Projeto Imagem da Semana – Modelo de Caso Clínico - Unimed-BH

6º Imagem da Semana: Cintilografia e
tomografia de Tórax
Legenda da Imagem 1:
Cintilografia com 131-Iodo.
Legenda da Imagem 2:
Tomografia computadorizada de tórax.
Paciente do sexo feminino, 71 anos, procurou o Hospital das Clínicas com queixa
de incômodo e uma sensação de massa em região retroesternal. Sem alterações
ao exame físico. Há relato de tireoidectomia total prévia há 9 anos. Realizou
Cintilografia da tireóide (131-Iodo) e Tomografia Computadorizada do tórax.
Análise da imagem:
Imagem 3: Lesão expansiva no mediastino superior, em topografia
paratraqueal superior esquerda, levemente heterogênea, predominantemente
hipodensa, de contornos lobulados, determinando desvio contralateral da
traqueia. Observa-se volumosa massa mediastinal que ocupa espaço e desloca a
luz traqueal do plano mediano, lateralmente.
Imagem 4: Cintilografia 131-Iodo. O estudo realizado após 24h da
administração do 131-Iodo evidenciou a presença de tecido iodocapatante,
imediatamente abaixo da fúrcula esternal, de conformação ovalada e contornos
pouco precisos. Não foi evidenciado tecido tireoidiano iodo-captante na região
cervical (tireoidectomia prévia - sic). Esquema facilitando a visualização da região
mediastinal hipercaptante de iodo, em relação aos parâmetros anatômicos.
Diagnóstico:
A TC do tórax evidenciando volumosa massa mediastinal, a Cintilografia com
131-Iodo confirmando presença de tecido tireoidiano, juntamente com os
informes clínicos, sugerem o diagnóstico de bócio mergulhante, sendo
confirmado ao exame anátomo-patológico.
Timoma: São mais comuns na faixa etária de 30-50 anos. Podem ser
assintomáticos ou manifestar-se dor retroesternal, dispnéia e tosse.
Linfoma: Embora seja uma das causas de massa mediastinal e assim se
manifeste em mais da metade dos pacientes, geralmente, coexistem
linfadenopatias superficiais indolores (especialmente cervical), febre, sudorese
noturna, perda ponderal.
Teratoma: Tumor de células germinativas de origem extragonadal é uma rara
afecção, cujos sítios mais comuns são o mediastino anterior, retroperitônio e
pineal. Se desenvolve tipicamente na linha média e, em adultos, acompanha-se
de dor no peito, tosse, dispnéia, obstrução bronquial e pneumonia. Embora o
teratoma, teoricamente, possa ser constituído de ter qualquer tecido, incluindo o
tireoidiano funcionante, que pode captar iodo e causar tireotoxicose, a
conjuntura clínica fala pouco a favor dessa entidade. O diagnóstico é anatomopatológico.
Discussão do caso:
Embora não haja consenso, o bócio tireoidiano é dito mergulhante quando pelo
menos 50% da glândula tireóide ultrapassa a fúrcula esternal, adentrando o
mediastino.
A sua incidência na população norte americana é de 0,02-0,5%, podendo ser
mais
elevadas
em
áreas
onde
o
bócio
é
endêmico.
Nos
pacientes
tireoidectomizados, esse valor pode variar de 1-20%, representando 3-12% de
todas as massas mediastinais. É mais comum em mulheres (relação de 3:1), em
idade superior a 50 anos.
A presença de tecido tireoidiano na região mediastinal é usualmente decorrente
de crescimento anormal da glândula (bócio) com invasão do mediatino, embora
cerca de 1% são congênitos (tireóide ectópica), surgem in situ, e possuem
peculiaridade de receber nutrição de vasos intratorácicos.
O crescimento anormal da glândula é, em geral, resultado de resposta da
glândula à níveis elevados de TSH, que pode ocorrer nos bócios por deficiência
de iodo, nos adenomas foliculares, nas tireoidites auto-imune crônicas, na
doença de Graves (por estímulo de auto-anticorpos que se ligam nos receptores
do TSH –TRAB -estimulando o crescimento da glândula bem como a produção
dos hormônios tireoidianos), na hiperplasia autônoma de células foliculares (por
mutações do receptor de TSH), dentre outras causas ainda pouco conhecidas. Os
bócios de etiologia maligna representam apenas 3-16% dos casos e são mais
comuns com o aumento da idade.
A predisposição à invasão do mediastino com o crescimento da glândula tireóide
é decorrente de sua localização que se delimita por estruturas relativamente
rígidas: vértebras, fáscia cervical, cartilagens cricóide e tireóide, exceto
inferiormente. Além disso, o próprio peso da glândula, associado à pressão
negativa presente no tórax, favorece esse deslocamento.
Nas abordagens de um bócio, é imprescindível a solicitação da função tireoidiana
(solicitando-se TSH, T4livre e T3 total), para avaliar se trata-se de um bócio
funcionante ou não. Raio X e TC são úteis para o diagnóstico, evidenciando
massa mediastinal que pode deslocar a traquéia. Cintilografia com 131-Iodo é
útil na avaliação dos diagnósticos diferencias, conquanto a presença tecido não
iodo-captante (por necrose tecidual) possa exigir a utilização de outro marcador
radioativo (em geral, o 99mTc-MIBI). A biópsia por punção aspirativa por agulha
fina (PAAF), para o exame anatomo-patológico, é contra-indicada (em casos de
tecido tireoidiano presente apenas na região retroesternal), devido à complexa
localização mediastinal, podendo causar hemorragias.
Tratamento farmacológico com levotiroxina pode reduzir o tamanho do bócio,
mas somente 20-30% respondem ao tratamento, além de poder haver novo
aumento da glândula quando o medicamento é suspenso. Tratamento com iodo
radioativo é mais indicado para bócios tóxicos e não muito volumosos. Embora
possa reduzir o tamanho de bócios não-tóxicos (sobretudo sob estímulo do TSHRecombinante), aumenta o risco de aumento súbito da glândula e compressão
aguda de estruturas, sendo reservado à pacientes com alto risco cirúrgico. O
tratamento cirúrgico é o mais efetivo, sendo extremamente dependente de
planejamento baseado nos métodos de imagens. As principais complicações
cirúrgicas incluem a indução de hipocalcemia (pelo hipoparatireoidismo) e lesão
de nervo laríngeo recorrente.
A
paciente
evoluiu
bem
no
pós-operatório,
sem
sinais
clínicos
de
hipoparatireoidismo ou lesão do nervo laríngeo recorrente. Recebeu alta no
quinto dia pós-operatório. Resultado exame anátomo-patológico: bócio colóide.
(Imagem 5)
Imagem 5: Fotografia do momento cirúrgico da retirada do bócio mergulhante.
Aspectos relevantes:
- Bócio mergulhante é a presença de glândula tireóide em região torácica,
advinda da região cervical.
- Comum em mulheres, após a quinta década de vida.
- Pode ser assintomático ou com sintomas como disfagia e dispnéia (decorrentes
de compressão de estruturas adjacentes).
- Incidência aumentada em pacientes com tireoidectomia prévia para tratamento
de Bócio.
- Fatores de risco são os mesmos do bócio multinodular (como deficiência de
iodo, adenoma folicular da tireóide e tireoidite auto-imune crônica).
- Radiografia do tórax e TC são úteis na avaliação de massas mediastinais.
Cintilografia da tireóide possui valor importante para o diagnóstico.
- Tratamento cirúrgico é o mais efetivo.
Referencias:
- QUEVEDO, KA e col.; Intrathoracic goitre: A literatura review. CIR ESP.
2010;88(3):142–145
- HEGEDU, L.; BONNEMA, SJ.; Approach to Management of the Patient
with Primary or Secondary Intrathoracic Goiter; J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2010 95: 5155-5162, doi: 10.1210/jc.2010-1638
- Uptodate.com: Evaluation of mediastinal masses; Initial evaluation
and diagnosis of Hodgkin lymphoma in adults; Clinical presentation
and management of thymoma and thymic carcinoma; Extragonadal
germ cell tumors involving the mediastinum and retroperitoneum
Responsável:
Glauber Coutinho Eliazar, acadêmico do sétimo período de medicina da UFMG
(glaubereliazar[arroba]gmail.com)
Orientador:
Gustavo
Cancela
e
Penna,
(gustavocpenna[arroba]gmail.com)
médico
endocrinologista
da
UFMG
Agradecimentos:
Ao Dr. Henrique Rezende Cançado - médico residente de Cirurgia Cabeça e
Pescoço do Hospital das Clínicas da UFMG, por disponibilizar este caso clínico, e
a seus colegas e preceptores de residência que o auxiliaram.