Desequilíbrio!

Curso de Especialização em Saúde da Pessoa Idosa
Módulo 05
Síndromes Geriátricas
Unidade 02
Desequilíbrio
Lição 01
Introdução
Car@ alun@,
Seja bem-vind@ à Unidade Síndromes Geriátricas - Desequilíbrio!
Nesta unidade, estudaremos o desequilíbrio e as vertigens, queixas muito comuns na
Atenção Básica.
Inicialmente, veremos como o envelhecimento interfere no equilíbrio, que por sua vez,
depende da interação dos sistemas motor, sensorial e da cognição.
Depois, estudaremos a classificação das vertigens e a etiologia, abrangendo as causas
periféricas, centrais e outras. Por fim, analisaremos o diagnóstico e o tratamento.
Bons estudos.
Desequilíbrio, tontura ou vertigem constituem queixa muito comum na atenção básica e são responsáveis
por visitas frequentes a Serviços de Urgências, tanto pelos sintomas desagradáveis e limitantes como pela
sua pior consequência, as quedas.
Apesar do envelhecimento não ser causa de desequilíbrio ou vertigens, certamente diminui os mecanismos
compensatórios e contribui para recuperação mais lenta das doenças causadoras. A alta prevalência destas
alterações e suas graves consequências levam ao comprometimento da mobilidade, importante item da
capacidade funcional que afeta diretamente a independência.
A instabilidade postural é condição muito complexa e um importante agravo de saúde no idoso, tornando
relevante a abordagem deste tema.
Lição 02
Conceitos
Conceitos
As palavras desequilíbrio, vertigem e tontura são usadas
para descrever diversas sensações não dolorosas
referentes à posição do corpo em relação ao espaço. A
percepção errônea com sensação de “ilusão” ou
“alucinação” de movimento, geralmente vaga, é descrita
de forma subjetiva, pessoal e inconsistente. (Tinetti et
al.,2000).
A vertigem, quando definida com base na sua duração, pode ser aguda ou crônica. As agudas têm duração
menor que dois meses e acometem os jovens preferencialmente. As vertigens crônicas persistem por mais
de dois meses e são as mais frequentes nos idosos (Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 2009).
2
Importante
A vertigem pode ser descrita com uma gama enorme de palavras tais como: “Zonzeira”, “Cabeça oca”,
“fraqueza”, “mal estar na cabeça”, “tonteira”, entre outras.
Lição 03
Integração entre os sistemas que compõem o equilíbrio
Podemos definir o equilíbrio como um processo automático e inconsciente que é mantido pela integração entre
informações sensoriais das vias aferentes captadas pela visão, sistema vestibular e sistema proprioceptivo e o
sistema nervoso central que integra os estímulos sensoriais e coordena as respostas motoras, e os efetores, ou
seja, nervos periféricos motores, musculatura e articulações. O equilíbrio consiste em manter o centro de massa
dentro de uma base de suporte que proporcione maior estabilidade nos segmentos corporais, ou seja, permite
corrigir mudanças de posição do corpo em relação à base de sustentação (Faria 2003).
Nas próximas páginas, analisaremos cada um desses sistemas!
Resumindo:
O equilíbrio depende da interação dos sistemas: motor (neuromuscular, articular e musculoesquelético), sistema
sensorial (visão, vestibular, somatossensorial) e da cognição (orientação temporo-espacial, memória,
planejamento e decisão).
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Estamos tratando da integração entre os sistemas que compõem o equilíbrio.
Vamos analisar cada sistema, a começar pelo Vestibular.
Sistema Vestibular Visual Somatossensorial
O Sistema Vestibular integra várias estruturas como labirinto ósseo e membranoso, que é constituído pela
cóclea, vestíbulo e canais semicirculares, sáculo e utrículo. Banhado pela perilinfa e internamente pela
endolinfa.
Participação do sistema vestibular
Inclui os canais semicirculares, utrículo, sáculo, nervo vestibular, núcleos vestibulares, vestíbulo e vias
vestibulocerebelar e funciona de forma contínua, mesmo durante o sono.
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


Orientação espacial em repouso e durante aceleração;
Controla a fixação do olhar durante o movimento;
Percepção consciente dos movimentos de rotação da cabeça e da velocidade de rotação;
Alteração do controle postural . Gera instabilidade quando não pode ser compensada por outros
sistemas sensoriais como, por exemplo: visão.
Vertigem, nistagmo e reflexo vagal.
Consequências do envelhecimento sobre o sistema vestibular
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

Diminuição
Diminuição
Diminuição
Diminuição
das células ciliares dos canais semicirculares;
das células ganglionares vestibulares;
dos reflexos de estabilidade ocular e orientação da cabeça;
das fibras nervosas.
Leitura Complementar

Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular

Vestibulopatia Periféricas

Vestibulopatias Centrais

Provas Vestibulares
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Funções do Sistema Vestibular:
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

Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um sinal biológico
que informam os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço.
Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo;
Recebe e envia ao SNC informações do som através da cóclea;
Recebe e envia ao SNC informações do movimento (vestíbulo).
Inervação:
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


Nervo singular superior – utrículo, canais semicirculares, superior e horizontal;
Nervo singular inferior - sáculo;
Nervo vestibular – deriva da união dos nervos singular superior e inferior;
Nervo Vestibulococlear (VIII par craniano) – união do nervo coclear e vestibular.
Possui um gânglio vestibular primário no osso temporal e projeção no gânglio vestibular secundário
no tronco cerebral.
Irrigação:

Artéria auditiva interna, ramo da cerebelar inferior anterior e raramente pela artéria basilar.
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Participação da Visão:
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Acuidade estática e dinâmica;
Nos movimentos oculares compensatórios;
Na acomodação, sensibilidade ao contraste e adaptação ao escuro;
Na percepção de profundidade e visão periférica - tipo de superfície onde se dará o movimento;
Na localização e a distância de objetos no ambiente;
Na coordenação corporal - posição das partes corporais, uma em relação à outra e ao ambiente.
O adulto tende a usar mais a visão que as outras estruturas para manter o equilíbrio, especialmente para
compensar falhas no sistema vestibular.
Para Recordar:
Alterações visuais com o envelhecimento:
Diminuição da acuidade visual, da visão periférica, da acomodação visual, da discriminação das cores, da
captação das formas em movimento, da capacidade de adaptação ao ofuscamento, lentificação da
adaptação claro-escuro (contraste).
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Cérebro e Cerebelo
Participação do Córtex e Cerebelo:



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Recebem e enviam informações ao sistema musculoesquelético e articulações através das redes
sinápticas;
Equilíbrio;
Tônus postural;
Movimento.
Para Recordar:
Alterações próprias do envelhecimento cerebral:
Diminuição do número de neurônios, dos dendritos, do metabolismo cerebral, da perfusão cerebral,
alteração do metabolismo dos neurotransmissores.
Alterações funcionais próprias do envelhecimento:
Lentificação na velocidade de condução, na velocidade de processamento, na reação à alteração postural,
facilitando as quedas.
Sistema Muscular
Participação da propriocepção:
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


Equilíbrio estático: orientação do corpo em relação ao chão (posição do corpo);
Equilíbrio dinâmico: posição do corpo em resposta ao movimento;
Redução dos receptores das articulações e enrijecimento do tecido conjuntivo, diminuindo a
amplitude do movimento como alargar o passo para compensar o equilíbrio (tato e pressão);
Aumento da oscilação postural - dificuldade de manter o equilíbrio com os olhos fechados;
Redução da sensibilidade vibratória nos tornozelos – enrijecimento da articulação;
Redução do reflexo Aquileu.
A integração destas informações possibilita o ajuste tônico-postural.
A integração entre o sistema vestibular, cerebelo e tronco cerebral através da convergência da irrigação e
enervação fazem com que um mesmo quadro possa ter causa neurológica e vascular.
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Saiba Mais
Controle Postural: O corpo humano é um pêndulo invertido, com um centro de massa localizado
anteriormente à segunda vértebra sacra (S2) e uma base de suporte (centro de massa) que compreende a
área contida entre os pés em posição ereta (5-10 cm). É coordenado por mecanismos aferentes: visual,
vestibular e proprioceptivo e mecanismos eferentes: força muscular e flexibilidade articular.
Lição 04
Interferência do envelhecimento sobre o equilíbrio
O envelhecimento traz alterações que comprometem o processamento das informações responsáveis pela
manutenção do equilíbrio. Diminui o número de receptores periféricos e centrais, reduzindo o número de
informações que chegam ao cérebro, lentificando as respostas no SNC, sistema vestibular, proprioceptivo e
visual. Do mesmo modo o sistema de compensação vestibular que depende do funcionamento central,
diminui os reflexos adaptativos.
Estas alterações são responsáveis pela presbiataxia e presbivertigem nos idosos:
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As principais alterações nos sistemas de equilíbrio decorrentes do envelhecimento estão relacionadas à
queda dos seguintes fatores:
Importante



A falta de equilíbrio é uma queixa extremamente comum entre os idosos;
A prevalência é de 30% em pessoas com idade em torno de 65 anos e 80% em idosos com idade
em torno de 75 anos, sendo mais frequente nas mulheres;
A origem mais comum está relacionada ao Sistema Vestibular – 85%.
Lição 05
Classificação
As vertigens foram classificadas arbitrariamente como agudas e crônicas de acordo com a duração maior ou
menor que dois meses. (Hazzard’s, 2009). Nesta unidade, apresentaremos outras formas de classificação.
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Lição 06
Etiologia
Doença vestibular periférica, doença cardiovascular, tontura multissensorial, doença cerebrovascular do
tronco cerebral, doenças neurológicas centrais, doenças psiquiátricas, síndrome de Hiperventilação.
Segundo Eaton e Roland (2003), essas etiologias englobam 90% das causas das vertigens e
desequilíbrios.
Você conhece as causas periféricas de vertigem e desequilíbrio?
VPPB (Vertigem posicional paroxística benigna)
Causa mais comum entre os idosos, aumenta com a idade. Idiopática e episódica, de aparecimento súbito,
está muitas vezes associado a náuseas e vômitos, é precipitada por mudanças na posição da cabeça, como
rolar na cama, subir ou descer da cama, ou inclinar-se para pegar alguma coisa. Latência de segundos
entre o movimento e o aparecimento dos sintomas que podem durar até 60 segundos. Classicamente
acompanhada por nistagmo rotacional. Desencadeada pelo movimento de partículas dentro do canal
semicircular posterior. Essas partículas são debrís degenerativos do utrículo que flutuam na endolinfa
causando alteração da pressão que levam aos episódios de vertigem e nistagmo.
Vestibulopatia Recorrente
Idiopática, caracterizada por episódios recorrentes de vertigem sem sinais neurológicos. Tem duração de 5
minutos a 24 horas. Diferencia-se da Doença de Ménière pela ausência de sintomas auditivos.
Doença de Meniere (Hidropisia endolinfática)
Responsável por 8% das vertigens nos idosos. Distúrbio do ouvido interno que constitui uma tríade
composta de vertigem recorrente, zumbido e perda auditiva neurossensorial flutuante. Os sintomas são
causados pelo aumento da pressão da endolinfa por redução da absorção e consequente compressão da
cóclea e do vestíbulo levando a uma sensação de ouvido “cheio”. Os sintomas duram de 1 a 24 horas e
pode apresentar náuseas e vômitos e cefaléia durante os episódios. Geralmente, é unilateral e incide
igualmente em homens e mulheres.
Labirintite
Pode estar relacionado tanto a infecção do ouvido ou meninges, sendo a viral (Herpes zoster,
mononucleose) ou bacteriana, como a alterações metabólicas como Diabetes mellitus, hiperinsulinismo,
Hipo/ hipertireoidismo, hiperuricemia, dislipidemia. Apresenta Vertigem intensa, náuseas, vômitos,
hipoacusia e nistagmo espontâneo. Pode desenvolver-se em minutos ou horas. Sendo possível a evolução
para labirintite crônica, secundária à invasão por novos tecidos como granulomas ou fibrose.
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Falência Vestibular Súbita
Vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos, geralmente episódio único. Não
costuma estar associada a sintomas auditivos, melhorando em dias ou semanas.
Desequilíbrio benigno do envelhecimento e vertigem benigna do envelhecimento
Sugere sintomas de vertigem e desequilíbrio comuns entre os idosos, decorrente das alterações próprias do
envelhecimento, que não se enquadram em outras causas.
Traumas
Vertigem secundária a concussão labiríntica, melhora espontânea em semanas ou meses. Ex.: mergulho,
TCE.
Neurinoma do Acústico/ Tumor de Ângulo Pontocerebelar
Início com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e nistagmo, hipoestesia da
hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial homolateral e ataxia ipsilateral dos membros.
Vertigem por medicamentos
Provocada por exposição a agentes químicos e fármacos específicos, costuma resolver com a retirada do
agente.
Medicamentos associados à vertigem: Anti-hipertensivos, betabloqueadores, antiarrítmicos, vasodilatadores
coronários, vasodilatadores periféricos, vasoconstritores, antimigranosos, anticoagulantes, diuréticos,
antidepressivos, analgésicos, sedativos, tranquilizantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,
antieméticos, relaxantes musculares e anti-inflamatórios não hormonais, antibióticos, sulfas,
antituberculosos, anti-helmínticos, antimaláricos, antimicóticos, expectorantes, bronco dilatadores,
estimulantes respiratórios, antialérgicos, citostáticos, metais pesados, solventes, anticoncepcionais,
hormônios, anestésicos, moderadores de apetite, café, álcool, fumo.
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Causas centrais
Agora conheça as causas centrais de vertigem e desequilíbrio:
Insuficiência ou Isquemia Vertebrobasilar
Episódios transitórios de vertigem e nistagmo, diplopia, disartria, disfagia, parestesia e déficits motores.
Acidente Vascular de Cerebelo ou Tronco
Vertigem associada a outros sintomas de déficit neurológico de acordo com a gravidade.
Neoplasias
Vertigem associada a sintomas como cefaléia, diminuição da acuidade visual e vômitos em jato.
Crises Epilépticas Vestibulares
Crises breves e recorrentes de vertigem isolada, seguidas por vezes de convulsões tônico-clônicas
generalizadas.
Outras causas
Agora veja outras causas:
Tontura cervicogênica
Pode ser por Insuficiência Vertebrobasilar (IVB) quando há compressão das artérias vertebrais, por
osteófitos osteoartríticos e/ou instabilidade atlanto-occiptal, ou por Síndrome simpática cervical posterior
quando há irritabilidade do plexo vertebral simpático, levando à constrição da artéria labiríntica e
hipoperfusão do aparelho vestibular periférico.
Tontura multissensorial
Causa frequente entre os idosos, é caracterizada por associar várias doenças e sistemas, como alterações
visuais e auditivas por doenças próprias do envelhecimento, como catarata, glaucoma;
descondicionamento físico, neuropatia periférica, Hipofunção vestibular e efeitos adversos de
medicamentos. O diagnÓstico é feito por exclusão, pela presença dessas alterações e a impossibilidade de
outras etiologias.
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Doenças cardiovasculares
Englobam as doenças coronarianas, síncopes e arritmias: hipotensão postural, estenose aórtica e
hipotensão postural, hipotensão pós-prandial; alteração vaso vagal.
Síndrome de Hiperventilação
Geralmente decorrente de quadros de ansiedade.
Causas sistêmicas
Hipotireoidismo, anemia, desequilíbrio eletrolítico, Desidratação.
Cinetose
Vertigem, náuseas, eventualmente vômitos, palidez e suor podem ocorrer em veículos ou outros
transportes em movimento, resulta do conflito de informações entre os sensores. Sem lesões orgânicas.
Além dessas causas, existem as doenças psiquiátricas, a depressão e a síndrome do pânico.
Lição 07
Diagnóstico
Avaliação Clinica
O diagnóstico das vertigens e desequilíbrios é tarefa desafiadora e complexa, especialmente nos idosos. O
foco inicial é a busca das causas tratáveis e se isto não for possível, o objetivo será a melhora dos
sintomas.
Saiba mais!
Para isto, é necessário uma história minuciosa, exame físico completo e testes laboratoriais iniciais.
Avaliação específica esta reservada para quando testes iniciais sugerirem doenças específicas a serem
pesquisadas. No idoso, a etiologia das vertigens costuma ser multifatorial e identificar e tratar uma ou mais
causas poder contribuir para uma importante melhora do quadro.
Na história deve constar a descrição dos sintomas nas palavras do paciente, complementada por uma
anamnese dirigida às queixas, pelo profissional da saúde. Muitas vezes é possível fazer o diagnóstico
somente com a história bem detalhada e o exame físico geral e especifico que deve contar da avaliação de
todos os sistemas, procurando sinais de doenças causadoras dos sintomas, incluindo a avaliação funcional
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e cognitiva. Além do exame físico e da história, podemos realizar ambulatoriamente ou a beira do leito,
testes provocativos que auxiliam a detectar anormalidades do sistema vestibular.
Na anamnese direcionada às queixas, deve constar:










Descrição da vertigem / desequilíbrio;
Instalação: aguda, insidiosa;
Frequência e duração;
Fatores precipitantes – como mover a cabeça;
Fatores que melhoram os sintomas;
Sintomas associados (perda de audição, zumbidos, náuseas, vômitos);
Se os sintomas afetam as atividades diárias – por ex: se é incapaz de andar durante a crise;
Comorbidades pré-existentes;
Fármacos em uso;
Existência de depressão, ansiedade.
Vamos analisar agora os testes provocativos para diagnóstico das vertigens e dos desequilíbrios?
Os testes provocativos suscitam o aparecimento dos sintomas ou seu agravamento, portanto, é necessário
esclarecer ao paciente previamente o que vai acontecer. Clique para conhecer cada um deles:
Manobra de Dix-Hallpike (VPPB - posicional): desencadeia sintomas de vertigem. É frequentemente
usado para confirmar os casos de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Sintomas de vertigem e
nistagmo podem aparecer. Isto pode ser corrigido imediatamente por uma manobra corretiva chamada
manobra de Epley.
Posicionar o paciente sentado na cama com pernas estendidas, manter uma distância que permita que, ao
deitar, a cabeça fique para fora da cama. Deitar o paciente rapidamente, até que sua cabeça penda para
fora da cama, inclinada 30 graus abaixo do plano da cama, e virada 45 graus para o lado testado. O
paciente deve ser orientado a manter os OLHOS ABERTOS. Na posição final, manter o "olhar longe" e
observar
o
surgimento
de
nistagmo.
Link
para
o
vídeo
da
manobra:
http://www.youtube.com/watch?v=uyEs8NTa3vo
Manobra de Vassalva: objetivo é causar sintomas Pré-sincopais como alteração da frequência cardíaca e
da pressão arterial, indicando a presença de redução de débito cardíaco, hipotensão ortostática e reação
vasovagal. O paciente deve realizar inspiração profunda, suspender a respiração e tentar soltar a
respiração comprimindo a boca e o nariz.
Hiperventilação: o paciente respira em um saco de papel ou plástico por 30 segundos. Pode produzir
sintomas de vertigem por tontura inespecífica, indicando ansiedade ou distúrbio fóbico.
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Caminhar e girar o corpo: avalia a queda de pressão arterial ao mudar de posição de decúbito para
ortostática acompanhada de sintomas de vertigem e/ou desequilíbrio. Nos idosos é frequente a hipotensão
ser tardia, não cumprindo os critérios nos primeiros minutos, só havendo hipotensão após 1 ou 2 horas.
Rotação de Bárany: reproduz quadro de vertiginoso em pacientes com alteração do sistema vestibular
por estímulo dos canais semicirculares. Rodamos o paciente sentado em uma cadeira giratória com a
cabeça inclinada em 30º para baixo, por 10 vezes.
Teste de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas
dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados
(para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda. Quando o teste
traz dúvidas, podemos sensibilizá-lo através de algumas manobras:

Romberg-Barre: colocando-se em pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de
sustentação.

Oscilar cabeça no plano horizontal, de olhos fechados.
Romberg-Barré sensibiliza o lateropulsão, mas dificulta a observação da ântero ou retropulsão, que podem
ser melhor observados no Romberg clássico. Nas afecções centrais, a queda ocorre geralmente para frente
ou para trás (Romberg clássico), enquanto nos distúrbios do sistema proprioceptivo, não há lado
preferencial para a queda. Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo
ao aproximar os pés, mesmo de olhos abertos. Classicamente, quando há queda com lateralização para
direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabeça primeiro para a direita e depois para a
esquerda para observar se há alteração na direção da queda, dependendo da posição do labirinto
posterior. Isso caracteriza um Romberg Vestibular.
Avaliação da marcha
Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha às Cegas): O paciente deve caminhar, de olhos fechados,
para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivíduos saudáveis que
não ocorra desvio da marcha. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico,
provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar
uma alternância de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trás desviado para
outro), que reflete a lateropulsão do déficit vestibular. Quadros mais graves de Neuronite Vestibular, por
exemplo, podem apresentar perfil de estrela muito alterado.
Marcha Ebriosa (Patologia Cerebelar): a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo;
início indeciso da marcha; retardo da marcha; paradas incertas; passo desigual e irregular; membros
inferiores muito projetados; tronco inclinado para trás.
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Teste Get-up and go (avaliação da marcha): O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio
dos braços, deambular 03 metros, girar 180º, retornar à cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual
o idoso realiza essa tarefa é cronometrado.
Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo menor que 10 segundos,
ainda que apresentem um distúrbio de marcha, têm risco de queda mínimo, assim, não se justifica
qualquer avaliação adicional.
Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos são, em geral, independentes e, na ausência, história de
quedas ou padrão de marcha típico não devem ter sua propedêutica estendida.
Pacientes com tempo maior que 20 segundos geralmente são dependentes em muitas atividades de vida
diária e na habilidade da mobilidade, por isso, devem ser investigados para o diagnóstico do seu distúrbio
de marcha.
Teste de Nudge (avaliação da Estabilidade Postural): capacidade de resistir ao deslocamento.
Paciente em pé com os pés juntos, o examinador empurra 3x o esterno. Estável quando é capaz de resistir
à pressão. Alteração leve - precisa mover os pés, mas é capaz de manter o equilíbrio. Alteração grave Começa a cair ou o examinador tem que ajudar a manter o equilíbrio.
Avaliação da Visão
Cartão de Jaeger
Avaliação da Audição
Teste do sussurro
Movimentos oculares:

Observe se há nistagmo em posição ortostática
Espontâneo:

Quando aparece com o paciente olhar fixamente para um objeto parado.

Avalie as características do nistagmo: se horizontal e unidirecional é de origem periférica. Outras
formas de oscilação têm origem central.
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Provocado:

Faça o paciente acompanhar com o olhar um objeto e movimente para cima, para baixo e para os
lados em mais ou menos 30º. Se o paciente não consegue acompanhar é provável alterações de
tronco encefálico e cerebelo.
Os testes acima só poderão ser realizados por profissional com treinamento específico. Este curso não
capacita os profissionais para realizarem os procedimentos.
Avaliação da Marcha
Algumas patologias, além do desequilíbrio e/ou vertigem, produzem alterações na marcha e sua avaliação
pode trazer dados importantes para o diagnóstico etiológico. Apesar de o envelhecimento fisiológico levar à
alteração da marcha, a maioria desses transtornos está ligada a condições patológicas.
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Exames Complementares que deverão ser incluídos na avaliação médica
Na maioria das vezes, uma história bem colhida, exame físico completo e exames básicos de rotina são
suficientes para esclarecer o diagnóstico etiológico e orientar o tratamento das vertigens e desequilíbrios.
Porém, em pacientes idosos, frequentemente há mais de uma causa para seus sintomas, necessitando
seguir a avaliação com testes específicos que deverão ser solicitados de acordo com as indicações
apontadas na avaliação clínica.
É muito importante que se identifiquem precocemente causas com potencial risco de vida, que apresentem
vertigem e/ou desequilíbrio como a queixa principal que motivou a procura do serviço de urgência ou
ambulatorial.
Para confirmar a suspeita diagnóstica, devem ser realizados os seguintes exames:






EEG, Tilt teste, Holter;
TC/ RNM crânio;
Doppler carótidas e vertebrais;
Ecodopler cardíaco;
Eletrovectronistagmografia;
RX coluna cervical.
Lição 08
Diagnóstico Diferencial
19
Existem algumas características da tontura que determinam o tipo específico desta. Veja abaixo:
20
Lição 09
Tratamento
Devido às múltiplas causas que envolvem os sintomas vertigem e
desequilíbrio, incluindo as alterações próprias do envelhecimento, seu
manejo não pode incluir ações direcionadas somente ao tratamento
farmacológico.
Seu Plano Terapêutico envolve corrigir as doenças sistêmicas,
suspender ou substituir medicamentos que desencadeiam os
sintomas, corrigir os déficits sensoriais, corrigir possíveis hábitos de
vida que podem potencializar ou desencadear a vertigem e
desequilíbrio, tratar os sintomas, melhorar o condicionamento físico e,
principalmente, submeter o paciente a reabilitação vestibular.
Pelas características limitantes e por vezes assustadoras destes
sintomas, inicialmente devemos esclarecer ao paciente que, na
maioria das vezes, o problema é benigno e autolimitado.
A partir de agora veremos os tipos de tratamento.
O tratamento não farmacológico requer repouso nos casos agudos e em caso de vômitos, recomendar
alimentação leve conforme a tolerância do paciente.
Na doença de Ménière deve-se recomendar dieta hipossódica (Berto E; Rodríguez CA, 2008).
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Conteúdo específico para médicos:
Tratamento Farmacológico
O tratamento Farmacológico deve ser usado na menor dose e pelo menor tempo possível e retirado
gradualmente.
Bloqueadores de canal de cálcio
Agem como sedativos vestibulares por inibição do receptor H.



Flunarizina - dose de 5 a 10 mg à noite;
Cinarizina - dose de 12,5 mg a 25 mg – 3 x/dia ou 75 mg em dose única a noite;
Risco de Parkinsonismo em idosos com uso prolongado.
Benzodiazepínicos
Ação sobre GABA - efeito inibitório sobre sistema vestibular, reduz náuseas e vômitos.





Alprazolam - 0,25 a 0,5 mg, duas a três vezes ao dia;
Clonazepam - 0,5 mg à noite ou duas vezes ao dia;
Cloxazolam - 1 a 2 mg à noite ou duas vezes ao dia;
Lorazepam - 1 a 2 mg por dia;
Risco de depressão do SNC e o uso continuado pode alterar o processo de compensação central do
quadro vertiginoso, especialmente em idosos.
Antagonistas dopaminérgicos
Ação antiemética central e gastrocinética.




Metoclopramida;
Prometazina: 12,5/50 mg 2/3 x/dia;
Ondansetrona: 4 e 8 mg a cada 8 horas;
Sonolência, hipotensão e confusão mental nos idosos.
Anti-histaminicos
Ação supressora vestibular.


Meclizina 12,5-25mg 3x/dia;
Dimenidrato : dose de 50 mg, duas a quatro vezes ao dia.
Dicloridrato de betaistina
Anti-histamínico bloqueador do receptor H. Causa vasodilatação e melhora a microvascularização da
orelha interna, melhorando as vestibulopatias. Dose - 16mg 3x/dia ou 24mg 2x/dia Contra indicado em
úlcera gastrointestinal, asma brônquica. Menor sonolência em idosos.
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Anticonvulsivantes



Gabapentina;
Carbamazepina;
Eficientes nas Cinetoses.
Outras condutas específicas:
VPPB: não necessita de medicação. Tratamento: manobra de Epley.
Tratamento da VPPB - Manobra de Epley: Tem o objetivo de reposicionar os otólitos que se
encontram no canal semicircular posterior novamente no utrículo. Executa-se a manobra com o paciente
inicialmente sentado, com a cabeça voltada para a direita em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se
fazê-lo adotar a posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita em 45°, depois com a
cabeça para a esquerda com o mesmo ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral
esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda e, a seguir, o paciente é colocado sentado.
Cada uma destas posições deve ser mantida por 30 segundos. Link para o vídeo da manobra:
http://www.youtube.com/watch?v=B4KAi0eTsZc
Doença de Ménière:
Hidroclorotiazida: dose de 50 mg por dia, em dose única Melhorar a vertigem – Não tem efeito sobre o
tinnitus e a perda auditiva.
Cinetose:
Dimenidrato: 50 mg - 30 minutos antes da viagem
Importante
Quadros vertiginosos que duram mais do que alguns dias são sugestivos de dano vestibular permanente.
Por vezes é necessário interromper as medicações a fim de favorecer as compensações por parte do SNC
com a reabilitação.
Berto E; Rodríguez CA. Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008
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A Reabilitação Vestibular é uma importante ferramenta terapêutica em pacientes com vertigem, podendo
ser indicada em diversos casos, como vertigem postural, cinetose, vertigens crônicas e no déficit sensorial
múltiplo. Os exercícios costumam ser individualizados para cada paciente e de acordo com a causa dos
sintomas.

Exercícios de acomodação: reforço dos mecanismos adaptativos normais SNC;

Movimentos combinados dos olhos, cabeça e do corpo para estimular o sistema vestibular;

Resultados em 6-8 semanas.
Atenção! O uso concomitante de medicamentos sintomáticos pode diminuir a eficácia da reabilitação,
atrasando o processo de compensação.
Reforço Sensorial:
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

Visão: reforço na iluminação (necessitamos de o dobro da iluminação a cada 10 anos de vida adulta),
de intensidade constante e com pouco reflexo. Evitar cores monocromáticas que dificultam mais a
visão;
Audição: aparelhos auditivos auxiliam a orientação espacial;
Tato: uso de órteses (bengala) e apoios (corrimão) pode diminuir o balanço postural, e compensar o
déficit proprioceptivo.
Fisioterapia motora:
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
Osteoartrite cervical e outras lesões articulares;
Deambulação: estimular os mecanismos compensatórios centrais.
Cirurgia:



Falência ao tratamento farmacológico;
Falência da reabilitação vestibular;
Tumores.
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Lição 10
Complicações
Complicações
Apesar de a instabilidade ser um grande risco para quedas, a
vertigem e o desequilíbrio não aumentam a mortalidade nem a
institucionalização do idoso. Porém, a sensação desagradável
causada pelos sintomas e o medo de cair tem um impacto muito
importante na qualidade de vida do idoso, principalmente pela
possibilidade de comprometer a mobilidade e afetar sua
independência.
Conclusão
Vimos como o desequilíbrio e as vertigens são prevalentes em mulheres e como o disgnóstico é
complexo, devendo-se manter o foco nas causas tratáveis ou na melhora dos sintomas.
Estudamos também os testes provocativos, os quais podem agravar ou provocar os sintomas e os
exames complementares.
Por fim, vimos os tipos de tratamento alertando para a necessidade de se utilizar o farmacológico
na menor dose e pelo menor tempo possível, retirando-o gradualmente.
Agora é a sua vez de testar seus conhecimentos realizando os exercícios a seguir. Boa Sorte!
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Glossário
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Créditos
Coordenação
Luciana Branco da Motta
Célia Pereira Caldas
Equipe Pedagógica
Coordenadora Pedagógica
Marcia Taborda
Assistente Pedagógico
Carla Cristina Dias
Produção técnica
Autora
Ana Luiza Flores Saenger
Equipe técnica
Coordenador Técnico
Felipe Docek
Analista de Projetos
Marcelo Prates
Assistente de Comunicação
Matheus Manzano
Desenhistas Gráficos
José Martins
João Paulo Neves
Desenhistas Instrucionais
Michelle Trancoso
Ilustradora
Joana Carneiro Peixinho
Desenvolvedor
Marcus Vinicius Penha da Silva
Luiz Paulo Baçal Vasconcelos
Secretárias
Manuela Marco
Adriana Costa
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Reitor
Ricardo Vieiralves de Castro
Vice-Reitor
Paulo Roberto Volpato Dias
Sub-Reitora de Graduação
Lená Medeiros de Menezes
Sub-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Monica da Costa Pereira Lavalle Heilbron
Sub-Reitora de Extensão e Cultura
Regina Lúcia Monteiro Henriques
Coordenação Geral UnASUS UERJ
Paulo Roberto Volpato Dias
Coordenação Executiva UnASUS UERJ
Márcia Maria Rendeiro
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Referências

Adelman, AM; Daly,MP. 20 Common Problems in Geriatrics,2004.

Beers MH; Fick, D;Cooper, JW; Updating The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older
Adults.Arth Intern Med/vol 163, dec 8/22,2003

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia; International Psychogeriatric Association in www.ipa-online.org,
2010.

Caixeta, L. Demências. SP, 2004

D’Ancona CAL, Castro N, Sabaneff J, Querne FAO. Incontinência Urinária, Projeto Diretrizes; AMB/CFM, 2006

DSM-IV-TR, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4.ed.rev. Artmed, 2002

Freitas, EV; Py, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3.ed.RJ, 2011.


Gulistan, B; Fatih, T, Sibel; A et col. Rational Drug Use in the Elderly. Gerontol Geriatric Res, 2012
Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME e col. Hazzard's Geriatric Medicine e Gerontology, 16 ed.USA, 2009

Moraes, EN. Atenção a Saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. Organização Pan-Americana de saúde, 2012

SILVA, André Luís dos Santos et al. Vertigem Posicional Paroxística Benigna: comparação de duas recentes diretrizes
internacionais. Braz. j. Otorhinolaryngol. 2011; vol.77, n.2, pp 191-200.
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