que o trabalho foi realizado, foram
operados de emergência dois casos de hérnia
diafragmática crônica complicada, pós ferimento
penetrante na transição toracoabdominal tratados de
forma conservadora. Nenhum deles era paciente do
trabalho em questão: foram vítimas de ferimentos tratados
em outros hospitais e num período anterior ao do trabalho.
Um dos pacientes foi vítima de FAB há aproximadamente
4 anos antes de apresentar estrangulamento e necrose do
cólon transverso pelo defeito herniário do diafragma (e foi
a óbito por complicações infecciosas) e o outro vítima de
FPAF há aproximadamente 5 anos antes de apresentar
quadro de obstrução que, à cirurgia, também revelou
estrangulamento e necrose do cólon transverso. Este
último paciente sobreviveu após tratamento operatório
desta complicação.
Ao se analisar os dados epidemiológicos desta
amostra, pode-se observar diferenças importantes entre os
grupos, como por exemplo o tempo médio de internação e
as complicações que ocorreram durante o período da
hospitalização. Entretanto, os resultados de ambos os
grupos não são passíveis de comparação. As lesões
causadas pelos traumas dos diferentes grupos são de
natureza muito diversa e se apresentam com gravidades
muito discrepantes. Por este motivo, não foram analisadas
possíveis diferenças estatísticas.
Todos os pacientes de ambos os grupos seguem
sendo acompanhados em nível ambulatorial e, até o
presente momento, não apresentaram nenhum sinal de
complicação de qualquer natureza. Todos foram
devidamente orientados a retornarem à Instituição caso
apresentassem qualquer tipo de sintoma. Esses dados,
entretanto, ainda não autorizam a assumir que o
tratamento não operatório das lesões penetrantes em
transição toracoabdominal é o manejo ideal. O tempo de
seguimento até o presente não é longo, e apenas a
continuação deste estudo poderá ser capaz de avaliar o
risco de hérnia diafragmática e de outras complicações
tardias no tratamento conservador dessas lesões.
Pode-se concluir que pacientes vítimas de trauma
penetrante na transição toracoabdominal sem indicação
cirúrgica no atendimento inicial podem ser manejados de
modo não operatório, mas devem ser mantidos em
observação com exame físico e de imagem seriados até
condições de alta hospitalar. Também é necessário um
seguimento ambulatorial maior para se afastar a
ocorrência de hérnias diafragmáticas e outras
complicações tardias potencialmente graves.
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ARTIGO ORIGINAL
Toracotomia na sala de emergência:
experiência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.
Emergency department thoracotomy:
experience of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Diego Baldissera 1, Marcus VD Junior 2, Pedro G Geyer3, Pedro F Pasetto4, Fabrício L Savegnago5 ,
Ricardo Breigeiron 6
RESUMO
Fundamentação: O trauma torácico pode causar lesões potencialmente letais,
algumas chegando a um índice de mortalidade de 80 a 90%. Toracotomia na sala de
emergência é procedimento heróico que, por vezes, pode salvar a vida de vítimas em
casos selecionados. Objetivo: Relatar a experiência de toracotomias na sala de
emergência do grupo de cirurgia do trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto
Alegre. Métodos: Foi conduzido um estudo retrospectivo de revisão de casos entre
fevereiro de 2004 a dezembro de 2009. Resultado: oitenta e sete pacientes foram
submetidos à toracotomia na sala de emergência. Destes, 76 eram do sexo masculino e
11 do feminino. A média de idade foi de 29,2 anos (IC 95% 19,8 – 38,6). Setenta
pacientes (80,45% do total) foram vítimas de trauma penetrante, dos quais 57 (81,4%)
foram por projétil de arma de fogo (FPAF) e 13 (18,6%) por ferimento de arma branca
(FAB). A taxa de sobrevida foi de 23% nos pacientes vítimas de FAB, 60% nos com
lesão única cardíaca, comparados a 1,75% nos pacientes cuja etiologia da lesão foi
FPAF. Dezessete pacientes possuíam trauma contuso em sua gênese de lesões, onde
houve mortalidade de 100%. Conclusão: Este trabalho mostra dados semelhantes aos
da literatura. Bem como corrobora com maior taxa de sobrevida vista em pacientes
vítimas de FAB e lesão única cardíaca.
Unitermos: toracotomia na sala de emergência, trauma torácico, trauma penetrante
torácico.
1.Graduado em Medicina pela UFRGS,
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS – POA. Residente de Cirurgia
do Trauma do HPS – POA,
Mestrando do PPG em Medicina:
Cirurgia da UFRGS.
2. Graduação em Medicina pela
UFCSPA, Residência em Cirurgia
Geral pela ULBRA e Cirurgia do
Trauma pelo HPS – POA.
3. Graduado em Medicina pela PUCRS,
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS-POA.
4. Graduado em Medicina pela PUCRS,
Residência em Cirurgia Geral pelo
Hospital Fátima- Caxias do Sul RS.
Residência em Cirurgia do Trauma
pelo HPS-POA.
5. Graduado em Medicina pela UFRGS,
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS – POA. Residência de Cirurgia
do Trauma do HPS – POA.
6. Cirurgião Geral e do Trauma, Mestre
em Medicina pela PUCRS, Professor
de Medicina na FAMED/PUCRS,
Coordenador da Residência de
Cirurgia Geral e do Trauma do HPS –
POA.
ABSTRACT
Background: Thoracic trauma could cause potentially letal lesions, some of then reaching a mortality tax between 80
to 90%. Emergency department thoracotomy is a heroic procedure that can sometimes save lives, in selected cases.
Objectives: This study compares the statistical data of emergency department thoracotomy (ERT) realized at the
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre with the data existing in the literature. Methods: retrospective study across
the revision of medical documents, in a time of 71 months, February 2004 to December 2009. The data studied were:
age, sex, trauma mechanism, sites of injury, injuried organ, survival and mortality. Results: a total number of 87 ERT
was studied. Seventy six were masculine and 11, female. The average of age was 29,2 years. The penetrating trauma
was responsible of 70 cases, and, from that, 57 were victims of gunshot wounds and 13 victims of stab wounds. In 17
cases had blunt trauma. Of the 57 patients victims of gunshot wounds, 37 were reached in the thorax, 14 in abdomen, 5
had multiple wounds and 3 were not possible to determine the anatomical organ reached. As the survival, 83 patients
died and 4 survived. The survival rate was 0% in patients with blunt trauma, in the patients with penetrating wounds, it
was 5,71%; in lesions of gunshot 1,75% and stab wounds lesions 23%. Conclusion: the data acquired were compared
with literature. For the penetrating and gunshot wounds cases, the survival rate was a little lower than what is in the
literature, but for stab wound cases our results were a little better than the described. In blunt trauma cases, we had the
same results of the literature.
Keywords: emergency department thoracotomy, penetrating thoracic trauma, thoracic trauma.
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Toracotomia na sala de emergência
INTRODUÇÃO
Trauma torácico pode causar lesões potencialmente
letais, algumas chegando a um índice de mortalidade de 80
a 90%. Toracotomia na sala de emergência (TSE) é
procedimento heróico que, por vezes, pode salvar a vida de
vítimas em casos selecionados 1.
Um número cada vez maior de pacientes vítimas de
trauma tem chegado ao hospital, porém em estado crítico,
devido a uma melhora do atendimento pré-hospitalar e
rapidez no transporte. Lesão traumática continua sendo
uma das principais causas de morte em todas as faixas
etárias 2,3.
Muitos desses pacientes estão em um estado dito
extremo, muitas vezes, caracterizado por uma parada
cardíaca iminente 3.
Um paciente “in extremis” é definido como
quase morto, mas ainda com sinais vitais ou, pelo
menos, sinais de vida detectáveis4. Deve-se entender
como paciente sem sinais de vida quando não são
detectáveis: freqüência cardíaca, pressão arterial,
esforço respiratório ou motor, atividade elétrica
cardíaca, atividade pupilar (morte clínica) 4.
Os objetivos primários da TSE são: (a) alívio do
tamponamento cardíaco, (b) controle do sangramento
cardíaco, (c) controle de sangramento intratorácico, (d)
eliminação de embolismo aéreo maciço ou fístula
broncopleural, (e) realização de massagem cardíaca
interna, (f) clampeamento da aorta descendente
torácica 2,4,5,6.
Pacientes encontrados na cena do acidente sem
atividade elétrica cardíaca são considerados mortos 4.
Os fatores relacionados com prognóstico são: (a)
mecanismo do trauma, (b) local da lesão, (c) presença de
sinais vitais durante o transporte ou na admissão
precedendo a parada cardíaca 1.
Fatores de mau prognóstico são: (a) trauma contuso
sem sinais de vida na admissão, (b) trauma penetrante
sem sinais de vida na cena, (c) ausência de atividade
elétrica cardíaca no momento da toracotomia, exceto se
há tamponamento, (d) pressão arterial sistólica menor que
70 mmHg após clampeamento de aorta por 30 minutos 7.
Para efeito prognóstico, os sinais de vida têm
melhor correlação do que os sinais vitais. A sobrevida é
superior quando os sinais de vida estão presentes na cena
do acidente, quando são detectáveis na admissão
hospitalar e é melhor quando presentes durante a TSE 7.
Quanto ao papel da ressuscitação pré-hospitalar,
sugere-se que o transporte rápido tem os melhores
resultados que a estabilização na cena. A sobrevida é
maior nos pacientes que são transportados com suporte
básico pré-hospitalar quando comparados às manobras
avançadas, que resultam em atraso no tratamento
definitivo 7.
Métodos
Estudo retrospectivo de revisão dos casos de
pacientes submetidos à toracotomia na sala de
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emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto
Alegre por lesão traumática. O período analisado foi de
fevereiro de 2004 a dezembro de 2009.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo,
mecanismo de trauma, local da lesão, lesões anatômicas,
taxas de sobrevida e mortalidade.
O levantamento de dados foi através de ficha de
coleta de dados em protocolo pré-estabelecido, com
análise através de pesquisa de prontuários arquivados no
sistema de registros.
Em relação às considerações éticas, não houve
necessidade de consentimento informado de cada
paciente, uma vez que os dados foram obtidos dos
prontuários, não havendo alteração no tratamento, nem
divulgação de nomes.
Os critérios de inclusão previamente estabelecidos
foram as toracotomias realizadas na sala de emergência
em pacientes com: (A) parada cardiorrespiratória (PCR)
pré-hospitalar testemunhada com menos de 15 minutos
por trauma torácico penetrante, (B) PCR pré-hospitalar
testemunhada com menos de 5 minutos por trauma
penetrante não torácico, (C) PCR pré-hospitalar
testemunhada com menos de 5 minutos em trauma
contuso, (D) hipotensão severa (PAS < 60 mmHg) devido
a tamponamento cardíaco; hemorragia intratorácica,
intra-abdominal; extremidades; cervical; embolismo
aéreo. (E) hipotensões refratárias moderadas pelas
mesmas causas do item “d”. (F) PCR intra-hospitalar por
trauma contuso com suspeita de exsangüinação, (G) PCR
intra-hospitalar por trauma penetrante.
Foram excluídas do estudo as toracotomias não
realizadas na sala de emergência, os pacientes com
traumatismo craniano associado, os pacientes submetidos
ao procedimento com intuito de treinamento do grupo de
residentes e os procedimentos cujo prontuário médico do
paciente não foi encontrado ou não possuíam dados
suficientes para análise.
Este trabalho faz parte de uma linha de pesquisa em
andamento no Hospital de Pronto Socorro Municipal de
Porto Alegre cujos resultados iniciais foram previamente
publicados 8.
Resultados
No período do estudo 112 pacientes submeteram-se
à toracotomia na sala de emergência. Destes foram
excluídos 25 pacientes, pois 7 não possuíam relatos no
prontuário sobre lesões, mecanismo de trauma e
realização do procedimento; 9 não foi possível encontrar
o prontuário médico e 9 por traumatismo craniano
associado e cujo tempo de PCR não havia sido
estabelecido. Com isso, oitenta e sete pacientes foram
analisados.
Dos 87 pacientes, 76 eram do sexo masculino e 11
feminino. A idade média foi de 29,2 anos (IC 95% 19,8 –
38,6) com extremos de 4 e 65 anos.
A maior taxa de toracotomia foi encontrada nos
pacientes vítimas de ferimento penetrante 80,4% (70),
enquanto que aqueles com trauma contuso perfizeram
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Toracotomia na sala de emergência
19,6% (17) do total. Quando analisado pela etiologia do
trauma as taxas decresceram a partir de FPAF (65,5%),
seguidas por trauma contuso (19,6%) e, por último, FAB
(14,9%). A tabela 1 mostra as lesões identificadas quando
comparados os pacientes pela etiologia do trauma.
Tabela 1: mostra os órgãos atingidos pelas diferentes formas
de ferimentos.
Quatro pacientes sobreviveram (5,71% de
sobrevida total), destes 3 possuíam lesão por FAB e 1 por
FPAF. Esses números contabilizam uma taxa de
sobrevida de 23,07% dos pacientes submetidos à
toracotomia por FAB e apenas 1,75% daqueles com
FPAF. Ao analisar somente os pacientes com FAB com
lesão única cardíaca (5 pacientes) observou-se sobrevida
de 60% (p<0,001). Quando comparados os pacientes
vítimas de FPAF múltiplos ou únicos não houve
significância estatística (p=0,2) quanto à sobrevida.
Discussão
Os resultados da literatura são bastante variáveis
dependendo das séries analisadas, porém podemos
identificar alguns dados. A taxa de sobrevida, em geral,
para ferimentos penetrantes é de, aproximadamente,
8,8% e, em trauma contuso de 1,4%. Adicionalmente a
sobrevida para lesões isoladas cardíacas é de 19,4% ,
sendo 16,8% em FAB e 4,3% em FPAF 4,5.
Lesões por arma branca têm taxas de sobrevida
melhores que lesões causadas por arma de fogo. O
prognóstico melhora quando as lesões cardíacas são
únicas e por FAB, chegando a uma sobrevida de 70%. A
taxa de sobrevida da TSE após trauma contuso varia de
0% a 2,5% 1,3, chegando a 6% quando o paciente é
admitido com sinais vitais presentes 3.
Algumas publicações merecem ser consideradas
por analisarem conjuntamente vários trabalhos da
literatura sobre TSE. Branney e colaboradores9 fizeram
análise de 23 anos de experiência de um centro de nível 1
de trauma, incluindo 868 pacientes em um estudo
retrospectivo. A sobrevida global foi de 5%. De 385
pacientes com trauma contuso, 8 (2%) sobreviveram. Dos
483 pacientes vítimas de ferimentos penetrantes, 33 (7%)
sobreviveram, sendo 12 (4%) após FPAF e 21 (14%) por
FAB.
Rhee e colaboradores5 revisaram a literatura de 25
anos sobre TSE, analisando 4620 casos. A taxa de
sobrevida global foi de 7,4%. As taxas de sobrevida após
FPAF e por FAB foram de 4,5% e 16,8% respectivamente.
A taxa de sobrevida em relação ao local da lesão foi de
10,7% nos ferimentos torácicos e 4,5% nos ferimentos
abdominais.
O comitê de trauma do Colégio Americano de
Cirurgiões analisou 7035 casos de TSE obtendo uma
sobrevida global de 7,8%, sendo 11,2% para ferimentos
penetrantes e 1,6% para trauma contuso 10.
Em outro trabalho, Fraga e colaboradores 3
demonstram a alta taxa de mortalidade da TSE. Dentre
126 pacientes, 124 morreram (mortalidade de 98%). A
causa de morte segue uma associação de fatores
decorrentes da gravidade das lesões. As mais freqüentes
são hemorragia, coagulopatia, lesão cerebral por hipóxia,
insuficiência renal e pulmonar.
Os dados obtidos neste estudo demonstram
paridade com resultados da maior parte dos trabalhos da
literatura, é o que mostra a tabela 2.
100
Tabela 2: Comparação de dados do HPS x literatura.
Conclusão
Os dados obtidos com o presente estudo
demonstram a alta letalidade de determinadas formas de
trauma. Contudo, a TSE é uma opção terapêutica heróica
que deve ser utilizada com critérios em pacientes
selecionados. Evidencia-se que a sobrevida é maior,
95
estatisticamente significativa, quando a TSE é utilizada
para pacientes com FAB e lesão única cardíaca.
Conflitos de interesse: Os autores do estudo negam
quaisquer conflitos de interesse, tampouco houve
financiamento para execução deste estudo.
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Toracotomia na sala de emergência
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2.
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ARTIGO ORIGINAL
Incidência e fatores de risco na infecção de ferida operatória em
pacientes operados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
Post operative wound infection incidence and risk factor in patients operated in Hospital
de Pronto Socorro de Porto Alegre
Otávio Cunha1, Carlos C Fischer2, Thiago GB Silva3, Rossano C Gomes4, Maurício Graciolli 5
RESUMO
Fundamentação: A infecção de ferida operatória (IFO) é um problema significativo
nos hospitais de todo o mundo. A IFO é uma das três principais causas de infecção em
pacientes hospitalizados e a primeira causa de infecção nos pacientes cirúrgicos.
Mais de um terço das mortes em pacientes operados está relacionado a ela. Objetivo:
determinar a incidência de IFO nos pacientes operados no serviço de cirurgia geral do
HPS-POA e quais fatores de risco estão a ela associados. Métodos: Estudo de coorte
prospectivo de pacientes operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA, de
fevereiro a novembro de 2009. Foram selecionados 148 pacientes, e 84 completaram
o seguimento. Os pacientes foram examinados no pós-operatório imediato e no
trigésimo dia de pós-operatório a procura de IFO e identificação dos fatores de risco.
Resultados: entre os 84 pacientes que concluíram o seguimento, a incidência de IFO
foi de 33%, sendo a maioria das infecções superficiais, e o diagnóstico ocorreu no 6º
dia na mediana. A incidência de IFO mostrou associação com significância
estatística apenas quanto ao nível de contaminação da cirurgia. Conclusão: A
incidência de IFO em uma amostra de pacientes operados no serviço de cirurgia geral
do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre é de 33%. O nível de contaminação da
cirurgia é um fator associado à IFO nesses pacientes, e a continuidade do estudo com
aumento da amostra pode identificar outras variáveis associadas à IFO. A atual
incidência de IFO justifica o desencadeamento de medidas de controle epidêmico.
Unitermos: Complicações infecciosas; Ferimentos abdominais; Antibioticoterapia
no trauma; Complicações pós-operatórias; Antibioticoprofilaxia; Sepse abdominal.
1. Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS-POA
2. Cirurgião Geral e do Trauma do HPSPOA, Mestre em Gastroenterologia
pela UFRGS.
3. Graduado em Medicina pela PUCRS,
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS-POA.
4. Graduado em Medicina pela
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS-POA
5. Graduado em Medicina pela
Residência em Cirurgia Geral pelo
HPS-POA
Endereço para correspondência:
Av. Venâncio Aires 1116, 6º andar
CEP 90040-192 – Porto Alegre - RS
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Background: Surgical site infection (SSI) is an important issue among hospitals around the world. It is one of the
three top causes of infection in hospitalized patients, and the main cause of infection in surgical patients. Over one third
of deaths in surgical patients is related to SSI. Objective: to determine SSI incidence among patients submitted to
surgery at the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, and which risk factors are
associated. Methods: we performed a prospective follow up of 84 patients operated at the General Surgery Division of
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. These patients were examined at immediate post operative and at the
thirtieth day of post operatory, searching for SSI and associated risk factors. Results: among 84 patients, 33%
developed SSI. Most of the infections were superficial, and diagnosis was made at the sixth post operative day. SSI
showed association with level of surgical contamination. Conclusion: the incidence of SSI in a sample of patients of
the General Surgery Division of Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre is 33%. Level of surgical contamination is
a risk factor. Continued follow up of patients should show other risk factors. Current SSI must prompt immediate
measures of epidemiologic control.
Keywords: surgical site infection, trauma, post-discharge infection,
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Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA
INTRODUÇÃO
A infecção de ferida operatória (IFO) é um problema
significativo nos hospitais de todo o mundo, representando
prejuízo para o paciente, para o hospital e para a sociedade.
Nos Estados Unidos da América (EUA), estima-se que o
custo financeiro de cada IFO venha aumentando ano a ano,
de U$ 3.000 em 19921 para mais de U$ 5.000 em 20082. Em
alguns Estados já é obrigatória a divulgação de taxas de
infecção de cada hospital3. A IFO é uma das três principais
causas de infecção em pacientes hospitalizados e a primeira
causa de infecção nos pacientes cirúrgicos1. Mais de um
terço das mortes em pacientes operados está relacionado,
ao menos em parte, a IFO4. Já estão bem estabelecidas as
medidas necessárias para o seu controle e manutenção em
níveis aceitáveis; a implementação dessas medidas, porém,
permanece trabalhosa, e exige conhecimento da realidade
de cada estabelecimento de saúde e educação continuada
por parte dos profissionais. Além da execução das medidas
preventivas, são necessários o monitoramento constante e a
resposta adequada a mudanças na epidemiologia da
doença.
Trabalho realizado em 2006 no Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre (HPS-POA) mostrou uma
prevalência de 21% de infecção de ferida operatória em
pacientes submetidos à laparotomia por trauma5, e desde
então não existe uma estimativa segura sobre essa
importante complicação cirúrgica.
O objetivo deste trabalho é determinar a incidência
de IFO nos pacientes operados no Serviço de Cirurgia
Geral do HPS-POA e quais fatores de risco estão a ela
associados.
MÉTODOS
Delineamento do estudo
Estudo de coorte, prospectivo, de pacientes
operados no serviço de cirurgia geral do HPS-POA, de
fevereiro a novembro de 2009. Foram selecionados
inicialmente 148 pacientes, dos quais 84 completaram o
seguimento e um foi excluído após a seleção.
Os
pacientes foram examinados até o 5º dia de internação ou
no dia da alta, sendo preenchida a ficha de enfermaria
(anexo 1) pelo autor. Foi então agendado o retorno no 30º
dia pós-operatório no ambulatório de cirurgia aos
pacientes que permaneciam sem IFO, para revisão da
ferida operatória e fechamento do seguimento, sendo
preenchida a ficha de ambulatório (anexo 2). O
diagnóstico foi realizado através da visualização diária da
ferida operatória durante a internação do paciente e/ou no
30º dia pós-operatório, em retorno ambulatorial, por um
dos médicos residentes do serviço.
Definições dos casos
Foram classificados como casos de IFO
superficial aqueles pacientes que apresentaram pus ou
mais de dois sinais flogísticos na ferida operatória, e
casos de IFO profunda aqueles com coleção purulenta
intra-abdominal diagnosticada por método de imagem ou
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no trans-operatório1, sem lesão despercebida ou
deiscência de sutura associada.
Critérios de Inclusão
Pacientes operados no HPS-POA pelo serviço de
cirurgia geral, que atende casos de urgências traumáticas e
não traumáticas e realiza também cirurgias eletivas.
Critérios de Exclusão
Pacientes com surgimento de processo infeccioso
decorrente de reintervenção, portadores de Gangrena de
Fournier, pacientes nos quais se realizaram apenas
drenagem pleural, traqueostomias, internados para
drenagem de abscesso de partes moles, com lesão
despercebida intra-abdominal ou com deiscência de
sutura intra-abdominal.
Variáveis analisadas:
a) Caráter da cirurgia – eletiva: cirurgia cujo
paciente pode ter seu procedimento agendado ou cancelado
antecipadamente ou urgência: cirurgias cujo estado de
saúde do paciente exige realização em curto espaço de
tempo, sem possibilidade de cancelamento;
b) Classificação quanto ao nível de contaminação Limpa: cirurgia na qual não se encontra inflamação e não
há violação do trato respiratório, digestivo, genital ou
urinário. Nela a síntese cutânea é primária e a drenagem,
quando houver, ocorre em sistema fechado. Cirurgias
realizadas após trauma contuso fazem parte desta
categoria, se preencherem os critérios acima.
Potencialmente contaminada: cirurgia na qual o trato
respiratório, digestivo, genital ou urinário é aberto sob
condições controladas e sem contaminação incomum.
Cirurgias que envolvam o trato biliar, apêndice cecal, a
vagina e a orofaringe são incluídas nessa categoria, desde
que sem evidência de infecção ou quebra de assepsia.
Contaminada: cirurgia após trauma penetrante recente,
cirurgia em que ocorra quebra importante de assepsia (ex.:
toracotomia de reanimação), cirurgia em que ocorra
derrame grosseiro de secreções do trato digestivo e cirurgia
na qual se identifica inflamação aguda não purulenta. Suja:
ferimento traumático antigo com tecidos desvitalizados,
cirurgia que envolva infecção em curso ou perfuração de
víscera oca. Pressupõe que o organismo causador da
infecção pós-operatória já estava presente antes da
incisão1. A classificação foi realizada após a tabulação de
todos os outros dados, pelo autor, de posse apenas das
fichas de enfermaria (anexo 1) e ambulatório (anexo 2);
c) Intervalo entre o trauma e o procedimento,
quando aplicável;
d) Identificação de perfuração de víscera oca no
trans-operatório;
e) Duração do procedimento conforme dados da
descrição cirúrgica;
f) Realização de tricotomia pré-operatória;
g) Paciente é portador de condição que cause
imunossupressão (diabetes melitus, AIDS, uso crônico de
corticóide, câncer);
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Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA
i) Tabagismo;
j) Realização de transfusão de hemoderivados e em
que quantidade;
k) Presença trauma penetrante;
l) Pontuação no Abdominal Trauma Index (ATI) ;
m) Realização de esplenectomia no
transoperatório;
n) Duração total da internação;
o) Duração da internação até a cirurgia, nos
pacientes operados de urgência;
p) Internação em Unidade de Tratamento Intensivo
Consentimento informado
Foi realizado documento autorizando a realização
da pesquisa, assinado pelo chefe da residência em
cirurgia.
Análise Estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o
software SPSS v. 16.0. As variáveis categóricas foram
descritas pela freqüência absoluta e freqüência relativa
percentual e comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou
teste Exato de Fisher. Foram descritos percentuais com os
seus respectivos intervalos de confiança de 95% quando
necessário. As variáveis quantitativas com distribuição
simétrica foram descritas pela media e o desvio padrão e
comparadas pelo teste t de Student para amostras
independentes. As variáveis quantitativas com distribuição
assimétrica foram descritas pela mediana e intervalo
interquartil e comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Foi
considerado um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Dos 84 pacientes que concluíram o seguimento, a
maioria eram homens na terceira década de vida que
permaneceram internados por quatro dias e sem
comorbidades, conforme listado na Tabela 1.
Aproximadamente um quinto dos estudados era tabagista.
Mais de um terço foi vítima de trauma, que de forma geral
não resultou em um ATI elevado, e, ainda, a maioria dos
traumas ocorreu por ferimento penetrante.
A maioria dos pacientes foi submetida à cirurgia de
urgência, e entre elas predominaram as urgências não
traumáticas. Em relação ao nível de contaminação, mais
da metade dos pacientes foi submetida a um
procedimento classificado como contaminado ou sujo.
Durante o procedimento cirúrgico, foi encontrada
perfuração de víscera oca em aproximadamente um terço
dos pacientes, e a maioria dos pacientes não foi
esplenectomizada ou passou por internação em UTI.
A incidência de IFO foi de 33%, sendo a maioria
infecções superficiais, e o diagnóstico ocorreu no 6º dia
na mediana.
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Tabela 1 Características dos pacientes
Os resultados das variáveis categóricas são
listados na Tabela 2, das variáveis quantitativas na Tabela
3 e uma análise aprofundada da incidência de IFO de
acordo com o nível de contaminação da cirurgia é feita na
tabela 4.
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Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA
Tabela 2: Resultados das variáveis categóricas
Tabela 3: Resultados de Variáveis Quantitativas
Tabela 4: Incidência de IFO conforme nível de contaminação da cirurgia
100
DISCUSSÃO
A incidência de IFO mostrou associação com
significância estatística apenas quanto ao nível de
contaminação da cirurgia (p=0,037).
De fato, a
identificação de fator de risco independente é difícil
mesmo em grandes séries6, e a falta de pesquisa em
cirurgia, comparada à pesquisa clínica, é um importante
fator limitante13.
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Apesar disso, à exceção de tabagismo e internação
em UTI, todas as características mostraram tendência a
estarem mais associadas à IFO, seguindo o que se
encontra na literatura1.
Dos 84 pacientes seguidos, 28 (33,3%)
apresentaram infecção de ferida operatória. A grosso
modo é um número maior que vários trabalhos 1,6,7,8,
inclusive maior que a série de casos estudada em 2006 5
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Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA
com 21% de IFO e compatível com a prevalência geral de
IFO em procedimentos sujos6. Considerando falta de mais
dados, é adequado pensar que existe um excesso de casos
de infecção de ferida operatória no hospital e medidas
adequadas devem ser instituídas9.
Analisando separadamente por categoria de
cirurgia, a incidência de IFO em cirurgias limpas está
acima dos 5% aceitáveis na literatura6. Contudo, há que se
observar que uma amostra de 11 pacientes é insuficiente
para demonstrar uma diferença de 5% (a população
necessária para detecção dessa diferença seria maior que
500 pacientes submetidos a cirurgias consideradas
limpas). Dessa forma, a incidência na amostra está acima
do aceitável, mas isso pode ser devido ao acaso.
Em relação a cirurgias potencialmente
contaminadas e contaminadas, há 95% de chance que a
sua incidência verdadeira esteja acima do máximo
aceitável na literatura 11% e 17% respectivamente6. Tal
descoberta identifica uma situação de epidemia e a
necessidade de desencadeamento de medidas específicas
para o seu controle.
A incidência de infecção de FO em cirurgias
conceitualmente sujas está de acordo com a literatura6.
Observou-se que todas as IFO ocorreram até o 16º
dia de pós-operatório. Considerando-se que a duração
mediana da internação foi de quatro dias, e a mediana para
o diagnóstico foi de seis dias, muitos casos ocorreram
após a alta hospitalar, em uma quantidade um pouco
maior que a freqüência descrita na literatura2. Esse é um
dado importante, pois desmente a impressão corrente de
que há pouca IFO entre os pacientes internados. Além
disso, reforça a necessidade de seguimento ambulatorial
após a alta, o que facilitaria a detecção e tratamento das
infecções de ferida operatória e criaria informações reais
sobre as complicações cirúrgicas no serviço. Tal
recomendação já existe na literatura10, e sugerimos
fortemente que se estabeleçam regras claras de retorno
ambulatorial e anotação de dados para todos os pacientes
operados pelo serviço.
No presente estudo encontrou-se um risco
atribuível de aproximadamente 10% ao fator tricotomia
antes da cirurgia, procedimento que é realizado com
lâmina de barbear descartável. Apesar de não ter surgido
diferença estatística na amostra estudada, o uso de
tricotomia com lâminas é procedimento reforçadamente
condenado na literatura1,4, devendo ser substituído por
métodos alternativos, visando a diminuir a incidência de
IFO.
Limitações do estudo
Em primeiro lugar, há que se salientar o grande
número de pacientes que não completaram seguimento
(43% dos 144 selecionados) diminuindo o tamanho da
amostra e assim impedindo que eventuais fatores de risco
fossem identificados. Sabe-se que parte importante da
população vítima de trauma tem características peculiares
como desestruturação familiar, falta de habitação fixa,
alta prevalência de uso de drogas, dificuldade de
transporte que contribuem para dificultar o seguimento
adequado. Esse talvez seja o principal fator limitante em
um trabalho que exige um seguimento temporal mais
longo para observar o desfecho de interesse.
Pode também ter havido viés de seleção dos
pacientes com IFO, pois certamente os pacientes com
problemas no pós-operatório voltam mais ao
ambulatório, e, uma vez no ambulatório, um caso de IFO
lembra mais ao médico que coleta os dados de preencher a
ficha do estudo.
Em relação a viés de informação e aferição clínica
do estudo, a confiabilidade do método diagnóstico pode
ser questionada11, uma vez que o diagnóstico não foi feito
sempre pelo mesmo examinador. Em contrapartida, o
diagnóstico de IFO por exame físico executado por um
médico tem validade comprovada na literatura 1.
Alguns fatores não estudados podem contribuir
para essa grande incidência de IFO, criando viés de
confundimento. Fator bem descrito na literatura, a
presença de infecção em outras partes do corpo no
momento da cirurgia é um item que pode aumentar a
incidência de IFO. Como a maioria das cirurgias foi de
urgência, sem tempo nem propósito de um exame físico
específico, o procedimento cirúrgico não seria cancelado
mesmo que fosse feito o diagnóstico de foco infeccioso
concomitante.
Um outro fator já descrito, mas sem evidência
estatística até recentemente, o estado de portador nasal de
Staphylococcus aureus, reconhecido agente de IFO,
surgiu como fator associado a uma maior incidência de
IFO, e pode ser causa de maior incidência de IFO na
amostra estudada 12.
CONCLUSÃO
A incidência de IFO em uma amostra de pacientes
operados no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de
Pronto Socorro de Porto Alegre é de 33%. O nível de
contaminação da cirurgia é um fator que se correlaciona
com significância estatística ao risco de infecção de ferida
operatória nesses pacientes, e a continuidade do estudo
com aumento da amostra pode identificar outras variáveis
que até o momento mostraram apenas tendência de
associação com a IFO. A atual incidência de IFO justifica
o desencadeamento de medidas de controle epidêmico
específicas para o fator em estudo.
AGRADECIMENTOS, DECLARAÇÃO DE
CONFLITO DE INTERESSES
Aos demais residentes do serviço: Diego
Baldissera, Fabricio Luís Savegnago, Maurício Graciolli,
Pedro Geyer, Pedro Pasetto, Rossano Cossul Gomes,
Rodrigo Dalegrave e Thiago Gonzales Barbosa e ao
doutorando Elias Ferronato, que ajudaram a coletar os
dados.
O autor declara não possuir conflito de interesses.
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Incidência e fatores de risco na IFO em pacientes no HPS-POA
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Anexo 2
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ARTIGO ORIGINAL
Estudo das intoxicações exógenas em uma unidade de terapia
intensiva pediátrica
Acute poisoning in a pediatric intensive care unit
Taís S. da Rocha 1, Gisele de Castro 2, Carlos Henrique Casartelli 3
RESUMO
Objetivo: Analisar casos de intoxicação exógena ocorridos numa UTI pediátrica.
Métodos: Estudo descritivo retrospectivo de todos os casos de intoxicação exógena
ocorridos na UTI pediátrica de Trauma do Hospital de Pronto Socorro do Rio Grande
do Sul, num período de 24 meses. Os casos foram categorizados em acidentais ou
intencionais com ou sem intenção suicida. As variáveis de interesse como idade,
sexo, tipo de intoxicação, tempo de ingesta, hora e local do primeiro atendimento,
sinais e sintomas, tipo de tratamento e avaliação do risco de suicídio, foram
enumeradas num protocolo próprio de pesquisa (em anexo). Resultados: Foram
registrados 62 casos de intoxicação exógena, 51,7% do sexo feminino, todos foram
hospitalizados e não houve óbitos. 68,3% dos pacientes eram menores de cinco anos
e 31,7% das ingestões foram intencionais. Conclusão: Negligência familiar é o
principal fator de risco para intoxicação exógena. Raramente resulta em quadro
clínico severo. A prevenção ainda é a medida mais eficaz contra as intoxicações
exógenas e deve fazer parte da educação familiar de toda população.
1. Mestre em Ciências Médicas:
Pediatria pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul Intensivista
Pediátrico. Plantonista da UTI
Pediátrica de Trauma Hospital de
Pronto Socorro de Porto Alegre.
Rotineira da UTI Pediátrica do
Hospital da Criança Santo AntônioComplexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre.
2. Intensivista Pediátrico. Rotineira da
UTI do Hospital Materno Infantil
Santa Catarina (Criciúma ) e médica
plantonista da UTI e do PS do mesmo
hospital.
3. Intensivista pediátrico. Mestre em
Medicina e Ciências da Saúde pela
Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul
Endereço para correspondência:
Rua Faria Santos 500/301
CEP 90670-150
E-E-Email:[email protected]
ABSTRACT
Objective: To analyze poisoning cases occurred in a pediatric ICU. Methods: A descriptive study of all poisoning cases
occurring in the pediatric ICU at Hospital de Pronto Socorro, in a period of 24 months. The cases were categorized as
accidental or intentional, with or without suicidal intent. The variables of interest such as age, sex, type of poisoning,
time of ingestion, time and place of first visit, signs and symptoms, type of treatment and assessment of suicide risk, were
listed in an appropriate protocol research . Results: We registered 62 cases of poisoning, 51.7% were female, all were
hospitalized and no deaths. 68.3% of patients were under five years and 31.7% of ingestions were intentional.
Conclusion: Negligence is the main risk factor for poisoning. Rarely results in severe clinical picture. Prevention is still
the most effective measure and should be part of family education of the whole population.
INTRODUÇÃO
Intoxicação ainda é uma causa significativa de
morbi-mortalidade em crianças e adolescentes 1,2. Um dos
fatores predisponentes parece ser o fácil acesso a produtos
tóxicos, frequentemente encontrados em casa, associado
ao descuido ou falta de informação dos pais 2-6. A
curiosidade e o desconhecimento dos efeitos nocivos do
tóxico, assim como a idade, geralmente abaixo de cinco
anos, facilitam a exposição acidental 2,5,7. Por outro lado,
crianças com dificuldade de adaptação social, conflitos
familiares ou baixa auto-estima apresentam maior risco
para intoxicação intencional8-10. Adolescentes com história
prévia de intoxicação, associação de drogas ou distúrbios
psiquiátricos tentam o suicídio com maior freqüência em
comparação àqueles sem fatores de risco9- 12.
Realizamos o presente estudo para avaliar a
prevalência das intoxicações exógenas de pacientes
admitidos na Unidade de Tratamento Intensivo de
Trauma Pediátrico (UTITP) do Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre (HPS), entre outubro de 2002 e
outubro de 2004, bem como para categorizar os casos em
acidentais e intencionais e os possíveis fatores
relacionados a eles.
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Estudo das Intoxicações Exógenas na UTI Pediátrica
Métodos
Este foi um estudo retrospectivo de pesquisa de
registros médicos, onde foram incluídos todos pacientes
cujo motivo de internação fosse por intoxicação exógena
no período citado. Os critérios de exclusão foram registros
médicos não suficientemente claros ou prontuários não
encontrados. Os pacientes foram selecionados a partir do
livro de registro de internações da UTITP e a coleta dos
dados foi realizada pelos autores do trabalho. As variáveis
de interesse foram idade, sexo, tipo de substância ingerida,
dose foi tóxica ou letal, qual integrante da família fazia uso
do medicamento, hora estimada da intoxicação, tempo até
o primeiro atendimento, local do primeiro, tipo de
atendimento oferecido (lavado gástrico, carvão ativado,
emese, antídoto), exames laboratoriais e de imagem
realizados e conduta relacionada a eles; presença ou não de
alterações de exame físico na baixa na UTITP; se houve
avaliação psicológica e/ou psiquiátrica durante a
internação e suas conclusões para o caso; se a intoxicação
foi ou não intencional; se houve ou não consulta ao Centro
de Informações Toxicológicas (CIT); se foi ou não enviada
triagem toxicológica para confirmação da suspeita de
intoxicação; tempo de internação hospitalar e na UTI; se
ocorreram óbitos.
Foi feita análise percentual das variáveis
qualitativas. Foram apresentadas, em termos de média e
desvio padrão, as variáveis numéricas. O Teste t-Student
foi utilizado para a comparação entre as médias nos
diferentes grupos analisados (intencional x não
intencional). Teste qui-quadrado foi utilizado para as
variáveis categóricas entre os grupos. O nível de
significância foi de 95%. Não houve cálculo do tamanho da
amostra, porque todos os pacientes foram incluídos. O
estudo foi previamente avaliado e aprovado pela comissão
de ética do HPS.
Resultados
Entre outubro de 2002 e outubro de 2004, de 740
internações, ocorreram 62 casos de intoxicação exógena
registrados na UTIP – HPS, com prevalência de 8,4%. Dois
prontuários foram excluídos.
A idade média dos pacientes foi 5,06 (± 4,04) anos,
sendo que 70% (42) da amostra eram de crianças menores
do que 5 anos conforme a Figura 1. 51,7% (31) eram do
sexo feminino. A informação se a dose foi tóxica ou letal foi
obtida em 38,3% (23) e 11,7% (7) dos casos,
respectivamente. Os tóxicos mais freqüentes foram
carbamazepina 20% (12), paracetamol 10% (6), soda
cáustica 8,3% (5), sulfato ferroso 8,3% (5) conforme
Tabela 1. Em 61% dos casos, o medicamento era de uso de
alguém da família, sendo dos pais em 23,3% (14), irmão
em 21,7% (13) ou do próprio paciente em 6,7% (4). A hora
do dia mais freqüente em que ocorreram os acidentes foi
entre 13 e 18 horas em 46,7% (28) dos casos, conforme
Tabela 2. O tempo decorrido do acidente até o primeiro
atendimento foi em média de 170 minutos (± 150), no
máximo de 12 horas. Em 50% (30) dos casos, o primeiro
atendimento foi realizado em nosso hospital, em 30% (18)
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em posto de saúde, em 18,3% (11) em outro hospital e em
1,7% (1) pelo SAMU. 61% (36) dos pacientes receberam,
no primeiro atendimento, descontaminação com carvão
ativado e lavado gástrico. 71,7% (43) encontravam-se
assintomáticos. O único sintoma relatado foi vômito, em
28,3% (17). Na baixa hospitalar, coma e sonolência
apareceram em 51,7% (31) dos casos, conforme Tabela 3.
Discordância entre os achados e as informações ocorreu em
apenas um caso.
Foram realizados exames laboratoriais em 73,3%
(44) e de imagem em 35% (21) dos casos, cujas alterações
encontradas não determinaram conduta específica. A
grande maioria dos pacientes, 78,3% (47), recebeu
avaliação psicológica, independentemente da intoxicação
ter sido intencional ou não-intencional. Apenas 8,3% (5)
dos casos não foram notificados ao CIT, e em 23,3% (14)
foi realizada a triagem toxicológica. 93,3% tiveram alta
para casa com média de internação em UTI de 1,85 dias (±
1,11). Não houve óbitos neste grupo.
Injúrias intencionais e não-intencionais
A grande maioria dos eventos foi não intencional
68,3% (41). Em apenas 18,3% (11) havia a informação
sobre a intenção suicida bem como a avaliação de risco de
suicídio, todos do grupo de risco intencional.
As intoxicações mais freqüentes no grupo não
intencional foram sulfato ferroso, paracetamol, soda
cáustica e carbamazepina. As drogas psicotrópicas foram
mais prevalentes no grupo de risco intencional, em 63,1%
dos casos, mas sem diferença estatística (P= 0,55). Apesar
da maior prevalência de conflito familiar (40%) ser do
grupo de risco intencional, em comparação ao nãointencional (22%), não houve diferença estatística (P=
0,29). 47,3% (9) dos pacientes do grupo intencional foram
avaliados pelo psiquiatra, sendo que apenas 1 não foi
avaliado pelo psicólogo, conforme Tabelas 4 e 5.
A hora da ingesta e o tempo até o primeiro
atendimento não foram diferentes estatisticamente entre os
grupos, assim como não houve diferença estatística quanto
ao tipo do primeiro atendimento (descontaminação,
tratamento específico ou antídoto). A realização de exames
laboratoriais e de imagem foi semelhante entre os grupos
(75%, não-intencional e 73% intencional; p=0,58), no
entanto a prevalência de resultados alterados foi maior no
grupo de risco intencional 71,4% versus 46,7% dos não
intencionais, porém sem diferença estatística (p=0,11). Os
resultados dos exames foram semelhantes entre os grupos
(Tabela 6). Os pacientes do grupo intencional
permaneceram mais tempo na UTI e necessitaram maior
suporte ventilatório e hemodinâmico em comparação ao
grupo não-intencional (p= 0,03).
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Figura 1: Distribuição de idade
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Estudo das Intoxicações Exógenas na UTI Pediátrica
A, intencional; B, não intencional.
Tabela 5: Avaliação psicológica dos pacientes segundo tipo
de intoxicação.
Tabela 1: Descrição das drogas envolvidas
Tabela 2: Hora estimada da intoxicação.
* teste t student
Tabela 6: Comparação dos resultados dos exames laboratoriais
entre os grupos: Intencional (A) x Não intencional(B)
Tabela 3: Alterações de exame físico na baixa.
Tabela 4: Avaliação psiquiátrica dos pacientes com
intoxicação intencional
Discussão
Crianças abaixo de cinco anos têm grande risco de
intoxicação não intencional e em situação de baixo
rendimento, são particularmente vulneráveis à exposição a
tóxicos 7. Substâncias de uso domiciliares e drogas de uso
pela família são responsáveis pela maioria dos casos, como
podemos verificar em nossa amostra por volta de 45% (27)
era de uso ou do pai ou de um irmão. A idade geralmente
está entre 1-4 anos e por volta de 80% a intoxicação é
acidental, também semelhante a nossa casuística onde 70%
eram menores de 5 anos e em 68% não intencional 2.
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Estudo das Intoxicações Exógenas na UTI Pediátrica
Em um estudo no Estado de São Paulo as
intoxicações exógenas foram mais freqüentes na faixa etária
pediátrica, menores de 10 anos. Também notou-se uma
prevalência aumentada entre adolescentes (17,6%) . As
principais circunstâncias em que ocorreram os eventos
toxicológicos relacionados a medicamentos foram as
acidentais (38,8%) e tentativas de suicídio (36,5%). As
circunstâncias relacionadas ao uso terapêutico
representaram 17,7% dos casos 13. Outro estudo brasileiro
de intoxicação não intencional de produtos de limpeza
evidenciou que as substâncias mais envolvidas foram água
sanitária, derivados de petróleo, raticidas e pesticidas. As
maiores causas foram os produtos estarem ao alcance das
crianças, armazenados em garrafas de refrigerantes, no
mesmo local onde são guardados os alimentos e utensílios
da cozinha 14. Em nosso grupo as intoxicações mais
freqüentes foram carbamazepina, paracetamol soda
cáustica e sulfato ferroso.
Um estudo multicêntrico de 2157 atendimentos de
emergência devidos à intoxicação exógena. A idade média
foi de 4,6 anos, sendo 60% menores de 4 anos e 12% de
adolescentes, bem semelhante aos nosso achados 15.
Um estudo do sul do país verificou que o horário de
maior prevalência de intoxicações foi das 18 às 24h sendo
que em nosso meio foi das 13 às 18h16, em outro estudo
multicêntrico ocorreram entre as 11h e 15h e entre as 18 e as
22h15. A maioria das intoxicações foi não intencional (60%)
com predominância do sexo feminino 16, assim como em
nossa amostra.
Em relação aos achados do exame físico e as
condutas tomadas, um estudo esloveno recente realizado em
uma unidade de emergência também observou como
achado mais frequente a sonolência em 22,7%. Dentre os
tratamentos imediatos instituídos foram a aplicação de
antídoto (24.4%), oxinenoterapia (20,7%), hidratação
endovenosa (50,2%), lavagem gástrica (3,8%)e apenas 3
pacientes precisaram ventilação mecânica 17. Em nosso
estudo 61% (36) receberam descontaminação com carvão
ativado e lavado gástrico no primeiro atendimento, que na
maioria vezes foram realizados em nosso hospital.
Em outro estudo realizado em uma emergência
pediátrica, 10,8% dos pacientes estavam assintomáticos15.
Os exames laboratoriais foram solicitados em 40,7%, em
nosso estudo 73,3%(44) tinham exames, além de 35% (21)
terem realizado exame de imagem, provavelmente devido
ao fato de que o principal achado ter sido coma e sonolência
em 51,7% (31) dos pacientes desta amostra .
Os dados em relação à gravidade dos pacientes,
também estão de acordo com a literatura. Em um estudo
multicêntrico, 83,3% receberam alta da emergência, 15,2%
foram hospitalizados e 1,5% necessitaram UTI15. Não
ocorreu nenhum óbito em nossa população e não houve
relato de seqüelas.
Em relação à diferença de gravidade entre os grupos,
em um estudo15 crianças maiores de 10 anos tiveram mais
sinais e sintomas, realizaram mais exames, mais
freqüentemente indicada internação hospitalar e em unidade
de tratamento intensivo. Neste grupo a intoxicação mais
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freqüente foi paracetamol em 15,3%, seguido de etanol. Em
nossa amostra obtivemos diferença estatística apenas em
relação às intoxicações intencionais permanecerem mais
tempo na UTI, necessitarem mais frequentemente suporte
hemodinâmico e ventilatório.
A criança vítima de intoxicação e criticamente
doente requer medidas de suporte e ressuscitação. Os
exames iniciais geralmente se limitam a eletrólitos,
gasometria e ECG, na nossa amostra os exames
laboratoriais não demonstraram alterações significativas,
mas foram realizados em quase todos pacientes a despeito
de poucos deles serem criticamente doentes.
Freqüentemente a chave do diagnóstico vai se basear
em uma história detalhada focalizada nos achados do
laboratório e exame físico. A triagem toxicológica de urina e
sangue deve sempre que possível ser encaminhada. O
laboratório pode dar informações importantes para o
diagnóstico e tratamento 18. Infelizmente em nossa amostra
apenas em 23,3 % (14) foi realizada a triagem toxicológica.
Entre as causas de intoxicação não intencional por
crianças, a mais freqüente é a falta de cuidado dos pais ou
cuidadores, na hora de administrar ou armazenar os
medicamentos e produtos de limpeza, assim como uma
atitude inadequada frente ao risco de intoxicação3,4,9.
Crianças sem supervisão de um adulto e aquelas que já
tiveram intoxicação prévia, têm maior risco de intoxicação5.
Em nossa amostra podemos verificar uma alta prevalência
de conflitos familiares e negligência, como pode ser
verificada nas avaliações da psicologia (Tabela 5).
As manifestações da intoxicação por carbamazepina,
a mais freqüente em nossa casuísta, são primariamente
neurológicas como nistagmo, ataxia, disartria, letargia,
convulsões e coma, mas podem ocorrer também depressão
respiratória e arritmias cardíacas. Observou-se em nosso
grupo que vários pacientes apresentaram sonolência e coma
na chegada, mas não fizemos uma análise de qual o agente
envolvido. Na intoxicação por carbamazepina, as crianças
desenvolvem manifestações mais graves com níveis mais
baixos do que os adultos. Pode ser uma intoxicação letal
pois quando a formulação liquida é ingerida as
manifestações graves já podem ser observadas em 1h após a
ingestão19.
Outra intoxicação freqüente em nossa população, a
por paracetamol, é um crescente problema de saúde devido
ao risco de insuficiência hepática fulminante relacionada a
ela20. Nenhum de nossos casos evolui para esse desfecho.
Em um grupo de intoxicados por paracetamol 60% foram
de ingesta intencional20, em nossa casuística todos casos
foram do grupo não intencional. Em um estudo da
literatura21, o tempo de latência foi de10,73 horas (entre 0,17
a 192 horas), a média de internação foi de 56,3 horas (1 a
648 horas)2 , não avaliamos estas variáveis, apenas a média
de tempo de internação que foi de 1,85 dias.
A ingesta de agentes cáusticos, também prevalente
em nossa amostra, é um evento potencialmente grave. Os
agentes corrosivos presentes nos materiais de limpeza
domésticos são deletérios às superfícies mucosas. Os
sintomas mais comuns são salivação e ulceração de
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Estudo das Intoxicações Exógenas na UTI Pediátrica
orofaringe, geralmente encontrados em 62% dos casos.
Estridor, sibilância e necessidade de oxigênio sugerem o
envolvimento da via aérea, que, se observados configuram
lesão grave22. Todos nossos pacientes (5) tiveram lesões na
orofaringe, não houve relatos de sintomas respiratórios
associados.
Como o ferro é visto como suplemento por muitos
pais, eles não percebem que seja uma substancia perigosa.
Crianças que vivem em uma casa com gestante ou lactente
têm risco maior de intoxicação. Em 2005, mais de 26.000
exposições ao ferro foram relatadas pelo American
Association of Poison Control Centers, em crianças
menores de 6 anos, as quais resultaram em mínima
toxicidade. Intoxicação por ferro pode ser fonte de morbimortalidade significativas. Tipicamente a intoxicação séria
ocorre em pré-escolar que tem acesso a soluções contendo
ferro. Intoxicação não acidental é rara em lactentes que não
tem desenvolvimento motor suficiente para ter acesso a
essas soluções. Ela pode envolver toxicidade
gastrointestinal com características clínicas e histológicas
variáveis, choque, acidose, hepatotoxicidade e cicatriz
gastrointestinal23. Todos pacientes (5) de nossa amostra
vítimas de intoxicação por ferro, eram do grupo não
intencional, sem alterações clínicas e laboratoriais
significativas.
Segundo Kotwica et al8, 14% das intoxicações são
intencionais, e têm como principais fatores de risco
problemas escolares, familiares e relacionamento social
prejudicado. Associação de drogas não medicinais,
depressão transitória e relação pai-filho-família conturbada
consistem fatores de risco para tentativa de suicídio. Foi
observado um alto índice de problemas familiares em nossa
amostra, mesmo no grupo não intencional. Além disso,
possuíam alguma condição psíquica predisponente como
depressão, luto, abuso, atraso no desenvolvimento,
impulsividade. Seguindo o mesmo padrão, Al-Jahdali et al11
encontraram como fatores de risco, desordens psiquiátricas,
conflitos familiares e tentativa prévia de suicídio. Não
houve relato de tentativa de suicídio prévia em nossa
amostra. A tentativa de suicídio é a emergência psiquiátrica
mais freqüente nos adolescentes. Infelizmente essa
população ainda carece de maior acesso a profissionais;
mesmo em nossa amostra, 10 pacientes do grupo
intencional não tiveram avaliação psiquiátrica. Em 4 se
obteve a avaliação de risco de suicídio atual e futuro e em
um paciente avaliado não se pode concluir pela presença de
sintomas psicóticos secundários a intoxicação. Naquele
relato da literatura11, a idade média dos pacientes admitidos
com intoxicação voluntária em serviço de emergência para
crianças e adolescentes foi de 15,6 anos, sendo que 87%
eram meninas, em nossa amostra a média de idade do grupo
de intoxicação intencional foi de 13,5± 2,4 anos, também
com predominância feminina. Os medicamentos mais
usados, na maioria das vezes (82,6%), eram obtidos no
próprio lar dos pacientes, assim como os encontrados em
nossa população . Os resultados sugeriram ao autor que a
prevenção do suicídio nessa faixa etária requer, além da
avaliação dos riscos de suicídio, também a vigilância sobre
o acesso aos medicamentos da casa12. Sobre a tendência de
desvalorizar quem fala muito em se matar, Handwerk et al
encontraram uma relação inversa entre a letalidade da
tentativa de suicídio e o aviso da intenção suicida. Segundo
esse autor, algum tipo de comunicação precede 80% das
tentativas de suicídio ou suicídios concretizados em
adolescentes, não podemos documentar esse achado em
nossa série de casos.
Um estudo retrospectivo realizado com adolescentes
internados em nosso hospital por tentativa de suicídio
observou predominância do sexo feminino, associada à
intoxicação exógena, o que se manteve em nossa amostra
quase 20 anos após25.
Outro estudo em nosso hospital26, porém realizado na
sala de emergência e, prospectivamente, evidenciou durante
um período de 4 meses, após avaliação diária das tentativas
de suicídio (TS) em adolescentes de 13 a 20 anos, 32 casos
de TS, onde o método mais utilizado foi intoxicação
exógena (88%). Mulheres também eram 84,4% da amostra,
e a media de idade foi de 16 anos e 7 meses; sendo, portanto,
mais velhos do que os de nossa casuística. Seis por cento
dos entrevistados daquele estudo relataram história pessoal
de doença psiquiátrica, o que concorda com nossos
achados. Também foi relatado naquele grupo história
familiar de abuso de álcool ou drogas e separação dos pais
em metade dos casos, novamente se observa a importância
da estrutura familiar predispondo o adolescente ao
comportamento suicida. Naquele estudo26, 47%dos
adolescentes tinham tentativa prévia. Cerca de 68 %
apresentaram déficit cognitivo, em nosso grupo apenas 4
pacientes apresentavam algum distúrbio do
desenvolvimento (retardo mental ou distúrbio da fala). O
diagnóstico de Depressão Maior esteve presente em 28%
dos adolescentes. Em nossa população atual, apesar de não
ter sido realizada uma padronização das avaliações como
neste estudo prospectivo, as avaliações foram realizadas por
profissionais diferentes e descritas na evolução médica,
apenas 1 paciente teve diagnóstico de depressão pelo
psiquiatra e 3 pela psicóloga.
Parece existir um componente familiar e genético
importante na gênese do comportamento suicida na
adolescência. Fatores sociais envolvidos têm sido relatados
como separação dos pais, divórcio, desavenças familiares e
abuso infantil27. Foi relatado história de abuso sexual ,
físico e negligencia em 4 pacientes em no grupo. Uso de
drogas e álcool, bullyng são fatores de risco da literatura,
entretanto não foram relatados nesta população. Traços de
personalidade agressiva e impulsiva estão altamente
relacionados ao comportamento suicida em adolescentes,
sendo também relatado que a impulsividade pode inclusive
potencializar a tentativa de suicídio27. Foram encontrados 4
pacientes com essas características segundo a avaliação da
psicóloga em nosso estudo.
Medidas preventivas e educativas, voltadas à família,
têm sido aplicadas à população, mas há necessidade de
maior ênfase para evitar o grande número de casos que
necessitam de tratamento hospitalar5, 12, 13, 14.
Prevenção deve incluir intervenções tais como
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Estudo das Intoxicações Exógenas na UTI Pediátrica
rastreamento de depressão e risco de suicídio em escolas,
educação dos professores de adolescentes sobre o tema,
bem como, medidas de restrição ao acesso a
medicamentos27.
Conclusão
Intoxicação não intencional ocorre com maior
freqüência em pacientes abaixo de cinco anos, nos próprios
lares e sem a supervisão de adultos, conforme encontrado
na literatura. Negligência familiar é o principal fator de
risco. O uso de drogas pelos adultos torna os medicamentos
mais acessíveis. Injúrias intencionais estão relacionadas a
fatores psicossociais, como eventos precipitantes, e
desordens psiquiátricas. A substância tóxica mais usada
para esse tipo de intoxicação voluntária é originada de
medicamentos que, na maioria das vezes, são obtidos no
próprio lar dos pacientes. A tentativa de suicídio aparece
como solução de conflitos pessoais, de forma impulsiva
,algumas vezes sem intenção suicida. A maioria dos
pacientes não tem transtorno mental apropriadamente
diagnosticado, embora necessitem de cuidados nesse
contexto. A prevenção de intoxicação deve fazer parte do
cotidiano familiar e estar presente na educação das crianças,
uma vez que os acidentes ocorrem no próprio domicílio na
maior parte dos casos.
Este estudo ajuda a compreender os fatores
ambientais e familiares que envolvem a população
suscetível e a intoxicação exógena. Corrobora os dados da
literatura, tornando necessária a prevenção e
conscientização domiciliar, além de ações mais enfáticas
dos meios de comunicação, hospitalares e de vigilância
sanitária.
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ARTIGO ORIGINAL
Ultrassonografia pulmonar na avaliação primária do trauma
fechado de tórax
Lung ultrasonography in the primary assessment of blunt chest trauma
Rafael Nicolaidis 1
RESUMO
Fundamentação: a ultrassonografia focada à beira do leito é hoje ferramenta
indispensável para os centros de referência em trauma, mormente no que concerne à
detecção de líquido livre intraperitonial ou pericárdico. A avaliação do trauma
torácico, entretanto, ainda não tem no emprego da ultrassonografia uma técnica
disseminada. Objetivo: empregar um protocolo de ultrassonografia pulmonar focada
como ferramenta na avaliação inicial dos pacientes vítimas de politraumatismo com
envolvimento torácico, avaliando a sua acurácia como método diagnóstico frente à
radiografia ântero-posterior e à tomografia computadorizada de tórax. Métodos:
estudo transversal. População: 38 pacientes adultos atendidos no Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre entre janeiro e novembro de 2009. Resultados: o protocolo
de ultrassonografia pulmonar focada demonstrou uma acurácia de 100% para a
detecção de pneumotórax, com resultados bem inferiores para hemotórax e contusão
pulmonar. Conclusão: a ultrassonografia pulmonar focada deve ser empregada na
detecção de pneumotórax durante avaliação primária do politraumatizado, mas a
busca por hemotórax ou contusão pulmonar necessita de uma grande varredura da
parede torácica, devendo ser retardada para a avaliação secundária.
Unitermos: Ultrassonografia à beira do leito; trauma torácico; suporte avançado de
vida ao politraumatizado
1.. Graduação em Medicina na
Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Residência em Medicina de
Emergência no Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre. Plantonista
da Emergência do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre. Plantonista
da Emergência do Hospital Mãe de
Deus.
Endereço para correspondência:
Rua Livramento, 309. Bairro Santana, Porto
Alegre, RS,
CEP 90640-130.
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Background: bedside focused ultrasonography is an extremely important tool for trauma centers, especially when it
comes to searching for abdominal or pericardic free fluid. However, there is no widespread focused ultrasound protocol
addressing the primary assessment of thoracic trauma. Objective: to use focused lung ultrasonography as an
assessment tool for thoracic trauma patients, determining its accuracy as a diagnostic method against chest x-ray and
computed tomography of the thorax. Methods: transversal study. Subjects: 38 adult patients were examined in Hospital
de Pronto Socorro de Porto Alegre between january and november, 2009. RESULTS: our focused lung sonography
protocol had 100% accuracy for the detection of pneumothorax, with significantly inferior results for haemothorax or
lung contusion. Conclusion: focused lung ultrasonography is a great tool for the detection of pneumothorax during the
primary assessment of the thoracic trauma patient, but its use in the search for haemothorax or lung contusion should
be delayed until the secondary assessment, so that a more extended scan can be performed.
Keywords: Bedside ultrasonography; thoracic trauma; advanced trauma care.
INTRODUÇÃO
A detecção de efusão intraperitonial através da
ultrassonografia tem ajudado a salvar muitas vidas. O
protocolo FAST (Focused Assessment Sonography for
Trauma), que já é realizado com algumas variações (de 1 a
6 janelas) há mais de duas décadas, popularizou-se
tremendamente com a miniaturização e portabilidade das
unidades de ultrassonografia. No atendimento ao paciente
traumatizado, o FAST substitui o lavado peritonial
diagnóstico1. O trauma torácico é uma causa importante de
morte, necessitando de medidas diagnósticas e terapêuticas
imediatas. A hipóxia, a hipercapnia e a acidose são
resultados freqüentes do trauma torácico – podendo ser
secundárias à hemorragia, a alterações do parênquima
pulmonar ou do espaço pleural (contusão, hematoma,
colapso alveolar, etc.) ou por alteração pressórica na caixa
torácica (pneumotórax)2.
Em que pese a relevância do trauma para o sistema
de saúde e para a sociedade em geral, bem como a
disponibilidade de ultrassonógrafos portáteis para uso à
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beira do leito nos principais centros de referência em
trauma, pouca atenção tem sido dada ao emprego desta
ferramenta no trauma torácico. Uma vez que o ar não
permite a transmissão de ondas mecânicas, criou-se a idéia
errônea de que a ultrassonografia pulmonar não poderia ser
possível.
Entretanto, um número crescente de artigos na
literatura tem demonstrado que a análise da pleura e dos
artefatos justa-pleurais permite a realização de uma série
de diagnósticos de forma rápida e com boa acurácia
3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
.
Lichtenstein e Mezière publicaram, em 2008, um
protocolo sob o acrônimo BLUE (Bedside Lung
Ultrasound in Emergency), sistematizando a metodologia
da ultrassonografia pulmonar (USP) para o emprego em
pacientes clínicos dispnéicos recém-chegados à
Emergência (“When your patient is blue, quickly perform
the BLUE protocol” – Lichtenstein DA). Resumidamente,
examinam-se cada hemitórax observando-se a presença de
deslizamento pleural (cintilância da linha pleural), a
ocorrência de linhas B e sua distribuição e a presença de
lesões pleurais (imagens hiporrefringentes logo abaixo da
linha pleural). Edema pulmonar agudo pode ser fortemente
considerado de acordo com o BLUE com o achado de
múltiplas linhas B em cada espaço intercostal, em cada
hemitórax (97% de sensibilidade e 95% de especificidade).
Linhas B distribuídas heterogeneamente (com ou sem
lesões pleurais, com ou sem deslizamento pleural, com ou
sem efusão pleural) sugerem pneumonia (89% de
sensibilidade e 94% de especificidade). Pulmões
“normais” (ou com lesões pleurais apenas) e dilatação
importante do ventrículo direito ou trombos no sistema
venoso profundo dos membros inferiores (também
examinados com ultrassonografia, testando-se a
compressibilidade das veias com o transdutor) conferem
alta probabilidade de embolia pulmonar (81% de
sensibilidade e 99% de especificidade). Ausência de
deslizamento pleural isoladamente sugere pneumotórax
(81% de sensibilidade e 100% de especificidade). Um
exame “normal” na ausência de sinais sugestivos de
embolia pulmonar é indicativo de doença pulmonar
obstrutiva crônica ou asma brônquica (89% de
sensibilidade e 97% de especificidade). A análise
estatística teve 2% de seus pacientes excluídos por serem
portadores de diagnósticos raros, incluindo-se um total de
260 pacientes. Calculou-se uma acurácia de 90,5% para o
protocolo. É importante ressaltar que a USP é capaz de
detectar mesmo um pequeno pneumotórax oculto à
radiografia, anteriormente visível unicamente com o uso
de uma tomografia computadorizada. Até a submissão
deste manuscrito, inexistia estudo comparando esta
sistematização da USP em pacientes vítimas de trauma
torácico contuso. Recentemente publicamos uma revisão
sobre o impacto da USP no atendimento da insuficiência
cardíaca agudamente descompensada16. Agora, será
apresentado um estudo desta técnica como ferramenta
adjuvante na avaliação inicial do paciente
politraumatizado.
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Avaliar e assegurar a permeabilidade da via aérea
(Airway), bem como a efetividade da respiração
(Breathing), são os primeiros passos no atendimento inicial
ao paciente vítima de politraumatismo. Neste trabalho
empregamos a ultrassonografia à beira do leito como
ferramenta na avaliação inicial do paciente vítima de
politraumatismo ou traumatismo torácico fechado, como
método de diagnóstico precoce da contusão pulmonar, do
pneumotórax e do hemotórax, bem como da detecção da
intubação seletiva.
Métodos
Delineamento: estudo quantitativo transversal de
caráter pragmático.
Sujeitos
Foram submetidos ao estudo os pacientes atendidos
na Sala de Politraumatizados e Pacientes de Alto Risco
(Poli/PAR) entre janeiro e novembro de 2009. Por se tratar
de um estudo pragmático, foram utilizados critérios amplos
de seleção: adultos, vítimas de politraumatismo ou trauma
torácico contuso isolado, excluindo-se populações
especiais (grávidas, ameríndios e presidiários), excluindose também aqueles com trauma penetrante torácico.
O exame ultrassonográfico foi realizado antes da
execução e/ou da revelação das radiografias de rotina –
posteriormente um termo de consentimento livre e
esclarecido a respeito do emprego dos dados nesta pesquisa
foi apresentado ao paciente ou seus responsáveis legais.
O exame ultrassonográfico
Nosso Serviço utiliza um aparelho Phillips SDR
2200, com um transdutor convexo de 3,5 Mhz. O aparelho
permanece na Sala de Poli/PAR, a fim de ser empregado à
beira do leito em pacientes críticos.
Com o paciente sobre a maca rígida, logo após a
avaliação da permeabilidade da via aérea e da proteção da
coluna cervical, segue-se a inspeção dos movimentos
ventilatórios, palpação torácica e USP. Esta avaliação
ocorreu em paralelo com aquela realizada pelo médico
plantonista do Serviço.
Todos os exames ultrassonográficos foram
realizados pelo autor do manuscrito e antes de qualquer
exame radiológico, punção ou drenagem do tórax. A
técnica empregada, apresentada abaixo, foi adaptada a
partir daquela do BLUE 17, não necessitando de mais do que
3 min para a execução:
Para a realização do exame ultrassonográfico, eram
obtidas duas janelas anteriores (na porção mais alta de cada
hemitórax com o paciente em decúbito dorsal). Em
seguida, mais duas observações eram realizadas,
mobilizando o mínimo possível o tronco do paciente, a fim
de manter a proteção da coluna cervical. A orientação do
transdutor era transversal aos espaços intercostais.
Como vimos antes, o ar é um péssimo condutor das
ondas ultrassônicas – por essa razão, na ultrassonografia
pulmonar, os objetos da análise não são propriamente as
imagens correspondentes à anatomia do paciente, e sim os
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artefatos gerados pelas finas estruturas do parênquima
pulmonar (como o septo alveolar) ou pela reverberação na
interface entre as pleuras.
um pulmão normal pode ser identificado um
aspecto linear na imagem gerada acima da linha
pleural (devido à imobilidade do tecido subcutâneo)
e outro aspecto mais heterogêneo abaixo da linha
pleural (um artefato gerado pelo deslizamento das
pleuras – a esse padrão convencionou-se chamar de
“sinal da praia”.
A ausência de lung sliding, no contexto de um
paciente vítima de traumatismo torácico ou politrauma,
quase sempre significa pneumotórax – após intubação
endotraqueal também é indicativa de intubação seletiva.
Pode ser gerada por aderências pleurais, também. No
modo M, a ausência de deslizamento pleural cria o “sinal
da estratosfera” (stratosphere sign), demonstrado na
Figura 3 4.
Figura 1: Superfície normal do pulmão. Scan longitudinal de
um espaço intercostal no modo B (bidimensional). A
linha pleural (P) se localiza a 0,5 cm abaixo da linha
das costelas (C) no adulto (“sc” são as sombas
acústicas costais). Seu comprimento é de cerca de 2
cm. As linhas horizontais (A) paralelas à linha
pleural e separadas entre si por intervalos regulares
iguais à distância da pele à linha pleural são
chamadas de linhas A.
A linha pleural, localizada entre duas costelas, é a
representação sonográfica das camadas pleurais (Figura
1). O pulmão normal apresenta deslizamento pleural (lung
sliding), um movimento ou cintilância na linha pleural
associado à ventilação, indicando que a pleura visceral
desliza sobre a pleura parietal, e linhas A (Figura 1),
artefatos horizontais que se repetem abaixo da linha
pleural, indicando ar subpleural (o ar bloqueia as ondas
ultrassônicas). No modo M (modo unidimensional), a
presença de lung sliding é detectada pelo “sinal da praia”
(seashore sign), apresentado na Figura 2.
Figura 2: Pulmão normal. Scan longitudinal de um espaço
intercostal no modo B (bidimensional, à esquerda) e
no modo M (unidimensional, à direita). A linha
pleural (P) se localiza a 0,5 cm abaixo da linha das
costelas (C) no adulto (“sc” são as sombas acústicas
costais). Observe que a linha pontilhada no modo
bidimensional é representada no modo
unidimensional ao longo do tempo. No modo M de
Figura 3: Pneumotórax. Scan longitudinal de um espaço
intercostal no modo B (bidimensional, à esquerda)
e no modo M (unidimensional, à direita). A linha
pleural (P) se localiza a 0,5 cm abaixo da linha das
costelas. Observe que a linha pontilhada no modo
bidimensional é representada no modo
unidimensional ao longo do tempo. No modo M de
um paciente apresentando um pneumotórax pode
ser identificado um aspecto linear tanto acima
quanto abaixo da linha pleural (devido à ausência
de deslizamento pleural) – a esse padrão
convencionou-se chamar de “sinal da estratosfera”.
O “ponto pulmonar” (lung point) é definido como
uma área específica da parede torácica onde, em ritmo
sincronizado com o da ventilação, alternam-se os padrões
de pulmão normal (lung sliding presente) e de
pneumotórax (lung sliding ausente). Ele ocorre quando o
transdutor é posicionado sobre a região ocupada pelo ar
extrapulmonar durante a expiração e por parênquima
pulmonar durante a inspiração 8.
A detecção de efusão pleural em um paciente vítima
de traumatismo torácico é praticamente sinônimo de
hemotórax. A forma é grosseiramente quadrangular, de
conteúdo anecóico ou hiporrefringente, com uma borda
inferior móvel (chamada “linha pulmonar” ou lung line).
O movimento ventilatório da “linha pulmonar” em
direção
à linha pleural é chamado de “sinal do sinusóide” 10.
Há, também, um tipo de artefato vertical – a linha B –
que pode ser encontrado no exame normal. Estas linhas são
geradas pela ressonância do ultra-som em uma estrutura
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fina de tecido cercada por ar, como ocorre num septo
alveolar edemaciado. Linhas B são verticais e bem
definidas, iniciando na altura da linha pleural, atingindo o
final da tela sem perder intensidade; apagam as linhas A e
movem-se de maneira sincronizada com o lung sliding
(Figura 4). A presença de menos que seis linhas B na
totalidade da superfície torácica é considerada um achado
normal. Entretanto, a presença de múltiplas linhas B faz o
diagnóstico de síndrome intersticial. Além disso, por serem
artefatos gerados na pleura visceral, a presença de linhas B
permite descartar a presença de pneumotórax. Na ausência
de choque cardiogênico este achado indica contusão
pulmonar 15.
Figura 4: USP apresentando duas linhas B. São sinais verticais,
hiperecogênicos, que devem apresentar cinco
características: (1) terem origem na “linha pleural”,
(2) serem bem definidas, (3) serem difundidas desde
a linha pleural e continuadas até o extremo oposto da
imagem, sem enfraquecimento do sinal, (4)
acompanhar a movimentação pleuro-pulmonar, (5)
apagar as linhas A. Legenda: (C) costelas, (P) linha
pleural, (sc) sombras acústicas costais, (B) linhas B.
O diagnóstico de contusão pulmonar também pode
ser estabelecido pela detecção de lesões parenquimatosas
justapleurais. O padrão sonográfico destas lesões é de
áreas hipoecóicas de bordas irregulares adjacentes à
pleura, de onde surgem artefatos em “cauda de cometa”
semelhantes às linhas B 15.
Por ocasião da realização da USP e pela
conveniência para o Serviço, era também realizado o
FAST – bem como informadas as equipes de
emergencistas e cirurgiões do trauma se fosse detectada a
presença de líquido livre intraperitonial ou pericárdico.
Exames radiológicos complementares
Todo o paciente politraumatizado atendido na Sala
de Poli/PAR do HPS é submetido a uma radiografia
torácica no sentido ântero-posterior, usualmente na maca.
A solicitação de tomografias computadorizadas foi
considerada prerrogativa exclusiva do médico
plantonista, mas essa poderia ser sugerida pelo
pesquisador em casos em que a USP fosse positiva para
hemotórax, pneumotórax ou contusão pulmonar e isso
não fosse confirmado pela radiografia simples.
A presença de hemotórax, de pneumotórax ou de
contusão pulmonar nos exames radiológicos foi
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considerada de acordo com o laudo do radiologista de
plantão. Enfisema subcutâneo no flanco torácico foi
considerado pneumotórax.
Drenagens pleurais
Quando o procedimento de drenagem pleural foi
indicado clinicamente (sem uma radiografia prévia), o
escape de ar sob pressão ao rompimento da pleura parietal
foi considerado pneumotórax, bem como a drenagem de
sangue foi diagnóstica de hemotórax.
Análise dos dados
Os valores preditivos negativo e positivo, a
sensibilidade, a especificidade e a acurácia foram
calculadas em planilha eletrônica do Microsoft Office
2007 Excel. Foram realizadas análises considerando cada
diagnóstico em particular, bem como do método como um
todo.
A acurácia foi calculada através da razão de
predições corretas (soma de positivos verdadeiros e
negativos verdadeiros) sobre o total de exames realizados.
A sensibilidade foi determinada a partir da razão de
positivos verdadeiros sobre o total de acometidos, e a
especificidade pela razão de negativos verdadeiros sobre o
total de não-acometidos. O valor preditivo positivo foi
estimado a partir da razão entre os positivos verdadeiros e o
número total de positivos. O valor preditivo negativo, a
partir da razão entre os verdadeiramente negativos sobre o
total de negativos.
Foram considerados portadores de pneumotórax ou
hemotórax todos os pacientes com exames radiológicos
positivos, ou ainda escape de ar ou sangue
(respectivamente) na drenagem pleural. Foram
considerados não-acometidos por pneumotórax ou
hemotórax somente aqueles com tomografia negativa ou
sem escape de ar ou sangue na drenagem pleural (ou seja,
uma radiografia simples negativa não exclui esses
diagnósticos).
Foram considerados portadores de contusão
pulmonar os pacientes com exames radiológicos positivos
para esse diagnóstico. Foram considerados nãoacometidos por contusão pulmonar aqueles com
tomografia negativa ou radiografia negativa apenas,
porém eupnéicos em ar ambiente e sem cinemática grave.
Resultados
Dos 38 pacientes observados, 33 (86%) não
apresentaram sinais de hemotórax, pneumotórax ou
contusão pulmonar durante a avaliação inicial.
Um paciente apresentou edema na região do
mediastino à tomografia computadorizada – na USP
foram visualizadas linhas B, sem diagnóstico confirmado
de contusão pulmonar.
Outro paciente apresentou líquido hiporrefringente
com linha pulmonar móvel (mas não sincronizada com a
ventilação) no exame do hemitórax anterior esquerdo –
nos exames radiológicos ficou evidente uma hérnia
diafragmática com o estômago adentrando a cavidade
torácica.
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US pulmonar no politraumatizado
Na amostra de casos estudada, 3 pacientes tiveram
diagnóstico de pneumotórax fechado – todos foram
detectados pela USP (sensibilidade, especificidade,
acurácia, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo de 100%); destes, apenas em um foi possível
localizar o lung point (sensibilidade de 33%,
especificidade de 100%, acurácia de 100%, valor
preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de
94,71%). A radiografia detectou 2 casos (sensibilidade de
66,66%, especificidade de 100%, acurácia de 97,43%,
valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo
negativo de 97,29%).
Houve 2 casos de hemotórax, nenhum detectado
pela USP, ambos detectados pela radiografia.
Dos 3 casos de contusão pulmonar detectados já na
avaliação inicial, 1 foi diagnosticado por USP
(sensibilidade de 33,33%, especificidade de 94,44%,
acurácia de 89,74%, valor preditivo positivo de 33,33%,
valor preditivo negativo de 94,44%). A radiografia
demonstrou 2 casos (sensibilidade de 66,66%,
especificidade de 100%, acurácia de 97,43%, valor
preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de
97,29%).
Discussão
A USP é rápida, não-invasiva, simples, tem baixo
custo, pode ser repetida com regularidade sem prejuízo ao
paciente, não requer transporte a outros setores do
hospital e não acarreta efeitos colaterais secundários à
radioatividade ou a fármacos de contraste. Além disso,
pode ser realizada durante manobras de ressuscitação
cardiopulmonar ou no atendimento pré-hospitalar.
Contudo, apresenta limitações importantes: é pacientedependente e operador-dependente.
A ultrassonografia à beira do leito realizada pelo
emergencista difere em objetivos daquela feita pelo
radiologista e, portanto, não a substitui. A
ultrassonografia pelo radiologista fornece uma grande
quantidade de informações que estão além do escopo do
treinamento do emergencista. Para o médico
emergencista, o exame ultrassonográfico à beira do leito
se destina a responder perguntas clínicas como, por
exemplo, “há ou não há líquido livre no espaço
intraperitoneal?”, “a intubação foi ou não foi seletiva?”,
ou ainda “há ou não há pneumotórax anterior ou
completo?” – ou seja, questões de grande relevância, nas
quais a rapidez na avaliação pode ser determinante para o
desfecho.
Os resultados apresentados na detecção de
pneumotórax se alinham com aqueles apresentados para o
protocolo BLUE 17 – a saber, 81% de sensibilidade e 100%
de especificidade. A maior sensibilidade apresentada no
presente estudo se deve, provavelmente, ao pequeno
tamanho da amostra (visto que muitos tipos de seqüelas
provocados por doenças prévias poderiam provocar
aderências pleurais, abolindo o seu deslizamento). Nestas
situações, um artefato que se convencionou chamar de
“pulso pulmonar” (cintilância pleural de ritmo igual ao
cardíaco) pode esclarecer que há contato entre as pleuras,
assim como a visualização de lesões parenquimatosas
justapleurais ou linhas B – em ambos os casos pode ser
descartado o diagnóstico de pneumotórax. Da mesma
forma, a presença do “ponto pulmonar” permitiria firmar
o diagnóstico de pneumotórax. Cabe ressaltar que um
pneumotórax oculto à radiografia pode ser detectado pela
USP. Isso é um detalhe de grande relevância em casos em
que o paciente necessite de intubação endotraqueal e
ventilação mecânica. É sabido que a aplicação contínua
de pressão positiva na via aérea de pacientes com
pneumotórax fechado (não drenado ou puncionado) leva
à transformação desse em um pneumotórax hipertensivo
– moléstia potencialmente fatal.
A baixa sensibilidade da técnica apresentada na
detecção de hemotórax foi um resultado surpreendente,
tendo em vista que o sangue é facilmente visualizável em
outras abordagens ultrassonográficas, sendo
normalmente hipoecóico ou anecóico. Um fator que pode
ter prejudicado o diagnóstico pela USP foi o protocolo do
presente estudo não permitir mais do que uma mínima
mobilização do tronco do paciente (a fim de manter a
proteção da coluna cervical). Além disso, nenhum dos
três casos de hemotórax apresentou uma drenagem
volumosa, sendo que um deles foi apenas percebido
quando realizada a tomografia computadorizada.
A baixa acurácia no diagnóstico de contusão
pulmonar era esperada para a técnica empregada, uma
vez que se trata de lesão localizada – em contraste com a
mobilidade do ar ou sangue no espaço pleural. Nosso
protocolo avaliou apenas o ponto mais superior (anterior)
de cada hemitórax, bem como a porção mais dorsal
possível, totalizando apenas 4 janelas, enquanto, por
exemplo, no estudo de SOLDATI et cols (2006) 15, fez-se
uma varredura extensa da parede torácica.
Considerações finais
O estudo apresentado dá suporte para o emprego
sistemático da USP focada como ferramenta de avaliação
primária do trauma de tórax, em virtude da elevada
acurácia no diagnóstico de pneumotórax, inclusive
daqueles ocultos à radiografia simples ântero-posterior. A
técnica aqui descrita, entretanto, obtém resultados
inferiores aos estudos de USP que demonstraram boa
acurácia para hemotórax e contusão pulmonar, por não
ser realizada varredura completa da caixa torácica,
devendo-se empregar uma abordagem mais minuciosa
durante a avaliação secundária.
100
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Sérgio Amantéa, por ter revisado o
projeto e contribuído para a sua formatação.
Ao Dr. Luciano Vitola e à Dra. Ana Paula Freitas,
por manifestarem entusiasmo com a idéia e fomentarem a
produção científica no Hospital de Pronto Socorro de
Porto Alegre.
Finalmente, ao Dr. Daniel Fontana Pedrollo, por
ceder as imagens utilizadas neste manuscrito, além de terRevista do HPS 2010; 49(1) 35
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US pulmonar no politraumatizado
me proporcionado algumas das primeiras lições de
ultrassonografia à beira do leito.
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ARTIGO ORIGINAL
A mortalidade de crianças de cinco a doze anos em Porto Alegre Rio Grande do Sul, no período de 2000 a 2003
The mortality of children from five to twelve years old in Porto Alegre – Rio Grande do
Sul, between 2000 and 2003
Cristine Kuss1, Denise Castro Ganzo Aerts2
RESUMO
Fundamentação: As informações sobre mortalidade são importantes indicadores
para avaliar a vulnerabilidade de crianças em qualquer sociedade, bem como é o
estudo capaz de propor alternativas para elencar critérios de evitabilidade. Métodos:
O presente trabalho foi realizado na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul e tratase de um estudo observacional com delineamento transversal, abrangendo 199
crianças de 05 a 12 anos, que morreram no período de 2000 a 2003. Os dados foram
obtidos no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde,
gerenciado, no município, pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre.
Resultados: Agrupando os dados de mortalidade, entre os 199 óbitos ocorridos,
identificam-se cinco grupos com maior expressão, segundo os capítulos da
Classificação Internacional de Doenças (CID 10). Conclusão: As causas externas
(38%), em todos os anos analisados, ocuparam o primeiro lugar como causa básica de
óbito em crianças desta faixa etária.
Unitermos: causas externas, crianças, mortalidade, vulnerabilidade
1
Assistente Social, Aluna do Curso de
Especialização do Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva da
Universidade Luterana do Brasil –
ULBRA.
E-mail: [email protected]
2
Médica, Dra., Professora Titular do
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva da Universidade Luterana do
Brasil – ULBRA.
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Background: The informations on mortality are main indicators to assess the vulnerability of children at any society as
well this research is able to propose alternatives to find criteria of avoiding it. Methods: This paper was done in the city
of Porto Alegre, RS, and has to do with an observation study to 199 children, from 5 to 12 years old, that died between
2000 to 2003. The informations were obtained from the Information System on Mortality(SIM) of the National
Department of Health wich is managed by local city department. Results: Gathering the informations on mortality,
among the 199 obituaries, is possible to identify 5 major groups according to the chapters of the International
Classification of Disease(CID 10). Conclusion: The external causes (38%), during all years of studies, occupied first
place as main cause of obituary of children from this age.
Key Words: external causes, children, mortality, vulnerabilty
INTRODUÇÃO
As informações sobre mortalidade são importantes
instrumentos para monitorar as situações de
vulnerabilidade a que estão expostas crianças em qualquer
sociedade1. Estudos de morbi-mortalidade possibilitam a
elucidação de questões e problemas que devem ser
incluídos nas agendas de saúde e projetos de promoção da
saúde do poder público municipal, estadual e federal, a fim
de serem devidamente enfrentados no âmbito das políticas
públicas2.
100
No Brasil, é competência do Ministério da Saúde
monitorar esses registros por meio do Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM), que padroniza, em
um banco de dados, as informações contidas nas
declarações de óbitos emitidas em todas as cidades
brasileiras. Em Porto Alegre, desde 1994, estes dados são
monitorados pela Equipe de Informação, da Coordenadoria
Geral de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de
Saúde 22, e constituem-se em importante fonte de pesquisa
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Mortalidade de crianças de 5 a 12 anos em Porto Alegre
para diversas análises das situações de vida da população
de Porto Alegre.
Os óbitos por causas externas apresentam-se como
um indicador de análise para os estudos sobre violência
na infância. São eles a expressão mais contundente de
mortalidade de crianças e jovens na faixa etária de 05 a 19
anos, ocupando, já na década de 80 a segunda causa de
mortalidade entre os homens 3.
As mortes por causas externas ocupam,
praticamente, em todos os países do mundo, a segunda ou
terceira colocação entre as causas de óbitos4.
Minayo 5, já em 1994, chamou a atenção para os
processos sociais, tais como a marginalidade e o
desemprego, que, em razão da estrutura social,
contribuem para a explicação da violência. Nesses
contextos, é que vivem a maioria das crianças e seus
cuidadores, sendo necessário observar as desigualdades
socioeconômicas, o espaço de urbanização atrelado a
mudanças socioculturais, que interferem no cuidado e
proteção de eventos fatais e, principalmente, no acesso
aos meios de educação e saúde.
Aplica-se então neste estudo o conceito de
vulnerabilidade, trabalhado por Ayres et al. 6, enquanto
expressão dos potenciais de adoecimento e não
adoecimento relacionado a todo e a cada indivíduo
(criança e cuidador). Esses vivem um certo conjunto de
condições, não apenas individuais, mas também
coletivos, contextuais, que podem ocasionar maior
suscetibilidade ao adoecimento e, de modo inseparável,
maior ou menor disponibilidade de recursos para se
proteger.
Segue o autor colocando que a vulnerabilidade,
como eixo de análise, pressupõe a articulação de três
campos: componentes individuais, sociais e
programáticos. O componente individual se refere ao
grau e qualidade da informação de que os sujeitos têm
sobre o problema, a capacidade de elaborar e acrescentar
às suas preocupações cotidianas e principalmente ao
desejo de transformá-las em práticas protegidas e
protetoras.
O componente social se inter-relaciona aos
individuais acima trabalhados reforçando que estes
processos não dependem só dos sujeitos. Dependem sim,
de condicionantes como acesso a meios de educação,
escolarização, disponibilidade de recursos materiais,
poder de influenciar decisões políticas, possibilidade de
enfrentar barreiras culturais, estar livre de coerções
violentas ou defender-se delas.
O componente programático pressupõe que
quanto maior for o grau e a qualidade do compromisso,
recursos, gerência e monitoramento dos programas
nacionais maiores serão as chances de canalizar recursos
sociais existentes, otimizar seu uso e identificar a
necessidade de outros recursos, fortalecendo o indivíduo
frente sua vulnerabilidade.
Nesse sentido é possível encontrar estratégias para
a prevenção desses eventos com a atuação de serviços de
saúde voltados para o desenvolvimento de relações
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familiares, sociais e comunitárias saudáveis, que auxiliem
então, a organizar a existência concreta das pessoas
(moradia, trabalho, renda, nível de informação, proteção
social).
No prólogo do Informe Mundial Sobre Violência e
Saúde organizado pela Organização Mundial de Saúde 7,
Nelson Mandela direciona para as diversas faces da
violência: do sofrimento invisível dos indivíduos mais
vulneráveis até a tragédia notória das sociedades em
conflitos. Sinaliza a necessidade de progredir nas análises
dos fatores que conduzem a violência bem como lembrar
que as garantias de segurança surgem como fruto de um
consenso coletivo.
Segundo este documento, os atos violentos podem
ser interpessoais, auto-inflingidos e coletivos.
Compreendem a violência juvenil, a violência contra a
mulher, outras formas de violência familiar como maustratos a crianças, idosos, violações e agressões sexuais por
estranhos, violências institucionais – escolas, locais de
trabalho, asilos, penitenciárias.
Englobam uma ampla tipologia de atos e
comportamentos que vão desde a violência física, sexual e
psíquica como privações e abandono até os fenômenos da
violência urbana, guerras e guerrilhas. No ano de 2000,
calculou-se que 520.000 pessoas morreram em
decorrência da violência interpessoal e os fatores de risco
relacionados são: características psíquicas e de
comportamento, baixa auto-estima, transtornos de
personalidade e de conduta, falta de vínculos emocionais
de apoio, contato anterior com violência tanto como vítima
direta ou expectador, as histórias familiares, uso de álcool e
drogas, as desigualdades entre os sexos, a pobreza 7.
Frente a esse quadro, entende-se que as injúrias na
Infância devem ser consideradas um grave problema a ser
enfrentado com ações em promoção de saúde. Esta é
compreendida aqui como uma estratégia mediadora entre
pessoas e ambiente, visando aumentar a participação dos
sujeitos e da coletividade na modificação dos
determinantes do processo saúde-doença, como emprego,
renda, educação, cultura, lazer e hábitos de vida 8.
A Criança de Cinco a Doze Anos
No Brasil, segundo a Lei Federal n º 8069/1990, a
criança é a pessoa até doze anos incompletos e, segundo
esta legislação, nenhuma criança ou adolescente será
objeto de qualquer forma de negligência, discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão, punido na
forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos
seus direitos (ECA, artigos 1 e 5). A escolha por esta
definição justifica-se pelo desejo de trabalhar vinculado a
uma legislação que sinaliza, na história política brasileira,
uma importante mudança de rumos.
Esta legislação foi criada com a participação
efetiva da sociedade civil organizada, dando legitimidade
à criança e ao adolescente enquanto sujeitos de direitos e
com ações prioritárias para sua proteção. Observando a
ocorrência de injúrias não intencionais na Infância,
consideramos importante analisar quais aspectos podem
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ser prevenidos a partir dos potenciais cognitivos para o
autocuidado desta faixa etária bem como o
atravessamento nos espaços comunitários e em setores
programáticos de saúde e educação.
A criança a partir dos quatro anos, segundo Lewis
& Volkmar 9, sabe que é alguém e tenta descobrir que tipo
de pessoa virá a ser. Transita com desembaraço, domina
melhor a linguagem, faz muitas perguntas e é muito
imaginativa. Caminha e corre, bem como tenta descobrir
o que lhe é autorizado a fazer com esta habilidade e
consegue fazer com ela. Está pronta para aprender rápida
e avidamente e a se tornar amadurecida quanto à
responsabilidade, disciplina e rendimento.
Outro fator importante é que começa a perceber as
conseqüências físicas externas imediatas a partir de
qualquer ação que venha a realizar, pois já consegue
definir riscos. No período escolar, a criança já
desenvolveu habilidades cognitivas que a capacitam
diferenciar suas próprias idéias das de outras pessoas e a
expressar verbalmente estas idéias10.
Segundo esses autores, a criança pode identificar
alguns dos potenciais de vulnerabilidade a que está
exposta e, se bem orientada, será capaz de se proteger nos
espaços onde habita. Os seus cuidadores – família, escola,
comunidade, devem estimular a proteção e o autocuidado
como elemento de afeto, educação e habilidade pessoal
para a vida.
É importante ressaltar que esse processo, de forma
nenhuma, substitui a proteção e o cuidado como função e
dever do cuidador, mas sim como algo a potencializar e
estimular na criança. Desta forma, podem reduzir os
potenciais danos e ocorrências de injúrias não
intencionais que, se agravadas, levam a desfechos fatais.
Como refere o estudo de Fonseca et al.11, os
acidentes na infância, apesar de potencialmente
previsíveis e preveníveis, causam alta morbidade e
mortalidade. É preciso crer que articulando diferentes
concepções, culturas, crenças e práticas, são caminhos
produtivos para resolutividade e prevenção da ocorrência
de eventos que se tornam fatais, reduzem a qualidade de
vida das pessoas e impedem o viver com eqüidade no
mundo.
Para tanto, a Saúde Coletiva deve fundamentar a
luta contra a violência com investigações fidedignas e
dados respaldados em provas sólidas7. Precisa fornecer
indicadores e estratégias de atenção para a violência,
fazendo frente aos fatores de risco individuais e coletivos
e, adotando, nas suas práticas, medidas para fomentar
habilidades e atitudes saudáveis em crianças durante o seu
desenvolvimento.
A Promoção da Saúde
O processo de constituição do cuidado, tanto na
família como na escola, dimensiona ações de promoção
de saúde compreendidas aqui conforme a Carta de
Otawa, produto final da I Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde, no Canadá, em 1986. Esse
evento foi o marco fundamental no desenvolvimento da
discussão sobre promoção de saúde em todo o mundo.
Nesse documento, define-se que a estratégia da
promoção da saúde visa assegurar a igualdade de
oportunidades e proporcionar os meios (capacitação) que
permitam a todas as pessoas realizar completamente seu
potencial de saúde. Ambientes favoráveis, acesso à
informação, habilidades para viver melhor, bem como
oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis estão
entre os principais elementos capacitantes 12.
Segue o autor, ressaltando que este processo não
deve ser compreendido apenas como responsabilidade do
Setor Saúde, mas sim que pressupõe uma lógica
intersetorial entre governo, setor saúde e outros setores
sociais (educação, assistência social, cultura) e
econômicos. Refere como atores desse processo os
profissionais e grupos sociais, bem como responsabiliza o
setor saúde para mediar entre os diferentes interesses da
população usuária.
Nesta mediação, é importante considerar os
seguintes princípios fundamentais: a paz, a educação, a
solidariedade, a alimentação, renda, ecossistema estável,
recursos sustentáveis, justiça social e equidade.
Compreendendo os óbitos de crianças por causas
externas como um problema de saúde que pode ser
enfrentado por meio das tecnologias de promoção de
saúde, é importante considerar esta proposta visando
seus cinco campos centrais de ação. São eles: a
elaboração e implementação de políticas públicas
saudáveis, a criação de ambientes favoráveis à saúde, o
reforço da ação comunitária, o desenvolvimento de
habilidades pessoais e a construção de políticas públicas
saudáveis, envolvendo órgãos governamentais e nãogovernamentais 12.
A elaboração e implementação de políticas
públicas saudáveis pressupõem que a construção de
políticas públicas, tanto a nível legislativo como
executivo, devem considerar um jeito de fazer saúde a
partir de estratégias que envolvam todos os sujeitos e
campos envolvidos.
Essa deve, a partir do olhar intersetorial,
considerar as diferentes representações dos contextos
sociais, familiares e urbanos que permeiam as relações
dos indivíduos, crianças, cuidadores, escola, serviços de
saúde e sociedade. Compreender como a mortalidade por
causas externas atinge as crianças é entender uma rede de
fatores socioeconômicos, políticos e culturais que se
articulam e interagem de forma dinâmica nos lugares em
que elas circulam, vivem e devem sim, serem
consideradas nas estratégias de gestão e legislação.
Visualizar a criação de ambientes favoráveis à
saúde pressupõe ter claro que os indivíduos e a
coletividade junto com o urbano, a política, o meio social,
econômico e cultural condicionam a proteção do meio
ambiente, a conservação dos recursos naturais, o adoecer
e o morrer, as estratégias de vida e saúde. Essas mesmas
condutas devem estar conectadas com as agendas de
saúde que permeiam as relações de cuidado e proteção de
crianças no Brasil.
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Mortalidade de crianças de 5 a 12 anos em Porto Alegre
O reforço da ação comunitária contempla o
processo comunitário e participativo como elemento
fundamental na constituição de cuidados em saúde,
permitindo a todos um envolvimento responsável na
aquisição deste conhecimento. Traz para a ação o
conceito de “empowerment”, ou seja, a aquisição de
poder técnico e político para atuar em prol de sua saúde 13.
Identificar, através da inserção, do saber
comunitário, como a população contextualiza o
fenômeno da violência e como constitui estratégias de
cuidado e prevenção é poder construir formas de
promoção que efetivamente criarão empatia para sua
execução. No desenvolvimento de habilidades pessoais,
significa compreender que, ao buscar socializar e
incorporar informações sobre educação para a saúde,
essas devem ocorrer no lar, na escola, no mundo do
trabalho e em qualquer coletividade.
A escola e o serviço de saúde atuam na vida
cotidiana, discutindo valores, crenças, mitos, hábitos e
estilos de vida em momentos em que os indivíduos estão
mais suscetíveis à reflexão sobre estes aspectos: na
infância e adolescência 8.
A construção de políticas públicas saudáveis,
envolvendo órgãos governamentais e não
governamentais, corresponde buscar a perspectiva da
intersetorialidade em ações de co-responsabilidade do
poder público, setores não-governamentais e sociedade
civil organizada. Incorpora-se a crucial importância
dessas instituições na constituição de praticas saudáveis
que irão constituir cuidados por toda a vida e as definirão
por gerações futuras.
Assim, podemos pensar na Saúde Coletiva como
protagonista de uma forma de atenção, que congrega
estratégias de Promoção de Saúde para o enfrentamento
das injúrias na Infância. Sendo assim, este trabalho tem
como objetivo investigar a mortalidade de crianças na
faixa etária entre 05 a 12 anos no período de 2000 a 2003,
no município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional com
delineamento transversal, abrangendo 199 crianças de 05
a 12 anos, moradoras Porto Alegre, RS e que morreram no
período de 2000 a 2003. Os dados foram obtidos no SIM
do Ministério da Saúde, gerenciado, no município, pela
Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre
(SMS/PMPA).
O SIM, criado em 1975, teve início com a
implantação, em nível nacional, de um modelo
padronizado de declaração de óbito (DO). Preenchido por
médico ou perito-legista, estes dados são recolhidos
periodicamente pelos órgãos municipais e estaduais,
digitados e analisados, sendo remetidos posteriormente
ao Ministério da Saúde. Os dados são disponíveis para
consulta como um todo, abrangendo Estados e Capitais,
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segundo sexo, idade e causa, de acordo com a
Classificação Internacional de Doenças – CID 10.
Em Porto Alegre, os dados possuem um excelente
controle de qualidade na notificação das causas básicas de
óbito. A Equipe de Informação, que gerencia o banco de
dados na SMS/PMPA, realiza busca em prontuário
hospitalar dos óbitos com dados incompletos na
Declaração.
Neste estudo foram utilizadas as seguintes
variáveis: sexo, idade (faixas etárias de 05 a 06, 07 a 08,
09 a 10, 11 a 12 anos), causa básica do óbito e raça/cor.
Para raça/cor, foram utilizadas as categorias do Ministério
da Saúde: branco, preto, pardo e ignorado.
Para operacionalização do Estudo, a SMS
disponibilizou quatro bancos de dados isolados e na
pesquisa juntou-se em apenas um banco.
Trabalhou-se inicialmente com um banco de dados
em “dbase” que foi transformado em Epi – Info, versão
6.04, padronizando as variáveis em estudo. Realizamos
um controle de qualidade, buscando dados ignorados nas
Declarações de Óbitos, sendo que foram resgatados em
prontuários hospitalares, ambulatoriais e Departamento
Médico Legal.
As causas básicas foram agrupadas em dois grupos
assim denominados: o das causas externas e o das causas
naturais. A codificação das causas básicas por óbitos foi
feita utilizando a Décima Revisão da Classificação
Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à
Saúde – CID 1014. Para causas externas utilizaram-se os
capítulos XIX e XX e para às causas naturais os capítulos
de I a XVIII.
A análise descritiva baseou-se nas distribuições de
freqüências do conjunto de óbitos, na série temporal, para
as variáveis de interesse. Para se investigar o
comportamento do tipo de óbito, categorizado em causas
externas e naturais, utilizou-se o teste do qui-quadrado de
associação, considerando como significativo um valor de
p<0,05.
Este estudo foi submetido à avaliação do Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil,
sendo aprovado. O Estudo foi considerado de risco
mínimo por utilizar dados secundários.
Para utilização dos bancos de dados, foi concedida
permissão da Coordenadoria Geral de Vigilância em
Saúde, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura
Municipal de Porto Alegre.
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RESULTADOS
Agrupando os dados de mortalidade, entre os 199
óbitos ocorridos, identificam-se cinco grupos com maior
expressão, segundo os capítulos da CID 10 (Tabela 1). As
causas externas (38%), em todos os anos analisados,
ocuparam o primeiro lugar como causa básica de óbito em
crianças desta faixa etária.
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Mortalidade de crianças de 5 a 12 anos em Porto Alegre
Tabela 1: Distribuição dos óbitos segundo causa básica em crianças de cinco a doze anos, Porto Alegre, RS, 2000 - 2003
Encontramos em segundo lugar as neoplasias com
14,5% dos óbitos, que, em 2003, apresentou uma redução
frente aos anos anteriores. Entre esses casos identificamos
doenças como leucemia, neoplasias de encéfalo e sistema
nervoso central.
As doenças do sistema nervoso (hidrocefalia,
meningite, paralisia cerebral, epilepsias) posicionadas em
terceiro lugar, contribuem com 11,5 % ao longo do período
estudado. É importante ressaltar que a maioria dos casos (n
= 11) foi de paralisia cerebral apresentando um aumento
progressivo no decorrer dos anos investigados.
Em quarto lugar, estão as doenças infectoparasitárias (7,5%), entre as quais identificamos a
tuberculose em um caso, quatro casos de meningite, um de
varicela e seis de HIV. Estes casos, se comparados com
2000 e 2003, apresentaram uma redução de sua freqüência.
As malformações congênitas, deformidades e
alterações cromossômicas (as doenças identificadas foram
má formação congênita no cérebro, coração e sistema
vascular) ocuparam o quinto lugar, representaram 7% dos
casos.
A análise do comportamento do tipo de causa básica
de óbito (causas naturais e externas) segundo o sexo
(Tabela 2), revelou diferenças estatisticamente
significativas, com 71% dos óbitos por causas externas em
meninos e apenas 29% de meninas (p < 0,05)
Tabela 2: Distribuição dos óbitos de crianças de cinco a dose anos, segundo tipo de causa básica, sexo, idade e raça/cor,
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 2000 – 2003
Entre os óbitos de causas naturais, a distribuição
entre os sexos foi bastante semelhante (52,9% em
mulheres).
Em relação à faixa etária (Tabela 2) os óbitos por
causas externas distribuíram-se de forma semelhante.
Nas faixas etárias de 05 a 06, 07 a 08 e de 09 a 10 anos,
cada uma apresentou 17 casos, ressaltando que na idade
de 11 a 12 anos houve um aumento em 08 casos,
totalizando 25 óbitos. Nos óbitos por causas naturais as
faixas etárias de 05 a 06 (37 casos) e de 11 a 12 anos (36
casos) apresentaram-se mais vulneráveis a falecimento
por esta causa básica. No entanto, as diferenças
apresentadas não foram estatisticamente significativas.
A variável raça/cor (Tabela 2) mostrou maior
prevalência de óbitos em crianças de cor branca,
comportando-se de forma semelhante nas causas externas
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e naturais. Os casos ignorados dizem respeito a quatro
ossadas encontradas no período (01 definida como causa
externa e 03 como causa natural), sendo impossível
determinar raça/cor.
Os casos de óbitos por causas externas foram
analisados separadamente.
Os acidentes de transporte (Tabela 3) foram os
maiores causadores de óbito, com 33 casos dos 76
estudados, sendo sua maioria pedestres vítimas de
atropelamento (n = 20, 07 meninas e 13 meninos). Em
segundo lugar encontra-se os casos de homicídio (n = 23),
em que 16 foram vítimas de arma de fogo (seis eram
meninas e dez meninos), sendo cinco casos ocorridos
dentro da residência, três na rua ou estrada e oito casos em
local não determinado.
Tabela 3: Distribuição das causas externas, segundo causa básica de óbito em crianças de 05 a 12 anos,
Porto Alegre, Rio Grande do Sul. 2000 - 2003
Entre as situações de homicídio, identificou-se um
caso de enforcamento, dois casos de agressão por meio de
fogo, um caso de agressão por meio de força corporal e
três casos de intenção não-determinada. Analisando-se as
Declarações de Óbito, dos homicídios ocorridos em 2003
(03 casos) e 2002 (06 casos) verifica-se que todas as
crianças em idade escolar (a partir dos 06 anos de idade),
com exceção de uma menina em 2003 e um menino em
2002, estavam identificadas como estudantes.
Do total de 09 crianças que foram assassinadas
entre 2002 e 2003, seis tinham 12 anos de idade no
momento do óbito e 03 crianças eram menores de seis
anos. Esses seis casos (12 anos) foram de mortes
provocadas por projétil de arma de fogo – 05 casos com
ferimento em crânio e 01 caso de afogamento com
evidentes sinais de asfixia.
Os três casos de crianças com menos de seis anos
foram dois óbitos de irmãs (seis e cinco anos) por
intoxicação de monóxido de carbono. Esses casos foram
decorrentes de um incêndio provocado por familiar (tio)
na residência, sendo que mãe das crianças também
faleceu no local. Outro óbito de uma menina de cinco
anos foi provocado por queda, tendo evidência de força
determinada.
A terceira maior causa de óbitos por causas
externas foram os casos de afogamento não intencionais
ocorridos no período (duas meninas e dez meninos).
Pesquisando o único caso de suicídio observa-se que se
tratava de um menino de 12 anos de idade, com
freqüência escolar, registrado por pai e mãe e seu óbito foi
no domicílio, por enforcamento.
DISCUSSÃO
O Estudo da Mortalidade é, em nossa opinião, um
paradoxo para a pesquisa em saúde: são potenciais de
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vida e de morte. Por meio das análises dos óbitos
encontramos um significado para a produção de vida,
com novos saberes e formas de se produzir saúde e
proteção. Evidenciar como a morte se apresenta no
universo da infância não é uma tarefa simples: significa
olhar para histórias de doenças, para histórias de crimes e
agressões extremamente cruéis, expostas por declarações
de óbitos preenchidas pelo Departamento Médico Legal.
É importante ressaltar que todas as pesquisas
apresentadas pela revisão bibliográfica foram unânimes
na evidência da má qualidade dos dados da Declaração de
Óbito. Nesse sentido, Porto Alegre apresenta um
diferencial, pois todas as DOs são revisadas com
qualidade e compromisso pela Equipe de Informação da
Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde,
contextualizando fidedignamente as histórias e as causas
básicas de óbito.
Este fato foi evidenciado por meio das buscas em
DOs para melhor caracterização dos homicídios
ocorridos entre 2002 e 2003. Foi possível identificar o
quanto este trabalho é significativo para a fidedignidade
dos bancos de dados de Porto Alegre. Isso repercute em
qualidade para o sistema de vigilância em saúde, pois
permite que o município esteja mapeado, apresentando os
aspectos de vulnerabilidade em que deverão intervir,
instrumentalizando assim o Gestor Público e a Sociedade
para estratégias de enfrentamento.
O aumento das causas externas na mortalidade
geral de crianças, em Porto Alegre, RS, poderia ser
apenas o contraponto para a diminuição dos óbitos por
causas naturais. Contrariamente, observamos um
declínio significativo dos óbitos por causas naturais a
partir da evolução das tecnologias médicas, das
condições de assistência pré-natal, perinatal e do efetivo
investimento de programas de saúde15,16.
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Mortalidade de crianças de 5 a 12 anos em Porto Alegre
Segundo Argollo & Lessa 17, entre as neoplasias,
1,5% ocorrem em crianças e 15 a 20% de todos os
tumores intracranianos ocorrem na infância. No Brasil,
são poucas as estatísticas sobre neoplasias infantis, mas
segundo o estudo de Braga et al.18, elas corresponderam a
8% dos óbitos entre crianças de 1 a 14 anos. Apesar disso
apresentam um declínio no decorrer do tempo, pois a
sobrevida das crianças com câncer hoje, é melhor que em
décadas anteriores.
As doenças do sistema nervoso central e as
malformações congênitas, são classificadas como
doenças crônicas 19. Para os autores, a literatura nacional
não menciona dados precisos sobre o país. Em países
ocidentais, a prevalência é de 5% destes casos, na
infância 20.
A influência do sexo não foi evidenciada nos casos
de morte por causa natural.
Nos óbitos por causas externas, ser menino é
evidente fator de risco para ser vítima de acidentes e
agressões na infância (ser menina então, é fator de
proteção). Este dado é referido em várias partes do
mundo e justificado pela maior exposição do sexo
masculino a fatores de risco individuais. Esses podem ser
identificados por questões de gênero, por inserção social
e comunitária e maior exposição ao consumo de álcool,
drogas, bem como a inserção informal no mercado de
trabalho15.
Em nosso estudo, as variáveis faixas etárias e
raça/cor não apres entaram comportamentos
diferenciados em relação ao tipo de óbito.
Explorando os óbitos por causas externas, os
acidentes de trânsito estão em primeiro lugar, sendo a
maioria vítima de atropelamento. O estudo de Gomes1
interrelaciona diversos fatores que contribuem para esta
fatalidade: excesso de velocidade dentro da via urbana,
condições ruins da via pública que exigem dos motoristas
manobras arriscadas e negligência e desrespeito às normas
de trânsito. Gomes1 também observa a negligência dos
pais e responsáveis como provável causa dos
atropelamentos.
É importante salientar que este evento também deve
indicar maior evidência de casos de crianças portadoras de
seqüelas (físicas e mentais), bem como situações de
longos períodos de internação hospitalar, com
significativas perdas na vida social, escolar e familiar.
O que é extremamente preocupante é que este tipo
de agravo é considerado 100% prevenível, o que exige a
elaboração e execução de programas de redução dos
mesmos 21.
Os casos de homicídio revelam dados que foram se
tornando estarrecedores durante a pesquisa nas
declarações de óbitos. Como informamos anteriormente,
para melhor ilustração aprofundamos dados em dois anos
(2002 e 2003) e observamos que todas as crianças
possuíam vínculos familiares e sociais: eram registradas
por pai e mãe e possivelmente freqüentavam a escola,
pois estavam identificadas como estudante. Convivência
familiar e comunitária bem como acesso a educação é um
dos principais direitos e garantia social para uma infância
feliz segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente.
Em relação ao local da ocorrência do óbito, a
maioria dos óbitos por arma de fogo nos dois últimos anos
do estudo, foram na rua e estrada, sendo que estudos
apontam que a via pública é um local próximo do
domicílio e que os agressores são parentes ou conhecidos
das crianças vitimizadas 1. Estes casos identificaram
mortes com características de execução ou eventos de
bala perdida: a maioria com ferimento de crânio e
impossibilitadas de qualquer defesa ou assistência
médica frente à gravidade do ferimento.
Frente a estas histórias, voltamo-nos para os
critérios de previsibilidade e evitabilidade que norteiam
as estratégias de prevenção de traumas na infância para
poder compreender como podem ser construídas
propostas de prevenção a partir do referencial da
promoção da saúde.
É importante criar estratégias que realmente
contemplem as histórias de vida e as diferentes realidades
sociais da Infância em Porto Alegre. Fica claro que ela
não escolhe raça/cor e idade, que possuir pai e mãe e
freqüentar a escola, infelizmente não é fator de proteção e
que ser menino em Porto Alegre é um significativo
agravante.
Identificar e atuar com estas evidências nos
programas de atenção à Saúde e Educação é poder pensar
nos campos da promoção da saúde que atuem no espaço
familiar, comunitário e escolar de crianças e adolescentes
na cidade.
Pensar em soluções coletivas com a participação
de todos (família, comunidade e escola), discutir hábitos
e formas de enfrentamento para agravos e doenças,
conhecer o espaço urbano e a circulação dos cidadãos é
possibilitar o aprendizado conjunto. Permitir que as
capacidades potenciais de prevenção sejam permeáveis
no espaço doméstico/familiar, na comunidade, na escola,
no posto de saúde, ou seja, na vida cotidiana bem como
considerar o “respeito pelas diferenças e a percepção de
que a multiplicidade de olhares” 8, conduz a ações que
promovem saúde e cuidados na Infância bem como a
redução dos riscos e eventos fatais nesta faixa etária.
AGRADECIMENTO
À professora Dra. Denise Ganzo Aerts pela
orientação e produção de conhecimento durante a
Especialização em Saúde Coletiva. Aos colegas da
Equipe de Informação da Vigilância em Saúde e do
Serviço Social do Hospital de Pronto Socorro de Porto
Alegre – Secretaria Municipal de Saúde.
REFERÊNCIAS
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RELATO DE EXPERIÊNCIA
A atuação do psicólogo hospitalar em unidade de terapia intensiva
pediátrica (UTI PED) em um hospital de emergência
The role of hospital psychologist in pediatric intensive care unit (ICU PED) in a
emergency hospital.
Larissa Bacelo Pavanello 1
RESUMO
O trabalho relata a atuação do psicólogo hospitalar com pais que tiveram seus filhos
hospitalizados em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED), situada
dentro de um hospital de emergência. Trata-se de um trabalho descritivo, teóricoprático. Utilizou-se como técnica de coleta de dados a descrição dos sentimentos
manifestados pelos pais durante os atendimentos realizados no momento da
internação dos seus filhos na UTI PED de Trauma de um hospital de emergência
localizado em Porto Alegre-RS. Foi utilizada abordagem psicanalítica como
referencial teórico. Após análise dos dados identificou-se a evidência de intenso
sofrimento psíquico representado pela impotência, pelo desespero frente a separação
imposta por um trauma físico e inesperado, que levou seus filhos a hospitalização com
a presença inquietante da morte. Portanto, através da vivência de trauma sofrida pelos
pais, pode-se inferir a importância da presença do psicólogo hospitalar em uma UTI
PED, que atua acompanhando os pais em psicoterapia de apoio na situação de crise,
disponibilizando suporte, escuta e reconforto auxiliando a família a criar uma situação
temporária de reequilíbrio psíquico.
Palavras – chave: UTI Pediátrica, pais, Trauma, Psicólogo hospitalar.
1. Psicóloga Residente do Programa de
Residência em Psicologia Hospitalar
do Hospital de Pronto Socorro de
Porto Alegre/RS; Pós – Graduanda em
Psicologia Clínica Hospitalar pela
UNISINOS em parceria com Hospital
Mãe de Deus – Porto Alegre/RS
ABSTRACT
This study aimed to describe the relevance of the hospital psychologist to parents who have their child hospitalized in a
Pediatric Intensive Care Unit (ICU PED) from an emergency hospital. This is both, a theoretical and a practical study
in which the methods used to collect the data were the observation and the opened interview. By these means, it was
possible to describe the feelings parents expressed while their child were inpatient in an Emergency Hospital sited at
Porto Alegre – RS. These data were analyzed by the psychoanalytic theory and the interpretation showed evidence of
psychological distress, highlighting the feelings of impotence and despair against the separation imposed by the
physical trauma, the unexpected, and the death's imminence. Therefore, this study may infer the importance of the
hospital psychologist in the ICU PED when providing support, holding and helping the family create a temporary state
of mental balance.
Keywords: Pediatric ICU, parents, trauma, hospital psychologist
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95
INTRODUÇÃO
Uma Unidade de Terapia Intensiva se caracteriza
por ser um setor do hospital que trabalha com cuidados
intensivos, como o próprio nome diz, com profissionais
capacitados a atenderem 24hs a demanda do paciente que
ali se encontra, em estado grave e na maioria das vezes
com o risco iminente de morte.
A Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI
PED) do Hospital de Pronto Socorro conta com oito
leitos. Por se tratar de um hospital de trauma, as causas
mais comuns de internação na UTI PED são: acidentes de
trânsito, atropelamentos, quedas ocasionando
Traumatismos Cranioencefálico (TCE) e/ou fraturas
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Atuação do psicólogo hospitalar em UTI
ortopédicas, queimaduras (por escaldamento, por fogo...)
entre outros traumas.
Os pais de uma criança internada na UTI PED,
também sofreram um trauma de ordem psíquica,
encontrando-se fragilizados necessitando de cuidados. O
trauma se configura como evento súbito, inexplicado, da
ordem do imprevisível2 . Mesmo que seja explicado em
termos técnicos, fica muito difícil para os pais
compreenderem psiquicamente o motivo pelo qual ocorreu
tal acidente. Muitos buscam encontrar explicações através
da religião, considerando o ocorrido como parte de uma
missão ou recorrendo a promessas .
Dentro do ambiente de UTI que recebe pacientes
graves, percebe-se a crise já instalada dentro do sistema
familiar, onde esses pais que acompanham seus filhos
acometidos por um trauma muitas vezes percebem a
questão da morte rompendo com os padrões normais da
etapa do desenvolvimento.
Portanto, o psicólogo hospitalar percebendo tal
situação de desorganização familiar fica atento aos
sentimentos dos pais e da equipe buscando não só
disponibilizar escuta e intervir na crise, mas também
desenvolver uma boa interação entre equipe, paciente e
família para que possam exteriorizar seus conflitos, suas
dores, suas fantasias vividas diariamente na UTI PED.
METODOLOGIA
Tratou-se de um estudo teórico – prático, de caráter
descritivo e analítico, desenvolvido através da experiência
de atendimentos com pais de crianças internadas na
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED) de um
hospital de emergência, localizado na capital do estado do
Rio Grande do Sul.
Foi proposto descrever as vivências emocionais dos
pais que tiveram seus filhos internados na UTI PED através
de um trauma sofrido, assim como a importância da
atuação do psicólogo em Unidade de Terapia Intensiva. Por
se tratar de um estudo teórico-prático, não houve sujeitos
diretamente participantes, já que se tratou basicamente de
um relato de experiência.
OBJETIVO
Este trabalho teve como objetivo relatar as vivências
emocionais dos pais que tiveram seus filhos internados na
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI PED), de um
hospital de emergência. Através da experiência com
atendimentos realizados com esses pais, foi descrito os
sentimentos que mais se manifestaram durante o período
de hospitalização de seus filhos bem como a importância
da atuação do psicólogo hospitalar dentro da UTI PED.
DISCUSSÃO Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica – UTI PED
Romano1 descreve o ambiente de uma Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) sendo um local que pode ser visto
como uma unidade especial, já que a mesma é equipada
para monitorização contínua dos sinais vitais dos pacientes
ali internados, onde há uma rapidez de um diagnóstico dos
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desvios das variáveis fisiológicas para que se realize um
tratamento imediato.
Segundo Silva2 , “a terapia intensiva pediátrica é
uma especialidade médica relativamente jovem, tendo se
consolidado há cerca de 50 anos, após a epidemia de
poliomielite na Escandinávia. No Brasil, as primeiras
unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) foram
inauguradas na década de 70”.
A UTI é um dos locais dentro de um hospital que
gera ansiedade tanto para o paciente, pelos procedimentos
invasivos e ruídos ocorridos constantemente, como para
sua família que assiste a tudo quase como um
“telespectador”, surgindo sentimentos de impotência,
muita ansiedade e medo do desconhecido. Isto se deve, pois
é na UTI onde se encontram os pacientes mais graves, que
necessitam de cuidados intensivos1 .
De acordo com Camon3 ,o intensivismo é uma
especialidade voltada especificamente a este paciente que
muitas vezes não está internado somente por algo
específico, o comprometimento acaba sendo sistêmico, isto
é, em todo o organismo.
Devido a toda a complexidade que a Unidade exige,
seja ela pelos equipamentos especializados, pela equipe
que também é exigida a atuar de forma rápida e precisa, é
que na UTI a entrada para circulação livremente da família
e amigos dos pacientes acaba sendo restrita somente aos
profissionais de saúde 1,4 .
Entretanto, ao se falar em UTI PED onde a
demanda atendida são as crianças e pré-adolescentes e
também se pensando em evitar uma maior separação (já
ocorrida abruptamente nesta situação de hospitalização)
dos pais com seus filhos, é que o Estatuto da Criança e
Adolescente (ECA) exige que os locais de atendimento a
saúde disponham de condições para a permanência em
tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de
internação de crianças e adolescentes5.
Quando uma criança é internada em uma UTI é
necessário que se avalie o estado emocional deste paciente
e também de seus pais que são vistos como paciente
secundário. Segundo Simonetti6]: “a família angustiada
com o sofrimento do paciente, quer se assegurar de que a
doença não é tão grave e que ele vai ficar bom: seu foco de
interesse está no prognóstico”.
A experiência nos atendimentos realizados com
pais que acompanharam seus filhos na UTI PED mostrou
que ao mesmo tempo em que os pais relatavam ter
esperança de um bom prognóstico existia o medo de uma
perda iminente que a própria UTI representa. Estes
sentimentos acompanham esses pais por quase todo o
período de hospitalização. A culpa também acaba por ser
um sentimento presente nessas situações, pois às vezes a
família tem fantasias de que desejou ou que causou o
acidente da criança.
Aspectos Psicológicos dos Pais Frente à Situação de
Trauma
Nas situações de trauma ocorre uma crise que é
sentida como uma falta de sentido ao acontecido, isto é,
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Atuação do psicólogo hospitalar em UTI
falta uma representação adequada e palpável1,7. A crise
psicológica, segundo Sebastiani8, se manifesta pela
invasão de uma vivência de paralisação da continuidade
do processo da vida e se caracteriza pelo inesperado e
imprevisível.
Uma família quando surpreendida com a notícia de
que seu(a) filho(a), foi vítima de um acidente, de um
trauma, encontrando-se em uma UTI num hospital de
emergência, já se pressupõe que essa imprevisibilidade
serve como uma ruptura diante da realidade que
mantinham7,8. Neste momento de urgência subjetiva é que
os pais encontram na maioria das vezes, dificuldades para
se reorganizarem psíquicamente e praticamente diante da
situação de trauma. Frente a esta urgência acabam por
vivenciar sentimentos intensos e desagradáveis
apresentando dificuldades para expressar em palavras o
que está acontecendo, não conseguindo pensar em
alternativas para enfrentar a situação1,7 .
Pensando em trauma psíquico que é base deste
trabalho, Eizirick9, nomeia este trauma como sendo um
acontecimento ou uma situação que causa dano a longo
prazo ao aparelho psíquico. Ele ainda diz que tais
situações podem causar uma ruptura no que ele chama de
“tela protetora”. Nos casos de internação na UTI PED os
pais são acometidos por essa ruptura e eles utilizam desta
tela, isto é, eles acabam muitas vezes por suprimir a
capacidade normal que a mente teria de filtrar o evento
que os ameaçam. Porém, muitas vezes não se consegue
controlar todas as situações traumáticas dessa maneira e o
resultado é de uma ruptura de todas as defesas contra a
ansiedade e o indivíduo acaba sendo incapaz de funcionar
normalmente.
Romano1 nos descreve que nesse momento, é que
surgem as urgências médicas, psicológicas e
interpessoais, despertando nos pais a necessidade de
reorganização imediata. Situações novas e totalmente
inesperadas surgem nas vidas de crianças que muitas
vezes nunca nem estiveram hospitalizadas e que neste
momento encontram-se em risco de morte. Essa vivência
é intensa e dolorosa. Muitas decisões devem ser tomadas
com urgência, gerando um aumento de ansiedade e de
tensão1,7 .
O sofrimento psíquico vivenciado pelos pais
desencadeia sentimentos extremos como medo,
ansiedade intensa junto de uma agitação psicomotora,
dificuldade para raciocinar e depressão. A unidade de
terapia intensiva por si já possui um clima tenso e somado
as suas especificidades acaba acentuando sensações e
sentimentos de desvinculação, desamparo, impotência,
culpa e insegurança1,4,6 .
Muitas vezes a equipe médica que mantêm um
maior contato com os pais, acaba por inferir de forma
consciente ou inconsciente que todos devam reagir da
mesma forma e sintam as mesmas emoções já que para
eles o trauma físico se configura o mesmo. O que não
podemos esquecer, é que cada família reage de uma
forma diante a internação de um (a) filho (a) em uma
UTI, o que muitas vezes pode dificultar o manejo da
equipe de saúde. Cada sujeito apresenta a sua
singularidade, sua história dentro do seu grupo familiar e
isso não pode ser ignorado durante o processo
terapêutico2,6 .
Na maioria dos casos durante as duas primeiras
semanas da internação os pais encontram-se, em intenso
sofrimento psíquico, frente à situação de trauma abrupto
que se instalou. O tempo longo de uma internação em
UTI, a oscilação do quadro clínico, as inquietações e a
insegurança emocional geram um esgotamento físico e
emocional1,6 . O que se percebe é que muitos pais
apresentam dificuldade em deixar seus filhos “sozinhos”
dentro da unidade, mesmo que seja pelo período de
algumas horas, se configurando uma falta de cuidados
efetivos para com eles próprios e conseqüentemente com
seus filhos, já que muitas vezes não se permitem ter um
espaço onde possam se olhar, onde possam compartilhar
das suas angústias e por isto poderão apresentar
dificuldades em oferecer um acompanhamento
acolhedor à criança internada1,2,4 . Estes comportamentos
podem propiciar sentimentos de irritabilidade,
problemas na comunicação com a equipe, com os demais
membros da família e nestes casos o psicólogo
disponibilizando de sua escuta atua como um facilitador
auxiliando-os a traduzir as sensações que estão difíceis
de nomear1,4 .
A ruptura brusca com a vida diária que tinham,
somado ao prolongamento da internação, a incerteza
sobre o tratamento e a imprevisibilidade pela alta, fazem
com que os pais sejam mais questionadores até mesmo
pelas mudanças que poderão surgir na vida deles. O
psicólogo atua neste momento oferecendo um espaço
para que possam reconhecer e refletir sobre essas perdas
o que dá uma condição para que a família possa elaborálas1. Ao surgir uma possibilidade de enfrentar a situação
de crise de um modo integrado com o processo de
internação, irá propiciar que os pais junto de seus filhos
possam encontrar recursos de vida apesar das limitações.
Os Pais, a UTI PED e a Morte
Os pais de crianças internadas na UTI PED muitas
vezes apresentam dificuldades para colocar em palavras
seus temores com relação à morte de seus filhos.
Fantasiam que mesmo a idéia como uma manifestação da
possibilidade da morte deva ser silenciada por eles, pois
temem que mesmo em mente as palavras possam se
tornar realidade2. Pode surgir nessas situações o
sentimento de solidão, caso esses pais não encontrem
pessoas com as quais possam desabafar as angústias que
vivenciam diante da situação de internação de seus
filhos. Importante que os pais possam disponibilizar de
uma rede de apoio segura resgatando a união da família.
Muitas vezes surge um membro da família que se
encontra mais organizado, mais disponível
psiquicamente para acolher tais angústias1,4,8 .
Para uma criança o ambiente familiar é
fundamental para que ela estabeleça as suas primeiras
relações de objeto, de vínculo para o desenvolvimento de
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um apego seguro e para que aprenda a ter propriedades
das quais irá administrar sua vida adulta. Sendo este o
ambiente fundamental para as crianças que Winnicott
denominou de ambiente suficientemente bom, também
devemos pensar em disponibilizá-lo aos pais diante uma
situação angustiante como a hospitalização de seus
filhos10 . Por essa razão, entendo que o profissional de
saúde em especial o psicólogo deve oferecer a eles um
holding nesta situação de desamparo.
A rotina dentro de uma UTI PED é estressante não
só para a equipe e para os pacientes como também para os
pais que ali permanecem em tempo integral e de maneira
menos atuante. Os sentimentos de insegurança frente a
um futuro incerto da criança hospitalizada acentuam a
ansiedade e o estresse, pois conviver diariamente com a
possibilidade de perder um filho é doloroso1,11 . Esta
situação seria contra as regras ditas normais do
desenvolvimento humano, onde nem mesmo um nome é
dado a um pai e uma mãe que perdem um filho. A raiva e o
rancor são reações comuns frente à internação e a
finitude.
O ambiente desconhecido e ameaçador da UTI, o
contato diário com a morte e o sofrimento, sem falar na
instabilidade do quadro clínico potencializam o estresse,
conflitos entre o casal, e fazem com que eles se preparem
a todo tempo para uma possível perda1,4. Entende-se que
esses acontecimentos são uma vivência de luto
antecipatório. Este luto é entendido como a perda que
acontece antes da perda real, mas apresenta as mesmas
características de um luto normal1.
Este processo de luto dos pais é freqüentemente
misturado com raiva e culpa, junto a uma sensação de
terem sido injustiçados ou de uma autoreprovação por
sua inabilidade em impedir a morte11 . A autora enfatiza
que quanto mais preparados os pais estiverem, do ponto
de vista cognitivo e emocional, melhor poderá ser
enfrentado uma possível perda, sendo disponibilizado,
nestes casos mais recursos psíquicos para elaborar o luto.
Entretanto, nem sempre a hospitalização consegue
vencer a morte e nesses casos a criança evolui para o óbito
representando um trauma significativo para sua família.
Todos os sentimentos de impotência, de desvalorização,
de culpa e reações ambíguas diante de tal situação vão
exigir da equipe uma compreensão e apoio com essas
famílias. Porém o que pode surgir é um afastamento da
equipe, por não suportar tais sentimentos. Muitos
utilizam o mecanismo de defesa repressão, tendo em vista
o quão difícil também é para eles perder um paciente que
muito investiram1,4,11 .
Todavia, essa fragilidade emocional dos pais
diante da perda e todo o acompanhamento psicológico
que obtiveram durante o processo de hospitalização é que
em muitos casos surge a indicação de encaminhamento
para seguirem em acompanhamento psicoterápico após a
saída do hospital. Esta continuidade do tratamento pode
ser de extrema importância nos casos de famílias que não
sintam o quanto ainda se é possível viver e se pensar num
processo de reconstrução familiar.
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Atuação do Psicólogo na Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica (UTI PED)
Diante uma situação de crise que vem da ordem do
imprevisível sendo marcado pelo trauma físico é que o
sistema familiar se vê interrompido. Tal grupo familiar se
depara com a hospitalização repentina de um filho que era
uma criança saudável e que agora necessita de cuidados
em uma UTI1,7. Esses pais também se encontram
adoecidos e traumatizados frente a tal urgência que
determina na maioria das vezes crises emocionais. O
atendimento psicológico de urgência é um método de
intervenção para os sintomas ou desajustamentos que
exigem um alívio o mais rápido possível, devido ao
intenso sofrimento psíquico diante da ameaça à vida de
um ente querido1,7,11 . Com isso, o objetivo da intervenção
do psicólogo poderia ser somente o de alívio destes
sintomas. Mas se entende que há também uma urgência
subjetiva que favorece o sofrimento psíquico. Na urgência
subjetiva segundo Moura7 é de que a mesma irá articular a
pressa exigida pela situação ao tempo do sujeito que
precisará advir. Este lugar do psicólogo pode levar o
familiar a poder elaborar e lidar melhor com a situação
traumática vivida.
Andrade4 cita em um de seus trabalhos que a
resposta a uma demanda como esta, traz o reconhecimento
cada vez maior do papel do psicólogo na UTI, utilizandose da hipótese de que as intervenções são preventivas e
aumentam para a contribuição além da dinâmica
intrapsíquica principalmente em situações de crise.
A vivência dos pais que permanecem na UTI PED
junto de seus filhos em estado grave, quase sempre requer
um tempo de internação prolongada. Fazendo com que o
psicólogo ali presente estabeleça um vínculo terapêutico,
e até mesmo uma aliança de trabalho, muito mais
significativa do que na maioria das vezes acontece com
pacientes internados em enfermarias. Neste sentido
pode-se pensar que o tempo serve como aliado ao
processo terapêutico9.
Quando um familiar consegue expor os seus
sofrimentos eles não estão apenas manifestando a sua dor,
mas como se configuram seus valores e até mesmo como
percebem o mundo ao seu redor. Mesmo que não
possamos compreender por completo a sua dor, mesmo
assim devemos compreendê-la da forma como está sendo
significado aquele desespero9. Segundo Moura2 quando o
sujeito consegue falar ele renuncia à coisa e sua satisfação
vai para a linguagem, constituindo-se desta forma em
objeto, a própria ação.
Andrade4 reforça outra importante e fundamental
ferramenta que o psicólogo dispõe: empatia genuína. Esta
ferramenta é algo que favorece ao psicólogo um
envolvimento com essa dor sentida e enunciada tanto pelo
paciente como pela sua família. Não significa que a
empatia com a dor do outro torne o profissional psicólogo
mais ou menos eficiente em sua técnica, pois a condição
humana não necessita de ser negada na sua prática.
Pensando numa primeira questão que deve ser
apreciada por todos os profissionais que irão trabalhar
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Atuação do psicólogo hospitalar em UTI
dentro do ambiente hospitalar, em situações mais
delicadas como nos casos de UTIs, é que se deve citar o
medo sobre à morte e o morrer. Pode ser vista como uma
tarefa difícil, pois forçará os profissionais se defrontem
com a sua própria finitude e muitos acabam utilizando o
mecanismo de defesa da negação que pode ser
manifestado através do silêncio ou até mesmo de uma
omissão sobre a questão da morte1,11 . Este confronto do
profissional de saúde com a morte é visto pela psicanálise
como algo que se confunde com seu próprio processo de
morte, pois vem das dimensões culturais e particulares,
isto é, a forma como cada um lida a seu modo, com seus
próprios recursos, com a verdade da realidade humana7.
Essa realidade passa a ser vivida também pelo psicólogo
hospitalar dentro do ambiente de UTI onde é permeado o
tema da morte e que o objeto de atenção é a tríade:
paciente, família e equipe de saúde3.
Segundo Romano1, a intervenção psicológica
nestes casos deve beneficiar o processo de adaptação dos
pais frente ao trauma sofrido, sempre dispondo a:
estimular que expressem seus sentimentos; fantasias e
expectativas; incentivar que busquem informações
precisas e satisfatórias para que participem da
recuperação dos pacientes; adotando uma postura ativa
frente à internação de seus filhos; auxiliar no processo de
reorganização familiar; desenvolver e fortalecer
estratégias de enfrentamento e aproximar as perspectivas
reais de mudanças para que a família consiga vinculá-las
aos seus projetos de vida, agora com uma nova realidade.
Toda a situação estressante vivida pelos pais
durante a internação de seus filhos na UTI PED acaba
sendo compartilhada por todos os outros pais que também
estão com seus filhos internados. Desta forma, é comum
que um pai dê apoio ao outro na sala de espera ou mesmo
em outras situações. Baldini & Krebs12, citam em um dos
seus trabalhos, sobre o surgimento de um grupo de apoio
aos pais realizado em Londres, que se formou após o
falecimento de duas crianças na UTI, onde esses pais
tendo sentido falta do apoio que lhes era fornecido durante
a internação, resolveram daí montar um serviço chamado
”Parent's lifeline”, onde era disponibilizado suporte e
apoio emocional, trocas e conselhos entre os pais e
obteve-se bons resultados.
As autoras acima referem que na literatura
americana, há muitos trabalhos sobre a existência de
grupo de pais como forma de mantê-los ativamente
participantes no tratamento dos seus filhos refletindo e
buscando informações de formas de cuidados após a alta.
Pela dinâmica do grupo se dar de forma terapêutica, penso
que a mesma seria uma possibilidade a mais para auxiliar
a família frente a uma situação de crise.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o presente trabalho verificou-se que os pais de
crianças quando hospitalizadas em Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica, após terem sofrido um trauma,
evidenciam sofrimento psíquico significativo frente a
toda a situação da emergência que foi configurada
também pela internação. Isto acaba forçando-os a desafiar
inúmeros obstáculos, que também estão relacionados à
cultura e a idéia previamente concebida sobre a infância
como sendo um tempo somente de saúde e esperança.
Vivenciar a hospitalização em decorrência de algo
inesperado que surge na vida de famílias com crianças que
tinham inúmeros planejamentos futuros e uma saúde
abundante exige dos pais que disponham de uma
capacidade rápida para se reorganizarem psiquicamente,
pois tal situação da ordem do imprevisível gera sensações
de abandono, angústia, rompimento de laços afetivos,
sociais e profissionais1,8 . Esta experiência de crise vem de
forma acentuada já que a própria característica da UTI
PED é de um local hostil e ansiogênico que propicia
sentimentos de medo e insegurança que na maioria das
vezes vinculam-se com a esperança.
Nestas situações de crise a função central do
psicólogo é oferecer uma escuta diferenciada daquela
dada pelo discurso que predomina no ambiente hospitalar:
o discurso médico. Se o objetivo é poder proporcionar aos
familiares e pacientes este lugar de escuta apontando a
implicação do sujeito em sua queixa, imaginando
possíveis mudanças, precisamos também tornar esse
familiar mais ativo nos seus projetos de vida1,3,7 .
Desta forma, mostrou-se o quanto é indispensável o
papel do psicólogo hospitalar dentro de uma Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica, que propicia um espaço de
escuta aos pacientes, familiares e equipe, percebendo que
através da fala eles poderão suportar melhor a condição
humana. Quando a situação traumática for sentida em
maior intensidade o psicólogo tende a intervir mais
ativamente e muitas vezes como facilitador, sendo um ego
auxiliar dos pais e pacientes na situação de crise que os
invadiu de forma violenta e avassaladora culminando em
mudanças e rupturas da ordem do real e do
subjetivo. Através do acompanhamento psicoterápico
realizado com os pais durante uma experiência traumática
na vida deles, reforça-se a idéia do quanto ninguém está
preparado para o encontro com o Real. Este Real (a
finitude, a morte) que Moura7 nos esclarece como sendo
aquele que os coloca muitas vezes sem palavras fazendo
se manifestar de maneira insuportável à angústia em que
se encontram.
Sendo assim, o fato de levarmos em conta a escuta
analítica e muitas vezes intervenções mais focais e de
apoio, faz com que as famílias percebam que a sua
angústia está sendo acolhida, escutada e que eles têm um
espaço para poderem falar e a partir disso favorece uma
diminuição do estresse e a desmistificação de fantasias
presentes nos pais que permanecem diariamente dentro da
UTI PED acompanhando seus filhos.
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REFERÊNCIAS
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1. Romano BW. Manual de psicologia clinica para hospitais.
São Paulo: Casa do Psicólogo; 2008.
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2. Silva LC.,Weiss EM, Bernardes DB, Souza AIJ.
Hospitalização e morte na infância: desafios das famílias.
Rev. Fam. Saúde e Desenvolvimento. 2006 Jan/Abr;
8(1):73-9.
3. Camon VAA (org) Psicologia Hospitalar: Teoria e Prática.
São Paulo: Pioneira; 1994.
M.D.(org) Psicanálise e Hospital. Rio de Janeiro:
Revinter; 2000.
8. Sebastiani RW. Aspectos emocionais e psicofisiológicos
nas situações de emergência no hospital geral. IN:
Angerami – Camon (org). Urgências psicológicas no
hospital. São Paulo: Pioneira. 2002
9. Eizirick C, Aguiar, RW, Schestatsky SS e cols. Psicoterapia
de Orientação Analítica: Fundamentos teóricos e clínicos.
Artmed. 2005.
4. Andrade OCPB. Os sentimentos de familiares de pacientes
internados em UTI: apresentação de Trabalho de
Conclusão do Curso de Especialização em Psicologia
Hospitalar e Saúde da Família. 2007. Recife -PE
10.
5. ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente. Título II (dos
direitos fundamentais) Cap I (do direito à vida e a saúde),
artigo 12.
11. Bromberg MHPF. A Psicoterapia em situações de perda e
luto. Livro Pleno. 2000.
6. Simonetti A. Manual de psicologia hospitalar. São Paulo:
Casa do Psicólogo. 2004.
7. Moura MD. Psicanálise e Urgência Subjetiva. In: Moura,
Winnicott DW. Da Pediatria à Psicanálise: Obras
selecionadas. Imago. 2000.
12. Baldini SM & Krebs VLJ. A criança hospitalizada. Artigo
r e t i r a d o
d o
s i t e :
http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/421/0
3.html, acesso em: 20/04/2009
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RELATO DE CASO
Telemedicina no atendimento pré-hospitalar.
O emprego do eletrocardiograma na ambulância de suporte
básico-relato de caso
Telemedicine in pre hospital care.
The use of electrocardiogram in basic life support ambulance case report
Luciano Eifler1
RESUMO:
A realização de eletrocardiograma (ECG) nas ambulâncias de suporte básico com
transmissão para a Central de Regulação do Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência possibilita ao médico regulador a identificação de alterações
eletrocardiográficas orientando a conduta medicamentosa e encaminhamento para
serviço de referência com angioplastia primária. O rápido diagnóstico do infarto
agudo do miocárdio possibilita a reperfusão precoce coronariana por angioplastia
primária ou terapia fibrinolítica. Os tempos “porta-balão” e “porta-agulha” são
diminuídos impactando na sobrevivência e prognóstico destes pacientes. O presente
relato descreve a realização de ECG em ambulância de suporte básico do SAMU de
Porto Alegre e discute as perspectivas futuras no atendimento Pré Hospitalar da
Síndrome Coronariana Aguda.
Unitermos: Telemedicina, Atendimento Pré-Hospitalar, Eletrocardiograma
1
Cirurgião Geral Titular do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões
Cirurgia do Trauma – Programa de
Residência Médica HPS/POA
Instrutor do curso Advanced Trauma
Life Support (ATLS)
Instrutor do curso Pre Hospital Trauma
Life Support (PHTLS)
Médico Regulador do SAMU Porto
Alegre
Coordenador do Núcleo de Educação
Permanente (NEP) SAMU Porto Alegre
E-mail: [email protected]
Submissão a seção: Artigo Original
Endereço para Correspondência:
Gerência do SAMU- Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre 5° andar
Largo Teodoro Herzl, s/n° CEP
Fone: (51) 3289 7871
ABSTRACT
The electrocardiogram (ECG) performed in basic life support ambulances and its transmission to Emergency Care
Central, allows the physician to identify the electrocardiographic changes, guiding drug therapy and referral to
reference service with primary angioplasty facility. Early diagnosis of Acute Myocardial Infarction provides early
reperfusion of the coronary artery by primary angioplasty or fibrinolytic therapy. The “door-balloon” and “doorneedle” times are decreased resulting in better survival and prognosis. This report describes the performance of ECG
by SAMU basic life support ambulance of Porto Alegre, and discusses future trends in Prehospital care of Acute
Coronary Syndrome.
Keywords: Telemedicine, Prehospital Care, Electrocardiogram
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são responsáveis por
48,6 óbitos por 100.000 habitantes no Brasil1, sendo a
Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) as principais causas de morte nesta
população. O diagnóstico precoce incluindo a realização
de eletrocardiograma (ECG) e pronto atendimento
possibilita reduzir a área de necrose e prevenir o
desenvolvimento de arritmias cardíacas fatais. As
recomendações do American Heart Association (AHA)
incluem programas de diagnóstico por ECG em 12
derivações no atendimento pré-hospitalar (APH) móvel2.
A realização do eletrocardiograma ainda no
atendimento pré-hospitalar diminui o tempo dispendido
entre a chegada na emergência até a realização de
cateterismo cardíaco (tempo porta-balão), oportunizando a
organização da equipe de hemodinâmica previamente a
chegada do paciente ao hospital ou permite a ativação da
equipe hospitalar para a terapia fibrinolítica precoce 3,4,5
(Figura1).
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Telemedicina no atendimento pré-hospitalar
Figura 1: Tempos no atendimento Pré-Hospitalar até reperfusão coronariana.
No Serviço de Atendimento Móvel de Urgência de
Porto Alegre (SAMU) os atendimentos por queixas
cardiológicas somaram 1.262 ocorrências no primeiro
semestre de 2010. A dor pré-cordial é muito frequente e
representa número significativo no atendimento préhospitalar das equipes de suporte básico (Tabela 1).
Tabela 1: Atendimentos realizados por causas cardiológicas
SAMU Porto Alegre.
Após entrevistar o solicitante, o médico regulador
envia o recurso conforme a gravidade presumida. Nos
pacientes com dor pré-cordial sem relato de dispnéia,
síncope e sudorese (sinais de instabilidade ventilatória
e/ou hemodinâmica), é enviada Unidade de Suporte
Básico composta por técnico de enfermagem e condutor.
A equipe ao chegar ao local verifica a apresentação clínica
do paciente e informa sinais vitais ao médico regulador.
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Nos pacientes apresentando dor pré-cordial compatível
com SCA, é orientada medicação e conduta (AAS,
Isordil, etc..) sendo então, encaminhado para avaliação
clínica/cardiológica e realização de eletrocardiograma.
A realização de eletrocardiograma ainda no
atendimento pré-hospitalar com transmissão remota para
o médico regulador permite a triagem dos pacientes
apresentando SCA e IAM, orientando a remoção para
centro de referência com possibilidade de angioplastia
primária ou terapia fibrinolítica.
O presente artigo descreve os dois primeiros casos
do Projeto Eletrocardiograma no Suporte Básico (ECG na
SB) no SAMU de Porto Alegre e relata o atendimento préhospitalar de pacientes com queixa de dor pré-cordial
atendidos por unidade de suporte básico sendo realizado
eletrocardiograma com transmissão do traçado para o
médico na sala de regulação utilizando tecnologia 3G para
envio de dados.
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METODOLOGIA
O eletrocardiograma é realizado em 12 derivações
com cabo/eletrodos ou utilizando dispositivo em forma de
luva com posicionamento fixo dos eletrodos
(Physioglove®). A gravação e processamento do ECG
são feitos pelo software Physioglove ES Versão 1.04.186.
O traçado é enviado por correio eletrônico em forma de
documento PDF utilizando Netbook e modem 3G para
transmissão de dados (Figura 2 e 3).
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Telemedicina no atendimento pré-hospitalar
Figura 2: Fluxograma da realização de ECG em ambulância de suporte básico.
Figura 3: Dispositivo Physioglove® para realização de eletrocardiograma.
RELATO DE CASO
CASO 1
Paciente R.J.A, masculino, 42 anos com queixa de
dor pré-cordial em aperto com 01 hora de evolução.
História de cirurgia cardíaca há 10 anos por valvulopatia
aórtica e mitral. Sem uso de medicação. Sinais Vitais: TA
100/60 mmhg, FC 86, FR 22 Saturação 100% HGT 149,
Glasgow 15.
Realizado ECG com uso de cabo com 12
derivações e transmissão para o médico regulador da
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Central de Regulação do SAMU Porto Alegre (Figura 4).
Orientação de oxigênio, AAS, acesso venoso e
remoção para serviço de cardiologia com contato prévio.
Tempos registrados no atendimento pré-hospitalar:
Chamado a chegada no local (11 minutos), tempo em cena
(20 minutos) e remoção para destino final (15 minutos),
totalizando 46 minutos.
O paciente realizou cirurgia por estenose de
válvula mitral.
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Telemedicina no atendimento pré-hospitalar
DISCUSSÃO
Figura 4:
Caso1 - Eletrocardiograma realizado com cabo de 12 derivações.
CASO 2
Paciente M.V.E., feminina, 58 anos com queixa de
dor pré-cordial com irradiação para membro superior
esquerdo. História de HAS e prolapso de válvula mitral.
Uso regular de enalapril. Sinais Vitais: TA 140/80 mmhg,
FC 72, FR 28, Saturação
99%, HGT 125, Glasgow 15.
Realizado ECG com
uso de dispositivo
Physioglove® e transmissão
para o médico regulador da
Central de Regulação do
SAMU Porto Alegre. A
paciente foi removida para
avaliação clínica em hospital
terciário (Figura 5). Tempos
registrados no atendimento
pré-hospitalar: Chamado até
chegada no local (12
minutos), tempo em cena (17
minutos) e remoção para
destino final (15 minutos),
totalizando 44 minutos.
Após avaliação clínica
e exames laboratoriais a
paciente foi liberada para
revisão cardiológica
ambulatorial.
O número de casos
atendidos pelo SAMU Porto
Alegre, classificados pelo
médico regulador como IAM,
são inferiores em relação aos
casos classificados como
angina e outras queixas
cardiológicas. Estes dados
sugerem que o diagnóstico do
IAM no período préhospitalar não está sendo
realizado (Tabela 1). Com a
i m p l a n t a ç ã o d o
eletrocardiograma no APH
provavelmente as Síndromes
Coronarianas Agudas serão
melhores classificadas,
aumentando a proporção de
diagnóstico de IAM na
casuística das queixas
cardíacas no APH móvel.
A realização do ECG no
APH ajuda na tomada de decisão do médico regulador em
relação à terapia medicamentosa inicial e local de destino
considerando os achados no eletrocardiograma e a
complexidade necessária para o tratamento definitivo. A
interpretação do eletrocardiograma e adequada
identificação das alterações eletrocardiográficas depende
da capacitação e treinamento do médico regulador. Há
opção de envio para o serviço de referência que receberá o
Figura 5:
Caso 2 - Eletrocardiograma realizado com dispositivo Physioglove®.
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Telemedicina no atendimento pré-hospitalar
paciente ou para interpretação remota do exame por
equipe de cardiologia dedicada, emitindo laudos sob a
forma de consultoria.
CONCLUSÃO
O relato de caso descrito demonstra a viabilidade
na realização de eletrocardiograma por Unidade de
Suporte Básico com transmissão para interpretação à
distância. O diagnóstico precoce do IAM em evolução,
possibilita o direcionamento do paciente para centro de
referência cardiológica com recursos para realização de
angioplastia primária, reduzindo o chamado tempo portabalão.
Nos casos apresentados, o eletrocardiograma foi
realizado dentro da ambulância após a verificação dos
sinais vitais, sendo a transmissão do traçado feita
imediatamente antes do deslocamento para o destino
final. Os tempos registrados são comparáveis aos tempos
de atendimento nas Unidades de Suporte Básico para a
mesma queixa em que não foi realizado o exame
eletrocardiográfico.
PERSPECTIVAS
No Brasil, diversos serviços de atendimento préhospitalar estão implantando sistemas de telecardiologia,
e estudos da efetividade e custo-benefício devem definir a
real aplicação do uso desta tecnologia em nosso meio.
Em regiões remotas, sem acesso a angioplastia
primária percutânea, a trombólise no APH móvel é
descrita como opção na estratégia de reperfusão
coronariana na abordagem do infarto agudo do
miocárdio6. Outros estudos relatam benefício do
eletrocardiograma na fase pré-hospitalar, facilitando a
tomada precoce de decisão baseada no tempo de
isquemia7, 8.
O desenvolvimento de novas tecnologias e
conectividade sem fio ampliam a capacidade de
telemetria em medicina, possibilitando o envio de
imagens e dados em tempo real. Projetos piloto realizados
nos serviços de atendimento pré-hospitalar devem
sinalizar qual a melhor tecnologia que se adapte as
necessidades locais de cada serviço.
O diagnóstico do IAM, no APH e a pactuação com
centros de referência em angioplastia primária, permitirão
maior rapidez na abordagem destes pacientes e iniciará
em definitivo, uma nova era no tratamento do IAM: A era
do diagnóstico pré-hospitalar por telemedicina e da
reperfusão precoce.
REFERÊNCIAS
1. DATASUS. Ministério da Saúde. Sistema de Informações
sobre Mortalidade – SIM. Taxa de mortalidade específica por
doença isquêmica do coração. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2008/c08.def
2. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 focused
update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the
management of patients with ST elevation myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2008;51:210–47.
3.Ting HH, Krumholz HM, Bradley EH, et al. Implementation
and integration of prehospital ECGs into systems of care for
acute coronary syndrome: a scientific statement from the
American Heart Association. Circulation 2008;118:1066
–79.
4. Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. Strategies for reducing the
door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J
Med 2006;355:2308 –20.
5. Frank V Aguirre, Joji Varghese, Michael Whitmore, Lisa
Page, et al. Factors Influencing Door-to-Perfusion Times in
ST Elevation Myocardial Infarct Patients Transferred for
Primary Percutaneous Coronary Intervention: Impact of
Pre-hospital ECG Diagnosis. Circulation 114: II 420-c.
6. Brasileiro ALS. SAMU-192 e a Abordagem Pré-Hospitalar
do Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil: Esperança para o
Paciente ou Mais Uma Oportunidade Perdida? Arq Bras
Cardiol 2007; 88(2) : e44-e46.
7. Zeymer U, Arntz HR, Ellinger K et al. Reperfusion rate and
inhospital mortality of patients with ST segment elevation
myocardial infarction diagnosed already in the prehospital
phase: results of the German Prehospital Myocardial
Infarction Registry (PREMIR). Resuscitation 2009 80(4):
402-6.
8. Sayah AJ, Roe MT. The role of fibrinolytics in the prehospital
treatment of ST-elevation Myocardial infarction (STEMI). J
Emerg MED 2008 34(4):405-16.
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INSTRUÇÕES AOS AUTORES
1. LINHA EDITORIAL: A Revista do HPS é o
veículo oficial de divulgação científica do Hospital de
Pronto Socorro de Porto Alegre, órgão pertencente à
Secretaria Municipal da Saúde da Prefeitura
Municipal de Porto Alegre. Tem periodicidade
trimestral, tendo por objetivo a publicação em âmbito
regional de trabalhos originais relacionados ao
Atendimento de Urgências e Trauma. Abrange todas
as áreas da saúde envolvidas com a assistência de
emergência e trauma, aceitando submissão de
publicações de profissionais da área médica, de
enfermagem, odontologia, psicologia, fisioterapia,
nutrição, farmácia, serviço social, entre outras, desde
que identificadas com o trabalho de base do Hospital.
Além de ser um veículo de divulgação da produção
científica da comunidade local, recebe matérias para
publicação oriunda de outros serviços do país ou
exterior. A língua oficial da publicação é a portuguesa,
aceitando artigos em inglês e espanhol, desde que com
“abstract” em português.
Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são
de total responsabilidade de seus autores. A Revista do
HPS se empenhará para que o conteúdo científico
submetido esteja em sintonia com a atualidade e de
utilidade prática aos seus leitores; no entanto, por ser a
medicina uma ciência em constante evolução, a
Revista do HPS não se responsabiliza por eventuais
sugestões embasadas em experiência clínica,
modificações de indicação, dosagens, inconsistências
ou erros por falha de editoração ou tipografia, sendo
de exclusiva responsabilidade dos próprios leitores o
emprego das informações ali contidas em decisões
sobre assistência a casos reais, recomendando-se
fortemente a verificação de quaisquer sugestões junto
a obras de referência de sua área de atuação e na
literatura médica amplamente disponível.
2. SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Na seleção dos
artigos a serem publicados, serão consideradas a
originalidade, a relevância do tema, a qualidade da
metodologia científica empregada, o respeito às
normas de Ética em pesquisa, a pertinência à linha de
interesse editorial supracitada e a adequação às
eventuais sugestões dos revisores. As matérias
encaminhadas serão submetidas à análise do Corpo
Editorial e do Corpo Revisor, composto de
profissionais do Hospital de Pronto Socorro de Porto
Alegre, envolvidos na assistência, bem como de
consultores convidados por seu notório saber ou
reconhecida contribuição científica em áreas
específicas. O artigo deve se enquadrar em uma das
diferentes seções. Somente serão encaminhados para
apreciação do Corpo Revisor os artigos que estejam
rigorosamente de acordo com as normas
apresentadas. Eventuais readequações a outra seção
podem ser sugeridas pela Revista, de acordo com o
interesse editorial. A decisão sobre a aceitação ou não
de artigos ocorrerá, sempre que possível, no prazo de
3 meses a partir da data de seu recebimento. Os
revisores procederão comentários gerais para o
trabalho, devendo emitir um de 3 pareceres: Aceito
(I), Aceito com Correções/Recomendações (II) ou
Rejeitado (III) com um arrazoado sobre os pareceres
II e III, para fins de conhecimento do autor principal.
No caso II as correções/sugestões deverão ser
retornadas pelo autor principal à Revista num prazo a
ser estipulado pelo Editor no momento da
comunicação. A aceitação será embasada na
originalidade, significância e contribuição científica
para o conhecimento na área em questão.
3. SEÇÕES
3.1. ARTIGO ORIGINAL: A Revista do HPS aceita
todos os tipos de pesquisa original na área de
Emergência e Trauma, incluindo pesquisa em seres
humanos e pesquisa experimental. Limites Máximos:
Autores: 10; Título: 100 caracteres; Resumo: 250
palavras; Texto: 5000 palavras; Referências: 30;
Tabelas + Figuras: 6.
3.2 EDITORIAL: Todos os Editoriais da Revista do
HPS serão feitos através de convite, não sendo aceitos
Editoriais enviados espontaneamente. Limites
Máximos: Autores: 2; Título: 100 caracteres;
Resumo: Não se aplica; Texto: 1000 palavras;
Referências: 10; Tabelas + Figuras: 2.
3.3 REVISÕES/ATUALIZAÇÃO CLÍNICA: O
Corpo editorial formulará convite para a maior parte
das revisões. No entanto, trabalhos de elevado nível
de autoria de profissionais com comprovado histórico
de publicação na área serão bem-vindos. Limites
Máximos: Autores: 4; Título 100 caracteres, Resumo
250 palavras, Texto 5000 palavras, Referências: 60;
Tabelas + Figuras:6.
3.4 CORRELAÇÃO ANÁTOMO-CLÍNICA:
Apresentação de caso clínico e discussão de aspectos
de interesse relacionados aos conteúdos clínico,
laboratorial e anatomo-patológico. Limites
Máximos: Autores: 4; Título: 80 caracteres; Resumo:
Não se aplica; Texto: 800 palavras; Referências: 10;
Tabelas + Figuras:1.
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Normas de Publicação
3.5 CORRELAÇÃO CLÍNICOIMAGEOLÓGICA: Apresentação de caso clínico
salientando a importância de emprego de exames
complementares de imagem e/ou clínicos para
correlação com outros exames que comprovem o
diagnóstico. Limites Máximos: Autores: 4; Título: 80
caracteres; Resumo: Não se aplica; Texto: 800
palavras; Referências: 10; Tabelas + Figuras: 1.
3.6 RELATO DE CASO OU DE EXPERIÊNCIA:
Casos que incluam assistência a situações de
emergência ou de trauma, que representem situações
pouco freqüentes na prática clínica, ou que, se
freqüentes, ilustrem peculiaridade ou originalidade na
assistência, no diagnóstico ou tratamento. Limites
Máximos: Autores: 6; Título: 80 caracteres; Resumo:
100 palavras; Texto: 1500 palavras; Referências: 10;
Tabelas + Figuras:2.
3.7. CARTAS AO EDITOR: A seção de Cartas ao
Editor receberá correspondências de autoria
devidamente qualificada, com nome, endereço,
telefones, e-mail, formação acadêmico-profissional
resumida, nome da instituição e vínculo, para a crítica,
elogios e sugestões direcionada ao conteúdo científico
de eventuais publicações da Revista, devendo ser
informado o Nome do Artigo, Número da revista e
Autor principal. Preferencialmente, será convidado
o(s) autor(es) dos artigos referidos na seção a
publicarem uma breve resposta, dirigida ao
questionamento apresentado na Carta. Ao submeter
uma Carta ao Editor, sua publicação ou não, na íntegra
ou parcial, é de exclusiva e definitiva decisão do
Corpo Editorial. Limites Máximos: Autores: 3; Título:
80 caracteres; Texto: 300 palavras; Referências: 5.
4.ORIENTAÇÕES PARA REDAÇÃO: Os textos
devem ser editados em documento formato .doc
(Microsoft Word, Versão 97-2003), fonte Arial, estilo
Normal (exceto quando aplicável), tamanho 12, espaço
duplo, formato de página A4, margens 3,0 cm de cada
lado. Instruções específicas para preparo dos textos
deverão seguir as normas vigentes da ABNT. As
páginas deverão ser numeradas no canto superior
direito, a começar pela página título, na seguinte ordem,
a fim de facilitar e agilizar o processo de apreciação,
modelo este aplicável a artigos originais. As citações
bibliográficas no texto devem ser numéricas e
seqüenciais, conforme a ordem de aparecimento,
utilizando algarismos arábicos sobrescritos.
4.1 Página Título: Conciso, informativo, não
indicando nesta o nome dos autores (vide página
autores). Informar, abaixo do título completo, um
Título Abreviado para uso no cabeçalho à direita nas
páginas subseqüentes). Na página título indicar:
SUBMISSÃO Á SEÇÃO ..., onde deve ser aposto o
nome da seção em que preferencialmente deseja
publicar. Deve constar o título em inglês.
4.2 Página Resumo: Em parágrafo único, contendo
não menos que 100 e não mais que 250 palavras,
informando nos artigos originais de forma
Estruturada: Fundamentação, Objetivo, Métodos,
Resultados, e Conclusões, enfatizando aspectos
novos e peculiares do estudo. Deve ser evitado o uso
de abreviaturas na sinopse. Não citar referências no
resumo.
4.3 Página Abstract e Unitermos/Keywords: Em
inglês (ou em português, caso o artigo seja submetido
em outra língua), em itálico. A extensão do Abstract
também limitada ao número de palavras da Sinopse,
incluindo unitermos em português e keywords em
inglês, procurando utilizar os listados pelos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCs), editado
pela BIREME/OPAS/OMS, consultados no site
http://decs.bvs.br
4.4 Páginas Texto (corpo do trabalho): Inclui
costumeiramente Introdução, Métodos, Resultados,
Discussão e Conclusões.
4.4.1. Introdução: Não ultrapassar 350 palavras,
descrever a fundamentação teórica do estudo com
base na literatura e traçar o objetivo do mesmo.
4.4.2 Métodos: Descrição detalhada da população, da
amostra estudada, do delineamento da pesquisa, do
caráter observacional ou experimental, da
constituição dos grupos casos e controles, se houver,
com características demográficas, se aplicável.
Descrever igualmente insumos empregados ou
técnicas específicas, quando apropriado e pertinente à
compreensão do estudo. Em circunstâncias que
permitam o emprego de mais de uma alternativa
terapêutica, descrever motivo da escolha, o protocolo
utilizado (se aplicável). Preferencialmente não
introduzir nomes comerciais, exceto em trabalhos em
que houve financiamento específico, devendo tal
estar indicado em campo apropriado, ou quando a
clareza ou inexistência de equivalente, ou seu nome
seja consagrado na literatura com uso quase
sinonímico. Nestes casos, dá-se preferência sempre
para o nome genérico, e após, o(s) nome(s)
comerciais mais comuns ou disponíveis no Brasil,
seguidos do símbolo de marca registrada (®).
Descrever a análise estatística empregada, e
softwares específicos utilizados para este fim,
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Normas de Publicação
preferencialmente indicando no corpo do texto, após o
nome, o número de versão e o ano, se disponível.
4.4.3 Resultados: Devem ser apresentados com
concisão e clareza, podendo se utilizar de gráficos,
quadros, tabelas, fluxogramas. Procurar não superpor
dados transcritos em texto e também quadro (evitar
duplicidade de informação).
4.4.4 Discussão: Deve ser feita a comparação do
trabalho do autor com o de outros semelhantes na
literatura, inclusive ilustrando aspectos pontuais de
originalidade ou diferença de resultados com aqueles,
informando sobre limitações e potenciais vieses,
salientando possíveis aplicabilidades clínicas.
4.4.5 Conclusões: Dizem respeito ao fechamento do
artigo, procurando responder ao objetivo definido na
introdução.
4.5 Página Agradecimentos, Conflito de
Interesse/Financiamento: Os agradecimentos devem
ser sucintos, informando nome e função/instituição e
motivo do agradecimento. Os conflitos de interesse
devem ser informados quando houver relação entre
autores e alguma entidade pública ou privada e
financiamento de pesquisa ou autores.
4.6 Página Referências: A Revista do HPS adota
citações bibliográficas de acordo com a Norma de
Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journal, disponível em
www.icmje.org., e numeradas em ordem crescente,
conforme o aparecimento no texto. O periódico citado
deverá ter seu nome abreviado de acordo com a LIST
OF JOURNALS INDEXED IN INDEX MEDICUS do
ano corrente, disponível também on-line no site:
www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html . A fim de
garantir a constante atualização dos leitores, e estimular
à busca de referências atuais, não serão aceitos
trabalhos com exclusiva citação de livros ou exclusiva
citação de artigos científicos publicados 5 anos antes
da submissão do manuscrito à Revista.
4.9 Página Autores: Informar o Primeiro Nome e o
Último Sobrenome, com as iniciais dos demais
sobrenomes secundários, além de breves informações
sobre Instituição/Vínculo/Formação), com endereço
completo institucional ou privado para
correspondência do autor principal, incluindo CEP e email. Esta deve ser a última página, constando logo
abaixo do nome dos autores, novamente o Título do
Trabalho. Nas outras modalidades, a estrutura de
apresentação do trabalho à submissão é a mesma,
excetuando os detalhes especificados acima quanto ao
resumo poder ser não estruturado e no que se refere ao
corpo do Texto em si. Apresentará introdução,
desenvolvimento do tema e conclusões. A qualquer
tempo, evite a descrição pura e simples da literatura,
colocando enfaticamente sua opinião sobre
determinado resultado e avaliando a metodologia
empregada, empregando subtítulos para áreas
específicas e ressaltando aspectos importantes de sua
revisão, sumarizando-os na conclusão ou de forma
didática em quadros, no corpo do texto. Figuras ou
tabelas oriundos de outros trabalhos devem ser
adaptadas, citando tal adaptação. Em caso de
reprodução parcial ou total de dados/figuras/tabelas de
outros autores, deverá haver ser colocado o crédito
relativo aos autores originais. Para quaisquer situações,
evite parágrafos muito curtos e procure concentrar
idéias semelhantes em um mesmo parágrafo. Avalie a
construção verbal, as concordâncias e pontuações.
Aplique as regras da língua portuguesa vigentes. Evite
também a construção de períodos muito longos.
4.7 Página Quadros (1 em cada, com Legenda). Aos
autores é recomendado cuidado ao reportar os Quadros
de forma idêntica e mesma numeração indicada no
corpo do texto. A Revista não procederá correções
neste sentido, cabendo ao Corpo Editorial e Revisor
indicar as correções a serem procedidas pelos autores.
5. PROCESSO DE SUBMISSÃO: O envio de
manuscritos deve ser feito pela Internet, através de
endereço eletrônico [email protected]. Aos
interessados, poderá ser enviado cópia em pdf destas
Instruções, mediante solicitação.Todos os artigos
devem vir acompanhados de Carta de Submissão ao
Editor, indicando o nome do autor principal, a seção
onde o artigo deva ser preferencialmente incluído. Dáse preferência para envio de artigos no formato
eletrônico, no endereço acima informado. As cartas de
submissão e declaração de aceitação do conteúdo
podem ser entregues pessoalmente ou enviadas por
Sedex. No caso de toda a submissão ser feita por
correspondência, esta deve conter 2 versões impressas
do trabalho, um CD-RW contendo o artigo no formato
eletrônico, mais as carta de aceite assinada, devendo ser
enviado a:
4.8 Página Figuras (1 em cada, com Legenda). As
figuras serão aceitas em preto-e-branco, formato jpg ou
bmp, mínimo 300 dpi; além de constar no corpo do
texto, também salva em cópia digital anexo, à parte).
Serão aceitas apenas fotos digitalizadas. Não serão
aceitos negativos ou fotos originais em papel.
Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre
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