cultura de segurança do paciente

O ENFERMEIRO GESTOR
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CULTURA DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
Como a Rede D’Or vem trabalhando para manter
e melhorar ainda mais a segurança do paciente
Por Adriana Castanho, gerente de Enfermagem da Rede D’Or São Luiz – Unidade Itaim
A
cultura de segurança do paciente é tema mundial em
simpósios, fóruns e congressos médicos. Qual é a qualidade de atendimento assistencial que queremos oferecer?
Qual cultura de segurança queremos para
nossa equipe e para os pacientes? A resposta para essas perguntas é fácil, mas
como chegar lá é o grande desafio.
Na área da saúde, a segurança é um
princípio fundamental e um requisito para
a qualidade do cuidado1.
O cuidado seguro resulta de ações
corretas dos profissionais de saúde, de
processos e sistemas adequados. Para que
o cuidado seja seguro, também é necessário construir uma cultura de segurança do
paciente, em que profissionais e serviços
compartilhem práticas, valores, atitudes e
comportamentos de redução do dano e
promoção do cuidado seguro.
O QUE É CULTURA DE SEGURANÇA
DO PACIENTE?
O conceito de cultura de segurança tem
sua origem em outras áreas, como aviação
e energia nuclear, nas quais o trabalho se
caracteriza pela complexidade e pelo risco.
A segurança do paciente é definida
como a redução do risco de danos desnecessários associados à saúde até um
mínimo aceitável2, pois, considerando-se
a complexidade de procedimentos e tra-
ORGANIZAÇÕES COM
UMA CULTURA DE
SEGURANÇA POSITIVA
SE CARACTERIZAM POR
UMA COMUNICAÇÃO
FUNDADA NA CONFIANÇA
MÚTUA, ATRAVÉS DA
PERCEPÇÃO COMUM
DA IMPORTÂNCIA DA
SEGURANÇA E DO
RECONHECIMENTO DA
EFICÁCIA DAS MEDIDAS
PREVENTIVAS.
tamentos, o potencial para o dano é real.
É preciso que medidas de segurança
sejam sistematicamente inseridas em todos
os processos de cuidado.
Na área da saúde, a natureza de alto
risco das atividades e a necessidade de
alcançar consistentemente operações seguras nos obriga a ter um ambiente livre
de culpabilização, no qual os profissionais
sejam capazes de relatar erros que resultaram em incidente com dano ao paciente,
bem como erros que tinham o potencial
para causá-los, sem medo de repreensão
ou punição.
Por definição, a cultura de segurança é
o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o
comprometimento com a gestão da saúde
e da segurança, substituindo a culpa e punição pela oportunidade de aprender com
as falhas e melhorar a atenção à saúde3.
NÃO HÁ CULPADOS
Organizações com uma cultura de segurança positiva se caracterizam por uma
comunicação fundada na confiança mútua,
através da percepção comum da importância da segurança e do reconhecimento da
eficácia das medidas preventivas.
Segundo Lucian Leape 4, o princípio
orientador dessa abordagem é que os
eventos adversos não são causados por
más pessoas, mas por sistemas que foram
mal desenhados e produzem resultados
Melh res Práticas |
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Mudança de
paradigma para
uma cultura de
segurança do
paciente eficiente
1
É necessário mudar a
busca de erros como
falhas individuais para
compreendê-los como
causados por falhas do
sistema.
2
É necessário mudar de um
ambiente punitivo para
uma cultura justa.
3
Mudar do sigilo para a
transparência.
4
O cuidado deve deixar de
ser centrado no médico
para ser centrado no
paciente.
5
Mudar os modelos de
cuidado baseados na
excelência do desempenho
individual e independente
para modelos de
cuidado realizado por
equipe profissional
interdependente,
colaborativa e
interprofissional.
6
A prestação de contas é
universal e recíproca, e não
do topo para a base.
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res Práticas
ruins. Esse conceito substitui o foco anterior sobre o erro individual pelo foco nos
defeitos do sistema.
Embora o principal foco sobre a segurança do paciente venha sendo a implementação de práticas seguras, torna-se
cada vez mais evidente que atingir um alto
nível de segurança nas organizações de
saúde é complexo e requer muito trabalho.
Para tanto, diversas correntes têm surgido.
Uma delas é o reconhecimento da importância de maior engajamento dos pacientes
no seu cuidado, que é um dos objetivos
do Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP)5.
A MUDANÇA COMEÇA DE CIMA
Para se estabelecer a cultura de segurança, o compromisso da liderança é
fundamental para influenciar a necessidade
de mudança de comportamento e cultura
e o envolvimento dos profissionais.
É preciso estar claro nas declarações de
visão e missão da instituição os princípios
que norteiam a cultura de segurança.
As ações realizadas com foco no desenvolvimento de cultura de segurança acontecem desde a admissão do profissional na
instituição. A difusão do conhecimento é
feita na integração institucional, onde são
abordados os conceitos de metas internacionais de segurança (boxe 1).
Na Meta 1, por exemplo, optamos por
dois identificadores: o nome completo do
paciente e a data de nascimento. Cada necessidade de intervenção junto ao paciente
(exames, medicamentos, alimentação etc.)
é checada pelos profissionais e conferida
com o paciente e/ou seu responsável.
Na Meta 4, o enfermeiro do Centro Cirúrgico fica com o bisturi no bolso e o procedimento não se inicia enquanto o Time
Out (pausa para conferências de nome,
cirurgia, equipe médica, lateralidade, equipamentos solicitados) não é realizado. Essa
simples pausa, que não dura mais do que
3 minutos, assegura a identificação correta
do paciente, qual cirurgia será realizada
e se todos os equipamentos necessários
estão em sala e funcionando normalmente.
Para a Meta 2, que nos fala sobre melhorar a comunicação entre profissionais de
saúde, implantamos a sinalização visual na
porta dos apartamentos para que a equipe
multiprofissional identifique quais os riscos
e cuidados necessários antes de entrar em
contato com o paciente, além de outras
ações pertinentes à Meta.
Na maternidade, preocupados com os
riscos de sequestro ou troca de bebês, visto
que realizamos mais de 800 partos por
mês, são praticadas algumas ações, como a
identificação do recém-nascido em sala de
parto, realizada pela enfermeira obstétrica
em conjunto com os pais, onde constam
nome e data de nascimento materno nas
pulseiras da mamãe e do bebê, além de o
transporte interno deste bebê ser realizado
sempre com a presença de um agente de
segurança por qualquer dependência da
maternidade.
Além disso, os profissionais de saúde são capacitados para desenvolver um
raciocínio clínico e crítico, identificando
possíveis riscos assistenciais que podem
causar danos aos pacientes. Isso acontece
desde a admissão do paciente.
O paciente é inserido na linha de cuidado apropriada, podendo ser a linha de
cuidado para o paciente cirúrgico, clínico
ou materno-infantil.
O processo de avaliação do paciente
é feito na admissão em qualquer unidade
do hospital, com avaliações do médico,
Sinalizador de riscos instalado na porta
dos apartamentos
enfermeiro e nutricionista. Se houver a
necessidade de avaliações de outros especialistas, estes são acionados. Nessas
avaliações, são identificados os riscos assistenciais. Alguns exemplos de riscos avaliados: queda, úlcera por pressão, flebite,
psiquiátrico, entre outros.
Após as avaliações, a equipe multidisciplinar define o Plano Terapêutico, que
é norteado pela aplicação dos protocolos assistenciais. Esses protocolos foram
desenvolvidos de forma segura, e definem e determinam as melhores práticas
assistenciais.
O envolvimento de paciente e família
no processo assistencial se inicia com o
esclarecimento dos direitos e deveres do
paciente no primeiro momento de sua internação. O paciente é orientado a participar das decisões sobre o seu tratamento,
estimulado a perguntar aos profissionais
que o atendem para esclarecer suas dúvidas e ser informado de toda a programação do dia. Ele sabe quais são suas metas
de tratamento e os resultados esperados
através de visitas multiprofissionais (roun­
ds). Com isso, ele também é um agente
fiscalizador do cuidado.
Para monitorar se os processos de segurança do paciente estão sendo cumpridos, realizamos auditorias internas com a
participação do escritório da qualidade e
de profissionais de diversas áreas da instituição frequentemente onde, por observação, pontuam o nível de cumprimento dos
requisitos de segurança para o paciente
BOXE 1
EVENTOS ADVERSOS
NÃO SÃO CAUSADOS
POR MÁS PESSOAS,
MAS POR SISTEMAS
QUE FORAM MAL
DESENHADOS E
PRODUZEM
RESULTADOS RUINS.
em todos os locais da instituição.
Nessas auditorias, podemos perceber o
amadurecimento da cultura de segurança
na instituição e constatar que esse processo
é contínuo e que devemos ser persistentes enquanto líderes, mostrando o quanto
acreditamos nesses conceitos, cobrando,
agindo pelo exemplo e consistindo a fala
com as ações.
Embora exista uma implantação e implementação dos processos que envolvem
a segurança do paciente, insistentemente
sinalizamos que todos na instituição têm
que estar antenados às possíveis falhas de
processos e estimulamos a notificação de
eventos ou quase falhas, independente de
cargo ou área de atuação.
Analisamos e classificamos esses eventos e propomos planos de ação de melhorias, com acompanhamento de resultados
e divulgação para as áreas das melhorias
advindas das notificações.
Trabalhamos com indicadores de processos, que nos sinalizam a necessidade de
melhorias constantes. Por meio de reuniões
mensais, esses indicadores são divulgados
e discutidos entre as áreas e a alta direção.
A partir daí, são “cascateados” para todos
os níveis da instituição por diversos canais
de comunicação (reuniões de equipes,
painel vida, jornal do colaborador).
O CAMINHO É NOTIFICAR SEM MEDO
A análise das ocorrências também é
um norteador para a área de educação
continuada, que planeja seus treinamentos
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
1
2
3
4
5
6
Identificar
corretamente o
paciente.
Melhorar a
comunicação
entre
profissionais
de saúde.
Melhorar a
segurança na
prescrição, no uso
e na administração
de medicamentos.
Assegurar
cirurgia em local
de intervenção,
procedimento e
paciente corretos.
Higienizar as
mãos para evitar
infecções.
Reduzir o risco
de quedas e
úlceras por
pressão.
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, Anvisa
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baseada no levantamento de necessidades
das áreas e nas evidências levantadas pela
análise das ocorrências, além de outros
indicadores.
A preocupação com a cultura de segurança nos levou, recentemente, a organizar
um Simpósio, onde reunimos mais de 200
pessoas de diversas partes do Brasil para
troca de experiências sobre o tema.
Participaram convidados de diversos
hospitais do país, além de representantes de
acreditadoras de qualidade, como o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), a Organização Nacional de Acreditação (ONA)
e o Instituto Qualisa de Gestão (IQG).
Nesse simpósio, pudemos observar a
preocupação constante das instituições
hospitalares e acreditadoras com a cultura de segurança como um desafio para a
gestão hospitalar.
Um tema que causou muita polêmica
foi a questão da notificação de eventos
adversos vs. desmitificação da atitude punitiva, onde pudemos observar que é um
problema em âmbito nacional.
A conduta punitiva vai contra todo e
qualquer programa de notificação, pois
dessa forma as pessoas passam a esconder
os problemas por medo.
O reconhecimento das equipes frente a notificações, a preocupação com o
aprendizado sobre os erros e as melhorias
implantadas após as análises de eventos
não só estimulam as notificações como
também mostram que somente dessa forma
conseguimos identificar as necessidades
de melhorias de processos.
Quando o erro ocorre deliberadamente por “pular” etapas de processos bem
REFERÊNCIAS
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res Práticas
SEPSE – TAXA DE EFETIVIDADE DO PROTOCOLO
Ficha Técnica do Indicador
Descrição
Fórmula
Tipo
Setor
Análise
Meta
100
90
85
Evidenciar o impacto na utilização do protocolo de
prevenção e tratamento de sepse (sepse grave e choque
séptico), de acordo com diretrizes clínicas
Número Total de Pacientes em Sepse Grave e choque
séptico inseridos no protocolo, com saída hospitalar (alta)
no mês Elegíveis ao Protocolo de Prevenção e Tratamento
de Sepse com Saída Hospitalar (Alta) / Número total de
pacientes em sepse grave e choque séptico inseridos no
protocolo no mês (*) 100
Processos
Práticas Médicas
Mensal
> Melhor 70%
85,7
80
70
80
88,89
META
70%
60
50
40
30
20
10
JAN/15
FEV/15
MAR/15
ABR/15
Indicador de efetividade do protocolo de Sepse no 1º quadrimestre de 2015
definidos, divulgados e treinados e em
nada se associa a problemas com o ambiente ou estrutura, entendemos que cabe
o conceito de cultura justa. A cultura justa
é um conceito que procura diferenciar os
trabalhadores cuidadosos e competentes
que cometem erros dos que têm um comportamento de risco consciente e injustificadamente arriscado.
O nosso papel enquanto instituição
e gestor é proporcionar ambientes para
discussão, envolvendo a equipe multidisciplinar e o paciente, que é quem direciona
as nossas ações de cuidado.
1. WHO. Fifty-fifth World Health Assembly. Quality of care: Patient safety. Geneva: WHO: 2002 [acesso em: 10 mar. 2013]. Disponível
em www.who.int/patientsafety/about/wha_resolution/en/index.html
2. WHO, Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Versión 1.1. Informe técnico definitivo.
Geneva: WHO; 2009 [acesso em: 5 mar. 2013]. Disponível em: www.who.int/.../icps/icps_full_report_es.pdf
3. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ(US). Safety culture. Rockville, MD: [data desconhecida] [acesso em: 5 mar.
2013]. Disponível em: http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primeiID=5
4. Leape, LL. Errors in medicine. Clin Chim Acta. 2009; (404):2-5.
5. Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013 – Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
• Anvisa, RDC n°. 36/2013. - http://portal.anvisa.gov.br/