proposta de avaliação fisioterapêutica das principais
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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 THAISI ESTRALIOTO DE SOUZA PROPOSTA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES PSICOMOTORAS, EM CRIANÇAS PORTADORAS DE TDAH – TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. CASCAVEL-PR 2005 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 THAISI ESTRALIOTO DE SOUZA PROPOSTA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES PSICOMOTORAS, EM CRIANÇAS PORTADORAS DE TDAH – TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Campus Cascavel, como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador: Helenara Salvati B. Moreira Co-orientador: Dra. Marta Regina Clivati CASCAVEL-PR 2005 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 TERMO DE APROVAÇÃO THAISI ESTRALIOTO DE SOUZA PROPOSTA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES PSICOMOTORAS, EM CRIANÇAS PORTADORAS DE TDAH – TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Joseane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA ........................................................................................ Orientador: Profa. Helenara Salvati Bertolossi Moreira Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ......................................................................................... Prof. Aneline Maria Ruedell, Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Prof. Maria Goreth Weiand Bertoldo Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 12 novembro de 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Dedico este trabalho aos meus pais por terem priorizado a minha educação como legado a ser deixado, pelo carinho, atenção e compreensão demonstrados, e principalmente por estarem sempre ao meu lado nos momentos mais difíceis da minha vida. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 AGRADECIMENTOS A realização de um trabalho desta natureza tem , para além do possível mérito da sua realização, a vantagem de evidenciar as nossas limitações. O caminho para as ultrapassar passou, inevitavelmente, pelo incentivo e pela colaboração desinteressada de um conjunto de pessoas. Por este motivo gostaria de deixar bem vincada a expressão do meu agradecimento à contribuição dos que, de perto e de longe, se interessaram por esta caminhada. Quero, portanto, deixar expresso o meu reconhecimento: À Deus, O reconhecimento especial a Deus, cuja presença se traduz na força que nos mantém na busca de nossos objetivos. À toda a minha família em especial aos meus pais e irmãos, pelos incentivos, apoio e carinho que sempre me dispensaram, por me entenderem nos dias e horas em que não pudemos estar juntos. Ao Wagner pela compreensão, apoio e carinho sempre disponíveis, pela compreensão nos momentos de ausência e ainda assim estar sempre presente dando forças e incentivando a vencer cada obstáculo encontrado; À Prof. Helenara Salvati Bertolossi Moreira, e Dra. Marta Regina Clivati, pelo apoio e orientação ao longo da realização deste trabalho, e por tudo aquilo que me ensinaram, não esquecendo a disponibilidade, interesse, e amizade demonstrados. À Prof. Rosângela Aparecida Botinha Assumpção, pelo aconselhamento dos procedimentos estatísticos mais adequados ao tratamento dos dados e pela disponibilidade e interesse demonstrados. Aos Prof. Carlos Eduardo Albuquerque, Eduardo Alexandre Loth, José Mohamud Vilagra, Aneline Maria Ruedell, Maria Goreth Weiand Bertoldo, Keila Okuda Tavares, Suely Mariko Ogasawara, Cláudia Rejane de Lima Macedo, e Carmem Lúcia Rondon Soares, por toda a amizade, apoio e disponibilidade evidenciada. Às amigas Paula, Viviane, e Juliana Rosa, pelo companheirismo, amizade, apoio e espírito de solidariedade demonstrados. À todos os profissionais e funcionários do curso de Fisioterapia, que muito contribuíram para a minha formação profissional, e para que chegasse este momento Enfim... à todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta à realização deste trabalho, de maneira particular expresso minha gratidão. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 “No caminho da verdade, mesmo os contos de fadas podem atender a uma certa finalidade. O produto da fantasia humana não tem significado real, mas simbólico. Este pode ser tão expressivo, fazendo com que, de acordo com a circunstâncias um acontecimento seja reconhecido como verdadeiro, não só por ter sido relatado tal qual ocorreu, mas também tal qual poderia ter ocorrido.” (Johannes Simmel) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 RESUMO O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é caracterizado problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Foi comprovado que o TDAH atinge 3% a 5% da população durante toda a vida. Estes indivíduos manifestam disfunções nas áreas de: atividade e coordenação motora; atenção e função cognitiva; e relações interpessoais. O presente estudo vai procurar elucidar a definição e características desta patologia, avaliar o processo de desenvolvimento humano neuropsicomotor de crianças portadoras de TDAH, e analisar a incidência e grau de possíveis alterações psicomotoras apresentadas por estas crianças, além de inquirir sobre a qualidade de vida das mesmas. O protocolo de avaliação fisioterapêutica e psicomotora elaborado para esta pesquisa, foi aplicado a uma amostra de vinte crianças, entre 6 e 11 anos. Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o questionário francês AUQEI. Os resultados evidenciaram notável comprometimento das funções psicomotoras avaliadas, sendo que as mais prejudicadas foram: lateralidade, orientação temporal, equilíbrio, coordenação motora, memória, atenção e raciocínio. Estes achados denotam a eficácia do instrumento elaborado para esta avaliação, apesar do pequeno número amostral. A qualidade de vida dos sujeitos foi comprovadamente identificada como sendo inferior aos padrões normais (p<0,05). Os achados obtidos corroboram a suspeita inicial de que indivíduos com TDAH apresentam grande comprometimento das funções psicomotoras, o que justifica a intervenção Fisioterapêutica associada aos fundamentos da Psicomotricidade, na terapêutica de educação e reeducação neuropsico-motora das funções alteradas. Palavras-chave: Palavras-chave: TDAH; Avaliação; Desenvolvimento psicomotor. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ABSTRACT The Attention-deficit/ Hyperactivity Disorder is characterized by a constellation of problems related to the lack of attention, hyperactivity and impulsiveness. It was proved that the TDAH affects 3 to 5 percent of the population. These individuals reveal disturbance in the areas of: activity and motor coordination; attention and cognitive function; and interpersonal relations. The present study goes to look for to elucidate the definition and characteristics of this pathology, to evaluate the process of neuropsicomotor human development of carrying children of TDAH, and to analyze the incidence and degree of possible psicomotoras alterations presented by these children, besides inquiring after the quality of life of the same ones. The elaborated protocol of physiotherapy and psychomotor evaluation for this research was applied to a sample of twenty children, between 6 and 11 years. For evaluation of the quality of life, french questionnaire AUQEI was used. The results evidenced notable impairment of the psychomotors functions evaluated, being that the most harmed they had been: laterality, secular orientation, balance, motor coordination, memory, attention and reasoning. These findings denote the effectiveness of the instrument elaborated for this evaluation, despite the small amostral number. The quality of life of the citizens was identified as being inferior to the normal standards (p<0,05). The gotten findings corroborate the initial suspicion of those individuals with TDAH present great impairment of the psychomotors functions, what it justifies the Physiotherapy intervention associated with the beddings of the Psychomotricity, in therapeutics of neuro-psico-motor education and re-education of the modified functions. Key words: TDAH; Evaluation of development psychomotor; Psychomotricity Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS................................................................................................................. 12 LISTA DE TABELAS................................................................................................................ 13 LISTA DE GRÁFICOS.............................................................................................................. 14 LISTA DE QUADROS............................................................................................................... 15 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS................................................................................16 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 17 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.......................................................................................... 20 2.1 Conceito de TDAH................................................................................................................ 20 2.2 Histórico da Nomenclatura do TDAH................................................................................ 22 2.3 Etiologia do TDAH...............................................................................................................26 2.3.1 Fator Genético......................................................................................................................27 2.3.2 Traumatismos neonatais e problemas intra-uterinos............................................................28 2.3.3 Alterações estruturais do sistema nervoso central............................................................... 29 2.3.4 Alterações fisiológicas cerebrais..........................................................................................30 2.3.5 Fatores ambientais e relacionais...........................................................................................31 2.3.6 A criança adotiva com TDAH..............................................................................................31 2.4 Quadro Clínico do TDAH................................................................................................... 32 2.4.1 Déficit de atenção e concentração........................................................................................33 2.4.2 Hiperatividade...................................................................................................................... 35 2.4.3 Impulsividade......................................................................................................................35 2.4.4 Distúrbios neurológicos....................................................................................................... 37 2.4.5 Falso comprometimento da inteligência.............................................................................. 40 2.4.6 Distúrbios de comportamento.............................................................................................. 40 2.4.7 Problemas de aprendizado....................................................................................................41 2.4.8 Problemas emocionais..........................................................................................................42 2.4.9 Problemas de memória.........................................................................................................43 2.4.10 Variação dos sintomas de acordo com a faixa etária......................................................... 44 2.4.11 Variação dos sintomas de acordo com o sexo....................................................................47 2.5 Comorbidades........................................................................................................................48 2.5.1 Transtorno opositivo desafiador...........................................................................................49 2.5.2 Distúrbio de conduta............................................................................................................ 50 2.5.3 Transtorno de aprendizagem................................................................................................ 51 2.5.4 Depressão............................................................................................................................. 52 2.5.5 Ansiedade............................................................................................................................ 53 2.5.6 Transtorno afetivo bipolar....................................................................................................54 2.5.7 Síndrome de tourette............................................................................................................ 55 2.5.8 Abuso de substâncias........................................................................................................... 55 2.6 Diagnóstico do TDAH........................................................................................................... 56 2.6.1 Histórico e Anamnese detalhada..........................................................................................56 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.6.2 Escalas, testes e avaliações.................................................................................................. 58 2.6.3 Observação direta.................................................................................................................60 2.6.4 Mensuração e confirmação com os critérios diagnósticos...................................................60 2.6.5 Exames complementares......................................................................................................63 2.7 Tratamento do TDAH.......................................................................................................... 64 2.7.1 Terapia Farmacológica.........................................................................................................67 2.7.2 Psicoterapia.......................................................................................................................... 67 2.7.3 Psicoeducação...................................................................................................................... 68 2.7.4 Intervenção psicopedagógica............................................................................................... 69 2.8 Desenvolvimento psicomotor da criança.............................................................................69 2.8.1 Funções executivas.............................................................................................................. 74 2.8.2 Atraso no desenvolvimento psicomotor...............................................................................75 2.8.3 Causas de atraso no desenvolvimento psicomotor...............................................................77 2.8.4 O comportamento motor da criança com TDAH.................................................................79 2.9 Psicomotricidade.................................................................................................................. 82 2.9.1 Conceitos psicomotores...................................................................................................... 84 2.9.1.1 Esquema Corporal............................................................................................................ 84 2.9.1.2 Lateralidade e dominância lateral.................................................................................... 87 2.9.1.3 Orientação espacial.......................................................................................................... 89 2.9.1.4 Orientação temporal......................................................................................................... 90 2.9.1.5 Orientação espaço-temporal............................................................................................. 91 2.9.1.6 Ritmo................................................................................................................................ 92 2.9.1.7 Tonicidade........................................................................................................................ 92 2.9.1.8 Equilíbrio......................................................................................................................... 93 2.9.1.9 Coordenação Motora........................................................................................................ 95 2.9.1.10 Dissociação.................................................................................................................... 97 2.9.2 Conceitos cognitivos da psicomotricidade.......................................................................... 98 2.9.2.1 Percepção......................................................................................................................... 98 2.9.2.2 Memória........................................................................................................................... 98 2.9.2.3 Atenção............................................................................................................................ 100 2.9.2.4 Raciocínio........................................................................................................................ 101 2.9.2.5 Linguagem....................................................................................................................... 101 2.9.3 Educação e reeducação psicomotora.................................................................................. 103 2.9.4 Atuação da Fisioterapia na reeducação psicomotora de crianças com TDAH................... 104 2.9.5 Psicomotricidade relacional................................................................................................ 106 2.10 Qualidade de Vida............................................................................................................. 107 3 METODOLOGIA................................................................................................................... 110 3.2 Amostra.................................................................................................................................111 3.2.1 Critérios de inclusão .......................................................................................................... 111 3.2.2 Critérios de exclusão ..........................................................................................................111 3.2 Instrumentos Utilizados.......................................................................................................113 3.3.1 Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................................113 3.3.2 Protocolo de avaliação fisioterapêutica psicomotora .........................................................114 3.3.3 Questionário de qualidade de vida .....................................................................................127 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 4 RESULTADOS....................................................................................................................... 131 4.1 Características da Amostra.................................................................................................131 4.2 Histórico Gestacional e Peri-Natal..................................................................................... 133 4.3 Avaliação Fisioterapêutica Psicomotora............................................................................137 4.4 Questionário de Qualidade de Vida................................................................................... 143 5 DISCUSSÃO............................................................................................................................145 6 CONCLUSÃO......................................................................................................................... 162 7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................163 APÊNDICES E ANEXOS......................................................................................................... 185 ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.....................185 ANEXO B – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA PSICOMOTORA ......................................................................................................................................................187 ANEXO C – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA..............................................195 APÊNDICE A – TESTE DOS LABIRINTOS DE OSERETSKI..........................................198 APÊNDICE B – TESTE DE CORDENAÇÃO GRAFO-MOTORA.................................... 199 APÊNDICE C–DOCUMENTOS DE APROVAÇÃO DO ESTUDO....................................201 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE FIGURAS Figura 1: : Ciclo vicioso do controle motor deficitário............................................................. 81 Figura 2: : Faces do AUQEI...................................................................................................... 129 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características da Amostra......................................................................................... 131 Tabela 2: Dados Descritivos das Variáveis: Sexo e Idade..........................................................132 Tabela 3: Classificação da Amostra quanto ao Subtipo do TDAH............................................ 132 Tabela 4: Relação dos Possíveis Fatores de Risco para o Surgimento do TDAH, durante o Período Gestacional................................................................................................... 134 Tabela 5: Descrição dos Achados Relacionados ao Tempo de Gestação...................................136 Tabela 6: Características da Amostra em Relação ao Tipo de Parto.......................................... 136 Tabela 7: Aspectos Físicos da Criança ao Nascer...................................................................... 136 Tabela 8: Existência de Sofrimento Fetal................................................................................... 136 Tabela 9: Achados Relacionados à Cor do Neonato...................................................................136 Tabela 10: Aspectos do Conceito de Esquema Corporal............................................................137 Tabela 11:. Achados obtidos nas provas para orientação espacial............................................. 139 Tabela 12: Resultados obtidos nos aspectos da Orientação Temporal....................................... 139 Tabela 13: Dados Representativos dos Aspectos das Percepções.............................................. 140 Tabela 14: Dados obtidos nas Provas para Equilíbrio e Coordenação Motora.......................... 140 Tabela 15: Dados estatísticos dos aspectos componentes da Comunicação...............................141 Tabela 16: Resultados correspondentes às provas de Expressão Verbal e Gestual....................141 Tabela 17: Dados descritivos das provas relacionadas à Memória, Atenção e Raciocínio........ 141 Tabela 18: Comparação entre os achados dos conceitos psicomotores avaliados......................142 Tabela 19: Variáveis descritivas do questionário de qualidade de vida..................................... 144 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01: Fármacos Utilizados pelas Crianças Avaliadas ...................................................... 133 Gráfico 02: Fator de Risco Hereditário: Incidência de Recorrência Familial no TDAH........... 134 Gráfico 03: Características da Amostra em Relação ao Tempo de Gestação.............................135 Gráfico 04: Dados relacionados com a lateralidade da amostra................................................. 138 Gráfico 05: Representação da Dominância Lateral dos Olhos................................................... 138 Gráfico 06: Representação das médias totais obtidas em cada Conceito Psicomotor................ 142 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE QUADROS Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro 01: História Clássica do TDAH.....................................................................................57 02: Critérios Diagnóstico do DSM-IV.......................................................................... 61 03: Variáveis de Análise para as Provas de Consciência Corporal..............................116 04: Variáveis de Análise para Prova Transferência da Figura Humana.......................117 05: Variáveis de Análise para o Teste de Imitação dos Gestos....................................117 06: Variáveis de Análise para as Provas de Relação Espacial..................................... 118 07: Variáveis de Análise para as provas de Interpretação da Velocidade do Tempo.. 119 08: Variáveis de Análise para as Provas de Ordenação Temporal ..............................119 09: Variáveis de Análise para a Prova de Ritmo .........................................................120 10: Variáveis de Análise para as Provas de Percepção Temporal................................120 11: Variáveis de Análise para as Provas de Percepção Auditiva e Tátil...................... 121 12: Variáveis de Análise para os Padrões Motores Solicitados................................... 123 13: Variáveis de Análise para a Prova de Coordenação Dinâmica das Mãos.............. 124 14: Ponto de Corte para o Número de Traços de Acordo com a Idade da Criança......124 15: Variáveis de Análise para as Provas de Memória.................................................. 127 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS TDAH –Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade DSM-III – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition DSM-IIIR – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, revised third edition DSM-IV – – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fourth edition APA – Associação Psiquiátrica Americana CID-10 – Classificação Internacional das Doenças OMS – Organização Mundial da Saúde DCM – Disfunção Cerebral Mínima SDA – Síndrome do Déficit de Atenção PET – Tomografia por Emissão de Pósitrons SPECT – Tomografia por emissão de Fótons Únicos EUA – Estados Unidos da América DAT1 – Gene do transportador de dopamina DRD4 – Gene do receptor D4 de dopamina SNC – Sistema Nervoso Central TOD – Transtorno Opositivo e Desafiante DC – Distúrbio de Conduta TAB – Transtorno Afetivo Bipolar. ST – Síndrome de tourette FDA – Food and Drug Administration NA – Noradrenalina ADT – Anti-Depressivos Tricíclicos DA – Dopamina. ENE – Exame Neuro-Evolutivo AUQEI – Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 1 INTRODUÇÃO Desde o início da década de 1960, a hiperatividade infantil tem recebido atenção crescente de psicólogos e educadores. Modelos teóricos, pesquisa básica extensiva e uma variedade de novos programas de tratamento mostram a importância deste assunto. As definições conceituais são importantes e necessárias para a formulação de uma pesquisa teórica. Entretanto, faz-se necessária a operacionalização destas definições, para o desenvolvimento de pesquisas fidedignas, para a confirmação diagnóstica clínica, e para a elaboração de um tratamento eficaz direcionado criança com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A falta de exatidão com que o TDAH tem sido definido, conduz a uma situação em que os resultados das pesquisas já realizadas, vêm sendo pouco esclarecedores. É perigosa a tentativa de se definir este transtorno sem validades empíricas sólidas, uma vez que os procedimentos usados para avaliação do comportamento refletem uma influência direta da definição. A prática mais popular, e talvez a que mais necessite ser revista em busca de legitimidade, é a de se usar sinônimos que refletem os comportamentos da criança com TDAH, mas que não avançam na definição correta do TDAH (ESCUDEIRO, 2001). Outra consideração a ser feita, diz respeito ao fato do conceito da mesma ser usado como sinônimo de inquietação, déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, indiscriminadamente. O atual termo adotado pelo Manual Estatístico e Diagnóstico de Distúrbios Mentais (DSM-IV), para designar a patologia denominada leigamente de Hiperatividade, é o ‘Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade’ cuja sigla pode ser tanto TDAH quanto TDA/H, sendo que no último caso a barra inclinada indica que o problema pode ocorrer com ou sem o componente de hiperatividade, outrora considerado o sintoma mais importante e definidor do quadro (BARKLEY, 2002) [grifo nosso]. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Na classe médica, é consenso o fato de que a maioria das crianças diagnosticadas como sendo portadoras do TDAH, apresenta padrões de falta de atenção e/ou hiperatividadeimpulsividade que são mais freqüentes e severos, comparativamente, com outras crianças do mesmo nível de desenvolvimento. Ainda estes indivíduos manifestam disfunções nas áreas de: atividade e coordenação motora; atenção e função cognitiva (em especial em situações estruturadas - como por exemplo, na sala de aula); controle dos impulsos; nas relações interpessoais direcionadas à dependência-independência; responsividade adequada à influência social, principalmente para harmonizar as ações de acordo com as exigências da situação enfrentada e de seu aspecto emocional (ARAUJO, 2002). A causa, ou causas, exatas da hiperatividade são ainda discutidas. A maior parte dos pesquisadores teoriza que a desordem pode ser resultado de alterações fisiológicas no Sistema Nervoso Central, resultando na inaptidão para controlar as capacidades de atenção e filtragem de estímulos externos (MOURA, 1999). Numa perspectiva interdisciplinar este estudo vai procurar elucidar a definição desta patologia, explanando a evolução histórica de seu conceito e denominação, e também fazendo alusão ao progresso da ciência, na tentativa que compreender melhor tal problema. Para tanto serão discutidos alguns temas como: conceito, características clínicas, diagnóstico e tratamento, do TDAH. Uma vez que o ponto principal da pesquisa está direcionado ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, será estudado o processo neuro-evolutivo do comportamento psicomotor normal, e seus aspectos anormais. Em seguida o estudo abordará os fundamentos da Psicomotricidade, suas características principais, e que tipo de influência esta ciência pode exercer na reabilitação psicomotora de portadores do TDAH. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Tendo em vista, a falta de conhecimento sobre importância e atuação da Fisioterapia na recuperação funcional do indivíduo, justifica-se o presente estudo, considerando, além da escassez de publicações sobre o assunto, a falta de constatações científicas relacionadas à eficácia da intervenção fisioterapêutica nestes casos, bem como os instrumentos mais indicados para avaliar adequadamente os pacientes com TDAH. A importância da realização desta pesquisa ainda implica, na possível contribuição da mesma para com investigações futuras que abordem os aspectos motores e psicológicos de indivíduos com a patologia em questão. O protocolo de avaliação fisioterapêutica e psicomotora elaborado para o presente estudo, poderá vir subsidiar constatações futuras, relevantes para a atuação da fisioterapia direcionada ao tratamento desta disfunção. Quanto aos seus propósitos, esta pesquisa visa avaliar o processo de desenvolvimento humano neuropsicomotor de crianças portadoras de TDAH, além de analisar a incidência e grau de possíveis alterações psicomotoras apresentadas pelas mesmas, e ainda inquirir sobre a sua qualidade de vida. Dessa forma os objetivos específicos, a serem alcançados ao término do estudo, podem ser resumidos da seguinte forma: (a) Delinear de forma clara, o conceito e características do TDAH, bem como suas repercussões na vida da criança; (b) Identificar as principais alterações no desenvolvimento neuropsicomotor das crianças hiperativas avaliadas com protocolo elaborado para tal fim; (c) Analisar a qualidade de vida dos indivíduos; (d) Correlacionar os conceitos da Psicomotricidade com os aspectos de uma reabilitação psicomotora adequada, que permita a reeducação das alterações identificadas, visualizando estas crianças como uma unidade bio-psico-social ao desenvolver o aspecto comunicativo do corpo, domínio corporal, e regulação do ato motor voluntário e involuntário. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Conceito de TDAH A Hiperatividade Infantil é definida pela Associação Americana de Psiquiatria (APA) como Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), apresentando um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado em indivíduos com nível equivalente de desenvolvimento neuropsicomotor. A maior parte dos sintomas hiperativo-impulsivos estão presentes antes dos sete anos e manifestam-se em pelo menos dois contextos (ambientes) diferentes (em casa e na escola, por exemplo), com claras evidências de interferência no funcionamento social e acadêmico. Conforme citação de Rohde, Constantino e Benetti (2004, p. 125), “o TDAH é um problema de saúde mental que promove um grande impacto na vida da criança, adolescente, e das pessoas com as quais convive, podendo levar a dificuldades emocionais, de relacionamento familiar e social [...]” . Este transtorno caracteriza-se pela movimentação excessiva, falta de atenção, impaciência, impulsividade, distração, incapacidade de abstração por tempo prolongado, o que traz ao indivíduo (principalmente no início de sua vida escolar) problemas de rejeição, dúvidas quanto à sua capacidade intelectual, baixa auto-estima, e inúmeras situações desagradáveis que podem ser minimizadas, contornadas ou mesmo eliminadas, com propostas de intervenção adequadas. Antigamente o TDAH era considerado um transtorno restrito a crianças, que teoricamente o superariam antes de chegarem à puberdade. Sabe-se, no entanto, que a maioria das pessoas que possuem está patologia não supera os seus sintomas, nem mesmo na idade adulta, quando não são submetidas a um tratamento eficaz precocemente (ROHDE; HALPERN, 2004). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O Transtorno do Déficit de Atenção-Hiperatividade, de acordo com a definição do Manual Estatístico e Diagnóstico de Desordens Mentais – IV Edição (DSM-IV), pode ser considerado a afecção neurológica mais comum em crianças com idade escolar. A Classificação Internacional das Doenças (CID-10) elaborada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), classifica a Hiperatividade Infantil através do código F90 - dos Transtornos Hipercinéticos - e os caracteriza por: início precoce; combinação de comportamento hiperativo (e pobremente modulado) com desatenção marcante e falta de envolvimento persistente nas tarefas; conduta invasiva nas situações; e persistência dessas características de comportamento (BARKLEY, 2002). Faz-se necessário esclarecer, inicialmente, que o conceito sobre a Hiperatividade baseiase na construção do pensamento médico, tendo surgido como entidade nosológica, doença neurológica, paralelamente à observação dos distúrbios de aprendizagem. Num primeiro momento, os distúrbios de aprendizagem e a hiperatividade caminharam juntos no meio científico, dificultando o diagnóstico diferencial entre ambos. Isto fica mais evidente ao se examinar a literatura, procurando conhecer a evolução histórica do transtorno (SOUZA, 1995). Grande parte dos problemas apresentados por crianças com TDAH decorre da falta de compreensão e de informação por parte dos pais e educadores. A questão não é o que há de errado com estas crianças, mas como são elas. Os aspectos cognitivos são qualitativamente diferentes em relação às outras crianças da mesma faixa etária. Quando não compreendidas ou não tratadas devidamente, tanto crianças, quanto adultos, são freqüentemente derrubados pelo sistema e tornando-se enfraquecidos e frustrados (DIAS; VIKAN, 2000). Depois que o diagnóstico é feito, fica mais fácil buscar novas possibilidades de mudanças reais. Na infância precoce o sintoma mais evidente é a hiperatividade desinibida e pobremente organizada, mas que, na adolescência, pode ser substituída por diminuição da Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 atividade. O retardo no desenvolvimento de habilidades específicas freqüentemente está associado com esta hiperatividade motora, e são comuns os relacionamentos intersociais perturbados. Muitos autores reconhecem, entretanto, que o convívio com estas pessoas é um tanto complicado (LOUZÃ-NETO, 2003). Várias mães de crianças que apresentam esta disfunção, relatam uma atividade fetal aumentada, e um recém- nascido muito irrequieto. As crianças e adolescentes com TDAH apresentam com maior freqüência outros problemas de saúde mental, como problemas de comportamento, ansiedade e depressão. Os médicos e psicólogos chamam isso de comorbidade. Segundo Sanchez, Misorelli e Alvarez (1990, p. 385), definem que “Comorbidade é a ocorrência em conjunto de dois ou mais problemas de saúde, e infelizmente o TDAH é acompanhado com uma freqüência alta de outros problemas de saúde mental”. Em publicação de 2001, Souza, Serra e Mattos comentam que: [...] apesar da hiperatividade ser considerada uma perturbação típica da infância, sendo, geralmente, identificada nos primeiros anos de escola, estima-se que cerca de 70% das crianças afetadas continuam a sofrer com os mesmos comportamentos na adolescência. Assim, continuam a sofrer de atividade motora excessiva, de maus resultados escolares e de rejeição por parte dos colegas e manifestam um comportamento problemático em casa e na escola. Os traços de hiperatividade e impulsividade podem decrescer com a idade, e não é raro encontrar pessoas que foram hiperativas quando crianças, não o sendo mais quando adultos. Por outro lado, as características de desatenção raramente desaparecem com a idade. Uma outra constatação relativamente recente é que cerca de 1/3 dos casos cursam sem os componentes de hiperatividade e impulsividade desde a infância (SOUZA; SERRA; MATTOS, 2001, p. 402). 2.2 Histórico da Nomenclatura do TDAH É relativamente recente o interesse da psiquiatria por este transtorno do desenvolvimento infantil, embora problemas com comportamentos de agitação e falta de atenção em crianças e até adultos esteja longe de ser uma novidade. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 De acordo com Rohde e Halpern (2004, p.61) “[...] o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é conhecido de longa data, descrições de crianças típicas com esse transtorno apareceram já no século XIX”. Em 1990 Barkley publicou que os pesquisadores, Still e Tredgold receberam o crédito das primeiras descrições modernas do que hoje é conhecido como Transtorno do Déficit da Atenção e Hiperatividade. Estes pesquisadores realçaram características relevantes da patologia, e formularam uma hipótese de etiologia neurobiológica. Coincidentemente, na mesma era, outros médicos começaram a ligar as manifestações deste Transtorno, ao quadro clínico pós-lesões cerebrais (BARBOSA G.; BARBOSA A., 2000). O simples fato de Still ter proposto uma base biológica para o problema, embora a evidência definitiva ainda tenha demorado mais alguns anos para ser comprovada, já foi um grande passo, principalmente em relação interação social destas crianças, uma vez que tanto elas quanto os seus pais eram considerados responsáveis por esta falha de conduta e conseqüentemente, o tratamento consistia em uso de castigos e punições físicas (ROHDE; TRAMONTINA; POLANCZYK, 2000). Moura (1999) comenta que as observações e deduções de Still influenciaram Willian James, psicólogo americano, o qual sugeriu que estes distúrbios de comportamento seriam devido a problemas na função inibitória do cérebro em relação aos estímulos externos, ou em decorrência de algum problema no córtex cerebral onde o intelecto acabava se dissociando da conduta social. Após estas primeiras observações, em 1913 Dupré, estudou o quadro patológico, porém somente em 1918, Strauss, neurologista americano, levantou a hipótese de que os distúrbios de aprendizagem e os de comportamento poderiam ter como base uma lesão cerebral mínima. Na década de 30, o conceito de Lesão Cerebral Mínima foi confirmado por Strauss (ESCUDEIRO, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Em 1937, Bradley deparou-se com mais um achado comprovando a relação entre o TDAH e alterações biológicas, ao descobrir acidentalmente que alguns estimulantes do Sistema Nervoso Central (SNC), as anfetaminas, ajudavam crianças hiperativas a se concentrar melhor (ROHDE; MATTOS, 2003). Estas alterações comportamentais foram agrupadas como sintomatologia clássica de uma patologia denominadas de Lesão Cerebral Mínima, nomenclatura esta que acabou por abranger também os casos de crianças que eram diagnosticadas como portadoras da patologia, mesmo na ausência de qualquer sinal de lesão cerebral diagnosticada. Tendo em vista esta contradição, em 1959 Denhoff propôs a substituição do termo “Lesão Cerebral Mínima” por “Disfunção Cerebral Mínima”, deixando claro que o portador da patologia, não precisava necessariamente, apresentar alguma lesão cerebral. Ainda, segundo Denhoff, o comprometimento neuromotor deveria ser considerado o denominador comum da Disfunção, enquanto o distúrbio hipercinético do impulso, agitação, diminuição progressiva da atenção, irritabilidade e explosividade, deveriam ser considerados como componentes comportamentais da patologia (LEFRÈVE, 1978). Novamente, conforme relatos de Barbosa (1995), em 1968, Paine reconheceu a DCM como a mais comum afecção emocional em crianças, e também, como a maior responsável pelos problemas de aprendizagem e de comportamento. No final dos anos 60, apesar de já se saber muito sobre a DCM, a falta de novas evidências relacionando a mesma com bases biológicas gerou muita dúvida sobre fisiopatologia da síndrome (ROHDE; TRAMONTINA; POLANCZYK, 2000). Com o advento do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Second Edition (DSM-II), em 1968, a patologia passou a ser designada como ‘Reação Hipercinética da Infância’, sublinhando os seus aspectos motores. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Na década de 80, conforme os conhecimentos sobre o transtorno foram evoluindo, os componentes de atenção e de impulsividade passaram a ser considerados (SOUZA, 1995). Riesgo e Rohde (2004) comentam que em 1970 Kornetsky propôs a relação do transtorno com a deficiência de neurotransmissores, tais como Dopamina e a Norepinefrina. Embora não soubessem qual neurotransmissor específico estava ligado à disfunção, muitos pesquisadores passaram a acreditar que o TDAH resultava de um desequilíbrio químico cerebral. Estudos recentes, evidenciando a aparente melhora obtida com o advento da psicofarmacologia, parecem confirmar esta hipótese. Na década de 1980, vários autores especularam sobre o envolvimento dos lobos frontais no mecanismo fisiopatológico do TDAH, devido à semelhança entre os sintomas apresentados por pacientes com o Transtorno, e aqueles que haviam sofrido lesões na região frontal. Em 1984, foi verificada uma deficiência de circulação sangüínea na região frontal do hemisfério cerebral esquerdo de pessoas portadoras de TDAH (BENZICK, 2002). Estes achados foram confirmados, por Zametkin em 1990, que comparou pessoas com TDAH e grupo controle. O cérebro dos hiperativos, teve um consumo de energia 8% menor que o normal, sendo que as áreas mais afetadas foram os lobos pré-frontais e pré-motores. Dessa forma, ficou claro a associação entre o TDAH e alterações no metabolismo cerebral, acabando com a dúvida sobre a real existência da patologia e sua ligação biológica (ROHDE; MATTOS, 2003). Guardiola, Fuchs, e Rotta (2000) assinalam que em 1980, a APA propôs a substituição dos termos DCM pelo termo Síndrome do Déficit de Atenção (SDA). Em 1994 a APA criou o DSM-IV e reconheceu o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade como nomenclatura oficial para tal patologia, o implantando a variação de hiperatividade com impulsividade, e a independência da falta de atenção. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.3 Etiologia do TDAH Estudos recentes têm evidenciado, a cada dia, novas hipóteses etiológicas de origem biológica, para o TDAH. Algumas novas técnicas avançadas têm permitido desenvolver teorias defendendo que os danos neurológicos e alterações genéticas podem ser as causas principais da Hiperatividade. Quanto à propensão genética vale citar que existem vários casos de Hiperatividade em uma mesma família. Estima-se que cerca de um terço dos pais hiperativos, têm filhos com o mesmo problema. (ROMAN; ROHDE; HUTZ, 2002). Em relação às alterações neurológicas encontra-se como fator predisponente ao surgimento do TDAH, as perturbações no desenvolvimento fetal. Alguns fatores de risco como o consumo de drogas e tabaco durante a gestação, o contato da gestante com algumas toxinas ambientais (por exemplo, o chumbo), dentre outros fatores, podem prejudicar o desenvolvimento cerebral do feto (EICKMAN; LIRA; LIMA, 2002). A explicação neurofisiológica para tal alteração baseia-se em alguns achados científicos que indicam claramente a presença de disfunção na região orbital frontal do cérebro de crianças e adolescentes portadores de TDAH. Esta região é uma das mais desenvolvidas do SNC e parece ser responsável pela inibição do comportamento motor, pela manutenção da atenção sustentada, pelo autocontrole, e pelo planejamento do futuro. Rebollo (1991) acredita que o córtex pré-frontal direito seja assimétrico e pouco menor nas pessoas que possuem o transtorno. Segundo Mattos, Saboya e Araújo (1999), tais achados científicos provêm de pesquisas com: a) Pessoas que tiveram traumatismos, tumores ou doenças nessa região e passaram a apresentar sintomas de hiperatividade, impulsividade e redução do tempo de atenção sustentada; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 b) Animais nos quais se produz uma lesão na região frontal do cérebro (NUNES; MERCADANTE, 2004); c) Pessoas com e sem TDAH, avaliadas segundo sua a função cerebral por meio de exames modernos de neuroimagem, e com testes neuropsicológicos que sugerem consistentemente um funcionamento deficitário da região orbital frontal nos indivíduos com TDAH (MENEZES et al, 2004). Os fatores ambientais parecem ter um papel mais importante na modulação da intensidade das dificuldades de controle comportamental do que nas causas do TDAH (HALPERN; FIGUERAS, 2004). 2.3.1 Fator genético A contribuição genética para o TDAH parece ser muito significativa, conforme sugerido por diferentes pesquisas. Levando em conta a diferença proporcional existente relacionada ao sexo dos indivíduos, os pesquisadores consideram os fatores genéticos e hereditários como sendo a principal causa do TDAH (ROMAN; ROHDE; HUTZ, 2002). A participação de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de observações de famílias de portadores de TDAH, constatando a incidência de familiares de primeiro grau, também apresentando TDAH. Estima-se que a prevalência da doença entre os familiares de um portador de TDAH seja cerca de 2 a 10 vezes maior que na população em geral (LIMA; SOUGEY; VALLADA, 2004). Ao enfocar o aspecto da gemelaridade, uma pesquisa realizada por norte-americanos com gêmeos, comparou gêmeos univitelinos e bivitelinos, quanto a diferentes aspectos do TDAH e mostrou que univitelinos com TDAH são muito mais parecidos (concordantes) do que os Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 fraternos. Considerando esta hipótese, pressupõe-se que o TDAH não seja causado por um gene particular, mas pela união de vários deles (ITO; GUZZO, 2002). De qualquer forma, estes supostos genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno em si, mas por uma susceptibilidade ao TDAH, e o seu desenvolvimento parece depender da interação destes genes com diversos outros fatores. Nos últimos anos, um interesse crescente vem surgindo em relação aos estudos de genética molecular no TDAH. Os principais alvos dessas pesquisas são genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento desses neurotransmissores na fisiopatologia do transtorno (ROMAN; ROHDE; HUTZ, 2002). 2.3.2 Traumatismos neonatais e problemas intra-uterinos Embora a hipótese genética possa fornecer algumas respostas sobre a causa do TDAH, sabe-se que a ocorrência deste transtorno está muitas vezes relacionada com problemas durante os períodos pré e peri-natais, incluindo relatos de traumatismos neonatais (BUSSAB, 2000). Estudos indicam uma associação entre complicações durante a gravidez e o parto e o aparecimento tardio de TDAH, entretanto, não demonstram uma relação de causa e efeito (KESSENICH, 2003). Cravioto e Arrieta (1989) analisaram crianças nascidas com baixo peso e perceberam que as mesmas aos cinco anos ainda manifestavam uma atividade motora exagerada. Os mesmos autores atribuíram a alteração, a uma possível desnutrição intra-uterina. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.3.3 Alterações estruturais do sistema nervoso central. Em 1994, Castellanos e colaboradores verificaram presença de assimetria anormal no núcleo caudado de crianças portadoras de TDAH e propuseram anormalidades estriatais frontais como possíveis mecanismos causais do transtorno. Um estudo subseqüente (em 1996), com portadores da mesma patologia, confirmou a presença de assimetria no núcleo caudado, detectou que tanto o globo pálido direito quanto à região frontal anterior direita eram menores, o cerebelo também se encontrou diminuído, e ainda mostrou inversão na assimetria normal dos ventrículos (RAZ, 2004). Rebollo (1991) também cita a presença freqüente de assimetria entre os hemisférios cerebrais, e comenta que esta disfunção seria a possível causa do TDAH. Em 1997, Mataro et al. verificaram que uma área maior do núcleo caudado (esquerda ou direita) se correlacionava com pior desempenho em instrumentos de atenção e pontuações mais altas nas Conner's Teacher Rating Scales. Ainda em 1997, Casey também relacionou o desempenho em três tarefas de inibição de respostas, com achados na Ressonância Magnética e verificou correlações predominantes no hemisfério direito, onde as medidas anatômicas do circuito fronto-estriatal demonstraram ser anormais em portadores de TDAH. Em outros estudos observou-se que o lobo póstero-inferior do verme cerebelar é significativamente menor nas crianças com TDAH, quando comparadas com as crianças do grupo controle (RAZ, 2004). Parentte, Sparta e Palmini (2001, p. 350) verificaram que indivíduos com histórico de lesão na região frontal do cérebro, possuíam distúrbio da percepção temporal. Os resultados de sua pesquisa mostraram que “[...] as falhas na atividade cortical desta região, afetam os recursos atencionais necessários para o controle de mecanismos internos 'self driven', tais como a noção do tempo, ativação de intenções e tomada de decisões”. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Em 1998 Moll et al., realizaram um estudo, em que estimulavam o sulco intraparietal do hemisfério esquerdo, em todos os indivíduos, utilizando Ressonância Magnética funcional. O estudo não levou em conta a dominância hemisférica e lateralidade dos indivíduos. Após a obtenção dos achados, embora preliminares, os autores concluíram que a organização de ações mediada pela atividade circuital, é fortemente lateralizadas para o hemisfério esquerdo nas pessoas normais, e sugerem que lesões na região do sulco intraparietal do hemisfério dominante são críticas para o aparecimento de apraxia conceitual. Com estas conclusões passou-se a evidenciar com mais certeza que a disfunção nos circuitos cerebelo-tálamo e pré-frontais, poderia servir pelo menos a alguns dos sintomas do TDAH. 2.3.4 Alterações fisiológicas cerebrais Estudos de medidas de atividade elétrica cerebral, fluxo sanguíneo ou atividade cerebral por Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) têm demonstrado que a atividade cerebral em pacientes com TDAH está diminuída na região frontal, em comparação com pessoas sem o transtorno, o que reforça a idéia de uma alteração específica do TDAH e não um achado ligado a problemas psíquicos ou comportamentais em geral (EL-SAYED et al, 2002). Em 2000, Espósito e colaboradores publicaram: Estudos basais funcionais com neuroimagens indicaram pronunciada hipoperfusão e hipometabolismo nas regiões pré-frontais e nos núcleos caudados. Também foram observadas respostas anormais nessas regiões, quando o portador de TDAH era submetido a desafios cognitivos que requeriam funções executivas e de atenção (ESPOSITO et al, 2000, p.969). 2.3.5 Fatores ambientais e relacionais Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Algumas teorias sugeriam que problemas familiares poderiam ser a causa do TDAH nas crianças. Sabe-se que esses fatores sociais têm ampla influência etiológica sobre o comportamento e que podem afetar enormemente as características comportamentais da criança. Porém, já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais. As dificuldades familiares podem ser mais conseqüência do que causa do TDAH (na criança e mesmo nos pais) (FERREEIRA; MARTURANO, 2002). No entanto para Calatayud, Coubard e Belzung (2004), agentes psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e na saúde emocional geral da criança, como desentendimentos familiares, parecem ter participação importante no surgimento e manutenção da doença, pelo menos em alguns casos. Os mesmos autores em 2002, encontraram uma associação positiva entre o TDAH e algumas adversidades psicossociais (discórdia severa, classe social baixa, família muito numerosa, criminalidade dos pais, psicopatologia materna e lar adotivo). Halpern e Figueiras (2004, p.106) citam “Os fatores ambientais têm um papel importante na gênese dos distúrbios emocionais da criança. É papel do pediatra, com uma prática clínica adequada, identificar precocemente os fatores de risco para o desenvolvimento desses distúrbios.” 2.3.6 A criança adotiva com TDAH Em um estudo com crianças adotadas foram comparados pais biológicos e adotivos para verificar se existia diferença na manifestação do TDAH. Lipman et al. (1994, p. 628), comenta que “aproximadamente 17% das crianças com TDAH são adotadas, comparadas a 4% de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 pacientes psiquiátricos infantis e 1% da população em geral”. Golfeto e Veiga (1999), em estudo realizado com população psiquiátrica infantil, mostraram que crianças adotadas são mais vulneráveis a transtornos psiquiátricos infantis, quando comparadas à população psiquiátrica infantil, e não quando comparada com a população normal. Os mesmos autores comentam em seu estudo, que por meio de avaliações clínicas subjetivas, em relação às escalas de medidas e métodos de observações sistemáticas da mãe e da criança, os resultados apontaram para diversas conseqüências decorrentes de fatores emocionais como: rejeição à maternidade, gestação inesperada, maus cuidados com a criança, desejo de aborto, e a adoção. Trabalhos recentes têm demonstrado que recém-nascidos de baixo peso, deficiências de crescimento, anomalias craniofaciais e de membros, imaturidades neurológicas são característicos de Crianças Hiperativas (SPRICH et al, 2000). É importante ainda considerar as evidências de desnutrição fetal nestes pacientes, como relatam Talbott e colaboradores (1992), a desnutrição precoce é talvez a causa mais comum na síndrome da criança hiperativa. Estes autores comentam que das crianças que sofrem de desnutrição, cerca de 60% apresentam, posteriormente, hiperatividade, impulsividade, desatenção e dificuldade de aprendizagem. 2.4 Quadro Clínico do TDAH Os sintomas centrais do TDAH estão relacionados com desenvolvimento inadequado da atenção, do controle da atividade motora e do ímpeto ou impulso, resultando em comprometimento clinicamente significativo das funções sociais, acadêmicas ou profissionais (ROHDE; CONSTANTINO, 2004). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Normalmente os sintomas surgem antes dos sete anos de idade e persistem por pelo menos seis meses, em dois ou mais ambientes (como casa, escola, locais de lazer). Os sintomas principais apresentados por crianças portadoras de TDAH, são normalmente designados pelas comunidades científicas como: Déficit de Atenção, Hiperatividade, Impulsividade. 2.4.1 Déficit de atenção e concentração Muitos autores defendem que o fator que mais caracteriza o TDAH é a falta de capacidade do indivíduo se concentrar e prestar atenção no que está sendo-lhe apresentado, sem distrair-se com qualquer outro estímulo. Mesmo com esta dificuldade em se concentrar, as pessoas portadoras de TDAH são capazes de prestar muita atenção e hiperfocalizar o que lhes interessa. O fato é que não prestam atenção em alguma coisa, mas prestam atenção em todas as coisas ao mesmo tempo, dificultando a filtragem de estímulos externos desnecessários (LOUZÃ NETO, 2003). Segundo Riesgo, Rohde (2004), do ponto de vista neurofisiológico, a atenção é uma função bastante complexa, que engloba uma série de funções componentes: - Capacidade de reagir aos estímulos do meio ambiente; - Capacidade de sustentar o foco da consciência neste determinado estímulo, enquanto isso se faz necessário em face de um determinado fim; - Capacidade de filtrar outros estímulos simultâneos e perturbadores, por serem menos significativos; - Capacidade de dividir o foco da consciência de tal forma a se manter receptivo a outros estímulos igualmente significativos; - Capacidade de remover o foco de um determinado estímulo quando surge outro melhor. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Na verdade, o mecanismo da atenção compreende uma variedade de funções cognitivas. Graeff e Brandão (1997), explicam que a tenacidade é a propriedade de manter a atenção orientada e permanente seguindo determinado sentido. Já a vigilância é a possibilidade de desviar a atenção para um novo objeto, especialmente para um estímulo do meio exterior. Em outras palavras, estes dois fatores que regulam o mecanismo da atenção, possuem funções antagônicas, ou seja, quanto mais tenacidade há sobre um determinado fato, haverá menos vigilância em relação a eventuais estímulos externos recebidos. Esta inibição fisiológica, não ocorre adequadamente em crianças portadoras de TDAH. As alterações deste mecanismo se manifestam sob forma de alguns dos seguintes sinais (HUMMEL et al., 2002): Dificuldade em manter a atenção fixa a detalhes, ou ocorrência de erros por descuido; Dificuldade em manter a atenção nas tarefas cotidianas ou nas brincadeiras; Dificuldade em ouvir e compreender o que lhes é dito; Não conseguem seguir instruções dadas, não por um comportamento de oposição, mas por não entenderem o que é solicitado; São desorganizados nas tarefas e em outras atividades; Evitam se envolver em tarefas que exijam esforço mental mantido; Possuem o hábito de perder objetos necessários às tarefas ou outras atividades Distraem-se facilmente com estímulos exteriores; Possuem dificuldade de memorizar fatos recentes e compromissos. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.4.2 Hiperatividade A falta de controle motor dificulta a prática de diversas atividades diárias por crianças com TDAH. Estas estão sempre correndo risco de envolverem-se em situações perigosas, como queda, quebra de objetos perfurantes, acidentes com bicicletas e outros. A quantidade e o ritmo de movimentos acima do normal, também causam dificuldades (BOSSA, 2000). Segundo Moura (1999), alguns dos sinais apresentados por crianças portadoras de TDAH, relacionados com a hiperatividade são: Mantém as mãos ou os pés inquietos, ou se contorce e se remexe nos assentos; Costumam sair de seu acento quando se espera que permaneçam sentados; Hábito de correr, ou subir e descer escadas de maneira persistente, em situações impróprias; Dificuldades em brincar, ou de se envolver em atividades de lazer mais tranqüilas; Fala excessiva; Podem fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo; A criança hiperativa tem mais energia e menos necessidade de sono e repouso. 2.4.3 Impulsividade A terceira característica principal apresentada no TDAH, refere-se ao adequado controle dos impulsos. Barkley (1997) acredita que alguns desses casos atualmente diagnosticados como TDAH, em que predomina essa dificuldade de inibição dos impulsos, deveriam mais Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 acertadamente ser denominados de Distúrbio de Inibição do Comportamento, por acreditar que nessas pessoas o que estaria comprometido seria a base neurobiológica do autocontrole. Sua teoria para falta de inibição da impulsividade já foi comentada anteriormente. As características do déficit de controle dos impulsos crianças com TDAH se apresentam da seguinte forma: A pessoa responde antes de ouvir a pergunta toda; Agem por impulso quando têm alguma idéia, em decisões importantes, e por vezes se arrependem logo depois; Apresentam reações e mudanças de humor drásticas, com rápidas e passageiras explosões de raiva; São hiper-sensíveis à provocação, crítica ou rejeição; São impacientes e têm grande dificuldade de esperar; Mostram baixa tolerância à frustração; Não conseguem se conter, reagindo mesmo quando a situação não os atinge diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo; Possuem pensamento rápido; São bastante criativos. Apesar dos sinais característicos descritos acima, serem considerados critérios diagnósticos obrigatórios, todos os sintomas apresentados por portadores do TDAH nem sempre são claros e facilmente distinguíveis de outras patologias psiquiátricas (nos seus casos mais graves) ou da normalidade (nos casos mais leves). De uma forma geral, pessoas com este transtorno tendem a apresentar - além de Déficit de Atenção, Hiperatividade e Impulsividade - Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 alguns problemas associados. Porém estes problemas podem tanto ser apresentados por crianças portadoras de TDAH, como podem também decorrer do mesmo transtorno (ROHDE; TRAMONTINA; POLANZICK2000). Portanto, nesta parte do trabalho serão abordadas apenas as principais sintomatologias e mais incidentes. Outras manifestações serão enfatizadas no item 2.6. Golfeto (1997) cita que em geral, os aspectos clínicos mais freqüentes e mais relatados atualmente são, em ordem de freqüência: hiperatividade; comprometimento percepto-motor; labilidade emocional; déficit geral de coordenação; perturbação da atenção; impulsividade; perturbação de memória e do pensamento; dificuldade de aprendizado; perturbação da fala; alterações eletroencefalográficas. Estes sintomas podem ser agrupados da seguinte maneira: distúrbios neurológicos; falso comprometimento da inteligência; distúrbios do comportamento; distúrbios de aprendizado; características afetivas. 2.4.4 Distúrbios neurológicos A maior parte dos portadores de TDAH apresenta distúrbios neuro-motores durante sua fase de desenvolvimento, os quais podem persistir até a idade adulta, quando não tratados adequadamente. Segundo a literatura consultada, as principais alterações neurológicas citadas são: a) Incordenação motora Denominada por alguns autores como Dispraxia, decorre da sinergia imatura dos músculos agonistas e antagonistas. No TDAH este déficit de maturação pode ser constatado pelo atraso da manobra index-nariz e pelo sinal de Romberg. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Moll et al. (1977) dizem que a incordenação também pode se manifestar através de dificuldades em realizar atividades como andar de bicicleta, amarrar os sapatos e escrever. Lefreve comenta que: [...] outra forma de manifestar esta falta de coordenação, refere-se ao comportamento e jeito inadequados que a criança demonstra ao interagir com o mundo, ou "clumsiness" como este comportamento é expresso em inglês. Alguns autores fazem uma comparação deste comportamento, afirmando que o mesmo é semelhante àquele exibido por um "King Kong", tal é o modo grosseiro e desajeitado destes movimentos (LEFREVE, 1978, p.78). b) Hiperatividade motora Esta modalidade de distúrbio motor, já foi descrita anteriormente neste estudo, junto aos principais sintomas do TDAH. Ela foi novamente abordada neste sub-item devido ao fato de estar presente na grande maioria dos casos de TDAH embora, algumas vezes, este problema possa não estar presente, dando uma subdivisão de TDAH sem hiperatividade. Alguns autores preferem citar esta alteração como hiper-reatividade, falta de inibição da resposta motora, reatividade psicomotora exagerada aos estímulos, ou ainda deficiência no controle da psicomotricidade. O aspecto mais evidente seria uma falha na adequação da resposta motora, ou uma deficiência na sua modulação. De forma geral o indivíduo tem dificuldade em controlar os seus movimentos. Mesmo quando as condições ambientais exigem, a criança não é capaz de ficar parada (GUARDIOLA, 1994). Tal Impersistência motora leva a um desempenho incompatível com o normal. Bossa (2000) comenta que o caráter preventivo do transtorno permanece aí, uma vez que, ao se eliminar um transtorno, previne-se o aparecimento de outros. De forma geral os distúrbios motores são os principais motivos de queixas de professores e pessoas que lidam com o estas crianças. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 c) Alterações da Fala A criança normal não deve ter problemas de articulação das palavras depois de completados 04 (quatro) anos de idade (LIMA; BARBARINI , 2004). Os distúrbios da fala são considerados típicos do TDAH e, entre os mais observados, estão em ordem decrescente de freqüência: Retardo da aquisição; Dislalia (dificuldade na articulação de palavras - notadamente o L e R); Distúrbios de Ritmo (Taquilalia -velocidade da fala acelerada); e Tartamudez (BORGES SALOMÃO, 2003). Retardos na aquisição: Caracteriza-se pela diferença que a criança apresenta entre o que seria esperado dela, em termos de produção verbal em relações ao seu desenvolvimento neuropsicológico, e o que realmente ela consegue produzir (FRANÇA et al., 2004). Dislalia: É a troca de fonemas que pode ser apresentada por criança com TDAH em uma idade muito superior ao que normalmente seria esperado (MANSUR et al., 2002). Distúrbios de ritmo: Apresentam-se através do "clutter", ou seja a falta de separação nítida entre uma palavra e outra, tornando difícil a compreensão do que está sendo dito (GARCIA, 1998). Tartamudez (Gagueira): A gagueira poderá advir em 98% dos casos, como uma manifestação excessiva de repetições, dentro da normalidade, como tentativa de adquirir a linguagem expressiva e a articulação normal (MANSUR et al., 2002). d) Alterações no EEG e Manifestações Epilépticas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Estudos realizados por Lefréve (1989) evidenciaram alterações no EEG. Lefévre refere que 48% dos pacientes estudados mostraram alterações. Destes, 25% apresentavam alguma manifestação clínica epiléptica e 23% não manifestaram qualquer forma de epilepsia. 2.4.5 Falso comprometimento da inteligência A inteligência de pessoas hiperativas não é comprometida pelo transtorno, o principal empecilho para estes indivíduos é a impulsividade e a falta de atenção, ferramentas importantes para o progresso dos estudos. As dificuldades escolares devido ao prejuízo da atenção, às alterações cognitivas, e a um conjunto de dificuldades psico-relacionais características de indivíduos portadores de TDAH, freqüentemente simulam um falso comprometimento da inteligência. Segundo pesquisas realizadas, o Q.I. das crianças Hiperativas pode ser considerado normal, variando entre 81 e 136, com uma média de 102,45. Geralmente estas crianças sabem o quanto inteligentes elas são, mas não conseguem controlar seu sistema nervoso, a ponto de poder utilizar seu potencial mental para concluir uma tarefa simples (STEVANATO et al., 2003). 2.4.6 Distúrbios de comportamento Uma criança hiperativa está na maioria das vezes, envolvida num contexto familiar e social de manifestações comportamentais. Quando se fala de TDAH é muito difícil separar os Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 problemas comportamentais primários dos secundários. Como a sociedade ainda é leiga no assunto, o fato de desconhecer o melhor jeito de lidar com estas situações leva os pais normalmente a agirem oscilando entre extremos de rigidez, tolerância e de indiferença Só depois de esclarecidos os fatos, as pessoas que convivem com estas crianças passam a compreender o caráter mórbido do seu comportamento, entendendo que a criança possui um transtorno e não age de forma inadequada voluntariamente (ROHDE; CONSTANTINO, 2004). Por isso muitas vezes os portadores de TDAH têm a tendência de se sentirem excluídos e de desenvolver problemas psicológicos que podem seguir duas direções opostas dependendo da estrutura pessoal do indivíduo: A introversão ou o comportamento anti-social (DIAS et al., 2000) A Introversão ocorre quando o indivíduo resolve submeter-se às regras que lhe são impostas, escondendo o seu verdadeiro comportamento, se separando das relações sociais por se achar demasiadamente incompetente para tal coisa, e muitas vezes acaba entrando em depressão por sentir que não é aceito pelo seu jeito de ser. O comportamento anti-social e exibicionista pode aparecer quando o indivíduo mostra a sua ira através de agressividade (ROHDE; MATTOS, 2003). 2.4.7. Problemas de aprendizado Os problemas escolares estão relacionados ao aprendizado, ao comportamento dentro da sala, ao relacionamento interpessoal, à postura ao brincar e praticar atividade física, e à observância das normas sociais. O rendimento escolar é severamente prejudicado pela dificuldade do Hiperativo em dar a devida atenção aos estímulos pedagógicos (MEDEIROS et al., 2000). Grande parte das crianças com TDAH possuem dificuldade para estudar e não para aprender, dessa forma o hiperativo, que apresenta comportamento conturbado, sofre ainda Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 transtornos da aprendizagem resultantes da conseqüente dispersão da atenção. Freqüentemente estas dificuldades acabam levando a pessoa a assumir uma atitude negativa perante o estudo e à escola devido às dificuldades que encontra (STEVANATO et al., 2003). 2.4.8 Problemas emocionais Apesar de não estarem incluídos nos critérios diagnósticos como características necessárias para diagnóstico do TDAH, os problemas psicológicos e emocionais também são freqüentemente apresentados por portadores deste transtorno. Predominam nos Hiperativos as reações afetivas imaturas, as dificuldades adaptativas, a labilidade emocional, o envolvimento afetivo intenso e a hipersensibilidade. Como conseqüência, podem desenvolver reações de irritabilidade, explosividade e agressividade (CORTESE et al, 1999). Ao sofrer constantes discriminações, essas crianças acabam por perder a confiança em si mesmas. Geralmente manifestam uma ansiedade básica, difusa e de caráter orgânico, além de baixa auto-estima, humor lábil, baixa tolerância à frustração, e outros sinais sugestivos de depressão emocional. Talvez a falta de confiança em si próprio seja o maior e o mais comum dos problemas emocionais, que a criança enfrenta para desenvolver-se satisfatoriamente, pois acaba desencadeando frustrações, preconceitos e sentimentos de incapacidade e negatividade, podendo levar ainda ao surgimento de algumas "fobias" específicas (STEVANATO et al, 2003). Pode-se ainda enfocar o comportamento de oposição que estas crianças apresentam. Barkley, na última Chad TDAH Conference (CHADD), realizada em outubro de 2002 em Miami, abordou esse problema, defendendo que o comportamento seria causado pelo TDAH da criança, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 e pela dificuldade da criança modular seus sentimentos de raiva. Por outro lado, o autor acredita que as mães das crianças que apresentam esse comportamento de oposição, também são portadoras do TDAH e por essa razão elas não conseguem exercer adequadamente a função de moduladoras dos afetos dos filhos. Em outros termos elas não conseguem exercer as funções executivas que falta a seus filhos, porque também falta para elas mesmas (BARKLEY, 2002). • Auto-estima Um bom desenvolvimento psíquico exige que a criança receba um nível razoável de respostas positivas do meio em que vive e das pessoas com que se relaciona, no sentido de ser apreciada, estimada, e ter seus dons pessoais admirados e valorizados. Assim, conforme vai se desenvolvendo, a criança vai adquirindo confiança em si mesmo. Porém não é sempre que o meio responde favoravelmente aos atos de cada indivíduo, e isso decorre de uma série de fatores (CALATAYUD; COUBARD; BELZUNG, 2004). Ao considerar as crianças que apresentam as características do TDAH, fica claro que as mesmas estão muito mais propensas a respostas desfavoráveis. Em especial isso se dá porque na maioria das vezes o transtorno não é identificado no início da vida e por isso muitos dos comportamentos perturbadores apresentados são interpretados de forma negativa. Além das cobranças externas, o próprio fato de se perceber incapaz de controlar e dirigir adequadamente seu comportamento é um fator psicológico adicional capaz de interiormente diminuir a imagem que a pessoa tem de si mesmo. As características da desatenção, quando se tornam evidentes no início do período escolar, constituem-se em novos elementos a minar a construção de uma saudável autopercepção (COSTA, 1994). 2.4.9 Problemas de memória Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A memória é fator inerente e absolutamente necessário para a realização de todas as atividades diárias, tanto no desenvolvimento das habilidades motoras, quanto no reconhecimento de informações sensitivas. Os processos da memória, são essenciais para qualquer forma de aprendizagem, aquisição de conhecimentos e de condicionamentos de comportamentos (SOUZA et al. 2001). Dentre as subdivisões dos processos que envolvem a memória, encontra-se a classificação temporal de aquisição de informações, subdividindo os processos em Memória de Curta e Longa Duração. A Memória de Curta Duração tem condições de guardar mais informação de forma transitória, e possibilita a recordação de uma seqüência de fatos apresentados recentemente. Quando estas informações são organizadas e armazenadas na Memória de Longa Duração elas se tornam permanentes (RADANOVIC et al., 2003). Estes elementos poderão ser ou não transferidos a áreas cerebrais distintas, com o intuito de serem consolidados em longo prazo. O Sistema Nervoso Central é capaz de selecionar as informações que devem ser armazenadas. Como existem inúmeras informações sensoriais externas bombardeando este sistema a todo o momento, é necessário que a atenção sobre uma informação de interesse, esteja muito ativada, de modo a neutralizar as interferências (internas e externas) que possam dificultar a sua aquisição. Conseqüentemente, o estado de vigília e a situação emocional, podem interferir na capacidade de consolidar as informações recebidas (BEAR et al., 2002). 2.4.10 Variação dos sintomas de acordo com a faixa etária Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Os sintomas do TDAH variam à medida que a criança cresce em função da idade. Suas características clínicas são visíveis logo nos primeiros anos de vida, com alteração do seu processo de desenvolvimento neurológico e emocional. Segundo Vasconcelos et al. (2003), a taxa de prevalência máxima desta síndrome está entre seis e nove anos de idade e é mais baixa na idade pré-escolar e na adolescência. Em recentes estudos, Byrne e colaboradores (apud KELLY; AYLWARD, 1992), ao acompanharem crianças e adolescentes com TDAH, demonstraram que em crianças pré-escolares (de 3 a 6 anos), os sintomas mais evidentes são os de marcada hiperatividade associada a dificuldades em tolerar limites e frustrações. Na idade escolar, pode haver uma combinação bastante variável de sintomas na área da desatenção, da hiperatividade e da impulsividade. Já adolescência, os sintomas mais evidentes passam a ser a desatenção e a impulsividade. • Características do TDAH em recém-nascidos e na infância Observações durante os períodos pré, peri, e pós-natais, têm levado a grandes reflexões sobre a gênese das alterações mentais e dos fatores de risco biológicos e psicossociais que os distúrbios psiquiátricos infantis envolvem (GOLFETO, 1993). Atualmente já é possível afirmar que os sinais da Hiperatividade podem ser evidenciados muito precocemente, quando o bebê ainda se encontra no útero. Existem claras evidências de que a Hiperatividade pode surgir pela experiência vivida intra-uterinamente e logo após o nascimento. Em função desta precocidade optou-se por adotar como nomenclatura para este tipo de transtorno, como sendo Hiperatividade Primária, ou TDAH Primário, o qual difere de outras crianças em que o Transtorno é manifestado durante o período de seu desenvolvimento, geralmente após os dois primeiros anos de vida (GRILLO, SILVA, 2004). Conforme achados de recentes pesquisas, nesta síndrome, os fetos, além de se movimentarem muito, mesmo antes de nascer, quando se tornam bebês apresentam cólicas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 abdominais intensas, regurgitam o leite com freqüência, mamam com características de voracidade, normalmente apresentam uma tendência de não gostar de colo, e através de uma observação mais sistemática, pode-se afirmar que os mesmos se mostram insatisfeitos, através de choro excessivo (GOLFETO, VEIGA, 1999). No primeiro ano de vida os bebês podem apresentar baixo peso, manifestar irritação e estado de hiperalerta, dirigir o olhar a qualquer estímulo, dormir pouco e ter um sono agitado, movimentar muito os membros superiores e inferiores, mostrando, assim, os primeiros sinais traduzidos por hiperatividade. Este será, portanto, o primeiro sintoma-alvo do TDAH e evidencia que a atividade motora está exacerbada. Nesta etapa evolutiva, os distúrbios da atenção e concentração não são os sintomas primários da patologia (BARBOSA; BARBOSA, 2000). Quando começam a andar observa-se que a hiperatividade se intensifica e as crianças caem mais do que andam, não permanecendo sentadas e não ficando quietas, nem nas cadeiras ou mesmo no chão. Por outro lado, já apresentam atividades perigosas, colocando-se em situação ou em locais de perigo, mostrando, assim, também, os primeiros sinais de impulsividade (ROHDE; MATTOS, 1998). Dos dois anos em diante estas crianças ficam mais agitadas, destroem seus brinquedos, perdem o interesse pelos mesmos e mudam de atividade com facilidade. A partir desta idade já se percebem os primeiros sinais de desatenção. A fala se apresenta mais lenta, com alterações fonoarticulatórias manifestadas através de omissões e distorções fonéticas (CAON; RIES, 2003). A hiperatividade é traduzida nesta época pela falta de coordenação motora, caracterizando-se por um andar desajeitado. Outro sintoma importante nesta idade diz respeito às normas, iniciando-se os primeiros sinais de indisciplina (GRILO; SILVA, 2004). Dos quatro, aos sete anos (fase pré-escolar), a sintomatologia clássica do TDAH, (desatenção, hiperatividade e impulsividade) já está bem desenvolvida e presente. Neste período, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 a desobediência como sinal de indisciplina é mais evidente. Do ponto de vista sintomatológico, estes períodos evolutivos têm uma importância vital como meios preventivos desta patologia. Tais sinais e sintomas deveriam ser avaliados e observados pelos pediatras, que já nesta fase evolutiva deveriam intervir preventivamente (BARBOSA et al 1997). • Características do TDAH em adolescentes No adolescente com TDAH os sintomas são semelhantes aos das crianças, apenas com diferenças decorrentes do próprio amadurecimento (ROHDE; BENETTI, 2004). Algumas particularidades apresentadas são: O adolescente tem dificuldade de ficar concentrado nas aulas, em leituras, em especial se não for do seu interesse; Tem dificuldade em completar tarefas. Alguns iniciam várias atividades, mas persistem em poucas; Habitualmente são desorganizados, esquecem compromissos, trabalhos, ou então não sabem onde guardaram alguns objetos pessoais, como suas chaves, óculos, livros, etc; Costumam fazer várias coisas ao mesmo tempo, mas dificilmente, as completam; São impacientes e inquietos, mas não tanto hiperativos como quando eram crianças; Apresentam um comportamento de busca constante por novidades e fortes emoções, como esportes radicais e outros desafios; Dirigem motos ou carros de forma perigosa, expondo-se freqüentemente a acidentes; Fazem uso de álcool ou drogas (BONET, 1990). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.4.11 Variação dos sintomas de acordo com o sexo Meninas portadoras de TDAH não diferem dos meninos no que diz respeito à impulsividade, desempenho acadêmico, função social, habilidades motoras finas, e escolaridade. As meninas mostram maior comprometimento intelectual, níveis mais baixos de hiperatividade e taxas mais baixas de exteriorização dos comportamentos. Golfeto (1997) comenta que Gaub e Carlson publicaram um estudo demonstrando que meninas portadoras do TDAH possuem níveis mais baixos de hiperatividade, comportamentos de interiorização e agressão dos pares, em comparação com meninos também portadores do transtorno. As meninas geralmente possuem como principal característica, a desatenção. Este é um dos motivos que alguns autores citam, para a diferença de prevalência do transtorno entre os sexos, sendo o TDAH mais diagnosticado em meninos. Estes mesmos autores defendem que, o fato de meninos demonstrarem mais comportamento hiperativo, faz com que eles sejam encaminhados com mais facilidade para avaliações diagnósticas, enquanto as meninas por apresentarem apenas uma dificuldade em se concentrar, não se mostrando inquietas, impacientes dentre outros sinais, e passam, com mais freqüência, despercebidas pelas pessoas com as quais convive (BONET, 1990). 2.5 Comorbidades Uma característica importante do TDAH é sua tendência a se fazer acompanhar de outros transtornos, ou dito de outra forma, o TDAH exibe uma alta taxa de comorbidade. Esse fato tem importância do ponto de vista terapêutico, pois o profissional precisa avaliar qual condição deverá ser tratada em primeiro lugar (SOUZA; SERRA et al., 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Como o TDAH é altamente comórbido com outros transtornos psiquiátricos, tem havido controvérsia quanto a ele existir como transtorno primário ou apenas ser secundário a outras síndromes psiquiátricas. O sistema preconizado no DSM-IV é hierárquico, ou seja, na presença de dois ou mais diagnósticos, um deve ser considerado primário e ser responsável por muitos dos sintomas observados na síndrome secundária. Há evidências crescentes, contudo, de que muitas afecções existem concomitantemente com o transtorno em questão, e cada uma modifica a apresentação clínica global da outra, e conseqüentemente a resposta ao tratamento (SANCHEZ et al, 1999). Como as afecções comórbidas se associam a maiores comprometimentos cognitivos, sociais, funcionais e psicológicos, justifica-se a intervenção precoce vigorosa. A avaliação, e classificação do TDAH tornam-se difícil nestas circunstâncias. Por exemplo, os pacientes depressivos demonstram grande diminuição da concentração, e ainda os indivíduos com transtorno bipolar costumam manifestar agitação psicomotora e distração. Por estes motivos é difícil diferenciar tais sintomas dos sintomas cardinais do TDAH Silveira e Jorge (1999) verificaram em estudos de acompanhamento em longo prazo, que os indivíduos com TDAH e transtornos comórbidos têm piores prognósticos e maiores taxas de hospitalização, do que aqueles apenas com TDAH. Costuma haver persistência de TDAH, e/ou da afecção comórbida, por vários anos. Dados de outros investigadores são compatíveis com essas taxas altas de comorbidade. Sanchez et al. (1999) observaram que, entre crianças hospitalizadas com TDAH, 36% tinham depressão, 22% tinham transtorno bipolar, 3% tinham distimia, e 8% tinham psicose afetiva. Somente 31% não apresentavam diagnósticos afetivos concorrentes. As principais desordens neurológicas comórbidas ao TDAH são descritas a seguir. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.5.1 Transtorno opositivo desafiador O Transtorno Opositivo e Desafiante (TOD) caracteriza-se por um comportamento de oposição, teimosia, implicância, negativismo, provocação, não obediência às figuras de autoridades, e por vezes chega às raias da conduta desafiante, ou seja, algumas crianças com comportamento de oposição podem evoluir e, em idade maior, mostrar alterações mais sérias do comportamento que configuram um Transtorno de Conduta. Estima-se que cerca de 30-65% dos indivíduos portadores de TDAH, possui também o Transtorno de Oposição e Desafiante, independente de apresentarem o Transtorno de Conduta (SERRA-PINHEIRO et al, 2004). Dentre suas características encontram-se: discute com adultos; perde o controle emocional; dificuldade em seguir regras; não assume os próprios erros colocando a culpa em outras pessoas; confronta as pessoas com as quais convive; mostra-se ressentido, rancoroso, e vingativo. Este transtorno está associado com a intenção de romper as regras impostas. Tais crianças podem ser agressivas, mentirosas, podem ainda ter o costume de roubar objetos, e fugir de determinados lugares sem permissão de um responsável (JARDIM, 2000). Os portadores de TDAH considerados hiperativos apresentaram maior número de transtornos disruptivos (transtorno opositivo-desafiador e de conduta). Rohde e Mattos (2003) citam que a hiperatividade e desatenção implicam em dificuldades adaptativas que dificultam a aquisição, admissão e obediência às regras e ordens (MARINHO; CABALLO, 2001). 2.5.2 Distúrbio de conduta A coexistência de TDAH associado com Distúrbio de Conduta (DC) é muito descrita na literatura, não tanto quanto o Transtorno Opositivo Desafiador, porém sua alta incidência é Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 bastante relevante, uma vez que acarreta conseqüências a curto e, longo prazo. Uma destas conseqüências é a sua constante associação com abuso de substâncias psicoativas (BORDIN; OFFORD, 2000). O padrão comportamental que caracteriza o DC enfoca o desrespeito aos cidadãos quanto à integridade física e à propriedade dos outros. O DC difere-se do Transtorno Opositivo e Desafiador pois manifesta um desvio de comportamento qualitativo e freqüentemente anormal, incluindo assaltos, mentiras, fugas, maus tratos com animais e pessoas, e ainda abuso sexual (MORREL; MURRAY, 2003). A ocorrência simultânea de TDAH e DC é estimada em 30 a 50% dos casos de TDAH, segundo amostras clínicas e epidemiológicas citadas por Rohde e Mattos em 2003. Souza e colaboradores em estudo realizado em 2001 constataram que a incidência de DC associado com o TDAH aumenta em proporção direta com o aumento da idade (ROHDE; MATTOS, 2003). 2.5.3 Transtorno de aprendizagem Refere-se à persistente dificuldade no aprendizado, independente de seu fator causal Só são assim denominados quando houver uma discrepância visível entre o potencial intelectual e o desempenho acadêmico. Podem ser distúrbios primários ou naturais, quando se relacionarem com aspectos evolutivos do paciente, com a metodologia de ensino empregada, entre outros fatores ambientais. Ou podem ainda ser secundários a determinadas patologias de cunho neurológico, como é o caso do TDAH em suas três subdivisões. Os problemas de atenção são relacionados com tarefas específicas (COSTA, 1994). Na maior parte dos casos o que determina esta alteração é um desequilíbrio emocional que não permite disponibilidade interior para manter a vontade de aprender. Para Stevanato et al. (2003), os problemas de aprendizado mais encontrados em associação com o TDAH são: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Dislexia O disléxico não identifica nem codifica os sinais gráficos que caracterizam as letras, por isso tanta dificuldade na aquisição da leitura e escrita (SIVIERO et al., 2002). Disgrafia É a dificuldade ou ausência na aquisição da escrita. O indivíduo fala, lê, mas não consegue transmitir informações visuais ao sistema motor. Na maioria dos casos, está ligado a distúrbios neurológicos (SOUZA et al., 2001). Discalculia Caracteriza-se pela dificuldade ou incapacidade para reconhecer e codificar sinais numéricos/geométricos (ROHDE; MATTOS, 2003). Limitrofia Caracteriza-se por dificuldades de concentração, falta de equilíbrio e/ou coordenação motora, problemas de articulação para fala e dificuldades na aquisição de leitura. Hiperlexia É o contrário da dislexia. A crianças possui aprendizado acelerado de leitura/escrita, pode até se auto-alfabetizar e tornar-se autodidata, com excelente memória e capacidade para cálculos complicados. No entanto, quase sempre são hiperativas, têm dificuldades de relacionamentos, abandonam a escola tradicional muito cedo por não se adaptarem aos métodos usados, têm mais facilidade no aprendizado cinestésico (experimentação) e apresentam impaciência, impulsividade, agressividade, e incapacidade para prestar atenção a qualquer ensinamento (SANCHEZ et al, 1999). 2.5.4 Depressão Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Caracteriza-se por uma mudança de comportamento durante determinado período, no qual há aumento da negatividade, perda de interesse ou prazer por atividades exercidas anteriormente, os problemas de atenção são relacionados com tarefas específicas, a disposição geral é de irritabilidade, desamparo e infelicidade. No TDAH não associado com comorbidades, os sentimentos de tristeza, desamparo e baixa auto-estima são resultados da pouca capacidade atencional e de habilidades motoras (SOUZA et al, 2001). Alguns estudos sugerem que cerca de 10 a 30% das crianças com TDAH também apresentam depressão. Nestes casos, tipicamente, os sintomas do TDAH surgem primeiro, enquanto que a depressão pode se manifestar posteriormente. Geralmente há evidências de ansiedade básica, difusa e de caráter orgânico (ROHDE; CONSTANTINO, 2004). A associação entre TDAH e depressão pode decorrer tanto de fatores ambientais, quanto genéticos. Estudos atuais sugerem que tanto o TDAH como a Depressão podem compartilhar um laço genético subjacente, e que as famílias com TDAH também parecem ter mais membros com depressão do que se poderia esperar. A constatação de crianças com TDAH que, depois de adolescentes, tenderam à apatia, e hipocinesia, também pode sugerir um aspecto depressivo do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Tal suspeita cristaliza-se mais ainda quando se observa a fascinante melhora do quadro com os antidepressivos (FLECK et al., 2002). 2.5.5 Ansiedade A Ansiedade provoca inibição e timidez, ao contrário do que ocorre com portadores de TDAH, que são hiperativos e impulsivos. Pessoas ansiosas são agitadas, mais preocupadas a respeito de tudo ou de coisas e situações específicas, têm dificuldade de focalizar a atenção em Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 certas ocasiões mas conseguem sustentá-la quando estão relaxados, enquanto que o problema global de atenção do TDAH não sofre esse tipo de variação (MANFRO et al., 2003). Durante muito tempo acreditou-se que a Ansiedade na infância não era uma condição patológica, e que possuía remissão espontânea antes da fase adulta. No entanto estudos recentes comprovam que além de comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor destas crianças, a Síndrome Ansiosa é um dos precursores para a Depressão em Adultos. Aproximadamente 30% das crianças com diagnóstico para Transtorno de Ansiedade, apresentam critérios para dois ou mais sub-tipos de síndromes ansiosas (Ansiedade generalizada, de separação, social, fobias e transtorno obsessivo compulsivo) (CAROBREZ, 2003). Rohde e Mattos (2003) comentam que alguns autores acreditam que a Ansiedade pode modificar alguns sintomas do TDAH, no que diz respeito principalmente a diminuição da impulsividade. Geralmente estas crianças possuem mais dificuldade para executar tarefas complexas, que exigem maior demanda de memória de trabalho, do que as crianças que possuem apenas o TDAH (CAROBREZ, 2003). 2.5.6 Transtorno afetivo bipolar O Transtorno afetivo bipolar (TAB) se caracteriza por períodos ou episódios de mania e de depressão que se alternam em curtos períodos de tempo. A mania é acompanhada de humor exaltado, euforia, agitação psicomotora. Nas crianças com TAB observam-se sintomas mistos, de duração mais crônica (não episódica), maior irritabilidade e agressividade além de explosões agressivas. Estes sintomas podem ser confundidos com sinais de depressão, TDAH, psicose ou transtorno de conduta, o que leva muitas vezes ao diagnóstico de várias comorbidades Nos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 adolescentes, os sinais de mania são mais evidentes apresentando humor exaltado (SOUZA et al, 2001). O mecanismo de evolução da mania e sua relação com TDAH são temas de vários estudos que estão sendo realizados. O que se sabe é que a correlação entre TDAH e TAB aumenta a falta de adequação social, o risco de suicídio, além de alterar consideravelmente o prognóstico (SOUZA et al, 2001). 2.5.7 Síndrome de tourette O TDAH aparece com muito mais freqüência nos pacientes portadores de Síndrome de tourette (ST), do que na população normal. Os tiques são movimentos repentinos, rápidos e recorrentes, não rítmicos e estereotipados. Dentre as os vários tipos de transtorno dos tiques, a ST é a mais freqüente, e manifesta vários tiques motores, com persistem por no mínimo um ano (SANCHEZ et al, 1999). 2.5.8 Abuso de substâncias O TDAH, com ou sem comorbidade, é um fator de risco para a ocorrência de abuso de substâncias entre adolescentes e adultos. Wilens (1999), citado por Silva et al. (2003), reviu os fatores de risco associados a essas afecções comórbidas. De fato, o tratamento bem-sucedido do TDAH, na infância ou na adolescência, parece ter efeitos protetores com relação ao desenvolvimento de ulterior abuso de substâncias. Trabalhos recentes sugerem que os jovens com TDAH possuem o dobro de probabilidade de se Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 converter em adeptos de nicotina, que os indivíduos sem TDAH. Uma investigação atual que documentou o abuso de cocaína e de estimulantes mostrou que tal abuso não é mais comum entre os indivíduos com TDAH, tratados previamente com estimulante. 2.6 Diagnóstico do TDAH O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico e depende da demonstração de características neuro-comportamentais de desatenção e hiperatividade-impulsividade, comprometedoras da função e impróprias para determinada fase de desenvolvimento. Há quatro técnicas que podem ser utilizadas para o diagnóstico de transtorno: (1) Anamnese completa da historia clínica e através de entrevistas (com criança, pais ou professor); (2) questionários e testes psicométricos; (3) observação direta; e (4) mensuração (BENZIK, 2002). Bossa faz o seguinte comentário: A investigação diagnóstica envolve a leitura de um processo complexo, onde todas as ambigüidades de atribuições de sentido a uma série de manifestações conscientes e inconscientes as fazem presentes. Interjogam aí o pessoal, o familiar atual e passado, o sociocultural, o educacional, a aprendizagem sistemática, nos leva então a uma linguagem de tratamento e prevenção, articulando-se com a construção de um saber prático-teórico [...] (Bossa, 2000,p. 29). 2.6.1 Histórico e anamnese detalhada Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Devido à grande variedade de sinais comportamentais manifestados pelas crianças, e também pelo fato de o TDAH não estar associado com nenhum sintoma ou problema físico, o processo para confirmação do diagnóstico se torna mais complexo (GRILLO; SILVA, 2004). Rohde e Halpern (2004, p. 36) acreditam que “a base do diagnóstico está formada pela história, observação do comportamento atual do paciente e relato dos pais e professores sobre o funcionamento da criança nos diversos ambientes que freqüenta”. É preciso, sobretudo, saber com quem colher as informações necessárias, uma vez que as fontes abordadas para a coleta de informações, normalmente exibem uma baixa concordância entre si. Del-Ben et al. (2001) falam que os pais parecem ser bons informantes para os critérios diagnósticos do transtorno. Os professores tendem a superinformar os sintomas de TDAH, principalmente quando há presença concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento. Rohde e Halpern fazem ainda a seguinte colocação: A história clínica pregressa sobre o comportamento é decisiva para a definição diagnóstica, já que apenas um reduzido percentual de pacientes apresenta os sinais e sintomas característicos de TDAH durante o atendimento. É fundamental a lembrança de que a ausência de sintomas no consultório médico não exclui o diagnóstico. Essas crianças são freqüentemente capazes de controlar os sintomas com esforço voluntário, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente do computador ou do videogame, mas não mais do que alguns minutos na frente de um livro em sala de aula (Rohde e Halpern, 2004, p. 67) Grillo e Silva (2004), descrevem de forma didática, a historia clínica clássica resumida (QUADRO 1). O diagnóstico confiável do TDAH é realizado no período escolar, no qual a análise do comportamento permite classificá-lo com maior facilidade. Para que o diagnóstico seja confiável, ele deve ser realizado quando a criança possuir entre 6 e 8 anos. Lactente Pré-escolar Escola elementar Quadro 1: H5istória Clássica de TDAH "Bebê difícil", insaciável, irritado, de difícil consolo, maior prevalência de cólicas, dificuldades de alimentação e sono. Atividade aumentada que o usual, dificuldades de ajustamento, teimoso, irritado e extremamente difícil de satisfazer. Incapacidade de colocar foco, distração, impulsivo, desempenho inconsistente, presença ou não de hiperatividade. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Adolescência Inquieto, desempenho inconsistente, sem conseguir colocar foco, dificuldades de memória na escola, abuso de substância, acidentes. Fonte: GRILLO, SILVA (2004) Uma história social e familiar detalhada é também de extrema importância. Deve-se questionar a história gestacional da criança, com relato dos fatos ocorridos desde os primeiros meses de gestação, até o pós-natal tardio, já que a incidência de problemas intra-uterinos, perinatais, prematuridade e baixo peso em crianças com TDAH, mostrou-se consideravelmente alta em estudo publicado Ohlweiler, Silva e Barros (2003). Mancini e colaboradores (2004), comentam que outro fato importante a considerar é a existência de fatores de risco como fumo, ingestão de álcool e drogas durante a gestação. Em relação a avaliações complementares, avaliações auditivas e visuais são fundamentais, já que déficits nessas funções sensoriais podem determinar importantes dificuldades atencionais e hiperatividade (SCHOCHAT et al., 2002). 2.6.2 Escalas, testes e avaliações. Instrumentos como testes e escalas são muito utilizadas pelos profissionais atualmente. Uma boa opção que pode ser utilizada, é a escala formulada e publicada por Conners em 1969, destinada a pais e professores que, ao observarem o comportamento da criança nos dois ambientes diferentes, fornecem dados importantes a respeito do quadro sintomático. • Neuropsicologia A neuropsicologia é a ciência que estuda a relação entre o cérebro e o comportamento humano. Segundo Costa e Azambuja (2004), inicialmente, a avaliação neuropsicológica pretendia Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 chegar à identificação e localização de lesões cerebrais focais. Atualmente, baseia-se na localização dinâmica de funções, tendo por objetivo a investigação das funções corticais superiores, como, por exemplo, a atenção, a memória, a linguagem, entre outras. A neuropsicologia entende a participação do cérebro como um todo no qual as áreas são interdependentes e inter-relacionadas. Por isso Luria (1985) denomina todo este complexo de Sistema Funcional. O principal enfoque da neuropsicologia é o desenvolvimento de uma ciência do comportamento humano baseada no funcionamento do cérebro. Dessa maneira, sabe-se que, a partir do conhecimento do desenvolvimento e funcionamento normal do cérebro, pode-se compreender alterações cerebrais, como no caso de disfunções cognitivas e do comportamento resultante de lesões, doenças ou desenvolvimento anormal do cérebro (GUARDIOLA et al, 2001). A neuropsicologia infantil, que tem por objetivo identificar precocemente alterações no desenvolvimento cognitivo e comportamental. A avaliação neuropsicológica é recomendada em qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem neurológica. Ela pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos, alterações de conduta, entre outros (PEDROSO; ROTTA, 2003). • Avaliação Neuroevolutiva A avaliação global das funções psicológicas, deve levar em conta todo o mecanismo cerebral, nos seus níveis sucessivos de evolução. Quando a mesma é colocada à prova (mediante testes específicos), pode-se observar sua integridade ou comprometimento (GUARDIOLA, 1994). Quanto ao emprego de testes na avaliação, vale lembrar que o desempenho normal em Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 testes neuropsicológicos não descarta o diagnóstico do TDAH, embora o comprometimento em múltiplos testes neuropsicológicos seja preditivo do transtorno (ARAÚJO, 2002). Oliva e Moura (1998), comentam que os testes psicológicos podem ser aspectos auxiliares, de utilidade quando se investiga distúrbios de aprendizado, ou deterioração mental, para fins de diagnóstico diferencial ou comorbidade. Mas jamais os testes são capazes de firmar por si só um diagnóstico. São instrumentos mais propriamente descritivos das capacidades e limitações da pessoa, que aspectos diagnósticos. 2.6.3 Observação direta Podem ser evidenciados, déficit na coordenação motora, de habilidades executivas e outras disfunções motoras. Pode também aparecer déficit de linguagem, problemas com a fala e problemas psicológicos secundários, como depressão, agressão, baixa auto-estima e sentimentos de rejeição (COSTA; AZAMBUJA.; PORTUGUEZ, 2004). 2.6.4 Mensuração e confirmação com critérios diagnósticos O DSM, bem como o CID, têm por finalidade estabelecer critérios capazes de delimitar as manifestações psicopatológicas, circunscrevendo-as dentro de determinados limites, e assim estabelecendo categorias diagnósticas. Dessa forma, guiando-se pelos critérios que são propostos nesses manuais chega-se a ponto de dizer se uma pessoa apresenta ou não determinado transtorno, caso ela preencha (ou não) os critérios diagnósticos estabelecidos (MOURA, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Os critérios mais utilizados, são os propostos pelo DSM-IV, os quais são fundamentados em critérios clínico-comportamentais. Como já descrito anteriormente, a tríade sintomatológica clássica do TDAH, caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. A descrição dos sintomas nas três dimensões pode ser visualizada no Quadro 02 (Critérios Diagnósticos do DSM-IV). Caso os critérios A, B, C, D e E, sejam preenchidos, o diagnóstico do TDAH é então garantido. Alguns autores acreditam que esses critérios se prestam melhor para o diagnóstico em crianças e adolescentes, enquanto carecem de uma melhor caracterização das manifestações no adulto, o que pode estar contribuindo para a grande dificuldade em fazer o diagnóstico nessa última faixa etária (AMARAL; GUERREIRO, 2001). Quadro 2 - Critérios diagnósticos do TDAH segundo o DSM-IV CRITÉRIO A (1) ou (2) 1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 06 meses, em grau maladaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Desatenção a) Freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras. b) Com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. c) Com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. d) Com freqüência não segue instruções, e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções). e) Com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. f) Com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa). g) Com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais). h) É facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas. i) Com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias. 2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau maladaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento. Hiperatividade a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. b) Freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado. c) Freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação). d) Com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer. e) Está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor". f) Freqüentemente fala em demasia. Impulsividade: g) Freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas h) Com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 i) Freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras). CRITÉRIO B Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção estavam presentes antes dos 7 anos de idade. CRITERIO C Algum prejuízo causado pelos sintomas está, presente em, dois ou mais contextos, ou ambientes diferentes. CRITERIO D Deve haver claras evidências de prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. CRITERIO E Os sintomas não são mais bem explicados pela presença de um outro problema / comorbidade. DETERMINAÇÃO DO SUB-TIPO - Tipo Combinado: Tanto o critério A1 quanto o critério A2 são satisfeitos nos últimos 06 meses. -Tipo Predominantemente Desatento: O critério A1 é satisfeito nos últimos 06 meses, mas não o critério A2. -Tipo Predominantemente Hiperativo/Impulsivo: Quando só o critério A2 é satisfeito nos últimos 06 meses. Fonte: ROHDE, MATTOS (2003, p. 152). Os sintomas do TDAH se manifestam de maneira diferente em cada criança, ora predominando características do tipo desatento, ora predominando características do tipo hiperativo/impulsiva, e ainda quando os dois se manifestam de forma semelhante. Tendo esse aspecto em vista o DSM-IV classificou o TDAH em sub-tipos clínicos, dependendo das manifestações que apresenta predominando (GUARDIOLA et al, 2000) Tipo predominantemente desatento (TDAH-D) É mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico (MOURA, 1999). Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDAH-HI) As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas (ROHDE; MATTOS, 2003). Tipo combinado (TDAH-C) O tipo combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento global quando comparado aos dois outros grupos (GUARDIOLA et al, 2000). TDAH sem outras especificações Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Para os casos que mostram alguns dos traços citados, sem todavia satisfazer os critérios de desatenção nem de hiperatividade-impulsividade, mas que apresentam um comprometimento funcional em mais de uma área da vida (MOURA, 1999). TDAH em remissão parcial Quando um adulto não atinge os critérios mínimos para desatenção nem para hiperatividade-impulsividade, mas os satisfazia no período da infância (DEL-BEN et al., 2001). Dessa forma determina-se o sub-tipo de TDAH que a criança apresenta, o que ajuda na elaboração de um tratamento mais adequado. 2.6.5 Exames complementares Segundo a American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), os exames de Neuroimagem, quando se trata de TDAH, ainda permanecem restritos a pesquisas não possuindo nenhuma função no diagnóstico clínico. Em estudos atuais, os principais métodos de neuroimagem que estão sendo utilizados, são classificados em funcionais e estruturais, além disso, existe a possibilidade de realizar um exame de neuroimagem utilizando diferentes tipos de radiofármacos, ou não (AACAP, 1997). Conforme Rocha et al. (2001), dentre os métodos de neuroimagem podem ser citados: a)Métodos Funcionais PET (Tomografia por emissão de pósitrons) SPECT (Tomografia por emissão de fótons únicos) Ressonância Magnética Funcional b)Métodos Estruturais Tomografia Computadorizada do Encéfalo Eletroencefalograma Quantitativo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Porém estes exames de neuroimagem, não podem por si só confirmar o diagnóstico de TDAH. Juntamente com os achados obtidos nestes exames, as alterações clínicocomportamentais devem satisfazer os critérios do DSM-IV. Como meio de confirmação de diagnóstico, pode-se verificar a resposta do indivíduo a estimulantes (SZBOT et al, 2001). 2.7 Tratamento do TDAH O tratamento mais eficaz para TDAH é aquele baseado em um diagnóstico completo e preciso, e conforme afirmação de Segenreich e Mattos (2004), uma vez determinado o problema, se faz necessário o trabalho de intervenção multidisciplinar envolvendo pais, professores e terapeutas. Como o TDAH é um transtorno heterogêneo, acaba se manifestando de diversas formas e em diversas áreas do funcionamento individual. Benczik (2002) cita que as principais alterações que acometem estes sujeitos, e portanto, merecem atenção do profissional são: aprendizado; rendimento profissional; dinâmica intrapsíquica; saúde mental, em sentido estrito; alterações no desenvolvimento psicomotor; relacionamento com os familiares; relacionamento social. Em decorrência do leque de manifestações deste transtorno, a abordagem terapêutica exige a participação simultânea de especialistas em diferentes áreas de atuação. Brown (citado por Guardiola, 1999) comentou na 10a Chadd Conferência, que o tratamento medicamentoso isoladamente é ineficaz, sendo necessário acompanhamento multidisciplinar que envolva atendimento as áreas de psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia e outros profissionais. A Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 recuperação da auto-estima é muito importante para fortalecer o indivíduo e encorajá-lo a aceitar sua condição. É necessário compreensão, determinação, perseverança e paciência por parte dos familiares e educadores (GUARDIOLA,1999). O tratamento deve preconizar a possibilidade de desenvolver potencial funcional de maneira adequada da criança ou jovem com TDAH. Os planos de tratamento devem ser traçados para suprir as necessidades específicas de cada indivíduo, e de cada família (ROHDE; CONSTANTINO, 2004). O sujeito deve ser visto de forma prospectiva, reconhecendo suas condições subjetivas e as questões relacionais entre, a família, a escola e a sociedade, porém propondo um atendimento com ação clínica e preventiva, voltada para o desenvolvimento, para as possibilidades do hoje, para o sucesso do amanhã. Gherpelli e Reed (1997, p.115) citam que “o caráter preventivo do tratamento é de extrema importância, uma vez que, ao eliminarmos um transtorno, estamos prevenindo o aparecimento de outros”. Conforme publicação do “National Institute Of Health” (1998) e forma geral são 3 os pilares que sustentam o a terapia do TDAH: Terapêutica farmacológica; Psicoterapia, Terapia comportamental; Intervenções psicopedagógicas. Pesquisas recentes mostram que a maneira mais eficaz de melhorar os sintomas do transtorno é a combinação de medicação estimulante com aconselhamento (do tipo que oferece esclarecimento e apoio) (ROHDE; HALPERN, 2004). Apesar desta evidencia alguns autores não conseguiram encontrar efeitos superiores do tratamento multimodal em relação a monoterapia com estimulantes num estudo duplo-cego por curto prazo. O Multimodal Treatment Study for Children with Attention-Deficit Hyperactive Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Disorder (MTA, 1999) ensaio clínico feito em múltiplas sedes, randomizado, controlado e por longo prazo, que comparou tratamento clínico e terapia baseada na comunidade, verificou que (MTA COOPERATIVE GROUP, 1999): (1) O tratamento clínico foi superior ao comportamental nas classificações de pais e professores sobre desatenção e nas classificações dos professores sobre hiperatividade; (2) A terapia combinada e tratamento clínico não diferiram em qualquer medida dependente; (3) O tratamento combinado foi melhor do que a terapia comportamental nas classificações dos pais e dos professores sobre desatenção e nas classificações dos pais sobre hiperatividade-impulsividade, comportamento de oposição classificado pelos pais e realizações em leitura; (4) Tanto a conduta clínica quanto os tratamentos combinados, em geral, foram superiores aos tratamentos comunitários nas classificações de sintomas do transtorno do déficit da atenção com hiperatividade feitas pelos pais e professores; (5) A terapia comportamental foi, em geral, equivalente aos tratamentos de comunidade. Recentemente, o sub-comitê sobre TDAH da Academia Americana de Pediatria publicou diretrizes para o pediatra clínico sobre o tratamento do transtorno (AAP, 2001). Nessas diretrizes, são enfatizados cinco princípios básicos: O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que reconheça o TDAH como uma condição crônica. O pediatra, em conjunto com os pais, a criança e a escola, deve especificar os objetivos a serem alcançados em termos de evolução do tratamento para guiar o manejo. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O pediatra deve recomendar o uso de medicação estimulante e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar sintomas-alvo em crianças com TDAH. Quando o manejo selecionado não atingir os objetivos propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original, verificar se foram usados todos os tratamentos apropriados, a aderência a tratamento e a presença de comorbidades. 2.7.1 Terapia Farmacológica O tratamento medicamentoso está indicado principalmente na ocorrência de disfunção social, acadêmica ou ocupacional importante (BANDIM, 1997). Podem ser prescritos estimulantes (Metilfenidato), Antidepressivos (em especial os tricíclicos) e Atomoxetina, esta última sendo o único medicamento não-estimulante aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos (BENDER, 2004). Rohde e Constantino (2004), comentam que a atualmente, com o melhor esclarecimento a respeito das Comorbidades, a indicação de psicofármacos para o TDAH depende destas comorbidades presentes. De uma maneira geral, os medicamentos não curam o TDAH, mas ajudam a normalizar a função fisiológica dos neurotransmissores durante o seu emprego. Desta forma, consegue-se diminuir as conseqüências negativas emocionais, cognitivas e sociais destes indivíduos. 2.7.2 Psicoterapia Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 As crianças e adolescentes com TDAH necessitam, na maioria das vezes, de algum acompanhamento psicoterapêutico. A decisão do tipo de intervenção a ser utilizada deve sempre ser tomada pelo profissional de saúde mental que estiver atendendo a criança e sua família (GUARDIOLA, 2000). No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental que o pediatra possa educar a família sobre o transtorno, através de informações claras e precisas. Às vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase em tratamentos comportamentais, para o manejo dos sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades (BENZICK, 2002). Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a modalidade psicoterapêutica mais estudada, e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposição, desafio, teimosia), é a Terapia Cognitivo-Comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais (PORTO, 2001). Estes programas oferecem treinamento aos pais de técnicas específicas para dar os comandos, reforçando o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o comportamento desadaptado. (ROHDE; HALPERN, 2004). 2.7.3 Psicoeducação Esse deve ser sempre, na ordem de execução, o primeiro recurso a ser utilizado. O paciente e os seus familiares devem receber informações claras sobre o tema, sua natureza e tratamento. A instrução do paciente e de sua família com respeito à natureza do distúrbio e da sua Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 etiologia costuma trazer grande alívio da culpa que essas pessoas carregam por anos consecutivos (GREVET; ABREU; SHANSIS, 2003). Esclarecimentos detalhados sobre o tratamento, incluindo efeitos desejáveis e indesejáveis dos medicamentos não devem ser esquecidos. Convém ressaltar que tratamentos breves raramente dão resultados, uma vez que se trata de um distúrbio que data de anos, desde a infância do paciente. É da maior importância estimular a participação ativa do paciente no desenrolar do tratamento, pesquisando sobre o assunto, opinando sobre o próprio tratamento, participando ativamente de grupos, entre outros aspectos (FINDLING et al, 2002). 2.7.4 Intervenção psicopedagógica Cerca de 25 a 30% das crianças e adolescentes com TDAH apresentam problemas de aprendizagem secundários ou associados ao transtorno. Nesses casos, a intervenção psicopedagógica é fundamental. Este tipo de intervenção visa elaborar o planejamento quanto às estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento desse aluno. Tais estratégias envolvem: modificação do ambiente, adaptação do currículo, flexibilidade na realização e apresentação de tarefas, adequação do tempo de atividade, administração e acompanhamento de medicação (GREVET et al, 2003). 2.8 Desenvolvimento Psicomotor da Criança Compreende-se o desenvolvimento psicomotor como sendo a interação existente entre o pensamento, consciente ou não, e o movimento efetuado pelos músculos, com ajuda do sistema nervoso (CORIAT, 1977). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O desenvolvimento humano implica transformações contínuas que ocorrem através da interação dos indivíduos entre si, e entre os indivíduos e o meio em que vivem. Harlow e Bromer citados por Fonseca (1995), demonstraram que o córtex motor exerce uma função determinante em todas as funções de aprendizagem, sendo as relações entre psicomotricidade e aprendizagem, efetivamente inter-relacionadas em termos de desenvolvimento psico-neurológico. As diferentes fases do desenvolvimento motor têm grande importância, pois colaboram para a organização progressiva das demais áreas, tal como a inteligência. Quanto mais dinâmicas forem as experiências da criança, maiores serão as possibilidades de enriquecimento psicomotor (LEVIN, 1995). Analisando o processo evolutivo do ser humano, vê-se que há dois momentos interessantes: inicialmente, as aprendizagens, ou seja, o método de estabelecer conexão entre certos estímulos e determinadas respostas para aumentar a adaptação do indivíduo ao ambiente, ficam numa dependência maior dos aspectos internos, isto é, da maturação SNC; em seguida, as aprendizagens dependem mais das informações provindas do meio externo que são captadas pelos órgãos sensoriais. Portanto, há uma íntima relação entre as influências internas e externas, criando a necessidade da integridade do SNC e subsídios para o estabelecimento de conexões com os estímulos ambientais para um desenvolvimento percepto-motor normal (LÉON, 2002). A importância de um adequado desenvolvimento motor está na relação desta condição com o desenvolvimento cognitivo. A cognição é compreendida como uma interação com o meio ambiente, referindo-se a pessoas e objetos. Conforme Krebs (2001), as experiências motoras incentivam e dinamizam a exploração do ambiente e, por conseguinte, a transformação de vivências em aprendizagem sob vários âmbitos (espacial, temporal, de desempenho, social...). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 As aquisições da motricidade ocorrem primeiro que as aquisições do pensamento. É a própria motricidade que leva ao desenvolvimento cognitivo, ela é um pré-requisito da mielinização. A estruturação das vias associativas cerebrais tem suas bases na motricidade da criança. Os distúrbios no desenvolvimento motor comprometem sempre o desenvolvimento da linguagem e da cognitividade (ECKERT, 1993). Durante seu primeiro ano de vida, a criança desenvolve com rapidez surpreendente, tanto sua capacidade perceptiva, quanto suas habilidades motoras. As aquisições motoras no primeiro ano de vida são fator relevante no prognóstico do desenvolvimento global da criança, pois o período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida é considerado como um dos mais críticos no desenvolvimento infantil (MANCINI et al, 2001). Neste período, o desenvolvimento motor apresenta ritmo acelerado de mudanças que culminam nas funções de mobilidade, com a aquisição do engatinhar e da marcha independente. Fatores de risco, como nascimento pré-termo e baixo peso, podem interferir no ritmo e nos padrões motores destas aquisições durante o primeiro ano de vida da criança (GUARDIOLA, 1998). Para cada sujeito a evolução do desenvolvimento ocorre, dependendo de maturações motoras, relacionais (afetividade, trocas) e de estimulações ambientais. O desenvolvimento da criança faz-se por impulsos locais, de maneira não unitária, mas segmentar e diversificada. (CAON; RIES, 2003). A criança ao nascer é um ser totalmente desprovido de defesas. Seus principais meios de comunicação, são os reflexos, atos inconscientes, que propiciam sua relação com as pessoas que convive. À medida que vai se relacionando com outro ser desenvolvido, vai aprendendo outros esquemas, e deixando de utilizar os reflexos, ou de forma mais elaborada, o sistema nervoso central da criança vai integrando os reflexos primitivos juntamente com as informações sensoriais Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 inatas para que a criança possa desenvolver novas formas de adaptação ao meio em que vive (PAPALIA; OLDS, 2000). Os movimentos passam a ser atos voluntários (o córtex cerebral memoriza e integra o seu mecanismo de execução), ocorre o início do desenvolvimento da inteligência, da relação afetiva e social. Em uma antiga publicação a respeito do desenvolvimento da motricidade, Wallon, citado Halpern et al. (1996), comenta em sua obra que o movimento torna-se simultaneamente a primeira estrutura de relação com o meio, com os objetos e os outros de onde se edificará a inteligência, e é a primeira forma de expressão emocional e de comportamento. Pelo movimento a criança exprime as suas necessidades neurovegetativas, que contêm em si uma dimensão emocional que se traduz numa linguagem. O movimento é sempre uma potência psíquica e é deslocamento no espaço de uma carga afetiva. De acordo com os comentários de Magalhães e colaboradores (2003), os estudos de Luria, publicados em 1981, revolucionaram a psiconeurologia e as demais ciências, ao enfocar a fisiologia do comportamento cerebral. Para Luria, a atividade mental humana se processa na interação com as atividades exteriores, estabelecendo novos sistemas funcionais, permitindo-lhe integrar novas formas de percepção, de memória, de pensamento, e de conseqüentemente, novos processos de organização das ações voluntárias (GUARDIOLA et al., 1998). O desenvolvimento mental da criança não é uma simples maturação dos intuitos naturais; ele desdobra-se no processo da atividade objetiva e na comunicação com os adultos, onde estão contidas a práxis e a linguagem humana. Sem, essa atividade e sem essa mediação, a criança não evolui seus atributos humanos potenciais, e não desenvolve as sus funções psíquicas superiores. É preciso que a criança possa integrar cada um de seus progressos, antes de adquirir um novo (GUARDIOLA, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Lefréve (1989), afirma que as funções corticais constituem a base do processo de aprendizado e o exame neurológico evolutivo (ENE) avalia o nível de desenvolvimento em que elas se encontram. As praxias, gnosias e linguagem, funções corticais altamente elaboradas, se inserem neste contexto. As praxias são atos motores voluntários, de complexidade variável. Compreende atos elaborados corticalmente, que são aprendidos com um fim determinado e, mediante repetição, são automatizados. As gnosias são as funções corticais ligadas ao conhecimento. Toda gnosia constitui uma percepção mais elaborada, abrangendo uma maior área cortical. É um processo mais complexo, envolvendo, além da detecção, a discriminação, a identificação e o reconhecimento, necessitando, este último processo, da integração de esquemas elaborados em experiências anteriores (ANDRACA et al, 1998). Na criança, todas essas funções corticais mudam sua expressão clínica de acordo com a faixa etária, acompanhando a maturação cerebral, o que faz com que o exame das funções corticais seja dinâmico, como é o desenvolvimento da criança. A maturidade cerebral depende da idade da criança. Caso essa maturidade não tenha sido adquirida plenamente, as funções neurológicas estarão alteradas (FONSECA; PIANETTI; XAVIER, 2001). Os distúrbios de áreas específicas do sistema nervoso central constituem as bases neuropatológicas das alterações percepto-motoras, das quais poderiam resultar os quadros de dislexia, disgrafia e discalculia (LEVI, 1997). Piaget (1989), destaca a importância da motricidade na formação da imagem mental. O vivido, integrado pelo movimento (experiência) é o reflexo da intro-projeção do mundo (assimilação), ao mesmo tempo em que, é também concretização por projeção no mundo (acomodação). A ação (movimento) transforma o objeto e o real, modificando-os através de processos sensório-motores que antecedem a linguagem. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Guardiola (1998) comenta que, segundo a teoria Piagetiana para o desenvolvimento dos processos mentas superiores, a criança passa por 3 períodos de desenvolvimento, sendo eles: (1o) Período sensório-motor -0 a 2 anos; (2o) Período da inteligência representativa, que conduz às operações concretas - 2 a 12 anos; e (3o) Período das operações formais ou proposicionais - 12 anos em diante. O desenvolvimento neuromuscular até os três primeiros anos proporciona indícios do desenvolvimento. Pouco a pouco, a inteligência e a motricidade se separam; porém, quando esse paralelismo se mantém, pode determinar um quociente de desenvolvimento que corresponderá em atraso ou desenvolvimento atípico (CORIAT, 1977). A partir das considerações acima, entende-se que o desenvolvimento psicomotor abrange o desenvolvimento funcional de todo o corpo e de suas partes. Geralmente este processo abrange concomitantemente, o desenvolvimento de vários Conceitos Psicomotores, os quais serão comentados no item 2.9. 2.8.1 Funções executivas As funções executivas compreendem uma classe de atividades complexas, que capacitam o indivíduo a desempenhar ações voluntárias independentes, autônomas, autoorganizadas, e orientadas para metas especificas. Englobam todas os processos responsáveis por direcionar, regular e integrar as funções cognitivas, emoções e comportamentos, visando a realização de tarefas cotidianas (MANCINI et al, 2004). Essas funções de gerenciamento, abrangem subdomínios específicos do comportamento, os quais incluem: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Geração de intenções; Iniciar ações; Selecionar alvos; Inibir estímulos repetitivos; Planejar meios de resolver problemas complexos; Antecipar conseqüências; Mudar de estratégias; Monitorar o comportamento. Este sistema de controle executivo recruta informações de diversos sistemas cerebrais. Seus substratos neurais compreendem a região frontal e suas conexões com o córtex posterior e com as áreas subcorticais. Quando este sistema sofre comprometimento, surgem as alterações cognitivo-comportamentais, apresentadas no TDAH (BARROS , 2002). 2.8.2. Atraso no desenvolvimento psicomotor Devido à importância e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no que se refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente possível, identificar as crianças de maior risco, a fim de minimizar os efeitos negativos daí decorrentes. Existem evidências suficientes de que quanto mais precoces forem o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor será o impacto desses problemas na vida futura da criança (HALPERN et al, 2000). Andraca et al. (1998) investigaram a relação entre exame neurológico realizado no período neonatal e o surgimento de anormalidades do desenvolvimento no primeiro ano de vida. Estes autores argumentam que exames neurológicos baseados em componentes e marcos básicos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 do desenvolvimento neuromotor têm pequeno valor preditivo no prognóstico funcional do desenvolvimento infantil. Este tipo de argumentação ilustra uma discussão mais ampla referente à mudança de paradigma nesta área de conhecimento. Tradicionalmente, avaliação de crianças, consideradas de risco para apresentar distúrbios neuro-motores, priorizava a identificação de fatores anormais do desenvolvimento, como variações de tônus muscular e persistência de reflexos primitivos. Atualmente, a ênfase está na documentação do desempenho funcional da criança, salientando sua movimentação espontânea no ambiente (MANCINI, 2001). Este novo paradigma tem influenciado e motivado a produção científica da área, promovendo o desenvolvimento de novos testes e avaliações. Dentre os aspectos envolvidos em todo o processo do desenvolvimento, os atrasos no processamento do mesmo podem ocorrer de diversas formas (PASTURA; MATTOS, 2004): • Atraso global do desenvolvimento Caracterizado pelo atraso psicomotor, da linguagem oral e da comunicação em geral, estando a criança defasada em diversas áreas do desenvolvimento com ou sem problemas motores. Aspectos cognitivos e perceptivos também podem acompanhar o Atraso Global de Desenvolvimento. Os padrões espertados para cada faixa etária dependem, além da estimulação ambiental com qualidade, da maturação neurológica. No quadro de atraso da linguagem deve-se ressaltar a disfasia (STEINER et al, 2003). • Déficits cognitivos • Déficits perceptivos As capacidades de percepção visual e auditiva, permitem captação dos estímulos ambientais e sua decodificação. A linguagem vai se estruturando a medida em que esses fatores (visão e audição) se desenvolvem, juntamente com a maturação neurológica e as habilidades Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 psicomotoras. Necessárias para um adequado desempenho da escrita e da leitura a visão e suas áreas perceptivas (coordenação viso-motora, posição no espaço, relação espacial, constância de percepção e figura-fundo), bem como a audição e suas habilidades (atenção, localização e discriminação) formam e estruturam a base desta formalização da escrita e da leitura e interpretação da mesma (MAGALHÃES et al, 2003). 2.8.3 Causas de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor É impossível negar a influência de arranjos ambientais sobre o curso de crescimento e de desenvolvimento comportamental da criança. Pode-se afirmar que o desenvolvimento comportamental é condicionado por fatores sociais e ambientais adversos e contextos caracterizados por pobreza, assim como por contextos ambientais enriquecidos (JUNIOR; ZANNON, 1997). Mancini et al. (2004), citam que os riscos para atrasos no desenvolvimento estão concentrados em três grupos principais: (a) aqueles com diagnóstico estabelecido, como por exemplo, os erros inatos de metabolismo; (b) as crianças com risco biológico geralmente relacionado às condições gestacionais e de nascimento (sofrimento fetal); e (c) aqueles com risco ambiental, relacionadas com estrutura familiar deficiente, baixo nível socioeconômico; cuidados de saúde inadequados e outros. a) Fatores Nutricionais e Neonatos de Baixo Peso A nutrição é o fator ubíquo que afeta o crescimento, a saúde e o desenvolvimento. O período de maior aceleração do crescimento cerebral estende-se desde a trigésima semana de gestação até, pelo menos, o final do segundo ano de vida. Há, nesse período, maior probabilidade de risco de dano permanente (MANCINI et al, 2001). Halpern e colaboradores. (2000) estudaram o desenvolvimento neuropsicomotor em 1.363 crianças aos 12 meses, e 34% delas apresentaram atraso no desenvolvimento. As crianças Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 mais pobres, nascidas com baixo peso, com idade gestacional menor, com mais de três irmãos, que receberam leite materno por menos de três meses ou que não foram amamentadas, tiveram pior desenvolvimento. Concluíram que, na população estudada, a parcela mais desfavorecida acumula os fatores sociais, econômicos e biológicos determinantes de maior chance de atraso no desenvolvimento das crianças. Guardiola e colaboradores, em 2001, também avaliaram os fatores nutricionais associados com repercussão no desenvolvimento motor, utilizando o Exame Neurológico Evolutivo (ENE), o qual constitui importante recurso semiológico para a avaliação da maturidade e desempenho do SN e, portanto, do desenvolvimento neuropsicomotor. Salienta-se que coordenação apendicular, sensibilidade e gnosias, e linguagem são as funções do ENE mais importantes para avaliar as funções corticais. A autora destacou que os índices de nutrição mais baixos foram altura para idade e peso para idade, indicando desnutrição crônica; portanto, a desnutrição crônica é a que mais afeta o desempenho, das funções cerebrais superiores, e também do ENE. b) Prematuridade Embora a literatura aponte para uma maior freqüência de distúrbios do desenvolvimento em crianças com história de prematuridade, as controvérsias ainda são muitas e não existe um consenso quanto às características específicas dos desvios neuropsicomotores e a extensão dos déficits apresentados em longo prazo por essas crianças (ANDRACA et al, 1998). Sabe-se que na ausência de sinais severos, como paralisia cerebral e retardo mental, um número significativo de crianças com história de prematuridade, vem a apresentar sinais de distúrbio de aprendizagem, dificuldade de linguagem, problemas de comportamento, déficits na coordenação motora e percepção viso-espacial na idade escolar (OHLWEILER et al, 2003). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Os estudos que apontam para dificuldades motoras relacionadas a prematuridade, indicam que falhas na coordenação motora fina, observadas em grupos de crianças pré-termo, podem resultar em dificuldades no manejo de objetos que exijam uma maior destreza manual, comprometendo tanto a escrita e o desempenho acadêmico, quanto à execução das atividades de vida diária. Outros estudos indicam que crianças que nascem com muito baixo peso são mais propensas a déficits visuais e de linguagem, sendo que, esses problemas, associados a dificuldades percepto-motoras, podem comprometer o desempenho escolar da criança (PASCUCCI et al, 2004). Além de aspectos sensório-motores, a prematuridade parece também influenciar o comportamento da criança. Segundo Ross et al. (1992), déficits de atenção são mais freqüentes em crianças prematuras, o que pode resultar em pobre desempenho percepto-motor e dificuldades escolares. Há evidências de que, especialmente os meninos, podem apresentar um comportamento mais agressivo, hiperativo, ansioso e às vezes delinqüente. Como indicado no trabalho de Levy-Shift (1994) e colaboradores, com adolescentes de 13 e 14 anos com história de prematuridade, desvantagem em testes de inteligência e coordenação visomotora, além dos sinais de hiperatividade, persistem pelo menos até a adolescência. Apesar de grande número de estudos apontar para déficits perceptuais e motores associados ao distúrbio de atenção e do comportamento, na criança pré-termo, alguns autores reafirmam, principalmente com relação ao desenvolvimento cognitivo, que os fatores ambientais, em especial o baixo nível sócio-econômico, seriam decisivos, sugerindo que à medida que a criança pré-termo cresce, fatores ambientais teriam mais importância que os sinais neonatais de risco biológico. Essa visão é compartilhada por outros autores, que sugerem um modelo interativo, em que fatores biológicos, no caso a prematuridade, e sociais se combinariam no processo de desenvolvimento da criança (EICKMANN et al, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.8.4. O comportamento motor da criança com TDAH Os indivíduos com este transtorno demonstram dificuldades de aprendizado, deficiência ao controle motor e problemas específicos da sensibilidade e da motricidade. Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio (SHEPHERD, 1996). Os problemas motores são freqüentemente descritos de maneira global, compreendendo a precariedade das funções de equilíbrio e a coordenação imperfeita entre os membros e/ou o corpo inteiro. A falta de controle motor pode ser devida as falhas na integração sensoriais, manifestando-se por dispraxia, ou distúrbios do controle motor (DOMENICO; MATAS, 2000). De acordo com Burns e Donald (1999), toda criança com TDAH, irá apresentar uma disfunção discreta da coordenação motora. As reações dessas crianças caracterizam-se muitas vezes, pela imaturidade de respostas, pela incapacidade de suprimir as emoções ou atividades indesejáveis ou pela incapacidade de controlar o grau de atividade ou de impulsividade. Os padrões motores usados por cada crianças são individuais, embora costumem seguir os padrões motores de população geral (SHEPHERD, 1996). Entende-se por praxia a capacidade de planejar os movimentos ou seqüências motoras. A criança sofre de apraxias, quando entende e é fisicamente capaz de executar um movimento, porém não consegue realizá-lo voluntariamente quando solicitado. Portanto, a criança com TDAH, pode não ter condições de planejar ou organizar movimentos que lhe são demonstrados, como, por exemplo, a forma de uma letra ou uma posição do corpo. Além disso, pode ser incapaz de planeja um movimento em resposta às instruções verbais. Os problemas em relação ao Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 planejamento motor são agravados pela falta de memória: a criança esquece a tarefa ou instruções que recebeu (BURNS; DONALD, 1999). Outro problema, é que toda criança que tem dificuldade de aprendizado, também apresenta problemas motores, ou vice-versa. Cypel (1983) confirma a presença simultânea de dificuldades nos estudos e falta de coordenação motora, ao passo que, na opinião de Medeiros et al. (2000), cerca da metade das crianças de idade escolar que apresentam problemas motores discretos também exibem consideráveis dificuldades em relação ao aprendizado. Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio. Algumas pesquisas indicam que as deficiências no desempenho motor costumam ser freqüentes nos casos de dificuldade de linguagem, em comparação com outras crianças do mesmo grupo etário (SIVIERO et al., 2002).Como se pode observar pelas citações de diversos autores, o controle motor deficitário está diretamente relacionado com as dificuldades no aprendizado e a falta de atenção exacerbada. O ciclo vicioso (Figura 1), responsável pelas manifestações motoras associadas, tem início no controle motor deficitário, o que leva a diversas complicações já citadas. Figura 1: Ciclo vicioso do controle motor deficitário Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Fonte: SHEPHERD (1996). 2.9 Psicomotricidade Entende-se por Psicomotricidade, a integração das funções motoras e mentais comandadas pelo SNC. A motricidade pode ser definida como a habilidade neurofisiológica para realização de movimentos. O conceito de Psicomotricidade implica na concepção de movimentos organizados e integrados em função de experiências vividas pelo sujeito. Portanto a execução dos movimentos ocorre como forma resultante e característica da individualidade de cada pessoa (CARVALHO, 1998). O termo psicomotricidade aparece a partir do discurso médico, quando foi necessário nomear as zonas do córtex cerebral situadas mais além das regiões motoras (LEVIN, 1995). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Na concepção atual, é impossível separar as funções motoras, as neuro-motores e perceptivo-motoras, das funções puramente intelectuais e da afetividade. Daí pode-se afirmar que o desenvolvimento psicomotor se opõe à dualidade entre a psique e o corpo. Piaget (1984, p.11) comenta que “[...] a inteligência verbal ou reflexiva repousa uma inteligência sensório-motora, que se apóia nos hábitos e associações adquiridas para as recombinações [...].” Para Vítor da Fonseca (1998, p. 12), "Psicomotricidade é a evolução das relações recíprocas, incessantes e permanentes dos fatores neurofisiológicos, psicológicos e sociais que intervêm na integração, elaboração e realização do movimento humano [...]". Existem outros teóricos da área, Nelson Mendes, Le Boulch, Pierre Vayer, Ajuriaguerra, Paul Shilder e Piaget, que falam da importância do desenvolvimento motor como precursor de todas as demais áreas. A função motora, o desenvolvimento intelectual e o desenvolvimento afetivo estão intimamente ligados no indivíduo, e a psicomotricidade quer justamente destacar a relação existente entre a motricidade, a mente e a afetividade, facilitando a abordagem global da criança por meio de uma técnica. A compreensão dos processos de controle da motricidade é muito importante para toda a prática voltada para a promoção do desenvolvimento humano. Durante a infância e parte da adolescência, a maior atenção deve ser dada a aquisição das capacidades e do movimento. Desse modo, a Psicomotricidade, com base nas necessidades permanentes e fundamentais do indivíduo, visa modificar determinadas atitudes mediante alterações no sistema de hábitos, pensamentos e sentimentos (GUSMAN et al., 2003). Por isso, envolve o ser como um todo, já que o ato motor não é um processo que se desenvolve de forma independente e isolada. Ele só adquire significado com referencia à conduta emergente da totalidade apresentada pela personalidade (FONSECA, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Assim sendo, a definição de alguns aspectos fundamentais do processo de controle da motricidade pode orientar propostas de atividades adequadas ao desenvolvimento da criança e do adolescente. Cabe notar que o desenvolvimento das capacidades psicomotoras é de grande importância para a integração da personalidade, visto que as dificuldades com o próprio corpo e com os movimentos afetam a segurança a auto-estima e, de forma todas as relações do indivíduo com seus semelhantes (GUARDIOLA, 1988). Segundo Gusman et al.: A psicomotricidade tem como objetivo desenvolver o aspecto comunicativo do corpo, o que equivale a dar ao indivíduo a possibilidade de dominar seu corpo, de economizar sua energia, de pensar seus gestos a fim de aumentar-lhes a eficácia e a estética, de completar e aperfeiçoar seu equilíbrio (GUSMAN et al, 2003, p. 301). Para que a criança adquira noção indispensável a seu desenvolvimento, é necessário que ela tenha aprendizagem natural e espontânea. Para Tanto, Gusman et al. (2003) relatam que a psicomotricidade é dividida em diferentes áreas do desenvolvimento para intervenção. Tais áreas, apesar da subdivisão, quase sempre são requeridas vinculadas umas às outras. Estas áreas estimuladas durante a prática psicomotoras, são os chamados ‘Conceitos Psicomotores’. 2.9.1 Os conceitos psicomotores O desenvolvimento psicomotor abrange o desenvolvimento funcional de todo o corpo e suas partes. Geralmente este desenvolvimento está dividido em vários aspectos psicomotores. Tomando como referência o modelo Fonseca (1998), os principais conceitos psicomotores são : tonicidade, equilíbrio, lateralidade, noção de corpo, estrutura espaço-temporal, coordenação motora global, coordenação motora manual. 2.9.1.1 Esquema Corporal Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 É o conhecimento intuitivo que a pessoa tem, sobre as partes de seu corpo, no estado estático ou dinâmico. A criança percebe seu corpo através de todos os sentidos, principalmente pelo tato, visão e cinestesia, à medida que evolui o seu desenvolvimento. Vale considerar que o sentido da audição é particularmente importante, pois a criança ouve como cada parte de seu corpo se chama, antes mesmo que possa domina-las (BARRETO, 1998). A noção do esquema corporal é um processo psicofisiológico, cuja elaboração se inicia na primeira infância e tem origem com os estímulos sensoriais. A evolução do desenvolvimento do esquema corporal termina por volta dos cinco anos de idade. Desta forma, nota-se que a percepção do esquema corporal é essencialmente psíquica, ultrapassando os limites somáticos (LOUREIRO, 2003). A aquisição desta idéia é obtida através de uma sensibilidade difusa, constantemente ativada em cada movimento, em cada músculo ou articulação, os quais permitem a percepção consciente da postura geral e do valor de cada ação. É através desta conscientização que se consegue realizar uma boa movimentação no espaço. Segundo Capon (1991), a organização das sensações relativas ao próprio corpo em relação aos dados do mundo exterior implica em duas orientações da atividade motora: Atividade Tônica: Voltada para o próprio corpo, desenvolvendo a autopercepção; Atividade Cinética: Dirigida ao mundo externo, desenvolve a percepção de si no meio. Conforme publicação de Loureiro (2003), os aspectos que compõem o esquema corporal se dividem em quatro: - Diálogo Tônico: O tônus muscular e a mobilidade articular são aspectos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 complementares e indissociáveis do Esquema Corporal, e devem ser trabalhados sob forma de situações de contração e descontração do corpo como um todo e de seus segmentos, com os objetivos de adequar a tonicidade do movimento e à imobilidade. - Jogo Corporal: É a maneira natural que a criança utiliza para aprimorar a descoberta de seu eixo corporal, e para trabalhar a diferenciação segmentaria e conseguir chegar ao controle de si mesmo. - Controle da Respiração: Um dos aspectos do controle de si próprio. É importante por permitir a ventilação pulmonar adequada. São duas as fases da respiração: inspiração e expiração. - Equilíbrio Corporal: Além de fazer parte dos aspectos que compõem o esquema corporal, o equilíbrio também é considerado um conceito psicomotor, por si só. Portanto o mesmo será abordado com maior clareza nos itens a seguir. Vayer (2000) diz que a evolução do desenvolvimento e aquisição da percepção corporal, de acordo com a faixa etária da criança, ocorre da seguinte forma: a) Esquema Corporal de Crianças entre 0 a 2 anos: A criança delimita o seu corpo em relação ao mundo dos objetos, através da ação. É importante propiciar à criança situações que levem a uma estimulação da coordenação motora global. b) Esquema Corporal de Crianças entre 2 a 7 anos: Até os 5 anos os aspectos motores são dominantes. Ajuariaguerra (1987) destaca a prevalência dos aspectos visuais e topográficos através da aquisição da dominância lateral. O domínio do próprio corpo se conquista a partir da tomada de consciência dos diferentes segmentos corporais. Conseqüentemente a partir deste processo a criança pode obter: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Independência do braço em relação à cintura escapular; Independência dos membros inferiores em relação à cintura pélvica. c) Esquema Corporal de Crianças entre 7 a 12 anos: O sentido espacial neste período proporciona na criança o fortalecimento da lateralização e orientação do esquema corporal, e ainda a conscientização dos diferentes segmentos corporais e atitude global. A conscientização da globalidade ocorre na atitude sentada, ereta, de joelhos, associados a deslocamento. A liberalização dos membros, controle das cinturas, e a educação de atitude, passam pela estruturação do esquema corporal, finalizando através do trabalho de equilíbrio com interiorização (BARRETO, 1998). É aqui que ocorre uma plena integração do corpo, com transposição representativa de si para outrem e reciprocamente, por volta dos 8 ou até os 9 anos de idade. Neste estágio a partir da representação mental a criança pode chegar a um ajustamento postural controlado voluntariamente. Esta percepção mental do corpo, termina numa forma de “aprendizagem gestual” ou seja “aprendizagem inteligente” (COSTALLAT et al, 2000). Fonseca (1998) afirma que existem três tipos de esquemas corporais: Os Esquemas Posturais: mantêm apreciação do tono postural e da posição do corpo no espaço; Os Esquemas de Superfície do Corpo: garantem a localização dos estímulos periféricos; Os Esquemas Temporais: asseguram o afastamento temporal das estimulações. Esses esquemas corporais são, portanto, a imagem tridimensional do nosso corpo (FONSECA, 1998). Deste aspecto psicomotor dependem todas as outras aquisições motoras da criança. O esquema corporal, da criança com TDAH, acaba sendo comprometido, por disfunções de inibição e controle motor. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Ajuriaguerra citado por Fonseca (1995), relata que a evolução da criança é sinônimo de conscientização e conhecimento cada vez mais profundo do seu corpo, e através dele que esta elabora todas as experiências vitais e organiza toda a sua personalidade. A noção do corpo em procura uma linha da análise que se centra mais no estudo da sua representação psicológica e lingüística e nas suas relações inseparáveis com o potencial de alfabetização. Este fator resume dialeticamente a totalidade do potencial de aprendizagem, não só por envolver um processo perceptivo polissensorial complexo, como também por integrar e reter a síntese das atitudes afetivas vividas e experimentadas (REZENDE, 2003). 2.9.1.2 Lateralidade e dominância lateral A lateralidade é o reflexo de percepção do predomínio motor nos segmentos direito ou esquerdo do corpo, e da atividade desigual em cada um destes lados visto que tal diferença será manifestada ao longo do desenvolvimento da criança e de suas experiências vivenciadas. A dominância lateral é manifestada com movimentos das mãos, pés e olhos (GUSMAN et al, 2003). O conceito de direita e esquerda está totalmente relacionado ao conceito de imagem e percepção corporal. Guardiola (1988) afirma que por um lado à lateralidade é um substrato cortical inato, mas por outro lado, é uma dominância espacial adquirida, visto que influências ambientais podem alterar a manifestação predominante da criança. Este predomínio lateral é conseqüência de uma assimetria funcional dos hemisférios cerebrais. Na pessoa destra, ou com dominância em membros direitos, o hemisfério cerebral predominante é o esquerdo, o mesmo em que se situa o centro da linguagem. Talvez por isso, as correlações grafomotoras e de linguagem se estabelecem com maior facilidade em crianças destras (FONSECA, 1995). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 È importante não confundir o conhecimento de direita e esquerda, com a lateralidade. O conhecimento de direita-esquerda, decorre da percepção do eixo corporal, e domínio dos termos: “direita” e “esquerda”. Já a lateralidade é a dominância que um lado possui em relação ao outro, em se tratando de força e precisão ao realizar os movimentos (LEFREVE, 1989). O objetivo da psicomotricidade não é modificar a lateralização apresentada por uma criança, E sim permitir que a mesma adquira uma boa organização de lateralidade e espaço, e uma correta percepção das situações e das orientações no sentido lateral, tanto em relação ao seu próprio corpo, como em relação aos objetos e sinais gráficos. Os achados de diversos estudos concordam com a opinião de que a lateralidade mal estabelecida pode resultar em problemas de linguagem e dificuldades escolares. O desenvolvimento da lateralidade é progressivo e natural, e sua variação de acordo com a idade da criança ocorre da seguinte forma (VAYER, 1996): a) Primeira etapa: Inicialmente a criança não distingue os dois lados do corpo. b) Segunda etapa: Posteriormente, vai adquirindo a noção de que, cada um de seus braços e pernas, encontram-se ao lado do corpo, embora ignore o que seja o “direto” e o “esquerdo”. c) Terceira etapa (5 anos): Com esta idade a criança já distingue uma mão da outra, e o mesmo ocorre com os pés. Posteriormente vai perceber e distinguir a lateralidade dos olhos. d) Quarta etapa (6 anos): A criança tem a noção de suas extremidades direita e esquerda, e de todos os seus órgãos pares, situando-os de cada lado do seu corpo. e) Quinta etapa (7 anos): A criança já sabe com precisão qual é a sua parte direita e a esquerda do seu corpo. f) Sexta etapa (a partir de 7 anos): A criança é capaz de projetar em outra pessoa, a partir de seu próprio corpo, o lado direito e o esquerdo. A lateralidade só se instalará definitiva e eficazmente à medida que a criança tiver passado por todas as etapas de seu desenvolvimento. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 É importante lembrar que nem sempre a criança apresentará o mesmo lado dominante em todos os aspectos. Ela pode apresentar mão dominante direita, pé esquerdo etc...Caso a criança realmente apresente esta dominância heterogênea, o caso é então denominado de Dominância Cruzada. Porém se a criança ainda não definiu sua dominância lateral e revela ambidestrismo, o caso passa a ser de Dominância Indefinida (LEFREVE, 1989). De acordo com Masini (2003, p. 41), “[...] uma criança, cuja lateralidade não está bem definida, encontra problemas de ordem espacial, não percebe diferença entre seu lado dominante e o outro lado, não distingue a diferença entre a esquerda e a direita, é incapaz de seguir a direção gráfica (leitura começando pela esquerda)”. 2.9.1.3 Orientação espacial A noção de espaço é bastante elaborada e se diversifica progressivamente ao longo do desenvolvimento psicomotor. Trata-se, sobretudo da diferenciação do Eu corporal em relação ao mundo exterior. È a tomada da consciência da situação corporal no meio ambiente em relação aos outros, e por fim da relação dos objetos e pessoas entre si (SHINCA, 1991). É a partir da execução do movimento que se faz à diferenciação do próprio corpo com o ambiente, tornando-se conhecimento integrado do espaço exterior, através do que nele se pode executar dinamicamente. Em uma primeira etapa a orientação espacial ocorre de forma inconsciente. Aos poucos, conforme a criança vai dominando os seus movimentos, esta orientação se transforma em um sentido consciente, decorrente de diversas experiências motoras, e coordenando os aspectos proprioceptivos e exteroceptivos das experiências vivenciadas anteriormente (CARVALHO, 1998). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Desta maneira pode-se dizer que a percepção do espaço significa a compreensão de um objeto (incluindo suas dimensões), e o lugar que ele ocupa no espaço tridimensional (LAPIERRE, 2002). 2.9.1.4 Orientação temporal É a capacidade de situar-se em função da sucessão de acontecimentos. São noções de certa forma abstratas, e de difícil aquisição em alguns casos. Segundo Vayer (2000), a noção de tempo é elaborada em dois planos distintos: o perceptivo e o representativo. Tendo em vista o fato de o tempo não ser uma realidade perceptível através dos sentidos, mas o produto de uma elaboração intelectual, a psicomotricidade trabalha os aspectos que participam desta elaboração: a Velocidade; a Duração; e a Sucessão. Costa et al. (2004, p.114), dizem que “[...] organizar-se no tempo é ver-se e ver as coisas em relação a si próprio, é adaptar os movimentos no espaço, é fixar o espaço vivido, situar-se e agir de acordo com tal.”Para Vayer (1996) a elaboração do tempo pela criança se desenvolve da seguinte maneira: a) 0 a 4 anos: Interiorização da noção de tempo. b) 4 a 5 anos: Ao observar algo já entende noções de rápido e lento, mais não há interpretação temporal, nem capacidade para comparação de dois tempos. c) 5 a 6 anos: Julga a ação rápida mais longa que a ação lenta. d) 7 a 8 anos: Já se apóia sobre uma noção introspectiva do tempo. O mesmo autor ainda define estágios de desenvolvimento das características de sucessão e direção: Primeiro Estágio (4 a 5 anos): Faz construção e sucessão do tempo sem lógica, confunde tempo e velocidade, começa a associar a noção de tempo ao espaço percorrido. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Segundo Estágio (5 a 6 anos): Inicio da diferenciação entre ordem temporal e espacial, coordena o tempo relacionando-o com outro tempo. Terceiro Estágio (7 a 8 anos): Faz operações mentais para deduzir, em relação a um tempo, outro tempo; inicia resolução de problemas simples. 2.9.1.5 Orientação espaço-temporal É a capacidade de situar o próprio corpo no espaço, em relação a referenciais e obstáculos fixos e móveis, de localizar outros objetos com base em tais referenciais, de perceber a velocidade de deslocamento do próprio corpo e de objetos, assim como a trajetória de seus movimentos. Essa capacidade de localização possibilita antecipar o ponto do espaço que será ocupado pelo próprio corpo ou por outro objeto móvel, num determinado momento futuro, permitindo regular seus próprios deslocamentos em função de seus objetivos e das situações ambientais (LEVIN, 1995). Uma boa orientação espaço-temporal depende também de um bom esquema corporal, o qual é fundamental para a adequação de todos os movimentos de deslocamentos. A integração das informações visuais, auditivas e táteis e cinestésicas, vai possibilitar o desenvolvimento da orientação espaço-temporal, a partir dos movimentos próprios e da observação cuidadosa do ambiente (CARVALHO, 1998). 2.9.1.6 Ritmo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Indica uma alternância regular de força, velocidade e duração que pode ser motora, visual ou auditiva. Nas atividades humanas ele é inerente tanto nas atividades intelectuais como nas físicas, e se caracteriza por uma sucessão de movimentos diferentes. A maneira de andar, de gesticular dentre outros, são formados pelo que se denomina Ritmo Vital (GOYEN, 1998). O ritmo do movimento é uma alternância entre a contração e o relaxamento e pode ser forte ou fraco, rápido ou lento, acelerando ou diminuindo a velocidade, súbito ou hesitante de durações diferentes. O ritmo pode ser percebido através de vários sentidos: O ritmo auditivo é observado na música, na fala, nas ondas batendo na praia etc. O ritmo cinestésico é encontrado em movimentos, tais como, respirar, andar, correr e dançar. Visualmente o ritmo é experimentado através dos movimentos das pessoas e dos animais, das árvores curvando-se ao vento, das ondas encurvando-se na superfície do mar (VAYER; COELHO, 1996). Por intermédio do ritmo a criança consegue equilibrar os processos de assimilação e acomodação que permitem sua adaptação biológica. A aquisição ou educação do sentido rítmico deve ser iniciada pela aquisição e aperfeiçoamento das noções elementares do tempo físico. 2.9.1.7 Tonicidade A função tônica é fundamental na abordagem psicomotora do sujeito humano, em virtude dos diversos aspectos que ela abrange, e de suas características. O tônus interfere em todos os níveis da personalidade psicomotora e participa de todas as funções motoras (equilíbrio, coordenação, dissociação). É, sobretudo, o veículo da expressão de emoções; além disso, é o suporte essencial da comunicação. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Outrossim, é um critério de definição da personalidade, pois que varia segundo a inibição, a instabilidade e a extroversão que a caracterizem. No plano fisiológico o tônus está na dependência do reflexo miotático de resistência do estiramento. Este depende dos “fusos neuromusculares” e do arco reflexo medular (REZENDE, 2003) A par da imagem do corpo (esquema corporal), a função tônica constitui um conceito de base da psicomotricidade. Suas primeiras formulações assinaram a certidão de nascimento da psicomotricidade, sendo Dupré, notadamente, um dos primeiros a perceber a sua importância (COSTALLAT, 1996) Gaetan e Moura-Ribeiro (2002, p. 955) comentam que “[...] o tônus é uma tensão dos músculos pela qual as posições relativas das diversas partes do corpo são corretamente mantidas, e que se opõe às modificações passivas dessas posições”. Assim, graças a essa atividade específica do músculo, a precisão dos gestos, sua modulação, e o seu controle vêem-se reforçados. Além disso, a manutenção do equilíbrio, em decorrência da tensão dos músculos contra a gravidade é constantemente assegurada. 2.9.1.8 Equilíbrio É a capacidade de manter a estabilidade de corpo, mesmo quando o centro de gravidade é desviado, com o objetivo de adaptar-se às necessidades em situações de deslocamento ou não. Consiste na capacidade de realizar ajustes posturais que são específicos em relação ao ato e ao contexto no qual este é realizado (KANDEL, 2002). Equilíbrio é a interação entre grupos musculares que controlam o corpo sob sua base, podendo esta variar de acordo com a posição em que a pessoa se encontra. O sistema nervoso reage rapidamente à perda do equilíbrio, acionando vários grupos musculares. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Postura é um termo geral, definido como uma posição ou atitude do corpo, a disposição relativa das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de sustentar o próprio corpo. As posturas são usadas para realizar atividades com a menor quantidade de energia (NAVARRO et al. 2004). O equilíbrio reúne um conjunto de aptidões estáticas e dinâmicas, abrangendo o controle postural e o desenvolvimento das aquisições de locomoção. O equilíbrio estático caracteriza-se pelo tipo de equilíbrio conseguido em determinada posição, ou de apresentar a capacidade de manter certa postura sobre uma base. O equilíbrio dinâmico é aquele conseguido com o corpo em movimento, determinando sucessivas alterações da base de sustentação. A falta de equilíbrio manifesta-se através dos seguintes problemas (SHEPHERD, 1996).: Incapacidade para manter em pé, apoiado sobre apenas uma das pernas. Dificuldade de caminhar em condições que exigem maior controle do equilíbrio. Perda de equilíbrio quando eliminam os estímulos visuais. Dificuldade para estender o braço até os limites da estabilidade, quando sentado ou em pé. A boa postura ou atitude equilibrada do corpo, é um dos objetivos da reeducação psicomotora, já que os desequilíbrios ou deficiências neste sentido constituem manifestações que podem responder a fatores físicos ou psíquicos e, muitas vezes, a ambas (SCHINCA, 1991). O equilíbrio é um problema típico que se encontra no grupo de pacientes com TDAH. As relações posturais das partes do corpo podem ser alteradas e controladas cognitiva e voluntariamente, mas esse controle é de curta duração porque ele exige concentração. Eis o ponto-chave do déficit de equilíbrio em crianças com TDAH (SHEPHERD, 1996). Para que haja equilíbrio, precisa-se de uma boa estruturação do esquema corporal, e ainda os mecanismos de integração sensorial e neuropsicomotores devem estar perfeitamente Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 funcionais. Como já exposto, a base fisiopatológica do TDAH, no que diz respeito a alterações centrais (sistemas fronto-estriatais, límbico-cerebelar e outros), acabam por atrapalhar assimilação dos “imput sensoriais” responsáveis pela integração do controle e ajuste postural. Além disso, quando o equilíbrio é defeituoso, a manutenção postural requer mais energia e atenção da criança, o que também entra em desvantagem em portadores de TDAH (LYRA et al, 2003). O equilíbrio estático em especial, acaba sofrendo perturbações também, em decorrência da falta de persistência motora das crianças com TDAH, ou melhor o déficit de controle motor, o qual está intimamente relacionado com o equilíbrio, acaba por prejudicar a manutenção do último (SHEPHERD, 1996). O equilíbrio estático é uma função neurológica importante para a manutenção de posturas adequadas, imprescindíveis no ato de aprender, e no comportamento. O equilíbrio dinâmico, sendo também uma função evolutiva, proporciona indicativos de maturidade neurológica. Cypel (1983) relata que crianças com imaturidade desta função têm mais probabilidade de apresentar dificuldades de aprendizado. 2.9.1.9 Coordenação motora A coordenação motora, está ligada ao desenvolvimento físico. Entendida como a união harmoniosa de movimentos, a coordenação adequada exige integridade e maturação do SNC. A coordenação geral necessita de uma perfeita harmonia de jogos musculares em repouso e em movimento. A coordenação possui dois aspectos bem diferenciados: a coordenação estática que é determinada pelo equilíbrio da ação dos grupos musculares antagonistas, que estabelece a função de tônus e permite a conservação voluntária de atitude, e a coordenação dinâmica determinada Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 pela ação simultânea de grupos musculares diferentes para realização de movimentos voluntários mais o ou menos complexos. A coordenação dinâmica global envolve movimentos amplos com todo o corpo, e desse modo coloca grupos musculares diferentes em ação simultânea, visando à execução de movimentos voluntários com nível médio de complexidade. (COSTALLAT, 1996). A coordenação dinâmica manual, é domínio harmonioso e delicado dos gestos, e envolve o movimento de pequenos músculos para a execução de atividades com os dedos, mãos e punhos. A coordenação manual, ainda envolve a associa com o movimento adequado dos olhos para o desenvolvimento de habilidades finas, como a escrita. A coordenação visual refere-se a movimentos específicos com os olhos, nas mais variadas direções (GUARDIOLA et al, 2001). A praxia fina compreende todas as tarefas motoras finas, onde associa a função de coordenação dos movimentos dos olhos durante a fixação da atenção, e durante a fixação da atenção e manipulação de objetos que exigem controle visual, além de abranger as funções de programação, regulação e verificação das atividades preensivas e manipulativas mais finas e complexas (REZENDE et al, 2003). Crianças que têm transtornos na coordenação dinâmica manual geralmente têm problemas visomotores, apresentando inúmeras dificuldades de desenhar, recortar, escrever, ou seja, em todos os movimentos que exijam precisão na coordenação olho/mão. De modo geral, a expressão "movimento-coordenação" designa o resultado do funcionamento adequado e eficiente dos sistemas sensitivo-motores. As crianças com TDAH exibem freqüentemente um padrão de disfunção que varia de um caso para o outro, apresentando, porém, certos traços comuns que resultam em movimentos ditos "desajeitados" (BURNS; DONALD, 1999). Nos últimos tempos vem aumentando o número de provas científicas confirmando que a criança portadora de déficit de coordenação motora apresenta problemas em relação ao processamento central, à armazenagem e à recuperação de informações, além de integração Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 precária entre os diversos órgãos sensoriais. Todos os aspectos tendem a prejudicar a habilidade motora. É importante entender a natureza dessas dificuldades sensitivo-motoras, pois em geral essas crianças não apresentam problemas em relação à acuidade do aparelho sensorial. A deficiência refere-se ao processamento das informações (CAPARROZ, 2001). Pode-se compreender, dessa forma, muitas das manifestações de TDAH como resultado de uma deficiência do desenvolvimento do processo inibitório normal, o qual exerce papel importante na função executiva do lobo frontal (CABRAL, 2001). 2.9.1.10 Dissociação Entende-se por dissociação, a capacidade de individualizar os segmentos corporais que tomam parte na execução de um gesto intencional. A dissociação reveste-se de uma formulação melódico-cinestésica que põe em causa aspectos do autocomando motor e aspectos de adaptação a situações que exijam continuidade rítmica de execução. Dissociar é sinônimo de diferenciar, e no campo da psicomotricidade está em relação com o grau de dificuldade do controle mental do gesto. Nesta observação, interessa verificar a possibilidade de independência dos vários segmentos corporais, quando estruturados em função de um fim. A independência segmentar que nos é mais significativa é a que se estabelece entre parte superior (diferenciação dos braços em relação ao tronco) e a parte inferior (diferenciação das pernas em relação ao tronco) (PICQ; VAYER, 1989). Deve-se tomar nota da qualidade do gesto, da disponibilidade e da elegância psicomotora. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.9.2 Conceitos cognitivos da psicomotricidade A cognição é definida como ato ou ação de conhecer ou adquirir conhecimento. A criança com atraso no desenvolvimento desta área costumam ser distraídas, com abstração prejudicada, pensamento lento e possuem dificuldade para armazenar conhecimentos formais (NASCIMENTO; MACHADO, 1987). A busca de entendimento acerca do desenvolvimento cognitivo de crianças, tem motivado várias pesquisas que avaliam o nível intelectual das mesmas em diferentes idades, visto que a cognição constitui-se em variável importante na estruturação e dinâmica do desenvolvimento global da criança e pode fornecer indicadores sugestivos acerca do seu desempenho futuro. O desenvolvimento desta área inclui as seguintes variáveis: percepção; memória; atenção; raciocínio; e linguagem (CARIOLA et al., 2000). 2.9.2.1 Percepção È o ato de conhecer, interpretar e diferenciar os estímulos recebidos. É o meio pelo qual o indivíduo organiza, e chega a entender os fenômenos que constantemente influenciam suas ações. A estimulação psicomotora neste âmbito envolve a percepção auditiva, tátil, visual, gustativa, olfativa, e temporal (CARIOLA et al, 2000). 2.9.2.2 Memória É a capacidade de registrar, fixar e recordar estímulos visuais, auditivos e táteis que bombardeiam os órgãos sensoriais, a todo o momento, com novas informações. A memória é Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 fator inerente e absolutamente necessário a todas as atividades que exercemos em nosso dia-adia, seja no setor de nossos movimentos, no desenvolvimento de nossas habilidades motoras, no setor de reconhecimento de nossas informações sensitivas e sensoriais, como na olfação, gosto, visão, audição, permitindo nossas relações com o mundo interno e externo, nossa comunicação através das mais variadas formas de linguagem, seja em toda a nossa atividade mental (GOYEN et al, 1998). Toda e qualquer forma de aprendizagem, de aquisição de conhecimentos ou reconhecimentos e identificação, assim como de condicionamentos de comportamentos, utilizando desde mecanismos simples aos mais complexos, dependem basicamente de processos de memória (OLIVEIRA; BUENO, 1993). Diversos estudos realizados permitiram apresentar um sistema de conexões neurais que estão diretamente envolvidos nos mecanismos de memória. Dois sistemas ressaltam como mais importantes (OLIVEIR; BUENO, 1993). 1o Circuito: Conhecido como o ‘Circuito de Papez’, pode ser descrito como compondose do hipocampo que projeta vias em direção ao fórnix e este se dirige até os corpos mamilares e septum. Desta região, através do feixe mamilo-talâmico, há uma conexão com o núcleo anterior do tálamo e daí se estabelece uma conexão com o córtex posterior do giro do cíngulo. Fechando o circuito, há conexão que do giro do cíngulo se projeta para o hipocampo. O fórnix se encarrega de se projetar para as áreas basais frontais, como o núcleo septal, o núcleo basal de Meynert e a banda diagonal de Broca. 2o Circuito: Pode ser descrito a partir de fibras que partem da amígdala em direção ao núcleo dorso-medial do tálamo. Deste núcleo há projeções para o córtex pré-frontal, que por sua vez mantém conexões com a amígdala, fechando este novo circuito. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Lesões experimentais ou produzidas por doenças em qualquer ponto destes circuitos podem produzir distúrbios de memória. Desta maneira, pode-se resumir em três as regiões mais sensíveis para a produção de distúrbios de memória: os lobos temporais mediais, o diencéfalo e a região frontobasal (RADANOVIC et al., 2003) Evidentemente, lesões em múltiplas outras áreas, seja de reconhecimento visual, auditivo, olfativo ou outras modalidades sensoriais ou de suas conexões aos circuitos descritos também podem produzir alguma forma de distúrbio de memória especializada para determinada função (ANDRADE, 2000). Pode-se dividir os campos da memória em: • Memória Visual: Capacidade de recordar com precisão uma série de estímulos apresentados visualmente ao indivíduo (CARVALHO, 1998). • Memória Auditiva: É a capacidade de recordar informações captadas auditivamente, permitindo a reprodução oral ou escrita do que foi dito anteriormente (NASCIMENTO; MACHADO, 1986). • Memória Visomotora: É a capacidade de reproduzir com movimentos corporais, experiências visuais anteriores. É responsável pela eficiência ao desenvolver a escrita. 2.9.2.3 Atenção Refere-se ao modo como a mente relaciona e fixa determinados estímulos por um tempo variável, sendo precedida de motivação, e seguida de fadiga do indivíduo. O déficit de atenção deve ser trabalhado com atividades motivadoras, e pouco complexas, pois do contrario pode causar redução na capacidade atentiva da criança (ANTUNES, 1998). 2.9.2.4 Raciocínio Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Compreende as formas de pensar adotadas na resolução de problemas. Raciocínio e pensamento estão intimamente relacionados. O pensamento é uma forma cognitiva complexa que surge em estágios mais avançados do desenvolvimento e corresponde ao processamento de dados fornecidos pela atividade perceptiva, envolvendo uma série de etapas que culminam com uma solução súbita para determinada situação-problema. Esse processo é denominado de “insight” ou resultado da configuração de dados que isoladamente não tem sentido, passando a tê-lo devido à reorganização perceptiva, que permitiu tal discernimento (ANTUNES, 1998). 2.9.2.5 Linguagem É todo sistema de signos que serve como meio de comunicação entre indivíduos e pode ser percebido pelos órgãos do sentido. No aspecto evolutivo do indivíduo, a linguagem está diretamente envolvida com o desenvolvimento nas seguintes áreas: neurológico, da inteligência, da afetividade, da motricidade, e da socialização (ROHDE; MATTOS, 2003). A linguagem é um claro exemplo de função superior do cérebro cujo desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anatomo-funcional geneticamente determinada e, por outro, no estímulo verbal dado pelo meio (ROTTA et al, 1997). Neurologicamente, o termo linguagem parece fundir-se com o próprio pensamento e, por vezes, parece sê-lo. No momento em que se adquire uma nova palavra ocorre um impacto no desenvolvimento infantil, pois tal movimento se converte numa ferramenta de análise e síntese que capacita a compreensão do seu entorno e a regulação de sua própria conduta (LURIA, 1985). França et al (2004) comentam que: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O desenvolvimento da linguagem depende, portanto, não somente de uma reação percepto-motora entre as percepções e as praxias, mas também de um ato complexo que envolve a cognição. A linguagem é um sistema finito de princípios e regras que permitem ao falante codificar significados em sons e ao ouvinte decodificar sons em significado. Contudo, esse sistema finito possui a propriedade de ser infinitamente criativo, no sentido de possibilitar ao falante e ao ouvinte criar e entender um conjunto infinito de sentenças gramaticais novas (FRANÇA et al, 2004, p. 471). Andrade (1997), assinala que a linguagem, como instrumento de comunicação e elaboração do pensamento, é adquirida num sistema arbitrário de sinais são denominam-se “língua”. Ao falar se produz e articulam sons com significado, num veículo de expressão ideativa. Inúmeros estudos têm associado o TDAH com problemas moderados a graves na área da linguagem, apresentando-se como desordem da comunicação, termo que engloba duas categorias: o desenvolvimento normal da fala (aspectos motores relacionados com a produção do som), e o desenvolvimento da linguagem (dificuldade de estruturação sintático-semântica, e falha no processamento de informações). Os estudos que procuram identificar quais aspectos da linguagem ao TDAH, apresentam os seguintes relatos: Distúrbios da fala: Provavelmente devido ao controle motor deficiente; Atraso na aquisição da linguagem (ROTTA et al, 2004); Problemas na linguagem receptiva e expressiva: Estudos indicam que 40 a 60% dos casos de transtorno de aprendizado, principalmente no desenvolvimento da escrita, possuem o distúrbio da linguagem como causa (BORGES; SALOMÃO, 2001). Distúrbio da competência comunicativa: Habilidades de dominar estratégias discursivas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 durante o dialogo, e de organizar seqüencialmente as idéias. É o aspecto mais associado aos quadros de TDAH (RADANOVIC et al., 2003). O processamento lingüístico, possivelmente está alterado em crianças com TDAH, em decorrência da sua associação com o sistema de memória. Além disso, estudos comprovam que fatores emocionais e sociais também estão envolvidos na alteração deste processo (BORGES; SALOMÃO, 2003). 2.9.3 Educação e reeducação psicomotora É possível, através de uma ação educativa, a partir dos movimentos espontâneos da criança e das atitudes corporais, favorecer a gênese da imagem do corpo, núcleo central da personalidade. Contudo, existe, atualmente, uma certa imprecisão no domínio da terminologia e da formulação das finalidades em psicomotricidade. Deve-se distinguir os conceitos de Educação e Reeducação Psicomotora. A educação psicomotora consiste na formação de uma base indispensável a toda criança que seja normal ou com problemas. Possui a uma dupla finalidade: assegurar o desenvolvimento funcional tendo em conta possibilidades da criança e ajudar sua afetividade a expandir-se e a equilibrar-se através do intercâmbio com o ambiente humano. (LE BOUCH, 1983). A reeducação psicomotora impõe-se nos casos onde o déficit instrumental predomina, ou corre o risco de acarretar secundariamente problemas de relacionamento. Refere-se particularmente a todos os casos-problemas nos quais a dimensão afetiva ou relacional parece dominante na instalação inicial do transtorno. Desempenha um trabalho através dos movimentos, que visa a correção de alterações do desenvolvimento psicomotor. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Dentre estas alterações incluem-se: debilidade motora, atraso e instabilidade psicomotora, dispraxias, distúrbios do tônus, posturas, equilíbrio e coordenação, deficiências perceptivo-motoras. Com a estimulação adequada do desenvolvimento psicomotor, haverá maior facilidade para controlar mentalmente a atividade motora, e para desenvolver as habilidades psíquicas necessárias. A Reeducação Psicomotora possui mais a característica de terapia, uma vez que seus objetivos não se limitam apenas à aquisição de habilidades, como o equilíbrio dinâmico, estático, coordenações, orientação espaço-temporal dentre outros (FONSECA, 1995). Este tipo de intervenção é importante por servir como meio para modificar atitudes inadequadas, bem como para ajustar a personalidade do indivíduo (BARRETO, 1998). 2.9.4 Atuação da Fisioterapia na reeducação motora em crianças com TDAH Como já comentado anteriormente, e conforme Barros (2002), o tratamento de crianças com TDAH, exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médicas, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar (BARROS, 2002). Porém, dentro dessa equipe atuam profissionais de diversas áreas, menos o fisioterapeuta. É verificado que a atuação da Fisioterapia ainda não é reconhecida, apesar de sua importância, uma vez que o TDAH, conforme visto em todo o referencial bibliográfico deste trabalho, é uma patologia presente em uma grande porcentagem da população de idade escolar, e apresenta dentro do seu diagnóstico alteração do comportamento motor envolvendo equilíbrio e a motricidade global, cuja reabilitação seria um trabalho pertinente à atuação da Fisioterapia. Numerosas crianças que apresentam TDAH não chegam às mãos do fisioterapeuta, senão, depois dos 3 ou 4 anos de idade, e freqüentemente só 2 ou 3 anos após a escolarização. A Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 esta altura, a criança é muitas vezes encaminhada com combinação de sintomas, tais como: movimentos desajeitados, hiperatividade, baixo rendimento escolar, e distúrbio de conduta (SHEPHERD, 1996). O fisioterapeuta precisa estar preparado para examinar a criança e a lidar com os seus problemas. A criança não deve encarar o treinamento de motricidade como sendo uma forma de tratamento, já que isso sugere doença; ela deve achá-lo divertido, além de ver nele uma oportunidade de melhoras suas habilidades (DOMENICO; MATAS, 2000). Segundo Shepherd (1996), ainda não se sabe quais são os métodos de exame e treinamento mais eficazes para essas crianças, fato este que é devido principalmente à escassez de pesquisas sobre as deficiências motoras assim como nas falhas de conhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos responsáveis. O treinamento motor precisa ser especificamente adaptado aos problemas da criança e isso exige que a avaliação do desempenho motor seja o mais minuciosa possível. Como exemplo citado por Burns e Donald (1999), “não basta determinar, por exemplo, que equilíbrio de determinada criança é inadequado. Será preciso analisar as funções de equilíbrio e adaptar o treinamento às áreas nas quais residem as dificuldades que a criança apresenta” (BURNS; DONALD, 1999, p. 165). O fisioterapeuta ao trabalhar com o desenvolvimento psicomotor, deve fazer uso de tarefa e jogos que expõem a criança às atividades necessárias para o seu desenvolvimento, ou que estimulem a aquisição de determinadas capacidades. A criança pode ser estimulada a competir contra os seus próprios esforços ou contra aqueles do terapeuta. De modo geral, precisa gostar do programa terapêutico e este deve construir uma experiência positiva (CAPARROZ, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A psicomotricidade trabalha com a movimentação da criança hiperativa objetivando um melhor controle da criança sobre seus movimentos prevenindo ou corrigindo dificuldades apresentadas. Supõe-se que os sintomas da TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nos dois processos mais importantes para um bom desenvolvimento: o relacionamento social e a escola. É necessário desenvolver um repertório de intervenções para atuar eficientemente no ambiente da sala de aula com a criança portadora de TDAH. Um outro repertório de intervenções deve ser desenvolvido para educar e melhorar as habilidades deficientes da criança. Toda atividade física estimula o metabolismo cerebral e, conseqüentemente, a oxigenação cerebral. Os exercícios psicomotores tendem a ativar os circuitos cerebrais, melhorando a performance do indivíduo como um todo (DAMACENO, 1992). 2.9.5 Psicomotricidade Relacional É uma técnica baseada nos princípios da Psicomotricidade, voltada para a Reeducação Psicomotora Terapêutica. È um excelente recurso para que o fisioterapeuta venha intervir na reabilitação da criança com TDAH (LAPIERRE, 2002). A falta de concentração nas aulas, hiperatividade, agressividade, comuns em crianças em idade escolar com TDAH, são problemas que estão sendo resolvidos com brincadeiras. Os jogos fazem parte do método Psicomotricidade Relacional, que busca na expressão corporal uma forma de construir a personalidade da criança. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.10 Qualidade de Vida das Crianças com TDAH Qualidade de vida é um termo que representa uma tentativa de nomear algumas características da experiência humana, e para alguns autores, o fator central que a determina, é a sensação subjetiva de bem-estar. Outros autores, na tentativa de uma definição mais abrangente, priorizam ser ela envolvida por todos os aspectos que temporalmente cercam o diagnóstico e tratamento de uma doença e se estendem além da questão médica, incluindo estilo de vida, comunidade e vida familiar (REAMAN; HAASE, 1996). Barreire et al. (2003) sugerem que a qualidade de vida consiste na possessão dos recursos necessários à satisfação das necessidades e desejos individuais, participação em atividades que permitem o desenvolvimento pessoal, a auto-realização e uma comparação satisfatória entre si mesmo e os outros. Da mesma forma, o Grupo para Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL GROUP) incluiu, em sua definição, a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto cultural e no sistema de valores em que vive e em relação a seus objetivos (WHOQOL GROUP, 1993). Para crianças e adolescentes doentes, bem-estar pode significar “[...] o quanto seus desejos e esperanças se aproximam do que realmente está acontecendo. Também reflete sua prospecção, tanto para si quanto para os outros, é muito sujeita a alterações, sendo influenciada por eventos cotidianos e problemas crônicos" (BRADLYN; POLLOCK, 1996, p.521). Pal (1996, p.394) considera que “os instrumentos que se propõem a mensurar esta variável” diferem muito quanto à importância que dão à função familiar e às relações sociais como fatores determinantes do bem-estar da criança”. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Também entende que há pouca congruência entre as concepções de papel e função normal da criança em cada idade, dentro de e entre vários contextos sociais. Outros autores ainda criticam a falta de definições para qualidade de vida entre os autores que com ela trabalham. Eiser (1997) citado por Seidl e Zannon (2004) atenta para a diferença crucial entre o que é qualidade de vida infantil, na visão de um adulto e da própria criança. Lindström (1994), citado por Kuczynski e Assumpção (2000), considera um modelo ideal de avaliação da qualidade de vida, aquela que englobar quatro esferas de vida: A esfera global (sociedade e macro-ambiente); a esfera externa (condições socioeconômicas); a esfera interpessoal (estrutura e função do apoio social); e a esfera pessoal (condições físicas, mentais e espirituais). Até hoje, nenhum instrumento conseguiu abranger todas essas características, embora inúmeros instrumentos sejam utilizados com este fim. De acordo com Assumpção et al. (2000), a criança tem diferentes graus de percepção de si mesma e do mundo em função de sua fase de desenvolvimento. Estudos analisando o entendimento da criança sobre a saúde, têm demonstrado que esse conceito muda de acordo com o seu crescimento e amadurecimento. Outra dificuldade está na duvida existente sobre a capacidade da criança expressar de forma confiável, suas opiniões, sentimentos e percepções sobre sua qualidade de vida. Acredita-se que a forma como a criança avalia estas questões é determinada pela sua idade, maturidade e desenvolvimento cognitivo. Outro problema ainda, encontrado em crianças muito jovens, diz respeito à dificuldade na leitura e escrita. Para tentar resolver este empecilho, alguns autores têm usado figuras ou ícones como forma de auxiliar nas respostas (MANIFICAT et al, 1998). Em função dessa dificuldade conceitual existente, Assumpção (2000) e colaboradores resolveram validar um instrumento que se propõe a avaliar o estado subjetivo de satisfação atual, partindo de uma amostra de crianças normais e sem problemas graves detectados, visando-se a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 constituição de um padrão de referência que possa ser utilizado futuramente em comparação com outros grupos populacionais. Considerando-se as dificuldades acima apresentadas, bem como a carência de instrumentos adequados em nosso meio, o objetivo do estudo de Assumpção consistiu na validação da "Escala de Qualidade de Vida da Criança" (AUQEI, Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé), desenvolvida por Manificat e Dazord, e validada em uma amostra nacional. A escala apresentada mostrou-se de fácil utilização na população infantil, e a validação deste instrumento em permitiu caracterizar uma população, aparentemente normal, que a partir de estão poderá servir como padrão para, a partir dela, serem caracterizadas particularidades de outras populações comprometidas. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 3 METODOLOGIA Trata-se de um estudo qualitativo/quantitativo, com característica transversal, utilizando pesquisa aplicada para solução de um problema específico, após estabelecer os principais aspectos que o compõe. Segundo Tobar e Yallour (2001), esta pesquisa pode ser classificada em relação aos meios empregados (pesquisa bibliográfica com coleta de dados) e segundo os fins de pesquisa (em descritiva). De acordo com Polit e Hungleer, (1995), a sua designação precisa é “estudo indivíduoobservo-seccional”. Para esses autores, estudos seccionais ou de corte transversal, são investigações que produzem dados instantâneos sobre as características da população estudada, com base em avaliação individual de cada membro. Salomon (1996) classifica-a como pesquisa exploratória e descritiva, que tem por objetivo definir melhor o problema, proporcionar as chamadas intuições de solução, descrever comportamentos de fenômenos, definir e classificar os fatos e variáveis. Esse tipo de pesquisa não pretende explicar nem fazer predição, como aquelas feitas nas pesquisas puras ou teóricas, nem dar diagnóstico e soluções ao problema. Outra característica importante refere-se ao fato de a correlação não comprovar a causa, ou seja, a existência de uma relação, ainda que de peso, entre as variáveis, não é suficiente para corroborar a conclusão de que uma variável tenha causado a outra (POLIT; HUNGLEER, 1995). Os dados foram obtidos por meio de instrumentos previamente elaborados, seu método como já citado, é transversal, ou seja, recolhe-se dados em um momento apenas, e não se acompanha o caso ao longo do projeto. Outra característica previamente mencionada é sua natureza quanti-qualitativa. Quantitativa porque a segunda parte do protocolo de avaliação psicomotora elaborado, é constituída basicamente de questões objetivas, para as quais se fizeram Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 necessários dados numéricos, que ajudam a melhor descrever o perfil psicomotor dos sujeitos. E ainda sua característica qualitativa decorre da aplicação de um questionário de qualidade de vida cuja primeira seção é composta por questões subjetivas, e também em decorrência das questões subjetivas que compõe a anamnese incluída no protocolo de avaliação elaborado. 3.1 Amostra A amostra da pesquisa foi composta por 20 (vinte) crianças, na faixa etária de 06 a 11 anos de idade completos. Estes indivíduos foram encaminhados pela médica especialista em Neuropediatria, Dra. Marta Regina Clivati. A partir de então foram selecionados a partir dos critérios de inclusão e exclusão, estabelecidos para a realização do presente estudo 3.1.1 Critérios de inclusão • Crianças com diagnóstico confirmado de TDAH; • Freqüentadores do ambiente escolar; • Não portar nenhuma outra patologia neuropsicomotora (Comorbidade) em associação com o TDAH; 3.1.2 Critérios de exclusão • Crianças portadoras de TDAH, sem diagnóstico confirmado por um profissional – Medico Neuropediatra - capacitado para executar tal função; • Residências em localidades de difícil acesso ou que impeçam o paciente de comparecer Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ao local de avaliação, na data e hora estipuladas; • Crianças com idade fora dos limites determinados (entre 6 e 11 anos); Para participação no estudo foram considerados ainda: disponibilidade de tempo da criança; existência de meios de transporte até o local da avaliação; e fornecimento do consentimento informado pelos responsáveis. Os indivíduos selecionados, primeiramente tiveram o diagnóstico clínico de TDAH confirmado pelo neuropediatra, e após isso foram encaminhados para a inclusão no estudo. Além da confirmação diagnóstica, a classificação do subtipo de TDAH apresentado por cada criança, também foi determinada pelo médico responsável. Foram encaminhadas 24 (vinte e quatro) crianças, com diagnóstico clínico confirmado pela Neuropediatra Dra. Marta Regina Clivati, residente na cidade de Cascavel, Paraná. Além destas, foi encaminhada para avaliação e inclusão neste estudo, mais 01 (uma) criança da cidade de Curitiba, a qual conforme solicitado, portava de confirmação diagnóstica do TDAH enviada pelo medico Neuropediatra Antonio Sergio Antonuk, também residente na cidade de Curitiba, Paraná. Desta forma, o total de crianças com confirmação diagnóstica para o TDAH, e encaminhadas para inclusão no estudo, foi de 25 (vinte e cinco). Porém, 05 (cinco) destas crianças apresentaram fatores exclusivos, e foram eliminadas da amostra. Tais fatores de exclusão foram: O não comparecimento ao local de avaliação na data marcada previamente (02 casos); Suspeita de diagnóstico adicional em associação com outra Comorbidade (02 casos), Confirmação diagnóstica da presença concomitante de TDAH com Transtorno de Humor (01 caso). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Conseqüentemente, a amostra utilizada para análise neste estudo, foi de vinte crianças, como citado anteriormente. As crianças foram submetidas à avaliação em dois lugares distintos: a Clínica de Neurologia Pró-Neuro, e a Clínica de Fisioterapia da Unioeste, Campus de Cascavel. Cada avaliação teve tempo médio de duração de uma hora e quinze minutos. 3.2 Instrumentos Utilizados 3.2.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido O primeiro passo efetuado, antes de dar inicio à avaliação da criança, foi obter a autorização dos pais ou responsável acompanhante, mediante leitura e assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido (ANEXO A), elaborado para realização deste estudo. Este documento foi impresso em duas vias, uma para o pesquisador e outra para o responsável pela criança. Como parte da documentação prevista na legislação, o Termo de Consentimento foi elaborado utilizando linguagem clara e de fácil compreensão, para o fornecimento aos responsáveis, de informações a respeito do estudo, seus objetivos, procedimentos e métodos utilizados, possíveis riscos, desconfortos, e ainda seus benefícios. O documento também assegurou a garantia do anonimato, o caráter sigiloso, e a possibilidade de desistência futura do estudo. A identificação do pesquisador, sua assinatura nas duas vias, e seu telefone para contato também constaram neste documento. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 3.2.2 Protocolo de Avaliação Fisioterapêutica e Psicomotora Os participantes tiveram seu desenvolvimento neuro-psico-motor avaliado, utilizando o Protocolo de Avaliação Fisioterapêutica e Psicomotora, elaborado para realização deste estudo (ANEXO B). Este protocolo foi elaborado, justamente para avaliar as características do desenvolvimento neuropsicomotor das crianças portadoras de TDAH que fizeram parte desta pesquisa. O mesmo é composto por duas partes, sendo a primeira uma anamnese geral, e a segunda, o protocolo de avaliação propriamente dito. Primeira Parte Consiste na avaliação geral da criança e de suas condições sociais. È basicamente uma entrevista com os responsáveis. Primeiramente foram registrados os dados de identificação completa da criança e dos pais. O próximo passo foi à realização de uma Anamnese Geral enfocando as queixas principais, hábitos de vida; história de patologia pregressa da criança; e hábitos de vida. Após isso, o responsável foi questionado sobre a história da gestação da criança, abordando aspectos como: exposição a fatores de risco; idade gestacional; intercorrências pré, peri e pós-natais; tipo de parto; condições gerais da criança ao nascimento; sinais de sofrimento fetal; dentre outros. O responsável foi indagado a respeito da existência de outros portadores de TDAH na família, seu grau de parentesco, independente de o diagnóstico clínico ter sido confirmado ou não. E finalmente, foi questionada a idade da criança na época da confirmação diagnostica para o TDAH. Segunda Parte Consiste nas provas selecionadas para a Avaliação Fisioterapêutica Psicomotora. Este protocolo foi formulado, levando em consideração as aptidões básicas de cada criança de acordo com sua idade cronológica, relacionada ao desenvolvimento psicomotor normal, conforme Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 descrito anteriormente. Foram avaliados 09 (nove) conceitos ou aspectos psicomotores, através de provas e testes psicométricos, sendo que algumas provas já haviam sido previamente publicadas por outros autores, e outras foram elaboradas para este estudo, tendo como base o Exame Neuro-Evolutivo (ENE). Descrição e do protocolo método de analise de seus resultados. Embora o desenvolvimento psicomotor ocorra de forma concomitante em todas as áreas corticais, pode-se dizer que os aspectos psicomotores avaliados neste estudo, não necessariamente precisam estar correlacionados, predizendo de forma global qual o nível de desenvolvimento de uma criança. Em outras palavras, uma criança pode ao mesmo tempo apresentar um enorme déficit de equilíbrio, porém uma memória invejável. Tendo em vista esta conjuntura, a o processo e análise nos resultados da avaliação, seria inadequado e resultaria em conclusões pouco fidedignas, caso fosse atribuída uma nota final, somatório de cada aspecto do desenvolvimento psicomotor avaliado, como escore total obtido pelo paciente em questão. Portanto, visando a obtenção de dados significativos e parciais, optou-se por adotar como sistema de análise dos resultados, a atribuição de uma nota com valor variando entre 0.0 e 10.0, para cada um dos nove aspectos psicomotores avaliados, permitindo investigar e quantificar cada aspecto de forma individual. Os nove conceitos psicomotores analisados, são constituídos por provas e testes psicométricos.Como cada Conceito terá um valor máximo de 10.0 pontos, o valor de cada prova que os compõem, foi atribuído com distribuição de pesos de forma proporcional entre os testes destinados à avaliação de um mesmo conceito. Com este sistema de pesos, foi possível obter um valor representativo para cada Conceito Psicomotor, de cada paciente. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Assim, a analise descritiva destes resultados, utilizou as notas obtidas por cada criança, em cada Aspecto, para obtenção de uma média capaz de traduzir quantitativamente as faces do desenvolvimento psicomotor em criança hiperativas, avaliadas neste estudo. Tais Conceito, as provas que os constituem, e a atribuição de pesos para cada uma delas, estão descritos nos itens que se seguem. A) Esquema Corporal (Valor Máximo: 10,0) Este Conceito abrange 03 (três) aspectos: a) consciência corporal; b) transferência da figura humana ao papel; c) controle corporal e dos gestos. O conceito A como um todo vale 10,0 pontos, portanto a distribuição dos pesos entre as três provas tem como base, os números de itens das mesmas. • Consciência corporal (peso 3,0) Consiste em duas provas, com três itens cada uma. A primeira prova, solicita que a criança mostre partes do corpo (nariz, ombro e joelho), e a segunda prova, que nomeie partes do corpo mostradas (tornozelo, queixo, sobrancelha). Ao todo são 06 (seis) itens avaliados, com peso parcial de 0,5 cada, totalizando 1,5 pontos para cada prova, e peso total do Aspecto Psicomotor igual a 3,0 (QUADRO 3). Quadro 3 : Método de análise das provas de Consciência Corporal Prova No de itens Peso cada item Peso prova Prova 01 03 itens 0,5 1,5 Prova 02 03 itens 0,5 1,5 Peso Aspecto 3,0 • Transferência da figura humana (peso parcial = 3,0) Consiste numa prova apenas, na qual a criança é solicitada a desenhar, a figura humana. Como a noção corporal de transferência, é diferente em cada idade, foram selecionados 05 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 (cinco) itens para serem avaliados em cada desenho, com valor variando conforme a idade da criança. Cada item vale 0,6 (QUADRO 4). Quadro 4: Variáveis de análise para prova transferência da figura humana Idade Número de Itens Peso de cada Item 6/7 anos 05 itens 0,6 8/9 anos 05 itens 0,6 10/11 anos 05 itens 0,6 Peso Aspecto 3,0 • Controle corporal (peso 4,0) Este aspecto é avaliado usando o Teste de Imitação de Gestos, de Berges e Lézine, publicado em obra dos autores Picq; Vayer (1985). Formado por duas provas, para crianças com mais de quatro anos. Na primeira prova a criança deve imitar o gesto que o avaliador faz com as mãos. E a segunda prova, a criança deve imitar gestos feitos com os braços. Cada uma das provas possui 10 gestos, que totalizam 20 (vinte) itens de avaliação (QUADRO 5). Cada item vale 0,2. O peso do terceiro aspecto foi maior que dos outros, devido ao seu maior número de itens avaliados. Quadro 5: Variáveis de análise para teste de imitação dos gestos Prova No de Itens Peso/item Peso/prova 10 movimentos - mãos 10 itens 0,2 2,0 10 movimentos - braços Peso Aspecto 4, 0 10 itens 0,2 2,0 4,0 B) Lateralidade Neste Conceito, verifica-se o nível de aquisição da noção de dominância lateral, em cada um dos três níveis de sua manifestação: Mãos, Pés e Olhos. Cada um destes níveis, é avaliado com três provas. O lado mais utilizado nas provas de cada nível, é considerado como sendo dominante. Este foi o único aspecto que não recebeu atribuição de valor com peso, uma vez que a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 análise de seus resultados é descritiva. Dessa forma, a criança apenas teve sua dominância lateral identificada e classificada em Homogênea, Ambidestra, ou Cruzada. C) Orientação Espacial (Valor Máximo: 10,0) Conceito avaliado através de dois Aspectos Psicomotores: Orientação látero-espacial e Relação espacial. Como todo o Conceito vale 10,0 cada uma das provas tem peso igual a 5,0. • Orientação látero-espacial (peso 5,0) Avaliada com uma prova apenas, sendo a mesma diferente para cada idade. As prova para cada idade, possuem 04 itens avaliados, cada um valendo 1,25. • Relação corporal (peso 5,0) Consiste em quatro provas, para todas as idades sem distinção, nas quais analisa-se a noção entre dois ou mais objetos, e entre segmentos corporais. Cada prova corresponde à um item com peso de 1,25 (QUADRO 6). Dessa forma com as quatro provas, obtém-se peso de 5,0 pontos para este Aspecto Psicomotor. Quadro 6: Variáveis para Análise das provas de relação espacial Prova No de itens Peso/item Prova 01* 01 item 1,25 Prova 02 01 item 1,25 Prova 03 01 item 1,25 Prova 04 01 item 1,25 Peso Aspecto 5,0 (*) A prova número 01 consiste no teste dos labirintos de Oseretski (PIQC; VAYER, 1985) – APÊNDICE A D) Orientação Temporal (Valor Máximo: 10,0) Engloba a avaliação de três aspectos diferentes: Orientação da Velocidade do Tempo, Ordenação Temporal, e Ritmo. • Velocidade do tempo (peso 2,0) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Consiste em duas provas que analisam as noções de: devagar/lento rápido/ligeiro. Cada prova equivale a um item com peso 1,0 (QUADRO 7). Quadro 7: Variáveis de análise para as provas de interpretação da velocidade do tempo Prova No de itens Peso/item Prova 01 01 item 1,0 Prova 02 01 item 1,0 Peso Aspecto 2,0 • Ordenação temporal (peso 2,0) Avaliado com duas provas, que correspondem a um item, com peso1,0 (QUADRO 8). As provas analisam as noções de tempo e de ritmo circadiano da criança. Quadro 8: Variáveis de análise para as provas de ordenação temporal Prova No de itens Peso/ item Prova 01 01 item 1,0 Prova 02 01 item 1,0 Peso Aspecto 2,0 • Ritmo (peso 6,0) Para elaboração desta prova, usou-se como referencia a prova número 75 do ENE. Consiste em seis seqüências de reprodução rítmica de movimento, em que a criança observa a seqüência de gestos e seus intervalos de tempo, feitos pelo avaliador, e depois os reproduz, passando para o papel. Nesta seqüência de gestos o avaliador toca a ponta de uma caneta na superfície de uma mesa, com intervalos de tempo diferentes, sendo que cada seqüência possui quatro toques diferentes. A criança representa a seqüência, desenhando bolinhas correspondentes a cada toque da caneta, e o intervalo de tempo entre um toque e outro, é representado pela distância entre estas bolinhas (QUADRO 9). Cada seqüência da prova equivale a um item, com peso 1,0. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Quadro 9: Variáveis de análise para a prova de ritmo No seqüência Tipo seqüência Peso/seqüência Seqüência 01 ●●●● 1,0 Seqüência 02 ●● ●● 1,0 Seqüência 03 ●●●● 1,0 Seqüência 04 ● ● ●● 1,0 Seqüência 05 ●●● ● 1,0 Seqüência 06 ●● ● ● 1,0 Peso Aspecto 6,0 E) Percepção (Total Máximo: 10,0) Este Conceito abrange provas para quatro aspectos da percepção: visual, auditiva, tátil, temporal. • Percepção Visual (peso 2,0) Aspecto composto por duas provas. Na primeira, a criança deve identificar a cor do objeto que foi mudado de posição, em uma seqüência observada previamente. O peso desta prova é 1,0. Na segunda prova a criança deve identificar as diferentes cores da aquarela (sete cores), pelos seus respectivos nomes. A prova equivale a 1,0 ponto porém a criança só soma este valor, se acertar mais de cinco core. O Quadro 10 mostra o esquema de análise deste aspecto. Quadro 10: Variáveis de análise para as provas de percepção visual Prova No/ itens Peso/ item Prova 01 01 item 1,0 Prova 02 01 item 1,0 Peso Aspecto 2,0 • Percepção Auditiva (peso 3,0) Este aspecto é avaliado com uma prova, composta por três itens. Nesta prova, a criança fica com os olhos vendados, e deve identificar o som de três objetos diferentes. Cada objeto corresponde a um item, e vale 1,0 (QUADRO 11). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 • Percepção Tátil (peso 3,0) A avaliação deste aspecto da percepção é semelhante ao método utilizado para avaliar a percepção auditiva. A diferença é que a criança deve identificar com os olhos vendados, três objetos diferentes através do tato, podendo segurar o objeto por no máximo 15 (quinze) segundos. Cada objeto equivale a um item com peso 1,0. O esquema de avaliação deste aspecto está esboçado no Quadro 11, juntamente com o esquema da Percepção auditiva, uma vez que ambas são avaliadas de forma semelhante. O valor total de cada aspecto (auditivo e tátil) é 3,0. Assim, o peso que aparece na tabela (PESO 6,0), é a soma de ambos que estão sendo representado em conjunto. Quadro 11: Variáveis de análise para as provas de percepção auditiva e tátil Prova No/ itens Peso/ item Peso/aspecto Percepção Auditiva 03 itens 1,0 3,0 Percepção Tátil 03 itens 1,0 3,0 Peso Total 6,0 • Percepção Temporal (peso 2,0) Composto por duas provas diferentes. A primeira tem peso 1,0 e solicita à criança que ordene em seqüência lógica a as atividades da sua rotina diária. A criança só acerta o teste, mediante ordenação seqüencial adequada dos principais eventos rotineiros, por exemplo: acordar, escovar os dentes, tomar café-da-manhã, ir à escola etc... A segunda prova também tem peso 1,0. Nela a criança deve colocar em seqüência adequada, figuras representando as quatro estações do ano. Nas avaliações para este estudo, a criança identificava a estação atual (na maior parte dos casos foi o inverno), e a partir de então organizavam a seqüência com as estações subseqüentes. Para acertar o teste, a criança deve acertar a ordem de todas as estações, sem exceção. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 F) Equilíbrio e Coordenação Motora Geral (Valor Máximo: 10,0) Este tópico, condensou dois Conceitos Psicomotores distintos. Mas optou-se por analisar e quantificar um valor para os dois conceitos em conjunto, pois os testes que normalmente são utilizados, para testar o equilíbrio em crianças, muitas vezes acaba abordando em conjunto componentes de coordenação motora dinâmica, quando testado o equilíbrio dinâmico, e também o déficit de inibição motora, quando testado equilíbrio estático. Para abordar todas as variações dos dois conceitos, as provas foram divididas em 05 (cinco) Aspectos Psicomotores diferentes, com peso diretamente proporcional ao número de itens avaliados em cada prova que os compõe. • Equilíbrio Dinâmico Geral (peso 2,0) Consiste em uma prova motora, que varia conforme a idade de cada criança, na qual é solicitado à criança que realize a atividade ou exercício requerido, respeitando as regras para cumprimento da mesma. Equivale a um item apenas, com peso 2,0. • Realização de Padrões motores normais (peso 2,0) Neste aspecto, a criança deve realizar duas provas diferentes, destinadas a todas as idades. Cada prova tem peso de 1,0. Na primeira delas a criança deve apenas deambular ativamente, para que o avaliador verifique se a mesma possui dissociação entre as cinturas escapular e pélvica, durante a realização de marcha normal. Caso positivo a criança marca 1,0 ponto, referente ao valor desta prova. Na segunda prova, é solicitado que a criança pule corda, segurando sozinha as suas extremidades para coordenar movimento de membros superiores e inferiores. Primeiramente a criança deve pular com os dois pés juntos, e depois com um pé de cada vez. Cada uma dessas duas variações tem peso 0,5 (QUADRO 12). A criança poderá portanto acertar a prova parcialmente. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Quadro 12: Variáveis de análise para os padrões motores solicitados. Prova No de itens Peso/ item Peso/ prova Prova 01 01 item 1,0 1,0 Prova 02 02 itens 0,5 1,0 Peso Aspecto 2,0 • Equilíbrio estático e persistência motora (peso 2,0) Novamente consiste em apenas uma prova (com peso 2,0) destinada para cada idade, na qual é solicitado à criança que adote determinadas posturas, e as mantenha durante o tempo mínimo pedido. A criança só cumpre a prova se mantiver a posição requerida, sem fazer compensações e sem desequilibrar-se. • Coordenação dinâmica das mãos (peso 2,0) A avaliação deste Aspecto Psicomotor, pede-se para a criança que realize movimentos de praxia fina (motricidade fina), com ambas as mãos, e eventualmente, associando com movimentos de outros membros, dependendo da prova e da idade da criança. Neste aspecto só há uma prova para cada idade, semelhante ao anterior. Só deve ser considerado acerto se a criança realizar os movimentos solicitados adequadamente. Cada idade, nesta prova, possui numero de itens diferentes. Assim, como o peso do aspecto é 2,0 (dois), o valor de cada item avaliado dependerá do número total de movimentos avaliados em cada idade (QUADRO 13). Neste caso, como há mais de um item sendo avaliado, a criança poderá acertar a prova parcialmente, ou seja, sua nota dependerá dos itens acertados ao realizar cada prova. Quadro 13: Variáveis de análise para a prova de coordenação dinâmica das mãos Idade Número/Itens Peso/item Peso/prova 06 anos 02 itens 1,0 2,0 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 07 anos 08 anos 09 anos 10 anos 11 anos Peso Aspecto • 05 itens 04 itens 02 itens 02 itens 01 item 0,4 0,5 1,0 1,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 Coordenação grafo-motora (peso 2,0) Para avaliar este aspecto coordenativo, utilizou-se a Prova do Pontilhado de Stambak, publicada por Zazzo em 1971. Neste teste entrega-se à criança uma folha quadriculada (APÊNDICE B) e orienta-se a preencher cada quadrado com apenas um traço, podendo este ser vertical horizontal ou inclinado, desde que bem feito, com traços retos, e preenchendo todo o quadrado. A criança deve ser ágil para fazer o maior número de traços possível. Existe um ponto de corte, ou numero mínimo de traços a serem feitos de acordo com a idade da criança, que foi determinado pela autora do teste (QUADRO 14). Dessa forma, a criança só acerta esta prova se atingir o número mínimo de quadrados estabelecidos para sua idade. Quadro 14: Ponto de corte para o número de traços de acordo com a idade da criança Idade No mínimo de traços 06 anos 57 traços 07 anos 74 traços 08 anos 91 traços 09 anos 100 traços 10 anos 107 traços 11 anos 115 traços G) Comunicação (Valor Máximo: 10,0) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A Comunicação, não é um Conceito Psicomotor propriamente, porém foi utilizada neste protocolo para englobar Conceitos Psicomotores do desenvolvimento cognitivo, como a linguagem, articulação correta das palavras, coordenação respiratória etc. Para tanto os testes foram agrupados em duas provas distintas: a primeira enfocando os aspetos da linguagem, e a segunda verificando a coordenação dos movimentos inspiratórios e expiratórios, quando solicitados padrões de respiração diferentes. • Testes fono-articulatórios (peso 5,0) A criança deverá realizar duas provas. a) Expressão facial: A criança deve fazer as expressões faciais solicitadas pelo avaliador. Para cumprir a prova, ela deve realizar corretamente, no mínimo quatro expressões diferentes: alegria, tristeza, zangado, “no mundo da lua”. O peso desta primeira prova é 2,5 pontos. b) A segunda prova é constituída por um teste para cada idade, com valor de 2,5 pontos. Nestas provas, apenas um item é avaliado por idade, com exceção da prova para crianças de seis e sete anos, que é constituída por dez palavras, as quais devem ser repetidas corretamente, sendo que cada uma corresponde à um item avaliado, com peso 0,25. Porém criança só terá o seu total de acertos somado ao Score do Conceito Geral, se acertar no mínimo cinco palavras. • Testes Respiratórios (peso 5,0) Este aspecto possui duas provas distintas, cada uma com peso 2,5, nas quais pede-se à criança para: respirar fazendo inspiração nasal e expiração oral; inspirar com uma das narinas obstruída; expirar com uma das narinas obstruída, etc. H) Expressão (Valor Máximo: 10,0) Neste Conceito, são avaliados dois aspectos: Expressão Gestual e Verbal. • Expressão Verbal (peso 5,0) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Nesta prova, pede-se à criança que imite cinco sons onomatopaicos distintos (cachorro, porco, cavalo,abelha, boi), sendo que cada um vale 1,0. • Expressão Gestual (peso 5,0) Nesta prova a criança deve utilizar apenas gestos e mímicas, para imitar cinco animais diferentes (macaco, pássaro, sapo, cobra, coelho). Cada animal imitado, vale 1,0. I) Memória, Atenção e Raciocínio (Valor Máximo: 10,0) Estes três Conceitos são avaliados em conjunto, pois vários testes podem ser aplicados de forma a sua recrutar a suas atividades, concomitantemente. Para a avaliação foram divididos dois aspectos: • Memória (5,0) A avaliação da atividade mnemônica da criança, utiliza dois testes semelhantes. Cada um tem peso 2,5. Em ambos a criança deve memorizar os detalhes de uma gravura apresentada, por no mínimo três minutos, e após isso identificar o que está diferente na gravura semelhante à observada. O que difere nos dois testes é o número de alterações de cada gravura. Para a avaliação das crianças neste estudo, no primeiro teste a gravura utilizada era uma cesta de frutas, que trazia duas diferenças da figura semelhante. Para o segundo teste, a gravura usada foi uma casa de campo, que apresentava três itens diferentes, da gravura semelhante observada inicialmente. Estes itens alterados entre as duas figuras parecidas, valem 1,0 ponto cada um. Portanto o primeiro teste tem um peso 2,0; e o segundo teste vale 3,0 (QUADRO 15). Quadro 15: Variáveis de análise para as provas de memória Prova No de itens Peso/ item Peso/ prova Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Prova 01 Prova 02 Peso Aspecto • 02 itens 03 itens 1,0 1,0 2,0 3,0 5,0 Raciocínio e Atenção (peso 5,0) Para a avaliação destes dois Conceitos utilizam-se duas provas. A primeira, vale 2,5 e consiste na organização em seqüência lógica, de uma historia em quadrinhos. A criança só acerta a prova, se todos os quadrinhos estiverem posicionados corretamente. O nível de dificuldade para cada idade, é diferente, sendo que para crianças de seis e sete anos, neste estudo foi utilizada uma história sem elementos gráficos, apenas com ilustrações de fácil interpretação. A segunda prova também vale 2,5 e nela a criança deve organizar uma seqüência lógica de acontecimentos, como se fosse uma historia em quadrinhos, porém com nível de dificuldade menor. Novamente a criança só acerta a prova se todas as gravuras forem ordenadas corretamente. Com o resultado obtido nas duas provas somam-se no máximo 5,0 pontos, valor este que deve ser somado ainda ao obtido com os testes de memória, para chegar ao Score que representa o tópico “Memória, Atenção e Raciocínio”, que vale 10,0 pontos. 3.3.2.4 Questionário de qualidade de vida A escala, adequada à especificidade e ao contexto em pediatria, incluindo a dimensão subjetiva, visa a avaliar a sensação de bem-estar, ou satisfação das crianças em relação a alguns aspectos da vida, no momento atual, sem partir de inferências realizadas sobre o seu desempenho e produtividade. A EQVC ou Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé (AUQEI) foi desenvolvido por Manificat e Dazord, em 1997, em estudo com 95 crianças, com idades variando entre 3 anos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 e 9 meses, à 12 anos e 6 meses. Na validade externa, os autores relatam ter encontrado numerosas concordâncias com escalas psicológicas originarias das mães dessas crianças. A reprodutividade foi realizada num teste e re-teste em 55 crianças com intervalo de um mês e não houve diferença significativa dentro da comparação pelo teste de Wilcoxon (MANIFICAT, 1997). No Brasil, o instrumento foi validado por Assumpção et al.(2000) junto a 353 crianças saudáveis pertencentes a uma escola privada do município de São Paulo, atestando suas propriedades psicométricas e obtendo uma nota de corte de 48, abaixo da qual a QV das crianças estudadas foi considerada prejudicada. Com os resultados alcançados com a aplicação do AUQEI, para validação do instrumento, Assumpção et al. obteve média de 52,1;e desvio padrão de 6,27. As crianças avaliadas não apresentavam problemas sociais, nem de saúde. Fatores de influência psico-emocional, também não foram identificados. Sua versão atual é composta de 26 questões ou domínios que exploram relações familiares, sociais, atividades, saúde, funções corporais e separação (ANEXO C). Dezoito desses domínios estão contidos em 4 fatores ou domínios: • Função: questões relativas às atividades na escola, às refeições, ao deitar-se, e à ida ao médico (questões1;2;4;5;8); • Família: questões relativas à opinião quanto às figuras parentais e delas próprias, quanto a si mesmas ; • Lazer: questões relativas a férias, aniversário e relações com os avós • Autonomia: questões relacionadas à independência,relação com os companheiros O nível de satisfação de cada domínio é mensurado por meio de 4 categorias de respostas, essas categorias são ilustradas por meio de faces, sendo que cada face expressa um estado emocional (FIGURA 2). Para quantificar muito infeliz, é atribuído o valor zero às respostas; para infeliz é atribuído o valor 01; para feliz, o valor 02; e para muito feliz o valor 03. Assim a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 variabilidade da medida do AUQEI pode oscilar entre 0 (26 itens vezes 0) e 78 (26 itens vezes três), sendo que quanto maior o score obtido, significa que melhor é a qualidade de vida do indivíduo avaliado. A escala possibilita a obtenção de um escore único, resultante da somatória dos escores atribuídos aos itens. As questões de números 6, 7, 9, 12, 14, 20, 22 e 26 não estão incluídas nos quatro fatores e detêm importância isolada, pois representam domínios separados dos demais. Figura 2: Faces do AUQEI Algumas vezes você está muito triste? Diga por que: Algumas vezes você está triste? Diga por que: Algumas vezes você está feliz? Diga por que: Algumas vezes você está muito feliz? Diga por que: Fonte: ASSUMPÇÃO et al. (2000) Inicialmente, na parte subjetiva do instrumento, solicita-se à criança que ela apresente uma experiência própria vivida frente a cada uma das alternativas reportadas pelas quatro imagens da figura apresentada. Uma vez identificados os estados emocionais correspondentes, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 passa-se à leitura das questões objetivas, pedindo que identifique a resposta que mais corresponde ao domínio proposto. Os resultados obtidos foram submetidos aos seguintes procedimentos estatísticos: • Intervalos de confiança de 95%, para estimar o valor médio real das variáveis Quantitativas • Porcentagens reais de alguns eventos de interesse; • Test T de Student, para amostras independentes, utilizado nas comparações. • P value inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significante para todas as análises. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 4 RESULTADOS A análise estatística dos dados obtidos, foi feita de duas formas. Para a maior parte dos tópicos de todo o protocolo, foi feita descrição dos resultados, ou estatística descritiva. Isso porque ainda não foi publicada nenhuma pesquisa específica com protocolo de testes psicomotores para crianças hiperativas. Se fosse utilizada uma inferência para comparação dos dados obtidos, os resultados poderiam não ser fidedignos. Num segundo momento, mais precisamente na análise dos resultados quantitativos do AUQEI, foi utilizada estatística inferêncial, uma vez que existem dados de validação do instrumento, suficientemente confiáveis para comparação com a qualidade de vida das crianças avaliadas neste estudo. A exposição dos resultados segue, na mesma seqüência do protocolo. 4.1 Características da Amostra A amostra contou com 20 crianças, apesar de terem sido encaminhadas 25 crianças das quais cinco, foram excluídas pelos critérios estabelecidos, conforme descrito no item ‘Metodologia’. As Tabelas 1 mostram os dados referentes à caracterização desta amostra, no que diz respeito ao sexo e idade atual, idade na época da suspeita de alguma alteração, e idade da criança quando foi efetuado o diagnóstico clínico do TDAH. Tabela 1: Dados estatísticos da caracterização da amostra Média Variação Desvio Padrão Idade Idade atual 8,1 [6,0 ; 11,0] 1,45 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Idade percepção da alteração Idade confirmação diagnóstica 3,75 5,7 [1,0 ; 6,0] [0,6 ; 7,0] 1,77 2,05 Tabela 2: Dados descritivos das variáveis sexo e idade % Média Idade Desvio Padrão Menino 85 8,23 1,521 Menina 15 7,27 0,57 Outras considerações a serem feitas, em relação às características da amostra, envolvem: classificação do subtipo de TDAH; medicamento em administração no período na avaliação; e história de TDAH na família. • Classificação do subtipo de TDAH – prevalência A Tabela 3, traz a representação gráfica dos subtipos de TDAH nos quais os pacientes foram classificados, segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV. Nota-se que é evidente o predomínio do subtipo combinado (90%), em relação à predominância de desatenção ou hiperatividade/impulsividade. Tabela 3 : Classificação da amostra quanto ao sub-tipo do TDAH Subtipo % Desatento 5 Hiperativo/ Impulsivo 5 Combinado 90 • Medicação Administrada Como os sujeitos da amostra foram encaminhados pelo especialista em Neuropediatria, todos as crianças, sem exceção, estavam tomando algum medicamento, ou mais de um associado. Os fármacos citados foram: Ritalina (Metilfenidato - Psicoestimulante); Tofranel (Imipramina ADT); Pamelor (Nortriptilina - ADT); Depakole (Divalproato de Sódio - Neuroléptico); Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Respirdal (Respiridona – Antipsicótico). O gráfico 1, representa a distribuição percentual dos fármacos utilizados na terapêutica do TDAH, pelos componentes da amostra. Verifica-se nesta representação gráfica, que o Metilfenidato (Ritalina) é utilizado por 60% dos pacientes avaliados. A Imipramina (Imipramina e Tofranel) é segunda opção de escolha nesta amostra, sendo utilizado por 15% dos pacientes. A combinação de Ritalina com algum ADT (Tofranel ou Pamelor) soma 10% Gráfico 1: Fármacos utilizados pelas crianças avaliadas 5% 5% Metilfenidato (Ritalina) 15% Imipramina (Tofranel) Ritalina+Tofranel 60% 15% 4.2 Histórico Gestacional e Peri-natal. • Fatores de Risco para o TDAH Ritalina + Pamelor Depakole+Respirdal Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Como comentado previamente, diversos autores acreditam na associação de alguns fatores predisponentes ao desenvolvimento do TDAH. Durante a entrevista inicial com o responsável, alguns destes fatores foram averiguados. A tabela 4 mostra a possível influência de quatro destes fatores: mãe fumante durante o período de gravidez (ativa ou passivamente); ingestão de bebida alcoólica pela mãe durante o período; exposição materna à substâncias tóxicas, enquanto grávida; e existência de problemas emocionais durante o período gestacional. Tabela 4: Possíveis fatores de risco para o surgimento do TDAH, durante o período gestacional. Fatores de Risco Sim Não Fumo gestacional 20% 80% Ingestão de bebida alcoólica 35% 65% Contato com substancias tóxicas 3% 97% Existência de problemas emocionais durante o período. 75% 25% As substâncias tóxicas citadas foram cola de sapateiro e éter. Neste mesmo contexto, foi verificada ainda, a possibilidade de tal transtorno ter um caráter hereditário, ao questionar a existência de familiares de primeiro grau, também portadores do problema. Como mostra o gráfico 2, grande parte dos responsáveis relatou acreditar no suposto diagnóstico da patologia, principalmente, em relação ao pai. Porém nenhum dos casos possuía confirmação diagnóstica clínica, apesar do histórico característico da sintomatologia, relatado pelo responsável. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Gráfico 2: Fator de risco hereditário: incidência de recorrência familiar no TDAH 55% 60% 50% 40% 30% 15% 20% 10% 0% 10% 5% 5% 5% Não Pai Pai (S) Mãe Irmão Pai + Possui (NC) (S) (S) Irmão (S) (NC): Não Confirmado; (S): Suspeita O termo ‘não-confirmado’(NC), refere-se aos casos em que realmente os sinais positivos da patologia estiveram evidentes desde a infância, porém faltava a real confirmação do seu diagnóstico clínico. Já o termo ‘suspeita’ (S), abrange os casos em que o responsável apenas associou características hiperativas da criança, com comportamentos de outro familiar. • Aspectos Peri-natais Os dados obtidos referentes ao pré e pós-parto, dizem respeito aos fatores etiológicos de natureza ambiental e traumática, que poderiam estar associados à gênese do transtorno. Os aspectos analisados foram: o tempo de gestação (para averiguar correlação com a prematuridade); tipo de parto (possíveis intercorrências peri-natais); e condições gerais do neonato como o peso, estatura, presença de sofrimento fetal e cor apresentada. O Gráfico 3, apresenta a distribuição percentual das semanas completas de gestação, de todos os indivíduos da amostra. A tabela 5, mostra os dados estatísticos de interesse, para esta variável. Gráfico 3: Característica da amostra em relação à tempo de gestação. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 30% 30% 25% 20% 15% 15% 15% 10% 10% 10% 5% 0% 10% 5% 5% 33 34 35 36 37 38 39 40 sem. sem. sem. sem. sem. sem. sem. sem. Tabela 5: Descrição dos achados relacionados ao tempo de gestação Média Desvio Padrão 37,4 semanas 2,015 Idade Gestacional Os dados referentes ao tipo de parto (TABELA 6) evidenciam a prevalência do parto natural, não descartando a possibilidade de intercorrência durante o mesmo, porém descartando a hipótese que aponta o parto cesárea, e o fórceps, como sendo os grandes responsáveis pelo desenvolvimento da alteração no sistema nervoso central encontrada no TDAH. Tabela 6: Características da amostra em relação ao tipo de parto % Cesárea 35 Natural 60 Fórceps 5 Os achados ligados com as características físicas dos recém-nascidos, como o peso e a estatura, podem ser vistos na Tabela 7. Tabela 7: Aspectos físicos da criança ao nascer Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Peso ao nascimento Estatura ao nascimento Média 2.936 kg 47,5 cm Desvio Padrão 1,01 6,04 Tabela 8: Existência de Sofrimento Fetal % Sim 30 Não 70 Tabela 9: Achados relacionados à cor do neonato % Corado 70 Cianótico 30 Outros fatores obstétricos questionados na anamnese, como apgar, icterícia, necessidade de oxigênio e outros, não foram incluídos nesta análise pois não houve consistência entre os relatos. A maior parte dos responsáveis não soube informar a existência de alguma destas intercorrências, e o apgar foi identificado na historia de apenas duas crianças. Por este motivo, optou-se por não considera tais relatos, uma vez que os mesmos não seriam fiéis e confiáveis. 4.3 Avaliação Fisioterapêutica Psicomotora O método de análise dos resultados alcançados nas provas que compõem o protocolo já foi descrito no item 3.0 (Metodologia). Portanto neste tópico só serão abordados os Scores obtidos nos nove Conceitos, e o que tais resultados indicam. • Esquema Corporal O Score médio obtido neste conceito foi 6,9. As demais variáveis estão descritas a na tabela 10, junto com os dados individuais de cada prova. Está claro que a grande limitação das Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 crianças relacionada à este Conceito Psicomotor, foi encontrada na prova de transferência da figura humana para o papel. A maior parte dos pacientes não atingiu nem a metade dos pontos referentes aos domínios requisitados em cada idade. Tabela 10: Aspectos do conceito de esquema corporal Valor da Prova Média Desvio Padrão Média Percentual Noções Corporais 3.0 2.3 0.7 76% Transferência da 3.0 13.5 7.25 45% Figura Humana Controle Corporal 4.0 32.1 0.8 80.25% • Lateralidade A maior parte das crianças apresentou dominância lateral à direita, apesar de algumas crianças terem mostrado certa indefinição ao realizar as provas. A dominância lateral dos olhos mostrou mais indefinição que em mãos e pés. Os Gráficos 4 e 5, apresentam tais resultados. Gráfico 4: Dados relacionados com a lateralidade da amostra 40% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 25% Homogê ne a Cruzada Inde finida Gráfico 5: Representação da dominância lateral dos olhos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Ambos 25% Esque rdo 20% • Dire ito 55% Orientação Espacial Como já exposto, os aspectos psicomotores que compõem este Conceito, são: Orientação Látero-Espacial e Relações Espaciais. A tabela 11 traz os resultados e dados estatísticos das provas deste conceito. Tabela 11: Achados obtidos nas provas para orientação espacial Valor da Prova Médi Desvio Padrão Média Percentual Orientação Látero-Espacial 5.0 2.05 1.79 41% a Relações Espaciais 5.0 4.80 0.41 96% • Orientação Temporal Os resultados obtidos com provas, organizadas entre três aspectos: noções de velocidade do tempo; ordenação temporal; e ritmo. A tabela 12 mostra resultados alcançados em cada um destes aspectos. Pode-se ver que os pacientes tiveram desempenho excelente nas provas para noções de velocidade do tempo e organização temporal. Porém as provas de ritmo, não foram realizadas com sucesso. Apenas uma criança conseguiu cumprir as 6 seqüências da prova. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Tabela 12: Resultados obtidos nos aspectos da Orientação Temporal Valor da Prova Médi Desvio Padrão Média Percentual Noções de Velocidade do 2.0 2.00 0.00 100% a Tempo Ordenação Temporal 2.0 1.90 0.30 95% Ritmo 6.0 2.15 1.66 35.8% • Percepções O percentual médio obtido nas provas de cada tipo de percepção, a média e desvio padrão de cada aspecto que compõe este conceito, estão representados na Tabela 13. Tabela 13: Dados representativos dos aspectos das percepções Valor da Prova Média Desvio Padrão Média Percentual Percepção Visual 2.0 1.4 0.82 70% Percepção Auditiva 3.0 2.55 0.60 85% Percepção Tátil 3.0 2.45 0.94 81.6% Percepção Temporal 2.0 0.85 0.80 42.5% • Equilíbrio e Coordenação Motora A Tabela 14 mostra os resultados alcançados nos aspectos que compõem este Conceito. Pode-se ver que as provas de equilíbrio, tanto dinâmico quanto estático, tiveram desempenho baixo. A prova de coordenação grafo-motora, não foi realizada com sucesso por nenhuma criança. O número de traços, em todos os casos, não chegou a 80% do que estava estabelecido como ponto de corte. Tabela 14: Dados obtidos nas Provas para Equilíbrio e Coordenação Motora Valor da Prova Médi Desvio Padrão Média Percentual Equilíbrio Dinâmico 2.0 0.9 0.82 45% a Padrões Motores 2.0 1.3 0.65 68% Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Equilíbrio Estático Coordenação Dinâmica das Mãos Coordenação Grafo-motora • 2.0 2.0 2.0 0.85 1.3 0.0 0.8 0.97 0.0 42.5% 65% 0% Comunicação Os aspectos avaliados neste conceito foram as características fono-articulatórias, e respiratórias. A capacidade fono-articulatória se mostrou mais deficiente que a coordenação dos movimentos respiratórios. Na avaliação de alguns sujeitos, ficou evidente o comprometimento da capacidade de articular as palavras ao pronunciá-las. A Tabela 15 mostra os dados estatísticos cada aspecto. Tabela 15: Dados estatísticos dos aspectos componentes da Comunicação Valor da Prova Média Desvio Padrão Média Testes Fono-Articulatórios 5.0 3.95 1.23 79% Percentual Testes Respiratórios 5.0 4.3 0.97 86% • Expressão Os aspectos avaliados neste conceito foram as expressões, verbal e gestual. O componente, Expressão Gestual mostrou estar mais prejudicado nesta amostra, apesar de a média total do conceito Expressão, não ter sido baixo (8.1). A Tabela 16 apresenta os achados correspondentes aos dois aspectos deste conceito. Tabela 16: Resultados correspondentes às provas de Expressão Verbal e Gestual. Valor da Prova Médi Desvio Padrão Média Expressão Verbal 5.0 4.2 1.15 84% a Percentual Expressão Gestual 5.0 3.9 1.37 78% • Memória, Atenção e Raciocínio Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Como já comentado, este último tópico abrange três conceitos psicomotores distintos, porém com desenvolvimento intimamente relacionados. É possível ver na Tabela 17, que nos três conceitos psicomotores, os indivíduos da amostra não obtiveram desempenho satisfatório. Tabela 17: Dados descritivos das provas relacionadas à Memória, Atenção e Raciocínio. Valor da Prova Média Desvio Padrão Média Memória 5.0 2.25 1.2 45% Percentual Atenção e Raciocínio 5.0 2.1 1.25 24.8% 4.3.1 Comparação entre as médias obtidas em cada conceito psicomotor avaliado A partir dos resultados individuais das provas, com os quais já foi possível ter uma idéia de noção sobre o nível do desenvolvimento psicomotor destas crianças, é importante comparar os achados dos Scores Totais, de cada conceito, para analisar de forma adequada se realmente existe Alterações Psicomotor, e em que níveis se encontram. A comparação entre as médias totais dos conceitos avaliados, está representada na Tabela 18 e no Gráfico 6. Tabela 18: Comparação entre os achados dos conceitos psicomotores avaliados N Valor Mínimo Valor Máximo Média Desvio padrão Esquema Corporal 20 2.7 9.4 6.9 1.7 Orientação Espacial 20 2 9.5 6.6 2.0 Orientação Temporal 20 3 10 7.0 1.8 Percepção 20 2 10 7.2 2.2 Equilíbrio e 20 0 7.8 4.2 2.0 Coordenação Motora Comunicação 20 3 10 7.8 1.8 Expressão 20 2 10 8.1 2.5 Memória, Atenção e 20 0 9 4.3 2.5 Raciocínio Gráfico 6: Representação das médias totais obtidas em cada Conceito Psicomotor Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 9 7,8 8 7 6,9 6,6 7 8,1 7,2 6 5 4,3 4,2 4 3 2 1 0 EC OE OT P ECM C E M AR Nota: EC: esquema corporal; OE: orientação espacial; OT: orientação temporal; P: percepção; ECM: equilíbrio e coordenação motora; C: comunicação; E: expressão; MAR: memória, atenção e raciocínio. Tanto na Tabela 18 quanto no Gráfico 6, é possível ver que os dois grandes pontos de comprometimento de Desenvolvimento Psicomotor destes sujeitos, são os Conceitos de Equilíbrio e Coordenação Motora; e Memória, Atenção e Raciocínio. Apesar de ser nítida está constatação, é irrelevante ressaltar que as médias obtidas nos outros tópicos, também não foram satisfatórias. 4.4 Questionário de Qualidade de Vida O método de Análise dos dados obtidos neste instrumento está descrito no item 3.0 “Metodologia”. Os resultados da primeira parte, ou qualitativa, foram analisados subjetivamente. As respostas coincidiram em alguns aspectos, mas em outros pontos da vida particular de alguns indivíduos foram enfocados. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Em, geral os aspectos relacionados com a tristeza, estiveram ligados à punições, castigos, brigas com colegas e professores, e o fato de alguém chamar a sua atenção. Alguns casos particulares citaram briga entre os pais, solidão, ficar longe dos pais, ida à escola, quebra de promessas, ficar com fome, e morte do cachorro. Os fatos mais comentados tiveram relação com três aspectos: a) Não poder brincar com brinquedos dos outros, pelo fato de quebrá-los fácil; b) Brigar com os colegas, principalmente na escola, ou com o irmão mais novo. c) Ficar de castigo, ou qualquer outra punição. Os aspectos positivos também tiveram particularidades. Mas a maior parte das respostas esteve relacionada com a falta de limites, principalmente por parte dos pais e professores. Algumas frases que podem exemplificar tal fato são: “... quando faço tudo o que quero...”; “...quando minha mãe não me incomoda...”, “... quando brinco até a hora que quero no play do meu prédio...”. O ‘brincar’ foi a resposta mais mencionada entre todas as crianças, sendo que jogar videogame e computador quase sempre estavam relacionados com as brincadeiras. Outra resposta bastante incidente, foi o fato de ganhar presentes. Algumas crianças chegaram a mencionar datas especiais como aniversário, dia das crianças e Natal, pelo fato de serem presenteados. E ainda outro comentário feito por mais de três crianças teve relação com viagens e passeios com a família. Os comentários particulares, que não tiveram correlação com o exposto pelos outros indivíduos, foram: comer chocolate, ir ao Mc Donald, e fazer gol no jogo de futebol do colégio. Os resultados da parte quantitativa do questionário, foram analisados com método estatístico Inferêncial, uma vez que o instrumento é construído e validado com praticamente as mesmas características de amostra, e ambos denotam o mesmo valor de média total obtida (52). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Para realizar a comparação dos dados, foi utilizado o Teste T-Student, com análise monocaudal. O intervalo de confiança utilizado foi de 95%, ou seja nível de significância menor que 0,05 (p< 0,05). Os parâmetros descritivos e os scores estão representados na Tabela 19. Após isso foi efetuada a comparação inferêncial com a média obtida pelos autores do instrumento, para analisar o nível de significância dos achados. Tabela 19: Variáveis descritivas do questionário de qualidade de vida. N Valor mínimo Valor máximo Média Desvio padrão Parte Quantitativa do 20 41 59 47,1 3,9 Questionário 5 DISCUSSÃO Neste estudo todas as crianças foram selecionadas a partir de um distúrbio específico de atenção e atividade motora, que interfere na aprendizagem e desempenho percepto- motor. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por uma constelação de problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Esses problemas resultam num desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária (CAPARROZ, 2001). A pesquisa realizada através de revisão bibliográfica, utilizando material científico como livros, publicações e artigos científicos, mostrou que esta patologia ainda é assunto bastante controverso dentro da área médica, e pouco discutido dentre os profissionais das diversas áreas da saúde. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Existem diversas provas científicas comprovando que a criança hiperativa possui problemas em relação ao processamento central, à armazenagem e à recuperação de informações, além de integração precária entre os diversos órgãos sensoriais; aspectos que tendem a prejudicar a habilidade motora. Em geral essas crianças não apresentam problemas em relação à acuidade do aparelho sensorial, ou seja, a deficiência refere-se ao processamento das informações (BURNS; DONALD, 1999). A literatura salienta a importância do estudo das funções de equilíbrio estático e dinâmico, coordenação motora geral, persistência motora, gnosias, orientação espacial e desenvolvimento do esquema corporal em crianças com Transtornos do comportamento e aprendizado (GUARDIOLA, 1994). Os problemas motores associados ao TDAH, são descritos normalmente de maneira global, compreendendo a precariedade das funções de equilíbrio e a coordenação motora, lateralidade, funções cognitivas e outras (DANICO; MATAS, 2000) A amostra do presente estudo contou com apenas 20 crianças por tratar-se de ensaio clínico controlado, em que incidem diversos fatores, como sócio-econômicos e culturais, entre outros, que prejudicam a adesão ao tratamento. A caracterização da amostra, mostrou predomínio absoluto de meninos em relação às meninas. Tal aspecto está em concordância com os achados na literatura, os quais apontam a prevalência maior de TDAH em meninos, justificando que no sexo feminino o transtorno ocorre mais com características de desatenção, e a falta de comprometimento comportamental acaba mascarando a identificação da patologia neste sexo (ROHDE; MATTOS, 2003). A Tabela 1, apresenta os resultados relacionados com a idade dos sujeitos. A média da idade atual das crianças, mostrou-se um tanto quanto alta (8.1). Apesar de os responsáveis terem relatado que perceberam a presença de alguma disfunção na criança relativamente cedo (idade em Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 média de 3.75 anos), a confirmação do diagnóstico só ocorreu mais tarde, em média com 5.7 anos. Tal fato pode estar relacionado com a visão que alguns médicos possuem a respeito da hipercinesia normal apresentada pelas crianças menores de cinco anos, em decorrência da maturação incompleta do SNC, pois como já visto, esta maturação ocorre no sentido pósteroanterior fazendo com que a região frontal, responsável pelo controle inibitório da motricidade, seja a última a ser plenamente integrada (LUNDY; ECKMAN, 2004). Certamente tal pensamento retarda a confirmação do diagnóstico, mas para estes profissionais o importante é realizar esta confirmação de forma mais segura. Apesar disso, o diagnóstico tardio acaba permitindo o surgimento de alterações psicomotoras graves, de difícil reeducação, uma vez que, segundo Bueno (2002), a idade adequada para educação e reeducação psicomotoras vai desde o nascimento até no máximo oito anos. A partir desta idade maturação do processo integrativo-sensorial, dificultaria a aquisição de funções executivas mais complexas. Em relação à classificação dos subtipos do TDAH, ficou evidente nesta amostra, o predomínio do subtipo combinado, ou seja, com manifestações predominantes hiperativas/impulsivas e desatentas. É possível que a Neuropediatra responsável pela confirmação do diagnóstico e pela classificação deste subtipo, tenha optado por encaminhar para a inclusão na amostra, as crianças com manifestação de alteração motora. Sabe-se que o tipo combinado está mais fortemente associado a esses comportamentos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos outros grupos (RODHDE et al, 2000). Isso, porém não descarta a possibilidade de crianças predominantemente desatentas virem a apresentar sinais de alteração motora. Mas como esta pesquisa, é constituída de um estudo clínico, seria mais viável incorporar na amostra, sujeito que apresentassem sintomatologia inerente à aplicação do protocolo de avaliação elaborado. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A medicação utilizada pelos sujeitos incluídos na pesquisa, foi outro achado obtido na anamnese aplicada. Como os sujeitos da amostra foram encaminhados pelo especialista em Neuropediatria, todos as crianças, sem exceção, estavam tomando algum medicamento, ou mais de um em associação. Os fármacos citados foram: Ritalina (Metilfenidato - Psicoestimulante); Tofranel (Imipramina - ADT); Pamelor (Nortriptilina - ADT); Depakole (Divalproato de Sódio Neuroléptico); Respirdal (Respiridona – Antipsicótico). O uso de medicamento não foi incluído como fator de exclusão do estudo por vários motivos. Primeiramente, a questão da ética profissional foi levada em consideração. Como já exposto, o TDAH, traz uma série de prejuízos acadêmicos, psicológicos e sociais aos seus portadores. Diante deste quadro, o médico atua, visando melhorar a qualidade de vida do seu paciente, e para isso deve adotar algum esquema terapêutico, capaz de reverter e eliminar tais danos. A instituição de esquemas terapêuticos farmacológicos, é comprovadamente mais eficaz que a adoção de tratamentos puramente psicossociais (BANDIM, 1997). A exigência de não adoção da terapia farmacológica para inclusão destes sujeitos no estudo, seria uma conduta anti-ética, e que ainda reduziria consideravelmente o número de pacientes dispostos a aceitar participar da amostra. Outro fator importante, está ligado ao processo global do desenvolvimento neuro-psicomotor. Sabe-se que as funções psicomotoras avaliadas nesta pesquisa, são desenvolvidas progressivamente, conforme a maturação orgânica do SNC possibilita a aquisição de novos conceitos. Quando a criança não desenvolve as funções psicomotoras adequadamente, no caso desta amostra, em decorrência de uma alteração fisiológica central, a adoção de uma terapêutica farmacológica, não irá instantaneamente reeducar os padrões psicomotores alterados, ou ainda, a medicação utilizada, não poderá por si só fazer com que o indivíduo adquira as funções até então não desenvolvidas em decorrência de falhas no mecanismo de integração sensorial. Conforme publicação de Guardiola (1999), o uso destas drogas acaba dando condições para que a criança Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 possa reeducar seu desenvolvimento, principalmente ao tornar o mecanismo de atenção mais eficaz. Porém esta reeducação ou integração de novos aspectos psicomotores, só é possível mediante estimulação da criança. Com base em todos estes achados, foi deduzido que o fato de estas crianças estarem sendo medicadas, não iria alterar os resultados das provas psicomotoras aplicadas, principalmente por que nenhuma criança da amostra esteve submetida à qualquer intervenção psicomotora que pudesse estimular ou reeducar seus padrões já adquiridos. Ao analisar os resultados obtidos, vê-se que tal dedução foi confirmada, uma vez que o protocolo de avaliação fisioterapêutica e psicomotora, identificou como mais precárias, justamente as funções de equilíbrio e coordenação motora, além do déficit de memória atenção e raciocínio, fato que está em concordância com os autores anteriormente citados (DANICO; MATAS, 2000). Segundo Shepherd (1996), ainda não se sabe quais são os métodos de avaliação e tratamento psicomotor mais eficazes para essas crianças, principalmente pela escassez de pesquisas sobre as alterações motoras apresentadas, e pelas dúvidas a respeito dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo surgimento do TDAH. Barros (2002) e Cabral (2001), comentam que o diagnóstico clínico deve ser bem trabalhado. É necessário coletar o histórico completo da gestação e desenvolvimento da criança, para identificar possíveis fatores predisponentes ao atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor das crianças com TDAH. Na presente pesquisa, as informações coletadas com a anamnese do protocolo de avaliação, não evidenciaram de forma significativa a presença de nenhum dos fatores de risco para o desenvolvimento do TDAH apontados por alguns autores, contradizendo determinadas informações encontradas na revisão de literatura. As hipóteses que assinalam fatores como a prematuridade, lesões traumáticas peri-natais, uso de drogas durante a gestação, dentre outros, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 como eventuais aspectos desencadeadores do mecanismo fisiopatológico do TDAH, não foram confirmados com os resultados obtidos nesta pesquisa. A maior parte das crianças avaliadas nasceu à termo, ou seja, os maiores percentuais encontram-se entre 37, 38 e 39 semanas, não evidenciando, portanto, relação significativa entre o TDAH e a Prematuridade. Como delineado na Tabela 5, a média do tempo de gestação para estas crianças está perfeitamente adequada, dentro dos parâmetros considerados normais pela sociedade médica. Não houve história de traumatismo crânio-encefálico frontal, e os relatos de sofrimento fetal (TABELA 8), estiveram ligados aos partos pré-termos, e ainda, coincidem em números com os achados de alteração da coloração da criança ao nascer. O termo ‘cianótico’ utilizado na Tabela 9, não pode ser utilizado como indicativo de anóxia neonatal, pois não foi possível confirmar a apresentação de real cianose pela criança. Porém o termo não foi desconsiderado por ter sido descrito desta forma pelos responsáveis que relataram a alteração. De qualquer modo os fatores parto pré-termo, sofrimento fetal e cianose, por si só, podem acarretar prejuízo ao desenvolvimento psicomotor normal da criança. A complicação responsável pelo sofrimento fetal relatado em um caso, foi a Hipoglicemia Neonatal, fato que dentro da amostra tem proporção pouco significativa, mas que alguns autores denotam como responsável pela deficiência no metabolismo glicolítico encontrada no tecido nervoso central de crianças com TDAH (ZAMETKIN, 1993). A média representativa ponderal dos neonatos (TABELA 7) mostrou um achado significativo, relacionado ao fator de risco ‘Baixo Peso’ como predisponente ao desenvolvimento de alterações psicomotoras em indivíduos com TDAH. O valor da média abaixo de três quilogramas, é considerado baixo para os parâmetros ideais de um recém-nascido a termo. Guardiola (1994) comenta que o neonato de baixo peso, provavelmente alterações no processo de desenvolvimento normal, principalmente por que a baixa nutrição fetal influencia a maturação Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 cerebral o que posteriormente, acaba dificultando a aquisição de funções executiva psicomotoras básicas (EICKMANN et al, 2002). Ainda dentre os fatores de risco pesquisados, deve-se considerar a influência de aspectos emocionais maternos, fatores ambientais e psicossociais, na manifestação dos sintomas do TDAH. Halpern e Figueiras (2004) afirmam que os fatores ambientais parecem ter papel mais importante na manifestação dos sintomas comportamentais, do que nas causas do TDAH. Porém, a existência de problemas emocionais maternos durante o período gestacional, foi confirmada por 75% dos responsáveis pelos sujeitos da amostra neste estudo (Tabela 4). Hallack e Golfeto (1999) comentam que estudos recentes abordando problemas no desenvolvimento cognitivo, dificuldades sociais e comportamentais em crianças, têm chamado a atenção para a interação do estresse dos pais e sua contribuição para o desenvolvimento desses problemas em seus filhos. Segundo os dois autores as emoções maternas podem interferir na saúde da criança, desde a concepção ao nascimento e em todas as fases do desenvolvimento infantil. O feto é bastante sensível ao estresse materno. Em situações de estresse materno, pode haver perturbação do comportamento fetal. A mãe sob tensão emocional apresenta alterações hormonais que ultrapassam a barreira placentária, produzindo mudanças no equilíbrio psicofisiológico do filho. Todas as emoções maternas, atingem o feto e isso acontece sob o aspecto bioquímico, como, por exemplo, através das catecolaminas maternas, nos estados de estresse e ansiedade (ARCIA et al., 2004). Apesar disso, não é possível afirmar que os fatores emocionais relatados na amostra desta pesquisa são realmente responsáveis pela gênese do TDAH nestas crianças. Um fato que merece consideração diz respeito à adoção. Conforme citação de Halpern e Figueiras (2004), dificuldades precoces no estabelecimento do vínculo entre a mãe e filho, podem constituir um importante fator no desenvolvimento das desordens neuropsíquicas da infância. Golfeto e Veiga Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 (1997), afirmam que este fato está decisivamente vinculado com a alta incidência dos casos de transtorno psicológicos em crianças adotas. Neste estudo, apenas uma criança possuía histórico de adoção, um número pouco significativo, mas que merece consideração devido ao fato de a amostra utilizada ter um número relativamente baixo.. Os dados relacionados com a suspeita etiológica hereditária, não foram suficientes para confirmar tal suposição. O Gráfico 2 mostra que em mais da metade dos casos, não houve relato de qualquer familiar com o transtorno. Os casos citados como positivos, não puderam ser considerados fiéis principalmente por que não existe a confirmação diagnóstica para o TDAH nestas pessoas. Em 15% dos casos afirmativos citados, o diagnóstico da patologia não havia sido confirmado pela falta de instrumentos diagnósticos capazes de predizer com confiança, a existência ou não do transtorno (LOUZÃ-NETO, 2003). Diversos autores salientam a importância do estudo das funções de equilíbrio estático e dinâmico, coordenação motora geral, persistência motora, gnosias, orientação espacial e desenvolvimento do esquema corporal em crianças com transtornos do comportamento e aprendizado (GUARDIOLA, 1994). Costa (1974) comenta que o Esquema Corporal, pode ser definido como sendo o resultado das experiências vivenciadas pelo corpo (do qual o indivíduo aos poucos toma consciência), e da maneira como o corpo se põe em relação ao meio. A maior parte dos conceitos psicomotores avaliados neste estudo, tem seu desenvolvimento dependente de uma boa integração do esquema corporal. Por isso, a alteração no processo de aquisição deste fator refletese de várias formas. O desenvolvimento do esquema corporal da criança, também está associado a sua função de socialização, uma vez que suas primeiras experiências com o meio em que vive são realizadas através do corpo e de gestos (BUENO, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Nesta pesquisa, os resultados alcançados pelos sujeitos da amostra, nas provas para avaliação do esquema corporal, totalizaram uma média igual a 7.4, valor que pode ser considerado baixo para os padrões normais. Dentre os aspectos abordados neste conceito, a transferência da figura humana para o papel apresentou menor desempenho (TABELA 10). Este aspecto está intimamente ligado com a imagem que a criança possui do próprio corpo. Le Bouche (1983) diz que a imagem corporal expressa a idéia que o indivíduo tem do próprio corpo em relação ao tempo e ao espaço. A aquisição desta idéia só é conseguida ao vivenciar diferentes experiências com o meio em que vive, e a sua integração só ocorre a partir do relacionamento com o outro. Kelly e Aylward (1992) acreditam que em crianças hiperativas é possível que tais aspectos estejam pouco corticalizados, devido principalmente à limitação existente para a vivência de diferentes experiências e também tem relação com os fatores relacionais conturbados. As médias parciais para as provas de noção corporal e controle dos gestos demonstraram melhor desempenho dos sujeitos, sugerindo que a aquisição das noções iniciais de esquema corporal, já se encontra estabelecida, apesar de deixar a desejar no quesito qualidade das relações entre o corpo e objeto, presente quando este conceito já está plenamente integrado. Outro conceito motor avaliado foi a Lateralidade destas crianças. Bueno (2002) comenta que a percepção da dominância lateral é essencial para orientação e relação com o mundo externo. Fonseca (1998) coloca que caso a criança tenha um desenvolvimento psicomotor imaturo, ela hesitará em definir sua lateralidade, e só depois de integrar as noções de dominância lateral, a criança poderá adquirir de forma adequada os fatores de orientação, seriação, precisão e ajustamento espaço-temporal. Tendo em vista tais afirmações, uma possível justificativa para o alto índice de Lateralidade Indefinida, é que esta pode ser decorrente da má estruturação de outro conceito essencial, o Esquema Corporal. Ainda a não definição da Lateralidade deve ser causa do Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 déficit apresentado em outros conceitos psicomotores. A lateralidade, até o presente, constitui assunto controvertido. Alguns autores como Guardiola (1988) acreditam que a lateralidade mal estabelecida, ou indefinida, é um indicador de disfunção hemisférica. Ainda na questão da lateralidade, é possível ver no gráfico 4, que o índice de Lateralidade Cruzada foi de 25%, ou seja um quarto das crianças avaliadas possui dominância lateral diferente entre as mãos e os pés. Zazzo (apud Bueno, 2002) comenta que a Lateralidade Cruzada pode vir a perturbar a coordenação óculo-manual, interferindo em processos de aprendizado, principalmente na leitura. Em relação à lateralidade dos olhos, o lado dominante mais apresentado foi o Direito (55%), porém existiu uma margem considerável de ambidestrismo com os olhos, como pode ser visto no gráfico 5. Bueno (2002) comenta que o Ambidestrismo pode decorrer de transtornos espaço-temporais, alteração da função simbólica e atrasos na aquisição da linguagem, e ainda pode causar sincinesias de repetição, durante a realização dos movimentos. Em geral as pessoas Ambidestras tendem a ser menos hábeis que as pessoas dominantes em um hemicorpo. A Orientação Espacial, terceiro conceito avaliado no protocolo, apresenta resultados contraditórios. Ao mesmo tempo em que, as provas de Relação Espacial demonstraram um excelente desempenho (média percentual de 96%), quando adicionado o componente ‘Lateralidade’ às provas de orientação, os sujeitos passaram a ter extrema dificuldade para realizar o que era solicitado. Tal aspecto é denotado pela média obtida nas provas de Orientação látero-espacial (4,1). É possível que o comprometimento da lateralidade tenha influenciado o bom desempenho nestas provas. A Orientação Temporal, apresentou maior comprometimento que a espacial, apesar de alguns autores acreditarem que o desenvolvimento de ambas é indissociável. É fato que as provas para Noções de velocidade do tempo, e ordenação temporal mostraram índice bastante Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 satisfatório (TABELA 12). Porém as provas de ritmo, tiveram desempenho bastante prejudicado, perfazendo um índice percentual de apenas 35,8 %. Barreto (1998) comenta que a partir do momento em que a criança adquire certo domínio deste conceito, o ritmo se integra espontaneamente à ação motora. Esta afirmação sugere que as crianças avaliadas podem não ter conseguido atingir este grau de domínio citado, necessário para a incorporação de noções do ritmo. Mas os aspectos já corticalizados, foram suficientes para assegurar o bom desempenho dos sujeitos em provas mais simples também enfocando a relação espacial. Bucher (apud BUENO, 2002), ainda assinala outra hipótese para o comprometimento da função ritmada. O autor afirma que a noção de ritmo está muito ligada à afetividade, e que todas as crianças que apresentam problemas afetivos, possuem a noção de tempo perturbada. O conceito ‘Percepções’ foi um dos poucos que apresentou média geral com nível razoável. As percepções, visual, auditiva e tátil, apresentaram uma média percentual oscilando entre 70 e 80%. No entanto a percepção temporal novamente se mostrou prejudicada, alcançando apenas 42,5% de média entre os sujeitos. As razões para este fato, provavelmente são as mesmas atribuídas ao déficit encontrado nas provas de ritmo e orientação temporal. As funções de Equilíbrio e Coordenação Motora mostraram ser notadamente as mais prejudicadas dentro desta amostra. As provas de coordenação motora, mostraram desempenho regular estiveram relacionadas com a realização de padrões motores normais e com a coordenação dinâmica das mãos. Dentre os padrões motores avaliados, a dissociação entre as cinturas, foi um dos itens avaliados durante a deambulação normal da criança, e esteve ausente em 22% das crianças. O outro tópico avaliado ainda neste aspecto, foi a realização ativa do ‘pular corda’ coordenando os movimentos das mãos e pés. Este item mostrou-se seriamente prejudicado nesta amostra, sendo que apenas 18% das crianças conseguiram realizar a atividade de forma completa. Barreto (1998) e Bueno (2002) afirmam que, tanto a dissociação, quanto o pular corda Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 e outros movimentos que requerem habilidade maior, carecem de um bom controle dos automatismos, aspecto seriamente prejudicados em crianças com TDAH. Costa et al (2004) ainda dizem que a falta de inibição e controle motor nestas crianças, prejudica a função adequada de músculos agonistas e antagonistas, durante a execução de movimentos voluntários complexos. Além disso, o componente ‘Equilíbrio’ exerce considerável influência no desenvolvimento da coordenação motora. A prova para coordenação dinâmica das mãos, alcançou média percentual de 65% . Mas o aspecto que se mostrou mais prejudicado foi o de coordenação grafo-motora, cujo teste não foi realizado com sucesso por nenhum sujeito da amostra. Segundo Cypel (1983) estes dois aspectos requerem ao mesmo tempo mecanismo integrados de percepção tátil, destreza apurada, controle adequado dos movimentos, noções de velocidade, precisão, mas acima de tudo um bom mecanismo atencional. Apesar de a literatura citar o comprometimento de todas estas funções em crianças hiperativas, as únicas que demonstraram desempenho mais favorável foram as funções de percepção tátil e noções de velocidade. Todas as outras funções apresentaram séria perturbação. Talvez por isso as crianças não tenham conseguido atingir o ponto de corte mínimo estabelecido pela autora da prova para coordenação grafo-motora. É possível que este limiar estabelecido possa não ser adequado, e ter prejudicado a análise dos resultados. No entanto, dentre os resultados obtidos, apenas dois sujeitos atingiram mais que 50% do limite mínimo determinado embora não tenham conseguido atingir este limiar. Portanto, é mais provável que as crianças como um todo, não tenham conseguido realizar a prova por não possuírem as habilidades requisitadas para tal, do que o teste não ser adequado para o emprego na avaliação desta função motora. Tanto as provas de equilíbrio dinâmico como estático, não foram realizados com sucesso nem por 50% das crianças. As provas de equilíbrio dinâmico (45%) mostraram desempenho Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 superior às de equilíbrio estático (42,5%). O equilíbrio dinâmico possui estreita relação com as funções tônico-motoras, as quais devem coordenar as contrações musculares compensatórias por causa do deslocamento constante do centro de gravidade. Fonseca (1998) afirma que as funções do equilíbrio necessitam de uma boa estruturação do esquema corporal e uma integração perfeita dos mecanismos neuropsicomotores. Como já citado anteriormente, as crianças com TDAH, geralmente não dispõem destes dois requisitos, da forma mais adequada. Especialmente nesta amostra, pode-se confirmar que o esquema corporal se manifesta pouco comprometido. O equilíbrio estático, também pode ser avaliado nesta amostra com o intuito de analisar os níveis de persistência motora das crianças com TDAH. Consiste na capacidade de manter um postura requisitada e sustentá-la por determinados períodos em diferentes situações. Para tanto, é necessário ter muita concentração, além de inibição motora suficiente para evitar que o indivíduo abandone a posição solicitada (GUARDIOLA, 1998), Nas situações em que o equilíbrio é defeituoso, como no caso da amostra aqui apresentada, o mecanismo fisiológico requer mais atenção e energia da criança para executar tal função. Como já discutido, o mecanismo atencional também se encontra perturbado nestes sujeitos, o que acaba impossibilitando a execução desta função motora de forma adequada. Os Conceitos Relacionais de Comunicação e Expressão foram os que obtiveram desempenho melhor. A média percentual de cada um foi de 78% e 81% respectivamente. Dentre os aspectos da comunicação avaliados, é possível ver na Tabela 15 que os testes fonoarticulatórios apresentaram maior comprometimento. Uma explicação para esta evidência, pode residir na possível dificuldade de articular as palavras, o que envolve os aspectos motores da linguagem. Como já descrito, a literatura comenta que os distúrbios de linguagem, são muito freqüentes em crianças com TDAH. Lima et al. (2004) consideram a linguagem como sendo a primeira forma de socialização da criança. O desenvolvimento da linguagem depende, não Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 somente de uma reação percepto-motora entre as percepções e as praxias, mas de um ato complexo que envolve a cognição (ANDRADE, 1997). Vários estudos têm demonstrado a estreita conexão entre o desenvolvimento fonológico e o domínio da escrita e leitura. Outro tópico já comentado é que o desenvolvimento de ambos, pode estar comprometido na criança com TDAH, prejudicando assim a aquisição da linguagem. Além disso o comprometimento do controle motor nestes sujeitos, pode interferir no processo de articulação dos fonemas ao pronunciar as palavras. A coordenação dos movimentos respiratórios também foi avaliada no conceito de Comunicação. Conforme explicação de Navarro et al. (2004) a respiração é regulada pelo atoreflexo pulmonar e pelos centros bulbares que se adaptam automaticamente às necessidades do momento. A atuação deste componente neurológico, presume que a função respiratória está presente em todas as ações psicomotoras. Lapierre (2002) cita que o controle do corpo e da respiração é uma das etapas finais da construção do esquema corporal. Alexander (1983) comenta que crianças com distúrbios neurológicos geralmente apresentam respiração curta e oral, relacionada com aspectos de ansiedade, e incompatível com a manutenção da atenção. Isso seria especialmente verídico para crianças com TDAH. Na avaliação dos sujeitos neste estudo, apenas três crianças não conseguiram coordenar os movimentos respiratórios solicitados. Porém este padrão de respiração oral e curta, foi apresentado por 82% dos sujeitos, o que aumentou a dificuldade de realização de algumas provas. Tal achado esta em concordância com os autores citados acima. A Expressão foi o penúltimo conceito analisado, e o que alcançou melhor desempenho. Apesar da média relativamente alta (8,1), principalmente se comparada com os índices obtidos nas outras provas, as provas destinadas à avaliação da expressão gestual mostraram maior Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 comprometimento, evidenciado pela dificuldade em fazer mímicas, imitar animais e gestos solicitados. Rohde e Mattos (2003) asseguram que, a expressão corporal e facial não são prejudicadas pelo TDAH. Pelo contrário, principalmente as crianças com características impulsivas, tendem a ser bastante criativas, líderes e não apresentam dificuldade em expressar o que pensam ou sentem, com exceção dos casos em que está presente alguma comorbidade como a depressão. Tal afirmação é confirmada neste estudo, através do alto índice percentual obtido como média nas provas de expressão aplicadas. Os três últimos conceitos avaliados, concomitantemente, foram a Memória, a Atenção e o Raciocínio. O ultimo tópico da avaliação que abrangia estes conceitos, foi ao lado das funções de equilíbrio e coordenação motora, os que alcançaram menor índice percentual (43%). As provas destinadas à avaliação da memória, apresentaram media parcial de 45% apenas. A memória é fator inerente ao processo de aprendizagem. Ao que se sabe, parece que o mecanismo atencional deficiente é o fator que mais influencia e altera o funcionamento adequado da memória. Burns e Donald (1999) citam que os problemas em relação ao planejamento motor são agravados pela falta de memória. As outras provas que avaliaram as funções ligadas ao mecanismo de Raciocínio e Atenção, mostraram percentual médio ainda inferior ao obtido nas provas de linguagem (24,8%). Vários estudos e revisões de literatura abordando o TDAH, defendem que as crianças que possuem o transtorno, na verdade não apresentam coeficiente de inteligência menor que as outras crianças. Porém, a inapetência para manter-se concentrado ao que é dito, e atento ao que lhes é solicitado, acaba impedindo que estes indivíduos obtenham melhor desempenho nas funções cognitivas e acadêmicas (ROHDE; HALPERN, 2004). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Durante as avaliações destas crianças, foi possível perceber que em ambos os teste de raciocínio e atenção, as crianças não tiveram êxito por não persistirem na resolução do problema, quase sempre em decorrência da curiosidade acerca de qual seria a próxima prova a realizar. A avaliação da qualidade de vida dos sujeitos da amostra, confirmou a suspeita de que algum fator ambiental pudesse estar associado ao TDAH e prejudicando a qualidade de vida dessas crianças. Dentre os resultados objetivos obtidos com o questionário aplicado, pode-se ver na tabela 19, que os scores totais variaram entre 41 e 59 pontos, atingindo como média um valor de 47,1 pontos. Como explicado, no item 3.0 (metodologia), os resultados obtidos foram analisados estatisticamente, e comparados aos achados alcançados pelos autores do AUQEI com crianças sadias, consideradas normais. O intuito era averiguar o possível comprometimento da qualidade de vida dos sujeitos da presente amostra, já que vários fatores a que estas crianças estão expostas, podem influenciar na saúde geral em bem-estar dessas crianças. Comparando a média da qualidade de vida encontrada que foi de 47,1 com a média de 52 para crianças normais (apresentada pelos autores) obteve-se diferença significativa ao nível de 5% (p-value=0,000136). mostrando que a qualidade de vida dessas crianças está realmente abaixo do padrão considerado adequado (ponto de corte estabelecido pelos autores =48). Pensar em qualidade de vida leva a refletir sobre tudo aquilo que se relaciona com o grau de satisfação, felicidade e bem-estar, embora não exista, atualmente, consenso sobre o seu significado. Em se tratando de crianças, torna-se mais difícil ainda partilhar de uma concepção, visto que qualidade de vida na infância está relacionada, principalmente, brincadeiras, harmonia e prazer, e varia conforme as fases do crescimento, o desenvolvimento infantil e as relações familiares (ASSUMPÇÃO et al., 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Sabe-se que as situações que alteram a saúde da criança, como o TDAH, impõem questionamentos acerca do comprometimento da qualidade de vida, principalmente no que tange aos mecanismos de enfrentamento e adaptação diante das limitações físicas ou comportamentais. Ao serem examinados os fatores componentes do questionário e seus quaro domínios específicos (lazer, função, autonomia, e família), o lazer obteve o maior escore na ótica das crianças, relacionado principalmente a “aniversário”, “avós” e “férias”, que também alcançaram os maiores índices por item, revelando a importância desses aspectos para a sensação subjetiva de bem-estar dessas crianças. Além do lazer, a família foi percebida como fonte de bem-estar não só por elas mesmas, mas ao ser considerada como unidade fundamental para a construção de um auto-conceito positivo e um nível satisfatório de auto-estima. Por outro lado, a autonomia mostrou-se como o fator mais comprometido na percepção das crianças, com o menor índice comparativamente aos demais. Deve-se ressaltar que, tanto na etapa pré-escolar como na escolar, a busca de independência e autonomia na primeira, e o desenvolvimento de competências e habilidades, na segunda, podem estar comprometidos pela presença do TDAH, e todas as repercussões que ele envolve conseqüentes à sua presença (SEIDL; ZANNON, 2004) Tendo em vista os resultados obtidos com o protocolo de avaliação elaborado, pode-se dizer que a intervenção psicomotora é de fundamental importância tanto no âmbito preventivo, quanto visando a reeducação funcional dos portadores de TDAH. Apesar disso, são poucos os profissionais que valorizam o tratamento multidisciplinar incluindo diferentes abordagens terapêuticas, e intervenção de diversas áreas da saúde. Com base nos achados aqui corroborados, de que estes sujeitos realmente manifestam sintomas de alteração motora, justifica-se a atuação da Fisioterapia associada com os Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 fundamentos da Psicomotricidade, uma vez que o profissional fisioterapeuta, tem em sua formação acadêmica, todo o embasamento teórico-prático relacionado ao desenvolvimento da motricidade e também à manutenção de padrões de movimentos adequados. Tais aspectos são essenciais tanto para a educação, quanto para a reeducação das alterações neuro-psico-motoras, principalmente em pacientes com a patologia abordada nesta pesquisa. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 6. CONCLUSÃO Mesmo para o pequeno número de crianças com TDAH selecionadas para inclusão na amostra deste estudo, o protocolo de Avaliação fisioterapêutica e Psicomotora mostrou-se eficaz ao avaliar as crianças com a patologia em questão. Os testes psicomotores utilizados mostraramse de fácil compreensão, embora em alguns momentos tenham sido de difícil execução, o que não coloca em dúvida a credibilidade do material utilizado. Sabe-se que estes testes são instrumentos desenvolvidos para revelar disfunções corticais que na maioria das vezes são reflexos de uma lesão estrutural ou disfunções cerebrais mais severas. Ao realizar a análise das médias obtidas, observou-se que as crianças com TDAH apresentaram desempenho inferior ao esperado, na maioria das provas. Estes dados sugerem, que apesar da falta de confirmação estatística dos achados por causa do reduzido tamanho amostral, seus resultados foram úteis e possibilitaram uma análise funcional objetiva. A maior parte das funções avaliadas mostrou-se prejudicada observando-se que as os conceitos de lateralidade, orientação temporal, equilíbrio, coordenação motora, memória atenção e raciocínio, mostraram pior desempenho. Uma vez que os resultados obtidos com esta pesquisa comprovam a suspeita inicial e atendem aos objetivos inicialmente propostos, verifica-se a necessidade de estudos adicionais, que abordem a atuação da Fisioterapia na equipe multidisciplinar de tratamento às crianças com TDAH, explanando principalmente as funções que apresentam relação com a funcionalidade destes indivíduos. Estas pesquisas possibilitarão a formulação diagnóstico funcional preciso nestes casos, de modo a favorecer a atuação da Fisioterapia oferecendo parâmetros para a elaboração de um plano terapêutico adequado e eficaz. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 7 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ALEXANDER, G. Um Caminho para a Percepção Corporal. São Paulo: Martins Fontes, 1983. AMARAL, A.H.; GUERREIRO, M.M. Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade: proposta de avaliação neuropsicológica para diagnóstico. 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Pesquisador responsável: Helenara Salvati Bertolossi Moreira. Este trabalho vai determinar a incidência e grau de alterações psicomotoras nos pacientes selecionados, através de uma avaliação fisioterapêutica e um questionário, que devem ser respondidos pela criança e/ou responsável. As crianças selecionadas para este estudo serão avaliadas uma única vez, e ao término do estudo as crianças e seus responsáveis serão informados dos resultados obtidos. Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa. Assinatura do pesquisador: ________________________________________ Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. Os direitos a mim concedidos são: a) A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; b) A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; c) A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade; d) Compromisso de proporcionar informações atualizadas e corretas durante o estudo, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando. Em seguida, assino meu consentimento. Cascavel, _____de __________ de 2003. Nome da Criança: _______________________________________________________________ Nome do Responsável: _________________________________________ RG: _____________ Assinatura do Responsável:_______________________________________________________ Telefones para contato com o pesquisador Residencial: (45) 3035 7682 Celular: (45) 9974 6770 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ANEXO B – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA E PSICOMOTORA Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PSICOMOTORA – PARTE I ANAMNESE SOCIAL E GESTACIONAL A) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Data da Avaliação: Nome: Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: Sexo: ( ) F ( )M Cor: Nacionalidade: Endereço: Telefone Residencial: Pai /Mãe/Responsável: Idade: Profissão: Local de Avaliação: B) ANAMNESE GERAL Queixa Principal: Diagnóstico Clínico: Medicamentos: Historia de Patologias Pregressas: Historia Familiar: Historia Social e Hábitos de Vida da Mãe: C)HISTÓRIA GESTACIONAL Idade da mãe no ano desta gestação: ________ Gravidez planejada: Sim( ) Não ( ) Fez uso de medicamentos ( ) Quais:______________ Rubéola ( ) Realizou RX durante a gestação?( ) Fatores de Risco Pré-Natais: ( ) Mãe fumante durante gestação; ( ) Ingestão de bebida alcoólica pela mãe, durante a gestação; ( ) Dieta com alimentos ricos em açúcar, durante a gestação; ( ) Exposição da mãe a substancia tóxica, como o chumbo; ( ) Existência de problemas familiares e emocionais durante a gestação; ( ) Sofrimento fetal pré-natal e/ou peri-natal; ( ) História de doenças neurológicas em antecedentes familiares (1o grau); Doença: ____________________ Grau Parentesco: _____________ ( ) História de TDAH em antecedentes familiares; Grau Parentesco: _____________ Idade Gestacional (em semanas):______ Criança: ( ) pré-termo _____semanas ( ) a termo ( ) pós-termo Trabalho de parto: ( ) espontâneo ( ) induzido ( ) duração_____ Tipo de parto: ( ) natural ( ) cesárea ( ) fórceps Apresentação: ( ) Circular de cordão ( ) Pélvico ( ) Cefálico Peso: Estatura: Apgar: Cor: Choro espontâneo( ) Icterícia ( ) Uso de O2 ( ) Incubadora ( ) Presença de Anormalidades e/ou Complicações durante o parto e no pós-natal: Convulsões: ( ) Freqüência: Medicação: Quando percebeu que a criança apresentava algum distúrbio: Idade em que foi feito o primeiro diagnóstico: Idade em que foi feito o primeiro diagnóstico: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA PSICOMOTORA – PARTE II AVALIAÇÃO PSICOMOTORA A avaliação possui alguns exercícios com testes relacionados às diferentes idades cronológicas dos pacientes avaliados, devendo, portanto aplicar-se a prova correta para cada criança, nestes casos. 1. ESQUEMA CORPORAL (TOTAL MÁXIMO: 10,0) a) Consciência Corporal (PESO 3,0) Idade Provas Geral A criança mostra as partes do corpo solicitadas: nariz, ombro, joelho (0,5 cada) Geral A criança nomeia as partes do corpo: tornozelo, queixo, sobrancelha (0,5 cada) TOTAL Total Max. 1,5 1,5 3,0 b) Transferência (PESO 3,0) Idade Provas Geral A criança transfere para o papel a figura humana? TOTAL Max: 3,0 c) Controle Corporal Teste de Imitação de Gestos de Berges e Lezine (1965) (PESO 4,0) (somar as duas provas) Idade Provas Total Max. Geral 10 movimentos com as mãos; (0,2 cada) 2,0 Geral 10 movimentos com os braços; (0,2 cada) 2,0 TOT 4,0 AL 2. LATERALIDADE (HARRIS, 1961) (somar cada dominância) a) Mão Dominante (Prova II do “Harris Teast of Lateral Dominance”) Idade Provas Geral Com que mão segura o lápis para escrever? Geral Com que mão escova os dentes e penteia os cabelos? Geral Com que mão lança uma bola ? (ENE, prova 63) TOTAL: b) Pé Dominante Idade Provas Geral Com que pé chuta a bola? (chutar 3 vezes) (ENE prova 81) Geral Com que pé conduz uma bola? Geral Qual pé utiliza para saltar num pé só? TOTAL: c) Olho Dominante (prova VIII do “Harris Teast of Lateral Dominance”) Idade Provas Geral Qual dos olhos utiliza para olhar por um orifício, com os 2 olhos abertos? Qual mão é colocada e em que olho quando solicitado, que tape com a mão um dos olhos antes de olhar pelo orifício? Mão Olho TOTAL: D E D/E D E D/E D E D/E Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 3. ORIENTAÇÃO ESPACIAL (TOTAL MÁXIMO: 10,0) a) Orientação Látero-Espacial (PESO 5,0) (somar só o valor da prova correspondente à idade da criança) Idade Provas Total Max. 6 -Mostrar mão D (1,25) - Mostrar orelha E (1,25) anos -Mostrar mão E (1,25) - Mostrar olho D (1,25) 5,0 7 Desenhar em uma folha sulfite dividida ao meio, conforme solicitado abaixo: anos - Desenhe um sol no lado E da folha (1,25) - Desenhe uma estrela no lado E da folha 5,0 (1,25) - Desenhe um coração no lado D da folha (1,25) - Desenhe um flor no lado D da folha (1,25) 8 -Toque em minha mão E (1,25) anos - Toque em minha mão D (1,25) 5,0 -A bola que estou segurando está em que mão? (1,25) -Toque sua mão D na minha orelha E (1,25) 9 Executar movimentos sob comando verbal: anos - Feche com força sua mão D (1,25) 5,0 - Levante sua perna E (1,25) - Coloque a Mão D na minha orelha E (1,25) - Coloque a Mão E no olho D (1,25) 10 Reproduzir 4 movimentos do desenho abaixo. (1,25 cada movimento) 5,0 anos 11 Reconhecer a posição relativa entre três bolas: azul, verde, vermelha: anos - A bola vermelha esta è D ou à E da bola verde?(1,25) - A bola azul está à D ou à E da bola verde? (1,25) 5,0 - A bola verde está à D ou à E da bola azul? (1,25) - A bola verde está à D ou à E da bola vermelha? (1,25) TOTAL: 5,0 b) Relações Espaciais (PESO 5,0) (somar todas as provas) Idade Provas Total Max Geral Aquele carrinho está à frente ou atrás da bola? (1,25) Geral Salte dentro e fora deste círculo.(1,25) Geral O que está mais em cima: a barriga ou a cabeça? (1,25) Geral O que fica na frente: o nariz ou as costas? (1,25) TOTAL: 1,25 1,25 1,25 1,25 5,0 4. ORGANIZAÇÃO TEMPORAL (TOTAL MÁXIMO: 10,0) a) Interpretação da Velocidade do Tempo (PESO 2,0) (somar as duas provas) Idade Provas Geral Engatinhe até a parede com ritmo rápido. (1,0) Geral Caminhe até a parede em ritmo lento, devagar. (1,0) TOTAL: Total Max 1,0 1,0 2,0 b) Ordenação Temporal (PESO 2,0) (somar os valores das duas provas) Idade Provas Geral Você tomou café, antes ou depois, de ir para a escola hoje? (1,0) Geral Qual será sua próxima refeição: almoço ou jantar? (1,0) TOTAL: Total Max 1,0 1,0 2,0 c) Ritmo (PESO 6,0) (somar o valor obtido em todas as provas) Ritmo Provas Total Max Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 01 ••• 02 • •• 03 •• •• 04 •• •• 05 ••• 06 •• • • TOTAL: 5. PERCEPÇÕES (TOTAL MÁXIMO:10,0) a) Percepção Visual (PESO 2,0) (somar os valores das duas provas) Idade Provas Geral A criança consegue identificar qual a cor do retângulo que foi mudado de posição fora de suas vistas, após ter observado o conjunto por alguns instantes? (01 chance) Geral A criança consegue distinguir diferentes cores, principalmente o branco e o preto? (figura aquarela): ( )branco ( )preto ( )amarelo ( )verde ( ) azul ( )roxo ( )vermelho TOTAL: b) Percepção Auditiva (PESO 3,0) (somar os valores dos três itens da prova) Idade Provas Geral Quando a criança se encontra de costas, ela consegue reconhecer o som de seguintes objetos lançados ao chão: ( )chave ( )lápis ( ) chocalho (1,0 cada) TOTAL: c) Percepção Tátil (PESO 3,0) (somar os valores dos três itens da prova) Idade Provas Geral Consegue reconhecer objetos pelo tato, estando com os olhos vendados? ( ) colher, ( ) parafuso, ( ) pilha (1,0 cada) TOTAL: d) Percepção Temporal (PESO 2,0) (somar os valores das duas provas) Idade Provas Geral Relate suas AVD´s em ordem Geral Coloque as figuras das estações do ano em ordem, começando pelo Inverno. TOTAL: 6. EQUILÍBRIO E COORDENAÇÃO MOTORA (VALOR MÁXIMO: 10,0) a) Equilíbrio Dinâmico Geral (PESO 2,0) (somar só o valor de cada idade) Idade Provas 6 Deslocar-se 5m, pulando num pé só, com o pé não dominante (03 chances). anos 7 Com os olhos abertos, percorrer uma distância de 5 m saltitando com a perna esquerda, anos mantendo membro inferior direito em tríplice flexão. Antes de voltar percorrendo a mesma distância, descansar 30 segundos, e repetir o exercício com a outra perna (02 chances para cada perna). 8 Jogar amarelinha simples, escolhendo com qual dos pés quer saltar. (01 chance) anos 9 Com um pé só percorrer percurso em zig-zag. Repetir com a outra perna (02 chances cada anos perna). 10 Jogar amarelinha, só que os quadrados em que se salta com um dos pés devem ser nomeados anos como direita e esquerda. Assim quando for saltar no quadrado a E, deve faze-lo com o pé E, e vice-versa. (01 chance para ir e 1 para voltar). 11 Saltar com um pé só para traz, olhando para frente, em linha reta. Repetir com a outra perna (02 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 6,0 Total Max 1,0 1,0 2,0 Total Max 3,0 Total Max 3,0 Total Max 1,0 1,0 2,0 Total Max 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 anos chances cada perna) 2,0 TOTAL: 2,0 b) Realização de Padrões Motores Normais (PESO 2,0) (somar as duas provas) Idade Provas Geral A criança deambula com dissociação de cinturas? (1,0) Geral Consegue pular corda com 1 só pé ( ) Com ambos os pés ( ) (0,5 cada item) TOTAL: Total Max 1,0 1,0 2,0 c) Equilíbrio Estático e Persistência Motora (PESO 2,0) (somar só a prova de cada idade) Idade Provas 6 Com os olhos abertos manter-se equilibrado sobre a perna direita em extensão e apoio plantar anos (calcanhar), enquanto a perna oposta fica em flexão de joelho a 90o e leve abdução de quadril esquerdo. Os braços devem ficar estendidos ao longo do corpo. Manter a posição por 10 segundos. Não estender o joelho flexionado, não saltar, não fazer plantiflexão, nem desequilibrar (03 chances). 7 Durante 10 segundos manter a posição agachada, com braços abduzidos, pés em rotação anos externa, calcanhares unidos na linha média. Não cair, não sentar sobre calcanhares, e não aduzir membros superiores mais que 03 vezes (03 chances). 8 Olhos abertos, mãos na coluna lombar, ficar na ponta dos pés, flexionar tronco anteriormente a anos 90o com quadril. Manter a posição por 10 segundos (02 chances). 9 Em pé, sobre a perna E, e planta do pé D na face medial do joelho E. Manter os braços ao longo anos do corpo, e os olhos abertos, sem deixar a perna D cair, por 15 segundos (2 chances cada perna) 10 Manter-se na ponta dos pés, com braços ao longo do corpo, pernas e pés juntos, por 15 segundos anos (02 chances) 11 Com a perna D estendida, olhos fechados, flexão de joelho E a 90o sem flexão de quadril, e anos abduzir. levemente o quadril, e ficando na ponta dos pés. Manter por 10 segundos. Após 30 segundos, trocar de perna (2 chances cada perna) TOTAL: Total Max 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 d) Coordenação Dinâmica das Mãos (Motricidade Fina). (PESO 2,0) (somar só o valor correspondente a cada idade) Idade Provas Total Max 6 Teste de Oseretski*: Com a criança sentada em uma mesa, entregar-lhe a figura dos labirintos. anos Pedir a ela que desenhe uma linha contínua da entrada até a saída do labirinto, sem sair das 2,0 margens do desenho. Tempo 1’20’’ com a mão direita e 1’ 25’’ com a mão esquerda. (ver figura abaixo) 7 Realizar movimentos alternados com as mãos de flexão/extensão dos dedos, desvio radial e 2,0 anos ulnar, flexão e extensão do punho, estando uma das mãos escondida por um pano de modo que a criança não a enxergue. 8 Com uma mão apenas, fazer uma bola de papel seda, mantendo antebraço em pronação, sem anos auxiliar com a outra mão. Após 15 segundos de repouso, repetir o mesmo com a mão oposta. A 2,0 bola tem que ficar compacta. Tempo 15 segundos com a mão direita e 20 segundos com a mão esquerda. Com uma mão lançar bola e, atingir um alvo na altura do peito, à 1,50 m de distancia.3 tentativas para cada mão. (02 chances cada perna) 9 Bater ao mesmo tempo, com uma mão na mesa e o pé oposto contra o solo (02 chances) (ENE, 2,0 anos prova 80) 10 Com a extremidade do polegar, tocar o mais rápido possível a ponta dos outros dedos da mesma anos mão, de forma alternada (coordenação dígito-digital), começando pelo dedo mínimo e 2,0 retornando ao mesmo (5-4-3-2-2-3-4-5 etc...). Repetir o exercício com a outra mão, durante 5 segundos. Não pode tocar várias vezes o mesmo dedo, tocar dois dedos ao mesmo tempo, nem deixar de tocar algum dedo (02 tentativas para cada mão). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 11 anos Tocar extremidade do polegar E na extremidade do indicador D com ambas as mãos. 1o : O indicador D solta o polegar E, faz uma circunferência em torno do indicador E, e tenta tocar o polegar E, mas o indicador E não solta o polegar D. 2o O indicador E solta o polegar D, descreve uma circunferência em torno do indicador D sobre o polegar E, etc... Realizar com a menor velocidade possível, no mínimo 10 círculos. (02 chances) TOTAL: 2,0 2,0 e) Coordenação Grafo-Motora (Prova do Pontilhado de Stambak) (PESO 2,0) (a prova só vale 2,0 se a criança atingir o número mínimo requerido para sua idade) 7. COMUNICAÇÃO (VALOR MAXIMO: 10,0) a) Testes Fono-Articulatórios (PESO 5,0) (somar o valor da primeira prova, com o da prova destinada a cada idade) Idade Provas Total Max Geral A criança joga beijos e faz careta de acordo com o mostrado? (10 expressões faciais) 2,5 6/7 Repita as palavras: ( ) Tombadouro; ( ) Pindamonhangaba; ( ) Nabucodonosor; 2,5 anos ( )Desengonçado; ( ) Sardanalapo; ( ) Constantinopla; ( ) Ingrediente; ( ) Cosmopolita ( ) Familiaridade; ( ) Itapetininga Deve haver no mínimo 5-8 Total Max.(Teste do ABC) (cada palavra vale 0,25 pontos, sendo que só poderá ser atribuído valor à prova, se a criança acertar no mínimo 5 palavras) 8/9 Teste ABC de Narração: Contar novamente a seguinte historia: 2,5 anos “Ana comprou uma boneca. Ela tinha olhos azuis, e vestido amarelo. Mas no mesmo dia que Ana comprou , a boneca quebrou e Ana chorou” 10/11 Contar rapidamente de 10 até 1. 2,5 TOTAL: 5,0 b) Testes Respiratórios (PESO 5,0) (somar os valores das duas provas) Idade Provas Geral Consegue assoprar o nariz, com uma das narinas tampada? Geral Consegue inspirar e segurar o ar por alguns instantes? TOTAL: Total Max 2,5 2,5 5,0 8. EXPRESSÃO (TOTAL MAXIMO 10,0) a) Expressão Verbal (PESO 5,0) Idade Provas Geral Consegue reproduzir os seguintes sons onomatopaicos: ( ) cachorro ( ) porco ( ) cavalo ( ) abelha ( ) vaca (1,0 cada item) Total Max TOTAL: 5,0 b) Expressão Gestual (PESO 5,0) Idade Provas Geral Usando apenas gestos e mímicas, consegue imitar animais? ( ) macaco ( ) passarinho ( ) sapo ( ) cobra ( )avião (1,0 cada item) TOTAL: 9. MEMÓRIA, ATENÇÃO E RACIOCÍNIO (VALOR MÁXIMO 10,0) Total Max 5,0 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 a) Memória (PESO 5,0) (somar cada item acertado nas duas provas) Idade Provas Geral Par de figuras 01* (2 itens diferentes) (cada item vale 1,0 ponto) Geral Par de figuras 02 **(3 itens diferentes) (cada item vale 1,0 ponto) TOTAL: Total Max 2,0 3,0 5,0 b) Raciocínio e Atenção (PESO 5,0) (somar as duas provas) Idade Provas Geral Consegue organizar uma história em quadrinhos, com seqüência lógica, em três minutos? Geral Consegue organizar uma seqüência de gravuras na ordem correta TOTAL: Total Max 2,5 2,5 5,0 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ANEXO C – AUQEI : QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES AUQUEI (Auto Questionnáire Enfant Imagé) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Nome da Criança:__________________________________________________________ Idade da Criança:________________ Serie Escolar:______________Sexo ( )F ( )M Nome do responsável:_______________________________________________________ Data da Avaliação:____/____/__ Local da Avaliação:_________________________________________________________ 1. TESTE DE FACES DO AUQEI Algumas vezes você Algumas vezes você Algumas vezes você Algumas vezes você está muito triste? está triste? está feliz? está muito feliz? Diga por que: Diga por que: Diga por que: Diga por que: _________ __ _ _ ______ ___ __ _ _ ___ ______ __ _ _ _________ __ _ _ __________ ___ _______ ___ _ _ _ ____ ______ _ _ _ _________ _ ___ ___________ _ _ ________ ___ _ _ ______ _____ _ _________ __ __ Fonte: ASSUMPÇÃO F et al. Escala de avaliação da qualidade de vida (Autoquestionnaire qualité de vie enfant imagé): validade e confiabilidade de uma escala para qualidade de vida em crianças de 4 a 14 anos. Arq Neuropsiquiatr 2000;58:7-15. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2. MARQUE COM UM X A RESPOSTA CORRETA Diga como você se sente: 1. À mesa, junto com sua família 2. À noite, quando você se deita 3. Se você tem irmãos, quando brinca com eles 4. À noite ao dormir 5. Na sala de aula 6. Quando você vê uma fotografia sua 7. Em momentos de brincadeira, no recreio da escola 8. Quando você vai a uma consulta médica 9. Quando você joga bola ou pula corda 10. Quando você pensa em seu pai 11. No dia do seu aniversário 12. Quando você faz as lições de casa 13. Quando você pensa em sua mãe 14. Quando você vai ao hospital 15. Quando você brinca sozinho 16. Quando seu pai ou sua mãe, falam de você 17. Quando você dorme fora de casa 18. Quando alguém pede que faça alguma coisa que você sabe fazer 19. Quando os amigos falam de você 20. Quando você toma remédios 21. Durante as férias 22. Quando você pensa em quando tiver adulto 23. Quando você está longe da sua família 24. Quando você recebe as notas da escola 25. Quando você esta com seus avós 26. Quando você assiste televisão Muito Triste ( ) ( ) ( ) Triste Feliz Muito Feliz ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Fonte: MANIFICAT, NS; DAZORT, A. Evaluation de la qualité de vie de lénfant: Validation dún questionaire, premiers résultats. Neuopsychiatr Enfanc Adolusc; v. 45; n o 3, p. 106-14, 1997. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 APÊNDICE A – TESTE DOS LABIRINTOS DE OSERETSKI Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LABIRINTOS DE OSERETSKI Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 APÊNDICE B – TESTE DE COORDENAÇÃO GRAFO-MOTORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
