3. Alterações da Linguagem
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Sumário Introdução ................................................................................................................... 1 1. Alterações Predominantemente Orgânicas ............................................................. 3 1.1. Disartria ............................................................................................................ 3 1.2. Dislalias ............................................................................................................ 4 1.3. Dislexia ............................................................................................................. 6 1.4. Afasia ................................................................................................................ 6 2. Alterações da Leitura ............................................................................................ 11 2.1. Alexia Agnósica .............................................................................................. 11 2.2. Alexia Afásica ................................................................................................. 11 2.3. Alexia Pura ..................................................................................................... 11 2.4. Alterações de Cálculos ................................................................................... 11 3. Alterações da Linguagem ...................................................................................... 16 3.1. Predominantemente Funcional ....................................................................... 16 Fonte ......................................................................................................................... 18 1 ALTERAÇÕES DA LINGUAGEM INTRODUÇÃO A linguagem é um processo mental de manifestação do pensamento e de natureza essencialmente consciente, significativa e orientada para o contacto interpessoal. Apesar do processo da linguagem ser essencialmente consciente, entretanto entende-se que o fluxo e a articulação desta provém de camadas mais profundas e não conscientes, tais como do subconsciente e inconsciente, segundo o esquema de Willian James. No estudo da linguagem, deve-se distinguir a expressão verbal e a expressão gráfica e a psicopatologia se interessa tanto pela linguagem falada quanto pela linguagem escrita. Ambas expressões são um conjunto de sinais próprios de cada língua com os quais manifestamos nosso pensamento e tanto a expressão verbal quanto a expressão gráfica, devem constar de dois elementos fundamentais - a sintaxe e a palavra. Alterações articulares, que não são monopólio da Disartria, também podem dificultar a expressão oral dos afásicos, tanto surgindo espontaneamente como mediante a solicitação do exame. Essas alterações serão determinadas pelos testes de repetição de palavras e frases. Vistas pelo ângulo neurológico, as anomalias podem apresentar um aspecto paralítico, quando falta a articulação e há anasalamento. A falta de articulação chama-se Anartria e pode mostrar um aspecto distônico, com contrações excessivas, sincinesias ou, ainda, um aspecto apráxico. Analisadas sob um ângulo fonético, as alterações articulares se caracterizam também pela redução da formação e diferenciação dos fonemas, semelhantes às simplificações fonéticas da criança ("bibiloteca", "espetaco", fessado"...). Outros elementos de diferenciação entre Afasia e Disartria são as alterações evidenciadas no uso voluntário e automático da linguagem. As alterações articulares da Disartria estão ausentes na formas automáticas do falar, como no canto, por exemplo. A sintaxe tem por objeto estabelecer as relações entre as palavras e as frases, e corresponde à própria organização do pensamento. As representações e os conceitos devem ser expostos numa determinada ordem necessária para se formar o raciocínio lógico. Esse arranjo racional da linguagem é a sintaxe.... Em 1924, Pavlov considerava a palavra como uma espécie de estímulo condicionado, comparável aos demais estímulos, mas com um caráter próprio. Dizia que se nossas sensações e representações do mundo externo nos dão os primeiros sinais da realidade, as palavras constituem os segundos sinais, os sinais dos sinais, representam a abstração da realidade e se prestam a generalizações, formando justamente nosso modo de pensamento humano e superior. 2 Escutar a fala e falar são os modos mais comuns da Comunicação Humana. Uma perda auditiva obviamente causa graves problemas na comunicação Auditivooral. Por isso a avaliação audiológica em bebês e crianças é de fundamental importância para a prevenção e tratamento fonoaudiológico. A linguagem costuma refletir o pensamento e pode ser tida como o elo final da cadeia de processos psíquicos que se iniciam com a percepção e terminam com a palavra falada ou escrita . Costuma-se ter por certo que não existem pensamentos que não sejam formulados por palavras, ao ponto de poder se afirmar que todo pensamento corresponde a alguma determinada expressão verbal. É por isso que não se estabelecem diferenciações entre as perturbações do pensamento e as alterações da linguagem. Se existissem apenas alterações da linguagem, estas ficariam limitadas aos distúrbios da articulação da palavra e da sintaxe mas, na realidade, as perturbações da linguagem são muito mais complexas. Se a linguagem é um atributo humano dirigido à comunicação entre pessoas, começamos a considerar o conteúdo da linguagem. Sim, porque os esquizofrênicos podem expressar os maiores disparates delirantes, mantendo uma perfeita correção da sintaxe. Ainda aqui não é demais relembrar que a separação entre os diferentes processos psíquicos é feita apenas para facilitar o ensino. Analisando as alterações da linguagem falada de um ponto de vista estritamente prático, podem-se dividir essas alterações em dois grupos principais: 1) alterações da linguagem devidas a causas predominantemente orgânicas; 2) alterações da linguagem de natureza predominantemente funcionais. 3 1. ALTERAÇÕES PREDOMINANTEMENTE ORGÂNICAS 1.1. Disartria Neste grupo, incluem-se todas as perturbações que resultam de uma lesão ao nível de qualquer das partes que intervêm na elaboração e na emissão dos sons, de cuja articulação resulta a palavra falada. As principais alterações deste grupo são as seguintes: Consiste na dificuldade de articular as palavras, normalmente resultante de paresia, paralisia ou ataxia dos músculos que intervêm nesta articulação. A perturbação é mais acentuada quando se trata de pronunciar as consoantes labiais e linguais, as quais são omitidas ao dizer as palavras, ou a pessoa titubeia ao pronunciá-las. A alteração torna-se mais evidente quando se utilizam as frases de prova, como por exemplo, pedindo ao paciente que pronuncie "sou caricaturista, vou caricaturar-me no caricaturista", ou "artilheiro de artilharia", "ministro plenipotenciário" . Desta feita a Disartria acaba sendo sempre conseqüência de alteração neurológica e, normalmente, as pessoas portadoras de lesões suficientes para produzir Disartria acabam por mostrar outras alterações ao exame clínico. A Disartria pode ser encontrada nos traumatismos crânio-encefálicos, nas patologias tumorais do cérebro, cerebelo ou tronco encefálico, nas lesões vasculares encefálicas, na intoxicação alcoólica, na esclerose em placas, na paralisia pseudobulbar, nas paralisias periféricas do grande hipoglosso, pneumogástrico e facial. Os sintomas iniciais da Doença de Parkinson por exemplo, incluem modificação na escrita, por exemplo, assinatura diferente, perda da agilidade muscular para atos que eram até então corriqueiros, lentidão da marcha e Disartria. Também na Coréia de Sydenhan a constelação sintomática inclui movimentos anormais de grande amplitude, predominantemente nas grandes articulações, podendo afetar a mímica e outros grupos de inervação craniana, hipotonia ou atonia (bonecos de pano), labilidade emocional e Disartria. Completando o quadro de doenças neurológicas com comprometimento da linguagem, temos ainda a Doença de Huntington, onde se observa decadência mental progressiva, seguida ou acompanhada de movimentos coreiformes, alteração da mímica com formação involuntária de caretas, Disartria e disfagia progressivas. Na Doença de Huntington a fala pode se tornar ininteligível e os engasgos são freqüentes. Também as Síndromes Isquêmicas, quando afetam a região cerebelar superior e produzem conseqüente edema, podem levar a obstrução do 4o. ventrículo, determinando hidrocefalia e herniação do cerebelo para cima através do tentório e para baixo pelo Forame Magno, tendo como sintoma a ataxia da marcha, cefaléia náuseas e vômitos, atabalhoamento homolateral e Disartria. As Disartrias resultam da alteração dos mecanismos nervosos que dirigem e coordenam a atividade dos órgãos utilizados na fonação e costumam ser agrupadas em 3 tipos: 4 As Disartrias Paralíticas, que se manifestam pela insuficiência de articulação e pelo anasalamento, enfraquecimento e desdiferenciação da voz, resultando numa palavra quase inaudível. Essas Disartrias resultam tanto de uma lesão periférica dos nervos cranianos quanto de uma perturbação bilateral do controle exercido pelo fascículo geniculado. Nas síndromes pseudobulbares de origem vascular, a lesão piramidal bilateral é a causa. Na esclerose lateral amiotrófica a alteração é, às vezes, bulbar e pseudobulbar e na miastenia também se desenvolve uma Disartria do tipo paralítico, marcada por um desenvolvimento progressivo à medida que se prolonga o esforço fonador. A Disartria Cerebelar, que está descrita sob o qualificativo de voz escandida. O elemento mais característico é a irregularidade da amplitude de emissão, de uma palavra a outra ou de um fonema a outro, dando à palavra um caráter explosivo. As atrofias cerebelares e os tumores do cerebelo são as possíveis etiologias. Na esclerose em placas, a Disartria cerebelar está freqüentemente modificada por um elemento paralítico. Assim sendo, a semiologia das doenças cerebelares resulta em sintomas como a ataxia, que é a marcha com base alargada, oscilante, a dismetria, representada pela inabilidade de controlar a amplidão do movimento, a desdiadococinesia, significando a inabilidade para realizar movimentos alternantes rápidos, a hipotonia do tono muscular, a decomposição de movimentos que se resume na inabilidade para executar uma seqüência de atos coordenados , finos, o tremor , o nistagmo, com o componente rápido máximo em direção ao lado da lesão cerebelar e a Disartria, com fraseamento inapropriado, pastoso e perda da modulação do volume e da fala. As Disartrias Extrapiramidais se revestem de diversos aspectos. A do tipo parkinsoniana se caracteriza pela aceleração da maneira de falar (taquifemia) com uma palavra fraca e freqüentemente mal articulada. A ela se reúnem os fenômenos de bloqueio no início e, algumas vezes, as repetições prolongadas de uma palavra ou de uma sílaba (palilalia). Na atetose dupla, a palavra está gravemente perturbada pela ativação sincinética dos músculos bucofaríngeos e faciais. sendo hesitante. mal articulada e repleta de explosões imprevisíveis. 1.2. Dislalias Consiste na má pronúncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emissão das palavras pode ainda ocorrer a nível de fonemas ou de sílabas. Assim sendo, os sintomas da Dislalia consistem em omissão, substituição ou deformação os fonemas. De modo geral, a palavra do dislálico é fluida, embora possa ser até ininteligível, podendo o desenvolvimento da linguagem ser normal ou levemente retardado. Não se observam transtornos no movimento dos músculos que intervêm na articulação e emissão da palavra. Em muitos casos, a pronúncia das vogais e dos 5 ditongos costuma ser correta, bem como a habilidade para imitar sons. Não há disfonia nem ronqueira. Diante do paciente dislálico costuma-se fazer uma pesquisa das condições físicas dos órgãos necessários à emissão das palavras, verifica-se a mobilidade destes órgãos, ou seja, do palato, lábios e língua, assim como a audição, tanto sua quantidade como sua qualidade (percepção) auditiva. As Dislalias constituem um grupo numeroso de perturbações orgânicas ou funcionais da palavra. No primeiro caso, resultam da malformações ou de alterações de inervação da língua, da abóbada palatina e de qualquer outro órgão da fonação. Encontram-se em casos de malformações congênitas, tais como o lábio leporino ou como conseqüência de traumatismos dos órgãos fonadores. Por outro lado, certas Dislalias são devidas a enfermidades do sistema nervoso central. Quando não se encontra nenhuma alteração orgânica a que possa ser atribuído a Dislalia, esta é chamada de Dislalia Funcional. Nesses casos, pensa-se em hereditariedade, imitação ou alterações emocionais e, entre essas, nas crianças é comum a Dislalia típica dos hipercinéticos ou hiperativos. Também nos deficientes mentais se observa uma Dislalia, às vezes grave ao ponto da linguagem ser acessível apenas ao grupo familiar. Até os quatro anos, os erros na linguagem são normais, mas depois dessa fase a criança pode ter problemas se continuar falando errado. A Dislalia, troca de fonemas (sons das letras), pode afetar também a escrita. Na prática o personagem Cebolinha, de Maurício, é um exemplo de criança com Dislalia. Ele troca o som da letra R pelo da letra L. Alguns fonoaudiólogos consideram que a Dislalia não seja um problema de ordem neurológica, mas de ordem funcional. Segundo eles, o som alterado pode se manifestar de diversas formas, havendo distorções, sons muito próximos mas diferentes do real, omissão, ato em que se deixa de pronunciar algum fonema da palavra, transposições na ordem de apresentação dos fonemas (dizer mánica em vez de máquina, por exemplo) e, por fim, acréscimos de sons. Estas alterações mais comuns caracterizam uma Dislalia. Entretanto, do ponto de vista fisiopatológico, a Dislalia numa criança hipercinética, por exemplo, terá que ser considerada de natureza orgânica, já que tratando a hipercinesia desaparece a Disartria. Crianças com perdas auditivas leves e moderadas também costumam ter Dislalia, fazendo trocas de alguns fonema, como por exemplo, "t" por "d", "f" por "v", "p" por "b", "q" por "g". Muitas destas crianças, principalmente se estão em fase de alfabetização, apresentam também trocas na escrita. Este tipo de aluno costuma ser desatento na escola, porque tem dificuldade de ouvir a professora. A mãe costuma queixar de que a criança com perda auditiva não atende quando é chamado e/ou ouve o aparelho de som ou a televisão alto demais.. 6 1.3. Dislexia Dislexia é um distúrbio específico da linguagem caracterizado pela dificuldade em decodificar (compreender) palavras. Segundo a definição elaborada pela Associação Brasileira de Dislexia, trata-se de uma insuficiência do processo fonoaudiológico e inclui-se freqüentemente entre os problemas de leitura e aquisição da capacidade de escrever e soletrar. Resumidamente podemos entender a Dislexia como uma alteração de leitura. Apesar da criança disléxica ter dificuldade em decodificar certas letras, não o faz devido a algum problema de déficit cognitivo. Normalmente esses pacientes apresentam um QI perfeitamente compatível com a idade. A origem da Dislexia, segundo Thereza Cristina dos Santos, está no eixo corporal, na base psicomotora, cujo desenvolvimento é anterior à escrita. Para aprender a ler, a criança precisa ter consciência de seu eixo corporal, lado direito, lado esquerdo, etc. O disléxico não tem essa noção de lateralidade e vai confundir eternamente direita e esquerda . O diagnóstico da Dislexia é muito semelhante ao do de outros distúrbios de aprendizagem. Por isto, é preciso muito cuidado para não rotular toda e qualquer alteração de leitura como Dislexia. A Dislexia tem sempre como causa primária a relação espacial alterada, fazendo com que a criança não consiga decifrar satisfatoriamente os códigos da escrita. O diagnóstico da Dislexia exige quase sempre uma equipe multidisciplinar, formada por neurologista, psicólogo, psiquiatra e psicopedagogo. Esta equipe tem a função básica de eliminar outras causas responsáveis pelas trocas de letras e outras alterações de linguagem. 1.4. Afasia Uma lesão cerebral de extensão limitada interessando o hemisfério esquerdo de uma pessoa dextra poderá fazê-la perder a capacidade de utilizar a linguagem como meio de comunicação e como meio de representação simbólica: o indivíduo não poderá se exprimir oralmente ou por escrito de uma forma inteligível; ele não mais decifra as mensagens que recebe sob a forma de linguagem falada ou escrita. Afasia pode ser entendida como uma perturbação da linguagem caracterizada pela perda parcial ou total da faculdade de exprimir os pensamentos por sinais e de compreender esses sinais. Alguns autores referem a Afasia como a perda da memória dos sinais pelos quais se realiza a troca idéias. De qualquer forma, o fato dominante na Afasia é a incompreensão da palavra falada e a impossibilidade, em grau variável, de ler ou de escrever. A definição de Afasia exclui as perturbações restritas à função da linguagem e que estão sob a dependência de uma desorganização global do funcionamento cerebral, tal como acontece na confusão mental. 7 Ela exclui, também, as dificuldades de comunicação resultantes de uma alteração do aparelho sensorial (surdez, cegueira), ou do sistema motor, como ocorre na Disartria ou na hemiplegia, os quais intervêm normalmente na percepção e/ou na expressão da lingüística. Assim sendo, para o diagnóstico da Afasia é importante que ela aconteça sem que haja alguma patologia dos aparelhos sensoriais e sem que hajam paralisias capazes de impedir a elocução da palavra oral ou sua expressão escrita. A Afasia sempre diz respeito à perda dos conhecimentos de linguagem adquiridos, o que normalmente se acompanha de algum prejuízo das funções intelectuais. Seria, então, a perda da inteligência específica da linguagem, tanto para expressar o pensamento por meio da palavra oral ou gráfica, quanto para compreender a palavra falada ou escrita (na Afasia motora pode estar preservada a capacidade de compreender). O diagnóstico da Afasia, como transtornos que altera a linguagem tanto na compreensão como na expressão do pensamento, exige 4 características: 1. é sempre produzida por lesões focais do córtex ou do centro oval. 2. é sempre compatível com a integridade das funções motoras, sensitivas e das percepções elementares, portanto, não é condicionada por alterações nessas áreas. 3. geralmente esta acompanhada, em grau variável, de elementos apráxicos ou cognitivos; 4. está associada a transtornos mais ou menos profundos da atividade intelectual que podem ser concomitantes ou simples repercussões dessa alteração da linguagem. Tanto a Afasia quanto a Disartria podem perturbar gravemente a expressão, porém, são dois os caracteres semiológicos que distinguem esses dois tipos de alteração da linguagem. Na Disartria há sempre uma conservação perfeita da compreensão da linguagem oral e escrita e existe sempre a possibilidade do paciente se expressar perfeitamente por escrito. Dos diferentes tipos de Afasia, destacamos apenas quatro que são bem conhecidos do ponto de vista anatomoclínico: Afasia Motora, Afasia Sensorial, Afasia de Broca e Afasia global. 1.4.1. Causas da afasia Na ordem decrescente de importância, as causas da Afasia são as seguintes: a) desordens vasculares b) traumatismos que atingem o hemisfério esquerdo; c) processos inflamatórios; d) escleroses disseminadas e encefaloses; e) abscessos e gomas; f) tumores; g) hematomas. 8 Podem-se observar Afasias transitórias no curso da uremia, diabete, intoxicações, na epilepsia e na enxaqueca. Redução da Linguagem: A redução da linguagem, associada ou não às alterações articulares é a característica de algumas Afasias. Ela apresenta aspectos múltiplos, que algumas vezes se sucedem em um mesmo doente. A inibição é a característica mais constante, mostrando raridade e brevidade na expressão espontânea; durante um exame, as respostas são curtas como se emitidas a contragosto, em resposta a solicitações repetidas. Supressão da Linguagem e Estereotipia: Uma total supressão da linguagem caracteriza a instalação de alguns tipos de Afasia, mas ela não será jamais um fenômeno duradouro. Não ocorre o mesmo para as estereotipias, que são uma outra manifestação de redução extrema da linguagem. Na estereotipia toda expressão oral termina pela emissão de algum som repetitivo, tipo, por exemplo, "tan-tan", ou de alguma palavra mais ou menos deformada, de um segmento de frase que é sempre o mesmo, quaisquer que sejam as condições de incitação. Ao contrário da supressão da linguagem, a estereotipia pode ser duradoura ou até definitiva. Estereotipia Verbal: Assim sendo, a Estereotipia Verbal, que consiste na repetição automática de uma palavra, sílaba ou som, que se intercala entre as frases, sem nenhuma finalidade, como vimos, teria as seguintes características: fixidez, duração, identidade, inutilidade e inadequação às circunstâncias. Segundo Dromard, em muitos casos, trata-se de palavras ou frases que em época anterior à enfermidade tinham significação precisa e que, posteriormente, tornaram-se automáticas e perderam o seu conteúdo ídeo-afetivo. Em alguns casos, porém, trata-se de palavras ou frases simbólicas que foram condensadas e cuja significação escapa à compreensão do examinador. Em casos de esquizofrenia, o autismo, com a sua significação de perda do contato vital com a realidade, serve para explicar certos tipos de estereotipias da linguagem oral e escrita: os enfermos repetem sem cessar as palavras ou frases, em tom de voz monótono, em voz sussurrada ou aos gritos. Pode faltar por completo a conotação afetiva da palavra ou da frase, porém se a mesma existe manifesta-se de maneira muito superficial ou não mantém relação com o conteúdo. As estereotipias verbais são comuns nos esquizofrênicos e deficientes mentais. Entretanto, certas estereotipias encontram a sua explicação em lesões cerebrais circunscritas, como na demência pré-senil de Pick, nas lesões subcorticais da encefalite epidêmica, no parkinsonìsmo, enfermidades nas quaìs se verificam estereotipias verbais de origem orgânica. Agramatismo: O agramatismo é uma evolução freqüente da Afasia e reflete uma importante redução da linguagem. A utilização prevalente de substantivos, juntamente com o emprego sistemático de verbos no infinitivo e a supressão de pequenos instrumentos de linguagem (artigos, preposições...) determinam uma forma de expressão semelhante a uma linguagem primitiva (mim Tarzã, you Jane) ou de um estilo telegráfico, com uma linguagem econômica, reduzida, concreta, pobre, sem flexibilidade e sem possibilidade de abstração. 9 Parafasias e Jargonoafasia: Outras alterações afásicas de expressão da linguagem oral são as Parafasias e Jargonoafasia, consideradas tipos de Afasia onde não ocorre a inibição da fala. A linguagem espontânea é rica e volúvel, porém as palavras ou os fonemas não são apropriados. As parafasias verbais consistem na utilização de uma palavra por outra. A palavra proferida apresenta, algumas vezes, uma relação de ordem conceitual com a palavra substituída (garfo por colher, lápis por borracha) ou de ordem fonética (pêra por cera, marco por barco), porém sua utilização freqüentemente parece ocorrer ao acaso. As parafasias literais correspondem a uma deslocação da estrutura fonêmica das palavras, com elisão, inversão de sílabas, substituições, uso de palavras deformadas, porém ainda identificáveis (reutamismo por reumatismo, biciteta por bicicleta) ou de neologismos totalmente sem significado (para um lápis, logamentase, tipão, pinhão de caça...). Já o jargão (Jargonoafasia) é uma linguagem constituída de parafasias verbais e literais, freqüentemente associado a uma dificuldade sintáxica (dissintaxia) que, diferente do agramatismo, não é uma redução econômica da linguagem, mas sim uma utilização defeituosa da organização gramatical: ex.: "o amigo onde passei as férias". Normalmente, o jargonafásico não toma consciência da desorganização em sua linguagem (anosognosia) mas, com o passar do tempo pode surgir alguma atitude crítica que permite ao paciente reconhecer seus erros e tentar corrigi-los. Ausência de Palavra: A ausência de uma palavra é uma perturbação comum na maior parte das Afasias, constituindo o que se pode chamar de aspecto negativo da alteração de linguagem. Ela transparece por trás da redução e inibição das Afasias associadas às dificuldades articulares. Nesses casos, a evocação da palavra difícil pode ser facilitada se o examinador esboçar, oralmente esta palavra ausente. Por outro lado, a ausência da palavra é disfarçada pelas circunlocuções entremeadas de parafasias nos afásicos volúveis. Esse tipo pode constituir a essência da alteração da linguagem na Afasia dita amnésica. Em tais casos, o esboço oral é ineficaz, porém a evocação está facilitada pelo contexto, notadamente quando se fornece ao doente uma frase onde a palavra ausente vai encontrar naturalmente seu lugar. 1.4.2. Alterações Afásicas Compreensão da Linguagem Oral: As alterações afásicas de compreensão da linguagem oral existem na maior parte dos afásicos. As provas de designação evidenciam a alteração na compreensão das palavras e a execução de ordens durante um exame mostrará a compreensão das frases. Os afásicos permanecem perfeitamente acessíveis ao significado da mímica e do gesto, e é necessário se observar isto para a condução do exame. Deve-se lembrar, também, que a apraxia pode tornar impossível a execução de gestos. A variabilidade dos resultados dos exames é grande. As fórmulas automáticas (sente-se... como vai...) são melhor compreendidas pelos afásicos que a linguagem proposital, assim como as palavras concretas são mais compreendidas que as palavras abstratas. 10 As proposições simples são mais claras do que aquelas que associam várias idéias. Por outro lado, a compreensão de palavras isoladas pode ser mais difícil do que as inseridas em frases simples. É possível, em algumas observações, interpretar as alterações da compreensão em função de uma alteração predominante dos aspectos fonéticos ou dos aspectos semânticos da linguagem, porém, lembramos aqui que alguns doentes repetem perfeitamente, sem compreender o significado da palavra, enquanto que outros compreendem o sentido da palavra que são incapazes de repetir. Alterações da Expressão Escrita: A linguagem escrita, como uma das formas de expressão do pensamento, pode apresentar alterações significativas. A agrafia é a manifestação escrita das alterações afásicas na linguagem oral. Ainda que exista uma dissociação entre a possibilidade de denominar por escrito e verbalmente, a ausência da palavra existe tanto na linguagem escrita como na linguagem oral. A redução da linguagem e o agramatismo apresentam o seu equivalente escrito; o mesmo para o jargão e para as parafasias, cuja escrita constitui, às vezes, um modo de facilitação privilegiada, da mesma forma que ela fornece numerosos exemplos de dissintaxia. Mesmo que seja corrigida as manifestações gráficas da Afasia, persistirá para sempre uma disortografia rebelde. Portanto, nos escritos dos pacientes afásicos é possível encontrar quase todas as alterações estudadas na linguagem oral. Nos esquizofrênicos paranóides, por exemplo, podem-se observar alterações características da linguagem escrita, tais como: modificações das letras, modificações da maneira de escrever e alterações da sintaxe. Os doentes costumam escrever com letras mais grossas certas palavras que se acham em relação com suas idéias delirantes. As modificações da sintaxe são idênticas às da linguagem oral. As alterações da linguagem oral e escrita, na esquizofrenia, resultam das perturbações do pensamento próprias da enfermidade. Observam-se ainda, em certos doentes mentais, alterações da escrita devidas a tremores, como ocorre na paralisia geral e na demência senil. Nos estados de excitação psicomotora, a escrita revela também o estado de exaltação psíquica: os caracteres gráficos são geralmente grandes, desiguais entre si, com desenhos e expressões simbólicas intercalados entre os mesmos, com tendência a dirigir os caracteres gráficos para cima. Nos estados de depressão, os caracteres se dirigem para baixo.. 11 2. ALTERAÇÕES DA LEITURA 2.1. Alexia Agnósica Chama-se Alexia Agnósica uma espécie de Afasia gráfica onde predomina a dificuldade de integração das percepções visuais e Assim sendo, a Alexia Agnósica corresponde a uma dificuldade maior para a identificação das palavras (compreensão global) do que para a identificação de letras isoladas. A leitura tende a ser literal ou escandida. O indivíduo utiliza o dedo para a identificação das letras e a identificação das palavras soletradas é satisfatória. Nesses pacientes a cópia é imperfeita, ainda que a escrita espontânea ou ditada seja satisfatória. A alexia agnósica está freqüentemente associada a outras manifestações de agnosia visual, notadamente a agnosia para as cores. 2.2. Alexia Afásica É Alexia Afásica, quando está prejudicada a utilização de mensagens em função de seu valor simbólico em termos de linguagem. A Alexia Afásica determina uma maior dificuldade para o entendimento de letras do que de palavras, estas dotadas de uma significação que facilita sua identificação. A leitura é global e os erros resultam de uma interpretação falsa da forma geral da palavra. Para o aléxico afásico a divisão em sílabas é difícil e a escrita espontânea e ditada apresenta os caracteres de uma agrafia afásica. A cópia é possível, porém o paciente apresenta dificuldade em reler. 2.3. Alexia Pura A Alexia Pura se caracteriza por uma perda eletiva de identificação da linguagem escrita, na ausência de qualquer outra forma de Afasia. As características gerais são as mesmas de uma Alexia Agnósica e ocorrem, quase sempre, manifestações associadas de Agnosia Visual, principalmente agnosia para cores e para formas geométricas. A lesão responsável se localiza no giro lingual e no giro fusiforme do hemisfério dominante, mas atinge também o esplênio do corpo caloso. 2.4. Alterações de Cálculos Relativamente independentes uma da outra, a linguagem verbal e a linguagem dos números estão, contudo, intrincadas. Assim se explica a associação muito freqüente de uma Afasia e de uma Acalculia. A ACALCULIA pode acometer tanto a identificação ou a expressão oral ou escrita de números, quanto a utilização dos números e outros símbolos (tais como sinal de mais ou menos) nas operações simples de adição, subtração, multiplicação ou, nas operações complexas e resolução de problemas. 12 Embora freqüentemente a Afasia e a Acalculia ocorram simultaneamente, excepcionalmente a conservação da possibilidade de cálculo é admirável em alguns afásicos. Por outro lado, a Acalculia pode ocorrer sem a Afasia. Isto ocorre visivelmente na síndrome de Gerstmann, onde existe um aspecto particular da Acalculia espacial, onde a desorganização do alinhamento dos números parece ser o determinante principal dos erros. 2.4.1. Afasia de Condução A Afasia de Condução é mais rara que as variedades precedentes e se caracteriza por uma extraordinária perturbação da repetição que impede o doente de reproduzir palavras ou frases que ele compreende. A expressão espontânea, oral ou escrita é fluida, embora rica em parafasias, apresentando uma maior dificuldade no encadeamento de elementos lingüísticos que é particularmente evidente quando o doente constrói uma frase com as palavras que lhe são apresentadas. A compreensão da linguagem oral ou escrita, ao contrário da maioria das Afasias, está pouco perturbada e se observa um esforço de autocorreção. Tal Afasia de Condução está freqüentemente associada a uma apraxia ideomotora e resulta de lesões que acometem o opérculo parietal. Esse transtornos poderia indicar, também, uma desconexão entre a região de Wernicke e as regiões motoras da linguagem. 2.4.2. Afasia Motora Pode também ser chamada de afemia, anartria, Afasia verbal, ou síndrome de desintegração fonética, dependendo do autor onde se estuda. Na Afasia motora, o doente conserva a linguagem, porém não pode falar, embora não apresente distúrbio da musculatura que intervém na articulação das palavras. A perturbação tem aqui uma origem cerebral. Neste caso o doente compreende o que ouve mas há impossibilidade de pronunciar as palavras. A leitura e a escrita também estão conservadas. A Afasia motora é a que se observa nos pacientes portadores de acidentes vasculares cerebrais capazes de deixar seqüela. 2.4.3. Afasia Sensorial Enquanto a Afasia motora consiste numa alteração da expressão, a Afasia sensorial se centraliza na compreensão dos sinais verbais. Neste tipo de Afasia, observam-se uma espécie de surdez verbal, uma perturbação da palavra espontânea, da leitura e da escrita. O afásico tipo Wernicke consegue falar, mas geralmente fala numa linguagem destituída de sentido lógico e pronuncia as palavras de maneira defeituosa ou emite uma série de palavras sem ordem gramatical, o que torna a sua linguagem inteiramente incompreensível. Aqui coexiste mais ainda a decadência dos processos intelectuais. A Afasia sensorial costuma ser encontrada nos pacientes involutivos, tanto em casos de demência de Alzheimer, quanto nas demências vasculares. 13 2.4.4. Surdez Verbal Pura A Surdez Verbal Pura se caracteriza por uma alteração extremamente grave e eletiva da compreensão da linguagem oral. Na Surdez Verbal Pura a repetição é impossível, assim como a escrita por ditado mas todas as outras atividades da linguagem estão normais. Essa alteração da percepção da linguagem é a mais freqüentemente associada a outras manifestações de agnosia auditiva (alterações do reconhecimento de sons e ritmos), porém se apresenta, às vezes, isoladamente. A lesão responsável pela Surdez Verbal Pura se localiza sobre a face superior do lobo temporal, próxima à circunvolução de Heschl. Ela é bilateral ou algumas vezes unilateral, afetando o hemisfério dominante. Nesse caso, pode se tratar de uma lesão subcortical do lobo temporal esquerdo, a qual interrompe, simultaneamente, as radiações auditivas desse mesmo lado e as fibras calosas provenientes da área auditiva direita. 2.4.5. Afasia de Broca A Afasia de Broca é caracterizada pelo fenômeno da redução da linguagem. O paciente fala muito pouco e, quando solicitado, se expressa a contragosto. O portador de Afasia de Broca emprega um pequeno número de palavras cujo encadeamento em frases está reduzido ao mínimo. As alterações da articulação freqüentemente se associam a esta redução. Paralelamente à alteração da expressão, observa-se uma alteração da compreensão da linguagem oral, mais acentuada para as frases ou ordens complexas do que para as palavras relativamente bem conhecidas. As alterações de expressão e de compreensão, observadas na linguagem oral, surgem igualmente durante a exploração da linguagem escrita. No seu desenvolvimento a Afasia de Broca pode percorrer diversas etapas e, de uma maneira geral, o doente está consciente das anomalias de sua linguagem contra as quais ele reage, às vezes determinando uma reação catastrófica. No início habitualmente ocorre alguma forma de suspensão da linguagem e, após a recuperação desta pode persistir uma estereotipia na fala, a qual, excepcionalmente, pode permanecer por definitivo. Freqüentemente essas estereotipias se multiplicam e se diferenciam, evoluindo para uma linguagem reduzida e agramática (agramatismo) com dificuldades articulares mais ou menos graves. Após a regressão, as alterações da compreensão e das anomalias da linguagem escrita que estavam associadas às alterações de expressão podem se ocultar a tal ponto que o quadro se assemelha a uma anartria pura. Em resumo, a Afasia de Broca se caracteriza por uma redução do léxico, ou seja, da escolha de palavras. Ocorre, simultaneamente, uma incapacidade de se modificar os sentidos das palavras através da utilização de pequenos instrumentos de linguagem e pela sua inclusão na frase. A redução da escolha de palavras certamente está ligada às alterações da articulação, pois o esboço oral facilita consideravelmente a denominação. 14 A Afasia de Broca se associa à hemiplegia, com importante paralisia facial central, hemianestesia, apraxia ideomotora e à apraxia buco-facial, sem uma relação constante com as alterações da articulação. As verificações de Broca resultaram na localização das lesões responsáveis ao pé da terceira circunvolução frontal do hemisfério dominante (área de Broca). Na Afasia de Broca todas as modalidades da linguagem podem estar perturbadas em maior ou menor grau, mas há sempre predominância da perturbação da palavra articulada, da leitura e da escrita. O afásico deste tipo não articula nenhuma palavra ou apenas poucas palavras, não compreende bem, não lê nem escreve bem. Não é apenas um afásico da expressão mas, sobretudo, também da compreensão. É o tipo mais comum de Afasia. Geralmente a Afasia de Broca se apresenta como seqüela de um AVC (acidente vascular cerebral) do lado direito, pode também ser observada na doença de Pick, quando esta se manifesta de modo progressivo. 2.4.6. Anartria Pura A anartria pura, muito rara como modo de instalação e freqüentemente observada como uma forma evolutiva da Afasia de Broca. Ela se caracteriza pelo conjunto de alterações da articulação já descrito na Afasia de Broca, perturbando a linguagem espontânea, a repetição e a leitura em voz alta. A associação de uma apraxia buco-facial é comum. Por outro lado, não há alterações da compreensão da linguagem oral ou escrita nem da expressão por escrito. As lesões responsáveis pela anartria pura são muito semelhantes às que produzem uma Afasia de Broca, apesar dos estudos disponíveis não estabelecerem correlações anatomoclínicas precisas. 2.4.7. Afasia de Wenicke Na Afasia de Wenicke a expressão oral é fluida, espontânea, abundante, ao contrário da Afasia de Broca, porém sem muito significado devido ao uso inadequado de palavras ou fonemas (parafasias). As parafasias podem surgir acidentalmente na linguagem espontânea ou existir de forma permanente. Em outros casos, a linguagem espontânea na Afasia de Wenicke se caracteriza pela imprecisão dos termos, utilização de circunlocuções de aproximações sucessivas e o paciente costuma manter-se relativamente consciente de seus erros. A alteração da compreensão pode ser grave ou simplesmente moderada e mostrase mais acentuada para as palavras isoladas do que para as frases onde há uma facilitação pelo contexto. 15 A linguagem escrita costuma estar tão perturbada quanto a linguagem oral, porém é possível haver uma dissociação relativa. A alteração da evocação da palavra pode constituir um fenômeno isolado, sem parafasias e alterações da compreensão. Nesses casos, por se tratar de um quadro que envolve a memória, também é conhecido com o nome de Afasia Nominal ou Afasia Amnésica. De uma maneira geral, na Afasia de Wernicke a escolha das palavras e dos fonemas é ampla e seu encadeamento está conservado, porém são mínimos os contrastes que regem esta escolha. O prognóstico da Afasia de Wernicke é grave, principalmente quando ocorrem também alterações da compreensão somadas a um jargão não- semântico e a uma impossibilidade de repetição. Geralmente não se observa nenhuma hemiplegia na Afasia de Wernicke, como acontece na de Broca, porém, a hemianopsia lateral homônima direita é freqüente e pode estar associada a alterações de cálculo e a um esboço da síndrome de Gerstmann. A lesão responsável pela Afasia de Wernicke se localiza ao nível do córtex temporal. Ela ocupa a parte posterior da primeira e segunda circunvoluções temporais, o giro cingular e o giro supramarginal. A Afasia amnésica pode resultar de lesões análogas na região têmporoparietal. Entretanto, algumas vezes a Afasia de Wernicke dependerá de lesões isquêmicas no território da artéria cerebral posterior. Ela também surge freqüentemente de lesões corticais difusas e bilaterais, tais como as que se observam na doença de Alzheimer. 2.4.8. Afasia Global Trata-se de uma forma de Afasia caracterizada pela perda completa da articulação da palavra e surdez verbal. Nos casos típicos a dissolução da linguagem é de tal magnitude que chega a comprometer os automatismos mais elementares. O déficit atinge de igual modo as funções da compreensão e de expressão da palavra. Esta forma de Afasia é conseqüência de extensas lesões cerebrais que atingem a zona motora, a ínsula e a zona parieto-temporal da linguagem. Acompanha-se de hemiplegia direita e hemianopsia lateral homônima direita e de transtornos apráxicos e agnósticos. 16 3. ALTERAÇÕES DA LINGUAGEM 3.1. Predominantemente Funcional Aqui se incluem todas as alterações da linguagem oral resultantes de distúrbios emocionais, havendo integridade anatômica dos centros e das vias de condução da linguagem. As principais alterações deste tipo são: Disfemias Disfonias Logorréia Bradilalia Verbigeração Mutismo Mussitação Ecolalia Esquizofasia Neologismos 3.1.1. Disfemias São perturbações intermitentes na emissão das palavras, sem que existam alterações dos órgãos da expressão. Neste grupo de transtornos da linguagem o distúrbio mais importante é a gagueira (tartamudez). A Disfemia é uma desordem da comunicação humana que vem despertando a curiosidade de fonoaudiólogos, foniatras, psicólogos, psiquiatras e outros profissionais afins, além de leigos que lidam com indivíduos portadores de gagueira. Caracteriza-se por hesitação, silabação, precedida ou intercalada dos fonemas qui, que, ga, gue. A gagueira revela a tendência de aumentar ou diminuir sob a influência da emoção. Segundo o dicionário, gaguejar é falar com repetições, pronunciar as palavras com hesitação e sem clareza de sons mas, na realidade, a gagueira está muito além do simples ato de falar com bloqueios e/ou repetições. Ocorrem com os gagos fenômenos que não conseguimos observar, como o conflito de falar e não falar, o medo de algumas palavras, a ansiedade em certas situações de fala, auto-defesa, entre outros. Segundo um gago famoso (Blodstein) que estudou o assunto a fundo, a gagueira é o resultado da reação de luta interior do indivíduo que fala. A definição exata do fenômeno sempre trouxe dificuldades porque a única pessoa que sabe o que realmente é a gagueira é o próprio gago . 17 Vistas a estudos e depoimentos de indivíduos gagos, apesar de existirem muitas dúvidas sobre a causa da gagueira e o método ideal de tratamento, costuma passar pelo melhor ajustamento social e emocional, não evitar as situações onde se deve falar, não evitar de dizer determinadas palavras, acalmar-se e trabalhar o medo e a auto-confiança. 3.1.2. Disfonias Não se trata, propriamente, de alteração da linguagem, mas de defeitos da voz conseqüentes a perturbações orgânicas ou funcionais das cordas vocais ou, ainda, como conseqüência de uma respiração defeituosa. Seria então, a Disfonia, um distúrbio da voz, como rouquidão, soprosidade ou aspereza. A Disfonia é subdividida em: a) Disfonia Funcional: Alteração da voz resultante de abuso vocal ou mal uso. Não apresenta qualquer causa física ou estrutural. b) Disfonia Orgânica: Alteração da voz, causada ou relacionada a algum tipo de condição laringiana ou doença. 3.1.3. Logorréia Diz Antoine Porot que a arte de falar muito e não dizer nada não é atributo apenas de alguns tipos de enfermos mentais. Na vida comum encontramos muitos charlatães cuja incontinência verbal poderia ser comparada a uma forma menor e de certo modo subnormal da logorréia: o palavrório feminino fútil e inconsistente de certas reuniões sociais, a facúndia e conversa cínica de certos embusteiros, as explicações discursivas intermináveis de propagandistas e vendedores. A disposição hipomaníaca pode representar um estado permanente, de forma moderada, compatível com a vida social. Assim, um indivíduo de tipo hipomaníaco pode despertar a atenção sobre sua pessoa pela maneira incessante como fala, não dando oportunidade ao interlocutor para contestá-lo, falando em tom de voz elevado, gesticulando muito e, sobretudo, logorreico. Na excitação maníaca verifica-se o fluxo incessante e incoercível de palavras, emitidas sem coesão lógica, que se acompanha de aceleração do ritmo psíquico e de elevação do estado de ânimo. A logorréia é comum em todos os casos de excitação psicomotora, principalmente nos estados maníacos e hipomaníacos, na embriaguez alcoólica; em casos de demência senil, a logorréia está reduzida, muitas vezes, a um verbigeração incoerente. Bradilalia: Consiste numa diminuição da velocidade de expressão, como resultado da lentidão dos processos psíquicos e do curso do pensamento. Observase no parkinsonismo pós-encefalítico, em casos de epilepsia pós-traumática. 18 Verbigeração: É a repetição incessante durante dias, semanas e até meses, de palavras e frases pronunciadas em tom de voz monótono, declamatório ou patético. Ë observada nos estados demenciais, em psicoses confusionais e na esquizofrenia, especialmente na forma catatônica. Mutismo: Mutismo é a ausência de linguagem oral. O mutismo tem origem e mecanismos os mais variados. Nas doenças mentais, é observado nos estados de estupor da confusão mental, da melancolia e da catatonia; nos estados demenciais avançados, na paralisia geral e na demência senil. Na esquizofrenia, o mutismo adquire uma importante significação. Pode decorrer, nesse caso, de interceptação do pensamento, de perda de contato com a realidade, de alucinações imperativas ou de idéias delirantes de culpabilidade. Com muita freqüência, os catatônicos não falam nem respondem ao interrogatório, dando-nos a impressão de que se encerram voluntariamente no mais completo mutismo. Mussitação: É a expressão da linguagem em voz muito baixa; o enfermo movimenta os lábios de maneira automática, produzindo murmúrio ou som confuso. É um sintoma próprio da esquizofrenia. Ecolalia: Ecolalia é a repetição, como um eco, das últimas palavras que chegam ao ouvido do paciente. Em condições patológicas, observa-se nos catatônicos. O fenômeno tem muita semelhança com a perseveração do pensamento, observada nos epilépticos. Os enfermos repetem como um eco não só as palavras que lhes são dirigidas, como partes de uma frase que escutam ao acaso. Não se pode fazer distinção clara entre a ecolalia manifestada por um esquizofrênico crônico e um enfermo portador de um transtorno cerebral orgânico, pois ambos os pacientes podem ter em comum uma notável alteração dos processos intelectuais e da intencionalidade. Esquizofasia É uma expressão criada por Kraepelin para designar uma profunda alteração da expressão verbal, observada em alguns esquizofrênicos paranóides, em resultado da qual a linguagem se torna confusa e incoerente, sem que existam alterações graves do pensamento. Em sua forma bem acentuada, a linguagem se apresenta como uma salada de palavras, em que o enfermo emprega neologismos e palavras conhecidas com sentido desfigurado, tornando o discurso inteiramente incompreensível. Neologismo: Neologismos são palavras criadas ou palavras já existentes empregadas com significado desfigurado. Pode ser um sintoma comum na esquizofrenia. FONTE Ballone GJ - Alterações da Linguagem in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005
