DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro
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Rita Fleming Assistente Graduada de Imuno-hemoterapia Hospital de Santa Maria CHLN-EPE Lisboa, 18 de Julho de 2011 DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Transfusão simples SOS Anemia sintomática/crise aplastica grave Transfusão simples crónica Prevenção de AVC recorrente ou de 1ºepisodio em d. de risco Exsanguíneo Transfusão Episódios neurológicos agudos STA grave Episódios neurológicos agudos Prevenção de STA Pré-cirurgia major Falência multi-orgão Anemia sintomática com falência renal resistente a EPO Para evitar sobrecarga ferro Sindroma torácico agudo (STA) Hipertensão pulmonar Sequestração esplénica ou hepática Priaprismo recorrente Pré-cirurgia major Complicações oftalmológicas ? Priaprismo agudo Dor recorrente ? Gravidez DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Avaliação da sobrecarga antes terapêutica quelante: História transfusional:10-20 transfusões concentrado de eritrócitos Ferritina >1000ng/ml (2 medições fora crises)? Concentração de Ferro hepático: Ressonância Magnética hepática/Biopsia hepática non-transferrin bound iron (NTBI) e labil plasma iron (LPI) (investigação não como rotina) DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Métodos de quantificação da sobrecarga: Vantagens Desvantagens Biopsia Hepática Método estandardizado Medição directa ferro Histologia Invasivo Não representativo totalidade Pessoal especializado Ferritina sérica Fácil, frequente Não invasivo Barato Medida indirecta Influenciado por inflamação, hepatopatia, deficiências metabólicas SQUID (Superconducting QUantum Interference Device) Medição directa, não invasivo Pode repetir-se com frequência Correlação linear com Ferro hepático Caro, Hélio líquido Há poucos Pessoal especializado Ressonância Magnética Não invasivo Totalidade do orgão Disponível Método a validar e estandardizar Medição indirecta DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Na Drepanocitose: •O aumento da Ferritina com saturação de transferrina normal sugere padrão de anemia crónica com sobrecarga no SER (inflamação crónica). •O bloqueio do Ferro no SER é regulado pela Hepcidina. •Non-transferrin bound iron (NTBI) aumentado tardiamente após regime transfusional. •Raramente disfunção cardíaca e insuficiência glândulas endócrinas. •Fibrose hepática só com níveis de LIC 2.7 X os da Talassemia. DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Drepanocitose vs talassemia na transfusão crónica Doentes Talassemia(n=30) Drepanocitose(n=43) Idade 182 15 1 Anos de transfusão 12 2 6 1 LIC mg Fe/g peso seco 15 2 14 1 D. Cardíaca 20 % 0% Atraso crescimento 27 % 9% Falência gonadas 33 % 0% Score fibrose hepática>0 81 % 39 % Vichinsky E.,et al. Am. J. Hematol,2005; 80:70-4 DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Recomendações: ENERCA MASSCC NEJM 13Jan 2011 G. Brittenham Nat. Institutes of Health Standards SC Society UK 2008 Ferritina (ng/ml) > 15003000 1500-2000 - > 1000 - LIC (mg Fe/g) - >4 3-7 ≥7 ≥7 Conc. Erit. (CE) 20-30 - 10-20 - ≥ 120ml/Kg DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Iniciar terapêutica quelante: Profiláticamente antes lesão orgão História transfusional >10-20 Concentrados de Eritrócitos Ferritina:1000ng/ml vs 1500-2000ng/ml? Não é indicador de sobrecarga por si só. Aumenta nas crises vaso oclusivas. Ressonância Magnética Hepática/Biopsia Hepática: CHF ≥ 4mgFe/g vs ≥ 7mgFe/g Após Transplantação de Medula Óssea: Flebotomia Terapêutica DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Quelantes do ferro: Desferroxamina sc/ev Deferiprona p.os Deferasirox p.os DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DESFERROXAMINA Características: Via Administração: SC: 8-12h/dia, 5dias/semana EV: 12h/dia Dose: SC: 20-60 mg/Kg/dia (crianças<40mg) EV: 15 mg/Kg/dia Semiviva: 20 min Monitorização terapêutica: Início: Ferritina; Ferro Hepático; audiometria; ex. oftalmológico (fundoscopia); avaliação crescimento Trimestral: Ferritina Anual: ; Ferro Hepático; audiometria; ex. oftalmológico (fundoscopia); avaliação crescimento DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DESFERROXAMINA Vantagens: Eficácia no controlo depósitos Ferro; longa experiência Melhoria doença cardíaca com terapêutica intensa (ev) Desvantagens: Via parentérica; bomba; semivida curta Toxicidade auditiva, oftalmológica; lesão óssea, atraso cresc. Local: dor, eritema, edema (> diluição, hidrocortisona) Difícil adesão (noncompliance) Infeções (Yersínia); interromper durante infeção bacteriana DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DEFERIPRONA: Características: Via Administração: P.OS 3x/dia Semivida: 2-3 horas Via excreção do Ferro: Urina Dose: 50-100mg/Kg/d Monitorização Terapêutica: Semanal: Hemograma Mensal nos primeiros 3-6 meses, trimestral nos seguintes: ALT Trimestral: Ferritina; Zn Anual: Ferro Hepático (RM); Ferro cardíaco (>10 anos) DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DEFERIPRONA Vantagens: Oral Eficaz remoção ferro cardíaco Desvantagens: Risco Agranulocitose/Neutropénia Sindroma gastro-intestinal Aumento transaminases Artralgias/artropatia Não eficaz em alguns doentes na dose 75mg/Kg/d DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DEFERASIROX Características: Via Administração: PO 1X/d Semivida: 8-16 horas Via excreção do Ferro: Fezes Dose: 10-30 mg/Kg/d Monitorização Terapêutica: Prévia: Ferritina; Ferro hepático (RM); Creatinina; ALT; ex. oftalmológico; audiometria Mensal: Creatinina; Proteinúria; Ferritina; ALT Anual: Ferro hepático (RM); Ferro cardíaco (>10anos); ex. oftalmológico; audiometria DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro DEFERASIROX Vantagens: Oral Uma toma diária Eficácia equivalente à Deferroxamina Desvantagens: Poucos anos de existência Monitorização renal (creatinina) e hepática (ALT) Sindroma gastro-intestinal, rash cutâneo Preço DREPANOCITOSE EM DEBATE Sobrecarga de Ferro Notas finais Terapêutica quelante: •Avaliar a sobrecarga antes da terapêutica e monitorizá-la periódicamente para ajustes de dose e controlo de eventuais efeitos acessórios. •Dose depende da sobrecarga e frequência transfusional. •Iniciar terapêutica antes de lesão de orgão. •Interromper durante gravidez. •Tratando-se de doença crónica, os doentes têm tendência a abandonar a terapêutica ou não a cumprir integralmente; é importante o ensino ao doente para que este compreenda os riscos que corre e a importância do tratamento.
