Mutação V617F no gene JAK2

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DETECÇÃO DA MUTAÇÃO V617 DO GENE JAK2 - EM SANGUE
PERIFÉRICO OU MEDULA ÓSSEA (M/E)
QUESTIONÁRIO PARA O EXAME
Nome do paciente: .................................................................................................................
N° da ficha: .............................................................................................................................
Nome do médico: ....................................................................................................................
1. Qual a doença hematológica que motivou a realização do exame?
(
) Síndrome mieloproliferativa crônica, mas não LMC (policitemia vera, mielofibrose
crônica, trombocitemia essencial)
(
) Leucemia mielóide crônica (LMC)
(
) Leucemia aguda
(
) Outra investigação
Especifique: ......................................................................
2. Há quanto tempo tem a doença diagnosticada? ...............................................................
3. Tratamento:
a) Medicação atual: .......................................................................................................
b) Medicação nos últimos três meses: ..........................................................................
......................................................................................................................................
4. Outras informações que julgar necessárias: ..................................................................
........................................................................................................................................
rev. 05/2011
maio de 11
Laboratório de Referência Alô a+: 0800 741 1234
www.amaissaude.com.br
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