Este guia aplica

Este guia aplica-se a:
PACIENTES ADMITIDOS NO HOSPITAL POR PNEUMONIA
E COM PNEUMONIA DE AQUISIÇÃO INTRAHOSPITALAR
INTRODUÇÃO
Pneumonia é uma infecção que acomete os espaços aéreos e são causadas
por bactérias, vírus, fungos ou parasitos. O reconhecimento e manejo das
complicações pulmonares, particularmente infecções que resultem da
imunossupressão, são desafios para os clínicos. Mesmo com a introdução
de antimicrobianos de amplo espectro, medidas de suporte avançado e uso
de medidas preventivas, as infecções pulmonares continuam sendo uma das
mais importantes causa de mortalidade em transplantado renal.
ETIOLOGIA
 Primeiros 30 dias após transplante:
Etiologia bacteriana, geralmente relacionado aos cuidados de saúde.
 30 dias a 6 meses:
Agentes geralmente relacionados a imunossupressão
Legionela pneumophila
Listeria monocytogenes
Nocardia spp
Pneumocistys jirovecii
Aspergillus spp
Reativação
Histoplasma capsulatum
Citomegalovírus
Micobacterium tuberculosis : Reativação
 Após 6 meses do transplante:
-Se boa evolução clínica após transplante considerar perfil epidemiológico
semelhante ao da comunidade.
-Se rejeição e/ou excesso de imunossupressão:
P.jirovecii, Criptococcus neoformans, CMV, L. monocytogenes, Legionella
pneumophila, Nocardia spp
Etiologia viral
Citomegalovírus é a 2ª causa mais frequente de pneumonia depois da
bacteriana. Responsável por 30% das pneumonias em transplante de fígado.
Vírus sincicial respiratório relacionado a pneumonia principalmente em
crianças.
Vírus parainfluenza e influenza: Maior incidência de pneumonia em TMO.
QUAIS SÃO, E QUANDO SOLICITAR,
COMPLEMENTARES NÃO INVASIVOS?
OS
MÉTODOS
1. Hemocultura: SEMPRE
 Duas amostras de sangue periférico, coletadas de sítios diferentes.
2. Antígeno urinário para Legionella pneumophila: SEMPRE
3. ESCARRO:
 Pesquisa de BAAR com Cultura para Micobactéria (3 amostras)
o Quando história epidemiológica compatível
o Pneumonia de repetição
o Lesões focais pulmonares com quadro subagudo/crônico
o Presença de infiltrado pulmonar reticulomacronodular
 Pesquisa de helminto
Na suspeita de pneumonia por Strongyloides stercoralis
o Infiltrado pulmonar macronodular migratório
o Presença de broncoespasmo
o Eosinofilia no sangue periférico
 Pesquisa direta para fungo com cultura
o Imagem pulmonar: nodular/cavitação ou condensação
o Quadro subagudo/crônico
o História epidemiológica compatível
4) Antigenemia para CMV
o Infiltrado pulmonar instersticial difuso
5) Imunofluorescência para vírus respiratório
o História de IVAS+IRpa
6) PCR para Influenza A/H1N1: (DURANTE PANDEMIA)
o Febre, tosse e dispnéia.
QUAIS MÉTODOS DE IMAGEM UTILIZAR?
 Radiografia de tórax PA e Perfil: SEMPRE
 Tomografia de tórax, solicitar nos casos onde:
o Radiografia de tórax não foi acurada o suficiente
o Para definir lesões pulmonares parenquimatosas ou extraparenquimatosas
para
realização
de
broncoscopia
(com
lavadobroncoalveolar e biópsia transbrônquica) ou biósia a céu aberto
QUANDO
DEVO
INVASIVOS?
UTILIZAR
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS
Na suspeita de pneumonia causada por agentes oportunistas



Onde os métodos diagnósticos não invasivos foram inconclusivos
Deterioração clínica
Falta de resposta clínica ao tratamento empírico
QUAIS SÃO OS MÉTODOS COMPLEMENTARES INVASIVOS?
1. Broncoscopia
Sempre solicitar com
transbrônquica
lavado
broncoalveolar
(LBA)
e
biópsia
2. Biópsia a céu aberto
QUANDO DEVO UTILIZAR A BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
(BTB+LBA) OU A CÉU ABERTO (BCA)?
1. BTB+LBA



Presença de lesões centrais ou difusas
Paciente estável
Ausência de distúrbio de coagulação
2. BCA


Lesões não acessíveis pela broncoscopia
Paciente instável
 Ausência de diagnóstico pela BTB
Estudo restrospectivo
demonstrou maior
sensibilidade e menor
numero de complicações
com a biópsia a céu aberto
TRATAMENTO
SUSPEITA DE PNEUMONIA POR AGENTES OPORTUNISTAS
TRATAMENTO DIRECIONADO POR ETIOLOGIA
Depois de estabelecido agente etiológico causador da pneumonia
 Etiologia Bacteriana:
o Legionella pneumophila: Levofloxacino 750mg/dia por 14 a
21 dias
Independente do resultado do antígeno urinário para Legionella
o Nocardia spp: Sulfametaxazol/Trimetoprim (15mg/kg/dia
TMP) por no mínimo 3 meses.
Considerar nos casos pulmonares graves a associação com Imipenen
o Micobacterium tuberculoses : Esquema RIPE por no mínimo
6 meses
 Etiologia Viral
o CMV: vide GUIA
o Influenza sazonal: Oseltamivir 75 mg a cada 12 horas, por no
mínimo 5 dias
o Parainfluenza e Vírus sincicial respiratório: Individualizar
tratamento, em alguns casos pode ser necessário o uso de
Ribavirina
o Etiologia Fúngica
o Aspergillus spp:
 1ª opção: Voriconazol (12mg/kg/dia no 1º dia, seguido
de 6mg/kg/dia) durante 6-12 semanas.
Pode ser utilizado por via oral nas formas leves a moderadas
 2ª opção: Anfotericina B Lipossomal (3mg/kg/dia) ou
Anfotericina B complexo lipídico (5mg/kg/dia) como
terapia inicial * . Terapia seqüencial com Itraconazol
(400mg/dia), por 6 a 12 semanas ou conforme evolução
clínica.
 3ª opção: Anfotericina B desoxicolato (1mg/kg/dia)
como terapia inicial * (mínimo de 2 semanas) seguido
de Itraconazol (400mg/dia) por 6 a 12 semanas ou
conforme evolução clínica.
* Terapia inicial: manter até melhora clínica, radiológica e laboratorial.
o Cryptococcus spp:
Quadros pulmonares graves:
 1ª opção: Anfotericina B lipossomal (3mg/kg/dia) ou
Anfotericina B complexo lipídico (5mg/kg/dia) até
estabilização clínica, seguido de Fluconazol (400800mg/ dia), por 6 a 12 meses.
 2ª opção: Anfotericina B desoxicolato (1mg/kg/dia) até
estabilização clínica
Terapia inicial: Considerar associação com fluconazol 800mg/dia
Seguido de Fluconazol (400-800mg/dia) por 6-12 meses.
Quadros pulmonares não graves
 Fluconazol (400mg/dia) por 6 a 12 meses.
Pneumocisitis jirovecii: Sulfametaxazol/Trimetoprim (15mg/kg/dia TMP)
durante 21 dias
 Helminto:
Strongyloides stercoralis: Ivermectina (200mcg/kg) durante 7 a 14 dias
Prolongar tratamento caso não ocorra a negativação do escarro
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Classifica-se como pneumonia nosocomial (hospitalar) aquela adquirida
após 48horas da admissão hospitalar.
E pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) como a que ocorre 48
a 72 horas após EOT+ VM ( Entubação orotraqueal e ventilação mecânica).
Agentes etiológicos
Distrinuição dos agentes de Pneumonia na UTI
no período de maio/2005 a dezembro/2008
P. aeruginosa
3%
A. baumannii
5%
K. pneumoniae
6%
Enterobacter sp
45%
S. maltophilia
Acinetobacter sp
10%
Providencia sp
Enterococcus sp
K. oxytoca
13%
Providencia roettgeri
14%
S. viridans
Dados: UTI Hospital Rim e Hipertensão
Diagnóstico clínico de PAV
• Aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo sem outra
causa
• Febre (> 38⁰ C)
• Leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4.000)
o
o
o
o
E pelo menos DOIS dos seguintes:
Início de escarro purulento, ou aumento ou mudança nas
características da secreção respiratória > 2 observações com diferença
24h;
Novo início ou sua piora de tosse, dispnéia, ou taquipnéia (> 25
ipm);
Estertores creptantes ou roncos;
Piora das trocas gasosas (ex. dessaturações, PaO2/FiO2≤240), maior
demanda de O2 ou aumento da demanda por ventilação.
Diagnóstico Laboratorial na PAV
1. Hemocultura: SEMPRE
Como orientado anteriormente
2. Pesquisa de Antígenos urinário para Legionella: SEMPRE
3. Cultura de secreção traqueal
Realizar aspirado traqueal para obtenção do material para cultura
Terapia empírica na PAH/PAV
 PAV precoce (< 5 dias de VM e/ou internação)
Levofloxacino 750mg/dia
 PAV tardia (> 5 dias de VM e/ou internação)
1. Paciente estável: Cefepime ou Piperacilina+Tazobactan
2. Paciente instável e com alto risco de patógeno resistente:
Individualizar o tratamento conforme o uso prévio de antimicrobiano
Sem uso prévio de antimicrobiano considerar uso de Carbapenen +
Vancomicina
Alto risco para patógenos resistentes:
o ≥5 dias de internação
o Uso prévio de antimicrobianos nos últimos 90 dias
o Hospitalização, por mais de 2 dias, nos últimos 90 dias
o Institucionalizado
o Diálise nos últimos 30 dias
Tempo de duração do tratamento: máximo de 14 dias
Reavaliar após 48-72horas com culturas e evolução clínica.
Observação:
Todas as doses apresentadas nesse protocolo correspondem a pacientes
com função renal normal. Favor ajustar as doses conforme função renal.