RELATOS DE CASOS TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al. BÓCIO UNINODULAR Bócio uninodular tóxico volumoso – Relato de caso e discussão das opções terapêuticas Large toxic uninodular goitercase report and discussion of therapeutic options RESUMO O bócio tóxico uninodular é responsável por 5% dos casos de hipertireoidismo. O diagnóstico é feito pela associação de bócio uninodular, sinais e sintomas de hipertireoidismo, supressão do TSH e T4 livre aumentado. O tratamento definitivo sempre é indicado e é realizado por meio da cirurgia, iodo radioativo ou através da injeção percutânea de etanol. Devemos considerar os riscos e benefícios de cada técnica, bem como características do bócio e presença de sinais de compressão local, antes de escolhermos a melhor opção terapêutica. Relatamos o caso de uma paciente feminina, de 59 anos, que apresentava bócio há 30 anos, com aumento gradual de tamanho, medindo 8,5 x 4,5 x 6,1 cm e causando compressão local. Outros aspectos clínicos encontrados na paciente foram a presença de insuficiência mitral severa e fibrilação atrial. O caso descrito motivou a discussão das diferentes modalidades de tratamento e uma análise dos seus riscos e benefícios. UNITERMOS: Bócio Tóxico, Hipertireoidismo, Doença de Plummer, Bócio Volumoso. ABSTRACT The uninodular toxic goiter is responsible for 5% of hyperthyroidism cases. The diagnosis is made through the association of uninodular goiter, signals and symptoms of hyperthyroidism, suppressed TSH and increased T4. The definitive treatment is always indicated and is made through surgery, radioactive iodine or percutaneous ethanol injection. We should consider the risks and benefits of each technique, as well as goiter characteristics and the presence of local compression’s signals before we choose the best therapeutic option. We report the case of a 59-year-old female patient who presented with a 30-year evolution goiter, with gradual size increase, measuring 8,5 x 4,5 x 6,1 cm and causing local compression. Others clinical aspects found in this patient where the presence of severe mitral insufficiency and atrial fibrillation. The reported case motivated a discussion about the different modalities of treatment and an analysis of its risks and benefits. KEY WORDS: Toxic Goiter, Hyperthyroidism, Plummer’s Disease, Large Goiter. I NTRODUÇÃO Nódulos autônomos da tireóide, únicos ou múltiplos, que produzem hormônio suficiente para suprimir a secreção de TSH, com conseqüente supressão do lobo contralateral da tireóide, são chamados de nódulos tóxicos ou nódulos de Plummer (1). Estes são mais prevalentes a partir da 5a década de vida, acometem principalmente mulheres (proporção de 13 para 1) e ocorrem mais comumente em áreas com déficit de iodo (2). Parece haver uma maior chance de desenvolvimento de nódulos tóxicos em fumantes (razão de chances de 1,7) (3). Bócios grandes podem causar sintomas compressivos como dispnéia, disfagia e sinal de Peberton (pletora facial, estridor inspiratório e congestão venosa quando os braços são elevados acima da cabeça) (4). Todavia, esses sintomas são mais comuns em bócios multinodulares. Mesmo que o hipertireoidismo franco no bócio tóxi- RELATOS DE CASOS DANIEL PANAROTTO – Professor da disciplina de Fisiologia do Curso de Graduação em Medicina da Universidade de Caxias do Sul, RS. Doutor em Endocrinologia pela Universidade de Sherbrooke, Canadá. UMAR M. ABDALLA – Médico Endocrinologista. ANDRESA C. BALESTRO – Médica. FELIPPE L. DEXHEIMER NETO – Médico Residente em Medicina Interna – Universidade de Caxias do Sul. ARTUR R. A. DEXHEIMER – Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul. RAFAEL S. MAY – Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul. Departamento de Ciências Biomédicas – Universidade de Caxias do Sul Endereço para correspondência: Daniel Panarotto Laboratório de Fisiologia da Universidade de Caxias do Sul Bloco S sala 514 Rua Francisco Getúlio Vargas, 1130 Bairro Petrópolis 95010-550 – Caxias do Sul – RS, Brasil Fone: (54) 3378-9993 [email protected] co uninodular somente se manifeste quando o nódulo cresce acima de 3 cm de diâmetro (1), na maioria dos casos não há sintomas compressivos. Por exemplo, em série de pacientes com bócio tóxico uninodular, somente 7% apresentavam algum sintoma compressivo (4). Em outra série, 752 pacientes com tireotoxicose e que se submeteram à tireoidectomia por diversas razões, incluindo a presença de sintomas compressivos, apenas 25 (3%) apresentavam bócio uninodular tóxico (5). A seguir, será apresentado o caso clínico de uma paciente com diagnóstico de bócio tóxico uninodular, que se apresentou com um bócio volumoso e sintomas compressivos. A paciente apresentava igualmente complicações cardiológicas, as quais dificultaram a decisão terapêutica. O objetivo deste artigo é discutir as vantagens e desvantagens das diversas opções terapêuticas para bócio tóxico uninodular, utilizando o caso apresentado como ilustração. Recebido: 10/01/2005 – Aprovado: 16/02/2006 152 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (2): 152-156, abr.-jun. 2006 BÓCIO UNINODULAR TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al. R ELATO DE CASO Paciente feminina, 59 anos, branca, casada, natural e procedente de Caxias do Sul, internou no Hospital Geral de Caxias do Sul no dia 27/02/ 04 com queixa de palpitações, dispnéia aos médios esforços e emagrecimento. Os sintomas iniciaram há cerca de 1 ano. A dispnéia ocorria nas atividades habituais, principalmente no período do dia, com alívio ao repouso. As palpitações acompanhavam a dispnéia e apareciam aos médios esforços. No período de um ano a paciente emagreceu cerca de 6 kg e apresentava perda do apetite. A paciente possuía bócio havia 30 anos, tendo procurado atendimento médico quando notara aumento da região cervical. Na ocasião, a cirurgia fora proposta, porém a paciente descobrira estar grávida, não tendo retornado para reavaliação. O volume do bócio teve aumento gradual, resultando em sinais de compressão local, como disfagia para alimentos sólidos e dispnéia em decúbito dorsal. A paciente é ex-tabagista (fumara por cerca de 20 anos e parara há 10 RELATOS DE CASOS cardíaca evidenciou ritmo irregular. Havia sopro sistólico de regurgitação em foco mitral com irradiação para a axila +++/4 e sopro protodiastólico em foco aórtico ++/4. A ausculta pulmonar revelava murmúrio vesicular uniformemente distribuído sem ruídos adventícios. O abdome era escavado, indolor, com ruídos hidroaéreos presentes e sem organomegalias. Observavam-se pulsações visíveis e palpáveis em topografia de aorta abdominal. As extremidades estavam perfundidas, aquecidas e sem edema. As unhas caracterizavam-se por apresentar descamação e descolamento do leito ungueal. Os exames laboratoriais do momento da internação, incluindo hemograma, plaquetas, eletrólitos, enzimas hepáticas, creatinina, glicemia, albumina, anti-HIV, não estavam alterados. As provas de função tireoideana eram compatíveis com hipertireoidismo franco: TSH de 0,05 µUI/mL, T3 de 285 ng/dLe T4 livre de 3,6 ng/dL (V.R.: TSH 0,49-4,67 µUI/mL; T3 70-170 ng/ dL; T4 livre 0,71-1,85 ng/dL). A radiografia simples de tórax mostrava uma imagem sugestiva de nódulo pulmonar em hilo esquerdo, além de anos, tendo fumado 20 cigarros por dia). Sua menopausa ocorreu há 20 anos. Teve três partos normais (G3P3). Negava outras co-morbidades. No exame físico apresentava-se em regular estado geral, mucosas úmidas e coradas, eupnéica em decúbito dorsal, anictérica, acianótica, hidratada, desnutrida. Apresentava PA de 110x70 mmHg, FC de 120 bpm, FR de 16 mpm, saturação de hemoglobina de 98% em ar-ambiente, temperatura axilar 36,7o, glicemia capilar de 98 mg/ dL. Pesava 42 kg, com altura de 1,55m (IMC de 17,5 kg/m²). Não apresentava linfonodos palpáveis. À inspeção notava-se um aumento de volume da região cervical anterior, móvel à deglutição, predominando à direita da linha média. A palpação da tireóide mostrava uma massa volumosa, de superfície bocelada, ocupando a região cervical direita e mediana, que desviava a traquéia para a esquerda, de consistência firme, móvel à deglutição e sem alteração de temperatura ou sensibilidade local. Não se notava presença de sopro (Figuras 1A e 1B). O ictus cordis era visível e palpável no 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. A ausculta B A Figura 1 – Vista da região cervical (A) anterior, (B) lateral. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (2): 152-156, abr.-jun. 2006 153 BÓCIO UNINODULAR TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al. desvio significativo da traquéia para a esquerda na região cervical. Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) de tórax, cujo resultado foi normal. A conclusão foi de que o nódulo pulmonar era seqüela de tuberculose, já que a paciente teve diagnóstico de tuberculose há 30 anos, com tratamento com isoniazida e rifampicina por 6 meses (dados obtidos no setor de tuberculose de Caxias do Sul). Não era bacilífera no momento e seu teste de tuberculina não mostrou reação. O eletrocardiograma confirmou a presença de fibrilação atrial, com freqüência cardíaca em torno de 110 bpm. Realizou um ecocardiograma, que mostrou uma fração de ejeção de 70%, porém com insuficiência mitral severa, além de insuficiência aórtica moderada, esclerose valvar aórtica, prolapso valvar mitral sem displasia e aumento atrial esquerdo. Em vista desse achado, foi submetida a um cateterismo cardíaco, que descartou cardiopatia isquêmica associada. A TC de região cervical (Figura 2) mostrou nódulo único em lobo direito da tireóide, com impregnação periférica de contraste e desvio contralateral da traquéia, com compressão local. Para esclarecimento etiológico do bócio, realizou ecografia de tireóide com punção aspirativa com agulha fina, que demonstrou presença de volumoso nódulo em lobo direito da tireóide, medindo 8,5 × 4,5 × 6,1 cm, com áreas de degeneração cística no seu interior. Istmo e lobo esquerdo normais, sem linfonodos regionais. A citologia mostrou presença de material colóide e células foliculares, sem elementos que sugerissem malignidade. Foi submetida à cintilografia de tireóide com I¹³¹, verificando-se glândula tireóide, com grande aumento de seu volume, às custas de nódulo parcialmente hipercaptante ocupando o leito tireoidiano à direita. Não havia captação no lobo esquerdo. A captação total de iodo em 24 horas foi de 61% (normal: 15-35%), permitindo que se diagnosticasse um bócio nodular “quente”, com índice de captação elevado. 154 RELATOS DE CASOS Figura 2 – Tomografia computadorizada de região cervical mostra um nódulo tireoidiano único em lobo direito da tireóide, com impregnação periférica de contraste e desvio contralateral da traquéia. Frente a tais resultados, fez-se o diagnóstico de bócio uninodular tóxico e iniciou-se discussão a respeito das opções terapêuticas disponíveis, para melhor resolução do caso em questão. A equipe multidisciplinar que abordou a paciente decidiu pelo uso de beta-bloqueadores e metimazol, para a compensação do hipertireoidismo e posterior cirurgia. D ISCUSSÃO O bócio uninodular tóxico é uma causa relativamente rara de hipertireoidismo (apenas 5% dos casos) (1). No Brasil, dentre os nódulos tireoidianos, sua freqüência relativa é de cerca de 12% (6). Do ponto de vista fisiopatológico, os nódulos de Plummer caracterizamse pelo desenvolvimento de um ou vá- rios nódulos que passam a produzir hormônios tireóideos de forma autônoma, devido a mutações que ativam constitutivamente o receptor do TSH, ou algum outro elemento da cascata de ativação desse receptor como na proteína Gsα (2). Corroborando sua etiologia não auto-imune, o bócio tóxico uninodular não é acompanhado por oftalmopatia ou por dermopatia infiltrativa e os anticorpos anti-TRAB são geralmente negativos (7). A evolução do bócio uninodular tóxico é lenta. De fato, a taxa de conversão de um nódulo tóxico para tirotoxicose é de 4% ao ano (8). Além disso, o hipertireoidismo franco somente costuma aparecer quando o nódulo cresce acima de 3 cm de diâmetro (1). Devido a essas peculiaridades, a faixa etária dos pacientes acometidos é mais elevada e a evolução do hipertireoidismo mais insidiosa no bócio tóxico uni- Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (2): 152-156, abr.-jun. 2006 BÓCIO UNINODULAR TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al. nodular do que nos pacientes com doença de Graves (1, 4). A evolução lenta do bócio uninodular tóxico explica por que, além das manifestações clássicas de hipertireoidismo, são comuns as taquiarritmias atriais, perda de peso, miocardiopatia hipertrófica e osteoporose (4). Por exemplo, aproximadamente 32% dos pacientes apresentam alguma complicação cardíaca (4), sendo a fibrilação atrial a arritmia mais freqüente, após a taquicardia sinusal. Essa alta prevalência é esperada, visto que, mesmo pacientes com hipertireoidismo subclínico têm maior chance de apresentarem fibrilação atrial (9, 10). O reconhecimento da tireotoxicose nesse contexto é fundamental, pois em idosos, na ausência de doença cardíaca pré-existente, o tratamento do hipertireoidismo clínico ou subclínico normalmente resulta em regulação da função cardíaca (incluindo reversão para ritmo sinusal) (9). Bócios grandes podem causar sintomas compressivos, mas esses sintomas são mais freqüentes em pacientes com bócios multinodulares tóxicos (18%) do que entre aqueles com bócios uninodulares tóxicos (7%) (4). O tratamento definitivo para o bócio uninodular tóxico está sempre indicado, visto que, diferentemente do que ocorre na doença de Graves, a remissão espontânea ocorre muito raramente (11). As opções terapêuticas incluem cirurgia, iodo radioativo (I131) ou injeção percutânea de etanol. A paciente apresentada neste relato tinha 59 anos e apresentava hipertireoidismo severo devido a um volumoso nódulo único de tireóide, que causava compressão e desvio da traquéia. Além disso, a paciente apresentava fibrilação atrial e insuficiência mitral severa. Pelas características do bócio descritas na cintilografia da paciente em questão, primeiramente considerou-se a possibilidade de realização de I¹³¹. A justificativa racional dessa modalidade terapêutica é que o I¹³¹ concentrase no nódulo hiperfuncionante, havendo captação e lesões mínimas no res- tante da glândula, corrigindo 75% dos casos (12). A dose necessária de I¹³¹ calculada foi de 25 mCi. O bócio possuía captação total de iodo elevada, porém era de grandes dimensões, o que poderia levar a resposta parcial com tal opção terapêutica (13, 14). Em um estudo, a taxa de sucesso de tratamento com essa terapêutica foi significativamente diminuída em pacientes com bócios grandes e com T4 livre mais elevados (13). O possível risco de obstrução traqueal com o uso de radioiodo não foi um fator relevante na escolha terapêutica dessa paciente, já que a compressão traqueal não era significativa e o risco dessa complicação é, de toda forma, muito rara (15). Apesar de o iodo teoricamente concentrar-se somente no nódulo hipercaptante, poupando o restante da glândula o risco de hipotireoidismo pós-iodo situa-se em torno de 30% (1, 13). Portanto, mesmo que o radioiodo terapêutico seja o tratamento de escolha para o tratamento do bócio uninodular tóxico, pelo seu baixo risco de complicações e alta eficácia (4, 13), julgamos que não seria a melhor opção nesse caso específico. Outra opção, a injeção percutânea de álcool, guiada por ultra-sonografia, necessita pelo menos 5 sessões para atingir o eutireoidismo. Relatam-se índices de cura de 78% a 100%, porém submete o paciente a um grande desconforto, além de ser melhor empregado em bócios tireoidianos menores (16). Pelas razões mencionadas, e pela ausência de pessoal treinado em nosso meio para realizar tal procedimento, essa opção terapêutica foi descartada no caso aqui descrito. Foi considerada, portanto, a possibilidade de tireoidectomia parcial. A cirurgia de tireóide é indicada principalmente em jovens, ou quando existem sintomas compressivos ou indicação cosmética, ou suspeita citológica de malignidade, sendo realizada, geralmente, uma lobectomia unilateral (1, 5). Os principais riscos cirúrgicos são o hipoparatireoidismo permanente e a paralisia de cordas vocais, entretanto essa cirurgia é considerada segura (4). Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (2): 152-156, abr.-jun. 2006 RELATOS DE CASOS A freqüência de hipotireoidismo pósoperatório depende da extensão da tireoidectomia (4, 5). Visto que nos pacientes com bócio uninodular tóxico a indicação cirúrgica é a hemitireoidectomia, e o lobo remanescente é capaz de suprir as funções fisiológicas da glândula. A favor dessa escolha estava a sintomatologia compressiva evidenciada pela paciente, a qual seria resolvida por completo. No entanto, o achado de insuficiência mitral severa poderia contra-indicar a cirurgia. A equipe assistente estava, portanto, frente a um dilema terapêutico: por um lado, a paciente apresentava-se com um nódulo único tóxico, de volume especialmente grande, e com sintomas compressivos. Visto que o iodo radioativo seria, teoricamente, menos eficaz, a cirurgia parecia ser a melhor opção. Por outro lado, as complicações cardíacas da paciente agregavam um maior risco para o procedimento. Nesse momento, foi fundamental a avaliação da equipe de cardiologia, que sugeriu a realização de um cateterismo cardíaco préoperatório. A paciente realizou o procedimento que descartou cardiopatia isquêmica associada. O risco cirúrgico foi então estimado como moderado para a realização de tireoidectomia parcial. A correção da insuficiência mitral seria postergada até que a mesma se tornasse sintomática. Optou-se pela realização de tireoidectomia parcial, após compensação do hipertireoidismo. Essa precaução justifica-se, pois há risco de tempestade tireotóxica, caso não se realize a normalização da atividade da glândula previamente à intervenção cirúrgica (5). Infelizmente, o procedimento não foi realizado, pois a paciente não retornou para o seu tratamento definitivo. Portanto, apresentamos aqui o caso de uma paciente que tinha como peculiaridade um bócio uninodular tóxico de grande volume, levando a um hipertireoidismo severo e de longa data. Visto que essa manifestação de nódulo de Plummer não é usual, a paciente apresenta manifestações graves de 155 BÓCIO UNINODULAR TÓXICO VOLUMOSO... Panarotto et al. complicações cardiológicas. A decisão terapêutica, nesse caso, teve que amparar-se em uma revisão da literatura, a qual nos mostrou os riscos e benefícios de cada procedimento a ser escolhido. Acreditamos que o caso aqui descrito ilustre de forma interessante como a utilização de dados provenientes de estudos científicos bem conduzidos (medicina baseada em evidências), aliada ao julgamento clínico e à colaboração de uma equipe multidisciplinar, podem ser agregados para auxiliar na decisão terapêutica. R EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. COOPER DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68. 2. PASCHKE R, LUDGATE M. The Thyrotropin Receptor in Thyroid Diseases. N Engl J Med 1997; 337:1675-81. 3. VESTERGAARD P, REJNMARK L, WEEKE J, et al. Smoking as a risk factor for Graves’ disease, toxic nodular goiter, and autoimmune hypothyroidism. Thyroid 2002; 12:69-75. 156 4. KANG AS, GRANT CS, THOMPSON GB, VAN HEERDEN JA. Current treatment of nodular goiter with hyperthyroidism (Plummer’s disease): surgery versus radioiodine. 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