tratamento complementar interações

melhor circulação coronária. Em casos de parada cardíaca, por
vezes o simples estímulo criado pela agulha no miocárdio é
suficiente para recuperação dos batimentos normais.
Naqueles casos em que a parada ocorre por tempo
maior, mais de 10 minutos, impõe-se a correção da acidose que certamente estará presente, injetando na veia
50 ml de solução de bicarbonato
de sódio a 10% e
repetindo a dose a cada 10 minutos desde que a parada
persista.
Quando a recuperação do coração se der rapidamente,
poucos serão os cuidados a serem tomados, além da óbvia
vigilância devida aos doentes.
Nos casos em que a parada foi longa haverá necessidade de se manter o paciente em sala de recuperação, atendendo às possíveis complicações
que ocorrerem. Dentre
estas, as mais freqüentes são representadas por alterações
do sistema nervoso devidas ao edema cerebral conseqüente
à anoxia, alterações na função renal com insuficiência renal aguda, distúrbios hidreletrolíticos
e. finalmente, complicações pulmonares decorrentes de processo infeccioso.
Para o tratamento destas complicações deverão ser consultados os capítulos correspondentes.
Aspecto colateral a ser considerado é o que se refere à
possibilidade de ocorrerem queimaduras no rniocárdio; isto se
deve não só à superfície dos eletrodos aplicados sobre o coração (os eletrodos maiores desprendem menos calor) como
também à duração do choque empregado. Será útil, portanto,
recobrir os eletrodos com gaze molhada em solução salina e
não prolongar o choque além de 0,20 de segundo.
TRATAMENTO
COMPLEMENTAR
Em casos tanto de parada como de fibrilação ventricular em que se consegue o objetivo prontamente, existe a
necessidade da utilização de medidas complementares
representadas fundamentalmente
pelo uso de drogas, sendo
as principais, do ponto de vista prático, o cloreto de cálcio,
a adrenalina e o bicarbonato de sódio.
O cloreto de cálcio na concentração de 2,5%, injetado na
cavidade ventricular no volume de 5 a 10 ml, melhora a contratilidade e o tônus miocárdico. A adrenalina, na solução de
I: 10.000 injetada da mesma forma no volume de 5 miou
mais, melhora as propriedades da fibra cardíaca, à custa de
INTERAÇÕES
Álvaro N. Atallah
MEDICAMENTOSAS
E IATROGENIA
Orsine s/olente
À medida que a medicina progride, descobrem-se drogas cada vez mais eficazes, que ao mesmo tempo aumentam o potencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se entendermos a medicina como "a arte de diminuir os riscos dos
pacientes". o médico que não estiver ciente sobre a farrnacodinâmica, as interações e possíveis efeitos colaterais das
drogas poderá incorrer na possibilidade de estar aumentando os riscos de seu paciente a níveis, possivelmente, maiores do que aqueles inerentes à própria doença tratada.
Para que seja avaliado o risco da terapêutica com relação ao da doença em si. é necessário que se tenha à disposição informações sobre as vias de administração, absorção, metabolização e excreção dos medicamentos e ainda
sobre as possíveis interações entre duas ou mais drogas
prescritas. Isto se torna mais importante quando se verifica
que os pacientes internados. em geral. estão recebendo
mais de seis medicamentos simultaneamente e nos consultórios o número médio de drogas prescritas é de três.
Neste capítulo .não temos a pretensão de citar as interações rnedicameruosas de todas as drogas. nem que o leitor
decore todas aquelas aqui apresentadas. Pretendemos apenas
chamar a atenção para a existência destas possibilidades e
orientar como obter as informações quando necessárias.
Além de estabelecermos alguns princípios gerais. daremos
ênfase a aspectos farmacocinéticos e interações entre os medicamentos mais comumente utilizados na prática diária.
As intcrações medicarnenrosas podem ocorrer tanto
aumentando quanto diminuindo os efeitos desejados das
drogas em questão. Estas interações portanto podem ser
administradas pelo médico no sentido de aumento de efeitos benéficos ou de prevenção d::~intcrações maléficas das
prescrições simultâneas.
POR DROGAS
Duilio Ramos Sustovich
As interações podem ocorrer de diversas maneiras, podendo já se iniciarem antes mesmo da administração, como
no caso das soluções glicosadas, cujo pH. por ser ácido,
inativa as penicilinas e cefalosporinas, ou no caso das inativações das penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosídeos
por solutos cálcicos (quelação).
A interação pode ocorrer ainda:
I) A nível da absorção digestiva. Ex.: antiácidos diminuem absorção de prednisona e digitálicos.
2) Por competição nos locais de fixação de proteínas.
3) Por competição a nível de receptores. podendo ocorrer potencialização, antagonismo ou aumento da toxicidade.
4) Por aceleração ou inibição da metabolização.
ANTICOAGULANTES
ORAIS
Geralmente são utilizados por períodos longos. aumentando as probabilidades de associação inadvertida com
drogas que podem aumentar seu efeito e causar hemorragias ou diminuir sua ação terapêutica.
Os anticoagulantes orais. que são ácidos. têm por isso a
sua absorção digestiva diminuída pelo uso dos antiácidos. Os
barbitúricos aumentam a sua metabolização hepática reduzindo a ação. Desta forma, as doses devem ser reavaliadas com a
prescrição de barbitúricos (aumentando-se) e, quando retirado
o barbitúrico. o anticoagulante deve ser diminuído. Os salicilatos e os antiinflamatórios não-hormonais aumentam seu
efeito competindo e liberando-o das proteínas plasrnáticas.
Os antibióticos. por destruírem a flora intestinal e por
conseqüência a absorção de vitamina K. potencializarn oc
efeitos dos anticoagulantes orais.
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Os digitálicos podem diminuir o efeito dos anticoagulantes orais, enquanto a quinidina pode potencializar sua
ação. Os corticóides, o ACTH e os anticoncepcionais
orais
têm ação inibitória dos anticoagulantes orais, requerendo
reajustes das dosagens na presença destas drogas.
Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticas
se potencializam mutuamente, requerendo doses menores
de ambos quando associados.
Antiinflamatórios não-hormonais têm também sua absorção digestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina aumenta o risco de sangramento em pacientes em uso de
anticoagulantes
orais. A cimetidina também aumenta a
ação destas drogas.
lenta de grandes quantidades podem acarretar hipercalemia e parada cardíaca.
As penicilinas e cefalosporinas são inativadas em soluções glicosadas.
A anfotericina B deve de preferência ser injetada isoladamente em solução glicosada. Precipita-se com anti-histamínicos, turva-se com gentamicina, inativa-se com penicilina G, com soro fisiológico e água.
Existem tabelas que orientam quanto às compatibilidades das misturas de antibióticos em soluções com outras drogas.
DROGAS HIPOTENSORAS
ÁLCOOL
Alguns medicamentos inibem a oxidação do metabólito do álcool, o acetaldeído, provocando efeito "Antabuse"
(náuseas, vômitos. cefaléia etc.). São eles: metronidazol,
sulfas antidiabéticas, principalmente a clorpropamida, a furazolidina e o cloranfenicol.
O uso prolongado do álcool por indução enzimática
acelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sulfas antidiabéticas, dos anticoagulantes orais. da difenil-hidantoína e da isoniazida.
O uso ocasional pode potencializar
o efeito depressivo sobre o sistema nervoso central dos benzodiazepínicos e barbitúricos. podendo ocasionar coma e parada
respiratória.
A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre a
mucosa gástrica.
ANTIBIÓTICOS
As tetraciclinas têm sua absorção digestiva diminuída pela ação do sulfato ferroso (quelação) e dos antiácidos. A neomicina diminui a absorção digestiva da digitoxina. As penicilinas têm sua absorção digestiva diminuída pela rnetocloprarnida,
pela neomicina e pelos antiácidos. Os aminoglicosídeos
têm seu efeito ototóxico
potencializado
pelo ácido etacrínico. Os diuréticos e as
cefalosporinas
aumentam o efeito nefrotóxico dos aminoglicosídeos.
PENICILINAS
Inibem o efeito anticoagulante da heparina. sendo necessário aumentar a dose de heparina quando do uso concornitante com a penicilina e diminuição da dosagem da
heparina quando da retirada da penicilina.
A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta o
metabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoagulantes orais. O efeito da rifampicina é aumentado pela
probenecida. A probenecida por competição ao nível tubular renal aumenta a vida média das penicilinas.
Os aminoglicosídeos,
a po lirni xi na e colistina
potencializam os curarizantes. podendo causar parada respiratória, complicação que pode ser controlada com uso de
cálcio endovenoso e anticolinesterásicos.
Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar os
riscos de hiperpotassemia
e morte, quando do uso de
altas doses de penicilina cristalina potássica. Esse produto contém 1.7 mEq de potássio por milhão de unidades. De forma que tanto a administração
rápida endovenosa de pequenas quantidades
quanto a administração
Inúmeras são as interações entre as drogas utilizadas
no tratamento da hipertensão arterial e outras drogas. Gostaríamos de ressaltar as seguintes:
I) OS beta-bloqueadores,
particularmente
o propano101, diminuem a secreção de insulina pela célula beta do
pâncreas. Não raramente estão associados a diuréticos, que
têm efeito semelhante, de tal maneira que podem desencadear o diabetes tipo Il e precipitar o coma hiperosmolar ou,
ainda, piorar o diabetes. Por bloquearem as respostas simpáticas e a glicogenólise, prolongam as hipoglicemias
e
mascaram seus sintomas.
Os beta-bloqueadores
potencializam ainda os anestésicos gerais e os depressores do sistema nervoso central.
Têm o efeito braquicardizante potencializado pelos digitálicos. O efeito hipotensor do propanolol é antagonizado
pela indometacina.
2) O captopril, bloqueador da enzima conversora da
angiotensina I para angiotensina 11, diminui os níveis plasrnáticos de aldosterona e portanto pode aumentar o potássio, plasmático. O risco é muito maior, se for associado
com diuréticos retentores de potássio como o triantereno, o
amiloride ou a espironolactona.
AMIODARONA
É um antiarrítmico muito usado na prática clínica que
interage com muitas outras drogas, aumentando as suas concentrações plasmáticas. Os mais importantes são: digoxina,
fenantoína, procainamida, quinidina e o wafarin. O exato
mecanismo responsável por esta interação é desconhecido.
Em pacientes que fazem uso de digoxina e iniciam
terapêutica com amiodarona, a dose de digoxina terá que
ser diminuída e monitorizada principalmente
até que se
alcance a dose de manutenção de arniodarona. Isto ocorre
provavelmente por diminuição do "clearance' renal e nãorenal da digoxina na presença de amiodarona.
O efeito anticoagulante de wafarin é potencializado
quando o paciente faz uso de amiodarona. Fortes evidências mostram que isto ocorre por bloqueio direto do, fatores de coagulação dependentes de vitamina K.
SULFANILURÉIAS
As sulfaniluréias
são medicamentos
muito usados
para controlar as alterações glicêmicas
em pacientes portadores de diabetes do tipo 11, fundamentalmente
aumentando a liberação de insulina pelo pâncreas. Uma das sulfaniluréias mais usadas é a clorpropamida.
que tem uma
duração de ação muito prolongada. podendo causar graves hipoglicernias principalmente em pacientes idosos ou
com disfunção renal.
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ANTICONCEPCIONAIS
Existem muitas drogas que podem interagir com as
sulfaniluréias, aumentando o seu efeito hipoglicemiante
pelos seguintes mecanismos:
I) Drogas que deslocam os hipoglicemiantes da proteína
ligadora: clofibrato, fenilbutazona, salicilatos e sulfonamidas.
2) Drogas que reduzem o metabolismo hepático das
sulfaniluréias: dicumarínicos, cloranfenicol, fenilbutazona,
inibidores da MAO e sulfafenazol.
3) Drogas que diminuem a excreção renal das sulfaniluréias ou seus metabólitos: clopurinol, probenecida, fenilbutazona, salicilatos e sulfonamidas.
4) Drogas que têm atividade hipoglicêmica: insulina,
álcool, antagonistas beta-adrenérgicos.
salicilatos, inibidores da MAO, guanetidina.
CIMETIDINA
Têm seu efeito reduzido por ampicilina, barbitúricos,
carbamazepina, rifampicina e tetraciclina. Drogas estas que
por indução enzimática aumentam o metabolismo dos estrógenos, reduzindo a eficácia dos anticoncepcionais
orais,
com risco de gravidez não-planejada.
CONSIDERAÇÕES
(TAGAMET)
CLÍNICA
E TRATAMENTO
DA DEPENDÊNCIA
DE DROGAS
Elisaldo A. Ca rlin i
José Carlos Fernandes Galduro;
o homem, considerado em sua totalidade, constitui um
ser biopsicossocial. Tal vez em nenhum outro campo da
medicina estes três fatores interajarn tão fortemente como
no campo da dependência por drogas, somando-se, aqui,
uma quarta vertente - a droga em si - e todas as suas peculiaridades farmacológicas.
A avaliação clínica deve constar de uma anamnese detalhada dos antecedentes pessoais e familiares. história do
consumo de substâncias psicoativas, exame físico completo (incluindo neurológico). exames complementares e exame psíquico, chegando-se então ao diagnóstico. Após essa
avaliação devem-se traçar as diretrizes do tratamento mais
adequado para o caso.
Antecedentes pessoais: a história individual deve focalizar o caminho seguido desde o nascimento até o momento atual, traçando assim o percurso existencial da pessoa,
possibilitando verificar alterações no aprendizado, relacionamentos afetivos e sociais. além de presença ou não de
distúrbios psiquiátricos ou desvios de personalidade.
Antecedentes [amiliares: o levantamento da estrutura
familiar, o relacionamento entre seus membros e a presença de outras pessoas com dependências por álcool e outras
drogas podem trazer subsídios significativos no momento
da terapêutica.
Histórico do consumo: esclarecer o envolvimento do
paciente com a(s) droga(s) usada(s) é de grande importância. Freqüentemente acontece o poliabuso, sendo que se
deve fazer a caracterização de U!;O para cada uma delas.
Esta caracterização deve incluir: freqüência,
número de
doses, a via de administração.
tempo de uso. idade de
FINAIS
Há diversas maneiras práticas de se obter informações sobre o uso seguro de drogas. M. Neuman, em seu
"Guia das lnterações Medicamentosas",
apresenta o disco farmacêutico
que mostra de maneira simples as possíveis interações
entre diversas drogas. Programas de
computadores
já disponíveis,
como o PDR, Phvsicians
Desk Reference. mostram a farmacodinâmica,
os efeitos
colaterais e as possíveis interações entre as drogas. e, no
nosso entender, devem entrar em uso rotineiro nos consultórios e nas enfermarias. Consideramos
também altamente recomendável
o uso do livro "AMA Drug Evaluations", editado pela American
Medical Association
Chicago - lllinois.
lnterage com muitos medicamentos. Entre eles, tem
sua absorção diminuída pela ação dos antiácidos, diminui o
metabolismo hepático e aumenta a vida média da aminofilina e dos antidepressivos tricíclicos. lnterage também com
os anticoagulantes orais. diminuindo seu metabolismo e
potencializando a ação anticoagulante.
AVALIAÇÃO
ORAIS
início etc. Devem-se incluir aqui os problemas associados
ao uso. tais como legais (tráfico, prostituição para se obter dinheiro etc.). além de prejuízos em trabalho/estudo.
sociais e familiares.
Exame físico: conforme a gravidade da dependência da
droga utilizada e a via de administração. o paciente pode
apresentar um amplo quadro clínico. variando desde a normal idade até a desnutrição e presença de várias infecções.
entre elas a AIDS.
Através do exame cuidadoso. podem-se evidenciar cicatrizes. edernas e infecções cutâneas decorrentes de punções venosas. emagrecimento.
icterícia. perfurações do
sepio nasal, rinorréia, hepatoesplenornegnlias.
sopros cardíacos (endocardites) etc.
O exame neurológico deve acompanhar a avaliação
verificando-se a marcha. tremores. sinais de parkinsonismo. hiper-reflexia etc.
Exames complementares: dependendo do estado geral.
muitas vezes são necessários exames laboraioriais de caráter geral. como hernograrna, função hepática ou de caráter
muito específico na busca de anticorpos para HIV ou hepatite tipo B.
Exame psíquico: varia enormemente. desde a normalidade até a psicose. e os mais diferentes quadros psicopatológicos podem se apresentar. A ansiedade. depressão, irritabilidade, prejuízo no juízo crítico. lapsos de memória, as
contradições nos relatos. a diminuição no pragmatismo são
achados freqüentes.
Diagnóstico: a Organização Mundial de Saúde (OMS)
propõe critérios práticos para classificar uma pessoa como
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