molina, matheus senna. trauma torácico aberto extenso com

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA
CURSO DE MEDICINA
Trauma torácico aberto extenso com lesões pleuropulmonares complexas:
análise de um caso grave no extremo norte do país.
Matheus Senna Molina
Boa Vista-RR
2016
MATHEUS SENNA MOLINA
Trauma torácico aberto extenso com lesões pleuropulmonares complexas:
análise de um caso grave no extremo norte do país.
Monografia apresentada como requisito básico
para conclusão do Curso de Graduação em
Medicina do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Roraima.
Orientador: Professor Msc Tao Machado
Boa Vista-RR
2016
TERMO DE APROVAÇÃO
MATHEUS SENNA MOLINA
Trauma torácico aberto extenso com lesões pleuropulmonares complexas:
análise de um caso grave no extremo norte do país.
Monografia apresentada como pré-requisito para
conclusão do Curso de Graduação em Medicina
da Universidade Federal de Roraima. Defendida
em 17/11/2016 e avaliada pela seguinte banca
examinadora:
______________________________________________
Prof. Msc Tao Machado
Orientador / Curso de Medicina – UFRR
______________________________________________
Prof. Esp. Marlon Krubniki de Mattos
Curso de Medicina – UFRR
_________________________________________________
Prof. Esp. Claudio Linhares
Curso de Medicina – UFRR
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ivan Molina e Rejane Senna Cruz, que sempre me
incentivaram, deram-me amor, e me presentearam com seus ensinamentos de vida
e condições necessárias ao meu desenvolvimento, além de terem contribuído na
construção do meu caráter.
À minha companheira, Ariadna Cunha Maia, pela compreensão e pelo apoio
incondicional, especialmente nos momentos mais difíceis, quando eu acreditava não
mais conseguir.
AGRADECIMENTOS
Durante a realização desse trabalho que simboliza mais uma etapa da minha
vida vencida, pude contar com a colaboração de diversas pessoas. Sem ajuda dos
quais a conclusão desse estudo seria impossível. Assim, agradeço imensamente:
Ao Prof. Tao Machado, pela orientação. Ofereço minha gratidão, admiração
e respeito.
Aos preceptores do Internato em Clínica Cirúrgica do Hospital Geral de
Roraima pela solicitude em me ensinar e orientar nos momentos de dúvida acerca
da condução deste caso.
Ao meu irmão Angelo Senna Molina, pela contribuição valiosa e ajuda nessa
etapa importante.
RESUMO
TEMA: Trauma torácico aberto extenso com lesões pleuropulmonares complexas:
análise de um caso grave no extremo norte do país; OBJETIVO GERAL: Analisar o
trauma torácico aberto no contexto das lesões extensas e complexas em todos os
seus aspectos; OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Pesquisar as principais obras da
literatura nacional e internacional consolidadas, sobre o trauma torácico,
principalmente o trauma do tipo aberto • Reler a condução clínico-cirúrgica do objeto
da presente pesquisa • Identificar as práticas ideais diante de um quadro grave de
trauma torácico aberto extenso com lesões difusas do parênquima pulmonar;
MÉTODOS: estudo retrospectivo de um caso de trauma torácico grave conduzido
pela equipe de Cirurgia do Hospital Geral de Roraima no período de fevereiro a
março do ano de 2016, com coleta e análise dos dados do prontuário médico do
paciente para caracterização do objeto de estudo. Além disso, foi realizada uma
pesquisa bibliográfica incluindo artigos originais, artigos de revisão, artigos de relato
de caso, bem como a utilização de livros-texto envolvendo os temas trauma torácico
e cirurgia do tórax; RESULTADOS: Na casuística apresentada, o paciente teve
evolução satisfatória, com mínimas sequelas funcionais; CONCLUSÃO: as primeiras
condutas adotadas pela equipe de um hospital de pequeno porte, para estabilização
e controle de danos, embora tenham sido temporárias, impactaram positivamente na
sobrevida do doente. Ademais, as correções definitivas realizadas pela segunda
equipe estiveram de acordo com o que advoga os principais autores, possibilitando
uma reabilitação mais precoce do paciente, evitando complicações relacionadas a
internação prolongada em unidade de terapia intensiva.
DESCRITORES: Trauma Torácico. Trauma Torácico Aberto. Tórax Instável. Controle
de Danos. Toracotomia Traumática.
RESUMEN
TEMA: trauma torácico amplio abierto con lesiones pleuropulmonares complejas:
análisis de un caso grave en el extremo norte; OBJETIVO GENERAL: Analizar la
traumatismo torácico abierto en el contexto de las lesiones extensas y complejas en
todos sus aspectos; OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Buscar las grandes obras de la
literatura nacional e internacional consolidado en el traumatismo torácico,
especialmente trauma de tipo abierto • Vuelva a leer la conducción del objeto de esta
investigación • Identificar las mejores prácticas en la frente de un traumatismo
torácico severo extenso abierto con lesiones difusas del parénquima pulmonar;
MÉTODOS: Estudio retrospectivo de un caso de traumatismo torácico grave llevado
a cabo por el equipo de Cirugía del Hospital General de Roraima de febrero a marzo
de 2016, con la recolección y análisis de datos de registros médicos del paciente
para caracterizar el objeto de estudio. Además, fue llevado a cabo una investigación
bibliográfica que incluye artículos originales, artículos de revisión, artículos de
recogida de datos, y el uso de libros de texto que se presenten elementos de trauma
en el pecho y cirugía de tórax; RESULTADOS: En el caso presentado, el paciente
hay tenido progreso satisfactorio con secuelas funcionales mínimas; CONCLUSIÓN:
las primeras conductas adoptadas por el personal de un hospital pequeño, para la
estabilización y control de daños, a pesar de que eran temporales, impactó positivo
en la supervivencia del paciente. Por otra parte, las últimas correcciones hechas por
el segundo equipo estaban de acuerdo con lo que es abogado por los principales
autores, lo que permite una rehabilitación temprana del paciente, evitando las
complicaciones relacionadas con la prolongación de su permanencia en la unidad de
cuidados intensivos.
PALABRAS CLAVE: El trauma torácico. El traumatismo torácico abierto. Tórax
inestable. El control de daños. Toracotomía traumática.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1 - Fratura de múltiplas costelas ............................................................... 15
Ilustração 2 - Respiração paradoxal. (a) inspiração; (b) expiração. .......................... 16
Ilustração 3 - Fixação longitudinal das fraturas costais ............................................. 24
Ilustração 4 - Scalt da Tomografia Computadorizada de Tórax antes da correção
cirúrgica definitiva...................................................................................................... 33
Ilustração 5 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela para parênquima
pulmonar antes da correção cirúrgica definitiva (1) ................................................... 34
Ilustração 6 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela para parênquima
pulmonar antes da correção cirúrgica definitiva (2) ................................................... 34
Ilustração 7 - Scalt da Tomografia Computadorizada de Tórax após da correção
cirúrgica definitiva...................................................................................................... 38
Ilustração 8 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela para parênquima
pulmonar após a correção cirúrgica definitiva (1) ...................................................... 39
Ilustração 9 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela para parênquima
pulmonar após a correção cirúrgica definitiva (2) ...................................................... 39
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
1.1 TEMA ............................................................................................................... 10
1.1.1 Delimitação do tema .................................................................................. 10
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA ............................................................................ 10
1.3 OBJETIVOS GERAIS ...................................................................................... 10
1.3.1 Objetivos Específicos................................................................................. 10
2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 11
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................. 12
3.1 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE TRAUMA ....................................................... 13
3.2 O ATENDIMENTO ............................................................................................ 18
3.3 CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO NO TRAUMA TORÁCICO ............. 26
4 MÉTODOS ............................................................................................................. 29
5 DA CARACTERIZAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO E DA CONDUÇÃO CLÍNICOCIRÚRGICA .............................................................................................................. 31
5.1 O OBJETO DE ESTUDO ................................................................................. 31
5.2 A CONDUÇÃO DO CASO ................................................................................ 32
5.2.1 O pós-operatório em UTI ........................................................................... 36
5.2.2 Paciente no bloco de enfermarias ............................................................. 37
6 ANÁLISE DO ESTUDO DE CASO ........................................................................ 41
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 50
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 51
9
1 INTRODUÇÃO
As lesões traumáticas configuram um problema de saúde pública
pandêmico, responsável por 5 milhões de mortes por ano em todo o mundo. No
Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, no ano de 2012, 152.013 indivíduos
morreram em decorrência de lesões por causas externas.
De acordo com ABREU et al. (2015): O trauma é considerado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) como a doença do século XXI e seu impacto
é muito grande nas sociedades, uma vez que debilita pessoas em idade produtiva.
Suas vítimas, quando sobrevivem, têm um tempo prolongado de hospitalização. O
trauma ocupa o terceiro lugar em causas de morte no Brasil: são 150 mil óbitos e
450 mil pacientes com sequelas por ano.
Segundo esse mesmo autor, só no ano de 2011, mais de 112.000 pessoas
entre 15 e 59 anos de idade morreram em nosso país por causas externas, que
representam, desde 1980, a primeira causa de morte entre pessoas dos cinco aos
39 anos. São as maiores responsáveis pelos anos potenciais de vida perdidos
(APVP), o que corresponde a três vezes os APVP nas doenças cardiovasculares,
que é a primeira causa de morte entre os óbitos por causas naturais.
Neste mesmo sentido, Melo et al. (2003) consideram o trauma como uma das
principais causas de invalidez e morte no mundo atual, em especial na população
mais jovem, sendo que a lesão torácica representa um agravante importante na
evolução dos pacientes com trauma multissistêmico, chegando a determinar 20%
das mortes de origem traumática.
Seguindo essa tendência nacional, a Região Norte de nosso país
experimenta um aumento do número de pacientes acometidos pelo trauma, tanto
causado por acidentes quanto por agressões físicas. Há um grande contingente de
pessoas que está exposta à violência, principalmente na periferia das grandes
cidades, onde o desemprego e a utilização de drogas são mais frequentes.
(WESTPHAL et al., 2009, p. 482)
Quanto a epidemiologia da mortalidade por traumatismos, ela se dá através
de três picos de uma curva trimodal, sendo o primeiro pico representado pelas
mortes imediatas ao evento do trauma, o segundo pelas mortes precoces (até 3h
após o evento) e o terceiro pelas mortes tardias.
10
1.1 TEMA
Trauma torácico aberto extenso com lesões pleuropulmonares complexas:
análise de um caso grave no extremo norte do país.
1.1.1 Delimitação do tema
O trauma torácico com enfoque nas lesões abertas complexas com
comprometimento
pleuropulmonar
extenso,
considerando
os
aspectos
epidemiológico, fisiopatológico, diagnóstico e de conduta.
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA
Como a condução do caso clínico relatado impactou na boa evolução do
quadro instalado?
1.3 OBJETIVOS GERAIS
Analisar o trauma torácico aberto no contexto das lesões extensas e
complexas em todos os seus aspectos.
1.3.1 Objetivos Específicos
a) Pesquisar as principais obras da literatura nacional e internacional
consolidadas sobre o trauma torácico, principalmente o trauma do tipo aberto;
b) Reler a condução clínico-cirúrgica do objeto da presente pesquisa;
c) Identificar as práticas ideais diante de um quadro de trauma grave com
defeito extenso da parede torácica e lesões pulmonares associadas.
11
2 JUSTIFICATIVA
As feridas torácicas representam a causa de 20% de todas as mortes por
trauma e mais do que 30% entre todos os tipos de lesões, mostrando que a
mortalidade dos pacientes hospitalizados com apenas uma lesão isolada do tórax
varia de 4% a 8%, e aumenta para 10% a 25%, quando outro órgão é envolvido,
elevando-se para 35%, quando há comprometimento de múltiplos sistemas
orgânicos 5, 6. (FONTELLES; MANTOVANI, 2000).
O traumatismo torácico encontra-se como uma das principais causas de
morte, principalmente se tratando de acidentes automobilísticos.
Além da relevância do tema acima proposto, o pesquisador teve a
experiência de vivenciar um caso grave de trauma torácico complexo durante o seu
estágio em clínica cirúrgica, onde acompanhou a evolução clínica do paciente,
deparando-se com diversas fronteiras do conhecimento sobre o tema. Tais dúvidas
motivaram a realização da presente pesquisa.
Coelho e Silva (2009) asseveram que sob um enfoque mais amplo da saúde
pública, a pesquisa acadêmica de qualidade é essencial para a elaboração de
políticas nacionais de saúde, para o planejamento de ações de saúde e para a
provisão eficiente dos serviços de saúde. Os autores supracitados também definem:
A chamada sociedade do conhecimento é cada vez mais vista como
economia do conhecimento no contexto globalizado e, como tal, exige uma
produção de conhecimento com a maior abrangência possível e a noção de
visibilidade insere-se definitivamente no léxico da pesquisa acadêmica
(COELHO; SILVA, 2009, p. 390).
12
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O trauma tem sido a principal causa de morte na população adulta jovem no
mundo atual, e o traumatismo torácico tem se destacado em virtude de fatores
vinculados ao avanço tecnológico, como meios de transporte cada vez mais velozes
e pelo aumento da violência urbana. (CUBA; BEZERRA, 2005).
Embora exista esse aumento da mortalidade por trauma entre os adultos
jovens, os eventos traumáticos continuam sendo uma das principais causas de
morte em todos os grupos de idade, constituindo o trauma torácico, penetrante e
contuso 25%-50% das mortes, de acordo com Muñoz et al. (2007). Sendo que a
taxa de mortalidade em pacientes internados vítimas desta lesão eleva-se na
medida em que outros sistemas são comprometidos de maneira cumulativa.
Além da predominância nos mais jovens, há também uma diferença entre os
gêneros, com uma maior incidência no sexo masculino. Um estudo realizado em
hospital de referência no estado do Goiás no ano de 2012, traçou perfil
epidemiológico das vítimas de trauma torácico submetidos a cirurgia e evidenciou
maior prevalência de homens (89%), com idade entre 20-29 anos (50%). (SILVA;
SANTOS; PEREIRA, 2013)
Isso é corroborado por ABREU et al. (2015) no seu trabalho intitulado
“impacto de um protocolo de cuidados a pacientes com trauma torácico drenado”,
onde a maior parte da amostra do estudo foi composta por pacientes do sexo
masculino, correspondendo a um valor de 93,7%.
Quanto à trimodalidade das mortes, segundo Fontelles e Mantovani (2000) :
aproximadamente metade dos pacientes com lesões graves do tórax morre nas
primeiras horas após o evento. O restante vai a óbito em consequência das
complicações pleuropulmonares de natureza infecciosa que, direta ou indiretamente,
resultam deste tipo de violência.
Sabe-se ainda que muitos dos pacientes acometidos por esse tipo de trauma
morrem após chegarem ao hospital e, destas mortes, muitas poderiam ser evitadas
por meio de medidas terapêuticas e diagnósticas imediatas. A toracotomia é
necessária em menos de 10% dos traumatismos contusos e em cerca de 15% a
30% dos traumatismos penetrantes torácicos.
Para uma compreensão mais clara da evolução clínica do paciente na
vigência de um trauma torácico, uma classificação que leva em conta a natureza da
13
lesão e a integridade da parede foi proposta. Estudos de mortalidade utilizando essa
classificação indicam que o trauma contuso carrega maior mortalidade que o trauma
penetrante.
3.1 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE TRAUMA
Traumatismo contuso apresenta mortalidade superior quando comparado ao
penetrante. Sua principal causa são acidentes de trânsito e as quedas. As quedas
acontecem principalmente no domicílio, com crianças. Já os penetrantes, estão
relacionados a menor gravidade em comparação com o contuso. É o principal tipo
de lesão em tempos de guerra. E suas principais causas são feridas ocasionadas
por projetil de arma de fogo, e arma branca. (FENILI et al., 2002)
É sabido que, quanto aos mecanismos, as lesões penetrantes acometem, na
maior parte das vezes estruturas da periferia dos pulmões. Já o trauma torácico
fechado pode induzir lesão por golpe direto ao tórax com fratura de costelas, lesão
por desaceleração com ruptura da aorta, contusão pulmonar ou cardíaca e lesão por
esmagamento, com ruptura do coração e diafragma.
As lesões penetrantes ganham mais importância quando são transfixantes
de mediastino por poderem afetar grandes vasos, coração, pericárdio e esôfago.
Aqui se encontra a elevação da mortalidade no trauma penetrante, pois em
ocorrência
comum pode
levar
a
instabilidade
hemodinâmica
com
lesões
exsanguinantes.
Durante o atendimento inicial, por meio de uma avaliação sistematizada é
possível fazer essa classificação do tipo de traumatismo torácico. Juan et al. (1957)
observaram 793 casos de traumas torácicos e toracoabdominais e propuseram uma
classificação levando em conta a existência ou não de solução de continuidade na
parede torácica. Caso haja essa solução, há que se falar em ferimento.
E ainda conforme essa mesma classificação, as feridas podem ser
penetrantes ou não penetrantes, conforme a integridade da pleura parietal. Sendo o
ferimento penetrante ele ainda pode ser classificado em:
(1) Simples – se for na zona periférica do pulmão;
(2) Complicado – se tiver hemorragia pleural contínua, lesão de brônquio ou
corpos estranhos na pleura;
14
(3) Complexo – se transfixante do mediastino, toracoabdominal ou
toracotomia traumática.
O tórax constitui ¼ da massa corporal total, por onde passam vísceras e
estruturas dos mais diversos sistemas orgânicos, abrigando essencialmente órgãos
do aparelho respiratório e cardiovascular. A dinâmica ventilatória tem base na
diferença de pressão gerada entre a cavidade torácica e o meio ambiente, originada
principalmente de forças exercidas pela musculatura diafragmática sobre a cavidade
pleural. Dessa forma, a integridade da parede torácica é fundamental para que todo
esse processo ocorra de maneira equilibrada.
O
pulmão
e
as
pleuras
precisam
também
estar
íntegros.
O
comprometimento pleuropulmonar pode resultar no desequilíbrio respiratório por
dois motivos principais. O primeiro deve-se a explicação de que o dano da pleura
visceral permitiria o escape de ar dos alvéolos para a cavidade pleural. O segundo
motivo seria de que áreas de pulmão contundidas levam a uma troca ventilatória
inadequada, além de dificultar a toalete pulmonar.
O mecanismo fisiopatológico do trauma torácico se baseia no tripé hipóxiahipercapnia-acidose. A hipóxia resulta principalmente da dificuldade em o oxigênio
chegar aos alvéolos, o que pode se dá por obstrução das vias aéreas e alterações
na pressão intratorácica. Além disso, desordem na difusão do gás, como problemas
na ventilação-perfusão e hipovolemia podem levar à diminuição de oxigênio
disponível nos tecidos. A presença de um pulmão colapsado associado a trauma
craniano com alteração do estado mental podem causar ventilação inadequada e
hipercapnia. Já a acidose é devida principalmente à hipoperfusão por perda
sanguínea. (TOWNSEND, C. M. et al., 2013).
No estudo do trauma torácico, didaticamente, os danos de parede torácica e
pleuropulmonares são analisados de forma separada, embora em alguns tipos de
trauma haja comprometimento conjunto dessas duas partes, advindo do mesmo
mecanismo traumático.
A injúria de parede torácica se deve, geralmente, pelo mecanismo contuso,
podendo haver lesões ósseas (fraturas), gerando dor intensa e/ou instabilidade
torácicas, comprometendo a ventilação, bem como o clearance pulmonar. Em
algumas situações a gravidade pode se relacionar com uma doença pulmonar de
base ou a idade avançada. Por exemplo, nos pacientes idosos a complacência
15
torácica é diminuída e as repercussões podem ser mais sérias, já que existe
associação com acúmulo de secreções, atelectasia e posterior infecção.
Os arcos costais que mais comumente são acometidos por fratura vão da
quarta até a décima costela. E na presença de comprometimento de um a dois arcos
costais sem lesão pleural ou pulmonar, o tratamento é ambulatorial, como ensina
Saad Júnior et al. (2011). Estando presentes fraturas das três primeiras costelas, da
escápula e da clavícula, o médico deve pensar em um trauma torácico grave de alta
energia, com lesão de grandes vasos. Ademais, lesões da nona a décima segunda
costela frequentemente são acompanhadas de acometimento esplênico ou hepático.
Nas afecções da parede, um conceito importante a ser estabelecido é o do
“tórax instável”, por se tratar de uma entidade do trauma torácico com importância
clínica,
visto
que pode
implicar consequências drásticas,
decorrentes da
insuficiência respiratória. O tórax flácido (instável) ocorre em 10% a 15% dos
pacientes que sofrem trauma torácico grave, e as chances de ocorrer uma lesão
intratorácica nessa situação aumentam significativamente. (TOWNSEND, C. M. et
al., 2013).
O
diagnóstico
dessa
lesão Ilustração 1 - Fratura de múltiplas costelas
específica é feito quando existe uma
descontinuidade da parede torácica,
evento que surge na vigência de
fraturas de dois ou mais arcos costais
consecutivos, sendo que cada costela
esteja fraturada em pelo menos, dois
pontos (figura 1). Essa descontinuidade
causa o que se denomina de respiração
paradoxal, cujo segmento instável se
movimenta para dentro na inspiração e
para fora na expiração (figura 2). Este
fenômeno
produz
uma
excursão
torácica ineficiente, o que leva a um
aumento no trabalho ventilatório e
Fonte: OLIVEIRA (2011)
hipoventilação alveolar.
16
Ilustração 2 - Respiração paradoxal. (a)
inspiração; (b) expiração.
Outra
parede
lesão
torácica
é
específica
a
da
Toracotomia
Traumática, que é definida como uma
situação em que existe um ferimento da
parede
do
tórax
que
comunica
amplamente a cavidade pleural com o
meio ambiente (SAAD-JUNIOR et al.,
2011). Nesse tipo de lesão, a ocorrência
de injúrias internas é frequente.
Essa é a expressão mais grave
do trauma torácico aberto, uma vez que
ao determinar a comunicação entre uma
cavidade pleural e o meio ambiente,
estabelece-se o colapso do pulmão
ipsilateral ao hemitórax agredido. A
cavidade pleural do outro lado, ainda
íntegra, sofre ação dos mecanismos
inspiratórios e expiratórios, resultando
Fonte:http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/int
ernal/surgery2/
uma variação pressórica. Como passa a
existir uma diferença de pressão entre
as cavidades pleurais, o mediastino
desvia-se para o lado íntegro na inspiração e para o lado da cavidade pleural aberta
na expiração. Este fenômeno é denominado balanço mediastinal. Na vigência deste
fenômeno, uma insuficiência respiratória grave se instala em pouco tempo.
O pulmão e o compartimento pleural também podem sofrer com a agressão
intensa da parede do tórax. No pulmão, a lesão que mais ocorre é a contusão
pulmonar, que conforme definição de Townsend et al. (2013), trata-se de um estado
patológico no qual ocorre hemorragia e edema de pulmão sem laceração do
parênquima, com o pico de mortalidade nos idosos e gravidade maior associada a
doença pulmonar crônica subjacente.
Outro tipo de lesão igualmente importante é o pneumotórax, que
corresponde à presença de ar na cavidade pleural (fora da árvore pulmonar). O ar
proveniente do pulmão ou de uma via aérea lesada passa para o espaço pleural
17
aumentando gradativamente sua pressão que é, em estado fisiológico, negativa.
(TOWNSEND, C. M. et al, 2013)
Os achados do exame físico no pneumotórax geralmente incluem: menor
expansibilidade, redução do murmúrio vesicular e percussão timpânica no hemitórax
acometido. Na radiografia simples de tórax pode se verificar área de hipodensidade
em pneumotórax volumosos. Sendo o pneumotórax considerado pequeno quando o
volume perdido corresponde a um terço do volume pulmonar. Em um grande
pneumotórax, o pulmão está todo colapsado. No pneumotórax hipertensivo, além de
ter o pulmão colapsado, há desvio da traqueia e do mediastino para contralateral,
levando a diminuição do retorno venoso, a hipotensão e falência respiratória. Ocorre
mais em pacientes sob ventilação com pressão positiva. (TOWNSEND, C. M. et al.,
2013).
O ar também pode se acumular na cavidade pleural proveniente do meio
externo através de lesões da parede torácica, quando essas lesões têm diâmetro tão
grande (2/3 do diâmetro de secção transversal da traqueia) e literalmente aspiram o
ar de fora para dentro através da ferida no tórax, motivo pelo qual são chamadas de
lesões aspirativas e a doença de pneumotórax aberto. O rápido equilíbrio entre a
pressão pleural e atmosférica leva ao colapso do pulmão, e o aumento da pressão
intratorácica causa também desvio do mediastino e diminuição do retorno venoso.
No trauma contuso de alta energia, principalmente os que causam ferimento
penetrante complexo, a lesão direta do parênquima pulmonar por espículas de
costela fraturada pode ser encontrada. (SAAD JUNIOR et al., 2011).
Assim como o espaço pleural pode se encher de ar, também pode se encher
de líquido, e mais comumente de sangue – a este evento dá-se o nome de
hemotórax, e pode ter origem nos traumas fechados ou penetrantes. O sangramento
para dentro da cavidade pode ser de mínimo a maciço. Ao exame físico, a clínica é
semelhante à do pneumotórax, com a diferença de a percussão mostrar nível de
macicez, ao contrário do timpanismo evidente no acúmulo de ar. E a repercussão
clínica vai depender diretamente do volume de sangue que preenche a cavidade
pleural. (TOWNSEND, C. M. et al., 2013).
Nesse tipo de lesão as evidências radiológicas na radiografia convencional de
tórax pode aparecer precocemente na incidência perfil, quando volumes de até 300
ml são bem identificados. A partir de 300 ml na incidência póstero-anterior já é
possível visualizar o derrame. (TOWNSEND, C. M. et al., 2013).
18
Além da parede torácica e do pulmão, outros órgão e estruturas podem ser
acometidos por lesões traumáticas que necessitam de uma avaliação lógica e
sequencial, seguida de terapêutica específica, a qual pode implicar uma cirurgia.
3.2 O ATENDIMENTO
A avaliação da gravidade do trauma e a instituição de manobras para
manutenção básica da vida, no local do evento, podem representar a oportunidade
de sobrevida para as vítimas de trauma até a sua chegada ao hospital. (WHITAKER,
I.Y. et al., 1998). Este mesmo autor acrescenta que o atendimento pré-hospitalar
possibilita a correta triagem da vítima, bem como o adequado planejamento do
suporte ao doente, tornando possível a alocação de recurso humano e material
necessários ao atendimento da vítima, o que exerce influência nas taxas de
morbidade e mortalidade. Baldo et al. (2014) por sua vez explicam que:
O atendimento pré-hospitalar é uma área de atuação da saúde que vem
recebendo atenção diferenciada em nosso meio na última década. Tem
como fundamento proporcionar a detecção rápida de situações de risco à
vida ou função, a intervenção precoce iniciada a partir do local de
ocorrência e o encaminhamento direto ao serviço de saúde, com resolução
adequada para o caso. Essa atuação pode diminuir significativamente as
sequelas e mortes resultantes dos agravos.
E nesse sentido, Sabiston (2013), traz que:
Os componentes vitais do cuidado pré-hospitalar incluem um controle
médico engajado, linhas de comunicação estabelecidas, critérios de triagem
testados, transporte efetivo e um grupo de socorristas pré-hospitalares bem
treinados nas intervenções específicas no campo.
Segundo Domingues et al. (2015), melhorias na prevenção do trauma e no
controle da qualidade dos sistemas de atendimento ao traumatizado demonstraram
efeitos mensuráveis e previsíveis em termos de vidas salvas e melhoria dos
resultados.
Assim, tudo se inicia no ambiente onde ocorre o evento traumático, com a
adequada triagem do doente e a organização de toda a rede de suporte de vida.
Sendo ali, possível, a realização de manobras básicas de estabilização do paciente
antes da intervenção avançada no hospital.
19
Embora, na maioria dos casos, um trauma envolvendo a caixa torácica tenha
uma abordagem inicial e sistemática simples, pois dados da própria inspeção física
já fornecem indícios diagnósticos, algumas vezes a pouca experiência ou
inobservância de aspectos relevantes ao politraumatizado como um todo, pode
comprometer seriamente a vida do paciente. Não é rara a concomitância de lesões
traumáticas importantes de outros segmentos corporais como a cavidade abdominal
ou craniana, que podem ser prioritárias no momento da admissão no pronto-socorro.
(TOWNSEND, C. M. et al., 2013)
Apesar disso, o principal objetivo na abordagem inicial do paciente com o
tórax lesado é manter a capacidade ventilatória dos pulmões e a prevenção da
hipóxia. A avaliação clínica rigorosa, baseada nos princípios do Suporte de Vida
Avançado no Trauma (ATLS) do Colégio Americano de Cirurgiões pode fazer uma
grande diferença neste momento.
Não obstante a importância de todos os cuidados pré-hospitalares
sedimentados na literatura mundial, três cuidados ganham destaque no trauma de
tórax, qual sejam: (1) Determinar a necessidade de tratamento de emergência, (2)
Iniciar tratamento de acordo com os protocolos da direção médica, e (3)
transferência rápida do paciente para um centro de trauma. Isso porque o trauma
torácico pode cursar com lesões graves de elevada morbi-mortalidade como as de
vias aéreas, onde a vítima pode ir a óbito ainda no local do evento. (TOWNSEND, C.
M. et al., 2013)
Conforme esse autor, o tratamento no local do trauma varia de acordo com a
gravidade da lesão, a prática médica local e o treinamento e experiência dos
prestadores
pré-hospitalares,
sendo
que
o
atendimento
pré-hospitalar
ao
traumatizado (APHT) tem como objetivo levar o doente traumatizado ao hospital
para tratamento definitivo, tão rapidamente quando for possível.
Discute-se muito há mais de 20 anos a eficiência da evacuação imediata
(scoop and run) versus a reanimação no local (stay and play). Sendo um ponto
importante de debate o uso do controle pré-hospitalar das vias aéreas. Segundo
Townsend, C. M. et al (2013), vários estudos apontam que a intubação endotraqueal
e a ventilação excessiva podem aumentar a mortalidade.
Na evacuação, diversas modalidades de transporte médico no trauma têm
sido implementadas, especialmente nos grandes centros. O transporte por terra
costuma ser feito por veículos automotores adaptados para o suporte de vida básico
20
e avançado, já o transporte aéreo é realizado por helicópteros também adaptados
para essa realidade. E a escolha do tipo de transporte a ser utilizado varia de acordo
com alguns aspectos e depende das condições do paciente, da distância até o
centro regional de trauma, do acesso ao local do trauma e das condições do clima.
(TOWNSEND, C. M. et al., 2013).
O próximo passo é a aplicação do atendimento avançado (intra-hospitalar)
que consiste em cuidados na sala de emergência, na sala de cirurgia, na unidade de
terapia intensiva e na enfermaria. Nesse estágio do atendimento ao paciente
traumatizado é essencial que a abordagem ao trauma torácico, como em qualquer
outro, comece com a suposição da probabilidade de agravamento do estado
fisiológico do paciente, e da presença de mais de uma lesão grave.
A suposição e detecção do agravamento podem ser feitos já no primeiro
exame do paciente, lançando-se mão do recurso mnemônico ABCDE, que consiste
em uma avaliação sequenciada dos diferentes sistemas, segundo uma ordem de
prioridade. A seguinte ordem é adotada: primeiro se avaliam as vias aéreas (Airway)
e na sequência, respiração (Breathing), circulação (Circulation), incapacidade
(Disability) e exposição (Exposure), como é convencionado pelo Colégio Americano
de Cirurgiões. (ROTONDO, M. F.; FILDES, J., 2012).
Por ser a hipóxia um evento devastador, acarretando repercussões
dramáticas no organismo, as injúrias que acometem o tórax merecem atenção
especial e precoce na avaliação primária sistematiza ao doente traumatizado. É
justificado, então, o fato de o sistema respiratório ser avaliado precocemente, antes
mesmo do sistema circulatório, embora alguns problemas torácicos gerem colapso
ventilatório e circulatório concomitantemente.
Após a realização do fluxograma ABCDE, garantida a segurança imediata
do paciente, pode-se realizar o estudo secundário do doente, definindo com exatidão
o tipo de lesão causada, bem como possíveis consequências e manejo adequado
para cada caso.
Segundo Symbas (apud Trindade et al., 2009, p. 104), apesar de a
incidência de morte nas lesões torácicas ocupar posição de destaque nas
estatísticas mundiais, grande parte dos pacientes com este tipo de trauma pode ser
tratada sem grandes procedimentos cirúrgicos, reservando-se a toracotomia para
cerca de 10% a 20% dos casos.
Corrobora com isso o que Townsend, C. M. et al. (2013, p. 506) diz: “(…) de
21
fato, 85% dos pacientes que sofrem lesões torácicas precisarão apenas de
observação ou de drenagem de tórax”.
Neto et al. (2012) trazem resultados semelhantes e mostram que apenas
10% a 15% dos traumatizados do tórax necessitam toracotomia, e os demais 85%
têm resolução com procedimentos menos invasivos, na maioria das vezes com a
drenagem fechada do tórax; no entanto, com estes procedimentos simples não é
possível visualizar o diafragma e outras estruturas intrapleurais podendo algumas
lesões ficar sem diagnóstico.
As principais indicações de toracotomia, segundo a literatura, são: (1) hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500 ml pelo dreno tubular de
toracostomia ou saída de 200 – 300 ml nas primeiras 2-3 horas); (2) lesões
penetrantes no tórax anterior com tamponamento cardíaco; (3) feridas na caixa
torácica de grandes dimensões; (4) lesões a vasos nobres no tórax na presença de
instabilidade hemodinâmica; (5) lesões traqueobrônquicas extensas; e (6) evidência
de perfuração esofagiana. (TOWNSEND, C. M. et a.l, 2013, p. 506).
Contudo, a nona edição do Advanced Trauma Life Suport (ATLS), traz que a
saída imediata de mais de 1500 ml de sangue na drenagem inicial pode não ser uma
indicação absoluta de exploração cirúrgica e que os pacientes candidatos a
intervenção seriam aqueles com instabilidade hemodinâmica e/ou necessidade
persistente de hemotransfusão.
Para melhor entender o que será apontado mais a frente, é fundamental
saber do que se trata uma drenagem de tórax. A qual é realizada introduzindo um
tubo de silicone de grosso calibre (36 – 40 french em adultos e adolescentes) no
quinto ou sexto espaço intercostal entre a linha axilar anterior (LAA) e a linha axilar
média (LAM), conectando-o a um frasco coletor contendo água estéril (selo d’água)
formando um circuito fechado de drenagem da cavidade pleural.
A sistematização e a avaliação inicial do trauma de tórax é peça-chave para
a correta condução do tratamento das afecções ocasionadas. Embora se saiba que
85% dos pacientes podem ser tratados por procedimentos disponíveis na sala de
emergência, uma percentagem menor requer tratamento cirúrgico, seja imediato ou
mais tardiamente.
Uma classificação proposta por Saad-Junior et al. (2011), separa os doentes
em categorias, e se baseia na gravidade, frequência e tratamento das lesões que se
instalam depois do trauma. Assim, separam os doentes em três grupos: grupo I ou
22
doentes instáveis; grupo II ou doentes estáveis cujo tratamento definitivo é a
drenagem torácica; e grupo III cuja drenagem de tórax não é o tratamento definitivo.
Seguindo esse mesmo autor, 60% a 70% dos pacientes vítimas de trauma torácico
compõem o grupo III, 10% a 20% o grupo III e 10% a 15% o grupo I. Dentro do
conjunto de lesões que podem estar presentes nos pacientes do grupo I é a grande
solução de continuidade da parede torácica, bem como a contusão torácica grave,
ambas resultado de um impacto muito intenso.
Os doentes do grupo I são menos frequentes, mas são os de maior gravidade
e necessitam, na maioria das vezes, de um diagnóstico rápido sem haver muito
tempo para exames complementares. Sendo a insuficiência respiratória e/ou
circulatória responsáveis pela dramaticidade do quadro. A indicação de toracotomia
nesta situação chega a 80% e a mortalidade varia de 30% a 40% (SAAD-JUNIOR et
al., 2011).
Hoje em dia, já estão bem estabelecidos os tipos de tratamento definitivo da
maioria das lesões provocadas pelo trauma torácico, e como citado acima, a
drenagem torácica resolve a maior parte dos danos oriundos dessa agressão.
A despeito do avanço tecnológico ocorrido nos últimos anos e do
desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas, um tipo de trauma torácico
continua sendo desafio para os cirurgiões, qual seja, o trauma torácico aberto
extenso, principalmente os que produzem defeito traumático importante da parede e
lesões pulmonares associadas.
O trauma penetrante complexo, especialmente a toracotomia traumática
carrega morbimortalidade elevada, pois frequentemente está associado com o
desenvolvimento de tórax flácido e lesões internas. Esse conjunto de lesões leva o
paciente a uma condição de instabilidade, na maioria das vezes pela instalação de
uma insuficiência respiratória aguda grave.
A condução dos casos de Toracotomia Traumática, principalmente os que
cursam com lesão interna do parênquima pulmonar, envolve um conjunto de
condutas cirúrgicas e clínicas. Basicamente, o tratamento leva em consideração os
aspectos de cada lesão específica.
Em relação ao tratamento das afecções de parede no trauma aberto
extenso, a correção cirúrgica depende da natureza e extensão das lesões presentes.
Nas lesões ósseas múltiplas com comprometimento da função respiratória, a
estabilização das fraturas é parte central do tratamento aliada a uma boa analgesia.
23
Quanto ao manejo das fraturas costais, existem três possibilidades, que são:
1) tratamento conservador baseado no suporte clínico e controle da dor;
2) ventilação do paciente produzindo uma estabilização pneumática interna;
e por último;
3) fixação cirúrgica das fraturas.
Saad-Junior et al. (2011) explica que a dor no trauma torácico,
diferentemente do que ocorre em outras regiões, é um fator limitante de função. Isso
porque a inervação do tórax possui dupla função: motora e sensitiva. É fácil
compreender que a dor reflete na diminuição da expansibilidade torácica, já que
sendo interpretada pelo SNC, resulta em imobilidade antálgica do paciente. Esse
processo gera um padrão restritivo importante, motivo pelo qual prejudica a função
respiratória. A influência da dor é diretamente proporcional a gravidade do trauma e
pode se originar da pele, da parede propriamente dita ou das vísceras, sendo que o
trauma de parede causa mais dor, já que dela saem fibras sensitivas somáticas.
Ainda conforme o autor acima, a maioria dos casos de Trauma de Parede
não penetrante com fraturas costais tem boa resolução com suporte clínico e uso de
analgésicos ou bloqueio intercostal. Nos casos mais graves (tórax flácido, por
exemplo), que evoluem com falha do tratamento conservador ou contusão pulmonar
grave, pode-se dizer que há indicação para respiração assistida.
Trinkle (1975 apud SAAD-JUNIOR et al., 2011) considera como indicação de
assistência ventilatória, por motivos respiratórios, uma Pressão arterial de O2 (PaO2)
inferior a 60 mmHg ao ar ambiente ou menor que 80 mmHg com oxigênio adicional.
Cerca de duas décadas antes, Avery et al. (1956) publicaram trabalho advogando o
método da fixação pneumática interna ou estabilização pneumática interna das
fraturas para o tratamento dos pacientes com tórax instável, independente de haver
ou não insuficiência respiratória – tal método utiliza a intubação orotraqueal e
ventilação mecânica com pressão positiva simples. O benefício reside no fato de
restaurar a arquitetura da parede torácica.
O trauma da caixa torácica está comumente associado à contusão pulmonar
que não pode ser visualizado na radiografia de tórax no início do tratamento. Isso
dificulta determinar a causa exata da insuficiência respiratória que se instala.
24
Trinkle et al. (1975) realizaram estudo comparativo com dois grupos de
pacientes com tórax instável, o grupo I foi tratado da instabilidade com o método
descrito por Avery (1956) e o grupo II com uma terapêutica conservadora utilizando a
restrição hídrica, emprego de medicações diuréticas, corticóide e substâncias
colóides, além do bloqueio intercostal. O resultado foi uma redução de 21% para
zero da mortalidade e de 100% para 20% do índice de complicações. O grupo I teve
maior mortalidade, maior número de complicações e maior tempo de internação. Ele
concluiu que a indicação excessiva do respirador é um fator iatrogênico.
A terceira possibilidade é a fixação cirúrgica da fratura com a utilização de
placas metálicas, na maioria das vezes aplicadas no sentido da costela, embora,
hajam diversas técnicas. Beltrame et al. (1978) descreveram uma fixação no sentido
longitudinal (figura 3).
Ilustração 3 - Fixação longitudinal das
fraturas costais
Fonte: OLIVEIRA (2011).
A indicação da cirurgia para a correção de fraturas costais no trauma
torácico é tema controverso. De um lado, autores que defendem a intubação e
ventilação mecânica prolongada. Do outro, autores que defendem a estabilização
cirúrgica das fraturas com osteossíntese, reduzindo o tempo de necessidade de
25
suporte ventilatório, especialmente quando não há contusão pulmonar. (ADDOR et
al., 2007).
Em um trauma de tórax aberto amplamente, inexoravelmente, a intubação
orotraqueal deve ocorrer o mais precocemente possível, justificada pela gravidade
da lesão, pois esse tipo de condição é incompatível com a vida. Saad-Junior et al.
(2011) advogam que nessas situações, para garantir uma ventilação adequada, a
medida mais segura é intubar o paciente, mantendo-o com pressão positiva. Nessas
circunstâncias a cirurgia é mandatória e a estabilização das fraturas faz parte da
reconstrução da parede torácica. A escolha da técnica vai depender da
especificidade de cada caso.
Um estudo realizado por Lardnois et al. (2001), mostraram que entre os
pacientes tratados com osteossíntese, estavam os que necessitaram de toracotomia
para corrigir outras lesões e os que apresentavam lesão anterolateral extensa. E na
casuística dele a técnica aplicada foi a da fixação das costelas com fios de aço
número 5, aplicados entre os dois segmentos de costela.
A utilização da fixação cirúrgica tem sido eficiente em um grupo restrito de
pacientes, principalmente nos submetidos à intervenção cirúrgica por outra causa; e
nos que tem deformidade grave da parede torácica (ZELENAK et al., 2002, apud
ADDOR et al., 2007).
A terapêutica da contusão pulmonar é voltada para a manutenção de uma
boa oxigenação e um toalete pulmonar adequada. Então, o suporte de oxigênio e
um controle álgico rigoroso são fundamentais para atingir o objetivo de tratamento.
Os pacientes com redução da PaO2 refratária à suplementação de O2, toalete
pulmonar comprometida e controle da dor ineficaz, principalmente com Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) associada, devem ser intubados e
ventilados mecanicamente, com vistas ao equilíbrio gasométrico.
Os hemotórax são inicialmente tratados com a colocação de um dreno
torácico e, em aproximadamente 85% dos casos, o sangramento vai parar com a
reexpansão pulmonar devido à baixa pressão da circulação do pulmão. Porém, as
lesões mais complexas do parênquima pulmonar, como as que resultam da
agressão direta do tecido por espículas ósseas, evoluem com sangramento e fuga
aérea. A gravidade vai depender da natureza, localização e extensão da lesão.
26
As lesões periféricas costumam ser sangrantes e soprantes, e a correção
cirúrgica está indicada, podendo ser realizada ressecção da lesão e sutura
mecânica. (SAAD-JUNIOR et al., 2011). Os mesmos autores destacam que a
mortalidade nos casos de ressecção pulmonar no trauma oscila entre 50% a 100% e
é indicada em 2% das toracotomias.
As lesões e feridas complexas decorrentes da intensa agressão que sofre a
caixa torácica em um impacto de alta energia, às vezes são abordadas
cirurgicamente em dois momentos distintos, dependendo da gravidade do trauma e
da condição clínica do doente. Inicialmente, o médico pode optar por realizar um
procedimento cirúrgico abreviado, intervindo nas lesões que mais impõem riscos a
vida do paciente. E no segundo momento, quando o paciente estiver mais estável, a
cirurgia definitiva pode ser realizada. A primeira cirurgia pode ser denominada de:
Controle do Dano.
3.3 CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO NO TRAUMA TORÁCICO
A Cirurgia de Controle de Dano (Damage Control, termo em inglês) é uma
técnica operatória aplicada em casos de trauma grave, com baixa reserva fisiológica,
onde apenas os procedimentos estritamente necessários são realizados – trata-se
de uma cirurgia abreviada. Está técnica, aplicada em pacientes com coagulopatia,
começou a ser divulgada por Stone et al. (1983 apud COELHO, 2012).
Este conceito tem origem no âmbito do trauma abdominal grave, onde os
pacientes que chegavam ao serviço de emergência com graves condições clínicas
eram tratados cirurgicamente de modo convencional, utilizando todas as técnicas
operatórias existentes na tentativa de corrigir a qualquer custo as lesões presentes.
(SAAD-JUNIOR et al., 2011).
Sabe-se que na vigência de uma agressão traumática grave, o organismo
sofre alteração endócrino-metabólica proveniente do estado inflamatório que se
instala após estímulos físicos e químicos, principalmente. Nos casos mais
complexos pode o indivíduo evoluir com uma exaustão metabólica, caracterizada
sumariamente por acidose, hipotermia e coagulopatia.
Assim, observou-se que mesmo quando todas as lesões eram corrigidas da
forma convencional, de nada adiantava a excelente operação e o paciente morria.
27
O procedimento cirúrgico constitui um trauma ao organismo, que no caso da
vítima de agressão traumática já sofre com o dano inicial. Além disso, a hipotermia é
agravada quando o paciente tem a cavidade abdominal ou torácica exposta na sala
cirúrgica por um tempo prolongado (COELHO, 2012).
Antigamente, o traumatizado que apresentava coagulopatia era submetido a
múltiplas transfusões sanguíneas, de plasma fresco e plaquetas, enquanto todas as
lesões eram reparadas utilizando-se todos os aspectos técnicos da cirurgia.
O primeiro trabalho descrevendo o termo Damage Control foi feito por
Rotondo et. al. (1993). O procedimento teria três fases distintas. Durante a primeira
etapa era realizado o controle da hemorragia e a limpeza da cavidade terminando o
procedimento rapidamente com tamponamento intrabdominal e fechamento
temporário da parede. Na segunda fase, o paciente ficava sob os cuidados da
unidade de terapia intensiva com o objetivo de melhorar a estabilidade
hemodinâmica. A terceira e última fase consistia no segundo procedimento cirúrgico
com reparação definitiva das lesões e fechamento clássico da parede abdominal. Já
Schwab (2004) classificou em quatro fases, sendo as três últimas iguais à da
classificação de Rotondo e apenas uma primeira etapa foi incluída antes das outras,
a Fase 1, que seria na sala de emergência com a reanimação, reconhecimento da
situação e decisão sobre o tratamento.
Em traumatizados muito graves, com um Injury Severity Score (ISS) médio
de 23,8, a sobrevida dos doentes submetidos a damage control era superior a dos
que eram abordados da maneira convencional (sobrevida de 77% nos casos-índice
contra 11% nos controles), conforme apontaram Rotondo et al. (1993 apud
COELHO, 2012).
Assim, a cirurgia para controle de dano é cada vez mais utilizada.
Constatou-se que os pacientes têm maior probabilidade de morrer de problemas
metabólicos do que da correção definitiva das lesões
Mais recentemente estes conceitos começaram a ser aplicados também no
trauma torácico. O princípio é o mesmo utilizado na cirurgia abdominal, a principal
diferença reside no fato de que no controle de dano torácico, na maioria das vezes,
as manobras são definitivas e não temporárias. O que não quer dizer que alguns
procedimentos também não sejam temporários.
28
O método de controle de danos nas lesões torácicas deve se feito com
procedimentos tecnicamente rápidos e simples, e postergar o tratamento definitivo
das lesões que não requerem uma reparação imediata, diz Morales (2007).
Em termos de sobrevida, a toracotomia abreviada tem sido descrita na
literatura como responsável pela queda de mortalidade nestes doentes. A
mortalidade que antes oscilava em 60% caiu para 36% após a aplicação do conceito
de damage control no trauma torácico (SAAD-JUNIOR et al., 2011).
Com relação à via de acesso, a melhor incisão é a toracotomia anterolateral
direita ou esquerda no quarto espaço intercostal, observando-se o mecanismo de
trauma e a condição clínica do doente.
Diferente do trauma abdominal, no trauma torácico, além das lesões
exsanguinantes, ferimentos soprantes podem estar presentes, como resultado de
lesões tunelizantes e/ou transfixantes pulmonares, ou ainda lesões difusas do
parênquima. Como forma de corrigir essas lesões, Morales (2007) elenca como
possibilidades para o tratamento das lesões pulmonares, a pneumorrafia, a
ressecção em cunha, a tractomia pulmonar, a lobectomia ou uma pneumectomia.
Quando na impossibilidade de realização das técnicas acima durante o
primeiro ato cirúrgico, Saad-Junior et al. (2011) descrevem uma técnica semelhante
a que foi utilizada originariamente nas lesões difusas do parênquima hepático e que
pode ser a saída temporária na vigência de um pulmão difusamente contundido ou
lacerado – é o procedimento de empacotar o pulmão lesado com compressas
(packing), enquanto se ventila seletivamente o pulmão do outro lado.
Da mesma forma que no damage control do trauma abdominal, no trauma
de tórax o fechamento temporário da parede é realizado e está indicado em duas
situações. A primeira é quando houve o controle temporário das lesões e haja
necessidade de reabordagem para reparo definitivo das injúrias. A outra é quando
durante a toracotomia exploratória, onde após a abertura do pericárdio o coração
está muito dilatado, e o fechamento irá restringir os batimentos (SAAD JUNIOR et
al., 2011).
O fechamento temporário é feito por aproximação da pele e, em casos
extremos, pode-se fechar a cavidade, suturando-se uma bolsa coletora de urina
aberta. A síntese definitiva dependerá das lesões existentes, e poderá demorar
alguns dias.
29
4 MÉTODOS
Quanto ao desenho da pesquisa, trata-se de um estudo secundário, do tipo
observacional, realizado de forma seccional no tempo e direção retrospectiva,
adotando-se o perfil analítico.
A investigação ora proposta possui objeto de estudo bem definido, uma vez
que o presente trabalho adota caráter eminentemente qualitativo, sendo um estudo
de caso.
Na posição de Lüdke e André (1986 apud VENTURA, 2007, p. 384):
o estudo de caso como estratégia de pesquisa é o estudo de um caso
simples e específico ou complexo e abstrato e deve ser sempre bem
delimitado. Pode ser semelhante a outros, mas é também distinto, pois tem
interesse próprio, único, particular e representa um potencial na educação.
Destacam em seus estudos as características de casos naturalísticos, ricos
em dados descritivos, com um plano aberto e flexível, que focaliza a
realidade de modo complexo e contextualizado.
Foi feito o relato de um caso de trauma torácico grave conduzido pela equipe
de Cirurgia do Hospital Geral de Roraima no período de fevereiro a março do ano de
2016, mais a análise da condução adotada sob a luz do que traz a literatura
científica.
No tocante a técnica de coleta dos dados, pode-se dizer que foi realizada
uma pesquisa documental, com extração de informações provenientes do prontuário
médico do paciente objeto da presente investigação. Quanto aos aspectos éticos
deste trabalho, após a análise dos dados, foram selecionadas apenas informações
secundárias do paciente, com a preservação da sua identidade durante a descrição
do caso clínico e análise do estudo. Por este motivo, o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pode ser dispensado.
Para a fundamentação teórica e análise do caso foi realizada uma pesquisa
bibliográfica que incluiu teses e/ou dissertações, artigos originais, artigos de revisão,
artigos de relato de caso, bem como livros-texto especializados no tema trauma, e
trauma torácico. Utilizaram-se, preferencialmente, obras publicadas em língua
portuguesa e espanhola. Gil (2002, p. 44) explica que:
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado,
constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase
todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há
30
pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas.
Boa parte dos estudos exploratórios pode ser definida como pesquisas
bibliográficas. As pesquisas sobre ideologias, bem como aquelas que se
propõem à análise das diversas posições acerca de um problema, também
costumam ser desenvolvidas quase exclusivamente mediante fontes
bibliográficas.
31
5 DA CARACTERIZAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO E DA
CONDUÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA
5.1 O OBJETO DE ESTUDO
Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, lavrador, vítima de acidente
motociclístico (colisão moto vs animal) em rodovia federal no município de
Rorainópolis localizado na região sul estado de Roraima, que ocasionou lesão
contusa extensa em hemitórax direito, com perda da integridade da parede torácica
anterior e formação de solução de continuidade entre a cavidade pleural e meio
externo, com pneumotórax volumoso e contusão pulmonar extensa. Foi levado ao
Hospital Regional Sul – HRS, que fica no mesmo município do evento. Deu entrada
na unidade inconsciente e com oximetria de pulso diminuída.
Foi abordado inicialmente pelo Cirurgião Geral de Plantão, que evidenciou
trauma torácico aberto a direita com lesões pulmonares difusas. Na abordagem
inicial, foram descartadas lesões associadas, bem como comorbidades existentes. O
paciente não possuía histórico médico de internação ou outros traumas prévios.
A unidade hospitalar onde ocorreu o primeiro atendimento não conta com
métodos
de
exames
de
imagens
mais
sofisticados,
como
tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética, além de não contar com centro
de terapia intensiva. Pela gravidade do quadro se fizeram necessários uma
abordagem mais pormenorizada e acompanhamento intensivo. Por esses motivos,
após o controle inicial do caso, O médico Cirurgião que o abordou ainda em
Rorainópolis, optou por encaminhá-lo ao Hospital Geral de Roraima, na capital do
estado, para então ser submetido a exames, reavaliado e ficar sob os cuidados
intensivos.
O Hospital Geral de Roraima – HGR fica situado na cidade de Boa Vista,
capital do estado de Roraima e se constitui no hospital de referência para casos de
trauma e emergências. Nele, há presença de corpo clínico contendo as mais
diversas especialidades, incluindo especialidades de cirurgia, além de possuir
exames de imagem mais sofisticados, como tomografia computadorizada. Ademais,
possui duas unidades de terapia intensiva em funcionamento.
A remoção do traumatizado se deu mediante transporte terrestre em
ambulância adaptada ao suporte avançado do Serviço de Atendimento Móvel de
32
Urgência – SAMU, sendo realizada por equipe composta por um médico, um
enfermeiro, um técnico de enfermagem e o condutor, sendo percorrida uma distância
de aproximadamente 297 km (dados do Departamento Nacional de Infraestrutura
Terrestre) em rodovia federal pavimentada com asfalto em boas condições. O tempo
total gasto na transferência foi de quatro horas, não tendo acontecido nenhum
incidente durante o transporte.
A chegada ao HGR ocorreu às 08h e 01min do dia 02/02/2016, conforme
consta na ficha-prontuário, quando então foi admitido pelo plantonista do Pronto
Socorro Francisco Elesbão – PSFE, porta de entrada do hospital em casos
envolvendo trauma.
Apesar do atendimento inicial realizado ainda em Rorainópolis ter promovido
estabilização imediata do quadro de saúde do paciente, foi em Boa Vista – RR que
se inicia a abordagem definitiva, possibilitada por condutas específicas em relação
ao tipo de trauma.
5.2 A CONDUÇÃO DO CASO
Para um melhor entendimento dos acontecimentos, a condução do caso
será descrita em ordem cronológica, desde a abordagem no local do acidente no
município do interior até as condutas finais tomadas já no Hospital de Referência em
Boa Vista, passando pelos cuidados adotados no Hospital Regional Sul em
Rorainópolis.
Inicialmente, ainda na cena do evento, o politraumatizado foi abordado por
equipe básica do SAMU do município de Rorainópolis, sendo realizado os primeiros
socorros e o indivíduo encaminhado ao Hospital da Região.
No HRS, o paciente foi recepcionado pela equipe de plantão e avaliado pelo
Cirurgião de Plantão, que já havia sido informado do acidente que ocorrera. Ainda na
sala de emergência, fica evidente a gravidade do trauma diante da extensão das
lesões torácicas, nível de consciência do paciente rebaixado e oximetria de pulso em
queda. Neste momento, optou-se por realizar a intubação orotraqueal do doente e
colocá-lo sob suporte ventilatório.
Em um segundo momento, o paciente foi posto em sala operatória para uma
toracotomia exploradora, onde o Cirurgião Geral de plantão avaliou a real extensão
33
do trauma e concluiu em relatório de transferência que se tratava de um trauma
torácico aberto a direita com lacerações difusas do parênquima pulmonar, com
destaque para fístula broncopleural importante no lobo médio e lesões múltiplas de
brônquios terminais do mesmo lado. Realizou rafia primária das principais lesões e
procedeu com drenagem torácica em selo d'água.
A partir daí, o paciente foi encaminhado ao HGR para avaliação
pormenorizada e cuidados intensivos. Na chegada ao hospital em boa vista,
encontra-se hemodinamicamente estável e ficou sob os cuidados da emergência.
Na Tomografia Computadorizada do tórax realizada em boa vista, presença
de fraturas complexas do terceiro ao sétimo arcos costais a direita, pneumotórax,
derrame pleural e sinais de contusão do parênquima pulmonar, sobretudo no lobo
inferior, como descrevia o laudo do médico radiologista. Imagens a seguir:
Ilustração 4 - Scalt da Tomografia Computadorizada de
Tórax antes da correção cirúrgica definitiva
Fonte: Roraima, 2016.
34
Ilustração 6- Corte axial da Tomografia Computadorizada na
janela para parênquima pulmonar antes da correção cirúrgica
definitiva (1)
Fonte: Roraima, 2016.
Ilustração 5 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na
janela para parênquima pulmonar antes da correção cirúrgica
definitiva (2)
Fonte: Roraima, 2016.
As tomografias de crânio, coluna cervical, abdome e pelve apresentaram-se
normais. No primeiro exame laboratorial, hemograma apresentando leucocitose de
15.000, sendo 82,3% neutrófilos, hematócrito no valor de 32,4% e hemoglobina
10g/dL; com 170.000 plaquetas. Enzimas musculares aumentadas: 6961,45 U/L o
CK Total e 80 U/L CK mb. Uréia e creatinina na faixa da normalidade, e 142,78
35
mg/dL de glicemia. Em gasometria arterial realizada na emergência, encontrava-se
em equilíbrio ácido-básico, com pH de 7,376; sendo PCO2= 33,9 mmHg e
Bicarbonato igual a 20,7 mmol/L-1. Ionograma sem alterações. O dreno estava
funcionante e com escape de gás no selo d'água aumentado, com intenso
borbulhamento.
Na revisão do prontuário médico não foi encontrado nenhum registro sobre
as condutas gerais ou específicas adotadas na sala de trauma, bem como a
prescrição médica realizada naquele momento.
Após avaliação pela Cirurgia Torácica no HGR em conjunto com a Cirurgia
Geral, restou indicada nova toracotomia a ser realizada no mesmo dia. Nesse
ínterim, permaneceu o doente sob os cuidados do pessoal da emergência, que
manteve o quadro estabilizado até o segundo procedimento cirúrgico.
À tarde, o paciente foi colocado em sala operatória e preparado para a nova
abordagem cirúrgica. A equipe de cirurgia foi composta por um Cirurgião Torácico
como cirurgião principal, um Cirurgião Geral como 1º auxiliar, um médico residente
do segundo ano como 2º auxiliar e um residente do primeiro ano como
instrumentador.
O procedimento foi realizado por toracotomia anterior direita sobre cicatriz da
primeira toracotomia realizada em Rorainópolis mais ampliação da ferida operatória
até a linha axilar anterior. No intra-operatório o cirurgião conseguiu determinar a
exata extensão do trauma e classificar os tipos de lesões existentes. Conforme traz
descrição operatória extraída do prontuário, foram encontrados:
(1) Fratura de 2º, 3º, 4º e 5º arcos costais em múltiplos planos, com
presença de espículas ósseas, perda de substância óssea e tórax flácido;
(2) Contusão com desvascularização de segmento medial do lobo médio e
de segmento superior e basal lateral do lobo inferior;
(3) múltiplos pontos de microfístulas pleuropulmonares;
(4) ausência de sangramento ativo importante.
Sendo realizados no mesmo tempo operatório:
36
(1) Ressecção dos segmentos acometidos com imediata rafia primária
utilizando fio de sutura sintético absorvível VicrylR nº 3-0 com pontos em barra grega
e reforço a chuleio;
(2) Revisão da hemostasia;
(3) Alinhamento das fraturas e reconstrução da parede torácica com
colocação de válvula maleável na fáscia torácica profunda, orientada verticalmente
em hemitórax direito; fixação da válvula nas estruturas adjacentes e arcos costais
remanescentes com fio de polyester nº 5;
(4) Colocação de dois drenos nº 38 french, sendo um orientado
anteriormente (dreno 1) e o outro posteriormente (dreno 2) dentro do mesmo
hemitórax.
O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências e o paciente foi
colocado em sala de recuperação pós anestésica e, posteriormente, transferido para
um leito de Unidade de Tratamento Intensivo - UTI.
5.2.1 O pós-operatório em UTI
Na UTI, o paciente recebeu os cuidados no pós-operatório imediato e
permaneceu em coma, em sedoanalgesia, acoplado à ventilação mecânica e
fazendo uso de droga vasoativa. Encontrava-se estável hemodinamicamente, bem
como apresentava um índice de troca satisfatório, no valor de 287,5.
Foi adotada a conduta de manter uma sedoanalgesia e relaxamento
muscular otimizados. Tais medidas foram alcançadas pela administração de drogas
em infusão contínua compreendendo o uso de benzodiazepínico, analgésico opióide
e bloqueador neuromuscular com a utilização das seguintes drogas: (1) Midazolam,
(2) Fentanila e (3) Rocurônio. Ao mesmo tempo, para controle da dor torácica foram
utilizadas a Dipirona intravenosa em horários fixos, e solução de Bupivacaína a 0,5%
aplicada via catéter peridural também continuamente.
O modo ventilatório usado foi o de Pressão Controlada, configurado para
uma PEEP de 8 na maior parte do tempo, alcançando o valor máximo de 10 durante
a ventilação artificial. Com uma FIO2 que variou de um mínimo de 35% até um
máximo de 65% durante os 7 dias de ventilação mecânica invasiva. Além de manter
uma troca gasosa com índice acima de 300 no decorrer do pós-operatório mediato.
37
Clinicamente, segundo dados colhidos nos registros médicos, manteve
melhora do quadro respiratório, apresentando boa avaliação física diária, bem como
um bom acoplamento a ventilação mecânica, sem nenhum relato de piora nas
evoluções médicas e da fisioterapia.
Do ponto de vista laboratorial, obteve redução da leucocitose após o
segundo dia de pós-operatório e terceiro dia pós-trauma, mas apresentou diminuição
da hemoglobina nos dias subsequentes, atingindo um valor inferior de 8 g%. Na
série bioquímica, manteve medidas diárias seguidas de CK Total entre 5.000 e
10.000 U/L, mas em queda, chegando ao mínimo de 263,15 U/L no 10º dia de
internação na UTI. Apresentou nova leucocitose sem desvio a esquerda no 6º dia
após o procedimento cirúrgico, bem como aumento de LDH para valor de 803,10
mg/dL no 10º dia. Sem alterações em outros exames séricos. Concomitante a essas
mudanças no padrão laboratorial, consta nas evoluções médicas episódios de febre
registrados em dias consecutivos, mas desacompanhada de alteração evidente em
algum sistema orgânico. Além disso, todas as hemoculturas realizadas nesse
período restaram negativas.
No oitavo dia depois da cirurgia, após reavaliação da Cirurgia Torácica, o
paciente foi extubado, respirando em ar ambiente com suplementação de oxigênio
úmido por catéter nasal a um volume de 4l/min, evoluindo satisfatoriamente. No dia
subsequente a extubação, 11/02/2016, é realizada nova tomografia axial
computadorizada de tórax, mostrando acentuado aumento das partes moles
torácicas, pneumotórax, derrame pleural e sinais de contusão pulmonar adjacente,
sobretudo do lobo inferior; bandas parenquimatosas e componente atelectásico do
lobo inferior direito. Descrição realizada pelo radiologista no laudo do exame.
O paciente seguiu, durante sua internação em UTI no pós-operatório, de
forma estável e sem intercorrências clínico-cirúrgicas. Durante o tempo em que
permaneceu na UTI fez uso de antibioticoterapia com Clindamicina por 5 dias e
Amicacina por 3 dias. E saiu da UTI em uso de Teicoplanina, Cefepime e
Gentamicina.
5.2.2 Paciente no bloco de enfermarias
Após treze dias internado em leito de UTI, foi transferido para
acompanhamento em leito de enfermaria comum no bloco de cirurgia. Onde o
38
paciente permaneceu sob os cuidados da Cirurgia Geral, sendo acompanhado
diariamente também pela Cirurgia Torácica.
Em sua admissão no bloco, encontrava-se em bom estado geral, orientado
no espaço e atento; anictérico, acianótico e afebril; hipocorado 1+/4+, hidratado,
eupnéico ao ar ambiente; restrito ao leito, com postura ativa ao exame e colaborativo
aos comandos do examinador. Com acesso venoso central em subclávia D e dois
drenos em selo d'água em hemitórax D; Sem fácies típico.
Ao exame físico: SPO2 94%; Tórax sem assimetria evidente, expansibilidade
diminuída em hemitórax direito, frêmitos toracovocais assimétricos (cranial à D),
percussão sem achados típicos; murmúrios vesiculares reduzidos à direita e sem
ruídos adventícios. Já no dia seguinte a sua chegada à enfermaria da cirurgia, foi
realizada outra tomografia computadorizada do tórax, apresentando a imagem ao
lado.
Deu entrada com último hemograma de um dia atrás, demonstrando
leucocitose de 20,06 x 103, 75,8% de neutrófilos; hemoglobina de 9,7 g/dL e
hematócrito 30,8%. E na série
Ilustração
7
Scalt
da
Tomografia
Computadorizada de Tórax após da correção
LDH a 623,82 U/L, CK Total no cirúrgica definitiva
bioquímica, apenas elevação de
valor de 95,07 U/L. O uso de
Teicoplanina,
Cefepime
e
Gentamicina foi mantido aqui.
Outro hemograma é solicitado
após cinco dias de internação no
bloco de enfermaria, mostrando
diminuição da leucocitose para
valor de 10,52 x 103, com 63,9%
de neutrófilos
Fonte: Roraima, 2016.
39
Ilustração 8 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na
janela para parênquima pulmonar após a correção cirúrgica
definitiva (1)
Fonte: Roraima, 2016.
Ilustração 9 - Corte axial da Tomografia Computadorizada na janela
para parênquima pulmonar após a correção cirúrgica definitiva (2)
Fonte: Roraima, 2016.
O tratamento dado ao paciente na enfermaria foi baseado no suporte clínico.
Ficou prescrita a monitorização do débito nos dois drenos de hemitórax direito em
todos os dias. Com relação à parte de reabilitação respiratória, a Cirurgia Torácica
contraindicou a realização de manobras de fisioterapia respiratória.
O doente evoluiu nos dias seguintes com redução total do débito no dreno
anterior, sendo realizada sua remoção. Depois de 4 dias da retirada do dreno 1, o
40
dreno posterior é então retirado e realizada radiografia de controle. Um dia após a
extração do segundo dreno, o paciente recebeu alta hospitalar com orientações e
prescrição médica, além de retorno agendado para sete dias depois no ambulatório
da cirurgia geral.
Entre a segunda abordagem cirúrgica e a alta hospitalar, a resposta do
politraumatizado às condutas foi boa, tendo ele apresentado melhora do estado
geral e sintomatologia inicial, conforme está registrado nas evoluções médicas.
Ao exame de saída: apresentou-se em bom estado geral, orientado no
tempo e espaço; atento; responsivo; AAA, hipocorado 1+/4+, hidratado, eupnéico ao
ar ambiente; deambulando normalmente, com postura ativa ao exame e colaborativo
aos comandos do examinador; Sem fácies típica.
Uma semana após a sua saída do hospital, ele compareceu na consulta do
ambulatório, onde foi avaliado e reorientado. Nesta mesma ocasião, ficou
programada a retirada da válvula maleável em outro procedimento cirúrgico.
41
6 ANÁLISE DO ESTUDO DE CASO
Na análise do caso em tela é fácil perceber que o paciente faz parte de uma
população de risco para o trauma, pois se trata de um indivíduo do sexo masculino e
adulto jovem.
Como mencionado alhures, pode-se classificar o tipo de trauma de tórax
ocorrido no caso relatado. Trata-se de um trauma torácico do tipo penetrante e
complexo, conforme classificação de Juan et al. (1957).
Porém, é necessário ampliar a classificação do tipo de trauma torácico, pois
se tratou de um caso atípico, com múltiplas lesões e acometimento de diferentes
estruturas do tórax, levando a um quadro dramático com potencial de morte elevado.
Aqui a casuística ora apresentada vai de encontro com o que os trabalhos
apontam, no sentido de que as principais causas de trauma do tipo penetrante são
as feridas ocasionadas por projetil de arma de fogo e arma branca.
Embora os dados estejam nessa direção, o trauma torácico, assim como os
outros podem ser ocasionados por diferentes instrumentos, forças ou mecanismos.
Por esse motivo, cada evento de trauma merece a análise correta das suas
circunstâncias e da cinemática envolvida.
Após o exposto acima, tem-se que o indivíduo, na medida em que possui um
trauma torácico do tipo penetrante com grande solução de continuidade, também
apresentou lesões como resultado da contusão torácica grave. Isso leva a
compreensão de um estado mais extremo, onde há um caso grave com o misto de
componentes penetrantes e contuso.
Ao analisar como se deu o atendimento ainda na cena do evento, nota-se
que foi adotado o princípio da evacuação imediata (scoop and run) em detrimento da
reanimação no local. Isso se deu dentre outros motivos, porque a equipe que
prestou o primeiro atendimento não possuía profissional médico, fato que
impossibilita o controle invasivo da via aérea no ambiente pré-hospitalar.
De qualquer forma, estudos apontam que a intubação endotraqueal e a
ventilação excessiva podem levar a um aumento da mortalidade.
Do ponto de vista prático, no atendimento dado a esse caso foi observado o
que assevera a literatura. A renomada obra “suporte de vida ao trauma préhospitalar – PHTLS” coloca como principal objetivo desse tipo de suporte o de
42
remover o doente até o hospital para um tratamento definitivo o mais rápido
possível.
Quanto ao transporte utilizado, a utilização do meio terrestre era o único
disponível. Além disso, a distância até o centro regional de trauma era pequena e o
local do trauma de fácil acesso, nas proximidades da sede do município.
Sob a luz do que ensina o principal manual de suporte avançado de vida no
trauma, o médico que prestou a primeira assistência já no hospital, utilizando-se do
mnemônico ABCDE, estabeleceu prioridades e traçou condutas salvadoras.
Por meio dessa avaliação sistematizada, a hipóxia pode ser corrigida em
tempo hábil, evitando assim um colapso ventilatório e circulatório. Vendo o paciente
inconsciente, com queda da saturimetria e um trauma extenso e complexo de tórax,
o médico decidiu pela intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
É fácil perceber que o paciente está incluído no grupo de doentes instáveis,
segundo uma classificação de leva em conta o status clínico do indivíduo. Tal
enquadramento é coerente, uma vez que ele chegou ao pronto socorro em franca
insuficiência respiratória e inconsciente, apresentando ferimento complexo no
arcabouço torácico.
O parágrafo anterior possibilita o melhor entendimento das condutas que se
sucederam. É sabido que aproximadamente 80% dos casos de trauma são
resolvidos com procedimentos menos invasivos com a drenagem de tórax fechada.
No entanto, em 15% a 20% das vezes a toracotomia se faz necessária.
O grupo de doentes instáveis abrange 10-15% dos que chegam ao pronto
socorro e necessitam de um tratamento imediato. Neste grupo de doentes a
toracotomia é indicada em até 80% deles e a sua mortalidade é de 30% a 40%.
Nesse traumatizado não houve muito tempo para exames subsidiários e o
diagnóstico dependeu da experiência do médico que atendeu. As lesões eram
graves e necessitavam de abordagem imediata. Dada a gravidade do quadro
instalado, além do controle clínico da via aérea, foi imprescindível a abordagem
cirúrgica das lesões com vistas a corrigir os distúrbios que geravam risco iminente
de morte.
Dessa forma, parece justificada a conduta realizada pelo cirurgião daquele
local, que realizou a exploração direta da cavidade torácica em caráter de
emergência.
43
Tal atitude resultou na estabilização imediata da vítima e evitou o pior
desfecho, garantindo a possibilidade para reavaliação de todo o caso. Ademais,
tornou-se viável a sua remoção até o hospital da capital.
Por ser um caso que carrega gravidade e especificidade, a transferência do
paciente para hospital de referência em boa vista foi realizada, uma vez que a
avaliação mais aprofundada e abordagem definitiva das lesões eram necessárias.
Nesse contexto, fica patente a importância da primeira toracotomia, pois na
medida em que as lesões que impunham maior risco a saúde do traumatizado eram
corrigidas, os danos foram controlados até uma segunda avaliação e conduta do
especialista em cirurgia torácica.
No segundo hospital foram realizadas avaliação secundária e toda
propedêutica do trauma com a execução de exames subsidiários e pedidos de
pareceres das especialidades.
Tratando-se de um acidente motociclístico que ocasionou um trauma da
complexidade relatada, e analisando o paciente como um politraumatizado, a
presença de lesões associadas pioraria substancialmente o prognóstico desse
doente.
Nesse sentido, a ausência de lesões a partir das tomografias realizadas em
outras regiões do corpo pode ter influenciado positivamente na evolução clínica e
recuperação, posteriormente.
Durante a pesquisa documental, a falta de informações registradas no
prontuário sobre as medidas gerais ou específicas adotadas na sala de trauma do
Hospital Geral de Roraima comprometeu a análise mais detalhada dessa fase da
internação hospitalar.
Não obstante a cirurgia inicial ter salvado o paciente em um primeiro
momento, ele ainda evoluía com uma alta morbidade. Possuía um tórax flácido
visível a ectoscopia, além de apresentar pneumotórax volumoso e extensa área de
contusão pulmonar à direita na tomografia axial computadorizada.
Levando em conta o perfil laboratorial nas primeiras 24 horas do trauma,
hemograma e glicemia estiveram dentro do esperado, já que é prevista uma
resposta endocrino-metabólica e imunológica nos casos de trauma.
Quanto à elevação das enzimas musculares, parece retratar bem a
quantidade de energia exercida sobre o paciente com o impacto. Embora o CK Total
tenha se elevado muito – mais de quarenta vezes o limite superior da normalidade –
44
o mesmo não ocorreu com a fração CK-Mb, que triplicou o seu valor mas
correspondeu a apenas 1,1% do CK Total.
Dando seguimento a condução desse caso, após descartadas as lesões
associadas, a equipe procedeu avaliação clínica mais detalhada dos ferimentos
torácicos que culminou com a indicação da segunda abordagem no centro cirúrgico.
Para entender o acerto da equipe cirúrgica do HGR ao indicar a
retoracotomia é preciso analisar bem a extensão e complexidade das lesões, bem
como o status do paciente mesmo após a primeira cirurgia. Como já foi citado, a
resolução cirúrgica do trauma torácico se reserva a poucos casos.
Houve persistência do pneumotórax volumoso com intensa fuga aérea no
selo d'água, ainda que dois drenos bem posicionados estivessem na cavidade
pleural. Na maioria dos casos, um pneumotórax simples se resolve com a aplicação
da drenagem torácica, que resulta na reexpansão pulmonar em poucas horas e
restabelece o equilíbrio ventilatório em poucos dias.
Entretanto, nosso traumatizado foi vítima de um trauma complexo com
laceração pulmonar e múltiplas fístulas aéreas, segundo a descrição do cirurgião
que o operou ainda em Rorainópolis. Além disso, apresentava também tórax flácido,
resultado do extenso comprometimento do arcabouço torácico.
Uma segunda abordagem parece agora, no mínimo, razoável e prudente.
Pois o paciente não teve melhora satisfatória definitiva dentro das primeiras horas a
despeito da primeira cirurgia e da drenagem torácica. Por isso, outra toracotomia foi
agendada para o mesmo dia. Neste momento, não mais uma cirurgia de
emergência, mas de urgência. O ideal é estabilizar ao máximo o paciente, para que
uma cirurgia definitiva seja viável.
A partir de agora, uma análise mais detalhada da condução cirúrgica frente
às lesões existentes no caso objeto de estudo será realizada.
Do ponto de vista prático, a análise dessa condução pode ser feita passando
pela abordagem geral de um paciente que foi vítima de um ferimento extenso da
parede torácica com ampla comunicação da cavidade pleural com o meio ambiente,
denominado toracotomia traumática.
Na toracotomia traumática a cirurgia sempre vai ser indicada por ser uma
situação incompatível com a vida, e contempla três objetivos principais: limpeza e
desbridamento, correção das lesões internas e reconstrução da parede do tórax.
45
Estes objetivos foram contemplados pelo primeiro cirurgião de forma parcial,
tendo em vista que o primeiro ato operatório teve como principal objetivo o de
estabilizar o quadro e controlar os danos, sendo realizado em tempo abreviado.
Por tudo que foi dito, a segunda toracotomia visa, além do diagnóstico
topográfico das lesões pleuropulmonares, a resolução definitiva dos ferimentos.
Em casos de lesões viscerais graves, estando o doente estável, a escolha
da via de acesso é a mais adequada, visto que o diagnóstico da lesão é realizado na
maioria das vezes no pré-operatório.
Como o paciente estudado já tinha uma cicatriz prévia da toracotomia
traumática se optou por acessar a cavidade através desta ferida, apenas ampliandoa até a linha axilar anterior. Sem dúvida, a lesão encontrada que mais impunha risco
a vida do paciente no caso descrito é a laceração do parênquima pulmonar com
desvascularização de segmentos.
É verdade que no trauma pulmonar, quanto mais próxima do hilo, maior risco
ao paciente oferece a lesão. Isso se dá porque nessa região anatômica, os
elementos vasculares e vias aéreas são maiores. Porém, à medida que estas
estruturas se distanciam no sentido da periferia do órgão, tornam-se menos
calibrosas o que aumentam as chances de ressecções mais extensas.
No trauma, a ressecção pulmonar é indicada em cerca de 2% das
toracotomias realizadas e se apresenta com uma mortalidade elevada, de 50% a
100%.O exame de imagem não revelava alargamento, nem desvio do mediastino,
favorecendo a exclusão de acometimento hilar do pulmão. E no intra-operatório foi
confirmado o dano tecidual apenas na região mais periférica.
Diante do achado dentro do ato operatório, existem duas possibilidades
terapêuticas principais: (1) rafia da estrutura lesada sob visão direta ou (2)
ressecção do pulmão, que no caso analisado aqui foi a opção de tratamento
escolhida.
Decidir sobre a ressecção do pulmão, seja em parte ou em sua totalidade,
depende justamente da localização e extensão do ferimento ocasionado. O controle
local do escape aéreo e sangramento define a preferência por lobectomia ou
segmentectomia. Em situações que ocorre desvitalização extensa, a lobectomia se
impõe. Ressecções maiores, como a pneumectomia representa alta mortalidade de
até 100% e está indicada em lesões mais centralizadas. (SAAD JUNIOR et al.,
2011).
46
No trauma relatado, obteve-se boa resolução com a segmentectomia,
resultando em um bom controle da fuga aérea e do sangramento.
Nos casos de toracotomia traumática, tão complexo quanto corrigir as
lesões, é realizar a reconstrução da parede torácica. Sendo determinante na
recuperação completa da dinâmica ventilatória.
Lesões ósseas do tórax são abordadas sob ponto de vista mais amplo.
Principalmente, deve-se assegurar a integridade das funções respiratória e
cardiovascular.
Avaliando a natureza e extensão da lesão, pode-se concluir que o impacto
direto parece ter sido o mecanismo que ocasionou a destruição da arquitetura
normal da parede torácica. Isso porque nesse tipo de mecanismo, a força aplicada
desloca a costela fraturada para dentro da cavidade, frequentemente lesando o
pulmão.
Como as fraturas ocorreram em quatro arcos costais consecutivos e parece
ter resultado em lesões internas, não se pode considerar fratura simples. Os autores
de obras sobre trauma consideram que a chance de existirem lesões internas
aumentam quanto maior for o número de fraturas ou exista desvio dos fragmentos.
Várias são as técnicas de reconstrução torácica, e a escolha dependerá da
extensão e estado da lesão, basicamente. É importante lembrar que a reconstrução
da parede tem a principal finalidade de proporcionar novamente o equilíbrio da
respiração. Nesse sentido, ao final da cirurgia, espera-se que a cavidade torácica
esteja fechada e estável, de modo a suportar as pressões ventilatórias nela
exercida.
Em todas as técnicas, três pontos são comuns. Primeiramente, deve-se
realizar a remoção do tecido lesado ou desvitalizado. Por ser suja a ferida do
trauma, uma limpeza e remoção de corpos estranhos eventualmente encontrados
devem ser realizados. Segundo ponto, é a correção esquelética do tórax, que tem
finalidade de prevenir o desenvolvimento de um tórax instável. O último ponto diz
respeito a cobertura de tecido sobre a reconstrução esquelética.
Considerando que a limpeza e desbridamento da ferida foram realizados de
forma adequada, a análise da reconstrução esquelética pode ser feita.
Quanto à correção das fraturas costais, admitindo-se que o principal objetivo
dessa etapa é recuperar a anatomia do tórax; a redução e alinhamento das fraturas
47
são essenciais. Este procedimento, no entanto, foi dificultado, pois houve perda
considerável de substância óssea de costela.
Por conta dessa perda de parâmetro, a estabilização das fraturas ficou
prejudicada. E sem a sustentação total da parede anterior, há comprometimento do
processo ventilatório.
A aplicação da válvula maleável na fáscia torácica profunda possibilitou com
que as fraturas costais pudessem ser alinhadas, além de impedir que o movimento
respiratório torácico fosse paradoxal. Isso ocorreu na medida em que a espátula deu
suporte às estruturas remanescentes e rigidez necessária à parede torácica.
Ao final, foram deixados dois drenos de tórax conectado a selo d'água como
parte do tratamento, mas também para possibilitar a monitorização da fuga aérea –
se o fechamento das fístulas pleuropulmonares ocorre adequadamente o escape de
gás no sistema diminui nos dias subsequentes.
Embora o procedimento cirúrgico tenha corrigido os danos causados, o
suporte clínico empregado no pós-operatório foi fundamental na recuperação do
paciente.
Por se tratar de um trauma grave, com repercussões drásticas na função
respiratória, o tratamento deve ter o principal objetivo de reabilitar o paciente, de
modo que o organismo consiga reassumir o domínio de tal função.
Nesse contexto, ganha muita importância as medidas clínicas adotadas. O
procedimento cirúrgico foi necessário pelas razões já mencionadas, porém as
condutas de suporte são indispensáveis nesse doente. Incluem-se aí, o alívio da dor
e a ventilação mecânica adequada para o caso.
Percebe-se que o suporte ventilatório foi condizente com o que é
estabelecido pela literatura para casos de trauma torácico. O modo adequado da
ventilação mais uma analgesia bem feita parece ter resultado na melhora gradual do
padrão respiratório do paciente, que evoluiu com diminuição do escape aéreo e
necessidade cada vez menor de FiO2 elevada na primeira semana de pósoperatório.
As diretrizes brasileiras de ventilação mecânica publicada no ano de 2013
pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira recomenda que nos casos de
trauma torácico, inicialmente, deve-se utilizar o modo assistido-controlada,
ventilação ciclada a volume (VCV) ou a ventilação controlada a pressão (PCV),
quando há insuficiência respiratória grave. E que independente da modalidade
48
escolhida o objetivo é atingir uma SpO2 > 92% com a menor FiO2 possível, e
manter uma PEEP entre 5 e 10 cmH2O. Ademais, nos casos com fístula
broncopleural de alto débito – que é o caso do paciente desse estudo – utilizar o
modo PCV, sendo que nos casos mais graves, pode-se usar a ventilação
independente assíncrona ou não, ventilando o pulmão da fístula no modo PCV com
pressão de distensão < 15 cmH2O e PEEP < 10 cmH2O (BARBAS et al., 2013).
A variedade de lesões presentes no caso em tela pode ter limitado o uso do
suporte fisioterápico nesse doente, uma vez que os exercícios aplicados no trauma
torácico são específicos para cada tipo de lesão e depende da sua fisiopatologia.
Por um lado, o paciente possui fraturas de arcos costais, que por si contraindicam
manobras compressivas sobre o hemitórax afetado, comprometendo a execução de
exercícios que estimulam a toalete pulmonar.
Conquanto existissem áreas de contusão pulmonar, cujos exercícios de
reexpansão poderiam melhorar a troca respiratória ao promover redução do shunt
pulmonar, o fechamento das fístulas broncopleurais ficaria comprometido.
Corrobora com isso o que Sarmento (2005 apud, Nóbrega; Pereira; Costa,
2012 p. 48) traz: “As técnicas desobstrutivas baseadas em compressão torácica só
devem ser realizadas nas situações em que não haja fratura de arcos costais, como
nos casos de pneumotórax hipertensivos causados por pressão positiva em excesso
(...)”.
Analisando o tempo de internação hospitalar, verifica-se um período
prolongado de permanência no ambiente nosocomial.
Souza et al. (2013) descreveram o perfil clínico-epidemiológico de vítimas de
traumatismo torácico submetidas a tratamento cirúrgico em um hospital de referência
e entre as variáveis estudadas estava o tempo de internação dos doentes. Neste
trabalho, foi encontrado que a permanência hospitalar da maioria dos pacientes
variou entre três e quatro dias e apenas uma minoria necessitou de internação por
mais de uma semana.
Alguns autores elencam fatores que podem determinar o aumento do
número de dias de internação hospitalar. Entre esses fatores estão as infecções de
uma forma geral, complicações pleuropulmonares e até mesmo demora na
recuperação da condição cardiorrespiratória.
Nesse sentido, Lima e Carvalho (2003) se propuseram a identificar fatores
determinantes na redução do tempo de hospitalização após cirurgia torácica de
49
grande porte. No estudo, os autores consideraram como critério de alta o completo
restabelecimento das condições gerais e cardiorrespiratórias. Duas variáveis
surgiram do estudo como fatores que colaboram para a mais rápida recuperação
funcional dos pacientes: analgesia por cateter epidural e via de acesso menos
traumática.
Quanto a analgesia, pode-se considerar que o paciente estudado na
presente pesquisa obteve um controle efetivo da dor. Entretanto, a gravidade do
trauma e da cirurgia associados a presença da espátula maleável no hemitórax
direito pode ter limitado a mobilização precoce do conjunto hemitórax – cintura
escapular. Além do mais, embora o doente tenha apresentado melhora clinica, a
necessidade de drenagem pela presença de fuga aérea constituiu um empecilho à
alta hospitalar, que só foi liberada após resolução da fístula pleuropulmonar.
50
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se
que
as
condutas
tomadas
inicialmente
estiveram
em
concordância com os protocolos de atendimento ao traumatizado, e a decisão do
primeiro cirurgião de realizar um procedimento cirúrgico abreviado, focalizando nas
principais lesões, refletiu positivamente na sobrevida do paciente.
Fica patente o benefício da aplicação do atendimento sistematizado ao
paciente vítima de um trauma de tórax. A correta classificação clínica do paciente,
seguida do tratamento adequado para cada momento previne a piora clínica e evita
o pior desfecho. A utilização do conceito de cirurgia para controle de dano nos
pacientes com trauma torácico, com instabilidade clínica, impacta na diminuição da
mortalidade.
A segunda intervenção cirúrgica com vistas ao reparo definitivo das injúrias
se mostra fundamental na recuperação mais precoce do doente, uma vez que ao se
restabelecer a arquitetura normal do tórax, a função ventilatória tende a se
normalizar. Além disso, para o suporte clínico, deve-se levar em conta a
fisiopatologia das diferentes lesões presentes em um trauma deste tipo,
especialmente quanto aos aspectos da ventilação mecânica e da fisioterapia. Esse
seguimento clínico é importante para a detecção precoce de eventuais complicações
presentes, o que levará, inexoravelmente, a um aumento do tempo de internação.
Os grandes defeitos traumáticos da parede torácica são infrequentes, talvez
por isso seja um desafio para o cirurgião. O conhecimento sobre o tratamento
cirúrgico de lesões dessa natureza se constrói principalmente através dos estudos
de casos relatados por diferentes serviços.
Embora as modalidades terapêuticas para as lesões específicas já estejam
bem descritas e sedimentadas, poucos estudos existem comparando a eficácia entre
uma conduta e outra nos casos envolvendo lesões complexas com grande solução
de continuidade da parede. Mais estudos sobre o tema podem melhorar o
entendimento deste tipo de trauma, contribuindo para implementação de medidas
que reduzam a morbimortalidade nesse cenário.
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