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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM A UMA CRIANÇA COM
LEUCEMIA AGUDA
BARBOSA, Isabella Lima
BENEVIDES, Mariella Magalhãs
FONTELES, Sãmia Farias
LIMA, Nádia Maria de Castro
ANDRADE, Luciene Miranda de
RESUMO
Segundo Whaley e Wong (2002), a leucemia que é o câncer dos tecidos
hematopoéticos, constitui a forma mais comum de câncer na infância. A partir de uma
experiência de estágio em um hospital de pediatria referência no atendimento em oncologia,
tivemos a oportunidade de vivenciar um cliente portador de leucemia linfoblástica aguda, o
que nos despertou interesse em desenvolver esse estudo. O objetivo do trabalho foi aplicar a
sistematização da assistência de enfermagem em uma criança com leucemia aguda. Trata-se
de estudo de caso de caráter exploratório, qualitativo e descritivo, desenvolvido em um
hospital público estadual de pediatria referência no atendimento a oncologia. Os dados foram
coletados mediante entrevista com a mãe e busca ativa no prontuário, embasados na
taxonomia da NANDA, onde foram respeitados os princípios éticos. Os resultados
encontrados tiveram como principais diagnósticos: risco para infecção e sangramento
relacionado à doença, alteração da mucosa, devido a quimioterapia ou uso prolongado de
medicamentos antimicrobianos, integridade da pele diminuída relacionada aos efeitos tóxicos
da quimioterapia, ansiedade devido ao déficit de conhecimento e futuro incerto. Concluímos
então a importância de que o enfermeiro deve no exercício de suas funções dar coragem e
ânimo à família e a criança para que juntos consigam uma boa qualidade de vida e uma
melhor adesão ao tratamento.
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SISTEMATIZATION OF THE ATTENDANCE OF NURSING TO A CHILD WITH
SHARP LEUKEMIA
According to Whaley and Wong (2002), the leukemia that is the cancer of the fabrics
hematopoéticos, it constitutes the form more common of cancer in the childhood. Starting
from an apprenticeship experience in a hospital of pediatrics reference in the attendance in
oncologia, we had the opportunity to have a customer bearer of leukemia sharp linfoblástica,
and this made us interested in developing that study. The objective of this work was to apply
the systematization of the nursing attendance in a child with sharp leukemia. It is a study of
case of a character exploratory case, qualitative and descriptive, developed at a state public
hospital of pediatrics reference in the attendance the oncologia. The data were collected by
glimpses with the mother and it looks for active in the handbook, based in the taxonomia of
NANDA, and the ethical beginnings were respected. The found results had as main diagnoses
like: I scratch out for infection and bleeding related to the disease, alteration of the mucous
membrane, due to chemotherapy or lingering use of medicines antimicrobianos, integrity of
the reduced skin related to the toxicant effects of the chemotherapy, anxiety due to the deficit
of knowledge and uncertain future. Then we concluded the importance that the male nurse
owes in the exercise of their functions to give courage and vitality to the family and to the
child so in order to get a good quality of life and a better adhesion to the treatment.
INTRODUÇÃO
A leucemia infantil tem como principal indicador a exposição a radiação, podendo
ser suficiente para causar doenças, pois a radioatividade eleva as taxas de leucemia antes de
produzir outras formas de câncer.
Segundo Whaley & Wong (2002), a leucemia que é o câncer dos tecidos
hematopoéticos, constitui a forma mais comum de câncer na infância. A incidência anual é de
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4,2 por 100.000 indivíduos, entre as crianças brancas com menos de 15 anos de idade, e de 2,4
por 100.000, entre crianças negras. Ocorre mais freqüentemente em meninos que em meninas
depois de 1 ano de idade, e a incidência máxima é observada entre 2 e 6 anos de idade.
Trata-se de uma das formas de câncer que vem apresentando melhoras
surpreendentes nas taxas de sobrevida. As taxas atuais de sobrevida de 4 anos para crianças
com leucemia linfoblástica aguda ultrapassam 80% nos grandes centros de pesquisa, e a
maioria destas crianças foi curada.
Diante da problemática supracitada, e a partir de nossa experiência de estágio em
um hospital de pediatria referência no atendimento em oncologia, despertou-nos interesse em
desenvolver um estudo através do qual pudéssemos aplicar a sistematização da assistência de
enfermagem como meio de direcionar o atendimento de acordo com as necessidades do
cliente.
1 - OBJETIVOS
ü
Aplicar a sistematização da Assistência de Enfermagem em uma criança com leucemia
aguda;
ü
Identificar os principais diagnósticos de enfermagem relacionados a leucemia linfoblástica
aguda
2 – METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso de caráter exploratório qualitativo, e descritivo,
desenvolvido em um hospital público estadual de pediatria de referência no atendimento a
oncologia, situado na cidade de Fortaleza – CE, no período de setembro a outubro de 2003.
Como amostra foi selecionado por interesse uma criança portadora de leucemia
linfoblástica aguda (LLA).
Os dados foram coletados mediante entrevista com a mãe, o instrumento de coleta
de dados foi pré-elaborado com questões abertas, exame físico da criança e busca no
prontuário de exames realizados, medicações, para em momento posterior serem identificados
os diagnósticos de enfermagem e assim propormos as condutas indicadas, embasadas na
taxonomia da Nanda.
3
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Na coleta dos dados foram respeitados os aspectos éticos de acordo com o Art
196/96 que envolve pesquisas com seres humanos. Tendo isto assegurado ao cliente e seu
responsável o anonimato.
3 – REVISÃO DE LITERATURA
3.1 – Medula Óssea
Segundo Brunner & Sudarth a medula óssea um material esponjoso encontrado
no centro dos ossos. É a fábrica onde as células sanguíneas são produzidas. Dentro da medula,
existem células trabalhadoras que se chama mãe. A sua função é produzir três tipos de células
sanguíneas: glóbulos vermelhos que carregam oxigênio (o combustível) dos pulmões para
todo o corpo; glóbulos brancos que combatem as infecções e protegem o corpo contra os
micróbios; e as plaquetas que constroem novos tecidos para prevenir ou parar a hemorragia
quando se tem um corte.
O sistema linfático é constituído por tubos finos que se ramificam, como vasos
sanguíneos para todas as partes do corpo. Os vasos linfáticos transportam linfa, um líquido
incolor e aquoso que contém linfócitos. Ao longo da rede de vasos encontram-se grupos de
pequenos órgãos com formato de feijão, chamados nódulos linfáticos. Conglomerados de
nódulos linfáticos são encontrados nas axilas, na pélvis, no colo e no abdome. Também forma
parte do sistema linfático o baço (órgão situado na parte do abdome que produz linfócitos e
filtra os glóbulos deterioradores do sangue), o timo (um pequeno órgão localizado abaixo do
esterno) e as amídalas (órgão encontrado na garganta).
Os linfócitos combatem as infecções produzindo substâncias chamadas
anticorpos, os quais atacam germes e outras substâncias nocivas encontradas no corpo
humano. No LLA, os linfócitos em desenvolvimento se tornam muito numerosos e não
amadurecem. Estes linfócitos imaturos, rapidamente vão para o sangue e medula óssea,
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acumulando-se no tecido linfático e fazendo que este inche. Os linfócitos podem tomar o lugar
de outros glóbulos do sangue e da medula óssea.
Se a medula óssea do paciente não pode produzir glóbulos vermelhos suficientes
para transportar oxigênio para o sangue, o paciente pode sofrer de anemia, ao mesmo tempo
se a medula óssea não consegue produzir plaquetas suficientes para que o sangue se coagule
normalmente, o paciente pode sofrer hemorragia e contusões com facilidade.
A hematopoese é caracterizada por uma rápida e contínua mudança de células.
Normalmente a produção de células sanguíneas específicas da sua célula matriz precursora é
cuidadosamente regulada de acordo com as necessidades do corpo. Se o mecanismo que
controla a produção dessas células são interrompidas, as células podem proliferar para um
grau potencialmente perigoso. As malignidades hematopoéticas geralmente são classificadas
de acordo com células envolvidas (Brunner & Sudarth, 2000).
3.2 – Conceitos
A característica comum das leucemias é uma proliferação irregular de leucócitos
na medula óssea. Na forma aguda (ou estágios tardios das formas crônicas), a proliferação das
células leucêmicas deixa pouco espaço para a produção de célula normal. Também pode haver
a proliferação de células no fígado e baço (hematopoese extramedular), e, com as formas
agudas pode haver infiltração de outros órgãos, como as meninges, linfonodos, gengivas e
pele.
A causa da leucemia é desconhecida, mas existe alguma evidência de que a
influência genética e a patogênese viral podem estar envolvidas. O dano a medula óssea por
exposição a irradiação ou substâncias químicas, como o benzeno e agentes alcalinos, pode
causar leucemia. (Brunner & Sudarth, 2000).
A leucemia é uma doença maligna com origem nas células imaturas da medula
óssea. A produção de glóbulos brancos fica descontrolada e o funcionamento da medula
saudável torna-se cada vez mais difícil, diminuindo progressivamente a produção de células
normais, dando lugar ao aparecimento de anemia, infecções e hemorragias que levam a morte
do doente se a situação não for tratada.
3.3 - Classificação
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Segundo Whaley e Wong a leucemia é um termo amplo aplicado para referir-se a
um grupo de doenças malignas da medula óssea e do sistema linfático. As pesquisas atuais
revelam que se trata de uma doença complexa de heterogeidade variável. Por conseguinte a
classificação tornou-se cada vez mais complexa, sofisticada e essencial, visto que a
identificação do subtipo de leucemia possui implicações tanto terapêuticas quanto
prognosticas. A leucemia é classificada de acordo com o tipo celular predominante e o nível
de maturidade conforme indicado.
Linfo indica leucemias que afetam o sistema linfóide ou linfático; mielo indica as
leucemias de origem mielóide (medula óssea); blástica e aguda indicam as leucemias
envolvendo células imaturas; e cítica que envolvem células maduras.
Nas crianças, são geralmente identificadas duas formas: a leucemia linfóide aguda
(LLA) e a leucemia não linfóide (mielógena) aguda (LNLA ou LMA). Os sinônimos para
LLA incluem leucemia linfática, linfocítica, linfoblástica e linfoblastóide. Em geral, os termos
leucemia de células – tronco ou de células blásticas referem-se também ao tipo linfóide de
leucemia
granulocítica,
mielocítica,
monocítica,
mielógena,
manoblástica
e
monomieloblástica. Além disso, muitas formas mais raras de leucemia são designadas pela
célula específica envolvida, como leucemia basofílica ou eosinofílica. (Whaley e Wong, 2002)
Existem vários tipos de leucemia caracterizados pelo tipo de célula afetada. Pode
ser aguda ou crônica dependendo da velocidade de proliferação das células leucêmicas.
3.4 – Os Tipos de Leucemias Agudas:
3.4 – Leucemias Mieloblástica Aguda (LMA)
LMA – M0 – Mieloblástica Indiferenciada
LMA – M1 – Mieloblástica pouco Diferenciada
LMA – M2 – Mieloblástica Diferenciada
LMA – M3 – Promielocítica
LMA – M4 – Mielomonocítica
LMA – M5 – Monocítica
LMA – M6 – Eritroleucemia
LMA – M7 – Megacarioblástica
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3.4.2 – Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
LLA – T
LLA – B (inclui informa de Burkitt)
Linfoma Linfoblástico
3.5 – Leucemias Crônicas
Leucemia Mielóide Crônica
Leucemia Linfocítica Crônica
Leucemia Mieloproliferativos
A LLA é classificada em três subtipos (L1, L2, L3) com base na morfologia dos
blastos. Em adultos a grande maioria das LÃS são L1 e L2. Esta distinção (L1 versus L2) tem,
no máximo, discreta significância prognostica. Um pequeno número de casas (~3 – 5%) são
L3. Estes pacientes tem um distúrbio que se sobrepõe ao linfoma de Burkitte, embora
representem um subtipo comum, são importantes de diferenciar para fins terapêuticos.
A leucemia linfocítica Aguda (LLA), resulta de uma proliferação de células
(linfoblastos) imaturas derivadas da célula matriz linfóide (Whaley & Wong, 2002).
3.6 – Fisiopatologia
A leucemia é uma proliferação irrestrita de leucócitos imaturos nos tecidos
hematopoéticos do organismo. Embora não se trate de um “tumor” propriamente dito, as
células leucêmicas exibem as mesmas propriedades neoplásicas dos cânceres sólidos. Por
conseguinte, a condição patológica e as manifestações clínicas resultantes são causadas por
infiltração e substituição de qualquer tecido do organismo pelas células leucêmicas nãofuncionais. ( Brunner & Sudarth, 2000 ).
Os órgãos altamente vascularizados, como o baço e o fígado, são os gravemente
afetados. Embora a leucemia consista numa superprodução de leucócitos, a forma aguda mais
freqüente está associada a uma baixa contagem de leucócitos daí o termo leucemia. Em
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segundo lugar estas células imaturas não atacam nem destroem deliberadamente as células
sanguíneas normais ou os tecidos vascularizados. A destruição celular ocorre por infiltração e
competição subseqüente por elementos metabólicos.
Em todos os tipos de leucemia, as células em proliferação deprimem a produção
dos elementos figurados do sangue na medula óssea, competindo e privando as células
normais dos nutrientes essenciais ao metabolismo. Os sinais e sintomas mais freqüentes da
leucemia resultam da infiltração da medula óssea. As três conseqüências principais são: (1)
anemia em decorrência da diminuição das hemácias, (2) infecção devido à neutropenia, e (3)
tendência hemorrágica, em conseqüência da produção diminuída de plaquetas.
A invasão da medula óssea por células leucêmicas gradualmente provoca um
enfraquecimento do osso e tendência a fraturas. À medida que as células leucêmicas invadem
o periósteo, a pressão crescente provoca a dor intensa. O baço, o fígado e linfonodos exibem
acentuada infiltração, aumento de tamanho e posteriormente, fibrose.
A hepatoesplenomegalia é tipicamente mais comum do que a linfodenopatia. O
próximo local mais importante de comprometimento é o SNC. O efeito habitual de infiltração
leucêmica consiste em aumento da pressão intracraniana, provocando os sinais e sintomas
normalmente associados a esta condição. Os nervos cranianos também podem ser afetados, e
os sinais e sintomas observados refletem a área acometida.
As células leucêmicas também podem invadir os testículos, rins, próstata, ovários,
tratogastrointestinal e pulmões. Como os sobreviventes a longo prazo estão se tornando mais
numerosos, estes locais de invasão leucêmicas em proliferação privam, com o decorrer do
tempo, todas as células dos nutrientes necessários a sua sobrevida. Além do risco de morte por
infecção e hemorragia, o crescimento descontrolado das células leucêmicas pode resultar em
inanição metabólica (Whaley & Wong, 2002).
3.7 – Manifestações Clínicas
Os linfócitos imaturos proliferam na medula e incentivam o desenvolvimento das
células mielóides normais. Como resultado, a hematopoese normal fica inibida, resultando na
redução do número de leucócitos, dos eritrócitos e das plaquetas. A contagem dos eritrócitos
pode ser tanto baixa quanto alta, mas sempre inclui uma alta proporção de células imaturas.
As manifestações da infiltração celular leucêmica nos outros órgãos são os mais comuns com
LLA do que com as outras formas de leucemia e incluem dor no fígado e no baço, que estão
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aumentados; dor nos ossos, cefaléia e vômitos (devido ao envolvimento das meninges)
(Brunner & Sudarth, 2000).
Os primeiros sintomas da LLA podem ser similares aos da gripe ou qualquer
outra enfermidade comum, incluindo febre que não desaparece, cansaço constante, dores nos
ossos e ou articulações, nódulos linfáticos inchados.
3.8 – Avaliação Diagnóstica
Em geral, suspeita-se da presença de leucemia com base na história, nas
manifestações físicas e no esfregaço de sangue periférico contendo formas imaturas de
leucócitos, quase sempre combinado com baixas contagens hematológicas. O diagnóstico
definitivo baseia-se na aspiração ou biópsia da medula óssea.
Tipicamente, a medula óssea apresenta-se hipercelular, sendo constituída
primariamente de células blásticas. Uma vez confirmado o diagnóstico, procede-se a uma
punção lombar para determinar a presença de comprometimento do SNC, embora um número
muito pequeno de crianças apresente comprometimentos do SNC por ocasião do diagnóstico,
sendo a maioria assintomática (Whaley & Wong, 2002).
A possibilidade de recuperação prognóstica do paciente dependerá de sua idade,
do número (contagem) de glóbulos brancos no sangue no momento do diagnóstico até onde a
enfermidade se disseminou, as características biológicas das células leucêmicas e de como
estas células responderão ao tratamento.
3.9 – Conduta Terapêutica
O tratamento da leucemia envolve o uso de agentes quimioterápicos, com ou sem
irradiação craniana, em três fases:
(1) Terapia de indução, que produz remissão completa ou desaparecimento das
células leucêmicas;
(2) Tratamento profilático do SNC, que impede a invasão do SNC pelas células
leucêmicas; e
(3) Manutenção com terapia de intensificação (consolidação), cujo o objetivo é
manter a fase de remissão.
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Embora a combinação de fármacos e irradiação possa variar de acordo com as
instituições, com as características em termos de prognósticos ou riscos do paciente e com o
tipo de leucemia tratada, os seguintes princípios gerais para cada fase são uniformemente
empregados.
Indução da Remissão. Quase imediatamente após a confirmação do diagnóstico,
inicia-se a terapia de indução, com duração de 4 a 6 semanas. Os principais fármacos
utilizados para a indução na LLA incluem corticosteróides.
Com muitos dos fármacos também provocam mielossupressão dos elementos
sanguíneos normais, o período que se segue imediatamente a uma remissão pode ser crítico. O
organismo carece de qualquer defesa e torna-se altamente suscetível a infecções e hemorragia
espontânea. Por conseguinte, o tratamento de suporte é essencial durante este período.
Tratamento Profilático do SNC. O Tratamento do SNC consiste em terapia
profilática,
utilizando-se
quimioterapia
intratecal
com
metotrexato,
citarabina
e
hidrocortisona. Devido à preocupação relativa aos efeitos tardios da irradiação craniana, este
tratamento é reservado para pacientes de alto risco e para aqueles com doença do SNC.
Uma vez obtida a remissão completa, administra-se um período de tratamento
intensificado para reduzir a carga leucêmica.
Terapêutica de Manutenção. A terapêutica de manutenção é iniciada após o
termino da terapia de indução e consolidação bem sucedida, com o objetivo de preservar a
remissão e reduzir ainda mais o número de células leucêmicas. Como no caso da terapia de
indução, os esquemas de combinação de fármacos tem sido mais bem-sucedido na
manutenção das remissões e prevenção de resistência aos fármacos.
Além disso, durante o tratamento de manutenção, devem-se efetuar hemogramas
completos periódicos para avaliar aa resposta da medula óssea aos fármacos.
Reindução após recidiva. Quando se observa a presença de células leucêmicas na
medula óssea, no SNC ou no testículo, a criança sofreu recidiva. O tratamento para criança
com recidiva consiste em reindução com prednisona e vincristina, juntamente com
combinação de outros fármacos não utilizados anteriormente. A terapia de prevenção do SNC
e a terapia de manutenção são realizadas conforme descrito anteriormente após ocorrência de
remissão.
Transplante de Medula Óssea (TMO). Os transplantes de medula óssea vêm
sendo utilizados com êxito no tratamento de criança com LLA e LMA. O TMO não é
recomendado para a criança com LLA durante a primeira remissão, devido a possível
obtenção de excelentes resultados com a quimioterapia. Em virtude do prognóstico mais
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sombrio observado em crianças com LMA, pode-se considerar a realização de TMO durante a
primeira remissão.
Um pequeno número de células tronco hematopoéticas circula no sangue
periférico. Estas células-tronco do sangue periférico (CTSP) tem a capacidade de sofrer
diferenciação nas células especializadas do sistema hematológico, incluindo hemácias,
leucócitos e plaquetas. Pode-se utilizar o transplante de CTSP como alternativa ou em
combinação com o TMO para restaurar a função medular após terapia mielobativa. Os
pacientes que recebem transplante CTSP são hospitalizados por um menor período de tempo,
visto que o enxerto ocorre mais cedo. Esta forma de terapia está sendo objeto de pesquisa para
aquisição de maiores conhecimentos acerca de sua utilidade. Prognóstico. Os fatores mais
importantes, em termos de prognóstico, para determinar a sobrevida a longo prazo de crianças
com LLA (além do tratamento) são:
(1) A contagem inicial de leucócitos,
(2) A idade da criança por ocasião do diagnóstico,
(3) Os tipos de célula envolvida,
(4) Sexo da criança e
(5) A análise do cariótipo.
As crianças com contagem normal ou baixa de leucócitos, com LLA não-T, nãoB
e CALLA-positivas apresentam prognóstico muito satisfatório do que as crianças com
contagem elevadas ou outros tipos celulares. As crianças diagnosticadas entre 2 e 9 anos de
idade têm apresentado, uniformemente, um prognóstico melhor do que aquelas diagnosticadas
antes dos 2 anos de idade ou depois dos 10 anos; além disso, as meninas parecem ter um
prognóstico mais favorável do que os meninos. As crianças com índice de ácido
desoxirribonucléico (ADN) superior a 1,16 (hiperdiplóides) e translocação dos cromossomos
4 e 10 apresentam prognóstico mais satisfatório. Além disso, parece que, quanto mais rápido a
indução de uma remissão na LMA, maior a probabilidade de remissão contínua a longo prazo.
Efeitos Tardios do Tratamento. Embora o tratamento vigoroso do câncer na
infância venha produzindo notável melhora nos índices de sobrevida, existe uma preocupação
crescente quanto aos efeitos tardios – efeitos adversos relacionados com as modalidades de
tratamento – e à recidiva do processo patológico. Quase nenhum órgão está isento, e quase
todos os agentes antineoplásicos, especialmente a irradiação, são responsáveis por algum
efeito adverso. Existe um risco significativamente aumentado de desenvolverem-se cânceres
secundários.
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Em crianças com leucemia, o comprometimento ocasionado pelo tratamento com
irradiação craniana e quimioterapia intratecal é particularmente preocupante, sobretudo o risco
de desenvolvimento de tumores do SNC. Além disso, a função motora pode ser prejudicada,
devido à interferência no desenvolvimento neural antes do término da maturação do cérebro.
As crianças com menos de 5 anos de idade apresentam maior risco para o desenvolvimento de
tais complicações (Brunner & Sudarth, 2000).
4 – RESULTADOS
4.1 – Histórico
“E. A. V. 2 anos e 11 meses, 1m e 20cm, 17 kg, feminina, morena, católica,
natural de Fortaleza e procedente de Pacajus. Acompanhada da mãe A. M. A. 32 anos, casada,
dona de casa, instruída, natural de Fortaleza. A mãe da criança relata que há mais ou menos 3
meses começaram a surgir nódulos na região nucal, associados a esta infecções de garganta
que progrediram para a região cervical. Associados a esta infecção havia febre, vômitos, dor
abdominal e cefaléia. A febre era intermitente de 38° a 39°C, cedia com paracetamol ou
novalgina. Procurou assistência médica em Pacajus, não ficando satisfeita resolveu então
procurar este hospital no dia 19/ 09/ 03, onde foram realizados exames que diagnosticaram
LLA. A mãe diz que durante a gestação realizou 5 consultas de pré-natal e teve obesidade e
diabetes gestacional diagnosticados aos 5 meses, teve pressão alta no momento do parto. O
parto foi cesário, a criança nasceu a termo, com 38 semanas (sic), com 3.450 kg e 50 cm. Não
chorou ao nascer, teve icterícia precoce, hipoglicemia ao nascer, pneumonia aos 8 meses e
infecções repetidas na garganta. Mamou apenas 1 mês e 15 dias, introduzindo o leite NAMI e
aos 4 meses introduziu outros alimentos (sucos, frutas, sopinhas). Aos 6 meses mudou para o
leite ninho e após aos 8 meses mucilon. A vacinação está em dia (sic), aceita bem a dieta
oferecida do hospital. Evacua diariamente e urina normalmente 5 vezes por dia. Declara que a
avó materna morreu de câncer e há vários casos de câncer na família da mãe. A criança fez a
1ª sessão de quimioterapia logo quando foi diagnosticado ficando internada por 5 dias. A
segunda internação ela estava com o quadro de flebite, dor nas pernas, dor nos ossos, vômito e
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febre e nódulos linfáticos, ficando internada novamente e realizando a segunda sessão de
quimioterapia, onde ficou internada 7 dias. Mora em casa de tijolo com 2 cômodos mora com
a mãe, pai e um irmão de 12 anos, a água é encanada mas sem sistema de esgoto. A renda
familiar é em torno de 170,00 reais.
4.2 – Exame Físico
Criança 2 anos e 11 meses, vestimenta apropriada, peso magro para a idade 17 kg,
estatura 1m 20cm, estado geral bom, boa postura, estado nutricional magro para a idade,
hidratada e pálida. Adenomegalia cervical. Apresenta humor alegre, bem higienizado, pele
fina, normotérmica com presença de patéquias e equimose dos MMII e MMSS, umidade,
textura e tugor preservados. Unhas limpas e curtas, alopecia, couro cabeludo higienizado, com
ausência de lesões, brilho, fio do cabelo fino e fraco, presença de linfonodos, crânio
normocefálico, pupilas isocóricas, olhos e nariz simétricos e higienizados, ouvidos normais e
limpos, mucosa oral hidratada, dentição compatível com a idade, com ausência de cáries.
Tórax simétrico e asculta cardíaca normal, abdome flácido, fígado 2cm
RCD, cicatriz
umbilical normal. Genitália e região perianal com ausência de secreções, andar prejudicado
devido a flebite, movimentos respiratórios normais.
Fc = 100bmp,
FR = 30 rpm,
PA = 95 x 65 mmHg,
T = 36°C.
4.3 – Diagnóstico de Enfermagem
ü
Risco para infecção e sangramento relacionado a doença.
• Lavagem das mãos evitando levar infecção para a criança;
• Administrar plaquetas, plasma, plasma fresco congelado, pacote de
eritrócitos, conforme prescrição;
• Chamar o médico caso o sangramento persista;
• Para epistaxe, posicione o paciente na posição Fowler alta, pressão direta
do nariz.
13
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ü
Alteração da mucosa devido às mudanças na camada interna do trato
gastrintestinal da quimioterapia ou uso prolongado de medicamentos
antimicrobianos.
• Manter a higiene oral é muito importante para diminuir as bactérias bucais,
manter a umidade e dar o conforto;
• Evitar aspirina e medicamentos que contenham aspirina por inibirem a
função plaquetária;
• Não permita o uso de fio dental ou de limpadores de boca comerciais;
• Use somente escova de dente de cerdas macias para o cuidado oral, para
não haver sangramento;
• Não encoraje uma tosse vigorosa ou assoar o nariz.
ü
Dor e desconforto relacionado a mucosite, a infiltração leucocitária dos tecidos
sistêmicos, febre e infecção.
• Acetaminofeno é dado tipicamente para baixar a febre;
• Trocar os lençóis freqüentemente;
• Banho de água fria pode ser útil, mas muito fria e gelada deve ser evitadas
porque o calor não pode de dissipar nos vasos sanguíneos;
• Massagem nas costas e nos ombros podem propiciar conforto.
ü
Nutrição alterada menos do que as necessidades corporais relacionadas a dor,
náuseas e anorexia.
• Proporcionar uma dieta diversificada e rica em vitaminas;
• Administrar medicação para evitar náuseas e vômitos;
ü
Fadiga e intolerância a atividades relacionada a anorexia e a doença.
• Balancear a alimentação e estimular o apetite;
• Estabelecer o equilíbrio entre a atividade e o repouso seja realístico e
possível.
ü
Mobilidade física prejudicada relacionada a isolamentoprotetor e a flebite.
• Repouso no leito para evitar quedas;
• Tratamento da flebite para a criança podem se movimentar normalmente.
ü
Integridade
da
pele
diminuída
relacionada
aos
efeitos
tóxicos
da
quimioterapia.
• Responsabilidade inclui a prevenção, reconhecimento e o preparo em caso
de reações graves;
14
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• Desempenhar um papel importante para educar a família sobre os fármacos
e incentivá-la a aderir ao plano.
ü
Distúrbio da imagem corporal relacionados a mudança na aparência, na função
dos papéis.
• A enfermeira deve deixar os pais e a criança ciente de tudo que vai
acontecer, alopecia, repouso;
• Deve conversar com a criança informando-a a aderir ao tratamento e
mostrar formas de conviver com os distúrbios da imagem corporal.
ü
Ansiedade devido ao déficit de conhecimento e futuro incerto.
• Estar alerta para fatores que possam aumentar a probabilidade de que a
família busque remédios não aprovados;
• Estabelecer uma comunicação eficaz com elas sobre o diagnóstico e as
formas de tratamento propiciando todo o apoio e tranqüilidade possível
durante o tratamento.
ü
Hipertemia relacionado a doença.
• Administrar antitérmicos quando prescritos;
• Evitar sinais vitais, monitorizando as complicações potenciais.
4.4 – Evoluções
Dia 10/ 10/ 03. Criança E. A. V. 2 anos 11 meses 2° DIH por LLA. Encontra-se
chorosa, pouco cooperativa, gemente, hipoativa, apresentando vômitos, náuseas e mal-estar.
Sono preservado, anorexia, encontra-se com flebite MMII, dor nos ossos e febre. Diurese
espontânea cor e cheiro característico e evacuações normais. Estava pálida e normotensa.
Dia 17/ 10/ 03. Criança E. A. V. 2 anos 11 meses 9° DIH por LLA. Consciente
orientada, cooperativa, dinâmica, sono preservado, alimentação (frutas, condimentos, carne,
frango) normal, diurese espontânea cor e cheiro característico e evacuações normais e diárias
fezes pastosas. Corpo com presença de petéquias e queixa álgica nas pernas. Afebril,
normocorada, hidratada, normotensa.
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4.5 – Exames Complementares
Ø
Punção Capilar, Punção Cutânea
O sangue capilar é preferido para esfregaço do sangue periférico.
1. Obter sangue capilar da ponta dos dedos ou lobos da orelha (adultos); hálux ou
calcanhar (lactentes).
2. Desinfetar o local da punção, secá-lo e puncionar com lanceta descartável
estéril, com profundidade não superior a 2 mm. Se for usada providona-iodo
deixar que seque completamente.
3. Secar a gota inicial de sangue. Colher gotas subseqüentes em um microtubo e
preparar lâminas a partir dessa amostra.
4. Observar precauções universais (Apêndice IX). Verificar alergia ao látex. Se
houver, não usar produtos que o contenham (Apêndice II).
Alerta Clínico
1. Não comprimir o local para obter sangue porque isso altera a sua composição e
invalida o teste.
2. O aquecimento do membro ou a sua colocação na posição pendente pode facilitar a
coleta da amostra.
Preparo do Paciente
Instruir o paciente sobre o objetivo e o procedimento do teste.
Cuidados Subseqüentes Com o Paciente
Aplicar pequeno curativo ou esparadrapo no local. Avaliar se há sangramento no
local da punção. Aplicar compressão ou pressão se continuar a sangrar. Avaliar a história de
medicação do paciente, de uso de anticoagulante ou droga tipo ácido acetilsalicílico (aspirina,
AAS).
Ø
Punção Venosa
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A punção venosa permite a obtenção de maiores quantidades de sangue para teste.
Geralmente, as veias antecubitais são as escolhidas devido ao fácil acesso. Os valores
sanguíneos permanecem constantes independentes do local de punção venosa selecionado.
1. Colocar e apertar um torniquete no braço para produzir congestão venosa.
2. Pedir ao paciente que feche e abra a mão várias vezes no braço escolhido.
Selecionar uma veia acessível.
3. Limpar o local da punção e secá-lo apropriadamente com gaze estéril.
Providona-iodo deve secar por completo.
4. Puncionar a veia de acordo com a técnica aceita. No adulto, em geral, qualquer
agulha calibre menor que 21 pode dificultar um pouco a coleta de sangue.
5. Após a agulha coletora penetrar na veia, o sangue encherá s tubos a vácuo
acoplado automaticamente, devido a pressão negativa no interior do tubo
coletor.
6. Remover o torniquete antes de remover a agulha do local de punção ou haverá
sangramento.
7. Remover a agulha. Aplicar pressão e curativo estéril ao local.
8. O conservante ou anticoagulante adicionado ao tubo de coleta depende do teste
solicitado. A maioria dos testes hematológicos geralmente utiliza como
anticoagulate o ácido etilenodiaminotetracédico (EDTA). Mesmo o sangue
ligeiramente coagulado invalida o teste e a amostra deve ser colhida
novamente.
9. Observar precauções universais (Apêndice IX). Se houver suspeita de alergia
ao látex, usar suprimentos látex, usar suprimentos e equipamentos sem este
elemento (Apêndice II).
Preparo do Paciente
1. Instruir o paciente sobre o procedimento da amostra. Avaliar problemas de
circulação, sangramento ou alergia ao látex.
2. Informar ao paciente que pode haver pequeno desconforto quando a agulha for
introduzida.
3. Colocar o braço totalmente estendido, com a superfície palmar para cima (para
acesso antecubital).
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4. Se a coleta da amostra for difícil, aquecer o membro com toalhas quentes ou
cobertores. Deixar o membro em posição pendente por vários minutos antes da
punção venosa.
Alerta Clínico
Em pacientes com leucemia, agranulocitose ou redução da resistência, a punção
do dedo ou do lobo da orelha tende mais a causar infecção e sangramento que a punção
venosa. Se for necessária uma amostra capilar, o agente de limpeza deve permanecer em
contato com a pele por no mínimo cinco a dez minutos. A povidona-iodo é o agente de
limpeza de escolha e deve-se deixar que seque. Pode então ser removido com álcool e o local
é seco com gaze estéril antes da punção.
Cuidados Subseqüentes Com o Paciente
1. Se o sangramento no local da punção continuar por um tempo incomumente
longo, elevar a área e aplicar um curativo compressivo. Observar o paciente
cuidadosamente. Determinar se houve ingestão de anticoagulante e droga do
tipo AAS.
2. Se o paciente sentir-se tonto ou fraco, abaixar a cabeça entre os joelhos ou
colocá-lo deitado, respirando profundamente. Pode ser aplicada uma toalha fria
à cabeça ou face posterior do pescoço. Se o paciente permanecer inconsciente,
notificar o médico imediatamente.
3. Hematomas podem ser evitados pelo uso de técnicas apropriadas, liberação do
torniquete antes da retirada da agulha, aplicação de pressão suficiente sobre o
local da punção e manutenção de um membro estendido até que o sangramento
cesse.
Alerta Clínico
1. Nunca colher sangue do mesmo membro usado para a administração de
medicamentos intravenosos, líquidos ou transfusões. Se não houver outro local
disponível, certifique-se de que o local da punção venosa está abaixo do local
do acesso IV. Evitar áreas edemaciadas, paralisadas, do mesmo lado de uma
mastectomia ou com infecções ou outros problemas cutâneos. A punção venosa
pode causar infecção, comprometimento circulatório ou retardo da cicatrização.
2. A aplicação prolongada do torniquete causa estase e hemoconcentração.
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Ø
Aspiração da Medula Óssea
Uma amostra de medula óssea é obtida através de biopsia ou aspiração com
agulha. Um exame de medula óssea é importante na avaliação de vários distúrbios
hematológicos e doenças infecciosas. A presença ou suspeita de um distúrbio sanguíneo nem
sempre é uma indicação de exames da medula óssea. A decisão de empregar este
procedimento é tomada individualmente.
Algumas vezes, o aspirado não contém células hematopoiéticas. Isso é
denominado punção seca e ocorre quando a atividade hematopoiética é tão diminuta que não
há células para serem removidas ou quando a medula contém tantas células aglomeradas que
estas não podem ser aspiradas da medula. Nesses casos, uma biopsia da medula óssea seria
vantajosa.
Preparo do Paciente
1.
Informar ao paciente sobre o procedimento do teste, propósito, benefício e
riscos.
2.
Um formulário de consentimento legal deve ser apropriadamente assinado
e testemunhado. A aspiração da medula óssea geralmente é contraindicada na presença de hemofilia e outras discrasias sanguíneas.
Entretanto, a relação risco-benefício pode determinar a escolha.
3.
Assegurar ao paciente que haverá analgésico disponível se necessário.
4.
As biópsias ou aspirações da crista ilíaca podem ser desconfortáveis.
Apertar um travesseiro é útil como técnica de distração.
5.
Observar precauções universais.
Cuidados Subseqüentes com o Paciente
1.
Monitorizar os sinais vitais até que se estabilizem e avaliar o local quanto
à drenagem excessiva ou sangramento.
2.
Recomendar repouso no leito por 30 min.; a seguir reiniciar atividades
normais.
3.
Administrar analgésicos ou sedativos, quando necessário. É normal o
local da punção ficar dolorido por três a quatro dias após o procedimento.
Dor contínua pode indicar fratura.
4.
Interpretar os resultados do teste e monitorizar apropriadamente.
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5.
Seguir as orientações para cuidados conscientes, seguros e efetivos no
pós-teste.
Ø
Hemograma
O hemograma completo é um teste de triagem básico e um dos procedimentos
laboratoriais mais solicitados. Os achados no HC fornecem informações diagnósticas úteis
sobre o sistema hematológico e outros sistemas orgânicos, prognósticos, resposta ao
tratamento e recuperação.
Contagem de leucócitos (CL)
Contagem Diferencial de leucócitos (Dif)
Contagem de Hemácias (CH)
Hematócrito (Ht)
Hemoglobina (Hb)
Índices de Hemácias
Volume Corpuscular Médio (VCM)
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
Exame de Hemácias Coradas
Contagem de Plaquetas
4.6 – Medicamentos em Uso
Amicacina, Sulfato (Antimicrobiano)
AMICACIL, AMICACINA, AMIKIN, BACTOMICIN, NOVAMIN
Apresentação
Ampola com 100mg/2ml ou 250mg/2ml
Mecanismo de ação:
Inibe a síntese de proteína em organismo gram-negativo, desintegrando a membrana da célula
da bactéria, levando-a à morte.
Nível sangüíneo:
Imediatamente após a infusão I.V., I.M. após 45 minutos a 2 horas.
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Eliminação:
Cerca de 3 horas.
Indicação:
Infecção por Pseudomonas Aeruginosa, E. Coli, Proteus, Klebsilla, Serratia, Enterobascter,
Acinetobacter,
Providência,
Citrobacter,
Staphylococcus.
Adultos e crianças:
I.M.
15mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas ou I.V. infundir em 100ml a 200ml de soro glicosado em
30 minutos.
Reação Adversa:
SNC: Cefaléia, letargia, bloqueio neuromuscular.
Ouvido: Ototoxidade, tontura, diminuição da audição.
SGU: Nefrotoxidade, oligúria, proteinúria, diminuição da creatinina.
Outros: Choque anafilático, necrose hepática.
Interação:
Cefalotina: Aumenta a nefrotoxidade.
Anestésicos, bloqueadores neuromusculares: Pode potencializar o bloqueio neuromuscular.
Furosemida: Aumenta a ototoxidade.
Outros aminoglicosídeos, aciclovir, anfotericina B, cisplatina, vancomicina: Aumenta a
nefrotoxidade.
Penicilina: Inativa à amicacina.
Contra-indicação:
Conta-indicado em pacientes com hipersensibilidade à droga ou outros aminiglicosídeos.
Use cuidadosamente em pacientes com disfunção renal, recém-nascidos, idosos.
Cuidados de Enfermagem:
1.
Verifique reação alérgica à droga antes de administrar.
2.
Observe por sinais de super-infecção, especialmente nas V.A.S.
3.
Se não responder depois de 3 a 5 dias, comunique ao médico e cultura para
sensibilidade é necessária.
4.
Monitorize função renal, faça balanço hídrico, verifique creatinina.
5.
Hidrate o paciente durante o uso da droga para diminuir a possibilidade de lesão nos
rins.
6.
Monitorize a perdas de audição e tontura durante o tratamento.
7.
O efeito da droga não é alterado se a solução tornar-se amarelada.
8.
infunda I.V. em soro fisiológico ou soro glicosado.
21
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Vancomicina, cloridrato (antibiótico)
CLORIDRATO DE VANCOMICINA, MONOCLORIDRATO DE VANCOMICINA,
VANCOMICINA.
Apresentação
Frasco-ampola com 500mg
Mecanismo de ação:
Bactericida; inibe a síntese da parede da célula, levando-a à morte.
Início do efeito:
Rápido
Nível sangüíneo:
Final da Infusão.
Indicação:
Infecção por Staphylococcus resistentes a penicilina e cefolosporina. Adulto: 500mg de 6/6
horas ou 1g de 12/12 horas.
Criança: 40mg/Kg/dia de 12/12 horas; não exceder 2g/dia.
Prevenção de endocardite em paciente alérgico a penicilina em tratamento dental ou
procedimento nas V.A.S. adulto e criança 27Kg: 1g; infundir lentamente acima de 1 hora;
administrar 1 hora antes do procedimento; pode repetir em 8 a 12 horas.
Reação Adversa:
Ouvido: Ototóxico.
SCV: Hipotensão na administração I.V.
SGI: Náusea.
SGU: Nefrotoxidade.
Pele: Rash, urticária, eritema de dorso e pescoço.
Outros: Superinfecção, febre, calafrio.
Interação:
Atracúrio, pancúrio, vecurônio: o uso concomitante aumenta o bloqueio neuromuscular.
Contra-indicação:
Em paciente hipersensível à droga. Use cuidadosamente em pacientes com perda de audição,
disfunção renal, gestação e lactação.
Cuidados de Enfermagem:
1.
Não administre I.M.
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2.
I.V.: diluir em 10ml de água destilada; infundir em 100 a 200ml de soro fisiológico
0,9% ou glicosado 5%. A droga é estável após diluição por 24 horas na geladeira.
3.
Monitorize cuidadosamente na infusão I.V.; infusão lenta diminui o risco do efeito.
4.
Relate e comunique ao médico zumbido no ouvido, diminuição da audição, rubor, rash,
dificuldade de urinar.
5.
Monitorize função renal.
6.
Monitorize a sensibilidade bacteriana através de cultura e antibiograma.
CONCLUSÃO
A partir do estudo desenvolvido podemos compreende com maior clareza da
importância da participação do enfermeiro junto ao cliente com leucemia e seus familiares.
De acordo com o estudo feito, foi comprovado que essa patologia requer extrema
atenção pela equipe de enfermagem.
Constatamos a importância do processo de enfermagem com a aplicação da
metodologia da assistência de enfermagem, e que o enfermeiro deve no exercício de suas
funções dar coragem e ânimo à família e à criança para que juntos consigam promover uma
boa qualidade de vida e uma melhor adesão ao tratamento.
Após aplicação de Sistematização da Assistência de Enfermagem encontramos
como principais diagnósticos relacionados à Leucemia Linfoblástica Aguda: risco para
infecção e sangramento relacionado a doença, alteração da mucosa devido quimioterapia ou
uso prolongado de medicamentos antimicrobianos, integridade da pele diminuída relacionada
aos efeitos tóxicos da quimioterapia e ansiedade devido ao déficit de conhecimento e futuro
incerto.
23
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Administração de Medicamentos na Enfermagem, . Rio de Janeiro – EPUB, 2000.
BRUNNER, L. S.; SUDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgico. 9ª ed.,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnóstico de Enfermagem da NANDA:
Definições e Classificação – 1999 – 2000. Trad. Jeanne Liliane Marlene Michel. Porto Alegre:
Artes Médicas Sul, 2000.
WHALEY, L. F. & WONG, D. L.. Enfermagem Pediátrica: Elementos Essenciais à
Intervenção Efetiva. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
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