REUNIONES CIENTIFICAS DE LA FUNDACION INDEX

PARANINFO DIGITAL
MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
ISSN: 1988-3439 - AÑO X – N. 25 – 2016
Disponible en: http://www.index-f.com/para/n25/132.php
PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad
en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una
forma de publicación permanente.
Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en
“LA ENFERMERÍA COMO INTEGRADORA DE SABERES” V SIAHE – Simposio Iberoamericano de Historia de la
Enfermería, III Foro I+E Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería, reunión celebrada
del 11 al 12 de noviembre de 2016 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer
publicado en ésta u otra revista científica.
Título
Evidências para a atuação do enfermeiro na retirada de
introdutor vascular
Autores Andreia Santos Mendes, Vanessa Pereira Rocha, Pollyana
Pereira Portela, Lídia Cíntia de Jesus Silva
Centro/institución
Ciudad/país
Dirección e-mail
Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Salvador, Brasil
[email protected]
RESUMO
Objetivo: Identificar as evidências disponíveis na literatura científica sobre as práticas
de cuidado na retirada de introdutor vascular.
Método: Estudo de revisão da literatura, utilizando-se as bases de dados Lilacs, Medline
e SciELO, conforme critérios de seleção estabelecidos.
Resultados: Foram encontrados 11 estudos e, mediante análise dos mesmos, sobre os
cuidados pós-remoção do introdutor vascular, observou-se que dentre as técnicas para
hemostasia vascular, a compressiva é a mais utilizada; Com relação aos tipos de
curativos utilizados, o filme transparente e a bandagem adesiva têm apresentado melhor
segurança para o paciente; Sobre o tempo ideal de repouso no leito, atualmente não
existe um consenso, variando de duas a seis horas; Em se tratando das complicações
decorrentes do procedimento, alguns fatores são predisponentes como, acesso radial,
idade avançada, e presença de hipertensão arterial.
Considerações finais: A literatura sobre a temática é ainda incipiente, fazendo-se
necessário uma maior exploração acerca da mesma.
Descritores: Hemodinâmica/ Cateterismo cardíaco/ Angioplastia/ Cateteres/
Enfermagem.
TEXTO DE LA COMUNICACIÓN
Introdução
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de mortalidade e de
morbidade no mundo.(1) No Brasil, correspondem a cerca de 20% de todos os óbitos na
faixa etária acima de 30 anos.(2)
Dados do Ministério da Saúde apontam que, no ano 2009, ocorreram 962.931 mortes de
indivíduos com mais de 30 anos; desse total, as doenças isquêmicas do coração
representaram 95.449 mortes.(2) A expressividade de tais informações tem corroborado
para o aumento de investimentos tecnológicos usados na elucidação diagnóstica e
terapêutica para o controle dessas afecções. Tais avanços possibilitaram o
aperfeiçoamento de estudos desenvolvidos em laboratórios de hemodinâmica, bem
como: cateterismo cardíaco, angioplastia coronária com balão, com stent, aterectomias,
valvoplastias com balão e atrioseptostomia, dentre outros.(3) Com o desenvolvimento
desses estudos, passou-se a ter um diagnóstico e tratamento preciso, favorecendo
decisivamente à sobrevivência de muitos indivíduos com DCV.(4)
A Unidade de Hemodinâmica (UHD) é um serviço de alta complexidade com perfil
próprio de trabalho,(5) sendo cada vez mais requerida a existência de um corpo de
profissionais com habilidades técnicas especificas.(4) O cotidiano de uma UHD
representa pressão do tempo, bem como, diversidade de atividades e responsabilidades
onde se torna imperante a existência de uma equipe multiprofissional, exposta a
desafios constantemente.(5)Observa-se que no Brasil tem havido um aumento na
quantidade de UHDs, possibilitando uma inserção maior de profissionais de saúde neste
campo.(6)
Os procedimentos de rotina realizados nas UHDs podem ser de caráter diagnóstico ou
terapêutico,(7) estando entre tais procedimentos a realização de intervenções percutâneas
através de introdutores vasculares. As principais vias de acesso para realização dessas
intervenções por meio de introdutores arteriais são as artérias femural, braquial,
transradial e ulnar. Com relação às complicações vasculares, as mesmas são pouco
frequentes e, quando ocorrem, normalmente estão associadas à calcificação na artéria
puncionada, obesidade, idade, sexo, hipertensão e o uso de anticoagulantes. Já as
complicações relacionadas ao local da punção percutânea pode-se destacar o hematoma,
o pseudoaneurisma e o trombo.(8,9)
Com a finalidade de prevenir complicações advindas do procedimento, alguns cuidados
são necessários na retirada do introdutor vascular e são fundamentais para o sucesso do
procedimento até a alta do indivíduo. É prática comum no nosso país a retirada de
introdutores vasculares por médicos e, em algumas instituições, pelo enfermeiro.(10) No
entanto, salienta-se que, segundo o parecer técnico do Conselho Regional de
Enfermagem do Distrito Federal nº 014/2001, esse procedimento pode ser realizado por
profissional enfermeiro desde que o mesmo tenha se submetido a um curso de
especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva ou Enfermagem em Unidade de
Hemodinâmica, uma vez que o procedimento é complexo e pode acarretar sérios riscos
ao paciente.(11)
A inserção do enfermeiro neste campo de trabalho, em nível nacional, é relativamente
nova.(4,5) O enfermeiro em hemodinâmica tem as responsabilidades de uma unidade de
cuidados críticos, devendo apresentar ações de liderança, pensamento crítico, habilidade
e rapidez nas ações, atualização e treinamento.(4) Uma intervenção precoce do
enfermeiro identifica possíveis complicações, reduzindo o desconforto do paciente e a
redução de custos hospitalares, contribuindo para uma assistência eficaz.(12) Diante
destes fatos, é de suma importância o conhecimento do enfermeiro na prática de retirada
de introdutor e as possíveis complicações para que promova uma assistência com
segurança e qualidade.
Em virtude das considerações acima, o estudo teve como objetivo "Identificar as
evidências disponíveis na literatura científica sobre as práticas de cuidado na retirada de
introdutor vascular”.
Método
Estudo descritivo, de Revisão Integrativa da Literatura, que seguiu seis etapas: escolha e
definição do tema, busca na literatura, estabelecimento de critérios para categorização
dos estudos, avaliação dos estudos incluídos nos resultados, interpretação dos resultados
e apresentação da revisão integrativa.(13,14)
Na estratégia de busca, utilizaram-se quatro bases de dados eletrônicas Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS): Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde), Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciELO
(Scientific Electronic Library Online). Empregou-se na pesquisa a combinação dos
descritores: hemodinâmica; cateterismo cardíaco; angioplastia; cateteres; e enfermagem,
segundo a classificação dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), utilizando o
conector booleano AND. A busca foi realizada em junho e julho de 2015.
Os textos foram selecionados mediante os seguintes critérios de inclusão: trabalhos
publicados em formato de artigo científico, dissertação ou tese; publicados nos idiomas
português, inglês e/ou espanhol; indexados nas bases de dados Lilacs, Medline e
SciELO, no período de janeiro de 2004 a maio de 2015. Os textos em formato resumo e
não condizentes com o tema foram excluídos.
Na busca on line por estudos, ao utilizar os descritores combinados, obteve-se 462
resultados em que, após serem lidos os títulos e os resumos e aplicados os critérios de
inclusão estabelecidos, foram selecionados 237 para a leitura na íntegra. Os estudos
duplicados nas bases de dados foram computados apenas uma vez. Mediante leitura
minuciosa dos textos selecionados, identificou-se que 226 não apresentaram ideias
pertinentes, ou seja, que tratassem na íntegra o objeto de estudo. Retirados tais textos, a
amostra preliminar desta pesquisa ficou composta por 11 textos científicos para análise
(10 artigos e uma dissertação).
Conforme obtido o total de onze publicações, selecionadas e apresentadas na página da
BVS, buscou-se caracterizar os estudos quanto aos itens: ano do estudo, idioma(s),
periódico de publicação e seu qualis CAPES, desenhos de estudo, perfil dos autores
principais quanto à formação acadêmica e maior título acadêmico. A categoria
profissional e maior titulação acadêmica dos autores, quando não presentes nos textos,
foram identificadas no Currículo Lattes dos autores e os estratos do Qualis CAPES dos
periódicos foram identificados no Relatório Web Qualis 2012 – CAPES.
A análise dos dados iniciou-se mediante a criação de uma ficha bibliográfica como
forma de selecionar, organizar e analisar as publicações selecionadas de maneira
adequada, seguindo os seis passos da revisão integrativa da literatura.
O tratamento dos dados teve como contemplação os critérios de inclusão e exclusão,
objetivos propostos, realização de leitura flutuante dos resumos e exaustiva das
publicações selecionadas.
A discussão dos principais resultados foi baseada na análise temática dos estudos
selecionados, fundamentada em uma análise crítica dos estudos, comparando o
conhecimento teórico, considerações, implicações e identificando fatores que implicam
na política, prática e cuidados de Enfermagem, bem como nas lacunas existentes nos
estudos, sugerindo de maneira pertinente futuras pesquisas e análises direcionadas à
assistência à saúde.(13,14)
Resultados
O corpus literário foi constituído por 11 referências, identificadas nas bases de dados
selecionadas (10 artigos científicos, uma dissertação).
No quadro 1, estão apresentados os resultados dos onze textos coletados na BVS,
sintetizados segundo o título do estudo, categoria profissional e maior título acadêmico
do autor principal, ano de publicação, idioma, delineamento do estudo e Conceito qualis
CAPES do periódico de publicação.
Quadro 1- Distribuição dos textos científicos segundo o título do estudo, categoria profissional e
maior título acadêmico do autor principal, ano de publicação, idioma, delineamento do estudo e
Conceito qualis CAPES do periódico de publicação.
Título
Autor
Principal
Ano Idioma
Delineament Conceit
o do estudo o Qualis
CAPES
1. Repouso de três horas Enfermeira.
no
leito
após Especialista
cateterismo cardíaco
diagnóstico
com
introdutor 6 french
não
aumenta
complicações
decorrentes da punção
arterial: ensaio clínico
randomizado
201 Portuguê Ensaio
Não se
4
s
clínico
aplica*
randomizado
.
Investigação.
2. Predictors
of Enfermeiro.
Especialista
Complications
Following
Sheath
Removal
With
Percutaneous
Coronary Intervention
201 Inglês
0
Estudo
de A1
coorte
prospectivo
3. Nursing
Care Enfermeiro.
Practices Following a Doutor
Percutaneous
Coronary Intervention
201 Inglês
0
Revisão
integrativa
de literatura
4. Transparent
film Enfermeira.
dressing vs pressure Especialista
dressing
after
percutaneous
transluminal coronary
angiography
200 Inglês
9
Estudo
A1
Experimental
5. UNIDADES
DE Enfermeira.
HEMODINÂMICA: a Mestre.
produção
do
conhecimento
200 Portuguê Revisão
9
s
integrativa
de literatura
6. Dificuldades
Necessidades
Equipe
Enfermagem
Serviços
Hemodinâmica
Angiografia
e
da
de
em
de
e
7. Repouso
de Três
Horas Não Aumenta
Complicações Após
Cateterismo Cardíaco
Diagnóstico
com
Introdutor Arterial 6
F: Ensaio Clínico
Randomizado
Enfermeira. 200 Portuguê
Especialista 9
s
em
hemodinâmic
a
Enfermeira.
Especialista
em
Cardiologia
8. Comparison
of Enfermeira.
Complications
in Especialista
Percutaneous
Coronary Intervention
A1
B1
Pesquisa de B3
caráter
exploratório
descritivo.
Investigação.
200 Portuguê Ensaio
B1
9
s
clínico
randomizado
.
Investigação.
200 Inglês
8
Estudo
A1
quaseexperimental
*Dissertação de Mestrado
Discussão
A retirada do introdutor vascular é um procedimento que requer profissional capacitado
e cuidados específicos, para minimizar complicações. A competência do profissional
para sua execução vem sendo discutida amplamente, tanto no âmbito da comunidade
cientifica, como no legal.
No Brasil, a retirada do introdutor pode ser atribuída ao enfermeiro ou médico, porém a
realização do procedimento por enfermeiro é algo que sucita questionamentos.
Estudo realizado por Solano et al. (2006)(15) foi o primeiro conduzido no Brasil sobre a
segurança da retirada de introdutor arterial por enfermeiro especializado em UHD e por
médico residente em Cardiologia Intervencionista. Trata-se de um estudo prospectivo,
realizado com 100 usuários submetidos à intervenção coronária percutânea por via
femoral. Os autores constataram que o procedimento foi realizado de modo seguro, sem
aumento de complicações, por ambos profissionais. Não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos de usuários assistidos pelo enfermeiro e
pelo médico, em relação ao tempo de retirada dos introdutores, tempo de compressão e
aparecimento de complicações. Outro estudo, também realizado pela primeira vez no
Brasil, avaliou a segurança da retirada de introdutor arterial após intervenções
coronárias percutâneas, apenas pelo enfermeiro. Os autores constataram que a retirada
do dispositivo por esse profissional mostrou-se um procedimento seguro, e do mesmo
modo, sem maiores repercussões com relação ao aparecimento de complicações.(10)
No que tange ao nível de formação do enfermeiro para execução de tal procedimento, os
Conselhos Regionais de Enfermagem do Paraná (COREN-PR) e do Distrito Federal
(COREN-DF) apresentam aspectos importantes. Segundo o parecer nº 002/2012 do
COREN-PR (2012),(16) o enfermeiro pode realizar a retirada de cateter introdutor, uma
vez que a legislação que regulamenta a profissão por si só confere essa competência ao
enfermeiro sem especialidade, com a ressalva que o profissional deve ser qualificado,
com formação técnica especializada compatível à complexidade do procedimento,
considerando-se as normas, rotinas, protocolos de atendimento e a sistematização da
assistência de enfermagem que determinam o exercício da profissão de Enfermagem,
com fins de preservar a saúde e integridade do paciente. Quanto ao parecer n° 014/2011
do COREN-DF (2001),(11) o mesmo apresenta como pré requisito que o enfermeiro seja
especialista em UHD ou em unidade de terapia intensiva (UTI).
A partir das considerações presentes nos pareceres, observa-se que a especialidade pode
ou não ser exigida para o enfermeiro, no entanto, o mesmo deve ter formação
diferenciada e qualificada de modo a desenvolver a prática com competência. "No caso
desse profissional não se sentir seguro para realizar tal procedimento, poderá recusar
sua execução, conforme apontam os artigos 10 e 13 do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem" (COREN-SP, 2012). Sobre esse assunto, salienta-se,
ainda, que a falta de especialização em hemodinâmica é um das principais dificuldades
dos enfermeiros hemodinamicistas na condução de suas atividades no setor.(17)
A retirada do introdutor vascular, abordada no presente estudo, refere-se ao
procedimento que ocorre após a realização da cinecoronariografia (cateterismo
cardíaco) e da angioplastia coronária percutânea, que são procedimentos invasivos para
avaliação diagnóstica e terapêutica, respectivamente, onde é introduzido um cateter
através de um introdutor em acesso vascular. As evidências científicas dos estudos
selecionados abordam a técnica para realização da hemostasia do vaso sanguíneo;
curativos utilizados e o tempo de restrição ao leito pós procedimento.
Várias são as técnicas utilizadas para obtenção da hemostasia vascular, tais como
compressão manual, mecânica e uso de dispositivos de fechamento do orifício.(10) Nos
estudos não há diferença, com significância estatistica, na utilização dos diferentes
modos de hemostasia, assim consideramos que o conforto do paciente deve ser
considerado no processo de escolha. Destaca-se, ainda, que devido aos altos custos do
uso de dispositivos e a menor complexidade da técnica compressiva, esta última é a
mais utilizada no nosso meio.
Com relação aos tipos de curativos utilizados pós retirada do introdutor Mcle et al.
(2009),(18) ao comparar o "filme transparente", "bandagem adesiva", e "curativo
compressivo" com a redução das complicações e queixas dos pacientes pós
procedimento constatou-se que não houve complicações hemorrágicas nos grupos
curativos de filme transparente ou bandagem adesiva, mas duas complicações
ocorreram no grupo curativo compressivo, sendo que um destes pacientes tinha um
pseudo-aneurisma. No que se refere a avaliação dos pacientes e profissionais sobre os
curativos utilizados, ambos relataram aspectos positivos sobre a utilização de curativo
de filme transparente e de bandagem adesiva. Os pacientes relataram maior conforto
físico com estes curativos, Já os enfermeiros mencionaram facilidade significativamente
maior em avaliar o sítio do acesso para detecção de complicações, em oposição ao
curativo compressivo. Como resultado deste estudo, uma mudança prática foi feita na
instituição hospitalar, locus da pesquisa: o curativo compressivo padrão foi substituido
pelo filme transparente em todos os pacientes após a remoção de um introdutor
vascular.
Com relação ao tempo ideal de repouso no leito, atualmente não existe um consenso,
podendo variar de duas a seis horas, conforme tamanho do introdutor, via de acesso
vascular ou quadro clínico do paciente.(19,20) Todavia, sua redução, dentro dos limites de
segurança, aperfeiçoaria a utilização dos recursos existentes diante da demanda
crescente por procedimentos, além de melhorar o conforto dos pacientes.(19,21)
Em estudo clínico randomizado, que avaliou a segurança na redução do tempo de
repouso no leito, de seis para três horas, em indivíduos que realizaram cateterismo
cardíaco por via femural, evidenciou-se que a redução do tempo não aumentou o
aparecimento de complicações, mostrando a segurança dessa estratégia.(19) Tal
evidência é ratificada em outro estudo clínico randomizado, onde alteração do tempo de
repouso de cinco para três horas também não influenciou no aumento de incidência de
complicações.(20) Já Walker et al. (2008)(21) avaliou em seu estudo uma hora a mais,
evidenciando que mobilização de pacientes 3, 4 ou 6 horas após o procedimento tem
pouca influência sobre o desenvolvimento de complicações vasculares.
Os estudos selecionados também evidenciam que alguns fatores predispõem à
complicação após a retirada do introdutor, requerendo, assim, maior atenção da equipe
nesse cuidado.
Sobre as complicações intrínsecas do procedimento, Solano et al (2006)(15) afirmam que
a remoção do introdutor e a manipulação no local da punção estão associadas a
complicações hemorrágicas e vasculares, gerando aumento de morbidade e de gastos
hospitalares.
No que tange às complicações vasculares relacionadas às vias de acesso, destaca-se a
necessidade de atenção maior para o acesso radial. Em estudo prospectivo,(9) com uma
amostra de 199 usuários submetidos à angioplastia coronária percutânea, pelas vias
arteriais radial e femural, evidenciou-se que complicações vasculares estão presentes em
ambas as vias utilizadas, contudo com maior incidência de complicações relacionadas
às punções arteriais transradiais quando comparadas às intervenções realizadas pela via
transfemural. Ressalta-se que a complicação "permeabilidade do vaso" ocorreu
exclusivamente nos procedimentos realizados por via radial, apresentando diferença
estatisticamente significante entre as duas abordagens. Assim, é necessário que os
profissionais que atuam na cardiologia intervencionista discutam e reavaliem a via
vascular de escolha, conforme presença de fatores de risco, minimizando
complicações.(9) A identificação precoce de possíveis preditores de complicações
representa um fator importante na escolha da abordagem arterial e o enfermeiro, a partir
do conhecimento adquirido, poderá subsidiar a equipe na escolha ideal.
Sulzbach-Hoke et al. (2010)(22) salientam que indivíduos mais idosos (66 vs 63; p =
0,016) e aqueles com maior pressão arterial sistólica (135 vs 129; p = 0,025) são mais
vulneráveis a complicações vasculares pós procedimento e, por isso, devem ter seu local
de acesso monitorado com mais cautela. As evidências fazem parte de um estudo de
coorte prospectivo desenvolvido com 413 indivíduos.
A literatura é escassa com relação a trabalhos relacionados às UHD, principalmente que
abordam a temática deste estudo. Porém, observa-se que houve um aumento dessa
produção nos últimos anos, o que pode estar relacionado ao aumento considerável
dessas unidades, e ainda a expansão dos programas da pró-graduação, assim como, o
incentivo ao desenvolvimento de pesquisas na área da cardiologia.(5) É importante
salientar que, com base nos levantamentos, encontraram-se limitações em relação às
publicações referentes ao tema abordado.
Conclusões
Foram encontradas 11 referências nas bases de dados selecionadas, nos idiomas
português, inglês e espanhol, no período de 2005 a 2015.
Mediante análise dos estudos, ao que se refere ao papel do enfermeiro na prevenção das
complicações oriundas da retirada do introdutor vascular, pode-se observar que o
enfermeiro está apto a realizar a remoção do introdutor vascular. Salienta-se, ainda, que
a falta da especialização em hemodinâmica é um das principais dificuldades dos
enfermeiros hemodinamicistas na condução de suas atividades no setor.
Sobre os cuidados pós-retirada do introdutor, observou-se que dentre as técnicas para
obtenção da hemostasia vascular, a compressiva é a mais utilizada. Com relação aos
tipos de curativos utilizados no local de inserção do cateter, o filme transparente e a
bandagem adesiva têm apresentado melhor segurança e conforto para o paciente. Já em
relação ao tempo ideal de repouso no leito, atualmente não existe um consenso,
podendo variar de duas a seis horas, conforme tamanho do introdutor, via de acesso
vascular ou quadro clínico do paciente.
Os estudos também evidenciam que alguns fatores predispõem à complicação após a
retirada do introdutor, e estão relacionados ao tipo de via de acesso; idade avançada; e
presença de hipertensão arterial.
A literatura com relação à temática é ainda muito incipiente fazendo-se necessário uma
maior exploração acerca da mesma.
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