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SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA
UNAERP CAMPUS GUARUJÁ
Níveis de prevenção em úlcera de pressão.
Ana Paula Siqueira
Docente do curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
Elizabeth dos Santos Marculino Sales
Graduando em Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Gabriela Santos Dias da Silva
Graduando em Fisioterapia
Unaerp - Universidade de Ribeirão Preto - Campus Guarujá
[email protected]
Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee
Resumo
A úlcera por pressão é um problema grave não somente para o indivíduo
como para as Instituições que recebem pacientes com um quadro clínico
suscetível a desenvolver lesões teciduais. Podendo ter o quadro inicial
agravado decorrente de infecção, e causando altos custos para a Instituição,
sendo que estes tipos de lesões são de fácil prevenção.
Este estudo tem como objetivo verificar em publicações anteriores as
condutas de prevenção de úlceras por pressão, agrupando-as em três níveis;
primário, secundário e terciário. E para ressaltar a necessidade e
importância de implantar em Instituições privadas e principalmente
públicas, medidas que visam a prevenção, o que resultará em redução de
gastos com tratamento, e melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Conclui-se que é essencial a implantação de medidas preventivas nas
Instituições, englobando uma equipe multidisciplinar, que deverá ser
qualificada para identificar os pacientes com risco elevado para
desenvolverem lesões por pressão. E nos estudos citados, a maior parte foi
desenvolvida por enfermeiros, o que sugere a necessidade de uma atuação
mais presente por parte dos Fisioterapeutas, e estudos científicos da
aplicação técnicas específicas da área.
Palavras chave: Lesões por pressão, Prevenção, Fisioterapia
Seção 1 – Curso de Fisioterapia – Meio Ambiente.
Apresentação: pôster
1. Introdução
1
As úlceras por pressão são definidas como uma área lesionada, localizada
na pele, que pode atingir tecidos como epiderme, derme, hipoderme,
dependendo do seu grau, podendo expor até mesmo tecido muscular e
ósseo. Causadas por pressão local prolongada, tensão tangencial, fricção e
ou uma combinação desses fatores, resultando em colapso dos vasos
sanguíneos, diminuindo a circulação local, e em conseqüência, o aporte de
nutrientes e oxigênio para os tecidos, o que pode causar anóxia tissular e
morte celular, sendo que seu estágio mais avançado é necrose tecidual 1,3.
A maioria das úlceras por pressão localiza-se na região inferior do corpo,
tendo maior prevalência nas seguintes regiões: sacro, tuberosidade
isquiática, trocanteriana, maléolos laterais e calcâneos(1, 5,6). O sistema de
classificação mais aceito e utilizado é o elaborado pela National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP), que descreve as úlceras de pressão através
das combinação dos sistemas de estadiamento mais comum, e também é
utilizado para classificar outros tipos de feridas. Para registrar os estágios
das lesões o profissional de saúde deve estar familiarizado com o vocabulário
necessário a uma descrição e mensuração precisas. A classificação é
separada por quatro estágios, elucidados a seguir - Estágio 1: alteração
observável relacionada com pressão na pele íntegra, podendo ter mudança
em um ou mais das seguinte condições; temperatura da pele, consistência
tecidual, e/ou sensibilidade. Manifesta-se como uma área definida de
hiperemia persistente na pele. Estágio 2: Perda cutânea de espessura parcial
envolvendo epiderme ou derme, superficial, apresentando abrasão, bolha ou
cratera rasa. Estágio 3: Perda cutânea total envolvendo lesão ou necrose do
tecido subcutâneo, que pode estender-se até a fáscia subjacente.
Clinicamente manifesta-se como uma cratera profunda, com ou sem
comprometimento subjacente do tecido adjacente. Estágio 4 : Perda cutânea
total com extensa destruição, com necrose tecidual, ou lesão muscular,
óssea, ou de estruturas como tendões, cápsula articular. Pode ocorrer
também a formação de túneis ou tratos fistulosos neste estágio,(15). A
avaliação das lesões e classificação do estágio em que se encontram é de
extrema importância para traçar a conduta certa no momento do
tratamento, o que será importante para um melhor prognóstico e resolução
da lesão.
Usualmente em estudos relacionados a úlceras de pressão, são apontados
os fatores predisponentes para o desenvolvimento das lesões, e são descritos
em dois grupos: fatores intrínsecos, relacionados ao estado do paciente,
incluem estado nutricional alterado, incontinência urinária e fecal,
hipertermia, tabagismo, idade avançada, insuficiência arterial ou venosa,
diabetes mellitus, entre outras doenças associadas; fatores extrínsecos,
relacionado à exposição física do paciente, como fricção, cisalhamento,
umidade e pressão, sendo a última a principal causa do desenvolvimento da
lesão, (4,6,9). Dentro dos fatores intrínsecos encontram-se algumas afecções
que podem levar a um quadro se imobilismo, e maior risco para desenvolver
lesões por pressão, e estas são: doença crônica que exija repouso no leito,
desidratação, diabetes mellitus, redução da percepção da dor, fraturas,
história de corticoterapia, imunossupressão, incontinência, desnutrição,
disfunção mental, possivelmente relacionada com coma, nível alterado de
consciência, sedação ou confusão, trauma multissistêmico, paralisia, má
2
circulação, úlceras de pressão prévias, obesidade ou magreza significativa,
(15).
2. Método
Este estudo é uma revisão bibliográfica, termo utilizado para indicar um
relatório escrito que resuma a situação dos conhecimentos sobre um
problema de pesquisa, ou seja, atividade envolvida na busca de informações
sobre um tópico e na elaboração de um quadro abrangente da situação
daquelas informações. A revisão pode ser bastante útil no processo de
familiarização com um tema relevante além de indicar as estratégias,
procedimentos e instrumentos específicos que possam trazer resultados na
solução de um problema (13).
Para a coleta de dados foi utilizado um levantamento bibliográfico na base
de dados Scielo ( Scientific Eletronic Library Online). Para direcionar a busca
foram utilizadas as palavras Tratamento e Prevenção e Úlcera de Decúbito.
Artigos na língua portuguesa e publicados no período de 2004 a 2009. Após
a aquisição dos artigos, foi realizada a leitura e análise destes, destacando as
partes mais importantes e similares entre eles.
3. Discussão
A úlcera de pressão é uma lesão decorrente de uma patologia inicial que
desencadeou um quadro de imobilismo, e que possui etiologias distintas,
dependente de vários fatores, intrínsecos e extrínsecos, já citados no
presente estudo. A maioria das úlceras poderia ser evitada se houvesse
maior conhecimento por parte da equipe multiprofissional a respeito das
características principais dos pacientes que desenvolvem este tipo de lesão, e
das escalas de avaliação de risco, (9). A prevenção neste tipo de lesão deve ser
a primeira medida a ser tomada após identificação dos pacientes de risco,
pois trata-se de um quadro que pode ser evitado, como acontece em grandes
hospitais privados, de renome, onde esta incidência é quase nula. O número
de casos de úlcera de pressão em instituições também está relacionado a
qualidade no atendimento e serviços prestados por esta.
No presente estudo será proposta uma divisão da prevenção de úlceras de
pressão em três níveis, primária, secundária, e terciária. Propondo também a
atuação de uma equipe multidisciplinar nas condutas de prevenção,
composta por: médico responsável, fisioterapeuta, enfermeiro e nutricionista.
Prevenção primária, é o estágio de pré-patogênese, onde ainda não é
nenhuma patologia, e o indivíduo encontra-se em um estado de saúde ótima
ou subótima. Neste nível o organismo encontra-se em equilíbrio, e ações
para a manutenção deste estado devem ser estabelecidas (16).
As escalas de avaliação são os instrumentos mais utilizados por
especialistas para identificar os pacientes de risco para desenvolverem lesões
por pressão. As seguintes escalas foram citadas nos estudos aqui revisados;
Braden, Norton, e Waterlow, sendo que a de Braden foi a mais citada, e é a
mais utilizada, (2,3,4,8,9,10,12,13,15). Na escala de Braden são avaliados seis
fatores de risco (sub escalas), no paciente, que são: 1-Percepção sensorial,
3
referente à capacidade que o paciente tem de responder significativamente
ao desconforto causado pela pressão. 2- Umidade, nível em que a pele é
exposta à umidade. 3- Atividade, avalia o grau de atividade física. 4Mobilidade, referente à capacidade do paciente em mudar e controlar a
posição do seu corpo. 5- Nutrição: retrata o padrão usual de consumo
alimentar do paciente. 6- Fricção e Cisalhamento, relacionada a dependência
do paciente para mobilização e posicionamento e sobre estados de
espasticidade, contratura, e agitação que podem levar a fricção constante. As
cinco primeiras sub escalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais
favorável); a sexta sub escala é pontuada de 1 a 3. A somatória total fica
entre os valores de 6 a 23. A baixa pontuação significa que o paciente possui
um alto risco para desenvolver lesões por pressão, devido a baixa habilidade
funcional, (2).
Escala de Waterlow: o objetivo desta escala é criar consciência sobre os
fatores causais e oferecer um método de avaliação de risco, grau de lesão e
prevenção ou tratamento ativo necessário. A avaliação do paciente contém
sete tópicos principais: relação peso/ altura (IMC), avaliação visual da pele
em áreas de risco, sexo/idade, continência, mobilidade, apetite, e
medicações. Quatro itens pontuam fatores de risco especiais; subnutrição do
tecido celular, , déficit neurológico, tempo de cirurgia acima de duas horas, e
trauma abaixo da medula lombar. Quanto mais alto o escore, maior será o
risco de desenvolver lesão. Os pacientes são estratificados em dois grupos,
conforme a pontuação: em risco (escore de 10 a 14), alto risco (escore de 15
a 19) e altíssimo risco (escore maior ou igual a 20). Se o paciente se encaixar
em umas das categorias de risco, então será possível acessar uma lista de
sugestões de medidas preventivas (10).
Escala de Norton: o examinador deve avaliar cinco condições que serão
exemplificadas abaixo, e atribuir a cada uma, pontuações apropriadas.
Pontuação total de 14 ou menos indica risco para úlcera de pressão. Uma
pontuação abaixo de 12 indica alto risco. Condições físicas: Boa – 4,
Razoável – 3, Ruim – 2, Muito ruim – 1. Condições mentais: Alerta – 4,
Apático – 3, Confuso – 2, Torporoso – 1. Atividades: Deambula – 4,
Deambula com ajuda – 3, Senta em uma cadeira – 2, Permanece no leito – 1.
Mobilidade: Plena – 4, Discretamente limitada – 3, Muito limitada – 2, Imóvel
– 1. Continência: Boa – 4, Incontinência ocasional – 3, Incontinência
freqüente – 2, Incontinência urinária e fecal – 1. (15)
Após a identificação dos pacientes com maior risco para desenvolverem
úlceras de pressão, pode-se estabelecer medidas de prevenção direcionadas
para cada estágio de lesão. Na prevenção primária encontram-se pacientes
que não possuem nenhuma lesão, apenas fatores predisponentes. As
medidas de prevenção além das escalas para identificação de risco, são as
seguintes: Mudança de decúbito de duas em duas horas para pacientes
hospitalizados, ou aqueles que encontram-se imobilizados em decorrência de
alguma patologia, em cadeiras de rodas, leito domiciliar, ou em instituições
para idosos. Cuidados gerais como trocas de lençóis, higiene pessoal, evitar
fricção em lençóis, colchões. Manter a pele do paciente sempre hidratada,
evitando umidade excessiva e descamações em peles mais secas. Uso de
leitos com colchões especiais, com textura que evita a pressão estática, e
apoios como almofadas de ar, posicionadas em áreas de proeminências
4
ósseas. Uma nutrição adequada também é fator importante na prevenção
primária, como foi citado em Castilho et al A orientação de pacientes e
familiares quanto à questão nutricional são fundamentais para as medidas
preventivas. Os pacientes desnutridos, já na admissão nos serviços de saúde
tendem a desenvolver mais facilmente úlceras de pressão. Embora
evidências diretas não mostrem que adequada nutrição prevenirá úlceras de
pressão, os estudos evidenciam que prevenção de desnutrição reduzirá o
risco para a formação de úlceras de pressão.
A atuação da fisioterapia neste nível de prevenção é de grande importância
para evitar as complicações pela síndrome do imobilismo, através de
mobilização precoce, exercícios de amplitude máxima de movimento,
passivos e ativo-assistido. Exercícios respiratórios de expansão pulmonar,
para melhorar o retorno venoso, devido à pressão negativa que a inspiração
causa no interior da caixa torácica. Nesta fase não só o fisioterapeuta como
todos da equipe devem orientar familiares, e paciente se possível, sobre as
medidas de prevenção.
O treinamento da equipe multiprofissional de modo que esta compreenda
as especificidades da úlcera de pressão, como etiologia, fator predisponente,
estágios da lesão, e medidas preventivas e de tratamento são essenciais para
um melhor atendimento e prevenção. A prevenção da ocorrência da úlcera
requer melhor compreensão dos profissionais sobre todos os aspectos que
envolvem o seu desenvolvimento, assim como atitudes para um cuidar ético
com a adoção das práticas recomendadas, incluindo a busca de recursos
adequados (Fernandes et al).
Prevenção secundária, período em que o organismo já apresenta
alterações na forma e na função, ou seja, está no período de patogênese e em
enfermidade real. Neste nível ações realizadas com o objetivo de diagnóstico
precoce e estabelecer medidas terapêuticas adequadas formam os dois
grupos de medidas, que se forem aplicadas de forma correta, resultarão no
retorno do organismo ao estado de equilíbrio ou interromperão o declínio do
organismo para níveis mais inferiores da escala de saúde e doença (16).
Neste nível a primeira medida a ser tomada deve ser a identificação do
estágio da lesão, através da classificação desenvolvida pela NPUAP (National
Pressure Ulcer Advisory Panel). O estágio I caracteriza-se por um eritema
não-esbranquiçado da pele intacta, que precede a ulceração; no estágio II
ocorre lesão parcial da pele, envolvendo epiderme e/ou derme; no estágio III
ocorre lesão total da pele, causando dano ou necrose da camada
subcutânea, podendo aprofundar-se, mas não alcançando a fáscia; e no
estágio IV ocorre lesão total da pele com grande destruição, necrose tecidual
ou danos musculares, ósseos ou de estruturas de suporte (1). Após a
identificação do estágio da lesão, estabelecer um tratamento adequado e
específico para cada grau de úlcera de pressão se torna mais eficaz e
fidedigno.
Um estudo realizado por SANTOS et al avaliou a evolução de úlceras
crônicas utilizando a terapêutica tópica com a própolis. Foram avaliadas 20
pessoas com 22 feridas crônicas, onze úlceras venosas (50,0%); sete úlceras
por pressão (30,0%); duas úlceras diabéticas (10,0%); e duas com ferida póstrauma (10,0%). No estudo identificaram a eficácia da ação terapêutica da
própolis em feridas crônicas pela sua ação terapêutica, asséptica e como
5
uma ferramenta de fácil utilização e baixo custo para o cuidado tópico de
feridas crônicas. O tempo médio de cicatrização foi de 13,10 semanas, o que
possibilitou identificar a própolis como um auxiliar no processo de
cicatrização (7). Desbridamento local, diminuição da pressão no local, trocas
diárias de curativos, limpeza da lesão para evitar infecção, são medidas
fundamentais para melhorar e diminuir o tempo do processo de cicatrização.
Nesta fase da prevenção, a fisioterapia pode atuar posicionando
adequadamente o paciente no leito, permitindo alinhamento corporal
satisfatório, facilitar a respiração, evitar pressão sobre o sistema nervoso e
vascular, permitindo uma circulação corporal adequada, favorecer a
distribuição do peso, evitando pressões em proeminências ósseas, e na
própria área já lesionada (16). Exercícios de amplitude máxima de movimento,
passivos, para evitar contraturas e melhorar o retorno sanguíneo.
Inspecionar rigorosamente a pele do paciente para evitar o surgimento de
novas lesões. No presente estudo não foram encontradas referências que
pesquisassem a fundo sobre a utilização de eletrofototermoterapia em lesões
por pressão, sabe-se da ação antiinflamatória e cicatrizante destes recursos,
porém a escassez de estudos na área ainda é grande.
Prevenção Terciária; este período é estabelecido quando o indivíduo já
passou pelas etapas anteriores, permanecendo com uma seqüela residual
e/ou uma incapacidade que necessitam ser minimizados, para evitar neste
caso, a invalidez total depois que as alterações anatômicas e fisiológicas já se
encontram mais ou menos estabilizadas. O objetivo principal deste nível é
recolocar o indivíduo nas suas atividades de vida diária, e na sociedade, na
expectativa da máxima utilização de suas capacidades residuais (16).
O tratamento das úlceras de pressão pode ser dividido em sistêmico e
local, sendo que o último pode ser subdividido em conservador e cirúrgico.
Nesta fase do tratamento propriamente dito, ainda deve-se manter as
medidas profiláticas e de alívio de pressão, para evitar possíveis lesões
secundárias. O tratamento da lesão levará em conta a cronicidade desta e o
estado geral do paciente. Alguns autores defendem que certas úlceras de
pressão (graus I e II) podem ter cicatrização espontânea, sem que seja
necessária a intervenção cirúrgica, desde que a lesão seja limpa
meticulosamente e que seja evitada pressão na área em questão. As úlceras
grau III e IV são as que mais necessitam de intervenção cirúrgica, devido ao
grande comprometimento e envolvimento de tecidos profundos (5).
É importante neste estágio, avaliar o processo de cicatrização da úlcera de
pressão. Em 1996, o PUSH Task Force do NPUAP, desenvolveu o Pressure
Ulcer Scale for Healing (PUSH), instrumento utilizado para avaliar o processo
de cicatrização e resultados de intervenção. O PUSH considera três
parâmetros para avaliar a cicatrização da ferida e resultados de intervenção:
área da ferida; quantidade de exsudato; aparência do leito da ferida. Os
resultados para esses parâmetros ou subescalas, ao serem somados geram
um escore total de 0 a 17. Escores maiores indicam piores condições da
úlcera, e escores menores indicam melhora no processo de cicatrização (14).
Este nível de prevenção é o mais interessante para a área de fisioterapia
pois pode-se explorar mais técnicas de reabilitação, do paciente como um
todo. Manobras de expansão pulmonar, exercícios de amplitude máxima de
movimento ativos, alongamentos, mobilização articular. E durante a fase
6
final do processo de cicatrização, técnicas de terapia manual como fricção,
para evitar aderência cicatricial. Como já foi comentado neste estudo, a
aplicação do Laser seria de grande valia, porém poucos estudos relatam
casos da utilização do laser em úlceras de decúbito, e no presente estudo
não houve nenhuma referência que citasse o uso deste tipo de recurso.
4. Conclusão
Conclui-se que o objetivo da prevenção seja ela, primária, secundária,
terciária, depende diretamente da ação da equipe multidisciplinar e dos
métodos aplicados na prevenção. As medidas de prevenção a serem adotadas
vêm sidas muito discutidas. Essa deveria ser a máxima prioridade das
instituições. Tais medidas sejam elas, equipamentos e ou materiais para
alívio das áreas de pressão, monitoramento do grau de risco, níveis de
incidência e prevalência, levando em conta a ação de uma equipe
multidisciplinar.
Há a necessidade de uma implantação de programa de prevenção, com ação
multidisciplinar, considerando que os custos do tratamento até a cura das
úlceras de pressão são elevados e demorados.
A ação multidisciplinar no tratamento e prevenção das úlceras de pressão
devem ter prioridade nas ações de saúde pública, porque no âmbito privado,
a sua ação é eficaz, diferenciando a qualidade do serviço.
Todos os estudos demonstram que a ação preventiva é eficaz.
Houve grande dificuldade em encontrar trabalhos e pesquisas de ação
fisioterapêutica na prevenção e tratamento de úlceras de pressão.
5. Referências
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enferm., Brasília, v. 59, n. 3, June 2006
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[da 4. ed. original] de Maria Angélica Borges dos Santos; revisão técnica de
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81-106.
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8