interações medicamentosas e iatrogenia por drogas 1223

será feita rapidamente, dispensando-se medidas de assepsia,
sendo no entanto obrigatória a intubação adequada. A abertura do tórax feita sem atender a este último requisito estará
fadada ao insucesso.
PARADA
corações maiores, cuja resistência é maior, haverá necessidade de maior voltagem. A resistência será avaliada grosseiramente, sabendo-se que a resistência do coração humano normal varia em tomo de 40 ohms. Nos menores, a
resistência será menor ao passo que nos corações hipertrofiados esta resistência ultrapassa 100 ohms.
Aspecto colateral a ser considerado é o que se refere à
possibilidade
de ocorrerem queimaduras
no miocárdio;
isto se deve não só à superfície dos eletrodos aplicados
sobre o coração (os eletrodos maiores desprendem menos
calor) como também à duração do choque empregado.
Será útil, portanto, recobrir os eletrodos com gaze molhada em solução salina e não prolongar o choque além de
0,20 de segundo.
CARDÍACA E FIBRll-AÇÃO
VENTRICULAR
o diagnóstico do tipo de parada circulatória, se por assistolia ou por fibrilação, só será possível através do eletrocardiograma, quando o tórax estiver fechado, ou pela visão
direta, quando o coração estiver ao alcance do cirurgião.
Embora a feitura do diagnóstico diferencial seja indispensável para a conduta terapêutica definitiva, a massagem
cardíaca e a ventilação pulmonar realizadas precocemente
permitirão que estas providências diagnósticas sejam tomadas oportunamente e sem maior dano para o paciente.
a) Parada cardíaca - Se a parada circulatória for devida a uma parada cardíaca, a massagem e a ventilação serão
continuadas até voltarem os batimentos cardíacos, utilizando-se outras medidas complementares
nos casos em que a
recuperação não ocorre em tempo curto.
b) Fibrilação ventricular - Por outro lado, se a parada
circulatória for devida à fibrilação ventricular, pouca oportunidade existe para que se dê a recuperação espontânea,
indicando-se neste caso a desfibrilação elétrica do coração.
O paciente deverá ser mantido à custa da massagem e de
ventilação adequada até que se providenciem a aparelhagem e os recursos necessários para a desfibrilação.
O encurtamento do período refratário da fibra miocárdica aumenta a excitabilidade cardíaca, que, associando-se a
distúrbios da condução, cria condições para contrações desordenadas de grupos musculares; estes, contraindo assincronicamente, impedem a manutenção do débito cardíaco.
Para se conseguir a desfibrilação, utiliza-se a corrente
elétrica, que tanto poderá ser contínua como alternada, isto
na dependência do aparelho utilizado. O estímulo elétrico
criado pelo choque leva a uma contração abrupta de todas
as fibras cardíacas, permitindo daí a conversão a ritmo mais
adequado ao funcionamento do coração.
A desfibrilação externa, única possível quando o tórax
se encontra fechado, exige instrumental adequado. Os eletrodos são colocados na face anterior do precórdio, utilizando-se corrente contínua.
A desfibrilação direta deverá ser feita após abertura do
tórax, recorrendo-se
à aparelhagem
menos dispendiosa,
acessível e obrigatória em todo hospital. Nestes casos, usase uma intensidade de corrente fixada mais ou menos de
maneira empírica em 2 a 7 ampêres, estando a voltagem na
dependência do tamanho do coração a ser desfibrilado. Em
INTERAÇÕES
Alvaro N. Atallah
TRATAMENTO
COMPLEMENTAR
Em casos tanto de parada como de fibrilação ventricular
em que se consegue o objetivo prontamente, existe a necessidade da utilização de medidas complementares
representadas fundamentalmente
pelo uso de drogas, sendo as principais, do ponto de vista prático, o cloreto de cálcio, a
adrenalina e o bicarbonato de sódio.
. O cloreto de cálcio na concentração de 2,5%, injetado
na cavidade ventricular no volume de 5 a 10 ml, melhora a
contratibilidade e o tônus miocárdico. A adrenalina, na solução de I:10.000 injetada da mesma forma no volume de 5
miou mais, melhora as propriedades da fibra cardíaca, à
custa de melhor circulação coronária. Em casos de parada
cardíaca, por vezes o simples estímulo criado pela agulha
no miocárdio é suficiente para recuperação dos batimentos
normais.
Naqueles casos em que a parada ocorre por tempo
maior, mais de 10 minutos, impõe-se a correção da acidose
que certamente estará presente, injetando na veia 50 ml de
solução de bicarbonato de sódio a 10% e repetindo a dose a
cada 10 minutos desde que a parada persista.
Quando a recuperação do coração se der rapidamente,
poucos serão os cuidados a serem tomados, além da óbvia
vigilância devida aos doentes.
Nos casos em que a parada foi longa haverá necessidade de se manter o paciente em sala de recuperação, atendendo às possíveis complicações
que ocorrerem. Dentre
estas, as mais freqüentes são representadas por alterações
do sistema nervoso devidas ao edema cerebral conseqüente
à anoxia; alterações na função renal com insuficiência renal
aguda; distúrbios hidreletrolíticos
e, finalmente, complicações pulmonares decorrentes de processo infeccioso. Para o
tratamento destas complicações deverão ser consultados os
capítulos correspondentes.
MEDICAMENTOSAS
E IATROGENIA
Orsine Valente
POR DROGAS
Duilio Ramos Sustovich
dos pacientes", o médico que não estiver ciente sobre a
farmacodinâmica,
as interações e possíveis efeitos colaterais das drogas poderá incorrer na possibilidade
de estar
aumentando os riscos de seu paciente a níveis, possivel-
À medida que a medicina progride, descobrem-se drogas cada vez mais eficazes, que ao mesmo tempo aumentam o potencial de efeitos tóxicos. Desta maneira, se entendermos a medicina como "a arte de diminuir os riscos
1223
Antiinflamatórios
não-hormonais
têm também sua absorção digestiva diminuída pelos antiácidos. A aspirina aumenta o risco de sangramento em pacientes em uso de anticoagulantes orais. A cimetidina também aumenta a ação
destas drogas.
mente, maiores do que aqueles inerentes à própria doença
tratada.
Para que seja avaliado o risco da terapêutica com relação ao da doença em si, é necessário que se tenha à disposição informações sobre as vias de administração,
absorção, metabolização e excreção dos medicamentos
e ainda
sobre as possíveis interações entre duas ou mais drogas
prescritas. Isto se toma mais importante quando se verifica que os pacientes internados, em geral, estão recebendo
mais de seis medicamentos simultaneamente
e nos consultórios, o número médio de drogas prescritas é de três.
Neste capítulo não temos a pretensão de citar as interações medicamentosas
de todas as drogas, nem que o
leitor decore todas aquelas aqui apresentadas.
Pretendemos apenas chamar a atenção para a existência destas possibilidades e orientar como obter as informações quando
necessárias.
Além de estabelecermos
alguns princípios
gerais, daremos ênfase a aspectos farmacocinéticos
e interações entre os medicamentos mais comumente utilizados
na prática diária.
As interações medicamentosas podem ocorrer tanto aumentando quanto diminuindo os efeitos desejados das drogas em questão. Estas interações portanto podem ser administradas pelo médico no sentido de aumento de efeitos
benéficos ou de prevenção das interações maléficas das
prescrições simultâneas.
As interações podem ocorrer de diversas maneiras, podendo já se iniciarem antes mesmo da administração como
no caso das soluções glicosadas, cujo pH, por ser ácido,
inativa as penicilinas e cefalosporinas, ou no caso das inativações das penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosídeos
por
solutos cálcicos (quelação).
A interação pode ocorrer ainda:
I) A nível da absorção digestiva. Ex.: antiácidos diminuem
absorção de prednisona e digitálicos.
2) Por competição nos locais de fixação de proteínas.
3) Por competição a nível de receptores, podendo ocorrer
potencialização, antagonismo ou aumento da toxicidade.
4) Por aceleração ou inibição da metabolização.
ANTICOAGULANTES
ÁLCOOL
Alguns medicamentos inibem a oxidação do metabólito
do álcool, o acetaldeído,
provocando efeito "Antabuse"
(náuseas, vômitos, cefaléia etc.). São eles: metronidazol,
sulfas antidiabéticas, principalmente a clorpropamida, a furazolidina e o cloranfenicol.
O uso prolongado do álcool por indução enzimática
acelera o metabolismo e reduz o efeito terapêutico das sulfas antidiabéticas, dos anticoagulantes
orais, da difenil-hidantoína e da isoniazida.
O uso ocasional pode potencializar o efeito depressivo
sobre o sistema nervoso central dos benzodiazepínicos
e
barbitúricos, podendo ocasionar coma e parada respiratória.
A aspirina aumenta o poder tóxico do álcool sobre a
mucosa gástrica.
ANTIBIÓTICOS
As tetraciclinas têm sua absorção digestiva diminuída
pela ação do sulfato ferroso (quelação) e dos antiácidos. A
neomicina diminui a absorção digestiva da digitoxina. As
penicilinas têm sua absorção digestiva diminuída pela metoclopramida, pela neomicina e pelos antiácidos. Os aminoglicosídeos têm seu efeito ototóxico potencializado
pelo
ácido etacrínico. Os diuréticos e as cefalosporinas aumentam o efeito nefrotóxico dos aminoglicosídeos.
PENICILINAS
Inibem o efeito anticoagulante
da heparina, sendo necessário aumentar a dose de heparina quando do uso concomitante com a penicilina e diminuição da dosagem da heparina quando da retirada da penicilina.
A rifampicina utilizada por longos períodos aumenta o
metabolismo dos digitálicos e diminui o efeito dos anticoagulantes orais. O efeito da rifampicina é aumentado pela
probenecida. A probenecida por competição ao nível tubular renal aumenta a vida média das penicilinas.
Os aminoglicosídeos,
a polimixina e colistina potencializam os curarizantes, podendo causar parada respiratória,
complicação que pode ser controlada com uso de cálcio
endovenoso e anticolinesterásicos.
Quanto à penicilina, ainda é importante enfatizar os riscos de hiperpotassemia
e morte, quando do uso de altas
doses de penicilina cristalina potássica. Esse produto contém 1,7 mEq de potássio por milhão de unidades. De forma
que tanto a administração rápida endovenosa de pequenas
quantidades quanto a administração lenta de grandes quantidades podem acarretar hipercalemia e parada cardíaca.
As penicilinas e cefalosporinas são inativadas em soluções glicosadas.
A anfotericina B deve de preferência ser injetada isoladamente em solução glicosada. Precipita-se com anti-histamínicos, turva-se com gentamicina, inativa-se com penicilina G, com soro fisiológico e água.
Existem tabelas que orientam quanto às compatibilidades
das misturas de antibióticos em soluções com outras drogas.
ORAIS
Geralmente são utilizados por períodos longos, aumentando as probabilidades de associação inadvertida com drogas que podem aumentar seu efeito e causar hemorragias
ou diminuir sua ação terapêutica.
Os anticoagulantes orais, que são ácidos, têm por isso a
sua absorção digestiva diminuída pelo uso dos antiácidos.
Os barbitúricos aumentam a sua metabolização hepática reduzindo a ação. Desta forma, as doses devem ser reavaliadas com a prescrição de barbitúricos (aumentando-se)
e,
quando retirado o barbitúrico, o anticoagulante
deve ser
diminuído. Os salicilatos e os antiinflamatórios não-horrnonais aumentam seu efeito competindo e liberando-o das
proteínas plasmáticas.
Os antibióticos, por destruírem a flora intestinal e por
conseqüência a absorção de vitamina K, potencializam os
efeitos dos anticoagulantes orais.
Os digitálicos podem diminuir o efeito dos anticoagulantes orais, enquanto a quinidina pode potencializar sua
ação. Os corticóides, o ACTH e os anticoncepcionais
orais
têm ação inibitória dos anticoagulantes
orais, requerendo
reajustes das dosagens na presença destas drogas.
Os anticoagulantes orais e as sulfamidas antidiabéticas
se potencializam mutuamente requerendo doses menores de
ambos quando associados.
1224
l
DROGAS HIPOTENSORAS
ação muito prolongada podendo causar graves hipoglicemias principalmente em pacientes idosos ou com disfunção
renal.
Existem muitas drogas que podem interagir com as sulfaniluréias aumentando o seu efeito hipoglicemiante pelos
seguintes mecanismos:
I) Drogas que deslocam os hipoglicemiantes da proteína Iigadora: c1ofibrato, fenilbutazona, salicilatos e sulfonamidas.
2) Drogas que reduzem o metabolismo hepático das sulfaniluréias:
dicumarínicos,
cloranfenicol,
fenilbutazona,
inibidores da MAO e sulfafenazol.
3) Drogas que diminuem a excreção renal das sulfaniluréias ou seus metabólitos: c1opurinol, probenecida, fenilbutazona, salicilatos e sulfonamidas.
4) Drogas que têm atividade hipoglicêmica: insulina,
álcool, antagonistas beta-adrenérgicos,
salicilatos, inibidores da MAO, guanetidina.
Inúmeras são as interações entre as drogas utilizadas no
tratamento da hipertensão arterial e outras drogas. Gostaríamos de ressaltar as seguintes:
1) Os beta-bloqueadores,
particularmente o propranolol,
diminuem a secreção de insulina pela célula beta do pâncreas. Não raramente estão associados a diuréticos, que têm
efeito semelhante, de tal maneira que podem desencadear o
diabetes tipo II e precipitar o coma hiperosmolar ou, ainda,
piorar o diabetes. Por bloquearem as respostas simpáticas e
a glicogenólise, prolongam as hipoglicemias e mascaram
seus sintomas.
Os beta-bloqueadores
potencializam ainda os anestésicos gerais e os depressores do sistema nervoso central. Têm
o efeito braquicardizante
potencializado pelos digitálicos.
O efeito hipotensor do propranolol é antagonizado pela indometacina.
2) O captopril, bloqueador da enzima conversora da
angiotensina I para angiotensina 11, diminui os níveis plasmáticos de aldosterona e portanto pode aumentar o potássio, plasmático. O risco é muito maior, se for associado
com diuréticos retentores de potássio como o triantereno, o
amiloride ou a espironolactona.
CIMETIDINA
Interage com muitos medicamentos. Entre eles, tem sua
absorção diminuída pela ação dos antiácidos, diminui o
metabolismo hepático e aumenta a vida média da aminofilina e dos antidepressivos
tricíclicos. Interage também com
os anticoagulantes orais diminuindo seu metabolismo e potencializando a ação anticoagulante.
AMIODARONA
É um antiarrítmico muito usado na prática clínica que
interage com muitas outras drogas aumentando
as suas
concentrações
plasmáticas. Os mais importantes são: digoxina, fenantoína, procainamida, quinidina e o wafarin.
O exato mecanismo responsável por esta interação é desconhecido.
Em pacientes que fazem uso de digoxina e iniciam
terapêutica com amiodarona, a dose de digoxina terá que
ser diminuída e monitorizada principalmente até que se alcance a dose de manutenção de amiodarona. Isto ocorre
provavelmente por diminuição do "clearance" renal e nãorenal da digoxina na presença de amiodarona.
O efeito anticoagulante
de wafarin é potencializado
quando o paciente faz uso de amiodarona. Fortes evidências mostram que isto ocorre por bloqueio direto dos fatores
de coagulação dependentes de vitamina K.
ANTICONCEPCIONAIS
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Há diversas maneiras práticas de se obter informações
sobre o uso seguro de drogas. M. Neuman em seu "Guia
das Interações Medicamentosas"
apresenta o disco farmacêutico que mostra de maneira simples as possíveis interações entre di versas drogas. Programas de computadores já
disponíveis, como o P.D.R., Physicians Desk Reference
mostram a farmacodinâmica,
os efeitos colaterais e as possíveis interações entre as drogas, e, no nosso entender, devem entrar em uso rotineiro nos consultórios e nas enfermarias. Consideramos também altamente recomendável o
uso do livro AMA Drug Evaluations, editado pela American Medical Association - Chicago - lIIinois.
As sulfaniluréias são medicamentos muito usados para
controlar as alterações glicêmicas em pacientes portadores
de diabetes do tipo Il, fundamentalmente
aumentando a liberação de insulina pelo pâncreas. Uma das sulfaniluréias
mais usadas é a c1orpropamida, que tem uma duração de
José Carlos Fernandes
ORAIS
Têm seu efeito reduzido por ampicilina, barbitúricos,
carbamazepina, rifampicina e tetraciclina. Drogas estas que
por indução enzimática aumentam o metabolismo dos estrógenos, reduzindo a eficácia dos anticoncepcionais
orais,
com risco de gravidez não-planejada.
SULFANILURÉIAS
AVALIAÇÃO
(TAGAMET)
CLÍNICA E TRATAMENTO
DA DEPENDÊNCIA
DE DROGAS
E. A. Carlini
Galduróz
no campo da dependência por drogas, somando-se, aqui,
uma quarta vertente - a droga em si - e todas as suas
peculiaridades farmacológicas.
O homem considerado em sua totalidade constitui um
ser biopsicossocial.
Talvez em nenhum outro campo da
medicina estes três fatores interajam tão fortemente como
1225