Caso Clínico 1
Propaganda
Caso Clínico Aprendendo com Prof. Nicos Labropoulos História Clínica • Paciente sexo feminino, 43 anos • Queixa-­‐‑se de varizes e edema no membro inferior direito • Dores, peso e cansaço na perna direita • Sem antecedentes mórbidos • Cirurgia prévia de tornozelo esquerdo em 2010 Exame Físico • Arterial dirigido: normal • Venoso dirigido: varizes aparentes e palpáveis na face medial da perna. Varizes reticulares e telangiectasias são visíveis na coxa, na face medial e posterolateral, bem como em fossa poplítea Varizes reticulares e telangiectasias A JSF e a VSM na coxa nos 1/3 proximal e médio estão normais A VSM desde o 1/3 médio até o 1/3 distal da coxa apresenta refluxo. A tributária drena na VSM transferindo fluxo tanto para o segmento proximal normal quanto para o segmento distal com refluxo. Esse fenômeno pode explicar como uma VSM com refluxo pode receber fluxo adicional e apresenta refluxo prolongado durante a descompressão distal Labropoulos N, et al. Where does venous reflux start? JVascSurg1997;26:736-­‐‑42. A tributária é dilatada porém não apresenta refluxo. Os diâmetros variam de 4,1 a 7,9mm. Durante a compressão o fluxo é cefálico, e na descompressão o fluxo continua. O fluxo prolongado depois da descompressão alimenta a VSM com refluxo. Labropoulos N, et al. Where does venous reflux start?J VascSurg1997;26:736-­‐‑42. A transição entre o segmento proximal normal e o segmento médio-­‐‑distal com refluxo é nitidamente identificado durante a descompressão distal. Não há fluxo reverso no segmento proximal e é possível identificar refluxo no segmento distal. Labropoulos N, et al. Where does venous reflux start? JVascSurg1997;26:736-­‐‑42. A transição entre o segmento proximal normal e o segmento médio-­‐‑distal com refluxo é nitidamente identificado durante a descompressão distal. Não há fluxo reverso no segmento proximal e é possível identificar refluxo prolongado no segmento distal maior que 5s. Labropoulos N, et al. Where does venous reflux start? JVascSurg1997;26:736-­‐‑42. O diâmetro do segmento normal é menor do que o segmento distal com refluxo. O Refluxo na coxa distal tem duração maior que 6,4s. O diâmetro nessa região mede 4,9mm. Quanto maior o diâmetro da VSM, maior a chance de haver refluxo. Todavia, não é incomum encontrarmos VSM de diâmetros “normais” com refluxo. Como não há como saber o diâmetro previamente ao desenvolvimento do refluxo, é difícil definir qual seria o diâmetro normal. Safenas de diâmetro reduzido podem apresentar refluxo significativo. Labropoulos N, Kokkosis AA, SpentzourisG, Gasparis AP, Tassiopoulos AK. The distribution and significance of varicosities in the saphenous trunks. J VascSurg2010;51:96-­‐‑103. O Refluxo da VSM em coxa distal tem continuidade para a região do joelho. Na região proximal da perna há tributária da VSM com refluxo. Há varizes com diâmetros variando de 3 a 6,1mm conectadas a essa tributária na face medial da perna. A VSM na perna distal não apresenta refluxo e os diâmetros variam de 2 a 2,2mm. Varizes reticulares na coxa, na face medial e posterolateral, bem como em fossa poplítea apresentam refluxo. O diâmetro da veia representada mede 1,5mm. Veia poplítea, VSP e extensão cranial são normais. Como a paciente apresenta edema unilateral importante, as evias ilíacas e a veia cava foram estudadas. Exame normal. O refluxo prolongado e a duração da IVC justificam o quadro de edema unilateral, já que não foi evidenciado doença sistêmica ou linfedema acomentendo o membro. C1,2,3 S EP AS PR Identifica-­‐‑se refluxo na VSM desde coxa média até abaixo do joelho e em tributária na face medial da perna. Varizes reticulares na coxa, na face medial e posterolateral, bem como em fossa poplítea apresentam refluxo. VSP e SVP estão normais. C1,2,3 S EP AS PR O diâmetro da VSM nos segmentos sem refluxo são menores do que o segmento com refluxo. A VSP e a extensão cranial não tem comunicação com a área de refluxo. • A paciente apresenta refluxo segmentar de VSM e em tributária na perna, associado a varizes. A VSM não se encontra dilatada. • O primeiro passo no tratamento consiste em flebectomias e escleroterpia complementar. • Avaliação do impacto nos sintomas e um novo exame de Ecografia Vascular em 30 dias determinarão a necessidade de novas intervenções. • O tratamento das tributárias isoladamente mostrou ser capaz de reduzir o diâmetro da VSM e a redução da duração do refluxo. • Chastanet S, Pittaluga P. Influence of the competence of the sapheno-­‐‑femoral junction on the mode of treatment of varicose veins by surgery. Phlebology. 2014;19:29(1 suppl):61-­‐‑65. • Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, Barbe R. The effect of isolated phlebectomyon reflux and diameter of the great saphenous vein: a prospective study. EurJ VascEndovascSurg. 2010;40:122-­‐‑8. • Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomywith conservation of a refluxing saphenous vein. J VascSurg. 2009;50:107-­‐‑18. • Biemans AA, et al. The effect of single phlebectomiesof a large varicose tributary on great saphenous vein reflux. • J VascSurg: Venous and LymDis 2014;2:179-­‐‑87.
