Estudo dirigido atestado de óbito

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA
ESTUDO DIRIGIDO 2: A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO DA
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975,
para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma abrangente e confiável, para embasar os diversos
níveis de gerenciamento em suas ações de saúde. O sistema proporciona a produção de estatísticas de
mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas do ponto de
vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio-demográfico.
O documento-padrão do SIM, a Declaração de Óbito (DO), é resultado da padronização, efetuada em
1975, dos mais de quarenta modelos diferentes de Atestado de Óbito, então em uso. O layout atual decorre de
alterações sofridas desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequá-la à atualidade
epidemiológica.
A legislação vigente sobre eventos vitais, entre os quais nascimentos e óbitos, a Lei dos Registros
Públicos, determina, no seu Art 77, que “nenhum enterramento será feito sem certidão do Oficial do
Registro do lugar do falecimento, extraída após a lavratura do assento do óbito, em vista do atestado
médico, se houver no lugar, ou em caso contrário, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado,
ou verificado a morte”.
O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) é gestor em nível nacional do SIM, sendo de sua
responsabilidade, através da CIASS (Coordenação de Informações e Análise da Situação de Saúde), as
alterações de layout, bem como as providências para impressão e distribuição dos formulários de Declaração
de Óbito e dos manuais do sistema, bem como da divulgação das versões atualizadas dos programas do sistema
informatizado, em ligação com o DATASUS, órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.
Ao receber os dados sobre óbitos das Secretarias Estaduais de Saúde, a CIASS faz uma crítica dos
dados e os consolida, formando a Base Nacional de Dados sobre Mortalidade, de acesso público. Desta forma,
os dados do SIM podem ser obtidos não só no Anuário de Estatísticas de Mortalidade, como em CD-ROM e
através da INTERNET, pela página do DATASUS (www.datasus.gov.br).
O que é a Declaração de Óbito (DO)
A Declaração de Óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da
Saúde (SIM/MS).
Fluxo da DO
As DOs são impressas em três vias pré-numeradas sequencialmente, pelo MS, por intermédio do Centro
Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), e distribuídas gratuitamente
às secretarias estaduais de saúde para subsequente fornecimento às secretarias municipais de saúde, que as
repassam aos estabelecimentos de saúde, Institutos Médico-Legais (IML), Serviços de Verificação de Óbitos
(SVO), médicos e cartórios. O sub-registro, dependendo da eficiência do fluxo utilizado na coleta dos
documentos, varia de estado para estado. É importante incentivar, por todos os meios, o registro do óbito nos
cartórios, para atender não apenas à legislação vigente, como aos princípios de cidadania. A figura abaixo
representa o fluxo preconizado pelo MS para a DO. O destino de cada uma das três vias é o seguinte:
Primeira via: recolhida nas Unidades Notificadoras, devendo ficar em poder do setor responsável pelo
processamento dos dados, na instância municipal ou na estadual;
Segunda via: entregue pela família ao cartório do registro civil, devendo nele ficar arquivada para os
procedimentos legais;
Terceira via: permanece nas Unidades Notificadoras, em casos de óbitos notificados pelos estabelecimentos de
saúde, IML ou SVO, para ser anexada à documentação médica pertencente ao falecido.
Para que servem os dados de óbitos
Além da sua função legal, os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e
gerar ações visando à sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. As estatísticas de
mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo médico.
O papel do médico
A emissão da DO é ato médico, segundo a legislação do País. Portanto, ocorrida uma morte, o médico tem
obrigação legal de constatar e atestar o óbito.
O que o médico deve fazer
1. Preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida. Na ausência de
documento, caberá, à autoridade policial, proceder o reconhecimento do cadáver.
2. Registrar os dados na DO, sempre, com letra legível e sem abreviações ou rasuras.
3. Registrar as causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, anotando, preferencialmente,
apenas um diagnóstico por linha e o tempo aproximado entre o início da doença e a morte.
4. Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente, antes de assinar.
O que o médico não deve fazer
1. Assinar DO em branco.
2. Preencher a DO sem, pessoalmente, examinar o corpo e constatar a morte.
3. Utilizar termos vagos para o registro das causas de morte como parada cardíaca ou parada cardiorrespiratória.
De acordo com o Volume II do Código Internacional de Doenças (CID) 10, estes são sintomas e modos de
morrer, e não causas básicas de óbito.
4. Cobrar pela emissão da DO.
Em que situações deve-se emitir a DO
1. Em todos os óbitos (natural ou violento). Ver definições adiante.
2. Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação,
do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo.
3. No óbito fetal, se a gestação teve duração igual ou superior a 20 semanas, ou o feto com peso igual ou
superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetros.
Em que situações não emitir a DO
1. No óbito fetal, com gestação de menos de 20 semanas, ou peso menor que 500 gramas, ou estatura menor que
25 centímetros.
Nota: A legislação atualmente existente permite que, na prática, a emissão da DO seja facultativa para os casos
em que a família queira realizar o sepultamento do produto de concepção.
2. Peças anatômicas amputadas. Para peças anatômicas retiradas por ato cirúrgico ou de membros amputados.
Nesses casos, o médico elaborará um relatório em papel timbrado do Hospital descrevendo o procedimento
realizado. Esse documento será levado ao cemitério, caso o destino da peça venha a ser o sepultamento.
Quem deve emitir
Morte Natural
Doença
Com assistência médica
• O médico que vinha prestando assistência ao
paciente, sempre que possível, em todas as
situações.
• O médico assistente e, na sua falta, o médico
substituto ou plantonista, para óbitos de pacientes
internados sob regime hospitalar.
• O médico designado pela instituição que prestava
assistência, para óbitos de pacientes sob regime
ambulatorial.
• O médico do Programa de Saúde da Família,
Programa de Internação Domiciliar e outros
assemelhados, para óbitos de pacientes em
tratamento sob regime domiciliar.
Nota: O SVO pode ser acionado para emissão da
DO, em qualquer das situações acima, caso o
médico não consiga correlacionar o óbito com o
quadro clínico concernente ao acompanhamento
registrado nos prontuários ou fichas médicas destas
instituições.
Sem assistência médica
• O médico do SVO, nas localidades que dispõem
deste tipo de serviço.
• O médico do serviço público de saúde mais
próximo do local onde ocorreu o evento; e na sua
ausência, por qualquer médico, nas localidades
sem SVO.
Nota: Deve-se sempre observar se os pacientes
estavam vinculados a serviços de atendimento
ambulatorial ou programas de atendimento
domiciliar, e se as anotações do seu prontuário ou
ficha médica permitem a emissão da DO por
profissionais ligados a estes serviços ou programas,
conforme sugerido na caixa ao lado.
Óbito por causa natural é aquele cuja causa
básica é uma doença ou estado mórbido
Morte Não-Natural
Causas Externas*
Em localidade sem IML
• Qualquer médico da localidade, investido pela
autoridade judicial ou policial, na função de perito
legista eventual (ad hoc)
Em localidade com IML
• O médico legista, qualquer que tenha sido o
tempo entre o evento violento e a morte
propriamente.
*Homicídios, acidentes, suicídios, mortes suspeitas.
Óbito por causa externa (ou não natural) é aquele que decorre
de lesão provocada por violência (homicídio, suicídio, acidente,
ou morte suspeita) qualquer que tenha sido o tempo entre o
evento lesivo e a morte propriamente.
Itens que compõem a DO
A DO é composta por nove blocos de informações de preenchimento obrigatório, a saber:
I. É a parte da DO preenchida exclusivamente pelo Cartório do Registro Civil.
II. Identificação do falecido: o médico deve dar especial atenção a este bloco, dada a importância jurídica do
documento.
III. Residência: endereço habitual.
IV. Local de ocorrência do óbito.
V. Específico para óbitos fetais e de menores de um ano: são dados extremamente importantes para estudos da
saúde materno-infantil.
VI. Condições e causas do óbito: destacam-se os diagnósticos que levaram à morte, ou contribuíram para
mesma, ou estiveram presentes no momento do óbito. Dar especial atenção a óbitos de mulheres em idade fértil
ao preencher os campos respectivos (43 e 44 do modelo vigente), visando estudos sobre mortalidade materna.
VII. Os dados do médico que assinou a DO são importantes e devem ser preenchidos de maneira legível, pois
trata-se de documento oficial, cujo responsável é o médico. Para elucidação de dúvidas sobre informações
prestadas, o médico poderá ser contatado pelos órgãos competentes.
VIII. Causas externas: os campos deverão ser preenchidos sempre que se tratar de morte decorrente de lesões
causadas por homicídios, suicídios, acidentes ou mortes suspeitas.
IX. A ser utilizado em localidade onde não exista médico, quando, então, o registro oficial do óbito será feito
por duas testemunhas.
Como preencher os quesitos relativos à causa da morte
As causas a serem anotadas na DO são todas as doenças, os estados mórbidos ou as lesões que produziram a
morte ou contribuíram para mesma, além das circunstâncias do acidente ou da violência que produziram essas
lesões. O médico deverá declarar as causas da morte anotando apenas um diagnóstico por linha:
49 CAUSAS DA MORTE
PARTE I
ANOTE SOMENTE UM DIAGNÓSTICO POR LINHA
a.|_Causa imediata ou terminal
Doença ou estado mórbido que causou
_____________________________________|
diretamente a morte
Devido ou como conseqüência de:
CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mórbidos se existirem que
produziram a causa acima registrada,
mencionando-se em último lugar a
causa básica
b.| Causa intermediária
______________________________________|
Devido ou como conseqüência de:
c.| Causa intermediária
______________________________________|
Devido ou como conseqüência de:
d.| Causa básica da morte
______________________________________|
PARTE II
Outras condições significativas que
contribuíram para a morte, e que não
entraram, porém, na cadeia acima
|_______________________________________|
|_______________________________________|
A Causa Imediata ou Terminal da Morte
Definição
A primeira linha (linha a), a linha do topo, é considerada como a causa imediata da morte.
A causa imediata da morte é a doença, afecção ou complicação última, que ocorreu imediatamente
anterior ao momento da morte.
Exemplo:
O infarto agudo do miocárdio é a causa imediata da morte porque é a complicação final da aterosclerose da
artéria coronária.
A Causa Básica da Morte
Definição
A causa básica da morte (linha d) é (1) a doença ou afecção que iniciou a cadeia de acontecimentos
patológicos que conduziram diretamente à morte; ou (2) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu
a lesão fatal.
Deve existir somente UMA causa básica da morte a ser relatada.
Importância
A causa básica da morte é da maior importância tanto médica, como jurídica e epidemiológica.
A causa básica da morte deve ser registrada de modo a ser tão etiologicamente específica quanto possível. É a
última linha a ser preenchida na Parte I da declaração. Observe como a causa básica da morte varia, como
mostrado nos exemplos abaixo.
Exemplo 1
Exemplo 2
Apesar de ambos serem exemplos válidos, seriam codificados de forma diferente por ocasião da inserção nos
registros de estatísticas vitais. No Exemplo 1, a causa básica seria atribuída a "doenças do coração"; no
Exemplo 2, a causa básica da morte apareceria como "diabetes."
Lembre-se de refletir sobre o que fundamenta a causa básica, de modo a caracterizar as circunstâncias
da forma mais cuidadosa e completa possível.
A Causa Intermediária da Morte
Definição
Quando mais de duas linhas forem preenchidas na Parte 1 do campo 49, cada linha entre a linha
superior e a linha inferior contém uma causa intermediária da morte (linhas b e c).
A causa intermediária da morte é a doença, afecção, ou complicação que ocorreu em algum momento entre a
causa básica e a causa imediata da morte.
Identificando a Causa Intermediária da Morte
A causa intermediária da morte deve ser expressa da forma mais específica possível, entendendo que isso nem
sempre é uma tarefa fácil.
Por exemplo, em um paciente cuja causa básica da morte é uma infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana, registrar: "Pneumonia por Pneumocystis carinii" é preferível a simplesmente "Pneumonia" como
uma causa intermediária da morte se o agente etiológico para a pneumonia for o Pneumocystis.
Exemplo:
Uma Relação em Cadeia de Causa e Efeito
A causa básica da morte e a causa imediata da morte estão ligadas em uma relação de causa e efeito
quando lidas de baixo para cima.
Como Preencher as Causas da Morte da DO
Para preencher adequadamente a DO, o médico deve declarar a causa básica do óbito em último lugar (parte I linha d), estabelecendo uma sequência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata (parte I - linha a).
Na parte II, o médico deve declarar outras condições mórbidas pré-existentes e sem relação direta com a morte,
que não entraram na sequência causal declarada na parte I.
1. Anote somente UM evento, afecção ou doença por linha na Parte I.
2. Cada afecção da Parte I deve causar o evento registrado imediatamente acima.
3. Sem se ater ao número de linhas usadas para completar a Parte I, na última linha preenchida deve
estar a doença (afecção) que iniciou a cadeia de eventos que levou à morte; a causa básica da morte.
4. Se mais de uma linha for usada, a primeira linha é a causa imediata da morte e deve representar a
doença final (afecção) ou complicação que estava presente no momento da morte.
5. Se mais de duas linhas são completadas, cada linha entre a causa imediata e a causa básica da morte
contém uma causa intermediária da morte.
Questão 1: Suponha-se um caso de desprendimento prematuro de placenta com intensa hemorragia e choque da
mãe sendo que a criança nasceu com anoxia intensa, vindo a falecer uma hora depois. Nesse caso, o que deve
ser posto em último lugar no atestado de óbito da criança? E no primeiro?
Parte I
a)
d)
No óbito por causas externas
O médico legista deve declarar, na parte I, linha a, como causa terminal, natureza da lesão. Na parte I, linha b,
como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência responsável pela lesão que causou a morte.
Tempo aproximado entre o início da doença e a morte
O médico não deve se esquecer de preencher, junto a cada causa, a duração de tempo aproximado da doença (do
diagnóstico até a morte). Essa informação representa importante auxílio à seleção da causa básica.
Classificação Internacional das Doenças – CID 10
É o local destinado ao Código da Classificação Internacional das Doenças relativo a cada diagnóstico e será
preenchido pelos codificadores da Secretaria de Saúde.
Disponível para consulta em:
http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm
Exemplos de morte por causa natural
Questão 2: Como deveriam ser preenchidas as DOs dos exemplos 1, 2 e 3?
Exemplo 1: Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não fez tratamento. Há dois anos, começou
a apresentar dispnéia de esforço. Foi ao médico, que diagnosticou hipertensão arterial e cardiopatia
hipertensiva, e iniciou o tratamento. Há dois meses, insuficiência cardíaca congestiva e, hoje, teve edema agudo
de pulmão, falecendo após 5 horas. Há dois meses, foi diagnosticado câncer de próstata.
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Exemplo 2: Paciente diabético, deu entrada no prontosocorro às 10:00 com história de vômitos sanguinolentos
desde às 6 da manhã. Desde às 8:00 com tonturas e desmaios. Ao exame físico, descorado +++/4+, e PA de 0
mmHg. A família conta que paciente é portador de Esquistossomose mansônica há 5 anos, e que 2 anos atrás
esteve internado com vômitos de sangue, e recebeu alta com diagnóstico de varizes de esôfago após exame
endoscópico. Às 12:00, apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito verificado pelo médico plantonista,
após o insucesso das manobras de reanimação.
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Exemplo 3: Paciente chagásico, com comprometimento cardíaco, internado com história de distensão
progressiva do abdômen. Há 2 dias vem apresentando fraqueza, febre alta, e não suporta que lhe toquem o
abdômen. Sem evacuar há 3 dias, tem diagnóstico colonoscópico de megacólon há 5 anos. Na visita médica das
8:00 da manhã, paciente suava muito, e apresentava pressão sistólica de 20 mmHg. O diarista, após avaliar o
hemograma trocou o antibiótico, e ao longo do dia ajustou várias vezes o gotejamento de dopamina. Às 16:00,
apresentou parada cardiorrespiratória e teve o óbito confirmado pelo médico substituto, após o insucesso das
manobras de reanimação.
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Exemplos de morte por causa não-natural
Questão 3: Como seria o preenchimento da DO nestes casos (exemplos 1 e 2)?
Exemplo 1: Masculino, 25 anos, pedreiro, estava trabalhando quando sofreu queda de andaime (altura
correspondente a dois andares). Foi recolhido pelo serviço de resgate e encaminhado ao hospital, onde fez
cirurgia em virtude de traumatismo crânio encefálico. Morreu após três dias.
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Exemplo 2: Falecimento de homem com traumatismo torácico conseqüente à perfuração na região precordial,
por projétil de arma de fogo.
Parte I
Parte II
a)
b)
c)
d)
Questão 4: Paciente de 58 anos do sexo masculino, chegou ao PS com queixa de febre superior a 38ºC há 4
dias. Ao exame físico, apresentava-se taquipnéico, cianótico, macicês pulmonar até o terço médio do pulmão
direito. A radiografia de tórax confirmou a condensação encontrada na propedêutica. Internado, o paciente
evoluiu com febre alta, escarro hemoptóico, cianose de extremidades e hipotensão. Foi transferido para a UTI
em franca insuficiência respiratória aguda, entubado, colocado no ventilador, necessitando de 100% de
oxigênio. Não houve resposta ao tratamento e foi a óbito no dia seguinte. Qual é a melhor maneira de registrar
as causas da morte na Parte I?
Parte I
a)
b)
c)
d)
Questão 5: Paciente de 32 anos, sexo feminino, tinha uma história de uso crônico de drogas injetáveis. Ela
desenvolveu infecção pelo HIV, AIDS, e morreu em insuficiência respiratória aguda por causa de uma
pneumonia por Pneumocystis carinii. Qual é a melhor maneira de preencher a Parte I e a Parte II?
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Questão 6: Paciente de 60 anos do sexo masculino, obeso, tabagista com doença coronária importante e
hipertrofia ventricular esquerda por hipertensão arterial de longa data, morre devido a tamponamento cardíaco
por ruptura da parede do coração. Três dias antes do óbito, constatou-se trombose da artéria coronária
(documentada por cateterismo) com infarto agudo do miocárdio. Qual é a melhor maneira de preencher a Parte I
e a Parte II?
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Questão 7: Paciente de 75 anos, sexo masculino, tabagista de 1 maço por dia desde os 15 anos, procurou o
médico com queixa de tosse e emagrecimento há 6 meses. O raio X de tórax mostrou opacificação de bordas
irregulares no ápice do pulmão esquerdo. A tomografia (TC) em conjunto com a biópsia transparietal, revelou
neoplasia maligna de lobo superior esquerdo. Na avaliação do TC de crânio e coluna, encontrou-se metástases
cerebrais e ósseas. O paciente e a família descartaram o tratamento quimioterápico. Após 9 meses, o paciente
bastante emagrecido, foi internado com crises convulsivas e contatou-se pneumonia aspirativa. Foi tratatado
com anti-convulsivantes, antibióticos, broncoaspiração e foi sedado. Evoluiu naturalmente à óbito em 2 dias.
Qual é a melhor maneira de registrar as causas da morte na Parte I e II?
Parte I
a)
b)
c)
d)
Parte II
Referências:
MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificação de
Doenças. A Declaração de Óbito: documento necessário e importante. 2ª ed. Brasília, 2007.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Universidade Federal de São Paulo. Departamento de Informática em Saúde.
A importância do preenchimento da Declaração de Óbito. Acesso em: 11. fev. 2009. Disponível em:
<http://gamba.epm.br/pub/atestado/index.htm>