Interações Medicamentosas e latrogenia por Drogas

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• ATUALIZAÇÃO TERAPtUTlCA
• MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
pela UP-date software (maiores informações no site do Centro
Cochrane do Brasil - www.centrocochranedobrasiLorg
Outra fonte importante de .evidências é o Best Evidence,
publicado pela editora do British Medical Iournaí- www.bmj.com
O Medline é o maior banco de dados disponível, porém
requer grande experiência na avaliação crítica das informações.
Interações Medicamentosas e
latrogenia por Drogas
Álvaro Nagib Atallah
Orsine Valente
Duílio Ramos Sustovich
,
medida que a medicina progride, descobrem-se drogas cada
vez mais eficazes, que ao mesmo tempo, não aumentam o
potencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se entendermos a
medicina como "a arte de diminuir os riscos dos pacientes", o médico
que não estiver ciente sobre a farmacodinâmica, as interações e
possíveis efeitos colaterais das drogas poderá incorrer na possibilidade
de estar aumentando os riscos de seu paciente a níveis, possivelmente,
maiores do que aqueles inerentes à própria doença tratada.
Para que seja avaliado o risco da terapêutica com relação ao
da doença em si, é necessário que se tenham à disposição
informações sobre as vias de administração, absorção, metabolização
e excrcção dos medicamentos e ainda sobre as possíveis interaçõcs
entre duas ou mais drogas prescritas. Isto se torna mais importante
quando se verifica que os pacientes internados, podem estar
recebendo mais de seis medicamentos simultaneamente;
nos
consultórios o número médio de drogas prescritas é de três.
Neste capítulo não temos a pretensão de citar as inrerações
medicamentosas de todas as drogas. Pretendemos apenas chamar a
atenção para a existência destas possibilidades e orientar como obter
as informações quando necessário. Além de estabelecermos alguns
princípios gerais, daremos ênfase a aspectos farmacocinéticos e
intcrações
entre alguns dos medicamentos mais comumente
utilizados na prática diária.
As interações medicamentosas
podem ocorrer tanto
aumentando quanto diminuindo os efeitos desejados das drogas
em questão. Estas interações portanto podem ser administradas
pelo médico para aumentar efeitos benéficos ou prevenir interações
com efeitos adversos das prescrições simultâneas.
As inrerações podem ocorrer de diversas maneiras, podendo
já se iniciar antes mesmo da administração. Como exemplos podem
ser citadas as penicilinas que são inativadas pelo pH ácido das
soluções glicosadas e as tetraciclinas, cuja absorção pode ser
diminuída quando administradas VO, devido à sua propriedade de
quelação de íons di e trivalentes. Alguns aminoglicosídeos também
estio sujeitos a este tipo de interações.
A interação pode ocorrer ainda:
I. Na absorção digestiva. Ex.: antiácidos diminuem absorção
de prednisona e digitálicos.
2. Por competição nos locais de fixação de proteínas.
3. Por competição no nível de receptores, podendo ocorrer
potcncialização, antagonismo ou aumento da toxicidade.
4. Por aceleração ou inibiçãseda rnetabolização.
A
Anticoagulantes orais
Geralmente são utilizados por períodos longos, aumentando
a probabilidade de associação inadvertida com drogas que podem
aumentar seu efeito e causar hemorragias ou diminuir sua ação
terapêutica,
Os anticoagulamentes
orais, que são ácidos, têm a sua
absorção digestiva diminuída pelo uso dos antiácidos. Os
barbitúricos aumentam sua metabolização hepática, reduzindo sua
ação. Desta forma, as doses devem ser reavaliadas com a prescrição
de barbitúrico. Os antiinflamatórios não hormonais aumentam seu
.efeito, competindo e liberando-os e proteínas plasmáticas.
Antibióticos
por destruírem
a flora intestinal e por
conseqüência a absorção de vitamina K, potencializam os efeitos
dos anticoagulantes orais.
Os digitálicos podem diminuir os efeitos dos anticoagulantes
orais, ao passo que a quinidina pode potencializar sua ação. Os
corticosteróide, o ACTH e os anticoncepcionais orais têm ação
inibitória dos anticoagulantes
orais, requerendo reajustes das
dosagens na presença destas drogas.
Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticas se
potencializam mutuamente requerendo doses menores de ambos
quando associados.
Antiinflamatórios não hormonais têm também sua absorção
digestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina aumenta o risco de
sangramento em pacientes em uso de anticoagulantes orais. A
cimetidina também aumenta a ação destas drogas.
Álcool
Alguns medicamentos inibem a oxidação de um metabolito
do álcool, o acetaldeído, provocando efeito "antabusc" (náuseas,
vômitos, cefaléia, etc.). São eles: metronidazol, sulfas antidiabéticas,
principalmente a clorproparnida, a furazolidina e o cloranfenicol.
O uso prolongado do álcool, por indução enzimática,
acelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sulfas
antidiabéticas, dos anticoaguIantes orais, da diferul-hidantoína e
da isoniazida.
O uso ocasional pode potcncializar o efeito depressivo sobre
o sistema nervoso central dos benzodiazepínicos e barbitúricos,
podendo ocasionar coma e parada respiratória.
A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre a mucosa
gástrica.
Antibióticos
As tetraciclinas têm a sua absorção digestiva diminuída pela
ação do sulfato ferroso (quelação) e dos antiácidos. A neomicina
diminui a absorção digestiva da digitoxina. As penicilinas têm sua
absorção digestiva diminuída pela rnetoclopramida, pela neomicina
e pelos antiácidos. Os aminoglicosídeos têm seu efeito ototóxico
potencializado pelo ácido etacrínico. Os diuréticos e as cefalosporinas
aumentam o efeito nefrotóxico dos aminoglicosídeos.
Penicilinas inibem o efeito anticoagulante da heparina, sendo
necessário aumentar
a dose de heparina quando do uso
concomitante com a penicilina e diminuição da heparina quando
da retirada da penicilina.
A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta o
metabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoagulantes
orais.
Os aminoglicosídeos, a polimixina e cZl1istinapotencializam
os curarizantes, podendo causar parada respiratória, complicação
que pode ser controlada
com uso de cálcio intravenoso
e
anticolinesterásicos.
Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar os riscos
de hiperpotassemia e morte, quando do uso de altas doses de
,. :rEMAS GERAIS •
penicilina cristalina potássica. Esse produto contém 1 7<inEq de
potássio por milhão de unidades. De forma que. tanto, a
administração rápida intravenosa de pequenas quantidades quanto
a administração lenta de grandes quantidades podem 'acarretar
hipercalemia e parada cardíaca. "
As penicilinas e ,cefalosporinas são inativadas em soluções
glicosadas.
A anfotericina B deve de preferência ser injetada isoladamente
em solução glicosada. Precipita-se com anti-histamínicos, turva-se
com gentarnicina, inativa-se com penicilina G, com soro fisiológico
e água.
Existem tabelas que orientam quando às compatibilidades
das misturas de antibióticos em soluções com outras drogas.
j
Drogas hipotensoras
Inúmeras são as interações entre as drogas utilizadas no
tratamento da hipertensão arterial e outras drogas. Gostaríamos
de ressaltar as seguintes:
1. Os ~-bloqueadores,
particularmente
o propranolol,
diminuem a secreção de insulina pela célula ~ do pâncreas.
Não raramente estão associados a diuréticos, que têm
efeito semelhante, de tal maneira que podem desencadear
o diabetes tipo II e precipitar o coma hiperosmolar ou
diabetes. Por bloquearem as respostas adrenérgicas nas
hipoglicemias mascaram seus sintomas.
Os ~-bloqueadores potencializam ainda os anestésicos gerais
e os depressores do sistema nervoso central. Têm o efeito
braquicardizante potencializado pelos digitálicos.
2. O captopril,
inibidor,
da enzima conversora
da
angiotensina I (ECA), diminui os níveis plasmáticos de
aldosterona e portanto pode aumentar o potássio
plasmático. O risco é muito maior, se for associado com
diuréticos retentores de potássio como o triantereno, a
amilorida ou a espironolactona. Os inibidores da são
fomalmente contraindicados na gestação.
Amiodarona
É antiarrítmico muito usado na prática clínica que interage
com muitas outras drogas aumentando
suas concentrações
plasmáticas. Os mais importantes são digoxina, fenantoína,
procainamida, quinidina e a warfarina. O exato mecanismo
responsável por esta interação é desconhecido.
Em pacientes que fazem uso de digoxina e iniciam
terapêutica com amiodarona, a dose de digoxina terá que ser
diminuída e monitorizada até que se alcance a dose de manutenção
de amiodarona. Isto ocorre provavelmente por diminuição da
depuração renal e não renal da digoxina na presença de
amiodarona.
O efeito anticoagulante da warfarina é potencializado quando
o paciente faz uso de amiodarona. Fortes evidências mostram que
isto ocorre por bloqueio direto dos fatores de coagulação
dependentes de vitamina K
Sulfaniluréias
São medicamentos muito usados para controlar as alterações
glicêmicas em pacientes portadores de diabetes do tipo lI,
fundamentalmente
aumentando a liberação de insulina pelo
pâncreas. Uma das mais usadas é a clorpropamida,
que tem
duração de ação muito prolongada podendo causar graves
hipoglicemias principalmente.
em pacientes idosos ou com
disfunção renal. '
Existem muitas drogas que ..podem· interagir com as
sulfaniluréias aumentando o seu efeito hipoglicerniante
pelos
seguintes mecanismos:
•• ' '. ,
1. Drogas que deslocam os hipoglicerniantes da proteína
ligadora: clofibrato, fenibutazona, salicilatos e sulfonamidas.
2. Drogas que reduzem o metabolismo
hepático das
sulfaniluréias: dicumarínicos, cloranfenicol, fenibutazona,
inibidores da MAO e sulfafenazol.
3. Drogas que diminuem a excreção renal das sulfaniluréias
ou seus metabólitos:
halopurinol,
probenecida,
fenilbutazona, sacililatos e sulfonamidas.
4. Drogas que têm atividade hipoglicêrnicanre: insulina,
álcool, antagonistas ~-adrenérgicos, salicilatos, ini bidorcs
da MAO, guanetidina.
Cimetidina
Interage com muitos medicamentos. Entre eles, diminui o
metabolismo hepático e aumenta a vida média da aminofilina e dos
antideprcssivos tricíclicos. Interage também com os anticoagulantcs
orais diminuindo seu metabolismo com potencialização efeito
anticoagulante.
Anticoncepcionais
Têm seus efeitos reduzidos por ampicilina, barbitúrios,
srifampicina e tetraciclina. Drogas estas que por indução enzimática
aumentam o metabolismo dos estrógenos, reduzindo a eficácia dos
anticoncepcionais orais, com risco de gravidez não planejada.
Considerações finais
Há diversas maneiras práticas de se obter informações sobre
o uso seguro de drogas. M. Neuman em seu "Guia das Interações
Medicamentosas" apresenta o disco farmacêutico que mostra de
maneira simples as possíveis interações em diversas drogas.
Programas de computadores
já disponíveis, como o PDR.,
Physicians Desk Reference mostram a farmacodinâmica, os efeitos
colaterais e as possíveis interações entre as drogas, e, no nosso
entender, devem entrar em uso rotineiros nos consultórios e nas
enfermarias. Consideramos também altamente recomendável o uso
do livro AMA Drug Evaluation, editado pela American Medical
Association - Chicago - IL, USA.
Dependência de Drogas:
Intoxicação Aguda, Síndrome de
Abstinência e Conduta
José Carlos F. Galduróz
E. A. de Araújo Carlini
O
Homem, considerado em sua totalidade, é ser biopsicossocial.
Talvez em nenhum outro campo da medicina estes três fatores
interajam tão fortemente como no campo da dependência de
drogas, somando-se aqui quarta vertente - a droga em si - e todas
as suas peculiaridades farmacológicas.
A avaliação clínica deve constar de anamnesc detalhada dos
antecedentes pessoais, familiares e sociais, história do consumo de
substâncias
psicoarivas, exame físico completo
(incluindo
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