SABRINA WELTER DE ANDRADE INTERCORRÊNCIAS

SABRINA WELTER DE ANDRADE
INTERCORRÊNCIAS GESTACIONAIS: TRABALHO DE PARTO
PREMATURO
PROFESSORA: ENFª.Mdª.LETICIA MARTINS MACHADO
Santa Maria
2012
1. INTRODUÇÃO
A gestação é um processo fisiológico, onde um pequeno número das
mulheres são denominadas de gestantes de alto risco, que por algum
motivo, possuam características específicas que possam evoluir para uma
gestação desfavorável, implicando em futuros problemas tanto para si,
quanto para o feto.
De acordo com Lockwood (1994), a prematuridade representa de 6% a
10% das gestações, sendo responsável por cerca de 70% de todas as mortes
perinatais.
A gestação considerada normal é aquela que dura de 37 semanas
completas há 42 semanas incompletas, tendo como resultado a expulsão de
um recém-nascido denominado a termo.
Quando a gestação dura mais de 20 semanas e menos de 37 semanas,
temos uma intercorrência chamada de Trabalho de Parto de Prematuro.
O Trabalho de Parto Prematuro (TPP),
é responsável por 75% dos
nascimentos anteriores á 37ª semana de gestação (Zugaib, 2009).
2. DESENVOLVIMENTO
O Trabalho De Parto Prematuro ainda é considerado um enigma na
obstetrícia, não havendo causas certas de sua ocorrência.
A maioria dos casos de prematuridade está associada ao rompimento
das membranas do saco amniótico com a presença de contrações.
São sinais de prematuridade a ocorrência de mais de cinco contrações
por hora, a dilatação do colo, o vazamento repentino de fluido claro da vagina,
a sensação de dor durante a micção devido à provável infecção do trato
urinário, bexiga e rins. Ou ainda o sangramento vaginal vermelho brilhante, dor
lombar persistente e pressão pélvica intensa (Gouveia, Lopes, 2004).
As causas de prematuridade podem estar associadas ao sangramento
uterino devido as alterações na placenta que levam ao rompimento precoce
das membranas amnióticas ou como resultado de infecções que agem como
indutoras das contrações. A distenção do útero devido a gestação de gemelar
ou a Polidrâmnia, aumentam o volume do útero, podendo liberar substâncias
que induzem as contrações, como exemplo a Ocitocina.
O Trabalho de Parto Prematuro, também pode ocorrer em mulheres que
já tiveram um parto prematuro ou que já apresentaram
condições
desfavoráveis para a gravidez normal anteriormente. Entre os fatores de risco
da prematuridade destacam-se o tabagismo, desnutrição, aumento de peso
injustificável durante a gravidez,
cirurgias do colo uterino anteriores, curto
intervalo de tempo entre duas gestações, anemia grave e uso de drogas. A préeclâmpsia também aparece como fator de risco importante, podendo
desencadear o parto com até 20 semanas.
Outros fatores de risco que podem estarem associados ao Trabalho de
Parto Prematuro:
•
Histórico anterior de partos prematuros;
•
Infecções urinárias ou vaginites;
•
Hipertensão arterial;
•
Idade da gestante ( menos de 15 e mais de 35 anos);
•
Fertilização In Vitro;
•
Infecções congênitas como toxoplasmose, citomegalovirus, herpes e
sífilis;
•
Gestação gemelar;
•
Polidrâmnia;
•
Desnutrição;
•
Estresse;
•
Tabagismo, álcool ou drogas;
•
Abortos;
•
Anomalias congênitas fetais;
•
Descolamento prematuro de placenta ou placenta prévia;
•
Miomas e cervicite;
•
Partos prematuros anteriores;
•
Colonização por Estreptococo do grupo B; ¹
•
Vaginose Bacteriana.²
1.
A colonização materna ocorre no momento do parto, aumentando o risco de infecção
neonatal em cerca de 200 vezes. Aproximadamente 25% dos casos de sepse
precoce por EGB ocorrem em recém-nascidos prematuros (Calil, et al 2009).
2.
Essa relação ainda não está totalmente esclarecida, apesar da VB, cervicites
2
.
Admite-se
que a flora vaginal com VB produza toxinas que tornam algumas mulheres
1
mais
suscetíveis a iniciarem a liberação de citocinas e prostaglandinas que
.
gonocócicas e bacteremias assintomáticas terem uma forte associação com o TPP.
desencadeiam o trabalho de parto (Fachini, et al 2005).
C
2.1. CARACTERÍSTICAS DO TPP
O trabalho de parto prematuro, apresenta alguns sinais e
sintomas que servem como indicativo para procura médica, são eles:

Mudança do aspecto e quantidade de secreção vaginal;

Dor abdominal inferior;

Lombalgia;

Cólicas abdominais;

Contrações uterinas regulares ou freqüentes
com ou sem
presença de dor;

Ruptura de membranas;

Contrações de Braxton – Hicks
- contrações normais ao final da gestação;
- não indicam e/ou aumentam o risco de TP
ou TPP;
- são mais espaçadas e não apresentam
sangramento ou leucorréia;
2.2. PREVENÇÃO
- melhoram com o repouso da gestante
O acompanhamento médico durante toda a gestação, é a melhor
maneira de evitar o Trabalho de Parto Prematuro, permitindo a segurança tanto
-
da mãe quanto do bebê. Existem algumas estratégias que podem ser usadas
para prevenção do parto prematuro. Hidratação e repouso absoluto da
gestante, em casa, se mostram importantes preventivos,
adotar as posições
laterais na hora do repouso e em casos de emergência, a internação hospitalar
em unidades de terapia intensiva, monitorizando o binômio.
Apesar das estratégias de prevenção durante o pré-natal e assistência
neonatal, terem evoluído muito nos últimos anos, a sua incidência, morbidade e
mortalidade neonatal continuam elevadas. Além disso, suas complicações
estão entre as principais causas de morte no primeiro ano de vida da criança
(Bittar, et al 2005).
No hospital, a avaliação do estado geral da gestante e do feto é
realizada por meio de exames de ultrasonografia e monitoramento.
Dependendo do estado geral da gestante e do bebê, a equipe médica
pode conseguir maneiras de adiarem o parto com o uso de medicação para
inibição de
contrações. A cessão do trabalho de parto é realizada com a
administração de substâncias antagonistas da ocitocina.
A interrupção do Trabalho de Parto Prematuro é delicada e muito difícil,
mas pode ser amenizada com o uso de relaxantes musculares que irão agir
diretamente na musculatura uterina, prevenindo que ocorram contrações. O
principal objetivo é adiar o trabalho de parto pelo menos até á utilização de
medicamentos que atuem no processo de aceleração
pulmões fetais,
de maturação dos
reduzindo o risco de que o recém-nascido apresente
dificuldade respiratória.
Casos
de
pré-eclâmpsia
e
diabetes,
devem
ser
tratadas
e
acompanhadas, devido ás suas características antecederem o trabalho de
parto.
2.3. MÉTODOS DE PREVENÇÃO DO TPP
A. TESTE DA FIBRONECTINA FETAL:
A fibronectina
é uma proteína produzida durante a gestação,
funcionando como um adesivo entre as membranas fetais e o útero. Podendo
então ser detectada através de um exame , indolor e não invasivo, onde se
introduz um cotonete na vagina para coleta de secreção cérvico-vaginal. Após
o segundo e terceiro trimestre de gestação, não se detectando a fibronectina,
essa mulher não corre o risco de trabalho de parto prematuro, ou seja, se o
exame der positivo há chances, se der negativo, essas podem ser excluídas.
Quando a gestante apresenta sintomas de ameaça de trabalho de parto
prematuro, o teste para detecção da fibronectina fetal, ajuda a identificar as
mulheres que têm maior risco de entrarem em trabalho de parto,
precocemente.
B. ULTRASSONOGRAFIA
A avaliação do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal, permite a
detecção de pequenas mudanças da cérvix antes do surgimento dos sinais e
sintomas clínicos do TPP. Dessa maneira, serve como um importante elemento
de conduta em pacientes com risco de prematuridade.
C. TOQUE VAGINAL
Devido às modificações do colo uterino, estas se acentuam no final da
gestação, que antecedem
o trabalho de parto. O colo uterino sofre um
processo de transformações nas últimas semanas de gestação: amolecimento,
encurtamento e dilatação, que podem ser observados pelo toque vaginal.
Dentre esses sinais , o encurtamento do comprimento cervical (menor
que 30 mm) e a dilatação do canal endocervical (maior que 10 mm) foram os
mais freqüentes nas pacientes com evidência clínica de trabalho de parto
prematuro (Zugaib et al, 1998), mostrando a eficiência de empregar o método
do toque vaginal durante o acompanhamento da gestante.
3. TRATAMENTO
O tratamento para o Trabalho de Parto Prematuro consiste em Tocólise,
Hidratação parenteral e
Inibição farmacológica, onde são utilizados beta-
agonistas, antagonistas da ocitocina, sulfato de magnésio, inibidores das
prostaglandinas, bloquedores de canais de cálcio, manutenção pós-tocólise,
antibioticoterapia e
corticoterapia. Esses medicamentos são indicados nos
casos de gestações entre 24 e 34 semanas. Após o nascimento, os cuidados
na sala de parto são essenciais para a prevenção de complicações neonatais.
A. TOCÓLISE
Consiste em medicações que suprimam o trabalho de parto.
Indicações:
•
Dilatação cervical inferior a 3 cm;
•
Idade gestacional de 22 a 34 semanas.
Contra-indicações:
• Morte fetal;
• Sofrimento fetal;
•
Malformações fetais graves;
•
Restrição de crescimento;
•
Amniorrexe;
• Corioamnionite;
• Síndromes hemorrágicas e hipertensivas;
•
Diabete insulino-dependente instável;
• Insuficiência placentária.
A tocólise se mostra benéfica por curto período de tempo, conseguindo
adiar o parto, por apenas 48 – 72 horas , podendo ser avaliado o uso de
corticosteróides. Deve-se levar em conta os riscos benefícios para a mãe,
devidos aos efeitos colaterais dessas medicações.
Efeitos Colaterais Maternos
•
Taquicardia;
•
Vasodilatação;
•
Hipotensão;
•
Infarto agudo do miocárdio;
•
Edema pulmonar;
•
Retenção hídrica;
•
Agitação;
•
Tremores;
•
Isquemia cerebral;
•
Hiperglicemia;
•
Hiperinsulinemia;
•
Hipoglicemia;
•
Hiperlactacidemia;
•
Hipocalemia;
•
Hipocalcemia;
•
Hipomagnesemia;
•
Cetoacidose.
Efeitos colaterais fetais e neonatais
•
Taquicardia;
•
Bradicardia;
•
Arritmias;
•
Vasodilatação;
•
Isquemia miocárdica;
•
Necrose miocárdica;
•
Alteração fluxo útero-placentário;
•
Hipoxia fetal;
•
Hiperglicemia;
•
Hipoglicemia;
•
Hiperinsulinemia;
•
Hipocalcemia;
•
Hiperbilirrubinemia;
•
Hipercolesterolemia.
B. INIBIÇÃO FARMACOLÓGICA
•
Beta – agonistas (terbutalina, salbutamol, fenoterol e a ritodrina);
•
Antagonista da Ocitocina (atosiban);
•
Sulfato
de
Magnésio
(antagonista
do
cálcio
musculares);
•
Inibidores das prostaglandinas;
•
Bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina);
•
Antibioticoterapia (ausência de infecção);
•
Corticoterapia (betametazona – 26ª e 34ª semana).
nas
fibras
C. HIDRATAÇÃO PARENTERAL
Pode ser utilizado soro fisiológico 0,9% ou soro glicosado a 5% EV, em
1.000 ml/h. Embora seja utilizado com freqüência, não há sinais sólidos de
que funcione em adiar o parto. Por outro lado, a infusão de líquidos deve ser
cautelosa devido ao aumento do risco de edema pulmonar com o uso
concomitante de uterolíticos, em especial com beta-agonistas.
4. COMPLICAÇÕES FETAIS
4.1. SARRN
Os bebês nascidos prematuramente estão propensos a apresentarem
dificuldades respiratórias, o principal problema enfrentado nas unidades de
terapia intensiva. Esse problema é consequência da deficiência na produção
insuficiente de surfactante pelos seus pulmões prematuros, forçando-os a
funcionarem no ambiente externo antes do tempo.
Dentro dos pulmões existe uma substância, o surfactante que é
produzido pelas células dos alvéolos pulmonares a partir da 34ª semana da
gestação, servindo como redutor da tensão superficial, permitindo que se
encham e se esvaziem de ar com facilidade durante a respiração (Bittar,
Zugaib, 2009). Na sua ausência, os recém-nascidos prematuros apresentam
os pulmões enrigecidos, conseguindo somente respirar com a ajuda mecânica,
ocasionando colabamento alveolar, seguido de colapso e distensão pulmonar.
A síndrome da angústia respiratória do recém-nascido, ou SARRN, pode
ser leve, moderada ou grave dependendo da evolução do parto prematuro,
tornando-se a principal consequência para o recém-nascido.
SINAIS E SINTOMAS NO RECÉM-NASCIDO
Apnéia;
Dispnéia;
Taquipnéia;
Hipoxemia;
Fluxo sanguíneo periféico deficiente;
Cianose;
Batimento de asa do nariz;
Hipotermia e secreção.
4.2. RETINOPATIA
A retinopatia da prematuridade ou ROP, é definida como a redução da
capacidade visual, devido a imaturidade dos vasos da retina, sendo associada
também a exposição do oxigênio administrado nas unidades de terapia
intensiva, durante a internação do recém-nascido prematuro.
Existem alguns fatores predisponentes para a ROP:
 Idade gestacional e peso: O baixo peso do nascimento e a
prematuridade são,
com o uso do oxigênio, os únicos fatores sólidos
associados ao surgimento da ROP.
 Saturação de oxigênio: Incluído no surgimento da ROP devido á ação
oxidante do oxigênio na retina.

Outros fatores:
• Prematuridade ( com ou sem uso de O2);
• Etnia;
• Fertilização assistida;
• Displasia bronco – pulmonar;
• Nutrição parenteral;
• Transfusões sanguíneas;
• Intubação precoce;
• Hipotensão;
• Ventilação mecânica (tempo de duração);
• Baixo ganho de peso;
• Infecções (enterocolite necrosante, sepse por Cândida).
5. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
- Permanecer junto a mulher durante o trabalho de parto, mantendo o seu
equilíbrio emocional;
- Aumentar ao máximo a oxigenação fetal;
- Dar condições à paciente para conduzir o trabalho de parto com o mínimo de
analgesia e/ou anestesia.
6. REFERÊNCIAS
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