Desequilíbrio!
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Curso de Especialização em Saúde da Pessoa Idosa Módulo 05 Síndromes Geriátricas Unidade 02 Desequilíbrio Lição 01 Introdução Car@ alun@, Seja bem-vind@ à Unidade Síndromes Geriátricas - Desequilíbrio! Nesta unidade, estudaremos o desequilíbrio e as vertigens, queixas muito comuns na Atenção Básica. Inicialmente, veremos como o envelhecimento interfere no equilíbrio, que por sua vez, depende da interação dos sistemas motor, sensorial e da cognição. Depois, estudaremos a classificação das vertigens e a etiologia, abrangendo as causas periféricas, centrais e outras. Por fim, analisaremos o diagnóstico e o tratamento. Bons estudos. Desequilíbrio, tontura ou vertigem constituem queixa muito comum na atenção básica e são responsáveis por visitas frequentes a Serviços de Urgências, tanto pelos sintomas desagradáveis e limitantes como pela sua pior consequência, as quedas. Apesar do envelhecimento não ser causa de desequilíbrio ou vertigens, certamente diminui os mecanismos compensatórios e contribui para recuperação mais lenta das doenças causadoras. A alta prevalência destas alterações e suas graves consequências levam ao comprometimento da mobilidade, importante item da capacidade funcional que afeta diretamente a independência. A instabilidade postural é condição muito complexa e um importante agravo de saúde no idoso, tornando relevante a abordagem deste tema. Lição 02 Conceitos Conceitos As palavras desequilíbrio, vertigem e tontura são usadas para descrever diversas sensações não dolorosas referentes à posição do corpo em relação ao espaço. A percepção errônea com sensação de “ilusão” ou “alucinação” de movimento, geralmente vaga, é descrita de forma subjetiva, pessoal e inconsistente. (Tinetti et al.,2000). A vertigem, quando definida com base na sua duração, pode ser aguda ou crônica. As agudas têm duração menor que dois meses e acometem os jovens preferencialmente. As vertigens crônicas persistem por mais de dois meses e são as mais frequentes nos idosos (Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 2009). 2 Importante A vertigem pode ser descrita com uma gama enorme de palavras tais como: “Zonzeira”, “Cabeça oca”, “fraqueza”, “mal estar na cabeça”, “tonteira”, entre outras. Lição 03 Integração entre os sistemas que compõem o equilíbrio Podemos definir o equilíbrio como um processo automático e inconsciente que é mantido pela integração entre informações sensoriais das vias aferentes captadas pela visão, sistema vestibular e sistema proprioceptivo e o sistema nervoso central que integra os estímulos sensoriais e coordena as respostas motoras, e os efetores, ou seja, nervos periféricos motores, musculatura e articulações. O equilíbrio consiste em manter o centro de massa dentro de uma base de suporte que proporcione maior estabilidade nos segmentos corporais, ou seja, permite corrigir mudanças de posição do corpo em relação à base de sustentação (Faria 2003). Nas próximas páginas, analisaremos cada um desses sistemas! Resumindo: O equilíbrio depende da interação dos sistemas: motor (neuromuscular, articular e musculoesquelético), sistema sensorial (visão, vestibular, somatossensorial) e da cognição (orientação temporo-espacial, memória, planejamento e decisão). 3 Estamos tratando da integração entre os sistemas que compõem o equilíbrio. Vamos analisar cada sistema, a começar pelo Vestibular. Sistema Vestibular Visual Somatossensorial O Sistema Vestibular integra várias estruturas como labirinto ósseo e membranoso, que é constituído pela cóclea, vestíbulo e canais semicirculares, sáculo e utrículo. Banhado pela perilinfa e internamente pela endolinfa. Participação do sistema vestibular Inclui os canais semicirculares, utrículo, sáculo, nervo vestibular, núcleos vestibulares, vestíbulo e vias vestibulocerebelar e funciona de forma contínua, mesmo durante o sono. Orientação espacial em repouso e durante aceleração; Controla a fixação do olhar durante o movimento; Percepção consciente dos movimentos de rotação da cabeça e da velocidade de rotação; Alteração do controle postural . Gera instabilidade quando não pode ser compensada por outros sistemas sensoriais como, por exemplo: visão. Vertigem, nistagmo e reflexo vagal. Consequências do envelhecimento sobre o sistema vestibular Diminuição Diminuição Diminuição Diminuição das células ciliares dos canais semicirculares; das células ganglionares vestibulares; dos reflexos de estabilidade ocular e orientação da cabeça; das fibras nervosas. Leitura Complementar Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular Vestibulopatia Periféricas Vestibulopatias Centrais Provas Vestibulares 4 Funções do Sistema Vestibular: Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um sinal biológico que informam os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço. Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo; Recebe e envia ao SNC informações do som através da cóclea; Recebe e envia ao SNC informações do movimento (vestíbulo). Inervação: Nervo singular superior – utrículo, canais semicirculares, superior e horizontal; Nervo singular inferior - sáculo; Nervo vestibular – deriva da união dos nervos singular superior e inferior; Nervo Vestibulococlear (VIII par craniano) – união do nervo coclear e vestibular. Possui um gânglio vestibular primário no osso temporal e projeção no gânglio vestibular secundário no tronco cerebral. Irrigação: Artéria auditiva interna, ramo da cerebelar inferior anterior e raramente pela artéria basilar. 5 Participação da Visão: Acuidade estática e dinâmica; Nos movimentos oculares compensatórios; Na acomodação, sensibilidade ao contraste e adaptação ao escuro; Na percepção de profundidade e visão periférica - tipo de superfície onde se dará o movimento; Na localização e a distância de objetos no ambiente; Na coordenação corporal - posição das partes corporais, uma em relação à outra e ao ambiente. O adulto tende a usar mais a visão que as outras estruturas para manter o equilíbrio, especialmente para compensar falhas no sistema vestibular. Para Recordar: Alterações visuais com o envelhecimento: Diminuição da acuidade visual, da visão periférica, da acomodação visual, da discriminação das cores, da captação das formas em movimento, da capacidade de adaptação ao ofuscamento, lentificação da adaptação claro-escuro (contraste). 6 Cérebro e Cerebelo Participação do Córtex e Cerebelo: Recebem e enviam informações ao sistema musculoesquelético e articulações através das redes sinápticas; Equilíbrio; Tônus postural; Movimento. Para Recordar: Alterações próprias do envelhecimento cerebral: Diminuição do número de neurônios, dos dendritos, do metabolismo cerebral, da perfusão cerebral, alteração do metabolismo dos neurotransmissores. Alterações funcionais próprias do envelhecimento: Lentificação na velocidade de condução, na velocidade de processamento, na reação à alteração postural, facilitando as quedas. Sistema Muscular Participação da propriocepção: Equilíbrio estático: orientação do corpo em relação ao chão (posição do corpo); Equilíbrio dinâmico: posição do corpo em resposta ao movimento; Redução dos receptores das articulações e enrijecimento do tecido conjuntivo, diminuindo a amplitude do movimento como alargar o passo para compensar o equilíbrio (tato e pressão); Aumento da oscilação postural - dificuldade de manter o equilíbrio com os olhos fechados; Redução da sensibilidade vibratória nos tornozelos – enrijecimento da articulação; Redução do reflexo Aquileu. A integração destas informações possibilita o ajuste tônico-postural. A integração entre o sistema vestibular, cerebelo e tronco cerebral através da convergência da irrigação e enervação fazem com que um mesmo quadro possa ter causa neurológica e vascular. 7 Saiba Mais Controle Postural: O corpo humano é um pêndulo invertido, com um centro de massa localizado anteriormente à segunda vértebra sacra (S2) e uma base de suporte (centro de massa) que compreende a área contida entre os pés em posição ereta (5-10 cm). É coordenado por mecanismos aferentes: visual, vestibular e proprioceptivo e mecanismos eferentes: força muscular e flexibilidade articular. Lição 04 Interferência do envelhecimento sobre o equilíbrio O envelhecimento traz alterações que comprometem o processamento das informações responsáveis pela manutenção do equilíbrio. Diminui o número de receptores periféricos e centrais, reduzindo o número de informações que chegam ao cérebro, lentificando as respostas no SNC, sistema vestibular, proprioceptivo e visual. Do mesmo modo o sistema de compensação vestibular que depende do funcionamento central, diminui os reflexos adaptativos. Estas alterações são responsáveis pela presbiataxia e presbivertigem nos idosos: 8 As principais alterações nos sistemas de equilíbrio decorrentes do envelhecimento estão relacionadas à queda dos seguintes fatores: Importante A falta de equilíbrio é uma queixa extremamente comum entre os idosos; A prevalência é de 30% em pessoas com idade em torno de 65 anos e 80% em idosos com idade em torno de 75 anos, sendo mais frequente nas mulheres; A origem mais comum está relacionada ao Sistema Vestibular – 85%. Lição 05 Classificação As vertigens foram classificadas arbitrariamente como agudas e crônicas de acordo com a duração maior ou menor que dois meses. (Hazzard’s, 2009). Nesta unidade, apresentaremos outras formas de classificação. 9 10 Lição 06 Etiologia Doença vestibular periférica, doença cardiovascular, tontura multissensorial, doença cerebrovascular do tronco cerebral, doenças neurológicas centrais, doenças psiquiátricas, síndrome de Hiperventilação. Segundo Eaton e Roland (2003), essas etiologias englobam 90% das causas das vertigens e desequilíbrios. Você conhece as causas periféricas de vertigem e desequilíbrio? VPPB (Vertigem posicional paroxística benigna) Causa mais comum entre os idosos, aumenta com a idade. Idiopática e episódica, de aparecimento súbito, está muitas vezes associado a náuseas e vômitos, é precipitada por mudanças na posição da cabeça, como rolar na cama, subir ou descer da cama, ou inclinar-se para pegar alguma coisa. Latência de segundos entre o movimento e o aparecimento dos sintomas que podem durar até 60 segundos. Classicamente acompanhada por nistagmo rotacional. Desencadeada pelo movimento de partículas dentro do canal semicircular posterior. Essas partículas são debrís degenerativos do utrículo que flutuam na endolinfa causando alteração da pressão que levam aos episódios de vertigem e nistagmo. Vestibulopatia Recorrente Idiopática, caracterizada por episódios recorrentes de vertigem sem sinais neurológicos. Tem duração de 5 minutos a 24 horas. Diferencia-se da Doença de Ménière pela ausência de sintomas auditivos. Doença de Meniere (Hidropisia endolinfática) Responsável por 8% das vertigens nos idosos. Distúrbio do ouvido interno que constitui uma tríade composta de vertigem recorrente, zumbido e perda auditiva neurossensorial flutuante. Os sintomas são causados pelo aumento da pressão da endolinfa por redução da absorção e consequente compressão da cóclea e do vestíbulo levando a uma sensação de ouvido “cheio”. Os sintomas duram de 1 a 24 horas e pode apresentar náuseas e vômitos e cefaléia durante os episódios. Geralmente, é unilateral e incide igualmente em homens e mulheres. Labirintite Pode estar relacionado tanto a infecção do ouvido ou meninges, sendo a viral (Herpes zoster, mononucleose) ou bacteriana, como a alterações metabólicas como Diabetes mellitus, hiperinsulinismo, Hipo/ hipertireoidismo, hiperuricemia, dislipidemia. Apresenta Vertigem intensa, náuseas, vômitos, hipoacusia e nistagmo espontâneo. Pode desenvolver-se em minutos ou horas. Sendo possível a evolução para labirintite crônica, secundária à invasão por novos tecidos como granulomas ou fibrose. 11 Falência Vestibular Súbita Vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos, geralmente episódio único. Não costuma estar associada a sintomas auditivos, melhorando em dias ou semanas. Desequilíbrio benigno do envelhecimento e vertigem benigna do envelhecimento Sugere sintomas de vertigem e desequilíbrio comuns entre os idosos, decorrente das alterações próprias do envelhecimento, que não se enquadram em outras causas. Traumas Vertigem secundária a concussão labiríntica, melhora espontânea em semanas ou meses. Ex.: mergulho, TCE. Neurinoma do Acústico/ Tumor de Ângulo Pontocerebelar Início com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e nistagmo, hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial homolateral e ataxia ipsilateral dos membros. Vertigem por medicamentos Provocada por exposição a agentes químicos e fármacos específicos, costuma resolver com a retirada do agente. Medicamentos associados à vertigem: Anti-hipertensivos, betabloqueadores, antiarrítmicos, vasodilatadores coronários, vasodilatadores periféricos, vasoconstritores, antimigranosos, anticoagulantes, diuréticos, antidepressivos, analgésicos, sedativos, tranquilizantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, antieméticos, relaxantes musculares e anti-inflamatórios não hormonais, antibióticos, sulfas, antituberculosos, anti-helmínticos, antimaláricos, antimicóticos, expectorantes, bronco dilatadores, estimulantes respiratórios, antialérgicos, citostáticos, metais pesados, solventes, anticoncepcionais, hormônios, anestésicos, moderadores de apetite, café, álcool, fumo. 12 Causas centrais Agora conheça as causas centrais de vertigem e desequilíbrio: Insuficiência ou Isquemia Vertebrobasilar Episódios transitórios de vertigem e nistagmo, diplopia, disartria, disfagia, parestesia e déficits motores. Acidente Vascular de Cerebelo ou Tronco Vertigem associada a outros sintomas de déficit neurológico de acordo com a gravidade. Neoplasias Vertigem associada a sintomas como cefaléia, diminuição da acuidade visual e vômitos em jato. Crises Epilépticas Vestibulares Crises breves e recorrentes de vertigem isolada, seguidas por vezes de convulsões tônico-clônicas generalizadas. Outras causas Agora veja outras causas: Tontura cervicogênica Pode ser por Insuficiência Vertebrobasilar (IVB) quando há compressão das artérias vertebrais, por osteófitos osteoartríticos e/ou instabilidade atlanto-occiptal, ou por Síndrome simpática cervical posterior quando há irritabilidade do plexo vertebral simpático, levando à constrição da artéria labiríntica e hipoperfusão do aparelho vestibular periférico. Tontura multissensorial Causa frequente entre os idosos, é caracterizada por associar várias doenças e sistemas, como alterações visuais e auditivas por doenças próprias do envelhecimento, como catarata, glaucoma; descondicionamento físico, neuropatia periférica, Hipofunção vestibular e efeitos adversos de medicamentos. O diagnÓstico é feito por exclusão, pela presença dessas alterações e a impossibilidade de outras etiologias. 13 Doenças cardiovasculares Englobam as doenças coronarianas, síncopes e arritmias: hipotensão postural, estenose aórtica e hipotensão postural, hipotensão pós-prandial; alteração vaso vagal. Síndrome de Hiperventilação Geralmente decorrente de quadros de ansiedade. Causas sistêmicas Hipotireoidismo, anemia, desequilíbrio eletrolítico, Desidratação. Cinetose Vertigem, náuseas, eventualmente vômitos, palidez e suor podem ocorrer em veículos ou outros transportes em movimento, resulta do conflito de informações entre os sensores. Sem lesões orgânicas. Além dessas causas, existem as doenças psiquiátricas, a depressão e a síndrome do pânico. Lição 07 Diagnóstico Avaliação Clinica O diagnóstico das vertigens e desequilíbrios é tarefa desafiadora e complexa, especialmente nos idosos. O foco inicial é a busca das causas tratáveis e se isto não for possível, o objetivo será a melhora dos sintomas. Saiba mais! Para isto, é necessário uma história minuciosa, exame físico completo e testes laboratoriais iniciais. Avaliação específica esta reservada para quando testes iniciais sugerirem doenças específicas a serem pesquisadas. No idoso, a etiologia das vertigens costuma ser multifatorial e identificar e tratar uma ou mais causas poder contribuir para uma importante melhora do quadro. Na história deve constar a descrição dos sintomas nas palavras do paciente, complementada por uma anamnese dirigida às queixas, pelo profissional da saúde. Muitas vezes é possível fazer o diagnóstico somente com a história bem detalhada e o exame físico geral e especifico que deve contar da avaliação de todos os sistemas, procurando sinais de doenças causadoras dos sintomas, incluindo a avaliação funcional 14 e cognitiva. Além do exame físico e da história, podemos realizar ambulatoriamente ou a beira do leito, testes provocativos que auxiliam a detectar anormalidades do sistema vestibular. Na anamnese direcionada às queixas, deve constar: Descrição da vertigem / desequilíbrio; Instalação: aguda, insidiosa; Frequência e duração; Fatores precipitantes – como mover a cabeça; Fatores que melhoram os sintomas; Sintomas associados (perda de audição, zumbidos, náuseas, vômitos); Se os sintomas afetam as atividades diárias – por ex: se é incapaz de andar durante a crise; Comorbidades pré-existentes; Fármacos em uso; Existência de depressão, ansiedade. Vamos analisar agora os testes provocativos para diagnóstico das vertigens e dos desequilíbrios? Os testes provocativos suscitam o aparecimento dos sintomas ou seu agravamento, portanto, é necessário esclarecer ao paciente previamente o que vai acontecer. Clique para conhecer cada um deles: Manobra de Dix-Hallpike (VPPB - posicional): desencadeia sintomas de vertigem. É frequentemente usado para confirmar os casos de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Sintomas de vertigem e nistagmo podem aparecer. Isto pode ser corrigido imediatamente por uma manobra corretiva chamada manobra de Epley. Posicionar o paciente sentado na cama com pernas estendidas, manter uma distância que permita que, ao deitar, a cabeça fique para fora da cama. Deitar o paciente rapidamente, até que sua cabeça penda para fora da cama, inclinada 30 graus abaixo do plano da cama, e virada 45 graus para o lado testado. O paciente deve ser orientado a manter os OLHOS ABERTOS. Na posição final, manter o "olhar longe" e observar o surgimento de nistagmo. Link para o vídeo da manobra: http://www.youtube.com/watch?v=uyEs8NTa3vo Manobra de Vassalva: objetivo é causar sintomas Pré-sincopais como alteração da frequência cardíaca e da pressão arterial, indicando a presença de redução de débito cardíaco, hipotensão ortostática e reação vasovagal. O paciente deve realizar inspiração profunda, suspender a respiração e tentar soltar a respiração comprimindo a boca e o nariz. Hiperventilação: o paciente respira em um saco de papel ou plástico por 30 segundos. Pode produzir sintomas de vertigem por tontura inespecífica, indicando ansiedade ou distúrbio fóbico. 15 Caminhar e girar o corpo: avalia a queda de pressão arterial ao mudar de posição de decúbito para ortostática acompanhada de sintomas de vertigem e/ou desequilíbrio. Nos idosos é frequente a hipotensão ser tardia, não cumprindo os critérios nos primeiros minutos, só havendo hipotensão após 1 ou 2 horas. Rotação de Bárany: reproduz quadro de vertiginoso em pacientes com alteração do sistema vestibular por estímulo dos canais semicirculares. Rodamos o paciente sentado em uma cadeira giratória com a cabeça inclinada em 30º para baixo, por 10 vezes. Teste de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda. Quando o teste traz dúvidas, podemos sensibilizá-lo através de algumas manobras: Romberg-Barre: colocando-se em pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação. Oscilar cabeça no plano horizontal, de olhos fechados. Romberg-Barré sensibiliza o lateropulsão, mas dificulta a observação da ântero ou retropulsão, que podem ser melhor observados no Romberg clássico. Nas afecções centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para trás (Romberg clássico), enquanto nos distúrbios do sistema proprioceptivo, não há lado preferencial para a queda. Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo ao aproximar os pés, mesmo de olhos abertos. Classicamente, quando há queda com lateralização para direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabeça primeiro para a direita e depois para a esquerda para observar se há alteração na direção da queda, dependendo da posição do labirinto posterior. Isso caracteriza um Romberg Vestibular. Avaliação da marcha Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha às Cegas): O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivíduos saudáveis que não ocorra desvio da marcha. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar uma alternância de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trás desviado para outro), que reflete a lateropulsão do déficit vestibular. Quadros mais graves de Neuronite Vestibular, por exemplo, podem apresentar perfil de estrela muito alterado. Marcha Ebriosa (Patologia Cerebelar): a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo; início indeciso da marcha; retardo da marcha; paradas incertas; passo desigual e irregular; membros inferiores muito projetados; tronco inclinado para trás. 16 Teste Get-up and go (avaliação da marcha): O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio dos braços, deambular 03 metros, girar 180º, retornar à cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual o idoso realiza essa tarefa é cronometrado. Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo menor que 10 segundos, ainda que apresentem um distúrbio de marcha, têm risco de queda mínimo, assim, não se justifica qualquer avaliação adicional. Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos são, em geral, independentes e, na ausência, história de quedas ou padrão de marcha típico não devem ter sua propedêutica estendida. Pacientes com tempo maior que 20 segundos geralmente são dependentes em muitas atividades de vida diária e na habilidade da mobilidade, por isso, devem ser investigados para o diagnóstico do seu distúrbio de marcha. Teste de Nudge (avaliação da Estabilidade Postural): capacidade de resistir ao deslocamento. Paciente em pé com os pés juntos, o examinador empurra 3x o esterno. Estável quando é capaz de resistir à pressão. Alteração leve - precisa mover os pés, mas é capaz de manter o equilíbrio. Alteração grave Começa a cair ou o examinador tem que ajudar a manter o equilíbrio. Avaliação da Visão Cartão de Jaeger Avaliação da Audição Teste do sussurro Movimentos oculares: Observe se há nistagmo em posição ortostática Espontâneo: Quando aparece com o paciente olhar fixamente para um objeto parado. Avalie as características do nistagmo: se horizontal e unidirecional é de origem periférica. Outras formas de oscilação têm origem central. 17 Provocado: Faça o paciente acompanhar com o olhar um objeto e movimente para cima, para baixo e para os lados em mais ou menos 30º. Se o paciente não consegue acompanhar é provável alterações de tronco encefálico e cerebelo. Os testes acima só poderão ser realizados por profissional com treinamento específico. Este curso não capacita os profissionais para realizarem os procedimentos. Avaliação da Marcha Algumas patologias, além do desequilíbrio e/ou vertigem, produzem alterações na marcha e sua avaliação pode trazer dados importantes para o diagnóstico etiológico. Apesar de o envelhecimento fisiológico levar à alteração da marcha, a maioria desses transtornos está ligada a condições patológicas. 18 Exames Complementares que deverão ser incluídos na avaliação médica Na maioria das vezes, uma história bem colhida, exame físico completo e exames básicos de rotina são suficientes para esclarecer o diagnóstico etiológico e orientar o tratamento das vertigens e desequilíbrios. Porém, em pacientes idosos, frequentemente há mais de uma causa para seus sintomas, necessitando seguir a avaliação com testes específicos que deverão ser solicitados de acordo com as indicações apontadas na avaliação clínica. É muito importante que se identifiquem precocemente causas com potencial risco de vida, que apresentem vertigem e/ou desequilíbrio como a queixa principal que motivou a procura do serviço de urgência ou ambulatorial. Para confirmar a suspeita diagnóstica, devem ser realizados os seguintes exames: EEG, Tilt teste, Holter; TC/ RNM crânio; Doppler carótidas e vertebrais; Ecodopler cardíaco; Eletrovectronistagmografia; RX coluna cervical. Lição 08 Diagnóstico Diferencial 19 Existem algumas características da tontura que determinam o tipo específico desta. Veja abaixo: 20 Lição 09 Tratamento Devido às múltiplas causas que envolvem os sintomas vertigem e desequilíbrio, incluindo as alterações próprias do envelhecimento, seu manejo não pode incluir ações direcionadas somente ao tratamento farmacológico. Seu Plano Terapêutico envolve corrigir as doenças sistêmicas, suspender ou substituir medicamentos que desencadeiam os sintomas, corrigir os déficits sensoriais, corrigir possíveis hábitos de vida que podem potencializar ou desencadear a vertigem e desequilíbrio, tratar os sintomas, melhorar o condicionamento físico e, principalmente, submeter o paciente a reabilitação vestibular. Pelas características limitantes e por vezes assustadoras destes sintomas, inicialmente devemos esclarecer ao paciente que, na maioria das vezes, o problema é benigno e autolimitado. A partir de agora veremos os tipos de tratamento. O tratamento não farmacológico requer repouso nos casos agudos e em caso de vômitos, recomendar alimentação leve conforme a tolerância do paciente. Na doença de Ménière deve-se recomendar dieta hipossódica (Berto E; Rodríguez CA, 2008). 21 Conteúdo específico para médicos: Tratamento Farmacológico O tratamento Farmacológico deve ser usado na menor dose e pelo menor tempo possível e retirado gradualmente. Bloqueadores de canal de cálcio Agem como sedativos vestibulares por inibição do receptor H. Flunarizina - dose de 5 a 10 mg à noite; Cinarizina - dose de 12,5 mg a 25 mg – 3 x/dia ou 75 mg em dose única a noite; Risco de Parkinsonismo em idosos com uso prolongado. Benzodiazepínicos Ação sobre GABA - efeito inibitório sobre sistema vestibular, reduz náuseas e vômitos. Alprazolam - 0,25 a 0,5 mg, duas a três vezes ao dia; Clonazepam - 0,5 mg à noite ou duas vezes ao dia; Cloxazolam - 1 a 2 mg à noite ou duas vezes ao dia; Lorazepam - 1 a 2 mg por dia; Risco de depressão do SNC e o uso continuado pode alterar o processo de compensação central do quadro vertiginoso, especialmente em idosos. Antagonistas dopaminérgicos Ação antiemética central e gastrocinética. Metoclopramida; Prometazina: 12,5/50 mg 2/3 x/dia; Ondansetrona: 4 e 8 mg a cada 8 horas; Sonolência, hipotensão e confusão mental nos idosos. Anti-histaminicos Ação supressora vestibular. Meclizina 12,5-25mg 3x/dia; Dimenidrato : dose de 50 mg, duas a quatro vezes ao dia. Dicloridrato de betaistina Anti-histamínico bloqueador do receptor H. Causa vasodilatação e melhora a microvascularização da orelha interna, melhorando as vestibulopatias. Dose - 16mg 3x/dia ou 24mg 2x/dia Contra indicado em úlcera gastrointestinal, asma brônquica. Menor sonolência em idosos. 22 Anticonvulsivantes Gabapentina; Carbamazepina; Eficientes nas Cinetoses. Outras condutas específicas: VPPB: não necessita de medicação. Tratamento: manobra de Epley. Tratamento da VPPB - Manobra de Epley: Tem o objetivo de reposicionar os otólitos que se encontram no canal semicircular posterior novamente no utrículo. Executa-se a manobra com o paciente inicialmente sentado, com a cabeça voltada para a direita em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se fazê-lo adotar a posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita em 45°, depois com a cabeça para a esquerda com o mesmo ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda e, a seguir, o paciente é colocado sentado. Cada uma destas posições deve ser mantida por 30 segundos. Link para o vídeo da manobra: http://www.youtube.com/watch?v=B4KAi0eTsZc Doença de Ménière: Hidroclorotiazida: dose de 50 mg por dia, em dose única Melhorar a vertigem – Não tem efeito sobre o tinnitus e a perda auditiva. Cinetose: Dimenidrato: 50 mg - 30 minutos antes da viagem Importante Quadros vertiginosos que duram mais do que alguns dias são sugestivos de dano vestibular permanente. Por vezes é necessário interromper as medicações a fim de favorecer as compensações por parte do SNC com a reabilitação. Berto E; Rodríguez CA. Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 23 A Reabilitação Vestibular é uma importante ferramenta terapêutica em pacientes com vertigem, podendo ser indicada em diversos casos, como vertigem postural, cinetose, vertigens crônicas e no déficit sensorial múltiplo. Os exercícios costumam ser individualizados para cada paciente e de acordo com a causa dos sintomas. Exercícios de acomodação: reforço dos mecanismos adaptativos normais SNC; Movimentos combinados dos olhos, cabeça e do corpo para estimular o sistema vestibular; Resultados em 6-8 semanas. Atenção! O uso concomitante de medicamentos sintomáticos pode diminuir a eficácia da reabilitação, atrasando o processo de compensação. Reforço Sensorial: Visão: reforço na iluminação (necessitamos de o dobro da iluminação a cada 10 anos de vida adulta), de intensidade constante e com pouco reflexo. Evitar cores monocromáticas que dificultam mais a visão; Audição: aparelhos auditivos auxiliam a orientação espacial; Tato: uso de órteses (bengala) e apoios (corrimão) pode diminuir o balanço postural, e compensar o déficit proprioceptivo. Fisioterapia motora: Osteoartrite cervical e outras lesões articulares; Deambulação: estimular os mecanismos compensatórios centrais. Cirurgia: Falência ao tratamento farmacológico; Falência da reabilitação vestibular; Tumores. 24 Lição 10 Complicações Complicações Apesar de a instabilidade ser um grande risco para quedas, a vertigem e o desequilíbrio não aumentam a mortalidade nem a institucionalização do idoso. Porém, a sensação desagradável causada pelos sintomas e o medo de cair tem um impacto muito importante na qualidade de vida do idoso, principalmente pela possibilidade de comprometer a mobilidade e afetar sua independência. Conclusão Vimos como o desequilíbrio e as vertigens são prevalentes em mulheres e como o disgnóstico é complexo, devendo-se manter o foco nas causas tratáveis ou na melhora dos sintomas. Estudamos também os testes provocativos, os quais podem agravar ou provocar os sintomas e os exames complementares. Por fim, vimos os tipos de tratamento alertando para a necessidade de se utilizar o farmacológico na menor dose e pelo menor tempo possível, retirando-o gradualmente. Agora é a sua vez de testar seus conhecimentos realizando os exercícios a seguir. Boa Sorte! 25 Glossário 26 Créditos Coordenação Luciana Branco da Motta Célia Pereira Caldas Equipe Pedagógica Coordenadora Pedagógica Marcia Taborda Assistente Pedagógico Carla Cristina Dias Produção técnica Autora Ana Luiza Flores Saenger Equipe técnica Coordenador Técnico Felipe Docek Analista de Projetos Marcelo Prates Assistente de Comunicação Matheus Manzano Desenhistas Gráficos José Martins João Paulo Neves Desenhistas Instrucionais Michelle Trancoso Ilustradora Joana Carneiro Peixinho Desenvolvedor Marcus Vinicius Penha da Silva Luiz Paulo Baçal Vasconcelos Secretárias Manuela Marco Adriana Costa 27 Reitor Ricardo Vieiralves de Castro Vice-Reitor Paulo Roberto Volpato Dias Sub-Reitora de Graduação Lená Medeiros de Menezes Sub-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Monica da Costa Pereira Lavalle Heilbron Sub-Reitora de Extensão e Cultura Regina Lúcia Monteiro Henriques Coordenação Geral UnASUS UERJ Paulo Roberto Volpato Dias Coordenação Executiva UnASUS UERJ Márcia Maria Rendeiro 28 Referências Adelman, AM; Daly,MP. 20 Common Problems in Geriatrics,2004. Beers MH; Fick, D;Cooper, JW; Updating The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.Arth Intern Med/vol 163, dec 8/22,2003 Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia; International Psychogeriatric Association in www.ipa-online.org, 2010. Caixeta, L. Demências. SP, 2004 D’Ancona CAL, Castro N, Sabaneff J, Querne FAO. Incontinência Urinária, Projeto Diretrizes; AMB/CFM, 2006 DSM-IV-TR, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4.ed.rev. Artmed, 2002 Freitas, EV; Py, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3.ed.RJ, 2011. Gulistan, B; Fatih, T, Sibel; A et col. Rational Drug Use in the Elderly. Gerontol Geriatric Res, 2012 Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME e col. Hazzard's Geriatric Medicine e Gerontology, 16 ed.USA, 2009 Moraes, EN. Atenção a Saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. Organização Pan-Americana de saúde, 2012 SILVA, André Luís dos Santos et al. 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