TÍTULO: LINFONODOPATIA CERVICAL: REVISÃO DE

Anais do Conic-Semesp. Volume 1, 2013 - Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3. ISSN 2357-8904
TÍTULO: LINFONODOPATIA CERVICAL: REVISÃO DE LITERATURA, RELATO DE CASO E
EDIFICAÇÃO TRIDIMENSIONAL
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
SUBÁREA: MEDICINA
INSTITUIÇÃO: FACULDADE DE MEDICINA DE ITAJUBÁ
AUTOR(ES): MAYRA LOPES DE ALMEIDA REIS
ORIENTADOR(ES): JOSÉ MARCOS DOS REIS
LINFONODOPATIA CERVICAL: REVISÃO DE LITERATURA, RELATO DE CASO E
EDIFICAÇÃO TRIDIMENSIONAL.
RESUMO
Introdução: Linfadenopatia consiste na alteração de aumento ou consistência de
linfonodos. Metodologia: Revisão da literatura, descrição caso de linfadenopatia
cervical e edificação tridimensional do caso em ambiente virtual inteligente, a partir
de dados provenientes da Ressonância Magnética. Resultado: Elucidada a
avaliação laboratorial e imaginológica a ser efetuados, parâmetros de diagnóstico
diferencial, critérios para indicação de biópsia e de descrição topográfica de
alterações. Relatado caso de paciente que apresenta linfadenopatia cervical, de
difícil diagnóstico, com alteração da consistência do linfonodo. Realizada a
edificação tridimensional usando o Software ‘InVesalius’ 3.0. Conclusão: A
edificação tridimensional consiste em alternativa descritiva topográfica viável.
Diferentes recursos disponíveis na edificação possibilitam avaliar o exame em
diferentes parâmetros: planejamento cirúrgico, localização do nódulo, volume, área
de maior perfusão de contraste, dentre outros.
INTRODUÇÃO
Linfonodos são estruturas que podem apresentar-se ovais ou riniformes,
encapsulados, localizados no caminho dos vasos linfáticos realizando a remoção de
bactérias e substâncias estranhas que possam estar presentes eventualmente na
linfa.1
O linfonodo recebe a linfa por via aferente retornado-a por intermédio da via eferente
a circulação. Cada um possui uma arteríola e uma vênula. Os vasos linfáticos
possuem válvulas que impedem o refluxo da linfa.
Quando em padrões fisiológicos possuem dimensão variando de 0.1 a 2.0 cm de
comprimento.
Contudo,
em
crianças
ocorrem
dimensões fisiológicas
mais
significativas, podendo atingir 3.0 a 4.0 cm em quadros sugestivos de normalidade.
2
O parênquima linfonodal é constituído por linfócitos B, T e células apresentadoras de
antígenos.
Estruturalmente são divididos em camadas: cortical, paracortical e medular.
A região cortical caracteriza-se pela presença de folículos linfóides primários, com
centro germinativo onde se encontram os linfócitos B. Na região cortical extrafolicular
e nas regiões paracortical e medular localizam-se os linfócitos T. O hilo é a região na
qual passam os vasos sanguíneos e o vaso linfático eferente, prolongando-se do
córtex para o centro do linfonodo. 3
É o prolongamento para o centro do linfonodo da região hilar que confere a textura e
a ecogenicidade da estrutura em exames de imagem. Antigamente, tais parâmetros
de textura e ecogenicidade eram atribuídos ao tecido adiposo central abundante.
2
Linfadenopatia, adenopatia, linfadenomegalia, adenomegalia são denominações
para alterações de aumento e consistência de linfonodos; A alteração pode ser
restrita ou generalizada na cadeia.
A etiologia da adenopatia possui ampla variedade, sendo as mais incidentes as
resultantes de processos benignos reacionais mediante: a quadros infecciosos
inespecíficos
ou
específicos,
hipersensibilidade,
colagenoses
e
doenças
reumatológicas, lesões granulomatosas, processos malignos característicos de
doenças neoplásicas linfonodoproliferativas ou ainda metastáticas.
Os linfonodos da cabeça e pescoço são aproximadamente em número de trezentos
e compreendem em média 30% do total do corpo humano.
4
Os linfonodos cervicais são numerosos, superficiais e geralmente suas alterações
são descobertas como nódulo palpável. Todo linfonodo palpável deve ser descrito
detalhadamente no que se refere a sua localização, tempo de evolução, tamanho,
consistência, mobilidade, dor e presença ou ausência de fístula cutânea.
OBJETIVO
Realizar uma revisão de literatura acerca de linfonodopatia cervical, bem como
contribuir com a casuística por intermédio do relato de um caso efetuando a
edificação tridimensional do mesmo.
METODOLOGIA
A metodologia se deu em três partes.
1. Foi realizada revisão da literatura em livros texto e em bancos de dados
indexados, usando como buscadores os termos: linfadenopatia cervical, linfonodos,
exames de imagem.
2. Foi descrito um caso de linfadenopatia cervical em que o exame de imagem teve
importância significativa na resolução do quadro.
3. Efetuou-se a edificação tridimensional do caso de linfadenopatia cervical em
ambiente virtual inteligente, a partir de dados provenientes da Ressonância
Magnética (MRI) da paciente.
DESENVOLVIMENTO
1. Revisão de Literatura:
A avaliação imaginológica da adenomegalia deve ser multifatorial, elucidando a
localização, a morfologia, a ecotextura, presença de calcificações, presença de
áreas de necrose, avaliação de contorno irregular.
2
Para diagnóstico baseado em exames de imagem, pode-se solicitar: exame ultrasonográfico (US), exame ultra-sonográfico com mapeamento duplex-Doppler
colorido, exame ultra-sonográfico Doppler pulsado, linfocintilografia, tomografia
computadorizada (tomógrafos helicoidais indicados para pescoço), ou ainda,
ressonância magnética. 5,6
A avaliação diagnóstica laboratorial depende de critérios clínicos adquiridos na
entrevista com o paciente, deve ser solicitado: leucograma, velocidade de
hemosedimentação (VHS), cultura de secreção de orofaringe, testes cutâneos para
tuberculose (PPD). 7
Outros exames podem corroborar com o diagnóstico: radiografia simples de tórax,
testes sorológicos para Bartonella henselae, sorologias para citomegalovírus, EBV,
toxoplasmose. 8
A eletrocardiografia está indicada para suspeita de Doença de Kawasaki.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e solicitação de bacterioscopia e cultura
permitem uma terapêutica precisa.
A biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) é um método inicial de avaliação
histopatológica, que pode ser sucedida de biópsia excisional quando necessário.
9
A linfadenopatia cervical representa sempre um desafio diagnóstico e um dilema em
exame de imagem, pois, quando constatada adenomegalia cervical é fundamental
elucidar a etiopatologia, a situação topográfica da alteração, e a terapêutica mais
adequada para cada caso.
Fazem parte do diagnóstico diferencial: caxumba, cisto tireoglosso, remanescentes
branquiais, tumor do músculo esternocleidomastoideo, costela cervical, higroma
cístico, hemangioma, laringocele, cisto dermóide, teratomas, neoplasias de tireóide,
neoplasias de glândulas salivares, cistos tímicos, cistos de paratireóide.
9-10
São indicações para biópsia de linfonodopatia cervical: tamanho maior que 2cm,
localização supraclavicular ou escalênica, persistência por mais de 4 a 6 semanas,
crescimento progressivo, aderência a planos profundos.11
Para definir a localização da linfadenomegalia existe uma classificação de linfonodos
segundo níveis determinados por padrões topográficos segundo parâmetros
anatômicos objetivando padronizar a descrição em exames de imagem.
A descrição da região de alteração linfonodal cervical, desde 1981 possui uma
nomenclatura simplificada que foi sugerida pelo “Memorial Sloam-Kettering Center”4
que dividia as cadeias linfonodais em sete níveis:
I. Cadeias submentuais e submandibulares.
II, III e IV. Cadeia jugular interna, dividida em três terços ao longo do músculo
esternocleidomastoideo.
V. Corresponde ao conteúdo linfático do trígono posterior, cujos limites são a borda
posterior do esternocleidomastoideo, borda anterior do músculo trapézio e clavícula.
VI. Linfonodos paratireóideos.
VII. Linfonodos do recesso traqueoesofágico e mediastino superior.
No ano de 1991, a Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço, modificaram a classificação de 1981. 4 As modificações
basearam-se nos limites cirúrgicos e clínicos, ficando decididos seis níveis:
Nível I:
I A. Cadeia submentual (entre os ventres anteriores do m. digástrico).
I B. Cadeia submandibular (póstero-lateral ao IA).
Nível II:
II A. Anterior ao nervo espinhal.
II B. Cadeia do ápice do triângulo posterior ou superior da cadeia espinal.
Nível III. Intersecção do músculo omo-hióideo com a veia jugular interna.
Nível IV:
IV A. Cabeça esternal do músculo esternocleidomastoideo.
IV B. Cabeça clavicular do músculo esternocleidomastoideo.
Nível V:
V A. Acima do ventre posterior do músculo omo-hióideo.
V B. Abaixo do ventre posterior do músculo omo-hióideo.
Nível VI. Linfonodos do compartimento anterior do pescoço, linfonodos précricóideos, peritireóideos, paratraqueais e recorrenciais, estendendo-se do osso
hióideo superiormente, à fúrcula esternal inferiormente, e às artérias carótidas
comuns lateralmente.
2. Relato de Caso:
Paciente do sexo feminino, branca, solteira, estudante, com 27 anos, procurou o
serviço de cabeça e pescoço com queixa de dor constritiva, contínua, profunda e
intensa na região cervical esquerda. A dor crônica apareceu há dois anos
juntamente com um nódulo palpável na região submandibular esquerda, e
apresenta-se intermitente desde então. Intensifica-se com redução da temperatura
ambiental. Referiu que nos últimos trinta dias houve piora significativa do quadro.
Relatou ainda a impressão de aumento significativo do nódulo cervical. A dor
irradiava para a língua e pescoço. O único fator atenuante percebido era o uso de
medicação analgésica. Negava relações orgânicas associadas à algia e também
outras manifestações concomitantes.
Ao exame físico constatou-se nódulo palpável na região cervical anterior esquerda,
de evolução subaguda, de diâmetro de aproximadamente 2.0 cm, consistência
pétrea, mobilidade reduzida. Dor pouco significativa à palpação. Ausência de fístula
cutânea.
Foi solicitado exame ultra-sonográfico com mapeamento Doppler colorido.
Segundo a conclusão do US realizado em 19/07/2010: “Glândula submandibular
esquerda de forma, contornos e dimensões normais, apresentando pequena
imagem nodular hipoecogenica regular sem vascularização em planos profundos,
medindo 5,9 x 4,6mm. Ausência de linfonodomegalias.”
US Doppler
19/07/2010
Solicitada BAAF guiada e rotina pré-operatória.
A BAAF não foi realizada, pois, não se encontrou a alteração descrita na
submandibular esquerda. Sendo efetuado apenas US.
Segundo conclusos do US realizado em 16/09/2010: “Glândulas submandibulares de
dimensões preservadas, formas e contornos normais. Textura sólida e homogênea.
Presença de vários linfonodos de padrão habitual. Estruturas vasculares de trajeto e
topografia preservados.”
US (BAAF)
16/09/2010
Considerando que a dor continuava e a palpação do nódulo não sofreu alterações,
foi realizada MRI.
O exame foi realizado em aparelho 1.5 Tesla de campo fechado, através de
aquisições multiplanares nas sequências habituais, antes e após injeção EV do
contraste paramagnético.
Segundo conclusos: “Glândulas parótidas e submandibulares com dimensões e sinal
normais. Não se observa linfonodomegalias cervicais, notando-se apenas linfonodo
submandibular mais proeminente à esquerda, nível II, com sinal e realce usuais,
medindo 1.6 cm no maior diâmetro.”
MRI: 10/05/2011
Procurando aliviar a queixa clínica da paciente, efetuou-se prova terapêutica com
intervenção medicamentosa, uma vez que a avaliação laboratorial realizada não
apresentou alterações.
A conduta adotada baseou-se em glicocorticóide de uso tópico otológico e
corticoterapia tópica com aerossol nasal, sob a hipótese de processo reacional
atópico ou infeccioso.
Após trinta dias houve remissão completa dos sintomas, sem quadros recidivantes.
3. Edificação tridimensional
A proposta de desenvolvimento de ambiente de visualização de objetos
tridimensionais12 voltada a área biomédica associada a um conjunto de ferramentas
de exploração de objetos tridimensionais (3D) vem encontrar as necessidades de
modernização dos métodos de estudo e treinamento de procedimentos biomédicos.
13
A rápida evolução da Ciência da Computação14 está permitindo a construção de
equipamentos cada vez mais sofisticados e com custo cada vez menor.
Isto vem possibilitando a aplicação crescente da Computação Gráfica na Medicina,
melhorando a precisão dos resultados
diminuindo assim, os riscos para o paciente.
15,16
dos procedimentos médicos, e
Em muitos ramos da ciência aplicada, há um grande interesse em se reconstruir
imagens tridimensionais a partir de suas seções transversais, tais como imagens
médicas, modelagem geológica e sistemas de fabricação industrial.
Essas seções transversais são obtidas pela interceptação do objeto através de
planos paralelos.
No caso de imagens médicas, tem-se a Tomografia Computadorizada17 (CT) e a
Ressonância Magnética18-20 (MRI) que são duas técnicas comuns para capturar
detalhes anatômicos dos pacientes, as quais são armazenadas como imagens
bidimensionais.
Este avanço nos instrumentos de aquisição de imagens para as modalidades de
diagnóstico por imagens introduziu novas necessidades em termos de tratamento
desse tipo de informação.
As imagens são obtidas a partir de uma variedade de equipamentos como
tomografia computadorizada. Estas imagens revelam como ficam evidentes
estruturas macroscópicas.
A reconstrução é voltada para o estudo de localização de lesões, bem como acerca
dos planos para a melhor via de acesso cirúrgico.
Há de se considerar que uma infinidade de linfonopatias acomete a região cervical, e
inúmeras são biopsiadas diariamente no mundo todo. O que torna tal topografia de
relevância mundial, uma vez que, as alterações atingem pessoas na faixa etária
produtiva.
Para efetuar a elaboração do modelo 3-D das estruturas usou-se o Software
‘InVesalius’ 3.0, que é um software público para área de saúde que visa auxiliar o
diagnóstico e o planejamento cirúrgico. 21
O programa foi desenvolvido pelo antigo CenPRA atual CTI(Centro de Tecnologia da
Informação Renato Archer), unidade do Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT),
através das linguagens de programação Python e C++. Atualmente opera em GNU
Linux (Ubuntu, Fedora e OpenSuse já foram testados) e Windows (XP e Vista),
sendo que é licenciado pela CC-GNU GPL (Licença Pública Geral) versão 2 (em
português).22
As imagens obtidas na RMI utilizam a tecnologia digital que obedece às normas
internacionais do padrão DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine).
Utilizando um programa de reconstrução 3D transformaram-se essas imagens
bidimensionais em um modelo tridimensional.
O software usado tem demonstrado grande versatilidade e vem contribuindo com
diversas áreas dentre as quais medicina, odontologia, veterinária e engenharia.
Considerando-se que o modelo é tridimensional, o mesmo pode ser visualizado
quando instalado em um computador e executado, mas após a edificação 3D podese fotografar e salvar a imagem.
As imagens do corte axial (AXT1) foram reconstruídas utilizando os recursos de
visualização disponíveis pelo programa que se adequavam ao caso.
Constitui recurso disponível pelo programa, a reconstrução: brilhante, lápis, mole,
mole + pele, osso, osso + pele, mudando o fundo, reconstrução de vias aeres,
vascular, contrate alto, MIP, sem sombreamento e padrão.
São reconstruções efetuadas, utilizando diferentes recursos fornecidos pelo
programa:
SEM SOMBREAMENTO
Região do linfonodo
Evidenciando os três planos
Há possibilidade de efetuar o giro das
estruturas
Inserção de planos a partir do topo
Inserção de planos isométricos
VASCULAR
Indica
a
Região do linfonodo
captação
do
contraste Giro da reconstrução
paramagnético
CONTRASTE ALTO
Região do linfonodo
Ocorre a extrusão da linfonodopatia
Permite marcar o nível no plano
externo
MIP
Região do linfonodo
Permite o volume em transparência
Permite visualizar o corte da RNM
PADRÃO
Região do linfonodo
Permite movimentar um plano
Reconstrução com giro espacial
RESULTADOS
A literatura acerca das linfadenopatias cervicais é vasta. Os critérios de localização
topográfica foram alterados no decorrer da história. 4
As análises para conclusão diagnóstica são listadas e devem ser checadas. Há
critérios para preencher a indicação de biópsia.
7-9
Há critérios que caracterizam a patologia, porém, mediante a eles, deve-se avaliar
as peculiaridades de cada paciente.
O relato de caso apresentado sugere compressão do nervo lingual e estruturas
adjacentes resultando do crescimento de um linfonodo e mudança de consistência
em relação aos demais de sua cadeia, apesar do mesmo encontrar-se dentro dos
parâmetros da normalidade quanto ao tamanho. A sintomatologia se fez presente,
exigindo medidas.
A divergência entre diferentes laudos e exames de imagens resultou em uma difícil
investigação diagnóstica.
A edificação tridimensional objetiva mostrar alternativas23 para o problema dos casos
de dúvida diante de exame imaginológico, gerando gráfico de aparência realística
que permite a visão da patologia em diferentes perspectivas em 3D, proporcionando
uma visão espacial das estruturas corporais internas. 24
Evidenciando que é possível a partir de imagens médicas se reconstruir
tridimensionalmente partes da anatomia humana efetuando a criação de corpos
virtuais.
Mostra ainda como profissionais de diversas áreas (anatomistas, radiologistas,
engenheiros, físicos, cientistas da computação, matemáticos, bioengenheiros,
patologistas, antropologistas e educadores), podem interagir na aplicação da
computação gráfica na área biomédica. 25
Apesar dos muitos recursos disponíveis pelo programa (brilhante, lápis, mole, mole +
pele, osso, osso + pele, mudando o fundo, reconstrução de vias aeres, vascular,
contrate alto, MIP, sem sombreamento e padrão), os mesmos devem ser escolhidos
segundo indicação, abandonando as edificações infundadas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando a ampla incidência das linfonodopatias e sua difícil descrição
topográfica, a edificação tridimensional consiste em uma alternativa descritiva útil e
viável.
Apesar de possuir critério diagnóstico rígido e significativo que caracteriza a
linfonodopatia cervical, a perspectiva clínica é soberana. As alterações mesmo de
pequena significância podem gerar desconforto ao paciente, devendo ser
pesquisada elaborando-se uma hipótese diagnóstica sempre considerando as
possibilidades de diagnóstico diferencial, com análise laboratorial e imaginológica
mais adequada, com terapêutica eficaz e específica para cada caso.
Os diferentes recursos disponíveis na edificação tridimensional possibilitam avaliar o
exame de imagem em relação a diferentes parâmetros, dentre eles: planejamento
cirúrgico, localização do nódulo, volume, área de maior perfusão de contraste, dentre
outros, servindo como alternativa de suporte mediante exames imaginológicos.
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