1 Atendimento psicossocial a crianças e adolescentes com

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Atendimento psicossocial a crianças e adolescentes com transtornos alimentares
e obesidade: o foco é na família¹
Maria Alexina Ribeiro
Aldenira Barbosa Cavalcante
Heron Flores Nogueira
Universidade Católica de Brasília - UCB
Resumo
O presente trabalho visa apresentar um projeto de pesquisa em andamento na
Universidade Católica de Brasília que tem como objetivo a construção de metodologia
de atendimento psicossocial a crianças e adolescentes com transtornos alimentares e
suas famílias. A construção da metodologia partirá de uma melhor compreensão dos
transtornos alimentares e obesidade, não visando apenas os aspectos intrapsíquicos do
indivíduo que apresenta o transtorno mas visualizando também o seu contexto familiar e
social. Pesquisas no campo da terapia familiar têm mostrado a importância da família
não apenas no surgimento dos transtornos alimentares e obesidade, mas também na
manutenção destes e no tratamento de crianças e adolescentes. Entendemos que os
resultados obtidos com essa pesquisa poderão ajudar a aprimorar os serviços de
atendimento de saúde à comunidade, tanto os do âmbito público, como os de âmbito
acadêmico dos hospitais e clínicas - escolas das universidades.
Palavras-chave: transtornos alimentares; obesidade; família; atendimento psicossocial.
Referencial teórico
Os Transtornos Alimentares (TA) são doenças psiquiátricas caracterizadas por
perturbações no comportamento alimentar. Os atuais sistemas classificatórios de
transtornos mentais, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV edition
- DSM-IV da American Psychiatric Association (1995) e Classificação Internacional de
_______________________
¹ Pesquisa desenvolvida com apoio financeiro do CNPq e CAPES, sob a coordenação da primeira autora.
2
Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, 10ª edição - CID10 da Organização
Mundial de Saúde - OMS (1993), descrevem três categorias diagnósticas principais nos
transtornos alimentares: Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Transtornos
Alimentares Sem Outra Especificação (TASOE).
Para a Organização Mundial de Saúde (1993) a obesidade é uma doença
endócrina, nutricional e metabólica, não fazendo parte dos transtornos mentais e
comportamentais. No DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1995) não
se encontram critérios para identificação e avaliação dessa patologia como transtorno
psiquiátrico, mesmo na categoria de transtornos alimentares. No entanto, segundo
Flaherty (1995), alguns autores a incluem didaticamente nesta categoria pelos aspectos
de funcionamento semelhantes aos demais transtornos e pelo fato de caracterizar-se por
perturbações no comportamento alimentar, podendo apresentar síndrome psicológica
associada que merece intervenção médica e/ou psiquiátrica.
Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostra que a obesidade aumentou
entre os brasileiros. Atualmente, 13% dos adultos são obesos, sendo o índice maior
entre as mulheres (13,6%) do que entre os homens (12,4%). Em 2006, quando foi
apresentada a primeira edição do estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas Por Inquérito Telefônico (VIGITEL), 11,4% dos brasileiros eram
obesos. Em 2007, esse índice subiu para 12,9%.
Sobre a prevalência da anorexia nervosa na população brasileira adolescente e
juvenil, Ballone (2005) afirma que está entre 0,5% e 1% e da bulimia entre 1% e 3%.
Esses números vêm aumentando a cada ano, atingindo idades mais tenras. As
estatísticas apontam que 90% das pessoas portadoras desses transtornos alimentares são
mulheres com idade entre 14 e 18 anos, embora essa idade venha decrescendo e
atingindo meninas menores de 10 anos. A média de idade das meninas com anorexia
caiu de 12-14 anos para 7-8 anos, atingindo todos os níveis socioeconômicos, o que
antes se restringia às classes mais privilegiadas. A diferença entre os gêneros também
diminuiu, apesar de ainda ser mais significativa nas mulheres, de acordo com Fráguas
(2009).
A etiologia multifatorial dos transtornos alimentares é classicamente dividida em
fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores, que são distribuídos em três
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grupos: individual, familiar e sociocultural conforme mostra a Figura 1 (MORGAN;
VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002).
Fatores predisponentes ao aparecimento de TA
Individuais
Traços de Personalidade
Baixa Auto-estima
Traços obsessivos e perfeccionistas (AN)
Impulsividade e instabilidade afetiva (BN)
História de Transtornos Psiquiátricos
Depressão
Transtornos de Ansiedade (AN)
Dependência de substância (BN)
Tendência à obesidade
Alterações da Neurotransmissão
Vias noradrenérgicas
Vias serotoninérgicas
Eventos Adversos
Abuso sexual
Familiares
Agregação familiar
Hereditariedade
Padrões de interação Familiar
Rigidez, Intrusividade e evitação de conflitos (AN)
Desorganização e falta de limites (BN)
Sócio-culturais
Modernização
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Grupos profissionais como atletas, bailarinos, nutricionistas e modelos
Figura 1: Fatores predisponentes ao aparecimento de transtornos alimentares.
Adaptado de Morgan, Vecchiatti e Negrão (2002).
Família e transtornos alimentares
O estudo de famílias com membros portadores de transtornos alimentares
iniciou-se nos anos 70, com os estudos de Palazzoli et al. (1998) na Itália e de Minuchin
(1982) nos Estados Unidos. Ambos interessavam-se pelos ciclos específicos e
repetitivos de sintomas e problemas de relacionamento que pareciam caracterizar as
famílias de crianças e adolescentes anoréxicas. O pesquisadores têm encontrado as
seguintes características nas famílias com transtornos alimentares:
- há problemas de limites, fraco manejo do conflito e fraca tomada de decisões nas
díades parentais e nos sistemas familiares. Essas famílias costumam ser aglutinadas,
reprimir as emoções e apresentar pais perfeccionistas (MINUCHIN, 1982);
- o sintoma anoréxico emerge da confluência de fatores específicos da cultura e da
modalidade organizacional-evolutiva das interações familiares. Há um crescente
prolongamento da fase de dependência dos filhos em relação aos pais, que adia o
momento da prole assumir as suas responsabilidades (MINUCHIN, 1982;
PALAZZOLI; CIRILLO; SELVINI; SORRENTINO, 1998).
A pesquisa de Cavalcante (2009), realizada em Brasília com um grupo
multifamiliar com famílias de meninas adolescentes diagnosticadas com anorexia
nervosa identificou dificuldades múltiplas no sistema familiar, tais como: padrão de
comunicação pouco claro; presença de conflito conjugal com a adolescente anoréxica
posicionando-se triangulada com os pais; negligência dos pais da adolescente;
depressão das mães; mães dependentes afetivamente das filhas, fronteiras internas
difusas e evitação de conflitos. Cavalcante encerra suas considerações finais afirmando
que “os dados de nosso estudo confirmaram a visão de que a anorexia apresentada por
um membro da família está relacionada com todos os outros e a forma como se
relacionam no contexto familiar. O transtorno surge em um sistema familiar que
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apresenta determinadas características estruturais que constituem um contexto
facilitador ou mantenedor do sintoma. Por isso, o tratamento e o acompanhamento da
adolescente que possui o transtorno devem incluir os demais membros da família, pois
todos apresentam algum tipo de dificuldade” (pg. 126).
Outra pesquisa realizada em Brasília (BORGES, 2009) com uma família de
adolescente com anorexia nervosa também identificou aspectos da dinâmica familiar:
esquiva de conflitos e dificuldades de comunicação na esfera conjugal; papéis familiares
distorcidos; dificuldades em desenvolver autonomia e independência dos filhos; ligação
intensa entre a mãe e a filha anoréxica; problemas alimentares de outros membros da
família.
Nas famílias de pacientes com bulimia Herscovici (1997) observou: nível
elevado de tensão, onde ambos os pais são muito exigentes e aumentam a rivalidade
entre os irmãos, comparando-os abertamente; grandes expectativas de sucesso
profissional e acadêmico para sua filha; os pais mostram depressão, rigidez,
autodisciplina excessiva e distância emocional.
Em pesquisa com uma família de adolescente anoréxica, Mugarte (2012)
encontrou dificuldades de relacionamentos sociais e afetivos da menina e uma estrutura
familiar do tipo desligada. Com uma família com adolescente bulímica, a autora
observou intenso relacionamento social da família, hábitos alimentares regulares, fartura
e variedade na alimentação familiar e a comida como fator agregador dos membros da
família.
Segundo Abramides (2003), hoje é consenso em toda a literatura que a inclusão
e a participação efetiva da família é de extrema importância para o tratamento dessas
pacientes, já que a dinâmica familiar é um elemento central na determinação,
manutenção e desenvolvimento da anorexia.
Família e obesidade
Os estudos sobre a dinâmica familiar na obesidade iniciaram-se em 1940 com
Bruch e Touraine (MORRISSETTE; TAYLOR, 2002) que, pesquisando a percepção de
crianças obesas sobre seus pais, observaram que as mães eram apontadas como
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dominadoras e excessivamente protetoras e os pais como passivos e sem envolvimento.
Os estudos com famílias têm mostrado que as famílias de crianças obesas são avaliadas
como mais conflituosas, menos interessadas em atividades sociais e culturais, mais
dependentes e menos suportivas do que as famílias controles (BECK; TERRY (1985).
Diferenças de gênero foram observadas por Kinston, Miller, Loader e Wolff
(1990) ao estudarem famílias de meninos e de meninas com obesidade, onde as famílias
das meninas tinham níveis mais altos de problemas de relacionamento.
No Brasil, Santos (2003) estudou as famílias de 34 crianças com obesidade, e
percebeu um alto nível de ansiedade e sofrimento nos pais e responsáveis;
pouca
exposição de afetos e uma comunicação incongruente entre os membros familiares e
atitudes paradoxais. Segundo Giamprieto (2003) algumas famílias ajudam no controle
alimentar do filho e outras não.
Nas famílias de crianças obesas foram observados: segredos familiares nas
famílias parentais, relação fusionada entre mãe e filhos, com distanciamento dos pais na
relação com as crianças (TASSARA, 2006).
- Otto (2007), em pesquisa com famílias de obesos realizada em Brasília/DF,
identificou que essas famílias possuem fronteiras internas difusas e externas rígidas,
poucas atividades de lazer, ênfase à lealdade familiar, forte ligação entre alimentação,
afetividade e pertencimento.
Metodologia
Situamos nosso trabalho no quadro metodológico da pesquisa-ação que, segundo
Hollanda (1993), é uma ação social voltada à resolução de problemas coletivos. Para
Thiollent (1988), a pesquisa-ação é um tipo de construção de conhecimento
estreitamente articulado com a ação ou com a resolução de um problema coletivo.
Sujeitos: - 30 famílias de crianças e adolescentes com diagnóstico de transtorno
alimentar (anorexia nervosa, bulimia nervosa) ou obesidade encaminhadas à UCB pelo
PRAIA - Programa de Atendimento Integral aos Adolescentes de 15 Regionais de
Saúde do Distrito Federal.
Procedimentos de levantamento dos dados
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1) Articulação com a Secretaria de Saúde do Distrito Federal para encaminhamento das
famílias de crianças e adolescentes atendidos na rede de saúde; b) Convite para
participação da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
por um membro da família.
Esclarecemos que o presente projeto foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília.
2) Realização de atividades de pesquisa-ação com as crianças e adolescentes e suas
famílias. 2.a) Com as crianças e adolescentes – a) - realização de entrevistas e
encontros lúdicos; b) realização do diagnóstico de 20 casos por meio do Método de
Rorchach.
2.b) Com as famílias – realização de entrevistas de avaliação sistêmica
utilizando técnicas que permitam compreender a sua dinâmica relacional: papéis, regras,
limites, autoridade, vínculos afetivos, hierarquia, fronteiras, mitos e ritos familiares,
presença de outros membros com transtornos alimentares e padrões transgeracionais de
comportamentos alimentares.
3) Realização de Grupos Multifamiliares – os grupos terão a participação de 4
famílias (adultos, crianças e adolescentes) cada, visando a interação das mesmas e a
adaptação dessa metodologia aos casos de transtornos alimentares.
4) Avaliação da metodologia utilizada em todos os procedimentos de pesquisa.
5) Sistematização das intervenções realizadas consolidando uma metodologia de
atendimento às crianças e adolescentes portadores de transtornos alimentares e suas
famílias.
Procedimentos de tratamento dos dados
As informações advindas das diferentes técnicas de coleta de dados com as
crianças, adolescentes e suas famílias serão registradas, analisadas e confrontadas com
os recortes teóricos alvos da pesquisa: a psicanálise, a psicologia da saúde e a teoria
sistêmica. Essa confrontação teórico-prática é que possibilitará a compreensão de um
objeto de pesquisa tão complexo e a construção de respostas para as questões que
nortearam o objetivo dessa pesquisa.
Método de Rorchach - O material obtido com a aplicação do Método de Rorschach
será devidamente organizado em protocolo padrão, sendo que as análises quantitativas,
dados pelo psicograma, serão aprofundadas, enriquecidas, contextualizadas e/ou
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relativizadas em função da análise qualitativa, dinâmica e fenomenológica que
acompanhará todo o processo da prova e respectivos produtos. Ressalte-se, portanto,
que o processo adquirirá um papel fundamental, e não apenas o produto final
sistematizado pelo psicograma. A análise quantitativa, tal como propunha Rorschach,
servirá como uma espécie de parâmetro perceptivo para o examinador, ou como
garantia contra possíveis tendências projetivas na análise qualitativa.
Considerações finais
O trabalho aqui apresentado trata de um projeto de pesquisa, em andamento, que
tem como objetivo a construção de uma metodologia de atendimento psicossocial a
crianças e adolescentes com transtornos alimentares e obesidade. Os dados levantados
servirão de subsídio para essa metodologia, que será proposta ao final do estudo. A
metodologia utilizada em todos os procedimentos da pesquisa - as técnicas utilizadas
para avaliações individuais bem como as avaliações sistêmicas, ou seja, da dinâmica
familiar - serão avaliadas quanto a sua eficácia no conhecimento dos aspectos
individuais, familiares e sociais envolvidos nos casos de transtornos alimentares e
obesidade. As técnicas de intervenção utilizadas também serão avaliadas quanto à
capacidade de promover mudanças na dinâmica familiar de aspectos relacionais
importantes nos casos de transtornos alimentares. Uma vez avaliadas, as intervenções
realizadas serão sistematizadas, buscando a consolidação da metodologia proposta.
Referências bibliográficas
ABRAMIDES, H.B. Anorexia e bulimia nervosa: uma visão multidisciplinar. S.P..
Casa do Psicólogo. 2003.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV-R, Diagnostic and statistical
manual of mental disorder (4a ed. revisada). Washington, DC: Autor, 1995.
BALLONE, G.J. Transtornos alimentaress na adolescência, in PsiqWeb, disponível
em www.psiqueweb.med.br, revisto em 2005. Acesso em 24 de abril de 2010.
9
BECK, S.; TERRY, K. A comparison of obese and normal-weight families’
psychological characteristics. American Journal of Family Therapy, 13(3), 145-152,
1985.
BORGES, S.M. Anorexia nervosa e família: um estudo de caso. Dissertação de
Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade
Católica de Brasília -UCB, 2009.
CATANEO, C.; CARVALHO, A.M.P.; GALINDO, E.M.C. Obesidade e aspectos
psicológicos: maturidade emocional, auto-conceito, locus de controle e ansiedade.
Psicologia: Reflexão e Crítica, 18(1), 39-46, 2005.
CLAUDINO, A.M.; CORDÁS, T.A. Transtornos alimentares: fundamentos históricos.
Revista Brasileira de Psiquiatria, 24(3),03-06, 2002.
CAVALCANTE, A.B. Anorexia nervosa na adolescência: um problema de família?
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Psicologia da
Universidade Católica de Brasília - UCB, 2007.
COBELO, A.W). O papel da família no comportamento alimentar e nos transtornos
alimentares. Em: Philipi, S.T., Alvarenga, M. (Orgs.), Transtornos alimentares: uma
visão nutricional (pp.119-129). São Paulo: Manole, 2004.
FLAHERTY, D.;
JANICAK, P.G. Psiquiatria, diagnóstico e tratamento. Porto
Alegre: Artes Médicas, 1995.
FISHER, M., GOLDEN, N.H., KATZMAN, D.K., KREIPE, R.E., RESS, J.,
SCHEBENDACH, J., SIGMAN, G., AMMERMAN, S. & HOBERMAN, H.M. Eating
disorders in adolescents: a background paper. Journal of Adolescent Health., 16(6),
420-437, 1995.
FRÁGUAS,A.M. Famílias e transtornos alimentares. In OSÓRIO, L.C; VALLE, M.E.P.
(Orgs.). Manual de Terapia Familiar. Porto alegre: Artmed, 2009.
GUIDENS, A. O Mundo em descontrole: o que a globalização está fazendo de nós.
Rio de Janeiro: Record, 2000.
GIAMPIETRO, H.B. Em busca da compreensão dos fenômenos revelados na
relação família-obesidade. Dissertação de mestrado, Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, São Paulo, 2003.
10
HERSCOVICI, C.R.; BAY, L. Anorexia nervosa e bulimia: ameaças a autonomia.
Porto Alegre: Artes Médicas., 1997.
KINSTON, W.; MILLER, L.; LOADER, P.; WOLFF, O. Revealing sex differences in
childhood obesity by using a family systems approach. Family Systems Medicine, 8,
371-386, 1990.
MINUCHIN, S. Famílias: funcionamento e tratamento. (J.A. Cunha, Trad.) Porto
Alegre: Artes Médicas. (Trabalho original publicado em 1974), 1982.
MONTEIRO, C.A.; CONDE, W.L.; POPKIN, B.M. A tendência secular da obesidade
segundo estratos sociais: Nordeste e Sudeste do Brasil, 1975-1989-1997. Arquivos
Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 43(3), 186-194, 1999.
MORGAN, C.M.; VECCHIATTI, I.R.; NEGRÃO, A.B. Etiologia dos transtornos
alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais. Revista Brasileira de
Psiquiatria; 24(3), 18-23, 2001.
MORRISSETTE, P.J.; TAYLOR, D. Family counseling and childhood obesity: a
review of approaches. The Family Journal, 10(1), 19-26, 2002.
MUGARTE, I.B.T.M. Figuras parentais, dinâmica familiar, transtornos alimentares
e obesidade na adolescência. Dissertação (Mestrado). Programa de Mestrado da
Universidade Católica de Brasília. Brasília, 2012.
NIELSEN, S. Epidemiology and Mortality of Eating Disorders. Psychiatric Clinics of
North America, 24(2), 201-214, 2001.
PINZON, V.; NOGUEIRA, F.C. Epidemiologia, curso e evolução dos transtornos
alimentares. Revista de Psiquiatria Clínica, 31(4), 158-160, 2004.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE.
CID-10, Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (10ª ed. Revisada).
Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/webhelp/cid10.htm, 1993.
OTTO, A.F.N. Obesidade e transtorno da compulsão alimentar periódica – um
estudo sobre a dinâmica familiar. Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Mestrado em Psicologia da Universidade Católica de Brasília - UCB, 2007.
PALAZZOLI, M.P.; CIRILLO, S.; SELVINI, M.; SORRENTINO, A.M. Os jogos
psicóticos na família. São Paulo: Summus, 1998.
11
PRADO, M.C.C.A. “O excesso de alguma coisa é a falta de alguma coisa.” Mas o que
estará faltando? A obesidade mórbida em questão. Em: Féres-Carneiro, T. (Org.),
Família e casal: efeitos da contemporaneidade (pp.200-222). Rio de Janeiro: PUCRio, 2005.
ROBERTO, L.G. Transtornos alimentares como segredos de família. Em: Imber-Black,
E. (Org.), Os segredos na família e na terapia familiar (pp.166-181). Porto Alegre:
Artes Médicas, 1994.
RORSCHACH, H. Psicodiagnóstico. São Paulo: Mestre Jou, 1921/1974.
SANTOS, A.M. O excesso de peso da família com obesidade infantil. Revista Textos e
Contextos, 2. Retirado em 05/10/2005, da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, http://www.pucrs.br/textos/anteriores/ano2/obesidade.pdf, 2003.
SHOMER, E.Z. O Papel da família nos transtornos alimentares. Em BUCARETCHI,
H.A. Anorexia & Bulimia nervosa: Uma visão Multidisciplinar. São Paulo: Casa do
Psicólogo, 2003.
TASSARA, V. Obesidade na infância no contexto sociofamiliar: possibilidades de
(des)construção e (res)significação de identidades (pré-)escritas. Dissertação de
mestrado. Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais, 2006.
THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ação. 4. ed. São Paulo: Cortez, 1988.
VILELA, J.E.M.; LAMOUNIER, J.A.; DELLARETTII, FILHO M.A., BARROS
NETO, J.R.; HORTA, G.M. Transtornos alimentares em escolares. Jornal de
Pediatria, 80 (1), 49-54, 2004.