TRAUMATISMO TORÁCICO
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Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Escola de Medicina e Cirurgia Departamento de Cirurgia Geral e Especializada Disciplina de Clínica Cirurgica II TRAUMATISMO TORÁCICO HISTÓRICO • • • • ILÍADA DE HOMERO – 3000 aC HIPÓCRATES – 400 aC AMBROISE PARRÉ – 1510-90 J. SCULTETUS – 1674 TRAUMATISMO TORÁCICO MORTALIDADE: EUA - 40/100.000 Em 26 países: 52/100.000 MORBIDEZ: 31.000 lesões/100.000 357.000 dias de trabalho 88.000 dias de internação TRAUMATISMO TORÁCICO MECANISMOS DE LESÃO: • Aceleração / Desaceleração (acidente automobilístico) • Compressão Corporal (esmagamento) • Impacto de Alta Velocidade (feridas por arma de fogo) • Outros: Penetração de Baixa Velocidade (ferida por arma branca) Obstrução de Vias Aéreas (sufocação) Lesão Cáustica (envenenamento) Queimaduras Eletrocussão Aceleração / Desaceleração Projetil de Arma de Fogo Lesão por Arma Branca MORTALIDADE POR FERIDAS TORÁCICAS EM GRANDES GUERRAS • Guerra da Criméia: 79% • Guerra Civil Americana: 63% • Guerra Franco-Prussiana: 56% • I Guerra Mundial: 25% • II Guerra Mundial: 12% • Guerra do Vietnã: 2% FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA CIRÚRGICO HIPÓXIA TECIDUAL • Oferta inadequada de oxigênio (hipovolemia) • Alteração da relação Ventilação/Perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.) • Alteração nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax aberto ou hipertensivo) HIPERCARBIA: hipoventilação ACIDOSE • Respiratória (ventilação inadequada, alterações pressóricas e depressão do nível de consciência) • Metabólica (hipoperfusão tecidual - choque) EXAME PRIMÁRIO DAS LESÕES COM RISCO DE VIDA • Via aérea • Respiração • Circulação → Toracotomia AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS • • • • Exame Primário Reanimação das Funções Vitais Exame Secundário pormenorizado Tratamento definitivo: combater a hipóxia tratar as lesões com risco de vida iminente (inserção de dreno torácico ou agulha) Exame secundário orientado IDENTIFICAÇÃO DAS LESÕES TORÁCICAS COM RISCO DE VIDA NO EXAME PRIMÁRIO • Obstrução das vias aéreas • Pneumotórax hipertensivo • Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) • Hemotórax maciço • Tórax instável • Tamponamento cardíaco Pneumotórax Hipertensivo Hemotórax Maciço Tórax Instável Tórax Instável Tamponamento Cardíaco Lesão Cardíaca - Manobras Manobra de Sauerbruch Lesão Cardíaca - Manobras Lesão Cardíaca - PAF LESÕES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETAIS IDENTIFICADAS DURANTE O EXAME SECUNDÁRIO • Contusão pulmonar com ou sem tórax instável • Contusão miocárdica • Ruptura aórtica • Ruptura traumática do diafragma • Laceração traqueobrônquica • Laceração esofágica Contusão Pulmonar Contusão Miocárdica • ECG • ECO • Enzimas Ruptura Aórtica Ruptura Traumática do Diafragma Ruptura Traqueobrônquica Ruptura Traqueobrônquica - Enfisema subcutâneo Laceração Esofágica TRAUMATISMO TORÁCICO Cuidados pré-hospitalares ↓ Centro de Trauma → Paciente Instável ↓ Paciente Estável ↓ História e exame físicos completos ↓ RX de tórax ↓ TC, USG, exames especiais ALARGAMENTO MEDIASTINAL FALSO • Incidência AP ou curta distância do aparelho VERDADEIRO • Variações anatômicas • Posição supina • Aterosclerose com tortuosidade vascular • Rotação • Mediastinite • Atelectasia ou consolidação contígua • Neoplasias • Depósito adiposo ALARGAMENTO MEDIASTINAL Hemorragia: • secundária a fraturas • lesão arterial • lesão venosa • iatrogênica SINAIS SUGESTIVOS DE HEMORRAGIA MEDIASTINAL • • • • • • • • • Alargamento > 8 cm Anormalidades do contorno aórtico Opacificação da janela aorto-pulmonar Depressão do BPE Desvio da traquéia para a direita Opacificação pleural apical SNG opacificada desviada para direita de T4 Alargamento da linha para-espinhal Hemotórax esquerdo sem fratura costal INDICAÇÕES AGUDAS DE TORACOTOMIA NO TRAUMA TORÁCICO • Deterioração aguda e instabilidade hemodinâmica • Drenagem acima de 1500ml de sangue pelo dreno torácico • Drenagem continuada acima de 200ml/h de sangue pelo dreno • Tamponamento cardíaco • Injúria vascular torácica documentada • Injúria da aorta torácica documentada • Injúria do esôfago documentada • Injúria traqueo-brônquica documentada • Toracotomia traumática • Fuga aérea maciça INDICAÇÕES CONTROVERSAS DE TORACOTOMIA NO TRAUMA TORÁCICO • Ferida transfixante de mediastino (PAF) em paciente estável • Embolismo de projétil de arma de fogo (PAF) • Remoção de PAF adjacente a órgão vital • Injúrias abdominais seletas • Controle da aorta torácica pré-laparotomia PAF adjacente a órgão vital INDICAÇÕES CRÔNICAS DE TORACOTOMIA NO TRAUMA TORÁCICO • Hemotórax coagulado • Hérnia diafragmática traumática crônica • Defeito intracardíaco pós-traumático “significante” • Fístula do ducto torácico crônica e quilotórax refratário à terapia conservadora • Fístula arterio-venosa traumática • Fístula arterio-brônquica (ou esofágica) traumática • Hematoma pulmonar infectado • Fístula traqueo-esofágica traumática • Falso aneurisma pós-traumático crônico Quiltórax AVANÇOS CONTEMPORÂNEOS ESPECÍFICOS DO TRAUMA TORÁCICO • Conceitos de Transporte pré-hospitalar • Mudanças na reposição de fluidos durante ressuscitação • Tecnologia em imagem (USG, TC helicoidal, ECO transesofágico) • Técnica operatória (tractotomia pulmonar, sutura mecânica de coração, “stent” traqueal, “stent” endovascular, VATS / cirurgia endovascular) Evolução do Transporte Hospitalar AVANÇOS CONCEITUAIS NO TRAUMA TORÁCICO • Sangue artificial • Exclusão de esôfago • Contusão miocárdica • Embolismo aéreo sistêmico
