Síndrome da imobilidade e úlcera por pressão

Úlceras de
Pressão
e
Síndrome da
Imobilidade
LAGG-CE 2013
José Mourão – 5º semestre
Medicina UFC
Úlceras de Pressão
O Envelhecimento da Pele
 Queratinócitos: menor processo de mitose, menor
tempo médio de vida e maior desorganização celular.
 Diminuição da espessura da pele.
 Fragilidade capilar e menor fluxo sanguíneo.
 Alteração da termorregulação e da sensibilidade
nervosa.
 Perda nas alterações mecânicas da pele (elasticidade
e recuperação).
 Menor sudorese e maior secura da pele – aumenta
atrito.
A PELE DO IDOSO É MAIS PROPENSA A FORMAR UdP.
Definições
 Úlceras de Pressão: úlceras resultantes da ação
da pressão contínua sobre uma proeminência
óssea.
 Úlceras de Decúbito: úlceras desenvolvidas com o
paciente deitado - não se aplica, por exemplo, às
ulceras isquiáticas.
 Escaras: refere-se ao processo de necrose
tecidual - pode estar presente ou não sobre as
úlceras de pressão.
Epidemiologia
 A prevalência de UdP vêm aumentando mundialmente.
 0,4 – 38% - Instituições de Curta Permanência.
 2,2 – 23,9% - ILPs.
 0 – 17% - Homecares.
 Úlceras de pressão são a causa de óbito em ~8% das
pessoas paraplégicas.
 30% dos pacientes hospitalizados com úlcera de pressão
morrem durante a internação.
 Pacientes desnutridos têm duas vezes mais chances de
desenvolverem UdP.
LOCALIZAÇÃO
 As regiões mais atingidas são a sacral (46%) e a isquiática
(26%).
 15% desenvolvem-se em diferentes localizações dos MMII.
IDADE X SEXO
 Primeiro pico de prevalência na 3ª década de vida: sobretudo
em homens, por lesões medulares.
 Segundo pico entre idosos, predominando em mulheres, pela
maio expectativa de vida.
 2/3 das UdP ocorrem em idosos.
A maioria é EVITÁVEL.




Prejudicam recuperação funcional.
Causam dor.
Aumentam risco de infecção e sepse.
Aumenta tempo de hospitalização e mortalidade.
Fisiopatologia
 A pressão mantida pelo peso do corpo é transmitida para
todas as camadas internas devido ao contato com o leito.
 Normalmente, os valores pressóricos são superiores à
pressão de enchimento capilar, que é de 32mmHg.
 Porém, apenas quando as pressões acima da pressão de
enchimento capilar são mantidas por longos períodos de
tempo, criam-se condições de necrose e ulceração.
 Fricção com tecidos e forças de cisalhamento agravam o
efeito da pressão.
 Umidade em pacientes com incontinência favorece a lesão
tecidual.
 Diferentes tecidos fornecem resistências diversas à hipóxia.
 Músculo – 2 horas de anóxia.
 Pele – 12 horas de anóxia.
 No momento em que uma úlcera á visível no nível cutâneo, a
lesão nas camadas profundas é consideravelmente maior.
Quem tem risco?
 Pacientes com déficits sensitivos (lesões medulares).
 Pacientes agudamente hospitalizados (UTI).
 Pacientes idosos:
 Mobilidade reduzida.
 Demências.
 Redução do nível de consciência.
Campanha “5 milhões de vidas”
 Rotina de avaliação para úlcera de Pressão
1. Avaliação de risco na admissão do internamento
– Escala de Braden.
2. Reavaliação diária de risco de todos os
pacientes.
3. Em pacientes com risco identificado:
 Inspeção diária da pele.
 Controle da umidade: manter o paciente seco e a pele
hidratada.
 Otimizar nutrição e hidratação.
 Minimizar pressão.
Escala de Braden
Percepção
sensorial
Completamente Muito limitada
limitada
Ligeiramente
limitada
Nenhuma
limitação
Capacidade
de reação
significativa
ao
desconforto
Não reage à dor
(não geme, não
se retrai nem se
agarra a nada)
devido a um
nível reduzido de
consciência ou à
sedação.
OU
Capacidade
limitada de sentir
a dor na maior
parte do seu
corpo.
Obedece
instruções
verbais, mas
nem sempre
consegue
comunicar o
desconforto.
OU
Limitação
sensorial que
reduz
capacidade de
sentir dor em 1
ou 2
extremidades
Obedece a
instruções
verbais. Não
apresenta
déficit
sensorial que
possa limitar
a capacidade
de sentir ou
exprimir dor
ou
desconforto.
Reage somente
à dor. Não
comunica o
desconforto,
exceto por
gemidos ou
inquietação.
OU
Limitação sensorial que reduz
capacidade de
sentir dor em
mais de metade
do corpo.
Umidade
Pele sempre
úmida
Muito úmida
Ocasionalmen
te úmida
Raramente
úmida.
Nível de
exposição
da pele à
umidade
A pele mantémse sempre úmida
devido a
sudorese, urina,
etc.
É detectada
umidade sempre
que o doente é
deslocado ou
virado.
A pele está
frequentemente,
mas nem
sempre, úmida.
Os lençóis têm
de ser mudados
pelo menos uma
vez por turno.
A pele está por
vezes úmida,
exigindo uma
muda adicional
de lençóis
aproximadame
nte uma vez
por dia.
A pele está
geralmente
seca; os
lençóis só
têm de ser
mudados nos
intervalos
habituais.
Atividade
Acamado
Sentado
Anda
ocasionalmente
Anda
Frequentemente
Nível de
atividade
física
O doente
está
confinado à
cama.
Capacidade de
marcha
gravemente
limitada ou
inexistente. Não
pode fazer carga
e/ou tem de ser
ajudado a
sentar-se na
cadeira normal
ou de rodas.
Por vezes
caminha durante o
dia, mas apenas
curtas distâncias,
com ou sem
ajuda. Passa a
maior parte dos
turnos deitado ou
sentado.
Anda fora do
quarto pelo
menos duas
vezes por dia, e
dentro do quarto
pelo menos de
duas em duas
horas durante o
período em que
está acordado.
Mobilidade
Completamente Muito limitada Ligeiramente
imobilizado
limitada
Nenhuma
limitação
Capacidade
de alterar e
controlar a
posição do
corpo
Não faz qualquer
movimento com
o corpo ou
extremidades
sem ajuda.
Faz grandes ou
frequentes
alterações de
posição do
corpo sem
ajuda.
Ocasionalment
e muda
ligeiramente a
posição do
corpo ou das
extremidades,
mas não é
capaz de fazer
mudanças
frequentes ou
significativas
sozinho.
Faz pequenas
e frequentes
alterações de
posição do
corpo e das
extremidades
sem ajuda.
Nutrição
Muito pobre
Provavelmente
inadequada
Adequada
Excelente
Alimentação
habitual
Nunca come
uma refeição
completa.
Come
diariamente
duas refeições,
ou menos, de
proteínas.
Ingere poucos
líquidos. Não
toma um
suplemento
dietético
líquido. Está
em jejum e/ou
a dieta líquida
ou a soros
durante mais
de cinco dias.
Raramente
come uma
refeição
completa. A
ingestão de
proteínas
consiste
unicamente em
três refeições
diárias.
Ocasionalmente
toma um
suplemento
dietético.
Recebe menos
que ideal de
líquidos ou
alimentos por
sonda.
Faz quatro
refeições
diárias de
proteínas
(carne, peixe,
lacticínios).
OU
É alimentado
por sonda ou
num regime de
nutrição
parentérica
total - a maior
parte das
necessidades
nutricionais.
Come a
maior parte
das refeições
na íntegra.
Nunca
recusa uma
refeição. Faz
geralmente
um total de
quatro ou
mais
refeições
(carne, peixe,
lacticínios).
Come
ocasionalme
nte entre as
refeições.
Não requer
suplementos.
Fricção/ Forças
de
deslizamento
Problema
Problema
potencial
Nenhum
problema
Nível de
atividade física
Requer uma
ajuda moderada
a máxima para
se movimentar.
Impossível
levantar o
doente sem
deslizar nos
lençóis. Descai
muito na cama
ou cadeira.
Espasticidade
ou contraturas
Movimenta-se
com alguma
dificuldade ou
requer uma ajuda
mínima. É
provável que,
durante uma
movimentação, a
pele deslize de
alguma forma
contra os lençóis,
cadeira, apoios ou
outros
dispositivos. Oca
sionalmente
descai.
Move-se na cama
e na cadeira sem
ajuda e tem força
muscular
suficiente para se
levantar
completamente
durante uma
mudança de
posição.
Mantém uma
correta posição
na cama ou
cadeira.
Exame Físico
 Localização.
 Dimensões da úlcera.
 Grau de acometimento.
 Presença de infecção.
 Presença de contraturas e posições viciosas.
 Continência.
 Suspeita de malignização (Úlcera de Marjolin).
Úlcera de Majorlin
 Ocorre quando há transformação
maligna, principalmente
carcinomas espinocelulares,
a partir de úlceras crônicas ou
tecido cicatricial.
 Sinais clínicos de malignização:
 Úlceras que não cicatrizam.
 Aumento da consistência da lesão.
 Vegetação.
 Odor desagradável.
 Bordas elevadas.
 Formação de nódulos sobre a
cicatriz.
Classificação da Úlcera de
Pressão
Grau/Estágio
Descrição
1
Eritema mantido por mais de 1 hora após alívio
de pressão
2
Bolha/Ruptura da derme
3
Destruição do tecido celular subcutâneo/músculo
4
Envolvimento ósseo/articular
Inclassificável
Presença de escara/tecido necrótico sobre a
úlcera. Reavaliar após desbridamento.
Tratamento
Alívio de pressão
 Mudança de posição no leito a cada duas horas.
 Fisioterapia.
 Uso de colchões e almofadas especiais – colchão de água,
colchão com gel ou ar dentro, ou com microesferas em
constante movimento.
Limitações destes produtos especiais
 Custo elevado
 Dificuldade de limpeza e manutenção
 Isoladamente, não evitam o aparecimento das úlceras
Espasticidade/Posição viciosa
 Observada em pacientes com lesões medulares.
 Aumenta fricção contra o leito.
 Tratamento medicamentoso:
 Baclofeno
 Diazepam
 Pacientes refratários ao tratamento:
 Aplicação de toxina botulínica
 Rizotomias
 Tenotomias
Cuidados Locais/Curativos
 Indicação depende da profundidade, quantidade de secreção
presença de infecção e tecido necrótico.





Curativos plásticos adesivos.
Hidrocoloide/Hidrogel.
Alginato.
Desbridamento químico.
Curativo a vácuo.
Tratamento cirúrgico.
Condições para realização de cirurgia
Úlceras de grau III ou IV
Úlceras de grau II com falha de tratamento clínico
Espasmos controlados
Sem infecção
Adesão ao tratamento
Úlceras de pequenas dimensões em pacientes com
grande excesso tecidual podem ter suas bordas
aproximadas com pouca tensão
A técnica mais comum para a correção de úlceras de pressão
é o emprego de retalhos. Considerando-se a morfologia da
úlcera de pressão, os retalhos são os substitutos ideais para a
perda tecidual, tendo as funções de cobertura cutânea,
preenchimento do espaço morto e efeito de coxim protetor
capaz de suportar a pressão do peso do paciente no pósoperatório.
SÍNDROME DA
IMOBILIDADE
DEFINIÇÃO
SEGUNDO PIETRO DE NICOLA:
 “SI deriva, principalmente, do fato de que todos os
órgãos e aparelhos podem ressentir-se gravemente
da própria imobilidade e de suas consequências, a
começar pela deterioração intelectual e
comportamental, dos estados depressivos, dos
distúrbios cardiovasculares, respiratórios, digestivos
e metabólicos, constipação intestinal, hipotonia
muscular, osteoporose, desnutrição, distúrbios
metabólicos, contraturas e negativação do balanço
nitrogenado. Trata-se portanto de todo um complexo
de alterações que repercutem negativamente sobre
o organismo, tendo origem na imobilidade .”
OBSERVAÇÕES
BASICAMENTE, a imobilidade acelera bastante
os processos fisiológicos do envelhecimento,
levando a estados patológicos com
comprometimento múltiplo de órgãos.
OBSERVAÇÕES
 Desconhecendo a SI, famílias ficam assustadas com
estado geral do idoso.
 Por questões financeiras e técnicas, esses idosos
acabam sendo hospitalizados ou internados em
asilos, onde passarão a fase final de suas vidas.
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS PARA SI
1. Tempo
 Repouso: 7 a 10 dias
 Imobilização: 10 a 15 dias
 Decúbito de longa duração: > 15 dias
2. Critérios Maiores
 Déficit cognitivo médio a grave
 Múltiplas contraturas
3. Critérios Menores
 Sinal de sofrimento cutâneo
 Disfagia leve a grave
 Dupla incontinência
 Afasia
CRITÉRIOS PARA SI
2 critérios
maiores + 1 critério menor
associado à imobilização.
Diagnostica-se com os
EPIDEMIOLOGIA
PREVALÊNCIA E MORTALIDADE
 Poucos estudos epidemiológicos sobre o tema.
 Apenas 30% dos pacientes que evoluíram para SI
tiveram AVDs reduzidas somente por doença de
base.
 Causas mortis mais comuns:
•
•
•
•
Falência Múltipla de órgãos
Pneumonia
Embolia pulmonar
Septicemia
“Idoso tem que repousar.”
ATIVIDADE FÍSICA
 Ausência de atividade física por:
 Desejo
 Falta de iniciativa
 Imposição de cuidadores
 Monotonia do ambiente
 Doenças físicas e psiquiátricas
Induz a:
 Descondicionamento físico global
 Agravo da condição física, cognitiva e emocional.
ATIVIDADE FÍSICA
 É errôneo pensar que “repouso” prolongado é
condição determinante para melhora da saúde.
 Idosos capazes e fisicamente estáveis estão
passando seus dias restritos ao leito, levando a um
estado de deterioração mais rápido.
ALTERAÇÕES
ORGÂNICAS
SISTEMA TEGUMENTAR
MICOSES
 Facilitada pela umidade constante na pele
 Suor / Incontinência / Restos de comida / Higiene
precária / Uso de colchão não poroso.
Infecções por candida em áreas de pregas
cutâneas.
Porta de entrada para infecções bacterianas.
XEROSE
 Ressecamento da pele + Prurido + Descamação
 Agravam o quadro:
 Uso de sabões
 Banhos de imersão
 Banhos quentes e prolongados
 Cuidados:
 Evitar fatores precipitantes.
 Usar hidratantes de pele.
 Aumentar ingesta hídrica.
DERMATITE AMONIACAL
 Contato da pele com urina.
 Fraldas geriátricas podem agravar.
 Cuidados:
 Para homens, utilizar coletor urinário.
 Para mulheres, trocar fraldas regularmente e sempre dar
banho quando troca a fralda.
EQUIMOSES
 Fragilidade capilar associada à falta de tecido de
sustentação.
 Agravam: Uso de anticoagulantes e traumas.
 Cuidados:
 Manipular paciente com cuidado.
 Usar bandagens de proteção nos membros.
LACERAÇÕES
 Atrito com o leito + Modificações da pele.
 Jamais mobilizar paciente pelo antebraço ou contê lo com faixa de crepe diretamente no punho.
SISTEMA ESQUELÉTICO
ALTERAÇÕES ARTICULARES
 Líquido sinovial deixa de fluir na cartilagem
intrarticular.
 Contraturas.
 Tecido conectivo torna-se mais fibroso e gorduroso
– formação de panus (aderência intrarticular).
 Degeneração da cartilagem.
ALTERAÇÕES ARTICULARES
 Após 2 semanas de imobilização:
 Reabsorção óssea e cartilaginosa.
 Cistos ósseos subcondrais (artrofibrose).
 Hipertrofia do tecido conectivo periarticular.
 Flexão dos joelhos, quadris e cotovelos são comuns a
TODOS os doentes com SI.
 Cuidados preventivos:
 Cinesioterapia.
 Modificações no leito.
OSTEOPOROSE
 Intensa e rápida perda de massa óssea na SI.
 Aumentam calciúria e hidroxiprolina urinária.
 Hipercalciúria é reduzida se o paciente ficar pelo
menos 3h/dia em ortostase – aumenta turnover do
tecido ósseo.
 30% da perda óssea  70% da perda óssea  Relaciona-se com:
atividade osteoclástica.
formação óssea.
 Menor atividade muscular.
 Menor sustentação do peso.
 Pouca ingestão de cálcio.
 Falta de exposição solar.
SISTEMA MUSCULAR
ALTERAÇÕES MUSCULARES
 Aumento do tecido conjuntivo formam barreira para
capilares.
 Diminuem quantidade de unidades motoras excitáveis.
 Após 3 semanas de imobilização, predominam fibras
de contração lenta às de contração rápida.
 Perda do torque.
 Prejuízo na coordenação motora.
 Fibras de colágeno mudam de configuração –
cross-linkage.
ALTERAÇÕES MUSCULARES
 Atrofia muscular associa-se a maior eliminação
urinária de nitrogênio.
 A síntese proteica a partir dos aminoácidos ingeridos
após alimentação está prejudicada.
 O potencial de ação neuromuscular gera substâncias
tróficas para o músculo, porém isso se reduz.
 Disposição inadequada de actina e miosina
contribuindo para contraturas indesejadas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
 Idade avançada associa-se a lesões de parede
venosas e hipercoagulabilidade.
 Na SI, soma-se a isso a ESTASE.
 Ocorre em 15% dos idosos internados, e passam
despercebidos em 60 a 80% dos casos.
 Dor pode não ser sentida
 Edema pode ser confundido como próprio da SI.
 Examinar frequentemente MMII dos
internados/acamados.
 Pode-se fazer uso profilático de heparina de baixo
peso molecular.
EMBOLIA PULMONAR
 Consequência da TVP.
 Causa de 20% dos óbitos em pacientes acamados.
 Manter alta suspeição, lembrando que pode ocorrer
doença assintomática ou com manifestações
inespecíficas.
 Dispneia e Taquipneia em 75% dos casos.
 Tosse em 35% dos casos.
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
 Ateromatose de artérias + Estrangulamento da luz
por contraturas
 Risco maior nas comorbidades:
 DM
 Tabagismo
 Dislipdemia
 Hipertensão
 Evolução rápida – gangrena e morte.
 Flexão de joelhos e quadris deve formam ângulo
maior que 20º sempre!
HIPOTENSÃO POSTURAL
 Queda da PAS maior que 20mmHg ou PAD maior
que 10mmHg em ortostase.
 Ocorre em 20 a 30% dos pacientes com SI.
 A perda de sensibilidade dos barorreceptores na SI
associa-se à maior rigidez da parede arterial e
menor resposta a adrenérgicos típica dos idosos.
SISTEMA URINÁRIO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 Praticamente TODOS os pacientes com SI são
incontinentes.
 Na SI, há baixa resposta às terapias para IU, restando
usar coletor para homens e fraldas para mulheres.
 Se a mulher já tiver úlcera de decúbito, recomenda-se a
sondagem vesical.
ITU
 Ocorre em 40% dos pacientes imobilizados.
 Infecção mais comum no idosos institucionalizado.
 Via ascendente ou hematogênica – por úlceras.
 Fatores predisponentes na SI:
 IU
 Uso de fraldas geriátricas
 Uso de sonda vesical de demora
 Baixa ingestão de líquido
 Hospitalização
SISTEMA DIGESTÓRIO
DESNUTRIÇÃO
 90% dos imobilizados são desnutridos.
 Maior eliminação urinária e fecal de Ca, P, Zn, N,
etc.
 Maior estado catabólico.
 Maior susceptibilidade à infecções e menor
cicatrização.
 Avaliar sempre necessidade de sondagem:
 Sonda Nasogástrica – até 2 semanas.
 Sonda Nasoentérica – após 2 semanas.
 Gastrostomia – Após 3 meses.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
 Condição comumente associada à SI.
 Pode complicar com fecaloma, obstrução intestinal,
etc.
 Realizar exame do abdome e toque retal para
diagnóstico de complicação.
 Dieta rica em fibras, aumentar ingesta hídrica.
DISFAGIA
 Geralmente antecede a SI por déficits neurológicos
preexistentes.
 Perda da capacidade de:
 trabalhar o alimento na cavidade oral
 impulsionar o alimento para orofaringe com a língua
 Gerar reflexo de deglutição
 Recusa do alimento
 Caquexia
 Complicação mais grave: Pneumonia por aspiração.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
ALTERAÇÕES
 Movimento diafragmático reduz de amplitude em
posição supina.
 Expansão da caixa torácica também reduz –
m odificações musculares e osteocondrais.
Capacidade Resp. Funcional
Capacidade Resp. Máxima
Volume Minuto
Volume Corrente
Relação V/Q
Reduzem em até 50%
ALTERAÇÕES
 Função ciliar e reflexo da tosse estão prejudicados,
predispondo acúmulo e secreção e infecções.
 Capacidade elástica diminui por degeneração do
colágeno e da elastina.
 Atenção para surgimento de pneumonias e
atelectasias.
METABOLISMO
ALTERAÇÕES
 Eliminação urinária de N aumenta rapidamente.
 Chega a 2,0mg/dia.
 Hipoalbuminemia
 Secreção de ADH diminui com decúbito prolongado.
 Maior perda hídrica e perda de peso.
 Mantém-se um estado catabólico com maiores níveis e
cortisol plasmático e menores de andrógenos.
 Aumenta resistência a insulina.
• Ser humano é a inter-relação
unificada entre consciência do
próprio ser, espiritualidade e
matéria.
• Quando se atinge a SI, o corpo
passa a ser representado
apenas pela matéria, dada a
disfunção cognitiva grave.
• Essa é, portanto, uma
condição para se considerarem
os cuidados paliativos e a
ortotanásia.
• Atuar fortemente na
prevenção!
OBRIGADO
• Bauk VOZ et al. Úlcera de
Marjolin: Relato de 12 Casos.
An Bras Dermatol.
2006;81(4):355-8.
• Zambon LS. Prevenção da
Úlcera de Pressão –
Campanha “5 Milhões de
Vidas”. Institute of Healthcare
Improvement.
• Tratado de Geriatria e
Gerontologia.