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FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE
CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM
ARTIGO CIENTÍFICO
CUIDADOS NA ALIMENTAÇÃO POR SONDA ENTERAL
Estudantes: Isabel José de Brito Sarczuk e Solange Almeida de Souza Araujo
Orientador: Ms. Leonardo Batista Silva
ÁGUAS CLARAS - DF
2013
ii
Isabel José de Brito Sarczuk e Solange Almeida de Souza Araujo
CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM
ARTIGO CIENTÍFICO
CUIDADOS NA ALIMENTAÇÃO POR SONDA ENTERAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial do Curso de Bacharel
em Enfermagem, para obtenção do título de
Bacharel sob a orientação do Ms. Leonardo
Batista Silva.
ÁGUAS CLARAS - DF
2013
iii
FICHA DE AVALIAÇÃO
_________________________________________________________________
Avaliador 1 – Ms. Leonardo Batista Silva
_________________________________________________________________
Avaliador 2 – Rafael Koch
_________________________________________________________________
Avaliador 3 – Luis Schneider
ÁGUAS CLARAS - DF
2013
iv
RESUMO
Este artigo científico apresenta, como tema central, os cuidados de enfermagem a
serem prestados ao usuário de terapia enteral nas modalidades naso e oroentérica.
Apesar de largamente estudadas, estas terapias podem se tornar extremamente danosas
aos seus usuários caso não sejam corretamente aplicadas e, infelizmente, a combinação
de treinamento deficiente e desleixo de alguns profissionais acaba por resultar em falhas
operacionais que podem provocar a morte de seres humanos. Isto motivou a realização
de um estudo mais aprofundado sobre o assunto, onde se tentou evidenciar a
necessidade dos cuidados de enfermagem quando da realização da terapia nutricional,
desde o período que antecede a instalação da Terapia Enteral até sua finalização,
passando pelos cuidados que devem ser dispensados ao cliente durante a infusão da
terapia. Para isso foi realizada uma revisão bibliográfica de livros, periódicos, congressos,
publicações e documentos disponibilizados eletronicamente na rede mundial de
computadores, tomando como base para a montagem da pesquisa os estudos publicados
por Maria do Rosário D. L. de Unamuno, Cláudia Matsuba e Dan Linetzky Waitzberg.
Como resultado do trabalho foi possível perceber que estes cuidados não podem se
limitar ao ambiente hospitalar, devendo muitas vezes ser estendidos ao ambiente
domiciliar, uma vez que o uso de terapias alimentares não está restrito a determinadas
faixas etárias ou motivos específicos, podendo abranger tanto idosos quanto pessoas que
necessitam de algum tipo de complementação alimentar.
Palavras-chave: Enteral, Sondas, Cuidados de Enfermagem.
v
ABSTRACT
This research paper presents at the central theme, the nursing cares to be provided
to the user of enteral therapy modalities. Although widely studied, these therapies can
become extremely harmful to their users if they are not properly applied, and unfortunately,
the combination of poor training and neglect of some professionals can result in
operational failures that can cause death in humans. This motivated the development of a
further study on the subject, where it tried to highlight the need for nursing care when
conducting nutritional therapy, since the period preceding the onset of Enteral Therapy
through to completion, passing by the care that must be given to the customer during
infusion therapy. For this was conducted a literature review of books, journals,
conferences, publications and documents available electronically on the World Wide Web,
taking as basis for the assembly of the research studies published by Maria do Rosário D.
L. Unamuno, Claudia Matsuba and Dan Linetzky Waitzberg. As a result of this work was
possible to see that such care cannot be limited to the hospital environment and must
often be extended to the home environment, since the use of dietary therapy is not
restricted to certain age groups or specific reasons and may cover both elderly as people
who need some type of complementary food.
Keywords: Enteral, Probes, Nursing Cares.
vi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 1
1.1. Aspectos históricos e regulamentação ................................................................... 2
1.2. Alimentação enteral ................................................................................................ 4
1.3. Anatomia ................................................................................................................. 5
1.4. Tipos de Sondas ..................................................................................................... 6
1.5. Acessos para as sondas ......................................................................................... 8
1.6. Indicações, contra indicações e complicações....................................................... 9
2. METODOLOGIA ............................................................................................................ 12
3. RESULTADOS .............................................................................................................. 13
3.1. Passagem da sonda (sondagem) ......................................................................... 13
3.2. Cuidados de enfermagem .................................................................................... 16
4. DISCUSSÃO ................................................................................................................. 22
4.1. Teoristas da enfermagem ..................................................................................... 22
4.2. SAE (Sistematização de Assistência a Enfermagem).......................................... 23
4.2.1. Cuidados que antecedem a instalação da Terapia Enteral ..................24
4.2.2. Cuidados durante a instalação da Terapia Enteral ...............................24
4.2.3. Cuidados no decorrer da infusão da Terapia Enteral ...........................24
4.2.4. Cuidados na finalização da Terapia Enteral .........................................25
4.3. Cuidados de enfermagem com o aparelho digestório.......................................... 25
4.4. Cuidados de enfermagem com as sondas ........................................................... 27
4.5. Classificação e tipos de dietas enterais ............................................................... 28
4.5.1. Artesanais, naturais ou caseiras ...........................................................29
4.5.2. Modulares ..............................................................................................29
4.5.3. Industrializadas ou quimicamente definidas .........................................29
4.5.4. Fórmulas nutricionalmente completas ou incompletas .........................30
4.5.5. Fórmulas lácteas; sem lactose e dietas com fibras ..............................31
4.5.6. Fórmulas poliméricas; oligoméricas e monoméricas ............................31
vii
4.5.7. Fórmulas para situações específicas ....................................................31
4.6. A escolha do tema ................................................................................................ 32
5. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 34
viii
ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Posicionamento da sonda para alimentação enteral ..........................................41
Figura 2 - Trajeto das sondas ..............................................................................................41
Figura 3 - Anatomia e posicionamento das sondas ............................................................42
Figura 4 - Algoritmo para decisão da terapia nutricional especializada ..............................42
Figura 5 - Fluxograma de escolha da dieta enteral .............................................................43
1
1.
INTRODUÇÃO
Independentemente da época em que vivemos e dos valores culturais dos
indivíduos, a alimentação é um fator indispensável à manutenção da saúde do ser
humano, visto que dependemos dela para fornecer aos nossos corpos os nutrientes
necessários ao seu correto funcionamento. Porém, a ocorrência de doenças, a diminuição
do apetite, dificuldades em duglutir ou mesmo a realização de algum tipo de cirurgia
podem interferir na alimentação do doente. Quando isso ocorre, o alimento precisa ser
fornecido de uma maneira diferente para evitar a ocorrência de inanição prolongada. (1)
Mais recentemente, foi percebido que a falta de alimentos no espaço intraluminal
pode resultar em deterioração da integridade intestinal, permitindo a translocação das
bactérias que auxiliam no processo digestivo. Um dos meios usados para combater a
privação de nutrientes e, simultaneamente, manter a barreira de defesa local do intestino
intacta é o uso da alimentação por sonda ou por nutrição entérica, uma técnica que tem
sido praticada de várias formas por centenas de anos. (2)
A nutrição enteral (administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes
através de soluções nutritivas com fórmulas quimicamente definidas, por infusão direta no
estômago ou no intestino delgado, através de sondas) é um método terapêutico de baixo
custo, fácil operacionalização e alta eficiência no qual a enfermagem desempenha papel
fundamental, monitorando os sinais vitais do cliente, sua diurese, a distensão de seu
abdome, sua glicemia capilar, a possibilidade de ocorrência de edemas, dentre outros.
Apesar de ser relativamente segura, a alimentação por sonda enteral apresenta
riscos de complicações que podem, geralmente, ser evitados ou administrados. Além
daqueles decorrentes da colocação percutânea da sonda (por exemplo, infecção), os
pacientes podem experimentar aspiração, diarreia, alterações na absorção e no
metabolismo de drogas e distúrbios metabólicos diversos. (3)
Considerando isso, optou-se por fazer um trabalho de conclusão de curso voltado
para essas questões, onde apresentamos de forma sucinta, uma análise dos cuidados
que os profissionais de Enfermagem podem e devem ter quando da administração de
dieta enteral em clientes.
2
1.1.
Aspectos históricos e regulamentação
A história da alimentação enteral teve início a cerca de 3500 anos, com os antigos
gregos e egípcios, que infundiam soluções nutritivas no reto dos doentes para tratar
vários distúrbios intestinais. Com o passar dos anos a necessidade de fornecer alimentos
a doentes incapacitados de se alimentar acabou levando ao uso de tubos de borracha
que serviam de meio de transporte dos alimentos diretamente para o estômago. Isso
inspirou a realização de experimentos e pesquisas ao longo dos séculos para uma melhor
compreensão de nossas necessidades nutricionais, para a compreensão da digestão, da
absorção e da utilização de macro e micronutrientes, para a obtenção de métodos que
permitam acesso mais preciso ao trato gastrointestinal e para o desenvolvimento de
novos materiais utilizados em equipamentos, tubos e recipientes. (4)
Embora a terapia de nutrição enteral venha sendo usada há muito tempo, a maioria
dos grandes avanços nas técnicas de alimentação enteral e em suas fórmulas ocorreram
ao longo do século XX, incluindo o posicionamento pós pilórico do tubo enteral em 1910;
a entrega contínua e controlada de nutrientes líquidos em 1916; a alimentação durante a
cirurgia e a modificação dos macronutrientes em 1918; a alimentação através de bomba
de infusão em 1930; o reconhecimento da importância da terapia nutricional durante a
recuperação de lesões, a adição de micronutrientes e a realização de alimentação
precoce no pós-operatório no início de 1940; a introdução de produtos comerciais feitos
de plásticos durante os anos 1950 e o desenvolvimento de fórmulas modernas durante a
década de 1970. (5)
Ao longo dos anos, com o advento do plástico na década de 1950, as sondas de
polivinil originalmente utilizadas na alimentação enteral (causadoras de irritação
nasofaringeana, risco de aspiração pulmonar e refluxo gastro-esofágico) passaram a ser
substituídas por sondas de poliuretano e silicone (que não irritam as mucosas do aparelho
digestivo, que não interferem no fechamento da cárdia e do piloro por seu diminuto calibre
e que mantém suas características de flexibilidade e maleabilidade na presença de
ácidos). Mesmo assim a alimentação administrada nada mais era que a própria refeição
diária que era fragmentada e homogeneizada de modo a que conseguisse passar pela
sonda. (6)
Porém, com os avanços realizados nos equipamentos em função de associação
entre materiais, adaptações nos procedimentos logo se tornaram necessárias e outros
elementos (como a formulação das dietas) tiveram de ser revisados.
3
Paralelamente a isto foram desenvolvidas as técnicas de instalação percutânea de
sondas de gastrostomias e jejunostomias, que se tornaram amplamente difundidas na
década de 1990. Recentemente as formulações das dietas foram alteradas de modo a se
adequar ao tratamento de vários tipos de doenças e servir de modulador para a resposta
metabólica do doente. (6)
No Brasil, a terapia enteral é regulamentada pela Resolução RDC63 da ANVISA
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Ministério da Saúde), datada de 6/7/2000,
onde a Alimentação ou Nutrição Enteral é definida como:
“alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na
forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para o uso por sonda ou via oral,
industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir
ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme as necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas”. (7)
Esta mesma resolução determina que a responsabilidade pelo estabelecimento do
acesso enteral pelas vias oro/nasogástrica ou transpilórica é do enfermeiro ou enfermeira
(já que o procedimento pode vir a desencadear complicações graves como, por exemplo,
a inserção inadvertida na árvore traqueobrônquica e/ou pneumotórax), regulamenta os
requisitos mínimos para a execução dos procedimentos, estabelece as boas práticas e
define a obrigatoriedade da existência de uma equipe multidisciplinar para a realização da
terapia nutricional. Em 2003, considerando a regulamentação e as novas terminologias
em uso, o COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) aprovou uma nova resolução
(COFEN 277/2003) que determina as normas a serem seguidas pelas equipes de
enfermagem e estabelece quais os recursos técnicos e humanos necessários à execução
dos procedimentos, onde diz claramente que o enfermeiro (a) deve: “assumir o acesso ao
trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e transpilórica) assegurando o
posicionamento adequado por avaliação radiológica.”. (8) (9)
Ainda na Resolução COFEN 277/2003, podemos encontrar a observação de que a
passagem da “sonda nasogástrica sem introdutor”, também conhecida como Sonda de
Levine, pode ser delegada ao técnico/auxiliar de enfermagem, sob supervisão e
orientação do enfermeiro. (9)
4
1.2.
Alimentação enteral
A TNE ou terapia de nutrição enteral pode ser descrita como “um conjunto de
procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado
nutricional utilizado para melhor atender às necessidades nutricionais dos pacientes”.
Genericamente, podemos dizer que ao alimentar uma pessoa através de uma sonda
estamos na verdade lhe fornecendo nutrientes, líquidos e medicamentos através de um
tubo, de um cateter ou de um acesso cirurgicamente preparado, utilizando seu trato
gastrointestinal como via de entrada para os nutrientes. (10)
Como mencionado anteriormente, este método de alimentação é o preferido
quando os doentes são incapazes de ingerir calorias suficientes por si próprios. Na
opinião de NETO, a via enteral deverá ser a primeira escolha terapêutica enquanto o trato
gastrointestinal do cliente apresentar funcionamento normal, por permitir a preservação de
sua fisiologia, melhorando tanto a resposta do doente ao estresse quanto sua evolução
clínica final, estando direcionado a pessoas que se encontram incapacitadas de satisfazer
suas necessidades alimentares pelos métodos de ingestão convencionais e que não
apresentem diarreia ou vômitos incontroláveis que impeçam a manutenção dos alimentos
dentro do sistema digestivo. (11) (12) (13)
De acordo com OJO, estes indivíduos geralmente apresentam intestinos
funcionais, mas podem estar sofrendo de disfagia com déficit neurológico subjacente ou
efeito de um tratamento de radioterapia. Assim, a nutrição enteral envolve a administração
de suporte nutricional para clientes cujas exigências nutricionais não podem ser satisfeitas
através do fornecimento de uma dieta normal. Muitas vezes, o fornecimento de nutrição
enteral envolve a avaliação do estado nutricional, determinação das necessidades
nutricionais, criação de regimes de alimentação nutricionalmente completa (contendo
proteína, carbohidrato, gordura, água, minerais e vitaminas) e gestão de pacientes,
bombas e tubos de alimentação. (14) (15)
A alimentação enteral pode ser utilizada como uma forma de complementação
alimentar ou mesmo como forma única de alimentação quando este se encontra incapaz
de se alimentar. Em ambos os casos, um pequeno tubo de alimentação (chamado de
Sonda de Nutrição ou Sonda Enteral) é introduzido através do nariz ou da boca e
deslocado até o estômago ou o intestino delgado do doente para ser utilizado como via de
fornecimento do alimento e/ou líquidos e medicamentos. Outra alternativa reside na
inserção cirurgica deste tubo diretamente dentro do estômago ou do trato intestinal do
5
doente através de uma abertura (ostomia) feita na parede abdominal, em um
procedimento que pode ser realizado tanto por um radiologista com auxílio de um
equipamento de raios X quanto por um endoscopista através de um endoscópio. Hoje, as
inovações técnicas tornaram o procedimento mais aceitável para os pacientes e uma
alternativa menos onerosa que a nutrição parenteral. (16)
Porém, para que a integridade funcional e estrutural do organismo seja mantida,
este alimento deve ser fornecido em quantidade e qualidade adequada, garantindo que as
funções plásticas, reguladoras e energéticas de seu organismo sejam satisfeitas. Isso é
conseguido através do uso de uma mistura especial de alimentos líquidos contendo
proteínas, hidratos de carbono (açúcar), gorduras, vitaminas e minerais que são inseridos
através do tubo fino, macio e flexível, que vai até o estômago ou intestino delgado do
doente conforme podemos visualizar na figura 1 do anexo 1. (17)
Problemas provocados pelo uso da alimentação enteral são incomuns e raramente
se tornam graves. Apesar disso, alguns doentes podem apresentar diarreia e desconforto
abdominal, além de irritação e inflamação estomacal. (18)
1.3.
Anatomia
Segundo VILELA, nosso sistema (aparelho) digestório corresponde a um longo
tubo musculoso, associado a órgãos e glândulas que estão ativamente envolvidos no
processo de digestão. Este sistema pode ser dividido em diversas regiões (boca,
nasofaringe, orofaringe, laringofaringe, laringe, esôfago, estômago, intestino delgado,
intestino grosso e ânus), sendo que sua maior porção está localizada no abdome. (19)
Dependendo do local de entrega do alimento (estômago, duodeno ou jejuno),
podemos dividir as sondas que utilizam acesso nasal em três grandes grupos: sondas
nasogástricas, sondas nasoenterais e sondas nasojejunais. Para termos uma melhor
compreensão do trajeto seguido pelas sondas durante sua instalação, precisamos
compreender a anatomia dos sistemas envolvidos. Para isso, faremos uma descrição
simplificada de suas estruturas.
A sonda, inicialmente inserida através de uma das narinas, irá se deslocar por uma
das cavidades nasais (coanas) até atingir seu limite posterior, onde encontra o ponto de
interligação da cavidade nasal com a faringe (um tubo formado por músculos esqueléticos
e revestido de mucosa, que funciona como uma passagem natural para o ar e alimentos).
A faringe está dividida em três partes: A nasofaringe (porção nasal da faringe), a
6
orofaringe (porção oral da faringe que vai até o nível do osso hioide) e a laringofaringe
(que se estende para baixo e se conecta com o esôfago, funcionando tanto como via
respiratória quanto como via digestória). (20)
Após o término da faringe, a sonda irá passar pela laringofaringe ou laringe (um
órgão curto que serve de ponto de conexão entre a faringe e a traqueia e que está
diretamente envolvido na formação de sons, na passagem do ar durante a respiração e
na proteção do sistema respiratório, ao impedir a entrada de alimentos e outros objetos
nas estruturas respiratórias). Quando a sonda passar por este ponto, o cuidado deve ser
redobrado para garantir que ela seja mantida na via digestória durante todo o trajeto, pois
seu posicionamento incorreto pode vir a provocar sérios problemas ao paciente. (18)
Assim que terminar a laringe, a sonda irá passar pelo esôfago (um tubo fibromúsculo-mucoso de 25 a 30 centímetros de comprimento) que liga a faringe ao estômago
e encontrará o hóstio cárdico, o ponto de entrada do estômago (local de entrega do
alimento para a sonda nasogástrica). (20) Este ponto (o estômago) será o alvo
preferencial para o fornecimento de alimentos caso o órgão do doente ainda apresente
funcionamento normal conforme mencionado anteriormente. Entretanto, caso existam
problemas que impeçam seu uso, podemos continuar a inserção da sonda para que ela
passe por dentro do estômago, atinja o hóstio pilórico e alcance o duodeno (segundo
ponto de interesse) ou o jejuno (terceiro ponto de interesse). (21)
Apesar de a passagem da sonda ser um procedimento incômodo, a maioria dos
indivíduos sente pouco desconforto após seu posicionamento. Caso haja a necessidade
de uso de alimentação enteral prolongada, a sonda pode ser instalada diretamente no
interior do estômago ou do intestino delgado através de uma pequena incisão realizada
na parede abdominal. O trajeto descrito deve ser respeitado, uma vez que a eficácia do
procedimento está intimamente ligada ao posicionamento adequado do dispositivo para
administração da dieta enteral conforme prescrição. (22) Uma visão geral dos trajetos
apresentados para as sondas poderá ser observada na figura 2 do Anexo 1.
1.4.
Tipos de Sondas
Conforme visto ao falar-se da história da alimentação enteral, a necessidade de
nutrir doentes que não podiam se alimentar pela maneira convencional acabou por levar à
improvisação e ao uso de meios alternativos para depositar a comida no sistema digestivo
destas pessoas. Inicialmente, com o desenvolvimento dos plásticos na década de 1950,
7
os fabricantes de sondas iniciaram a utilização do silicone e outros materiais como o
poliuretano na fabricação de seus produtos. Porém, o aprofundamento dos estudos sobre
a alimentação enteral e a contínua melhoria nos processos de fabricação incentivou o
desenvolvimento de novos modelos, sendo que agora se podem encontrar sondas com
diferentes composições, comprimentos (de 50 a 150 cm), diâmetros, pesos, número de
estiletes (fios), pontas, quantidade de portas e número de conectores (simples ou duplos).
(23) (24)
Todos os modelos atualmente em uso apresentam marcações numéricas ao longo
de sua extensão para facilitar a verificação de seu posicionamento final, além de serem
fabricadas em materiais que dificultam a passagem de raios X (materiais radiopacos), o
que possibilita a aferição de sua localização por meio de um simples exame radiológico.
Devido a sua alta flexibilidade (inerente ao tipo de material utilizado em sua fabricação)
um guia metálico flexível (estilete) é utilizado para auxiliar no processo de introdução. (25)
Assim, podemos encontrar três tipos genéricos de sondas enterais: as sondas
utilizadas para a descompressão em caso de distensão do estômago, aspiração e
irrigação (Levin, Sonda gástrica simples de Salém, Miller-Abbott e outras), as sondas
utilizadas para a administração de alimentos e medicamentos (Levin, Nutriflex e Dobhoff)
e as sondas utilizadas no controle de sangramento de varizes esofagianas (SengstakenBlakemore). (26)
Conforme também já visto, a opção pelo acesso gástrico depende de um estômago
funcional, livre de retardo no esvaziamento gástrico, obstrução ou fístulas. A opção pela
alimentação realizada diretamente no intestino delgado é mais indicada para pacientes
com obstrução da saída gástrica, pancreatite, gastroparesia e naqueles com problemas já
conhecidos de refluxo e aspiração do conteúdo gástrico. Pacientes que necessitam
descompressão gástrica e alimentação simultânea no intestino delgado podem ser melhor
atendidos por uma sonda gastrojejunal de duplo lúmen. Estes dispositivos de
alimentação, quando inseridos pelas vias nasal e oral, se destinam ao uso em pacientes
hospitalizados por curtos períodos de tempo, enquanto que a decisão quanto à colocação
de acessos de longo prazo depende da duração estimada da terapia, da disposição do
paciente em receber este tipo de acesso e das necessidades específicas do paciente e de
seus cuidadores. (25)
Além das sondas acima descritas, pode-se ainda utilizar sondas de ostomia, porém
seu uso ainda é muito restrito em nosso meio, apesar sua grande utilidade para doentes
8
que necessitem de alimentação enteral prolongada. Estas sondas (para gastrostomia e
jejunostomia) são fabricadas em silicone ou poliuretano, têm paredes finas e flexíveis,
comprimento aproximado de 35 cm e diâmetro de 9 a 24 French (2,97 a 7,92 mm) para
gastrostomia ou 9 a 15 French (2,97 a 4,95 mm) para jejunostomia. Além disso, as
sondas têm em seu interior duas vias, o que facilita tanto a irrigação quanto a
administração de medicamentos. Ambas as vias são equipadas com tampas e
adaptadores que propiciam conexões seguras com os equipamentos e impedem a
ocorrência de vazamentos. Estas sondas podem ser instaladas percutaneamente com
uso de anestesia local e precisam ser fixadas à pele para que não se desloquem. Por
serem mais resistentes, estas sondas podem permanecer em uso por longos períodos de
tempo (5 meses ou mais), sendo sua troca necessária somente quando apresentam
problemas como ruptura, obstrução ou mau funcionamento. (27)
1.5.
Acessos para as sondas
A seleção do acesso para a alimentação enteral requer a avaliação do estado de
saúde do doente, a anatomia de seu trato gastrointestinal (tendo em conta cirurgias
anteriormente efetuadas), sua motilidade, funcionamento e duração estimada da terapia.
Conforme podemos ver na figura 3 do Anexo 1, as vias de acesso utilizadas para a
alimentação enteral estão localizadas no estômago (via nasogástrica), no duodeno
(nasoduodenal) ou no jejuno (nasojejunal), sendo escolhidas de acordo com as rotinas de
administração alimentar e as alterações orgânicas e funcionais do doente.
Ao escolher a via de acesso podemos recorrer à colocação de uma sonda naso ou
orogástrica, com sua extremidade distal localizada no estômago, no duodeno ou no
jejuno, bem como também podemos optar pela realização de uma gastrostomia ou
jejunostomia. A opção entre os diversos procedimentos e o local do posicionamento da
sonda dependerá das particularidades de cada cliente e a observação de critérios préestabelecidos para o posicionamento da sonda, sendo que a via nasogástrica acaba por
ser a mais comumente escolhida para a deposição do alimento (apesar do risco de
aspiração), visto que o estômago se mostra mais tolerante que o intestino delgado à
grande variedade de diferentes formulações alimentares, além de aceitar grandes
sobrecargas osmóticas sem apresentar cólicas, distensões, vômitos e diarreia ao
contrário do intestino delgado. Aliado a estes fatos, o estômago ainda apresenta grande
capacidade de armazenamento alimentar e aceita dietas intermitentes com maior
facilidade. (28)
9
Caso o cliente apresente gastroparesia, alto risco de aspiração, retardo no
esvaziamento gástrico ou esteja no período pós-operatório imediato, a opção pela
sondagem duodenal ou jejunal pode se mostrar mais apropriada a este cliente. Porém,
atenção redobrada deve ser dada ao gotejamento da dieta, já que o escoamento rápido
desta pode vir a provocar cólicas e diarreia, com consequente queda no aproveitamento
alimentar e prejuízo ao cliente. (29)
Após o término do posicionamento da sonda nasoenteral, é importante a realização
da checagem de sua localização através da realização de um exame de raios X para
controle. As sondas nasoenterais podem permanecer instaladas no cliente por 30 a 42
dias ou por um período maior caso isto seja orientado pelo médico responsável. (25)
1.6.
Indicações, contra indicações e complicações
Segundo CUPPARI, o uso da Terapia Nutricional Enteral é indicado quando há
risco de desnutrição em virtude da baixa capacidade de ingestão oral de alimentos
(quando a quantidade de alimento ingerido for insuficiente para garantir ao menos dois
terços da necessidade nutricional diária), quando o doente não pode comer, quando
recusa a alimentação ou quando apresenta necessidades nutricionais especiais. (29) Um
algoritmo de decisão que ajudará a compreender melhor o processo que resulta na
escolha do tipo de terapia nutricional poderá ser visualizado na figura 4 do Anexo 1.
Na opinião de MARINO, a Terapia Nutricional Enteral é contra indicada para os
doentes que apresentam falha na integridade ou no funcionamento do trato gastro
intestinal, como nos casos de íleo paralítico, obstruções intestinais e quando existem
hemorragias digestivas altas. (30)
Dentre os diversos usos das sondas, podemos destacar: (31)
•
A realização de descompressão gástrica;
•
A remoção de gases e líquidos presentes no trato gastrointestinal;
•
A avaliação de motilidade intestinal;
•
Seu uso como meio para administração de alimentos e medicamentos;
•
Alimentação de paciente comatoso;
•
O tratamento de obstruções ou de sangramentos e
•
Via para obtenção de conteúdo gástrico para análise.
10
MURTA e GARCIA complementam, indicando que as sondas enterais ainda podem
ser usadas para a drenagem e/ou lavagem do sistema digestivo. (26)
Apesar de já ter sido aprimorada ao longo dos anos, a sondagem enteral não está
livre de complicações, devendo ser rigorosamente acompanhada para diminuir seus
riscos gastrointestinais, metabólicos, respiratórios, infecciosos e psicológicos.
Vale a pena ressaltar que cabe ao médico indicar a aplicação da Terapia
Nutricional Enteral e que esta decisão deve ser precedida de uma avaliação do cliente,
considerando suas limitações fisiológicas e deficiências nutricionais porventura existentes,
seu conforto (do cliente) durante a terapia, seu bem estar e possíveis consequências
psicossociais decorrentes do uso da sonda. (6)
O profissional de enfermagem (enfermeiro ou enfermeira) participa ativamente do
processo de avaliação terapêutica, instalação e manutenção do dispositivo com o intuito
de garantir o processo nutricional do paciente possibilitando seu ganho metabólico e
manutenção da integridade física.
De acordo com BARE & SMELTZER e WAITZBERG podemos classificar as
complicações relacionadas com a terapia de alimentação por sonda enteral em quatro
grandes grupos: mecânicas (obstrução/deslocamento da sonda, má colocação, tubo
posicionado na traqueia, pneumotórax, colocação intracraniana, dor nasofaríngea,
estenoses de esôfago, erosões, otites/sinusites/faringites/esofagites e pneumonia por
aspiração);
metabólicas
(desidratação,
azotemia,
hiperglicemia
e
síndrome
da
alimentação por sonda); gastrointestinais (refluxo, distensão abdominal, gases/cólicas,
diarreia, náusea/vômito e constipação) e complicações de longa permanência (estenose
esofágica, lesão na mucosa do trato gastrointestinal, paralisia das cordas vocais, infecção
das vias aéreas e infecções do trato respiratório superior). (32) (33)
MURTA & GARCIA complementam a informação, relatando que as complicações
observadas com maior frequência por elas em seus estudos são os refluxos esofágicos,
as infecções pulmonares e orais, a estimulação do nervo vago, as necroses das asas do
nariz, as fístulas esôfago-traqueanas, as erosões das mucosas (nasal, traqueal, esofágica
e orofaríngea), além das ulcerações gástricas. (26)
A aspiração de alimentos pelos pulmões (uma complicação grave e incomum)
pode ser evitada tanto através da administração lenta da solução alimentícia quanto
11
através da elevação da cabeceira da cama durante a entrega dos alimentos de modo a
diminuir a chance de regurgitação. (18)
Um estudo realizado na Universidade Federal do Paraná acompanhou doentes que
fizeram uso de Terapia Nutricional Enteral e permitiu perceber que o risco de ocorrência
de complicações gastrointestinais é o mais elevado, ocorrendo em 79,22% dos casos.
Complicações respiratórias e mecânicas também puderam ser observadas, ocorrendo
respectivamente em 14,29% (respiratórias) e 6,49% (mecânicas) dos clientes. O estudo
também informa que não foram observadas ocorrências de complicações infecciosas e
metabólicas relacionadas com o uso da terapia nutricional enteral entre os clientes
analisados. (34)
Visto que a assistência de enfermagem prestada ao paciente que necessita fazer
uso de terapia enteral é ampla e, muitas vezes, complexa, a formação de uma equipe
atuante, com enfermeiros especializados neste tipo de terapia é um diferencial de
qualidade, além de ser legalmente exigido pelas Portarias 272/98 e RDC 63/2000 do
Ministério da Saúde. (7) (35)
Baseadas no exposto ao longo desta introdução, e no fato de que uma das
integrantes do grupo trabalha diretamente com clientes que apresentam problemas
relacionados à digestão (endoscopia digestiva), optou-se por realizar um trabalho de
conclusão de curso voltado a essas questões, onde se apresentam os principais cuidados
a serem prestados ao cliente que faz ou irá fazer uso deste tipo de terapia, do ponto de
vista do profissional de enfermagem para que nossos colegas possam vislumbrar a
importância do que foi ministrado em sala de aula durante o período acadêmico.
12
2.
METODOLOGIA
Este artigo foi escrito de modo a ser facilmente compreendido pelo público em
geral. Devido a isso a linguagem utilizada foi reduzida à mínima tecnicidade possível.
A metodologia empregada foi baseada na revisão integrativa bibliográfica de livros,
periódicos, congressos, publicações e documentos disponibilizados eletronicamente na
rede mundial de computadores (internet).
13
3.
RESULTADOS
Conforme já exposto, a alimentação por sonda enteral é um método de suporte
nutricional eficiente e de baixo custo, com aplicação recomendada quando o doente se
encontra incapaz de consumir alimentos ou quando este se nega a consumir uma dieta
oral adequada apesar de apresentar um trato gatrointestinal funcionante.
No entanto, apesar de rotineiramente empregado, seu uso nem sempre é tão fácil
quanto parece. Devido aos riscos gastrointestinais, mecânicos e metabólicos envolvidos
neste tipo de procedimento, em 2003 o Conselho Federal de Enfermagem optou por
reservar ao enfermeiro e/ou ao médico a responsabilidade da passagem da sonda enteral
como exposto na norma COFEN 277/2003. (9)
As complicações acima mencionadas podem ocorrer tanto durante a passagem da
sonda, quanto durante seu uso simplesmente por causa de sua presença. A realização do
procedimento por pessoal treinado e o uso de monitoramento adequado após a
passagem da sonda deve minimizar essas complicações.
Dentre os métodos utilizados para a verificação da posição do tubo é possível
encontrar a insuflação de ar acompanhada de ausculta do epigástrio, a aspiração de
conteúdo gástrico e o teste com papel de tornassol. Se a aspiração ou a ausculta não
forem bem sucedidas ou se houver qualquer dúvida sobre a confirmação da posição do
tubo, um exame de raios X é necessário para nos garantir a confirmação final.
A
conferência deste posicionamento é de extrema importância, pois a inserção acidental do
tubo enteral na traqueia ou nos brônquios pode levar à ocorrência de aspiração
intrapulmonar dos alimentos com resultados potencialmente fatais. (36)
Por isso, é importante avaliar cuidadosamente o estado do cliente antes do início
da alimentação por sonda e realizar acompanhamento constante durante seu uso para
identificar possíveis problemas.
3.1.
Passagem da sonda (sondagem)
Com o passar dos anos a rotina utilizada na passagem das sondas sofreu
pequenas alterações e variações, de acordo com as normas e metodologias empregadas
em cada instituição, fazendo com que não haja uma uniformização absoluta e geral.
14
Para preparar o material utilizado na confecção dos passos a seguir revisamos as
publicações de diversos autores, selecionando as etapas principais de cada um, o que
resultou na sequência de etapas indicada a seguir.
Etapa 1: Informar o paciente
A equipe médica deve avaliar a necessidade do uso de um dispositivo de nutrição
enteral, os benefícios, os riscos e as consequências decorrentes de seu uso.
Neste ponto, tanto quanto possível, as preferências do paciente quanto à escolha
do acesso enteral e a preservação da qualidade de vida podem e devem ser levadas em
consideração.
Dentro de sua área de competência, o enfermeiro (a) deve verificar se a informação
recebida pelo cliente foi compreendida, fornecendo informações adicionais caso
necessário, explicando e orientando o mesmo sobre a importância e a necessidade do
uso da sonda, deixando que o cliente a manuseie de modo a aumentar sua aceitação. (6)
Etapa 2: Verifique se foi emitida uma prescrição médica completa
A prescrição médica deve prestar informações qualitativas e quantitativas, devendo
ser datada e assinada. Também deve especificar o material a partir do qual a sonda é
feita, seu calibre e comprimento, dependendo da duração prevista da nutrição e de sua
localização. Esta escolha deverá ser feita pensando no conforto do paciente. Dependendo
das circunstâncias, o médico poderá selecionar uma sonda com fio guia de tungstênio
e/ou corpo duplo. O poliuretano e o silicone ainda são os materiais mais recomendados
para a nutrição enteral por causa de sua flexibilidade e por serem bem tolerados pelo
corpo. (37)
Etapa 3: Preparo do equipamento
Os equipamentos necessários para o cuidado do nariz, as luvas descartáveis não
estéreis, a sonda e o material para fixar a sonda devem ser preparados. Caso seja feita a
opção pelo uso de lubrificante para a passagem da sonda, devemos atentar para que
ester lubrificante seja compatível com o material a partir do qual a sonda foi fabricada.
(38)
15
Etapa 4: Passagem da sonda nasogástrica
A sonda nasogástrica é inserida por um enfermeiro (a) ou por um médico. Uma
sonda nasoduodenal ou nasojejunal e um tubo de ponderação com um fio guia de
tungstênio devem ser inseridos pelo médico. (37)
A inserção da sonda nasogástrica é um procedimento simples, o qual pode porém
levar à complicações em qualquer paciente e particularmente em pessoas com problemas
de deglutição ou que não estejam totalmente conscientes.
As regras de higiene devem ser respeitados em todas as fases da inserção da
sonda. O paciente deve estar em jejum (visto que a presença de alimentos no interior do
estômago provoca redução dos movimentos gástricos que são importantes para o correto
posicionamento da sonda além de favorecer a ocorrência de náuseas), consciente e
colocado na posição de sentado para a passagem da sonda. A narina pode ser
anestesiada se o médico achar que isso é apropriado. O paciente é convidado a participar
da processo, especialmente quando a sonda está sendo ingerida. A sonda é fixada antes
de verificar se a ponta se encontra na posição correta. Quando o posicionamento correto
tiver sido confirmado, uma marca indelével é colocada sobre a sonda a cerca de 2 ou 3
cm do nariz e o comprimento exterior do tubo é medido. (27)
Devido ao risco potencial de complicações o equipamento técnico adequado deve
estar ao alcance das mãos durante a passagem de uma sonda nasogástrica em uma
pessoa que tem dificuldade em engolir ou que não esteja totalmente consciente.
Etapa 5: Verificação da posição da sonda após a inserção
Para uma sonda nasogástrica, a ausência de tosse ou a falta de resistência
durante a passagem não formam uma base adequada para assumir que a sonda tenha
sido posicionada corretamente. Para sondas gástricas, a melhor maneira de verificar
imediatamente após a inserção se o tubo está na posição correta é fazer uma radiografia
de controle, sendo obrigação do enfermeiro encaminhar o paciente para a sua realização.
A ausculta epigástrica após a injeção de ar no tubo nasogástrico (risco de falso positivo)
só é apropriada se não houver possibilidade de obter uma radiografia de controle. (7) (39)
16
Etapa 6: Fixação da sonda e verificação diária do posicionamento
A sonda nasogástrica deve ser fixada imediatamente após a passagem. O método
utilizado para a fixação deve ser eficaz e confortável, esteticamente aceitável e seguro.
Uma fita adesiva impermeável deve ser utilizada para fixar a sonda ao nariz. O processo
consiste em preparar a pele (lavar e secar), marcar a sonda próximo da base do nariz
com uma fita (como um ponto de referência a fim de verificar posteriormente a posição da
sonda) e a aplicar uma tira de fita adesiva de cerca de 4 cm de comprimento ao nariz,
tendo sua parte inferior dividida até a ponta do nariz e cada metade da fita adesiva
enrolada em torno do cateter. A fixação da sonda à bochecha deve ser limitada ao mínimo
necessário e nenhuma sobra da sonda deve penetrar no campo visual do paciente pois
isso irá aumentar o risco de sua remoção. A sonda de gastrotomia é fixada por meio de
um anel interno e um disco de retenção externo de que deve ser empurrado para trás
contra a parede abdominal. A posição do tubo e a ausência de tensão contra a parede
gástrica são verificados puxando suavemente a sonda. A sonda de jejunostomia por sua
vez pode ser fixada por pontos ou por tiras adesivas. (8)
Independentemente do tipo de sonda que foi utilizado é importante verificar sua
fixação periodicamente, de forma a evitar deslocamentos posteriores. Assim, a posição da
sonda de alimentação enteral deve ser monitorada diariamente (ao menos uma vez por
dia e habitualmente antes de cada utilização), usando a marca indelével feita no tubo, em
conjunto com a medição externa do comprimento do tubo e a injeção de ar para dentro da
sonda acompanhado de ausculta epigástrica. (37)
Em caso de agitação do cliente, é necessário olhar para situações que possam vir
a provocar o deslocamento da sonda e para encontrar uma solução para o problema com
o médico.
3.2.
Cuidados de enfermagem
Neste ponto do procedimento a sonda já foi passada e sua posição confirmada
através de um exame de raios X. Devido a isso, apesar de continuarmos a numeração
das etapas em ordem sequencial, optamos por fazer aqui uma divisão na apresentação
dos tópicos de modo a marcar o término da passagem / controle de posicionamento da
sonda e o início dos cuidados a serem ministrados pelos profissionais de enfermagem.
17
Etapa 7: Higiene e cuidados com o conforto do cliente
O cuidar também inclui ajudar a pessoa a expressar seus sentimentos sobre sua
imagem corporal alterada ou perturbada e ajudá-la a manter suas atividades diárias tanto
quanto possível.
Qualquer que seja o tipo de acesso enteral usado, é importante proporcionar boa
higiene bucal e manter a ingestão de água pela boca, sempre que possível a fim de evitar
a desidratação da mucosa. O objetivo do atendimento local é proporcionar higiene local e
/ ou medidas anti-sépticas, evitando imersão e monitorando o local da inserção da sonda.
•
Sonda nasogástrica
Os cuidados consistem na verificação de feridas no lado do nariz. Qualquer risco
de refluxo gastro-esofágico deve sempre ser evitado, colocando o paciente numa
posição semi-sentada para a alimentação e durante duas horas após a
alimentação ter sido completada. (27)
•
Sonda de gastrostomia
Qualquer risco de refluxo gastro-esofágico deve ser evitado sempre colocando o
paciente numa posição semi-sentada durante a alimentação e durante duas horas
depois alimentação ter sido concluída. (27)
•
Sondas de gastrostomia e jejunostomia
Os cuidados gerais com a higiene devem ser encorajados: o paciente deve
começar a tomar banho logo que puder. Atenção deve ser dada a todos os
problemas que surgem quando o paciente está se vestindo. (27)
Etapa 8: Lavagem da sonda
A principal finalidade da lavagem das sondas é evitar que estas fiquem obstruídas
por resíduos após o uso. O fluido utilizado para a lavagem é usualmente a água, a menos
que indicado de outra forma pelo médico. Instruções devem ser obtidas com o médico
responsável sobre a quantidade de fluido a ser utilizada a cada dia, bem como o tipo de
fluido a ser usado para a lavagem. Também devemos verificar a quantidade de água a ser
utilizada durante a administração dos medicamentos, pois esse volume pode variar de
acordo com as condições clínicas do cliente. (40)
18
Pode ser útil para lavar a sonda após cada uso para evitar sua obstrução e para
confirmar que ela ainda está posicionada no local correto. O fio guia da sonda não deve
ser utilizado para debloquear a sonda caso ela venha a ficar entupida. Uma seringa de
grande calibre deve ser usada para as manobras de remoção da obstrução. Vários
produtos podem ser utilizados, embora nenhum deles tenha demonstrado ser melhor do
que qualquer outro. (37)
Etapa 9: Administração de medicamentos através da sonda (40)
Conforme explicado ao longo do texto, o posicionamento das sondas deve ser
verificado (para segurança do cliente e do enfermeiro) antes e após a administração dos
alimentos e medicamentos. Assim como ocorre com os alimentos, as sondas devem ser
lavadas com líquidos antes e depois da administração dos medicamentos e entre cada
um dos medicamentos a ser aplicado a fim de evitar interações entre os medicamentos e
possível obstrução da sonda.
Caso seja necessário administrar medicamentos através da sonda de alimentação
o aconselhamento de um farmacêutico pode ser necessário, pois a forma farmacêutica
dos medicamentos deve ser observada, sendo que sua escolha deve levar em conta:
•
os problemas relativos ao método de administração, visando evitar a obstrução da
sonda;
•
efeitos colaterais que possam surgir a partir da alteração da forma farmacêutica;
•
interações entre os medicamentos e a solução de alimentação;
•
o local em que o ingrediente ativo é absorvido e
•
o local onde a solução alimentícia é instilada.
Se estiver disponível, uma formulação líquida deve ser preferida. Se não estiver, os
medicamentos devem ser esmagados, diluídos e administrados separadamente.
Etapa 10: Troca da sonda
De acordo com o exposto na norma COFEN 277/2003, os enfermeiros(as) são
qualificados para trocar a sonda nasogástrica. (7)
De acordo com o que se pode encontrar disponível na literatura pesquisada, não
existe um padrão específico de mudança de sondas, independentemente de se tratar de
sondas nasogástricas, de gastrostomia, ou de jejunostomia. No nível atual da literatura e
19
profissional prática não é possível determinada nenhuma periodicidade para a
substituição das sondas.
Etapa 11: Identificação e prevenção de complicações
Aqui, tomamos a liberdade de transcrever algumas complicações para as quais
medidas preventivas e corretivas estão disponíveis. Os dados a seguir foram retirados da
Agência Nacional de Acreditação e Avaliação da Saúde da França (ANAES). (37)
Os dados não apresentam ordem determinada de incidência, sendo transcritos
apenas a título ilustrativo.
Incidente
Falta de cooperação.
Prevenção
Explique o processo de passagem da sonda ao cliente.
O que fazer Tenha duas pessoas presentes durante a passagem da sonda.
Incidente
Dor.
Prevenção
Insira a sonda gentilmente, sem forçar.
O que fazer Monitore a solução da dor relacionada com a passagem da sonda.
Incidente
Sonda enrolada.
Prevenção
Mantenha a sonda dentro de um refrigerador antes da passagem para
aumentar sua rigidez. Monitore a boca do paciente durante a passagem.
O que fazer Retire a sonda e volte a inseri-la.
Incidente
Hemorragia nasal saindo pela boca do paciente.
Prevenção
Dependendo
das
circunstâncias
clínicas,
verifique
o
estado
homeostasia, lubrifique a sonda e volte a introduzi-a gentilmente.
O que fazer Retire a sonda, aplique pressão na narina e chame um médico.
Incidente
Sonda com aberturas obstruídas.
Prevenção
Limpe a narina com solução salina.
O que fazer Retire a sonda, limpe a obstrução e volte a inseri-la.
da
20
Incidente
Regurgitação.
Prevenção
Insira a sonda 4 a 6 horas após a última refeição.
O que fazer Posicione o paciente de lado em posição de recuperação.
Incidente
Tosse dilacerante.
Prevenção
Ponha o paciente em posição sem sentada e tente fazê-lo engolir um
pouco de água (se possível).
O que fazer Retire a sonda, volte a inseri-la e cheque periodicamente se a mesma
continua na posição esperada.
Etapa 12: Educação do paciente, da família do paciente e de amigos próximos
Também é importante pensarmos no retorno do nosso cliente ao seu lar após a
passagem da sonda alimentícia e sua adaptação à sua nova rotina diária.
A educação do paciente é parte essencial em seu processo de recuperação, visto
que o aprendizado é um processo gradual que continua ao longo da vida do cliente no
hospital.
Segundo DREYER e BRITO, deve ser efetuada uma avaliação da capacidade do
cliente, dos membros de sua família e de seus amigos mais íntimos para gerenciar o
cuidado e lidar com os problemas técnicos decorrentes do processo ligado à alimentação
enteral, pois o cliente que apresenta acesso enteral, a família e os amigos mais próximos
devem ser capazes de levar a cabo alguns procedimentos como os listados a seguir com
ou sem a ajuda de um profissional de efermagem. (8)
•
Preparar o equipamento necessário para o cuidado corretamente,
•
Seguir as regras básicas de higiene antes e durante qualquer manipulação de um
acesso enteral,
•
Ser capaz de verificar se a sonda está corretamente posicionada,
•
Monitorar a fixação da sonda e substituir os materiais utilizados na fixação caso
necessário,
•
Prestar cuidados de higiene,
•
Lavar a sonda,
21
•
Administrar medicamentos prescritos através da sonda,
•
Controlar o estado da pele em torno da sonda,
•
Comunicar qualquer alteração ao médico e / ou para um (a) enfermeiro (a).
Normalmente as instituições que realizam os procedimentos de passagem de
sondas alimentícias enterais disponibilizam para seus clientes cartilhas informativas onde
detalham o processo de cuidar envolvido com a nova realidade de seus entes queridos.
Além disso, o regresso do cliente à sua casa deve ser organizado para assegurar o
acompanhamento e permitir fácil acesso de um prestador de cuidados ao doente caso
necessário. (41)
22
4.
DISCUSSÃO
4.1.
Teoristas da enfermagem
Teoria de enfermagem é o nome dado a
definições,
conceitos,
relacionamentos
e
um conjunto de conhecimentos,
premissas
derivadas
de
modelos
de
enfermagem (ou de outras disciplinas) que é utilizado para apoiar a prática da
enfermagem. Os modelos conceituais e teóricos de enfermagem foram criados para
ajudar a fornecer conhecimento visando melhorar a prática, guiar pesquisas e currículos e
identificar os objetivos da prática de enfermagem. (42)
Como poderemos ver a seguir, quase 90% das teorias da enfermagem foram
criadas nos últimos 20 anos, o que as torna muito atuais e adaptadas à nossa realidade.
•
Em 1859, Florence Nightingale cria a Teoria Ambientalista;
•
Em 1952, Hildegard Peplau desenvolve a Teoria Interpessoal;
•
Em 1960, Faye Abdellah cria a Teoria Centrada nos Problemas;
•
Em 1958, Ernestine Wiedenbach propõe os Quatro Elementos da Assistência
(Filosofia, Propósito, Prática e Arte).
•
Em 1955, Virgínia Henderson desenvolve a Teoria dos Componentes do Cuidado;
•
Em 1960, Josephine Patterson e Loretta Zderad desenvolvem a Teoria Humanista;
•
Em 1961, Ida Jean Orlando produz a Teoria do Processo de Enfermagem;
•
Em 1970, Dorothea Orem lança a Teoria do Auto Cuidado;
•
Em 1959, Dorothy Johnson cria a Teoria do Sistema Comportamental;
•
Em 1964, Imogenes King propõe a Teoria do Alcance de Objetivos;
•
Em 1974, Betty Neuman desenvolve a Teoria dos Sistemas de Neuman;
•
Em 1970, Callista Roy lança a Teoria da Adaptação;
•
Em 1970, Martha E. Rogers divulga a Teoria dos Seres Humanos Unitários;
•
Em 1967, Myra Levine desenvolve sua Teoria da Conservação de Energia e da
Enfermagem Holística e,
•
Em 1978, Madeleine Leininger propõe a Teoria do Cuidado Transcultural;
Destas, vale a pena ressaltar a Teoria da Irmã Callista Roy, nascida em 14 de
outubro de 1939 em Los Angeles, Califórnia. Nesta Teoria, Roy percebe a pessoa como
sendo um ser biopsicológico que está em constante interação com um meio ambiente em
mudança. Em sua concepção, os cuidados de enfermagem se tornam necessários
23
quando fatores de stress incomuns ou mecanismos enfraquecidos baixam as defesas das
pessoas, fazendo com que estas se tornem ineficazes. Assim, o objetivo principal dos
cuidados de enfermagem é a promoção da adaptação do paciente, de modo a o conduzir
a um nível mais elevado de bem-estar. Este modelo foi um guia, influenciando numerosos
estudos de cuidados críticos e pesquisa. Para desenvolver sua Teoria, ROY realizou
estudos sobre os Processos de Adaptação, onde considerou as estimulações focais,
contextuais e residuais, analisando seus efeitos sobre os mecanismos cognitivos e
reguladores que afetam os quatro Modos Adaptativos existentes em uma pessoa:
Fisiológico, Auto Contexto, Função do Papel e Interdependência. (43) (44)
Assim, de um modo geral, podemos resumir a Teoria de Roy nos seguintes pontos:
Indivíduo e ambiente fornecem três classes de estímulos (focal, residual e
contextual). Estes estímulos disparam sistemas adaptativos que fazem com que o
indivíduo, um sistema biopsicossocial, se adapte ao ambiente através de dois
mecanismos adaptativos, os mecanismos regulador e cognitor. Através deles, o indivíduo
demonstra respostas que podem ser adaptativas ou ineficientes. Caso as respostas sejam
ineficientes, o indivíduo passa a necessitar de intervenções da enfermagem.
4.2.
SAE (Sistematização de Assistência a Enfermagem)
Na opinião de MATSUBA (2011), os cuidados de enfermagem dispensados ao
usuário de dieta enteral se estendem além daqueles descritos na legislação. A assistência
ao doente que faz uso deste tipo de terapia é ampla e necessita de sistematização, de
modo a permitir visualizar e acompanhar todo o processo, desde o momento em que
ocorre a prescrição médica até o estágio final da terapia. (45)
Resumidamente, a Sistematização de Assistência a Enfermagem no Plano de
Cuidados pode ser dividida em quatro etapas:
1. Cuidados que antecedem a instalação da Terapia Enteral;
2. Cuidados durante a instalação da Terapia Enteral;
3. Cuidados no decorrer da infusão da Terapia Enteral;
4. Cuidados na finalização da Terapia Enteral.
24
4.2.1. Cuidados que antecedem a instalação da Terapia Enteral
O cuidado com o cliente que irá fazer uso da dieta enteral deve ser iniciado no
período que antecede a prescrição da dieta, no momento das visitas da equipe médica e
durante a elaboração das prescrições. (37)
Em virtude da responsabilidade inerente à administração da Terapia Nutricional, é
necessário que os enfermeiros tenham vasto conhecimento sobre as indicações e efeitos
colaterais das diferentes formulações de alimentos enterais disponíveis, de modo a poder
detectar algum risco de intolerância precocemente. (1)
Nesta etapa, o enfermeiro deve realizar a instalação da sonda enteral e auxiliar a
equipe multidisciplinar a selecionar a melhor via de acesso e avaliar equipamentos e
dispositivos que serão utilizados na administração da alimentação enteral, visando
garantir a segurança durante a manipulação das vias, redução no desperdício e no risco
de complicações. Protocolos de periodicidade de substituição dos dispositivos e frascos
de armazenamento da dieta devem ser elaborados para minimizar os riscos de
contaminação. (37)
4.2.2. Cuidados durante a instalação da Terapia Enteral
Esta etapa inicia no momento em que a dieta enteral chega do Setor de Nutrição.
Em várias instituições é efetuada uma dupla checagem do material recebido, comparando
as prescrições das dietas com as soluções de modo a garantir seu uso seguro e correto,
controlando a temperatura dos frascos e a instalação com técnica asséptica. (45)
4.2.3. Cuidados no decorrer da infusão da Terapia Enteral
No momento da administração da dieta enteral o monitoramento deve ser mais
abrangente, sendo realizado através da observação de sinais de intolerância à dieta e
prevenção de complicações. (1)
O doente submetido à terapia nutricional necessita monitoração diária do seu peso.
Essa medida, juntamente com a altura, é utilizada para identificar possíveis transtornos
nutricionais. Esses parâmetros, juntamente com outros como os perímetros cefálico e
torácico, são considerados como indicadores antropométricos e devido a isso, o
enfermeiro deve estar atento à suas variações, a fim de identificar divergências entre os
valores obtidos durante as medições com os que constam no prontuário do cliente. (6)
25
Neste momento também são realizadas verificações para prevenir interações entre
drogas e nutrientes e a infusão correta das soluções em doses plenas, para atingir o
aporte calórico determinado pela equipe multidisciplinar. Nesta etapa também deve ser
iniciado o planejamento educacional do paciente e de sua família, fornecendo a ambos o
suporte emocional para minimizar seus receios e suas apreensões além de favorecer a
participação do paciente e da família, o que é considerado como uma importante
estratégia para a prevenção de complicações futuras. (46)
4.2.4. Cuidados na finalização da Terapia Enteral
Esta etapa, a última, ocorre no momento da transição da dieta enteral para a
alimentação por via oral após a constatação de que a terapia enteral foi efetiva, atingindo
os resultados esperados ou preparando o paciente para alta domiciliar. Neste momento,
um plano adaptado às necessidades do paciente deve ser elaborado pelo enfermeiro e
por sua equipe para garantir que as orientações sejam cumpridas pelo cliente quando em
seu domicílio. (45)
4.3.
Cuidados de enfermagem com o aparelho digestório
A equipe de enfermagem é responsável pelo controle e manutenção da via
escolhida para a terapia nutricional enteral, pelo volume de alimentos e/ou medicamentos
administrados, pela técnica de administração (intermitente - em bolo / gravitacional ou
contínuo - em bomba infusora) e pela monitoração das reações que possam ocorrer. (47)
De modo geral, as complicações gastrointestinais associadas com a nutrição
enteral incluem náuseas, vômitos, diarreia e constipação. As náuseas, os vômitos e a
gastroparesia podem ser causadas por medicamentos, doenças graves, infusão muito
rápida da dieta, diabetes, disfunções neurológicas ou mesmo a colocação incorreta da
sonda. Estas complicações são muitas vezes frustrantes e limitantes tanto para o
enfermeiro quanto para o doente. Um papel muito importante do enfermeiro nestes casos
é quantificar e documentar estas condições, visto que estas informações ajudam no
diagnóstico e no tratamento do problema. (48)
Uma das possíveis causas para estes sintomas pode estar relacionada com os
medicamentos empregados. O tratamento para estes casos inclui a avaliação da lista de
medicamentos que podem contribuir para estes sintomas para em seguida, eliminá-los ou
modificá-los, quando possível. (48)
26
Ocasionalmente, doentes que recebem alimentação enteral pela via jejunal podem
necessitar de descompressão gástrica através de uma sonda nasogástrica para aliviar
estes problemas. Às vezes, a alteração da fórmula, a redução da taxa ou a adição de um
agente pró-cinético podem aliviar a intolerância. (49)
A causa da diarréia muitas vezes é multifactorial, particularmente em pacientes
criticamente doentes, mas a infusão rápida da dieta pode levar à ocorrência de um tipo de
específico de diarréia (com a ocorrência de três ou mais evacuações líquidas por dia)
relacionado com a alimentação por sonda. A incidência deste tipo de diarréia, um
problema comum em pacientes com alimentação enteral, varia muito, dependendo de
onde o estudo é citado e como o problema é definido. Um dispositivo de segurança
importante para evitar a ocorrência acidental da infusão acelerada é uma bomba infusora
com limitador de fluxo, onde uma válvula interna impede o fluxo livre da dieta quando esta
estiver desconectada. (46)
As fezes do usuário da alimentação enteral podem se apresentar mais macias ou
pastosas que o habitual. As causas mais comuns para este problema incluem os
medicamentos (tanto os hiperosmolares quanto os antibióticos), infecção gastrintestinal,
infusão rápida ou por bolus, contaminação da dieta, disfunção gastrintestinal
(hipermotilidade, má absorção ou impactação fecal) e alimentação hiperosmolar ou com
baixo teor de fibras. Alguns cuidados com a higiene devem ser tomados para evitar a
contaminação da dieta para minimizar a ocorrência deste tipo de problema, pois a
contaminação pode vir dos próprios equipamentos, dos utensílios empregados, de
superfícies
incorretamente
higienizadas,
de
ingredientes
mal
conservados,
do
armazenamento inadequado da dieta e também da higiene dos manipuladores. (10)
É essencial que o enfermeiro quantifique a produção de fezes, de forma que estes
valores possam ser acompanhados ao longo do tempo para avaliar a eficácia do
tratamento, visto que os enfermeiros com frequência informam a ocorrência de diarréia,
independente de eles terem três fezes aquosas ou doze fezes aquosas por dia. As fezes
do doente devem ser recolhidas e examinadas quanto à infecção, particularmente por
Clostridium difficile, antes do uso de agentes antimotilidade. Geralmente, enquanto a
causa exata da diarreia está sendo determinada, a gestão dos sintomas pode começar,
incluindo: (49)
27
•
A reposição adequada de líquidos e eletrólitos;
•
A monitoração e a documentação de associações entre administração da nutrição
enteral ou medicamentos e alteração nas fezes;
•
A administração de agentes antidiarréicos;
•
A manutenção da integridade da pele perianal e;
•
O apoio psicossocial ao doente.
4.4.
Cuidados de enfermagem com as sondas
Assim como o paciente, as sondas utilizadas na alimentação enteral necessitam de
cuidados específicos para que possam ser utilizadas. De modo geral, os cuidados com as
sondas englobam a sua fixação (evitando o tracionamento das narinas, verificando se há
dobras ou acotovelamento em sua fixação / trajeto e minimizando o risco de remoção
acidental) e a garantia de sua permeabilidade, através da limpeza da sonda com água,
antes e após administrar as medicações e as dietas. Para minimizar o risco de
obstruções, os medicamentos devem ser administrados preferencialmente sob a forma de
líquidos. Havendo necessidade de se administrar remédios sob a forma de comprimidos,
devemos garantir que estes foram previamente triturados e diluídos antes do uso. (47)
Se tratadas de forma adequada, as sondas enterais conseguem durar de 30 a 60
dias aproximadamente (no caso das sondas de poliuretano) e em torno de seis meses
(sondas de silicone). Caso uma sonda seja removida acidentalmente, esta ainda poderá
ser repassada no mesmo usuário, desde que higienizada (lavagem com água e sabão).
Caso, durante a limpeza, a sonda apresente sinais de desgaste, tais como rachaduras,
furos, sinais de rigidez ou secreções aderidas, esta deverá ser descartada e uma nova
sonda deverá ser empregada no cliente. (46)
Ao utilizarmos sondas de ostomia (gastrostomia e jejunostomia), atenção também
deve ser dada à pele periostomal, que deve ser monitorada diariamente de modo a evitar
a migração da sonda e também para verificar possíveis vazamentos de suco gástrico ou
duodenal que possam ocasionar irritações, ulcerações ou infecções. (47)
Para isso, devem ser desenvolvidos protocolos padronizados a serem seguidos
pela equipe de enfermagem para garantir o fornecimento de cuidados consistente,
seguros e de qualidade, tais como a manutenção de uma boa higiene oral (através da
escovação diária de dentes e língua do cliente), avaliação diária das condições de uso
28
das sondas e a limpeza constante das sondas (com lavagens frequentes e sucção caso
indicado).
4.5.
Classificação e tipos de dietas enterais
Uma grande variedade de produtos destinados à alimentação enteral se encontra
atualmente disponível no mercado, permitindo escolher a fórmula mais adequada a cada
tipo de pessoa. Dentre as diversas opções disponíveis podemos escolher alimentações
artesanais (caseiras), dietas modulares (produzidas por meio da adição de dois ou mais
módulos ou grupos de nutrientes) e dietas industrializadas ou quimicamente definidas;
dietas poliméricas e oligoméricas; dietas normoproteicas e hiperproteicas; dietas normais
e concentradas. (10)
•
Pela forma das proteínas (dietas poliméricas e dietas oligoméricas);
o Dietas poliméricas (amidos, proteínas integrais, triglicerídeos de cadeias
longas e médias, vitaminas e oligoelementos);
o Dietas oligoméricas (peptídeos, oligossacarídeos e triglicerídeos de cadeias
médias);
•
Pela quantidade de proteínas (dietas normoproteicas e dietas hiperproteicas);
o Dietas normoproteicas (calorias proteicas < 20% do valor calórico total);
o Dietas hiperproteicas (calorias proteicas > 20% do valor calórico total);
•
Pela densidade energética (dietas normais e dietas concentradas)
o Dietas normais (com valor calórico inferior a 1,25 Kcal/ml da dieta);
o Dietas concentradas (com valor calórico acima de 1,25 Kcal/ml da dieta);
•
Pela utilização (dietas para situações normais e dietas para situações especiais).
Tendo em mente a segurança dos alimentos e a necessidade de uma nutrição
saudável para a manutenção de uma boa saúde, uma equipe deverá ser consultada para
que seja realizada a definição e a avaliação das questões envolvidas na seleção das
dietas enterais ideais para cada caso como podemos vem no fluxograma da figura 5 do
Anexo 1. (50) (51)
29
4.5.1. Artesanais, naturais ou caseiras
Esse tipo de dieta é também chamado de “in natura” por utilizar alimentos na sua
forma original, sendo preparados com verduras, legumes, arroz, leite, carne, frango, com
ou sem a adição de alimentos industrializados. Um nutricionista deve orienta a forma de
preparo dos alimentos e as quantidades a serem usadas para que a dieta resultante seja
completa e equilibrada. Este tipo de alimentação deve ser liquefeita (tornada líquida) e
coada antes de ser administrada, sendo normalmente administrada apenas a pacientes
que possuem gastrostomia. Caso este tipo de alimentação seja administrado através de
uma sonda nasogástrica, deverá ser tomada atenção redobrada, visto que a dieta deverá
estar mais diluída de modo a passar pelo tubo fino e, neste caso, haverá perda de
nutrientes. (10)
Como vantagens deste tipo de dieta podem ser destacadas a possibilidade de
formulação individualizada (composição nutricional adequada ao cliente em questão), o
baixo custo (inferior ao da dieta industrializada) e a diminuição da sensação de "ser
diferente", já que o paciente pode apreciar a comida na mesma mesa que a sua família.
Como desvantagens podemos citar as alterações ocorridas com os nutrientes durante o
preparo, a tendência de obstrução da sonda devido ao tamanho das partículas do
alimento, maior risco de contaminação do alimento devido à manipulação dos alimentos,
sua variedade, como a dieta é armazenada e administrada, a composição nutricional
indefinida, as dificuldades de formulação quando existe a necessidade de dietas com
restrição ou adição de nutrientes específicos e deficiência no fornecimento de vitaminas e
sais minerais. (52)
4.5.2. Modulares
São dietas enterais especiais, onde seu preparo é feito através da combinação de
dois ou mais grupos (módulos) de nutrientes (vitaminas, proteínas, carboidratos, gorduras
e minerais). (51)
4.5.3. Industrializadas ou quimicamente definidas
As dietas enterais industrializadas são preparadas por empresas especializadas,
apresentando composição nutricional definida (com todos os nutrientes necessários),
podendo ou não conter componentes específicos que as tornem adequadas às doenças
de base. Estas dietas podem ser apresentadas sob a forma de um pó (que necessitam
30
diluição) ou sob a forma de líquidos previamente acondicionados em recipientes conforme
a prescrição do nutricionista (sistema aberto) ou envasadas em frascos prontos para
serem acoplados ao equipamento de infusão (sistema fechado), cabendo ao nutricionista
indicar a dieta mais adequada a cada caso. (6)
Ambos os tipos de dietas industrializadas (pós ou líquidas) apresentam vantagens
e desvantagens como veremos a seguir:
As dietas em pó apresentam uma melhor capacidade de individualização da
fórmula às necessidades do cliente, pouca necessidade de manipulação, fácil
armazenamento devido ao pequeno volume preparado em cada vez e bom
aproveitamento das vitaminas e sais minerais fornecidos na dieta. Suas desvantagens
são o risco de diluição incorreta e o risco de contaminação do alimento no momento da
higienização (tal como ocorre com as dietas caseiras). (10)
As dietas líquidas, assim como as dietas em pó, também pouca necessidade de
manipulação e bom aproveitamento das vitaminas e sais minerais fornecidos na dieta,
tendo ainda as vantagens de serem vendidas prontas para consumo imediato e na
quantidade ideal para cada alimentação, com menor necessidade de manipulação do
produto e menores chances de contaminação (pois o produto já vem pronto). Porém, por
serem mais pesadas que as dietas em pó (devido ao tamanho dos frascos) podem
apresentar dificuldades de transporte e armazenagem, além de não poderem ser
individualizadas. (10)
4.5.4. Fórmulas nutricionalmente completas ou incompletas
Dietas completas – Fórmulas completas, com todos os macronutrientes
(carboidratos, proteínas, lipídeos, vitaminas, sais minerais e oligoelementos). (51)
Dietas incompletas – Frequentemente são apresentadas na forma de módulos
constituídos por um único tipo de nutriente (módulo de proteínas ou aminoácidos, módulo
de gorduras, módulo de triglicerídeos de cadeia média e suplementos dietéticos
compostos por proteínas e vitaminas). Neste tipo de dieta, primeiramente verifica-se as
necessidades ou ausências de cada alimento para em seguida fornecer as quantidades
suficientes para o equilíbrio corporal. (53)
31
4.5.5. Fórmulas lácteas; sem lactose e dietas com fibras
Fórmulas contendo fibras são indicadas na modulação da consistência das fezes.
No entanto, estas fórmulas podem causar reações gastrointestinais. Fórmulas lácteas à
base de leite contêm os mesmos nutrientes das fórmulas poliméricas, mas utilizando o
leite como base. Estas fórmulas (base em leite) não devem ser utilizadas em pacientes
com intolerância à lactose. (54)
4.5.6. Fórmulas poliméricas; oligoméricas e monoméricas
4.5.6.1.
Dietas Poliméricas
Apresentam os macronutrientes em sua forma complexa, com as proteínas em
forma natural ou purificada. Os carboidratos são apresentados na forma de
polissacarídeos, oligossacarídeos ou dissacarídeos e os lipídios como misturas de ácidos
graxos de cadeias médias e longas. Estas fórmulas apresentam baixa osmolaridade pelo
fato de conterem nutrientes de alto peso molecular. (55)
4.5.6.2.
Dietas Oligoméricas
Estas dietas apresentam peptídeos e aminoácidos em sua forma livre. Os
carboidratos são encontrados sob a forma de oligo ou polissacarídeos e os lipídios na
forma de triglicerídeos de cadeias médias e longas. Por osmolaridade mais alta auxiliam
na digestão e na absorção intestinal alta. (56)
4.5.6.3.
Dietas Monoméricas ou elementares
Estas dietas apresentam seus nutrientes na forma mais simples (hidrolisados), com
isenção de resíduos, porém, são hiperosmolares e apresentam alto custo. (55)
4.5.7. Fórmulas para situações específicas
São fórmulas que incluem proteínas hidrolisadas ou fórmulas de ácidos aminados,
que, por vezes, são usadas em doentes que apresentam dificuldade em digerir proteínas
complexas. No entanto, estas fórmulas são caras e geralmente desnecessárias, visto que
a maioria dos doentes com insuficiência pancreática e a maioria dos portadores de má
absorção podem digerir proteínas complexas. Outras fórmulas especializadas (ricas em
calorias e proteínas para clientes com restrição de fluidos e fórmulas enriquecidas com
32
fibras para correção de problemas de constipação) podem ser úteis. A seguir temos
alguns exemplos destas fórmulas: (57) (58)
4.5.7.1.
Doença hepática
• Alta ingestão de calorias (35 kcal / kg / dia);
• Sem presença de encefalopatia, teor de proteínas padrão (1 a 1,2 g / kg / dia).
• Caso haja encefalopatia, restrição proteica (0,6 g / kg / dia);
• Em caso de ascite ou edema restrição de sódio.
4.5.7.2.
Diabetes
• Mantém os níveis de glicose entre 100 - 220 mg / dL;
• Fornece 30% do total de kcal como gordura;
• Atonia gástrica e esvaziamento retardado são sintomas típicos da diabetes tipo 1;
4.5.7.3.
Doença pulmonar
• Calorias: 20 - 30 kcal / kg, fornecendo 30% a 50% das kcal como gordura total;
• Proteína: 1 a 2 g / kg;
4.5.7.4.
Doença renal
• Restrição de fluidos (fórmula com 2 kcal / ml);
• Pré-diálise = baixo teor de proteínas (0,6 a 0,8 g / kg / dia);
• Diálise = teor padrão de proteínas (1 a 1,2 g / kg / dia);
4.6.
A escolha do tema
O enfermeiro e seus demais colegas da área de enfermagem são os primeiros
profissionais a prestarem assistência ao paciente e são os únicos da área de saúde que
permanecem à beira do leito do enfermo durante as 24 horas do dia.
Assim, a busca pela qualidade no cuidado nutricional acaba demonstrando ser de
extrema importância, já que permite ao enfermeiro executar uma assistência baseada em
evidências científicas, desempenhando-a com segurança ao paciente.
Neste processo o enfermeiro desempenha um papel muito importante, pois este
está envolvido no processo desde o começo, quando se inicia o procedimento de
sondagem, prosseguindo ao longo das diversas ações de planejamento (tais como os
33
cuidados necessários à manutenção da via de acesso, a administração das dietas /
medicamentos e avaliação do resíduo gástrico do enfermo) que visam evitar ou diminuir
possíveis riscos e complicações ligados à prática da Terapia Nutricional Enteral. Essa
possibilidade de estar intimamente envolvido com todos estes processos desperta o
interesse do formando enfermeiro, abrindo espaço para a realização de um trabalho como
esse, onde optamos por abordar os cuidados de enfermagem a serem prestados neste
tipo de situação, conforme visto pela óptica do enfermeiro.
34
5.
CONCLUSÃO
Ao longo do tempo o ser humano, em sua incansável procura pelo saber, aprendeu
a contornar algumas limitações decorrentes de seus processos de desenvolvimento,
maturação e envelhecimento, impostos tanto pela natureza quanto por sua bagagem
genética, através do uso de soluções especialmente desenvolvidas para isso.
Preocupado como fato de que a inanição prolongada provocava a morte prematura
de seus entes queridos ocorreu-lhe que isso poderia ser evitado, o que o motivou a
pesquisar e desenvolver o que hoje em dia é conhecido genericamente pelo termo
Alimentação Enteral. Porém, ao iniciar seu uso, este pode perceber que não bastava
apenas fornecer os alimentos aos doentes, uma vez que estes necessitavam também de
acompanhamento e cuidados específicos realizados por pessoas dispostas e treinadas
para isso, os enfermeiros.
Infelizmente, com o passar do tempo, a combinação resultante do treinamento
deficiente e do desleixo de alguns profissionais acabou por resultar em falhas
operacionais como as que foram recentemente reportadas por todos os grandes meios
jornalísticos, onde a negligência ou o despreparo acabaram por resultar na morte de
pessoas.
Isto motivou o interesse por um estudo mais aprofundado sobre este assunto,
acabando por se tornar a base deste Trabalho de Conclusão de Curso, onde se tentou
evidenciar a necessidade dos cuidados de enfermagem quando da realização da terapia
nutricional, desde o período que antecede a instalação da Terapia Enteral até sua
finalização, passando pelos cuidados que devem ser dispensados ao cliente durante a
infusão da terapia.
Estes cuidados, amplos, não se limitam ao ambiente hospitalar podendo e devendo
muitas vezes ser estendidos ao ambiente domiciliar, pois o uso de terapias alimentares
não está restrito a determinadas faixas etárias ou motivos específicos, podendo abranger
tanto idosos quanto pessoas que necessitam de algum tipo de complementação
alimentar.
35
6.
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25
de
03
de
2013.]
http://www.eteavare.com.br/arquivos/28_1330.pdf.
56. KUDSK, K.A., BLOCH, A., MUELLER, C. Suporte Nutricional Enteral e Parenteral. 10
ed. São Paulo : Roca, 2002.
57. RXKINECTICS. Nutritional support tutorial . RxKinetics. [Online] RxKinetics. [Citado
em: 30 de 03 de 2013.] http://www.rxkinetics.com/tpntutorial/2_1.html.
58. MERCK. Enteral Tube Nutrition. The Merck Manual for Health Care Professionals.
[Online] Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc. [Citado em: 30 de
03
de
2013.]
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/nutritional_support/enter
al_tube_nutrition.html.
59. GARÓFALO, A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em
situação crítica. Revista de Nutrição. Jul/Ago, 2005, Vol. vol. 18, no. 4.
41
ANEXO 1
Figura 1 - Posicionamento da sonda para alimentação enteral
FONTE: http://www.nutritotal.com.br/diretrizes/files/130-TerapiaEnteralPaciente.pdf
Figura 2 - Trajeto das sondas
http://www.meltingmama.net/.a/6a00d8345190c169e201630424c1d9970d-400wi
42
Figura 3 - Anatomia e posicionamento das sondas
http://s3-patients.gi.org/files/2011/11/enteral_parenteral_fig1.jpg
Figura 4 - Algoritmo para decisão da terapia nutricional especializada
http://www.scielo.br/img/revistas/rn/v18n4/25849f2.gif
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NOTA: * Toxicidade gastrintestinal (GI) = náuseas e vômitos, mucosite, constipação e diarreia grau leve = 1
e 2 (não contra indica a passagem de sonda); grau leve = 3 e 4 (contra indica a passagem de sonda).
Contagem de plaquetas inferior a 30 mil células/mm3 tem maior risco de sangramento e perfuração GI,
requerendo infusão para o procedimento de passagem de sonda. (59)
Figura 5 - Fluxograma de escolha da dieta enteral
http://www.institutotomaspascual.es/mesas/00047/020609_BelenCastro.pdf
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GLOSSÁRIO
Azotemia: Anormalidade bioquímica que se refere a uma elevação de nitrogênio na ureia
sanguínea e da creatinina. A azotemia pode ser causada por nefropatias (doenças nos
rins) ou outros transtornos extrarrenais. Quando a azotemia se torna associada com uma
constelação de sinais clínicos passa a ser designada como Uremia.
Constipação: Problema de origem funcional, decorrente de mau funcionamento intestinal
relacionado à evacuação insatisfatória, esforço excessivo para evacuar, evacuação
incompleta e fezes endurecidas.
Dieta Líquida em Sistema Aberto: Dieta enteral pronta para uso, devendo ser envasada
em um frasco plástico descartável antes de seu uso.
Dieta líquida em Sistema Fechado: Dieta enteral pronta para uso, já previamente
acondicionada em embalagem estéril, sendo necessário somente conectar o equipamento
diretamente ao frasco da dieta.
Gastrostomia ou jejunostomia: Procedimento cirúrgico para a fixação de uma sonda
alimentar. Um orifício artificial é criado na altura do estômago (gastrostomia) ou na altura
do jejuno (jejunostomia). Este orifício cria uma ligação direta do meio externo com o meio
interno do paciente. A cirurgia é realizada em pacientes que perderam, temporária ou
definitivamente, a capacidade de deglutir os alimentos. O procedimento cirúrgico só é
recomendado quando há a necessidade de alimentação por longo prazo, ao menos 3 a 6
meses, quando o paciente necessita de alimentação por curtos períodos, a alimentação
nasoenteral ou nasogástrica, é a mais recomendada.
Gavagem: Introdução de líquidos por sonda, pela boca ou nariz até o estômago, usando
a gravidade.
Jejunostomia. Via de alimentação indicada quando há necessidade de alimentação por
longo prazo e o doente apresenta alto risco de aspiração. Ela é utilizada para pacientes
com trato gastrointestinal superior inacessível. A introdução percutânea para jejunostomia
apresenta baixo custo, não requer cirurgia e reduz o risco de aspiração. O problema
apresentado por esta modalidade é a possibilidade de vazamentos de secreção digestiva
e potencial surgimento de fístulas após a remoção do tubo.
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Luz ou lúmen: Cavidade de um vaso, que corresponde ao espaço interno compreendido
entre as suas paredes ou membranas, respectivamente; lume (Do latim lumen, «luz»).
Nutrição Enteral (NE): alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou
não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação
oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas. A alimentação por tubo (enteral) pode ser fornecida por
longo prazo (gastrostomia ou jejunostomia) ou curto prazo (nasogástrica, nasoduodenal
ou nasojejunal).
Síndrome da alimentação por sonda: Condição potencialmente fatal, causada por um
regime de alimentação enteral que fornece muito pouca água para a excreção da carga
de solutos.
Sonda de Levin: Possui luz única, manufaturada com plástico ou borracha, com
aberturas localizadas próximas à ponta; as marcas circulares contidas em pontos
específicos da sonda servem como guia para sua inserção.
Sonda gástrica simples: É uma sonda nasogástrica radiopaca de plástico claro, dotada
de duas luzes, usada para descomprimir o estômago e mantê-lo vazio.
Sonda de Dobhoff: Sonda utilizada com frequência para alimentação enteral, com uma
ponta pesada e flexível.
Sonda Nutriflex: Possui 76 cm de comprimento e uma ponta pesada de mercúrio para
facilitar sua inserção.
Sonda de Sengstaken-Blakemore: É uma sonda utilizada especificamente para o
tratamento de sangramentos de varizes esofagianas, possuindo três luzes com dois
balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico e outra para o balão esofagiano.
Sonda de Miller-Abbott: É de duas luzes, sendo uma para introdução de mercúrio ou ar
no balão do final da sonda e outra para aspiração.
Sonda nasoenteral: é uma sonda colocada pelo nariz que chega até o intestino (por isso
a expressão enteral, que provém de intestino). Ela leva alimento que deve ser o mais
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simples possível em sua composição visto que ao chegar no intestino uma grande parte
do processo digestivo já deveria ter sido realizado. Esse alimento mais simples permite
que haja uma absorção mais completa pelas micro vilosidades que existem no intestino e
que são responsáveis pela absorção dos nutrientes.Esse tipo de sonda só deve ser
realizado por um profissional de nível superior (médico ou enfermeiro) e a sua
manutenção é muito simples
Sonda nasogástrica: é uma sonda colocada pelo nariz que chega até o estômago para
fornecimento de alimentação específica
Via Nasogástrica. Indicada para pacientes com reflexo de vômito e esvaziamento
gástrico normal. O paciente não deve ter refluxo esofágico e doenças do estômago. Esta
é a via de administração mais comumente utilizada e depende do esvaziamento gástrico
adequado. Inserção do tubo é facilmente alcançada, embora o deslocamento do tubo seja
possível. Esta via permite a alimentação hipertônica, altas taxas de alimentação e bolus
de alimentação dentro do estômago. A desvantagem desta via é o alto risco de aspiração
pulmonar incluindo a autoconsciência do estado do paciente, em termos da aparência
física, devido a um tubo perceptível.
Via Nasoduodenal. Via alimentar indicada para pacientes com esvaziamento gástrico e
refluxo esofágico afetados. Esta rota é melhor que aquela utilizada para a sonda
nasogástrica, pois reduz o risco de aspiração. Sua desvantagem reside em uma potencial
intolerância do trato gastrointestinal e a necessidade de colocação endoscópica do tubo
nasoentérico.
Via Nasojejunal. Via alimentar indicada para pacientes com esvaziamento gástrico,
refluxo esofágico e disfunção gástrica afetados em resultado de trauma ou cirurgia. A
alimentação por sonda deve ser introduzida imediatamente após a lesão e reduz o risco
de aspiração.