SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
MARIA APARECIDA LIMA DA SILVA ACIOLI
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM PACIENTES
COM SEPSE EM UTI
Trabalho de Conclusão de Curso - Artigo
apresentado à Coordenação do Curso de
mestrado em terapia intensiva,
em
cumprimento às exigências para a obtenção
do título de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Jorge da Silva
Pereira
MACEIÓ-AL
2012
MARIA APARECIDA LIMA DA SILVA ACIOLI
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À MORTALIDADE EM PACIENTES
COM SEPSE EM UTI
Trabalho aprovado em
_______________/_________________/_______________
Nota: ________________________________________________________
Professor (a):
________________________________________________________
MACEIÓ-Al
2012
RESUMO
A sepse e os choques sépticos ainda hoje são os maiores responsáveis por
óbitos em ambientes hospitalares. No Brasil, os dados são preocupantes. A
mortalidade ainda é muito elevada, em torno de 50 a 60%. Estima-se que cerca
de 400 mil casos sejam diagnosticados por ano, conseqüentemente, o numero
de mortes por essa doença pode chegar a 240 mil por ano. Esses dados
causam grande impacto social e demandam continuada investigação por parte
dos profissionais responsáveis pelo cuidado do paciente séptico, normalmente
nas unidades de terapia intensiva. Este estudo tem como objetivo oferecer
conceitos básicos sobre sepse e informações mais detalhadas quanto às
condutas de acordo com o foco infeccioso, procurando mecanismos,
estratégias e condutas para diminuir a ocorrência de morte por sepse.
PALAVRAS-CHAVE: Sepse, Choque Séptico, Fatores de Risco, Mortalidade,
Uti.
Sepsis and septic shock are still today the most responsible for deaths in
hospital environments. In Brazil, the data are disturbing. The mortality rate is
still very high, about 50% to 60%. It is estimated that about 400,000 cases are
diagnosed each year, consequently, the number of deaths from this disease
can reach 240 thousand per year. These data cause a great social impact and
require continued investigation by the professionals responsible for the care of
the septic patient, usually in intensive care units. This study is intended to
provide basics of sepsis and more detailed information about the behavior to
the infectious focus, seeking mechanisms, strategies and behaviors to reduce
the occurrence of death from sepsis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................
2
2 MÉTODO………..................................................................
5
3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................. 6
..............................
.....................7
3.1 Sepse.............................................
3.2 .. Fatores de Risco Para Mortalidade............................................ 10
....
4 CONCLUSÃO ....................................................................... 12
REFERÊNCIAS ....................................................................... 13
1. INTRODUÇÃO
Durante os últimos anos, sepse vem se tornando o principal tema
discutido em distintos fóruns e revistas médicas. No entanto, o real impacto
dessa enfermidade na sociedade é parcamente discutido (Rev Bras Clin Med.
São Paulo, 2010).
Ainda segundo a Rev Bras Clin Med em 2010 apesar dos avanços
tecnológicos e científicos dos últimos anos, a mortalidade pela sepse
permanece elevada. A sua incidência sofre variações, sendo maior naqueles
que lidam com pacientes mais graves. Diagnóstico e tratamento precoce
constituem as principais armas para redução da mortalidade.
A presente rotina tem como objetivo oferecer conceitos básicos
sobre sepse. Informações mais detalhadas quanto às condutas de acordo com
o foco infeccioso.
Os principais fatores de risco são:

SIDA;

Desnutrição energético-protéica;

Alcoolismo;

Neoplasias;

Diabete melitos;

Procedimentos invasivos;

Uso de imunossupressores (KARL, 2003).
Atualmente a sepse é a principal causa de morte nas Unidades de
Terapia Intensiva (UTI) e uma das principais causas de mortalidade hospitalar
tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. Tem alta mortalidade no
país, chegando a 65% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de
30-40% (Sales Jr, 2006).
Praticamente inexistem dados nacionais sobre o assunto. A sepse é a
principal causa de morte em UTI. Nos Estados Unidos ocorrem cerca de
750.000 casos/ano, com 225.000 óbitos/ano atribuídos à sepse (KARL,2003).
A sepse resulta de uma complexa interação entre o microorganismo
infectante e a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do hospedeiro.
Por muito tempo pensou-se que a sepse era decorrente de uma super
estimulação do sistema imune. Entretanto, alguns estudos mostraram que a
freqüência de uma resposta inflamatória sistêmica exagerada é menor do que
se pensava. ( VILLAS BOAS, 2004).
De acordo com Cohen 2002, a resposta imune inata é responsável
pelo processo inflamatório inicial na sepse. Ela é mediada pelos receptores de
reconhecimento padrão, como os receptores que reconhecem os patógenos ou
seus produtos, identificados como PAMPs (padrões moleculares associados a
patógenos).
Na sepse ocorrem alterações do metabolismo celular que afetam o
metabolismo lipídico, dos carboidratos e proteínas. A oferta inadequada de
oxigênio aos tecidos em decorrência da queda do fluxo sanguíneo nos
capilares e da redução do débito cardíaco contribui para o aumento do
metabolismo anaeróbico e a hiperlactatemia. Entretanto, mesmo na presença
de uma oferta adequada de oxigênio, podem ocorrer extração e utilização
ineficaz de oxigênio a nível mitocondrial, levando alguns pesquisadores a
especular que haveria uma hibernação celular, tal qual a que ocorre na
isquemia miocárdica. (O’Brien JM, 2007).
2. MÉTODO
O trabalho foi realizado através de um levantamento bibliográfico
prévio, utilizando como fonte pesquisas, já elaborada tais como: artigos
científicos, livros, periódicos e outras fontes de informação.
3. REVISÃO DE LITERATURA
As doenças infecciosas são continuamente estudadas, por serem as
causas mais freqüentes de hospitalização e morte. A faixa etária de 60 anos,
juntamente com o processo infeccioso, aumenta a morbidade e mortalidade
desses pacientes, quando comparado com indivíduos mais jovens (VILLAS
BÔAS; RUIZ, 2004).
É inadmissível que uma doença com elevada mortalidade como a
sepse continue a ser tratada em enfermarias comuns de hospitais. Sepse
continua subdiagnosticada, até porque possui critérios diagnósticos pouco
específicos e em constante discussão (LEVY, 2003).
De
acordo
com
Levy
(2003),
a
integração
multidisciplinar
(emergencistas, intensivistas, anestesiologistas, cirurgiões e infectologistas) e o
constante aprimoramento técnico (treinamento para reconhecimento da doença
e aplicação das melhores estratégias terapêuticas publicadas - padronização)
devem contribuir para reverter a situação desfavorável já citada no início do
artigo. As evidências atuais indicam que intervenções terapêuticas contra
sepse praticadas por experts em qualquer local de atendimento inicial têm
impacto na morbimortalidade da doença.
Segundo Zanom (2008), a sepse ou sepsis é uma síndrome que
acomete os pacientes com infecções severas. É caracterizada por um estado
de inflamação que ocorre em todo o organismo, secundária a invasão da
corrente
sanguínea
por
agentes
infecciosos,
geralmente
bactérias.
A resposta inflamatória do organismo a uma invasão microbiana maciça
pode ser tão intensa que causa diversos distúrbios, como choque circulatório,
alterações na coagulação e falência múltipla de órgãos. O choque séptico é a
forma mais grave de sepse (Zanom, 2008).
O processo inflamatório difuso causa uma dilatação dos vasos,
levando a uma queda abrupta da pressão arterial, que caracteriza o estado de
choque circulatório (neste caso específico chamado de choque séptico). Ainda
nos vasos ocorre um aumento da permeabilidade dos mesmos, facilitando o
extravasamento de líquidos para órgãos, causando a formação de edemas e
inundação dos pulmões, causando insuficiência respiratória e necessidade de
ventilação mecânica (respiração por aparelhos) (Teles,2008).
A susceptibilidade do trato respiratório foi evidenciada por todos os
autores como principal foco inicial da sepse, seguido pelo trato urinário em
pacientes submetidos ao cateterismo vesical de demora. Estes dados vêm
mostrar a ocorrência das IH como fator agravante do estado desses pacientes
ao desencadear a sepse. Esta é considerada uma das maiores responsáveis
pelo aumento do tempo de permanência, e pelo maior risco de mortalidade dos
pacientes internados em UTI. (MACHADO et al., 2009)
3.1 SEPSE
“Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria,
e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a
afecção é mortal” (Hipócrates, 400 A.C.)
De acordo com o American College of ChestPhysicians e da Society of
Critical Care Medicine, os Pulmões, lesão pulmonar aguda ou síndrome de
angústia respiratória aguda ,Cérebro , encefalopatia, sintomas como: agitação,
confusão , coma, isquemia, hemorragia, microtrombos , microabscessos,
leucoencefalopatia multifocal necrotizante são definições de consenso, no
entanto, continuam a evoluir, com a mais recente expansão da lista de sinais e
sintomas de sepse reflectir a experiência clínica de cabeceira.
A interrupção da função da proteína sintética: se manifesta de forma
aguda como coagulopatia progressiva devido incapacidade de sintetizar fatores
de coagulação e ainda perturbação das funções metabólicas: manifesta-se
como a cessação do metabolismo da bilirrubina, resultando em elevados níveis
séricos de bilirrubina não conjugada (bilirrubina indireta) ,oligúria e anúria ,
anormalidades eletrolíticas ,sobrecarga de volume, também podem aparecer
junto a esses conceitos. (American College ,2009).
Sepse é uma condição grave que se caracteriza por um estado de
corpo inteiro inflamatórias (chamada de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica ou SIRS) ea presença de uma infecção conhecida ou suspeita. O
corpo pode desenvolver esta resposta inflamatória a micróbios no sangue,
urina, pulmões, pele ou outros tecidos. Um termo leigo incorreta para sepse é o
envenenamento do sangue, mais apropriadamente aplicado a Septicemia
(Tales, 2008).
Septicemia (também Septicemia ou erroneamente Septasemia e
Septisema) é um termo referindo-se à presença de organismos patogênicos na
corrente sanguínea, levando a sepse.
Tem sido inconsistente usado no
passado por profissionais médicos, por exemplo, como sinônimo de
bacteremia, causando alguma confusão. O consenso médico atual é, portanto,
que o termo "septicemia" é problemático e deve ser evitado. ( Dicionário
Priberam da Língua Portuguesa, 2011).
No tocante a contribuição das equipes de saúde observa-se que em
vários estudos destacam como sendo de grande relevância a lavagem das
mãos antes e após o contato com cada paciente, a vigilância permanente das
cepas bacterianas hospitalares, além de instalar uma política racional para o
uso de antimicrobianos garantindo a indicação correta de procedimentos
invasivos e sua manipulação evitando exposição desnecessária do paciente a
infecções como forma de minimizar a resistência dessas cepas no ambiente
hospitalar. (MACHADO et al., 2009)
MACHADO et al 2009, na sua avaliação laboratorial, além da
pesquisa do agente infectante, vários marcadores da resposta inflamatória tais
como as citoquinas inflamatórias e a pro calcitonina, têm sido identificados,
mas ainda sem sensibilidade e especificidade suficientes para diagnóstico
seguro. Quanto ao tratamento, às intervenções precoces sobre os distúrbios
hemodinâmicos continuam sendo primordiais para o desfecho, assim como o
uso racional de antimicrobianos.
Terapias de remoção de toxinas e de aumento da resposta imune
inata ainda não provaram definitivamente seu valor. O uso de bloqueadores da
resposta inflamatória isolados, em qualquer fase do seu estágio, falhou em
reduzir a mortalidade (MACHADO et al., 2009).
O corticóide ressurge com resultados animadores, mesmo em
pacientes sem insuficiência adrenal relacionada à sepse. A proteína C ativada
(drotrecogina-a), em um grande estudo, mostrou redução de 6% de
mortalidade em uma amostragem selecionada, oferecendo uma possibilidade
de melhor prognóstico na sepse (MACHADO et al., 2009).
3.2 FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE
SILVA et al 2009, diz que a
alta mortalidade de sepse já supera
doenças clássicas que ocasionam alta mortalidade intra-hospitalar, incluindo
acidente vascular isquêmico (12-19% de morte nos primeiros 30 dias) e infarto
agudo do miocárdio (8% de risco de morte).
Estudo recente dos EUA relata incidência aproximada de 750.000
casos/ano de sepse grave, com 215.000 mortes e o estudo epidemiológico
brasileiro – BASES 2008 mostrou que aproximadamente 25% dos pacientes
nas unidades de terapia intensiva apresentam critérios diagnósticos de sepse
grave e choque séptico, com aumento progressivo das taxas de mortalidade de
sepse,
sepse
grave
e
choque
séptico
(34,7%,
47,3%
e
52,2%,
respectivamente). Qualquer intervenção terapêutica que diminua a taxa de
mortalidade deve ser considerada, independente dos custos envolvidos.
MARTIN et al 2008, refere ainda que as taxas de mortalidade globais de
sepse
diminuíram,
inaceitavelmente
porém
altas.
A
mesmo
maior
as
de
20%
incidência
de
a
80%
sepse
continuam
deve-se
ao
envelhecimento da população, a procedimentos mais invasivos, ao uso de
fármacos imunossupressores e à maior prevalência de infecção por síndrome
da imunodeficiência adquirida (SIDA), ademais, espera-se que esta tendência
se acelere no futuro.
A sepse permanece como um desafio, uma vez que a taxa de
mortalidade em geral é alta e depende de vários fatores, tais como idade,
doenças
subjacentes,
presença
de
traumas
físicos
associados
e,
especialmente, da estrutura da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) onde o
paciente está sendo tratado (Engel, 2007).
.
Comparativamente aos avanços dos últimos anos, pouco se obteve
com relação à diminuição de mortalidade por sepse, pela complexidade das
relações patógeno-hospedeiro. A regulação individual de cada reação do
hospedeiro não mostrou o efeito esperado. Algumas estratégias, já conhecidas,
foram reafirmadas como benéficas, e outras, como o uso de corticóide e a
proteína C ativada, estão surgindo como terapias promissoras. As pesquisas
apontam para a combinação de terapias imunomoduladoras como a principal
alternativa para melhorar o desfecho na sepse (Engel, 2007).
A DMOS (Disfunção múltipla de órgãos e sistemas) é a principal
causa de morte nas UTI, afetando principalmente os pacientes sépticos. Os
seus fatores de risco são idade, doença crônica previa reanimação
inadequada, foco inflamatório e infeccioso persistente. A falência de órgãos
tem efeito aditivo na mortalidade, aonde 70% dos pacientes com três ou mais
falências vão a óbito (Bilevicius, 2001).
4.0 CONCLUSÃO
Sendo estabelecido que sepse seja a resposta inflamatória sistêmica
secundária a um processo infeccioso. A presença de disfunção orgânica
secundária à sepse define sepse grave e, por fim, instabilidade cardiovascular,
requerendo vasopressores, define choque séptico. No entanto, termos como
síndrome séptica e septicemia continuam sendo utilizados em algumas
publicações.
O clínico e, sobretudo o clínico emergencista, exerce papel central no
tratamento da sepse na medida em que novas evidencias demonstram que a
precocidade do tratamento é peça-chave no sucesso do tratamento.
A análise dos textos pesquisados na literatura mostra o reflexo do
aumento da expectativa de vida da população, uma vez que se observou
prevalência da terceira idade, e que implica sobre o profissional a
responsabilidade de adotar medidas de prevenção e controle de agravos como
a sepse, que por sua vez tem estado relacionada aos patógenos hospitalares
e a medidas invasivas de cuidado e suporte de vida, bem como a necessidade
de ações educativas como prevenção desse agravo, seja no tocante a
resistência bacteriana, ao cuidado prestado ou a indicação correta de
antimicrobianos e técnicas invasivas.
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