Clínica Cirúrgica II

TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
- Hipertireoidismo é provocado pelo aumento dos níveis de hormônio tireóideo com perda do mecanismo de
retroalimentação normal que controla a secreção deste hormônio.
- Formas comuns de hipertireoidismo incluem bócio difuso tóxico (doença de Graves) e adenoma tóxico ou bócio
multinodular tóxico (doença de Plummer). Causas pouco comuns incluem tireotoxicose factícia, carcinoma metastático
funcionante da tireóide, tireodite, dentre outras.
- Distinção do hipertireodismo: causado pela doença de Graves (síndrome auto-imune sistêmica, de expressão variável,
caracterizada por bócio com hipertireoidismo, exoftalmia, mixedema pré-tibial e acropatia) daquele produzido por
adenomas solitários ou múltiplos da tireóide (adenoma pode ser considerado como neoplasia benigna associada à
secreção excessiva de hormônio tireóideo, constituindo uma doença localizada).
- TRATAMENTO
* Medicamentoso
* Radiodoterapia ( I131 )
* Cirurgia
MEDICAMENTOSO:
- A tireotoxicose (definida como o estado de excesso de hormônio da tireóide e não é sinônimo de hipertireoidismo, que
resulta de função excessiva da tireóide; todavia, as principais etiologias da tireotoxicose incluem o hipertireoidismo
causado pela doença de Graves, bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico) pode ser controlada com fármacos
antitireóideos para reduzir a secreção do hormônio tireóideo ou com fármacos que bloqueiam os receptores betaadrenérgicos.
- Esses fármacos são de fácil uso e baixo custo, exercem ações terapêuticas previsíveis e produzem efeitos colaterais
infrequentes e relativamente leves. Todavia, é essencial interromper os antitireóideos e não reintroduzi-los se o paciente
apresentar efeitos colaterais significativos.
- A maioria dos pacientes só atinge o estado de eutireoidismo 6-8 semanas após o início da terapia. Tais fármacos só
conseguem produzir remissão permanente em poucos adultos e cerca de 20% das crianças.
- Uso prolongado dos agentes antitireóideos é limitado pelo aparecimento de efeitos colaterais tóxicos como erupção
cutânea, disfunção hepática, neurite, artralgia, mialgia, linfadenopatia, psicose e desenvolvimento ocasional de
agranulocitose irreversível.
- Os principais antitireóideos são as tionamidas, como o propiltiouracil (dose 100-200 mg a cada 6-8 h, e são
habitualmente administradas doses fracionadas durante todo o tratamento); o carbimazol e seu metabólito ativo, o
metimazol (ambos com dose inicial de 10-20 mg a cada 8-12 h).
- Taxas de remissão máxima (até 30-50% em algumas populações) são alcançadas após 18-24 meses.
- Todos os pacientes devem ser estreitamente acompanhados para a possibilidade de recidiva durante o primeiro ano
após o tratamento e depois pelo menos uma vez por ano.
- Bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos, apesar de controlar eficientemente alguns dos principais efeitos da
tireotoxicose, não tem sido eficaz como tratamento isolado. Eles melhoram as complicações cardiovasculares e do SNC,
como freqüência do pulso, tremor e ansiedade, mas o hipermetabolismo e perda de peso persistem.
- Principais funções dos bloqueadores beta-adrenérgicos no tratamento do hipertireoidismo incluem tratamento da
taquicardia que não responde à terapia adequada com antitireóideos e tratamento combinado com iodeto na preparação
pré-operatória de pacientes alérgicos ou resistentes aos antitireóideos.
- Contra-indicações incluem doença miocárdica significativa, já que o bloqueio dos beta-receptores pode precipitar
insuficiência cardíaca e asma.
- Propanolol (20-40 mg a cada 6 h) ou o atenolol (ação mais longa) podem ser úteis no controle dos sintomas
adrenérgicos.
RADIODOTERAPIA:
- Iodo radioativo provoca destruição progressiva das células tireóideas e pode ser utilizado como tratamento inicial ou
para recidivas após prova terapêutica com antitireóideos.
- Tratamento é altamente eficaz, embora seja comum o desenvolvimento de hipotireoidismo(é mais fácil tratar que o
hipertireoidismo, sendo de certa forma até desejado) exigindo reposição com hormônio tireóideo; representa um menor
custo total, necessita de compensação prévia; recorrência é baixa.
- Estratégia prática é fornecer uma dose fixa, com base nas manifestações clínicas, como intensidade da tireotoxicose,
tamanho do bócio (o que aumenta dose necessária) e o nível de captação de iodo radioativo (que diminui dose
necessária). Geralmente, dose de I131 varia entre 185 MBq (5 mCi) e 555 MBq (15 mCi).
- Sintomas melhoram em 6-8 semanas, com normalização da maioria dos parâmetros do hipertireoidismo em 10-12
semanas. Pela demora na resposta terapêutica, é quase sempre desejável instituir um tratamento auxiliar com
bloqueador beta-adrenérgico ou antitireóideo.
- Tratamento incompleto ou ocorrência de recidiva precoce são mais comuns nos homens e em pacientes < 40 anos. O
hipertireoidismo persistente pode ser tratado com uma segunda dose de iodo radioativo, habitualmente 6 meses após a
primeira dose.
- Limitação quanto à idade e cautela na presença de oftalmopatia grave; gravidez e amamentação constituem contraindicações absolutas (todavia pacientes podem conceber com segurança 6 meses após tratamento).
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CIRURGIA:
- Tratamento cirúrgico do hipertireoidismo tem por objetivo remover uma quantidade suficiente de tecido tireóideo de
modo a tornar o paciente eutireóideo. Controle do hipertireoidismo é imediato, evitando-se a necessidade de terapia
medicamentosa bem como riscos genéticos associados à terapia com I 131. Riscos cirúrgicos são mínimos,, mas incluem
lesão do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo e hipotireoidismo recorrente.
- Indicações absolutas:
* pacientes com doença de Graves e nódulos suspeitos ou positivos para malignidade;
* grávidas de difícil manejo terapêutico – cirurgia no segundo trimestre;
* pacientes que querem engravidar em curto espaço de tempo;
* pacientes com grandes glândulas e sintomas compressivos;
* pacientes que rejeitam radiodoterapia;
* bócios nodulares;
* crianças (quanto mais jovem, maior a agressividade da doença) – melhor controle da doença com cirurgia.
- Indicações relativas:
* pacientes cujo seguimento será difícil;
* pacientes com graves manifestações da oftalmopatia de Graves;
* pacientes com grandes glândulas, porém com captação de I 131 baixa.
- Avaliação pré-operatória de pacientes que irão ser submetidos a tratamento cirúrgico da tireotoxicose inclui
cintilografia e biopsia de aspiração com agulha fina da tireóide se houver qualquer assimetria da glândula ou motivo de
suspeita de neoplasia.
- Tireoidectomias:
* Total/Subtotal alargada
* Subtotal
#Indicada para casos de câncer
#Maior risco de recidiva - > 8g de
associado
tecido residual
#Oftalmopatia grave
#Dificuldade de mensuração do
#Controle ideal da recidiva
resíduo
#Tendência atual – hipotireoidismo
#4-7 g – quantidade ideal
#Crianças - < 3 g
#< morbidade ???
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Diagnóstico
Escolha da terapêutica cirúrgica
Preparo pré-operatório
Restabelecer eutireoidismo
(compensado clinicamente)
Cirurgia
Drogas antitireoidianas
Beta-bloqueadores
Soluções iodadas
Corticóides / Outros
Diminuir morbidade e mortalidade
- Complicações:
* geralmente 2-5%; mortalidade 0%;
* hematoma é a principal complicação imediata;
* hipoparatireoidismo transitório;
* hipoparatireoidismo definitivo;
* paralisia transitória das cordas vocais (nervo laríngeo superior (responsável pela altura da voz) e laringeo recorrente
ou inferior (rouquidão));
* paralisia definitiva das cordas vocais (hoje pode ter melhora com fonoaudiologia);
* infecção (raríssimo).
- Resultados da terapêutica cirúrgica:
* em 1-2 anos, pode-se verificar desenvolvimento de hipotireoidismo em 5-50% dos pacientes, com ligeiro aumento
adicional nos anos subseqüentes. Incidência de hipotireoidismo pode estar relacionada com peso estimado da tireóide
remanescente (tecido residual < 4 g – alta incidência de hipotireoidismo);
* pacientes com altos títulos de anticorpos e com infiltração linfocítica do tecido tireóideo – atividade auto-imune –
têm mais probabilidade de desenvolver hipotireoidismo pós-operatório (tratado eficientemente com reposição de
hormônio tireóideo).
Obs: Nos pacientes com hipertireoidismo – recidiva / persistência – o tratamento de escolha é a radiodoterapia.
Obs 2: Na aula, o prof. não falou separado o tratamento do adenoma tóxico. No Sabiston: a ablação cirúrgica da
neoplasia ou neoplasias ou o I 131 constitui a única abordagem oferecida a tais pacientes.
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