Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 69 - nº 3 - Maio / Junho 2010
MAI/JUN 2010
VOLUME 69 NÚMERO 3 P. 141-210
Aplicação da radiofrequência na córnea
141
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
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143
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Sumário - Contents
Editorial
145
Um mundo diferente.
Que mundo é este que, para mim, é diferente?
Fernando Oréfice
Artigos originais
146
Relação entre acuidade visual e atividades instrumentais de vida diária em idosos
em seguimento ambulatorial
Relationship between visual acuity and instrumental activities of daily living of the
elderly in clinical segment
152
Micropuntura com radiofrequência no tratamento da ceratopatia bolhosa
sintomática
Micropuncture with radiofrequency for the treatment of symptomatic bullous
keratopathy
Sheila de Melo Borges, Fernanda Aparecida Cintra
Adriana Carneiro Macedo, Cristiane Ishirara, Daniella Fairbanks, Vicente Vitiello Neto, José Ricardo
Carvalho Lima Rehder
159
Avaliação corneana após ‘crosslink’ utilizando dois tipos diferentes equipamentos
Corneal assessment after using two different types of crosslinking equipment
Edna Motta Almodin, Juliana Motta Almodin, Flavia Motta Almodin
144
165
Avaliação do comportamento da pressão intraocular em pacientes com glaucoma
primário de ângulo aberto assimétrico submetidos ao teste provocativo da ibopamina
Evaluation of the intraocular pressure behavior in patients with assimetric primary
open-angle glaucoma submitted to ibopamine provocative test
Fernando Paulo Alves Lima, Letícia Trevisan Tecchio, Luciana Amizo Ferreira, Maurício Magarifuchi,
Ricardo Giacometti Machado
170
Teste da ibopamina tópica em pacientes normais, suspeitos e portadores de glaucoma
Topic ibopamine test in normal, suspects and glaucoma patients
Marina Lotto Cordeiro, Walter Amorim, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder
Relato de Caso
176
Retinocoroidite toxoplásmica reativada provavelmente por cirurgia refrativa Laser In Situ Keratomileusis - LASIK
Probable reactivation of toxoplasmic retinochoroiditis by refractive surgery - Laser
In Situ Keratomileusis - LASIK
Afonso Medeiros, Marília Medeiros, Elisabeto Ribeiro Gonçalves, Isadora Meyer, João Pessoa de
Souza Filho
180
Fratura de órbita por queda de cavalo e correção de estrabismo
Orbit fracture by horse fall and strabismus correction
Abelardo de Souza Couto Junior, Daniel Almeida de Oliveira, Clarissa Campolina de Sá Mattosinho,
Renato Curi
Artigo de Revisão
184
Toxoplasmose ocular adquirida
Toxoplasmose ocular pós-natal
Acquired ocular toxoplasmosis
Post-birth ocular toxoplasmosis
Fernando Oréfice, Ruy Cunha Filho, Alda Lúcia Barboza, Juliana Lambert Oréfice, Daniela Calucci
Instruções aos autores
208
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
145
Um mundo diferente.
Que mundo é este que, para mim, é diferente?
É
um mundo diferente daquele escolhido pela maioria dos profissionais liberais, sejam médicos, advogados, engenheiros (e outros) que não se inclinam ao caminho traçado pela vida
acadêmica.
Se para todos, o estudo contínuo, ininterrupto em suas respectivas áreas, é necessário, para
aqueles que abraçam a vida acadêmica, com dedicação ao estudo avançado, às novas experiências
e às pesquisas, é ainda mais imprescindível, já que a propagação desses conhecimentos à nova geração é a meta maior, que norteia toda a atividade.
A vida acadêmica proporciona, a nós que a ela nos dedicamos, uma satisfação muito grande,
uma alegria enorme em poder dividir com os pós-graduandos e com o jovem acadêmico da iniciação
científica, a experiência acumulada em anos e anos de trabalho, pesquisa e estudo. Ficamos felizes
em poder abrir caminhos, mostrar novas perspectivas, estimular o pensamento criativo, que talvez
um dia possa alcançar descobertas interessantes.
Para isso, entretanto, há que estar preparado para ser um orientador competente, não apenas
na parte científica, embasado no conhecimento profundo da matéria, mas também ter um espírito
aberto às indagações do aluno, seus interesses e seus anseios. Sempre pronto a esclarecer: a divergir
quando necessário, a apoiar e enaltecer quando merecido. A vitória deles é a nossa vitória maior e
é também a nossa realização como mestre.
Grato pelo convite.
Fernando Oréfice
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal de Minas Gerais
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 145
ARTIGO ORIGINAL
146
Relação entre acuidade visual e atividades
instrumentais de vida diária em idosos
em seguimento ambulatorial
Relationship between visual acuity and instrumental activities
of daily living of the elderly in clinical segment
Sheila de Melo Borges1, Fernanda Aparecida Cintra2
RESUMO
Objetivo Avaliar a influêrcia da acuidade visual nas atividades instrumentais de vida
diária em idosos em seguimento ambulatorial. Métodos Foram entrevistados, por meio
de instrumento próprio, 64 idosos em seguimento ambulatorial num hospital universitário de Campinas/SP. Os sujeitos foram divididos em dois grupos, conforme os valores
obtidos na medida da AV: o grupo I, composto pelos idosos com visão normal ou próxima do normal; e o grupo II, formado por aqueles com baixa visão. Foram realizadas
correlações bivariadas entre as variáveis, a fim de identificar as seguintes relações
entre os grupos de acuidade visual e as atividades instrumentais de vida diária. Resultados Foram observadas diferenças significativas entre os idosos com visão normal ou
próxima do normal (grupo I) e aqueles com baixa visão (grupo II), com respeito às
variáveis. O grupo II apresentou maior dificuldade do que o grupo I no escore total do
instrumento, bem como nas seguintes tarefas: uso do telefone, preparo de refeições,
trabalhos manuais, lavar e passar roupa e tomar corretamente os remédios. Conclusão:
Neste estudo, idosos com baixa visão de ambos os sexos apresentam maior dificuldade
para realizar as AIVDs do que idosos com visão normal ou próxima do normal.
Descritores: Acuidade visual; Atividades cotidianas; Autonomia pessoal;
mento; Idoso
Envelheci-
1
Mestre em Gerontologia pela Faculdade de Educação, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – Campinas (SP), Brasil;
Doutora, Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – Campinas (SP), Brasil;
2
Recebido do Curso de Pós-graduação em Gerontologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 15/4/2009 - Aceito para publicação em 26/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 146-51
Relação entre acuidade visual e atividades instrumentais de vida diária em idosos em seguimento ambulatorial
147
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
declínio biológico é inevitável durante o processo de envelhecimento, uma vez que todos
os sistemas do corpo sofrem perdas tanto nos
aspectos estruturais como funcionais(1). Com a função
visual não é diferente. Vários estudos populacionais internacionais relacionados aos problemas oftalmológicos
no idoso se destacam em publicações nessa área: Beaver
Dam Eye Study, Australian Blue Mountain Eye Study,
The Blue Mountains Eye Study, Melbourne Visual
Impairment Project, National Diet and Nutrition Wide
Samples of British e Project SEE. Alguns destes estudos
fornecem dados sobre a prevalência e a severidade da
perda da visão em todo o mundo(2- 7). Estes dados mostram um aumento significativo na prevalência da deficiência visual com o aumento da idade, especialmente
naqueles com 75 anos ou mais. Entre os idosos, a deficiência visual e a cegueira podem ser avaliadas como um
importante problema de saúde pelo aumento de sua
prevalência(8).
Dentre as perdas sensoriais, alterações na visão têm sido associada à incapacidade física (9) e
corresponde à terceira causa de incapacidade funcional nos idosos, depois dos problemas relacionados
ao aparelho locomotor e os de origem
cardiovascular(10) .
A visão tem um importante papel para a independência funcional, tendo em vista que mecanismos sensoriais, principalmente os visuais, resultam
em declínio na habilidade para desempenhar tarefas rotineiras essenciais para os indivíduos viverem
diariamente (11).
Admite-se que a deficiência visual torna-se mais
prevalente com o aumento da idade e pode interferir no
desempenho tanto nas atividades básicas de vida diárias (ABVDs) quanto nas Atividades instrumentais de vida
diária (AIVDs)(12-16).
Embora a relação entre função visual e capacidade funcional relacionada às atividades de vida diária na
velhice seja conhecida como indicador importante da
qualidade de vida nesta população(9), a avaliação desta
relação ainda é pouco realizada. Assim, justifica-se a
realização deste estudo em idosos em seguimento
ambulatorial especializado no Brasil.
Frente ao exposto, o nosso objetivo é avaliar a
influência da visão, por meio da avaliação da acuidade
visual, na capacidade funcional direcionada à realização das atividades instrumentais de vida diária em idosos em seguimento ambulatorial.
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal integrante do
Projeto Temático intitulado “Qualidade de vida em idosos fragilizados: indicadores de saúde e de bem-estar
subjetivo”, o qual tem por objetivo geral identificar e
analisar os fatores de predição e discriminação de fragilidade e bem-estar subjetivo em idosos residentes no
município de Campinas e região, considerando o impacto destas variáveis sobre a qualidade de vida destas pessoas. Este Projeto é coordenado por docentes do Curso
de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de
Educação da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), Campinas, São Paulo.
O
Local
O estudo tem como campo de pesquisa o Ambulatório de Geriatria do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
Esta unidade recebe pacientes encaminhados de unidades básicas de saúde e de outras especialidades médicas
do próprio serviço, em sua grande maioria.
População e Amostra
Os sujeitos do Projeto Temático são idosos com
65 anos ou mais, de ambos os sexos, que vivem na comunidade e são portadores de doenças somáticas. A amostra do Projeto Temático contou com 102 sujeitos selecionados por estratos, de acordo com sua presença no respectivo ambulatório. Os dados foram coletados no período de outubro de 2005 a julho de 2006. Os critérios
para a participação deste estudo foram: Inclusão: aceite
em participar da pesquisa com a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido; Exclusão: presença
de déficit cognitivo que dificultasse a compreensão e
resposta do instrumento; diagnóstico de doenças neurológicas (ex: acidente vascular encefálico, doença de
Parkinson, lesão medular e poliomielite) que pudessem
modificar a funcionalidade do indivíduo devido à
sequela da doença.
Participaram neste estudo 64 idosos com idade
entre 65 e 92 anos [Média=76,33 (+6,86)]. Predominou
o sexo feminino (56,25%) e a cor branca (82,81%); em
menor proporção encontravam-se os pardos (10,94%) e
negros (6,25%). Com respeito ao estado conjugal, 50%
dos idosos eram casados, 42,19% viúvos, 3,13% divorciados e 4,69% solteiros. Grande parcela dos idosos frequentou apenas o ensino fundamental (62,50%), 9,38%
o ensino médio, e uma proporção significativa (28,13%)
revelou nenhuma escolaridade. A renda familiar men-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 146-51
148
Borges SM, Cintra FA
sal informada variou entre zero e R$ 1.200, 00 (mediana
= R$ 300,00 reais - Salário mínimo vigente na época
igual a R$ 350,00).
Desenvolvimento da pesquisa
A coleta de dados do Projeto Temático foi efetuada por uma equipe treinada, da qual participou a autora
do presente estudo. Nesta coleta foi utilizado um instrumento elaborado para este Projeto, que contém perguntas fechadas e escalas de avaliação. Este instrumento
está dividido nas seguintes seções: I. Identificação pessoal; II. Dados sociodemográficos; III. Saúde física; IV.
Antropometria; V. Mobilidade e flexibilidade; VI. Hábitos de vida; VII. Atividade física; VIII. Saúde bucal; IX.
Aspectos funcionais e de satisfação com a alimentação;
X. Quedas; XI. Estado cognitivo; XII. Fluência verbal;
XIII. Estado depressivo; XIV. Bem-estar subjetivo; XV.
Medida de independência funcional; XVI. Atividades
instrumentais de vida diária; XVII. Atividades expandidas de vida diária.
As entrevistas foram individuais, realizadas em
sessão única e em ambiente reservado, no dia da primeira consulta ou do retorno dos idosos no referido serviço
de atendimento ambulatorial.
Para o presente estudo, foram utilizados os seguintes dados das seções:
a) Seção I: Número de identificação do sujeito;
b) Seção II: Dados sociodemográficos: gênero, idade, cor, estado conjugal, escolaridade e rendimento;
c) Seção III: Medida de acuidade visual (AV) obtida pela Tabela de Snellen;
d) Seção XVI: Atividades Instrumentais de Vida
Diária de Lawton (AIVDs)(17).
Todos os dados foram extraídos do banco de dados do Projeto Temático.
Os participantes deste estudo (n = 64) foram divididos em dois grupos, conforme os valores obtidos da AV:
Grupo I: AV ³ 20/60 em ambos os olhos (AO) ou
AV ³ 20/60 no melhor olho, com correção óptica se fizer
uso;
Grupo II: AV < 20/60 AO, com correção óptica se
fizer uso.
Para facilitar a análise e a discussão consideramos a AV do grupo I como “normal” ou “próxima do
normal” e a do grupo II como “baixa visão”.
Na escala da AIVDs, foi utilizada a escala de
Lawton e Brody (1969)(17) onde a pontuação varia entre
nove e 27 pontos, o que corresponde a dependência máxima e independência máxima, respectivamente. Para
cada questão são atribuídos três pontos para a tarefa
realizada de forma “independente”, dois pontos para
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 146-51
Figura 1: Relação entre acuidade visual e atividades instrumentais de vida diária
“dependência parcial” e um ponto para a “dependência
total”. Nesse trabalho, avaliamos a pontuação obtida em
cada tarefa e o escore total do instrumento.
Análise dos dados
Os dados coletados foram inseridos no programa
estatístico SPSS versão 8.0 System for Windowns e realizadas uma análises de comparação, para comparar as
variáveis numéricas entre os grupos foram utilizados os
testes de Mann-Whitney (2 grupos).
Aspectos Éticos
O Projeto Temático no qual este estudo está integrado foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade
de Ciências Médicas da UNICAMP, parecer n° 240/2003.
Os pacientes foram orientados sobre o anonimato e a
liberdade em desistir a qualquer momento da pesquisa
ao assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
RESULTADOS
Dentre os 64 idosos estudados, o grupo I foi representado por 64% (n=41), enquanto o grupo II foi representado por 36% (n=23) desta amostra.
Com respeito às AIVDs, verificamos correlação
estatisticamente significativa (p = 0,003) entre os grupos I e II e o escore total do instrumento, bem como nas
Relação entre acuidade visual e atividades instrumentais de vida diária em idosos em seguimento ambulatorial
149
Tabela 1
Comparação entre as variáveis numéricas dos grupos de acuidade visual
e as atividades instrumentais de vida diária (n=64)
Tarefas
das AIVDS
Média
Uso do telefone
2,76
Deslocamento para
locais distantes sem
planejamento especial 2,37
Fazer compras
2,39
Preparar refeições
2,80
Arrumar a casa
2,46
Trabalhos manuais
2,59
Lavar e passar roupa 2,39
Tomar remédios
corretamente
2,61
Cuidar das finanças
2,59
Escore total
22,90
Grupo I *
Grupo II **
Desvio
Variação
Desvio
Variação Variação ***Valor
padrão Mediana observada Média padrão Mediana observada possível
de p
0,54
3
1a3
2,30
0,82
3
1a3
1a3
0,013
0,70
0,74
0,51
0,78
0,74
0,89
2
3
3
3
3
3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
2,09
2,17
2,26
2,13
1,91
1,70
0,67
0,83
0,92
0,87
0,90
0,88
2
2
3
2
2
1
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
1a3
0,105
0,317
0,007
0,116
0,002
0,004
0,67
0,71
4,12
3
3
24
1a3
1a3
13 a 27
2,22
2,35
19,13
0,74
0,83
4,72
2
3
18
1a3
1a3
11 a 27
1a3
1a3
9 a 27
0,021
0,234
0,003
(*) Grupo I: visão normal ou próxima do normal
(**) Grupo II: baixa visão
(***) Valor de p - referente ao teste de Mann-Whitney
seguintes tarefas: uso do telefone (p = 0,013), preparo de
refeições (p = 0,007), trabalhos manuais (p = 0,002), lavar e passar roupa (p = 0,004) e tomar corretamente os
remédios p = 0,021). Em todas as tarefas, as médias e
medianas do grupo II foram inferiores às do grupo I, o
que representa maior limitação dos idosos com baixa
visão para o desempenho das AIVDs (tabela 1).
Na figura 1, observamos diferença entre os grupos
de AV em relação às AIVDs. Os grupos são diferentes quando observamos as caixas em relação às suas características: maior dispersão na caixa do grupo II, observação discrepante em ambos os grupos (o grupo I mostra observações menores e no grupo II, verificamos observações menores e maiores que as demais dentro do grupo). As medianas e as caudas não se sobrepõem, o que revela diferença
entre os dois grupos. O teste de Mann-Whitney revelou
diferença significante entre os dois grupos (p = 0,003).
DISCUSSÃO
Fisiologicamente no envelhecimento, existe uma
relação hierárquica de perdas de habilidades funcionais,
na qual observa-se inicialmente a perda das habilidades
para as AIVDs e posteriormente para as ABVDs(18,19).
Isto ocorre devido à diferença de complexidade entre
tais atividades: as AIVDs são, na maioria das vezes, mais
complexas do que as ABVDs(20). As AIVDs englobam as
atividades funcionais necessárias para um indivíduo vi-
ver de forma independente na comunidade, na qual a
presença de dificuldades implica mais em uma
redistribuição de tarefas entre os membros familiares
(como alguém para ir fazer compras ou auxiliar nas tarefas domésticas) e menos em cuidado direto(19).
Os idosos que reportam mais dificuldade nas tarefas de ABVDs e AIVDs têm duas vezes mais chances
de baixa visão(13). Outro estudo, de um grupo de pesquisadores da Finlândia, observou que pessoas com diminuição da AV são cinco vezes mais prováveis a apresentar dificuldade em AIVDs do que uma pessoa com boa
AV(16). No nosso estudo, observamos uma correlação de
perdas das AIVDs em idosos com baixa visão, onde os
idosos do grupo II (baixa visão) apresentaram mais dificuldade em realizar as AIVDs do que os idosos do grupo
I (visão normal ou próxima do normal). Apesar de idosos de uma forma geral serem mais propensos a apresentarem algum comprometimento em AIVDs, apenas
os idosos do grupo de baixa visão apresentaram comprometimento em algumas tarefas das AIVDs.
Observamos, também no nosso estudo, que os idosos com baixa visão apresentaram dificuldade em utilizar o telefone, preparar refeições, trabalhos manuais, lavar e passar roupa e tomar corretamente os remédios.
A função visual mostra estreita relação com a
mobilidade(16), pois durante a locomoção, a visão é necessária para monitorar e analisar a localização e o
movimento do corpo, bem como as condições
ambientais para as quais o sistema motor deveria res-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 146-51
150
Borges SM, Cintra FA
ponder(21). Porém, o declínio visual tem sido associado
não apenas com a diminuição da mobilidade, mas também com a necessidade de fazer compras em mercados, preparo de refeições, andar fora de casa, cuidar das
finanças(22), bem como tomar a medicação corretamente(23). Esta associação nem sempre é linear e facilmente
compreendida, podendo essa relação entre deficiências sensoriais e dependência nas AIVDs ser indireta e
complexa(24). Idosos que relatam ter dificuldade em três
ou mais atividades de AIVDs são mais sugestionadas a
ter incapacidades graves do que aqueles que relatam
dificuldade em uma ou duas tarefas(13). Portanto, os
idosos do grupo de baixa visão do nosso estudo, segundo a literatura, está mais propenso à incapacidade grave, já que em geral, eles apresentam dificuldade em
cinco atividades das AIVDs.
De qualquer forma, idosos de ambos os sexos, que
apresentam dificuldades no desempenho das AIVDs, em
geral necessitam de auxílio de outras pessoas que atuem
como elo de ligação entre eles e seu entorno social, contribuindo muitas vezes para o afastamento do idoso do convívio
social e, consequentemente, a tendência ao isolamento(19).
CONCLUSÃO
Observamos em nosso estudo que idosos com baixa visão de ambos os sexos apresentam maior dificuldade para realizar as AIVDs do que idosos com visão normal ou próxima do normal.
Agradecimentos
Ao curso de Pós-graduação em Gerontologia da
UNICAMP, as professoras Fernanda Aparecida Cintra
e Anita Liberalesso Neri, aos colegas de coleta de dados
do Projeto temático e aos idosos que colaboraram com a
pesquisa.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the influence of visual acuity in
instrumental activities of daily living in elderly patients
in follow-up period. Methods: through own instruments,
sixty-four elderly men and women were interviewed in
clinical segment at an academic hospital of Campinas/
SP. They were then divided into two groups in accordance
to the values that were obtained through the measure of
the VA: the first group consisted of elderly people with
normal vision or close to the normal, and the second group
was formed of those with low vision. Bivariate correlations
were made between the variables in order to identify the
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 146-51
following relations: between groups of visual and instrumental activities of daily living. Results: Significant
differences between the elderly with normal vision or close
to the normal (group I) and those with low vision (group
II) were found: the group II had greater difficulty than the
group I total score of the instrument and the following
tasks: telephone use, meal preparation, handicrafts, launder
and take the medicine correctly. Conclusion: This study,
elderly people with low vision of both sexes have more
difficulty to carry out AIVDs than elderly people with
normal vision or close to normal.
Keywords: Visual acuity; Activities of daily living;
Personal autonomy; Aging; Aged
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Endereço para correspondência:
Sheila de Melo Borges
Rua Júlio Conceição, n° 231
CEP 11015-540 - Santos, (SP)
Tel: (13) 32223851
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 146-51
ARTIGO ORIGINAL
152
Micropuntura com radiofrequência no
tratamento da ceratopatia bolhosa sintomática
Micropuncture with radiofrequency for the treatment
of symptomatic bullous keratopathy
Adriana Carneiro Macedo1, Cristiane Ishirara2, Daniella Fairbanks3, Vicente Vitiello Neto4, José Ricardo
Carvalho Lima Rehder5
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito da micropuntura com radiofrequência no tratamento dos
pacientes portadores de ceratopatia bolhosa sintomática. Métodos: Estudo prospectivo
em 10 pacientes com ceratopatia bolhosa sintomática e baixa acuidade visual.
Micropunturas com radiofrequência foram realizadas em estroma anterior nas áreas
com descompensação epitelial. A evolução dos pacientes foi realizada através de dados clínicos (biomicroscopia, paquimetria, tonometria e estesiometria) e graduação de
sintomas (intensidade da dor, sensação de corpo estranho, fotofobia e insônia devido à
dor). Resultados: A comparação dos sintomas antes do tratamento e no pós-operatório
apresentou redução da sensação de corpo estranho, da intensidade da dor e na insônia
em mais de 90% dos pacientes. A medida da sensibilidade corneana pelo estesiômetro
de Cocher Bonnet apresentou uma redução da sensibilidade, entre o pré tratamento e o
pós de 1 semana, entre 0,5 a 2, em 5 pacientes . A comparação do pré-tratamento com o
pós-tardio apresentou aumento na sensibilidade corneana em 07 pacientes variando de
0,5 a 2. A avaliação de espessura corneana através do exame de paquimetria ultrasônica e a medida de pressão intraocular dos pacientes através do tonômetro de
aplanação de Goldman não obtiveram diferenças significativas. Conclusão: A
micropuntura com radiofrequência mostrou-se um tratamento válido no controle dos
sintomas da ceratopatia bolhosa principalmente na redução de sintomas como dor e
sensação de corpo estranho.
Descritores: Doenças da córnea/cirurgia; Edema da córnea; Lâmina limitante posterior da córnea/cirurgia
1
Estagiário no Setor Córnea e de Patologia Externa da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC –
Santo André (SP), Brasil;
2
Colaboradora no Setor Córnea e de Patologia Externa da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC –
Santo André (SP), Brasil;
3
Colaboradora no Setor de Córnea e Patologia Externa da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC –
Santo André (SP), Brasil;
4
Chefe do Setor de Córnea e Patologia Externa da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo
André (SP), Brasil;
5
Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 22/9/2009 - Aceito para publicação em 26/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 152-8
Micropuntura com radiofrequência no tratamento da ceratopatia bolhosa sintomática
153
Figura 1: Imagem de biomicroscopia de córnea com bolha epitelial sem e com corante de fluoresceína
INTRODUÇÃO
A
ceratopatia bolhosa é uma doença corneana
causada por descompensação endotelial, com
isso não há deturgescência adequada do
estroma corneano, propiciando a formação de edema
estromal com formação de bolhas epiteliais e
subepiteliais(1-6). Essas, quando rompem expõem terminações nervosas causando dor, fotofobia e
lacrimejamento(1-4-5). Os pacientes frequentemente apresentam diminuição da acuidade visual, fotofobia, epífora
e um aumento do risco de ceratite infecciosa(3). São causas de ceratopatia bolhosa: trauma, glaucoma e anormalidades congênitas(2-3-6-8).
Sem função endotelial adequada, há a hidratação
do estroma corneano com perda dos ceratócitos e atenuação mais rompimento da camada de Bowman e membrana basal. Eventualmente há perda de glicosaminoglicans no estroma(9). Esses fatores levam a mudanças
na superfície ocular com perda de adesividade epitelial
evoluindo com erosão recorrente e depois persistente.
Enquanto a ceratoplastia penetrante ou a
ceratoplastia lamelar posterior(4) são os tratamentos definitivos para a ceratopatia bolhosa, existem alternativas terapêuticas com resultados variáveis que podem
ser utilizadas no controle dos sintomas em pacientes sem
potencial de recuperação visual ou naqueles sintomáticos que aguardam na fila de transplante de córnea(6).
Vários tratamentos são relatados na literatura.
Colírios antiglaucomatosos e hiperosmóticos como o
NaCl 5% e dimetilpolisiloxane para tentar diminuir o
edema epitelial e estromal, uso de lente de contato terapêutica (LTC), ceratotomia anular, epiceratoplastia,
ceratectomia fototerapêutica por excimer laser (PTK),
Figura 2: Aparelho de radiofrequência usado no procedimento de
micropunturas e parâmetros utilizados
recobrimento conjuntival (1) e com membrana amniótica
(5)
, criopexia (cauterização) e punção do estroma anterior (PEA-micropunctura)(1-8-10) com agulha de insulina.
Em 1996, Cormier et al. relataram uma diminuição na formação de bolhas e alívio da dor em pacientes
com ceratopatia bolhosa submetidos à puntura do
estroma anterior(1-3). Com a micropuntura há destruição
da camada de Bowman, induzindo fibrose e melhor adesão do epitélio ao estroma subjacente(1,9,11,12).
A termoceratoplastia com radiofrequência
(ceratoplastia condutiva) é um procedimento cirúrgico
aprovado pelo FDA, em 2002, para fins refrativos. A
radiofrequência eleva a temperatura no estroma
corneano, provocando um encolhimento das fibras de
colágeno de forma duradoura, comprovado em pesquisas microscópicas(6,10,13-15).
O presente estudo tem por objetivo avaliar o efeito
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 152-8
154
Macedo AC, Ishirara C, Fairbanks D, Vitiello Neto V, Rehder JRCL
Figura 3: Aplicação da radiofrequência pela ponteira agulhada em região corneana na lâmpada de fenda e as cicatrizes corneanas observadas no
seguimento pós-micropuntura por radiofrequência
da micropuntura com radiofrequência no alívio da dor e
melhora dos defeitos epiteliais recorrentes em pacientes portadores de ceratopatia bolhosa sintomática e pobre acuidade visual.
MÉTODOS
Após aprovação pelo Comitê de Ética e assinado
Termo de Ciência e Consentimento, foi realizado estudo
prospectivo em 10 pacientes, acompanhados no setor de
Córnea e Patologia Externa da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC,no período de
novembro de 2007 a julho de 2008.
Os critérios de inclusão no estudo foram
ceratopatia bolhosa descompensada (figura 1) e sintomática e melhor acuidade visual < 20/400.
A avaliação oftalmológica incluiu medida da
acuidade visual, biomicroscopia à lâmpada de fenda,
estesiometria (estesiômetro de Cochet – Bonnet),
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 152-8
paquimetria e medida de pressão intraocular. A
mensuração dos sintomas foi realizada através de questionário aplicado aos pacientes durante cada retorno,
sendo solicitada a graduação dos sintomas por questionário subjetivo numa escala de 0 a 3, e presença de insônia relacionada ao quadro doloroso. Os itens que constaram na avaliação foram os seguintes: sensação de corpo
estranho, intensidade da dor, fotofobia.
A micropuntura com radiofrequência foi realizada por dois fellows do serviço de córnea treinados para o
procedimento. O mesmo foi realizado à lâmpada de fenda, sob anestesia tópica com colírio anestésico, colocação de blefarostato ligado ao aparelho de
radiofrequência (Wavetronic) Loktal ®, ajustado a potência em 60 mJ no micropower e 55 mJ no power (figura 2). As perfurações foram realizadas no estroma anterior com ponteira reta, perpendicular ao plano da córnea,
apenas nas áreas com evidências de bolhas, inclusive
em região central de córnea (figura 3). Após o procedimento foi colocada lente de contato terapêutica e entre-
Micropuntura com radiofrequência no tratamento da ceratopatia bolhosa sintomática
155
Tabela 1
Perfil epidemiológico e clínico dos pacientes avaliados no estudo
Paciente
Idade
Sexo
Olho acometido
Condição ocular
precipitante
Patologia ocular
associada
Intervalo entre início
dos sintomas e aplicação
da micropuntura (meses)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
71
73
75
77
79
43
79
88
79
70
Feminino
Feminino
Masculino
Feminino
Feminino
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Feminino
OE
OE
OD
OE
OE
OD
OD
OD
OD
OE
ICE síndrome
Pseudofácica
Afácica
Pseudofácica
Afácica
Pseudofácica
Pseudofácica
Pseudofácica
Pseudofácica
Pseudofácica
Glaucoma
_
_
_
_
_
_
Glaucoma
_
_
16
28
61
19
60
36
11
12
Tabela 2
Dados do exame oftalmológico
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Olho
acometido
OE
OE
OD
OE
OE
OD
OD
OD
OD
OE
Acuidade visual
Paquimetria (média)
Pressão intraocular
Pré
Pós 1
sem
Póstardio
Pré
Pós
1 sem
Póstardio
MM
CD50cm
MM
MM
MM
MM
CD1m
MM
MM
CD 30cm
CD1m
CD 1m
MM
MM
MM
MM
CD50cm
MM
PL
CD 30cm
CD40cm
CD 1m
MM
CD15cm
MM
MM
CD40cm
MM
MM
CD 1m
759
761
833
848
814
616
770
556
720
903
754
799
541
752
669
683
909
609
791
843
916
703
Pré
Pós
1 sem
14
12
14
Mira irreg
12
12
Mira irreg
10
12
10
15
16
12
08
12
10
10
08
10
10
Pós
tardio
Mira irreg
12
Mira irreg
13
12
12
10
07
10
13
Tabela 3
Medidas de sensibilidade cornena estesiômetro de Cochet Bonnet
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Estesiometria
Pré
Pós 1 sem
Pós-tardio
2
2
1,5
1,5
2
4
2,5
2,5
0
3,5
1,5
0
1,0
3
5
1,5
1,5
0
-
3
1,5
2
2
3,5
6
2
2,0
2
4
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Macedo AC, Ishirara C, Fairbanks D, Vitiello Neto V, Rehder JRCL
Figura 4: Seguimento tardio de paciente com afinamento corneano pós-micropuntura
Tabela 4
Relação e graduação subjetiva dos sintomas pelos pacientes
Pact
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Sensação de CE
Intensidade da dor
Fotofobia
Insônia por dor
Pré
Pós
1 sem
Póstardio
Pré
Pós
1 sem
Póstardio
Pré
Pós
1 sem
Póstardio
Pré
Pós
1 sem
Pós
tardio
3
3
2
3
3
0
3
3
0
02
1
3
1
3
1
0
3
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
3
3
3
3
3
2
3
0
2
0
3
2
3
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
2
3
3
2
3
0
2
2
3
1
2
3
0
0
1
3
0
1
1
0
0
0
0
0
2
3
3
3
3
0
0
3
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
gue medicação tópica, Ofloxacino 4x/dia e Diclofenaco
sódico colírio 3x/dia, para ser instilado pelo paciente
durante 7 e 3 dias, respectivamente.
Os retornos foram agendados para 1 semana após
o procedimento, inicialmente, e nas semanas subsequentes até regressão importante dos sintomas.
RESULTADOS
Foram avaliados 10 olhos ( 5 olhos direito e 5
olhos esquerdo) de 10 pacientes. Sete eram do sexo feminino e 3 do sexo masculino. A idade dos indivíduos
variou de 43 a 79 anos, média de 73,4 anos (tabela 1).
A patologia ocular precipitadora do quadro de
ceratopatia bolhosa foi trauma cirúrgico (pós-cirurgia de catarata) em 9 pacientes (90%) sendo, no mo-
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,
5
mento do estudo, 7 pseudofácicos e 2 afácicos; e em 1
paciente (10%) secundário à síndrome iridocorneana
endotelial (ICE síndrome). A presença de doença ocular associada foi diagnosticado em 2 pacientes, ambos
com glaucoma. O intervalo entre o início dos sintomas e a aplicação da micropuntura com
radiofrequência variou de 11 meses a 61 meses, média de 24,3 meses (tabela 1).
A aplicação da micropuntura com radiofrequência
foi realizada nas regiões da córnea com evidência de bolha, inclusive região central, sendo necessárias entre 1 a 2
sessões (com intervalo de pelo menos 1 semana). O número de consultas variou de 3 a 10 (acompanhamento de
02 a 07 meses – média 3.4 meses)
A melhor acuidade visual desses pacientes na
avaliação pré-procedimento de micropuntura e após, no
acompanhamento, encontra-se descrita na tabela 2.
Micropuntura com radiofrequência no tratamento da ceratopatia bolhosa sintomática
A avaliação de espessura corneana através do
exame de paquimetria ultrassônica não obteve todas
as leituras em alguns pacientes, tanto na visita inicial,
como no seguimento. Na visita inicial, os valores
paquimétricos variaram de 616 a 848 (média de 744,6)
e na visita final de 609 a 916 (média de 771,5). Nos
pacientes onde foi possível avaliar a diferença entre
o pré e pós, houve aumento da espessura corneana em
2 pacientes (com variação média de 58µm), diminuição da espessura em 4 pacientes (com variação média de 67,7 µm). Em 2 pacientes o aparelho só conseguiu realizar leitura no pós- tardio, e em 1, apenas no
pré-procedimento (tabela 2).
A medida de pressão intraocular dos pacientes
através do tonômetro de aplanação de Goldman também apresentou limitações de uso por irregularidade de
superfície; A pressão média no pré e no pós-procedimento
foi de 11,1. A variação de pressão no período estudado
foi no máximo de + 5mmHg (tabela 2).
Nos pacientes onde foi realizada a medida da sensibilidade corneana pelo estesiômetro de Cochet Bonnet,
5 pacientes apresentaram uma redução da sensibilidade, entre o pré-tratamento e o pós de 1 semana, entre 0,5
a 2 (média 1) e 2 pacientes apresentaram um aumento
da sensibilidade de 1 no mesmo período. A comparação
do pré-tratamento com o pós-tardio apresentou aumento na sensibilidade corneana em 07 pacientes variando
de 0,5 a 2 (média 1,1) e redução de 0,5 em 3 pacientes
(tabela 3).
A tabela 4 apresenta os dados sobre a avaliação subjetiva dos pacientes pela graduação dos sintomas quanto a sensação de corpo estranho, intensidade
da dor, fotofobia e insônia por dor. A insônia por dor
foi referida como grau 3 por 5 pacientes (50%) no
pré-tratamento, por 1 paciente no pós 1 semana e graduado em zero por 100% dos pacientes no pós-tardio.
(Tabela 4).
A recuperação após o procedimento na maioria nos pacientes ocorreu sem intercorrências, com retirada da lente terapêutica no máximo em 15 dias,
mantendo cicatrizes no local da micropuntura (figura
3). No paciente 4, foi observado afinamento corneano
progressivo em região paracentral temporal inferior
a 2 mm, 2 meses após a aplicação das micropunturas
por radiofrequência. Foi realizado tratamento com
cola de cianoacrilato e lente de contato terapêutica
associado à medicação tópica. O mesmo manteve progressão do afinamento, sendo necessário recobrimento
conjuntival da área corneana alterada 15 dias após a
tentativa com a cola. Havendo resolução completa do
quadro (figura 4 ).
157
DISCUSSÃO
A descompensação endotelial secundária se deve a
diferentes causas, mais comumente trauma cirúrgico ou não,
inflamação, glaucoma e distrofia de Fuchs cursa com edema
estromal e bolhas epiteliais. Os sintomas relacionados ao
quadro de ceratopatia bolhosa, devido a sua intensidade,
interferem com a qualidade de vida dos pacientes(2,11) .
Várias modalidades terapêuticas, descritas anteriormente, são utilizadas para alívio dos sintomas. Além do
custo com a manutenção do tratamento, há aumento do
risco de neovascularização corneana e infecção, no caso
das lentes de contato para fins terapêuticos, ou aumento de
inflamação, como no uso crônico de medicações tópicas.
Apesar do tratamento de escolha ser a ceratopatia
penetrante, alguns tratamentos de punturas no estroma
anterior da córnea tem se mostrado efetivo no controle dos
sintomas relacionados ao despreendimento epitelial, por
estimular a produção de proteínas na matrix extracelular e
induzir o desenvolvimento de fibroses subepiteliais, evitando descolamento, como descrito por Cornier et al.(1).
A micropuntura com radiofrequência, além da
ação mecânica de punção no epitélio, estimulando a reação de fibroblastos, provê uma ação térmica, permitindo encolhimento das fibras de colágeno(6,14).
Os pacientes acompanhados nesse estudo não
apresentaram padrão de resposta significante quanto aos
dados paquimétricos pós-procedimento, havendo desde
o aumento da espessura quanto a redução. A irregularidade corneana, dificultando leituras, e a variação individual de resposta à produção de proteínas e colágeno
podem ocasionar essas variações.
A aferição tonométrica também foi dificultada
pela irregularidade epitelial associada ao quadro de
ceratopatia bolhosa, pois as miras, observadas no
tonômetro de aplanação de Goldman, tornavam-se muito irregulares para permitir leitura confiável.
A estesiometria mostrou diminuição inicial da
sensibilidade na primeira semana de acompanhamento,
com retorno da sensibilidade no pós-procedimento tardio, possivelmente por reorganização dos nervos sensitivos corneanos após a injúria termomecânica. O que não
foi acompanhado por aumento nos sintomas de desconforto, mostraram em mais de 90% dos pacientes redução
da sensação de corpo estranho e da dor. A fotofobia se
manteve sendo referida como queixa por 40% dos pacientes, mas em menor intensidade que o pré tratamento.
A intercorrência ocorrida com um dos pacientes durante o acompanhamento, cursando com afinamento
corneano, já foi relatada na literatura como possível compli-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 152-8
158
Macedo AC, Ishirara C, Fairbanks D, Vitiello Neto V, Rehder JRCL
cação no procedimento(1), podendo ter sido desencadeada
por maior número de punturas na área tratada, havendo
necessidade de sempre preservar a área livre de puntura,
como pela própria conduta medicamentosa adotada pelo
paciente, apesar das orientações médicas, com permanência
do uso tópico de antiinflamatório por 4 semanas.
Os pacientes acompanhados nesse estudo diminuíram a necessidade de instilação frequente de colírios
lubrificantes e o uso de lente de contato terapêutica.
A micropuntura com radiofrequência mostrou-se
um tratamento válido na ceratopatia bolhosa para a redução de sintomas como dor e sensação de corpo estranho. Tornou-se vantajoso quando comparado com a
micropuntura com agulha, devido à menor necessidade
de reaplicação. A desvantagem está no custo do equipamento e a necessidade de esterilização a cada uso.
A segurança do procedimento depende não apenas de uma técnica rigorosa, mas do acompanhamento
próximo dos pacientes nas primeiras semanas.
Novos estudos comparativos são necessários para
afirmar a eficácia do procedimento a longo prazo.
REFERÊNCIAS
1.
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3.
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5.
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7.
8.
ABSTRACT
Purpose: Evaluate the effect of micro puncture with
radiofrequency as treatment of symptomatic patients with
bullous keratopathy. Methods: Prospective study in 10
pacients with syntomatic bullous keratopathy and low
vision. Micro puncture with radiofrequency was made in
areas of the anterior stromal that had an epithelial
descompensation. The evaluation of the patients was
realized trough clinical examinations (biomicroscopy,
pachymetry, tonometry and esthesiometry) and symptom
graduation (pain intensity, foreign body sensation,
photophobia and insomnia caused by pain). Results: The
comparisons of symptoms before treatment and weeks after
procedure showed a decrease, in 90% of patients, of the
pain, foreign body sensation and insomnia. The measure of
corneal sensibility by the Cocher Bonnet esthesiometer
presents a reduction in corneal sensibility, among before
and after one week of treatment, between 0,5 to 2, in 5
patients. But several weeks after treatment, the corneal
sensibility aggrandized in 7 patients, between 0,5 to 2. The
corneal thickness evaluation using ultra sonic pachymeter
and Goldman tonometer not find important differences.
Conclusion: The micro puncture with radiofrequency is a
valid treatment in order to reduce symptoms in bullous
keratopathy.
Keywords: Corneal diseases/surgery; Corneal
edema; Corneal stroma; Descemet membrane/surgery
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 152-8
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Endereço para correspondência:
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Edf Residência Menlia - apto. 52 - Enseada
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ARTIGO ORIGINAL
159
Avaliação corneana após ‘crosslink’
utilizando dois tipos diferentes equipamentos
Corneal assessment after using two different
types of crosslinking equipment
Edna Motta Almodin1, Juliana Motta Almodin2, Flavia Motta Almodin3
RESUMO
Objetivo: Avaliação corneana pós-operatória com a utilização de crosslinking com
dois equipamentos distintos. Métodos: Dois grupos de pacientes: grupo A com 36 olhos
e grupo B com 19 olhos foram submetidos ao tratamento por crosslinking de colágeno
corneano para estabilização de ceratocone. No grupo A foi utilizado o equipamento
Crosslink (IROC - Alemanha) e no grupo B o equipamento X-link (Opto - Brasil).
Resultados: Foi avaliado o tempo de reepitelização corneana, acuidade visual,
biomicroscopia, topografia, tomografia corneana e microscopia especular após uma
semana, 1 mês, 3 meses e 1 ano após os procedimentos cirúrgicos. Não houve diferença
significativa na avaliação entre os dois grupos. Conclusão: O resultado pós-operatório
nos dois grupos foi semelhante.
Descritores: Ceratocone/cirurgia; Reagentes para ligações cruzadas; Riboflavina; Raios ultravioleta; Colágeno
1
Médica e Diretora do Provisão Hospital de Olhos de Maringá - Maringá (PR), Brasil;
Médica do Provisão Hospital de Olhos de Maringá - Maringá (PR), Brasil;
3
Médica Estagiária do Instituto de Olhos Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
2
O trabalho foi realizado no Provisão Hospital de Olhos de Maringá - Maringá (PR), Brasil.
Recebido para publicação em: 26/11/2009 - Aceito para publicação em 6/4/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 159-64
160
Almodin EM, Almodin JM, Almodin FM
INTRODUÇÃO
O
ceratocone é uma doença corneana progressiva que frequentemente aparece na adolescência e na qual a córnea se afina e muda sua forma. A córnea normalmente é arredondada ou esférica,
mas com o ceratocone, sofre uma protuberância que
distorce e assume a forma de um cone. Isto afeta a maneira com que a luz entra no olho e chega à retina, alterando e distorcendo a visão (1) . O tratamento do
ceratocone tem sido a utilização de lentes corretoras e
nos casos avançados, transplante de córnea. Mais recentemente tem sido utilizado com sucesso o implante de
anel intraestromal(2,3). Alguns autores têm estudado a
redução na trama cruzada do colágeno (crosslinking)
corneano relacionando aos níveis anormais de
dehidronorleucina, provavelmente devido a mudanças
na hidroxilação de resíduos de lysyl de colágeno normal
ou síntese de colágeno anormal(4). O estudo biomecânico
da córnea e sua capacidade de se alterar com modificações bioquímicas e biofísicas já vêm sendo estudados
desde a década de 70. A comprovação destas modificações tem sido estruturada nas possíveis alterações do
colágeno. Estas alterações do colágeno fazem com que a
córnea fique mais propensa às degenerações e alterações que propiciam o abaulamento corneano, causando
assim o ceratocone(4). Atualmente tem sido relatado a
exposição corneana à ação de Riboflavina sob a irradiação de raios ultravioleta com a finalidade de causar
enrijecimento corneano e se disponibilizando como forma alternativa de tratamento para ceratocone(5,6).
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado
corneano pós-tratamento por crosslinking utilizando dois
equipamentos distintos.
MÉTODOS
Após aprovação pelo comitê em ética e pesquisa
do Hospital Almodin Ltda., dois grupos de pacientes para
este estudo prospectivo foram avaliados, sendo grupo A
com 36 olhos e grupo B com 19 olhos. Esses pacientes
foram submetidos ao tratamento por crosslinking de
colágeno corneano para estabilização de ceratocone. No
grupo A foi utilizado o equipamento Crosslink (IROC®
- Alemanha) e no grupo B o equipamento X-link (Opto Brasil®). Em ambos os grupos os pacientes tinham entre
22 e 38 anos de idade, sendo que no grupo A 18 pacientes eram masculinos e 18 femininos e no grupo B 11
eram masculinos e 8 eram femininos. Os casos excluídos
do presente estudo foram pacientes que apresentavam
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 159-64
ceratocone avançado com estrias, leucomas ou espessuras corneanas menores de 400M.
Os procedimentos foram realizados após ciência
do termo de consentimento livre e esclarecido. Os procedimentos foram efetuados em ambiente cirúrgico, com
utilização de assepsia e antissepsia com povidine. Foi
realizado abrasão corneana no diâmetro de 9 mm, com
utilização de colírio anestésico (Allergan®-Brasil) e
lâmina de bisturi nº 10, aplicação de Riboflavina 0.1%
em 20% de dextran (IROC®- Alemanha) de 5/5minutos intercalados com solução salina balanceada (BSSAlcon®, Brasil) até que a câmera anterior estivesse colorida de amarelo (30 minutos). A seguir, aplicação de
ultravioleta (UV- Grupo A com Crosslink - Iroc Alemanha e Grupo B com X-link - Opto Brasil) - com 365nm,
3mw por 30 minutos. Durante a aplicação de UV era
ministrado Riboflavina na mesma concentração, de 5/
5minutos intercalada com BSS. Ou seja, 2,5 minutos após
aplicação da Riboflavina era gotejado o BSS e 2,5 minutos após, novamente a Riboflavina e assim sucessivamente por 30 minutos. Após finalizado o procedimento
era colocado uma lente de contato (Focus Monthly - Ciba
Vision-Brasil®). Na liberação era prescrito Gatifloxacino 0.3% de 6/6h por 1 semana, Predinisolona 12/
12h, lubrificante - ácido polivinílico 1.4% de 6/6h por 30
dias e analgésico oral fosfato de codeína 7.5mg 12/12h
por 5 dias. A Prednisolona era mantida até a reepitelização corneana e após a mesma, era aumentado para
6/6 h por mais 3 semanas, O acompanhamento pós-operatório foi realizado através da avaliação com lâmpada
de fenda, medida de acuidade visual, microscopia especular, topografia corneana e refração. A avaliação pósoperatória foi realizada com 24 h, 8 dias , 30 dias, 6 meses e 1 ano. A avaliação de 24 h foi somente clínica e as
demais avaliações foram clínica e mensurações.
RESULTADOS
Analisamos o resultado de 55 olhos operados entre setembro de 2006 a dezembro de 2007, que tinham
seguimento por até 1 ano. Os pacientes foram examinados com 24h, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano.
Os exames para avaliação de resultados foram:
biomicroscopia, medida de acuidade visual, refração,
microscopia especular, e topografia corneana.
Na biomicroscopia foi avaliado o tempo de
reepitelização para retirada da lente de contato e a presença ou não de haze.
A reepitelização ocorreu entre 3 a 45 dias, sendo
que a média foi de 10 dias com o aparelho IROC e 13
Avaliação corneana após ‘crosslink’ utilizando dois tipos diferentes equipamentos
161
Gráfico 1
Gráfico 2
Tempo médio de cicatrização do epitélio
Comparativo de ceratometria média topográfica
pré e pós-operatória com máquina IROC
Gráfico 3
Gráfico 4
Comparativo de ceratometria média topográfica
pré e pós-operatória com máquina X-link-Opto
Demonstrativo percentual de Haze
dias com o X-link Opto (gráfico 1).
Nos 2 grupos, a acuidade visual destes pacientes
mostrou piora no primeiro mês, voltando ao estágio inicial ou com melhora de uma a duas linhas de visão no
sexto mês, conforme mostram as tabelas 1 e 2
A refração média em equivalente esférico também não apresentou melhora significativa. A refração
em equivalente esférico piora no primeiro mês e volta
ao valor pré-operatório ou com melhora média de 0.5
dioptria, em 6 meses (tabelas 3 e 4).
A média de ceratometria topográfica também não
mostra melhora significativa de aplanamento na curvatura máxima. O gráfico demonstra a diminuição de apenas uma dioptria na curvatura corneana em 6 meses e no
IROC houve até um aumento de uma e meia dioptria na
curvatura máxima no primeiro mês de pós-operatório,
sendo que em 6 meses estava igual ou 1 dioptria menor
que o valor inicial de pré-operatório (gráficos 2 e 3).
O haze 1+/4+ esteve presente em todos os casos,
sendo que desapareceu nos primeiros 30 dias e 13% (7
olhos) apresentaram haze 2+/4+ a 3+/4+, sendo que o
mais duradouro desapareceu com o uso de corticóide,
voltando à visão inicial. A máquina IROC foi responsável por 7% destes casos e o X-link Opto 6%. Apenas um
olho (1.8%) permaneceu com baixa de 3 linhas de visão
em comparação com o pré-operatório por mais de 6
meses, decorrente do haze (gráfico 4).
A microscopia especular permanece igual ou com
pequena diminuição de células endoteliais nos 2 grupos.
Porém nossa máquina de microscopia especular é de
contato e pode ter pequenos desvios de contagem celular aos exames. A diminuição é tão insignificante que
consideramos contagem endotelial não alterada neste
grupo em que respeitamos os 400 micras de espessura
corneana, medida pela paquimetria (gráficos 5 e 6).
DISCUSSÃO
O crosslink de colágeno corneano com
Riboflavina e ultravioleta é um método de tratar
ectasias progressivas e os parâmetros de tratamento
atualmente aceitos induzem o crosslink de colágeno
em 250 a 350 micras de profundidade no estroma anterior corneano(7).
Relatos mais recentes têm demonstrado que
esta associação provoca apoptose dos queratócitos,
atingindo até 300 micras de profundidade na córnea(8).
Esta população de queratócitos é recomposta em até
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 159-4
162
Almodin EM, Almodin JM, Almodin FM
Gráfico 5
Gráfico 6
Microscopia especular comparativa
pré e pós-operatória-Máquina IROC
Microscopia especular comparativa
pré e pós-operatória-Máquina X-Link-Opto
6 meses, e desde que se respeite o limite de 400 micras
na espessura corneana não foi evidenciado danos ao
endotélio, cristalino ou retina(9). Pesquisadores têm demonstrado a utilização do crosslink em keratectasias
após LASIK(10, 11). O recente alargamento das indicações na utilização desta nova metodologia tem sido
utilizado no tratamento de úlceras corneanas,
melting e ceratopatia bolhosa(10, 12).
Em 2006, Seiler et al. publicaram um artigo em
que vinte e três olhos de 22 pacientes com ceratocone
avançado (K máximo de 48-72D) foram estudados.
Submeteram estes olhos a uma abrasão corneana central, gotas de riboflavina fotossensibilizadora foram
aplicadas e depois os olhos foram expostos a UVA
(370nm, 3mW/cm2 em 1 cm de distância), durante 30
minutos. Foram executados exames pós-operatórios a
cada 6 meses, incluindo medida de acuidade visual,
topografia corneana, exame de lâmpada de fenda,
medida da densidade de células endoteliais, e documentação fotográfica. O tempo de seguimento foi de
3 meses a 4 anos. Os resultados mostraram que em
todos os olhos tratados houve parada da progressão
do ceratocone. Em 16 olhos (70%) houve regressão
com diminuição na K máxima de 2.01 D e do erro
refrativo em 1.14 D. Córnea e cristalino transparentes, densidade de células endoteliais e pressão
intraocular inalterados. A acuidade visual melhorou
ligeiramente em 15 olhos (65%) e ele concluiu que
novos estudos precisavam ser efetuados, mas o
crosslink de colágeno poderia ser um novo modo de
parar a progressão da ectasia em ceratocone(13, 14). Em
nosso estudo não houve nenhuma alteração significativa na microscopia especular destes pacientes, nos
mostrando que respeitando as 400µ de espessura
corneana, como relatado na literatura, não há lesão a
nível de endotélio. Nossa experiência comprovou o
Tabela 1
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 159-64
IROC - Média de acuidade visual pré e pós-operatória
Média
DP
Pré-operatório
1 mês
6 meses
12 meses
20/24.72
0,36
20/27.50
0,23
20/29.05
0,16
20/23.33
0,20
Tabela 2
X-Link OPTO - Média de acuidade visual
pré e pós-operatória
Média
DP
Pré-operatório
1 mês
6 meses
12 meses
20/25.26
0,31
20/39.47
0,25
20/20.52
0,13
20/21.05
0,18
Tabela 3
IROC - Refração em equivalente
esférico e desvio padrão
Média
DP
Pré-operatório
1 mês
6 meses
12 meses
-2.89
0,06
-3.00
0,25
-2.93
0,11
-2.81
0,22
Tabela 4
X-Link-OPTO - Refração em equivalente
esférico e desvio padrão
Média
DP
Pré-operatório
1 mês
6 meses
12 meses
-2.17
0,03
-2.18
0,21
-2.02
0,16
-2.03
0,20
Avaliação corneana após ‘crosslink’ utilizando dois tipos diferentes equipamentos
efeito do crosslink estabilizando a ceratometria
corneana topográfica e o crosslink pôde nos auxiliar,
mostrando estabilidade da refração em um ano. Nenhuma alteração de cristalino ou retina foram observados nestes casos e nenhuma intercorrência per ou
pós-operatória, portanto nenhum efeito adverso, o que
nos mostra a segurança da técnica já descrita por vários autores.
Ceratite por Staphylococcus epidermidis ou
Escherichia coli já foi confirmado como complicação
de crosslink, que melhorou com uso de antibiótico fortificado, deixando astigmatismo residual significativo
(15, 16)
. Caso de melting corneano após 5 dias de
crosslink também já foi descrito. O raspado corneano
foi positivo para Acanthamoeba (17). Ceratite epitelial
geográfica e iritis por herpes também já foram descri.tas como complicação nesta técnica. Crosslink pode
induzir Ceratite herpética com iritis igual em pacientes sem história de doença herpética. Diagnóstico precoce e tratamento formal são essenciais para um resultado favorável.
Na nossa experiência não tivemos nenhum caso
de infecção ou contaminação no pós-operatório e a avaliação pos-operatória revelou resultados semelhantes
aos encontrados na literatura(18) .
CONCLUSÃO
Muito ainda temos que estudar em ceratocone,
biomecânica e flexibilidade corneana. Estudos devem
ser feitos para colocar os parâmetros de indicação e
limites entre as duas técnicas, pois senão estaremos
congelando córneas com refrações que podem ser melhoradas com o implante de anel. Faz-se necessário
pesquisas para avaliar os limites do crosslink e do implante do anel. Cremos que isto venha nos ajudar a
induzir que devemos começar a pensar em normatizar
a utilização das duas técnicas. Desta maneira, poderemos melhorar a acuidade visual naqueles que tenham
má qualidade refrativa e depois fazermos o crosslink
para estabilização destas córneas. O crosslink como
primeira escolha deveria ser utilizado apenas nas
córneas que tenham boa qualidade refrativa. Mas, devemos sempre abrir um leque para novas tecnologias
que vêm se despontando.
Poderia ser reduzida a necessidade de
ceratoplastia penetrante em ceratocone. Dado a simplicidade da técnica e custos mínimos, isto também
poderia ser bem apropriado para países em desenvolvimento. Porém, os resultados a longo prazo se fazem
163
necessários para avaliar a duração do endurecimento
e excluir efeitos colaterais.
ABSTRACT
Objective: Postoperative corneal assessment after using two
different types of crosslinking equipment Methods: Two
groups of patients, group A with 36 eyes, and group B with
19 eyes, were submitted to the treatment for the stabilization
of keractoconus by corneal collagen crosslinking. In group
A the equipment used was Crosslink (IROC - Germany),
while in group B the equipment was used was Xlink (Opto
- Brazil).Results: Corneal reepithelization time, visual
acuity, biomicroscopy, topography, corneal tomography
and specular microscopy were assessed at 1 week, 1 month,
3 months, and 1 year after the surgical procedures. No
significant differences were found in the assessment between
the two groups. Conclusion: The postoperative results of
both groups were similar.
Keywords: Keratoconus/surgery; Cross-linking
reagents; Riboflavin; Ultraviolet rays; Collagen
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Endereço para correspondência:
Edna Motta Almodin
Rua Silva Jardim,nº 359 - Centro
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ARTIGO ORIGINAL
165
Avaliação do comportamento da pressão
intraocular em pacientes com glaucoma
primário de ângulo aberto assimétrico
submetidos ao teste provocativo da ibopamina
Evaluation of the intraocular pressure behavior in patients
with assimetric primary open-angle glaucoma submitted
to ibopamine provocative test
Fernando Paulo Alves Lima1, Letícia Trevisan Tecchio2, Luciana Amizo Ferreira3, Maurício Magarifuchi4,
Ricardo Giacometti Machado5
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito da ibopamina a 2% tópica e comparar a variação na pressão
intraocular (PIO) em olhos com glaucoma primário de ângulo aberto assimétrico
(GPAA). Métodos: Quinze pacientes (30 olhos) com GPAA com evolução assimétrica
da neuropatia entre os dois olhos, onde comparamos em cada paciente a resposta a
ibopamina e o defeito perimétrico, caracterizado por uma diferença de pelo menos 5dB
de MD entre os olhos. O teste estatístico utilizado foi o t Student bicaudal e para
significância estatística estabeleceu-se p <0,05. Resultados: Em 80% dos casos, (12/15
pacientes) o olho mais afetado pelo defeito perimétrico apresentou um aumento da
PIO e/ou uma variaçã da PIO pós-ibopamina maior, sendo o resultado estatisticamente significativo (p<0,0001 e p = 0,0006), respectivamente. Conclusão: Este estudo
mostrou que o defeito perimétrico no GPAA é significativamente relacionado com a
positividade do teste de ibopamina sendo que olhos com maior defeito no campo visual
apresentam maiores picos de PIO (max-PIO) pós-ibopamina e/ou uma maior variação
em relação a sua PIO prévia ao teste (v-PIO).
Descritores: Pressão intraocular/efeito de drogas; Glaucoma de ângulo aberto/
quimioterapia; Campo visual; Perimetria/métodos; Soluções oftálmicas/administração
& dosagem; Desoxiepinefrina/administração & dosagem; Desoxiepinefrina/análogos
& derivados; Midriáticos/uso diagnóstico
1
Residente do Instituto de Oftalmolgia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
Estagiário do Setor de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
3
Oftalmologista Assistente do Setor de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
4
Oftalmologista Chefe do Setor de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
5
Oftalmologista Assistente do Setor de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 27/5/2009 - Aceito para publicação em 5/1/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 165-9
166
Lima FPA, Tecchio LT, Ferreira LA, Magarifuchi M, Machado RG
INTRODUÇÃO
O
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)
é definido como uma neuropatia óptica crônica progressiva, geralmente bilateral, não necessariamente simétrica, caracterizada por um típico dano à
cabeça do nervo óptico, com defeitos característicos no
campo visual, cursando geralmente com aumento da pressão intraocular (PIO), sem uma causa aparente(1).
Em geral, afeta mais de 67 milhões de pessoas no
mundo, dos quais 10% são considerados legalmente cegos, sendo o de ângulo aberto o mais frequente dentre
todos os glaucomas, acometendo, no Brasil, dois em cada
100 de uma população geral com mais de 40 anos de
idade. A estimativa para 2020 é a de que 79.6 milhões de
pessoas no mundo serão afetadas pelo glaucoma, sendo
que 74% destas serão portadoras de glaucoma primário
de ângulo aberto. A raça negra apresenta uma maior incidência; ambos os sexos são acometidos igualmente(2-5).
O curso da doença é silencioso, progressivo e bilateral, porém, com frequência, apresenta-se com um padrão
assimétrico entre os olhos. Dessa forma, os sintomas subjetivos em geral aparecem em graus moderadamente avançados da doença, sob a forma de escotomas isolados detectados na perimetria, uma vez que há evidências de que
essas alterações de campo visual surgem apenas quando
20 a 40% das fibras nervosas já foram destruídas(6-8).
A variação da PIO é um fator de risco importante
para a progressão da doença, sendo fundamental sua
observação para o tratamento adequado.
Acredita-se que a característica principal da doença seja a variação da PIO, com diferenças geralmente
superiores a 5 mmHg. Aproximadamente um terço dos
pacientes com PIO dentro da normalidade em
mensurações realizadas em horário de consultório apresentam picos de pressão ao longo do dia, principalmente
pela manhã, que levam a progressão da doença(9,10). Desta maneira, para a detecção desses picos, é realizada a
curva de tensão diária (CTD), com medidas a partir das
6h às 24h, com aferições a cada três horas, calculando em
seguida a média e a variabilidade da PIO. A curva isolada, apesar de não diagnosticar o glaucoma, é um dado a
mais para o diagnóstico de casos duvidosos. Além da CTD,
existe o teste de sobrecarga hídrica (TSH), que consiste
na ingestão de 1000 ml de água em 5 min. A PIO é medida imediatamente antes do teste e a cada 15min após a
ingestão até que a PIO volte ao nível basal. O teste baseia-se na teoria de que olhos glaucomatosos irão apresentar um maior aumento e variação dos níveis
pressóricos em comparação com indivíduos normais.(11,12)
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 165-9
Estudos indicam que um teste provocativo, utilizando a ibopamina a 2%, pode ser muito útil na avaliação do glaucoma.(13,14) A ibopamina(3,4) (di-isobutirilester
de N-metildopamina) é um análogo da epinina, que é
uma catecolamina que exibe atividade tanto nos receptores adrenérgicos como dopaminérgicos. A ação
adrenérgica causa uma midríase não cicloplégica, enquanto que a ação dopaminérgica leva a um aumento
da produção do humor aquoso. Desta maneira, visto que
muitos pacientes com glaucoma apresentam um sistema de drenagem alterado, este teste foi postulado para
detectar precocemente o glaucoma, uma vez que os pacientes com glaucoma apresentariam um pico e uma
variação de PIO mais importante que pacientes normais.(14,15) A hipótese aventada é a de que o olho com
dano glaucomatoso mais avançado apresenta um pico
pressórico e/ou uma variação mais ampla da PIO em
relação ao olho contralateral.
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em pesquisa do Instituto de Oftalmologia Tadeu
Cvintal, sendo o mesmo conduzido de acordo com a
Declaração de Helsinki.
Os critérios de inclusão foram pacientes com > ou
= 40 anos de idade; glaucoma primário de ângulo aberto
(definido como defeito localizado ou difuso de rima
neural e com defeitos característicos em campo visual);
gonioscopia compatível com ângulo aberto (definida
como seio camerular aberto até pelo menos o esporão
escleral em 360°); uso de medicações idêntico em ambos os olhos (monoterapia ou terapia conjugada);
assimetria no valor do “mean deviatio” (MD) maior ou
igual a cinco decibéis (5 db) entre um olho e outro.
Os critérios de exclusão foram doenças retinianas
associadas, cirurgias oculares prévias, laser e catarata.
Duas gotas de ibopamina a 2% foram instiladas
com uma diferença de cinco minutos entre elas e a PIO
foi mensurada antes da instilação, 30, 60 e 180 minutos
após a instilação da gota inicial, utilizando-se o tonômetro
de Goldmann. A amplitude de variação da PIO e a PIO
máxima pós-ibopamina foi comparada com a severidade do glaucoma. Em cada paciente, a PIO do olho mais
afetado foi comparada utilizando-se os parâmetros: PIO
prévia ao uso da ibopamina (prev-PIO), PIO máxima
após o uso da ibopamina (max-PIO), Variação PIO após
ibopamina (v-PIO).
Para análise do trabalho foram concebidos dois
grupos: A - olhos que apresentavam maior defeito de
167
Avaliação do comportamento da pressão intraocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto ...
campo visual; e B - olhos que apresentavam menor defeito de campo visual.
No momento da realização dos exames, os examinadores desconheciam qual olho do paciente apresentava maior lesão demonstrada pela perimetria.
As médias foram comparadas pelo test t Student
bicaudal e para significância estatística estabeleceu-se
p < 0,05.
RESULTADOS
A população que foi submetida ao teste era composta de 15 pacientes (nove homens e seis mulheres),
com média de idade de 69,4 anos, com faixa de variação
entre 40 a 84 anos.
Todos os pacientes utilizavam medicações antihipertensivas pertencentes à classe dos betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica e
agonistas alfa-adrenérgicos, sendo utilizada em ambos
os olhos, dos quais quatro utilizavam análogos das
prostaglandinas. As medicações eram utilizadas pelos
pacientes em monoterapia ou de maneira combinada.
A média do defeito perimétrico no olho mais afetado foi de -11.82 dB (Octopus 1-2-3) e a média do defeito perimétrico no olho menos afetado foi de -5,27 dB
(Octopus 1-2-3).
Houve um cuidado particular para instilar a mesma quantidade de droga em ambos os olhos, visto que o
efeito hipertensivo da ibopamina é dose dependente.
Além disso, duas amostras de ibopamina a 2% foram
necessárias, uma vez que o efeito hipertensivo, diferentemente do efeito midriático, pode diminuir sete dias
após a preparação do colírio e, em nosso estudo, um grupo foi submetido aos testes em dezembro de 2007 e outro grupo em janeiro de 2008.
Após o teste de ibopamina, em 80% (12/15) dos
pacientes, o olho com maior defeito no campo visual foi
o que apresentou o maior pico pressórico pós-ibopamina
e/ou uma variação mais ampla da PIO.
Max - PIO e v - PIO, dentro de nossa análise,
foram significativamente diferentes no olho mais e menos afetado (tabela 1).
DISCUSSÃO
A ibopamina a 2% é um midriático não
cicloplégico que aumenta a produção do humor aquoso (3) , induzindo hipertensão ocular em olhos
glaucomatosos, onde o sistema de drenagem geralmente encontra-se prejudicado, o que tem sido demonstrado
em uma série de estudos(16-17). Dessa forma, objetivamos
Tabela 1
Médias e desvio padrão da pressão intraocular
prévia ao teste, Pico de PIO pós-ibopamina
e variação de PIO pós-ibopamina
PIO Prévia
PIO Máxima
Variação PIO
Grupo A
Olho com
> defeito
Grupo B
Olho com
< defeito
14.8 ± 4.0
22.7 ± 6.1
7.9 ± 3.5
13.4 ± 3.2
19,4 ± 4,7
6.0 ± 3.0
Diferença
Valor
de p
1,3 ± 2,2 0,0359
3,2 ± 2.3 <0.0001
1,9 ± 1,7 0,0006
formular a hipótese de que em indivíduos com GPAA
assimétrico, os olhos com defeitos perimétricos mais
avançados apresentariam maiores valores de pico de
PIO e/ou uma maior variação da PIO, pela presença de
uma drenagem menos eficiente nestes olhos.
Em relação à variação da PIO, estudos têm demonstrado que estas variações têm associação com a
aparente progressão do campo visual, independente da
média da PIO(18-19).
Em nosso estudo, onde consideramos uma diferença mínima de 05 dB entre os olhos, observamos que
12 dos 15 pacientes apresentaram um maior pico de PIO
pós-ibopamina (max-PIO) e/ou uma maior variação da
PIO (v-PIO) nos olhos com maior defeito perimétrico,
indo de encontro ao que foi descrito na literatura(20).
Todavia, em outro estudo mais recente, esta relação não
foi estatisticamente significante, provavelmente devido
ao fato de não ter sido feita uma seleção rigorosa dos
pacientes em relação à diferença no MD(21).
Dos pacientes de nosso estudo, quatro faziam uso
de análogos de prostaglandinas para o controle da PIO,
isoladamente ou associado a outras drogas e em todos
estes pacientes o teste provocativo foi positivo,
compactando com o que já havia sido descrito em um
amplo estudo com um grupo de 52 pacientes em uso de
Latanoprost, onde foi evidenciado que o aumento da PIO
pós-administração de ibopamina não é influenciado pelo
uso da droga em questão(22).
Todavia, esta relação ibopamina e análogos da
prostaglandina, ainda necessita de mais estudos, uma vez
que há trabalhos que indicam que o uso destas drogas
levam a uma diminuição da sensibilidade do teste
provocativo da ibopamina(21).
É importante ressaltar que em pacientes com
GPAA avançado, o teste deve ser realizado com maior
cautela, visto que dois pacientes de nosso estudo com
GPAA avançado desenvolveram, após o teste, picos
pressóricos muito elevados, iguais ou acima de 30 mmHg.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 165-9
168
Lima FPA, Tecchio LT, Ferreira LA, Magarifuchi M, Machado RG
No presente estudo, o teste provocativo da
ibopamina mostrou-se uma ferramenta auxiliar para a
propedêutica do glaucoma, auxiliando na avaliação do
sistema de drenagem do aquoso dos olhos dos pacientes,
podendo realmente revelar defeitos no equilíbrio
hidrodinâmico do aquoso.
Estudos comparando o teste provocativo da
ibopamina e a curva tensional diária em pacientes com
glaucoma têm sido realizados, mostrando correlação estatisticamente significativa(23), porém mais estudos comparando o teste provocativo da ibopamina, a curva
tensional diária e a curva hídrica fazem-se necessários.
Diante disso, sugere-se que, nos próximos estudos, seja
feita a comparação do teste provocativo da ibopamina e
de seus resultados nos glaucomas iniciais, avaliando os
pacientes que apresentaram uma resposta assimétrica
anos após o teste, para saber se o olho que apresentou
uma resposta mais acentuada no primeiro momento apresentou também defeito perimétrico mais acentuado, o que
pode, no futuro, ajudar no seguimento desses pacientes.
CONCLUSÃO
Este estudo mostrou que o defeito perimétrico no
GPAA é significativamente relacionado com a severidade do defeito de drenagem e com a positividade do
teste de ibopamina, sendo que olhos com maior defeito
no campo visual apresentaram maiores picos de PIO
(max-PIO) pós-ibopamina e/ou uma maior variação em
relação a sua PIO prévia ao teste (v-PIO).
ABSTRACT
Objective: To evaluate the topic 2% ibopamine effect in
the intraocular pressure (IOP) of eyes with assimetric
primary open-angle glaucoma (POAG). Methods: 15
patients (30 eyes) with primary open-angle glaucoma
showing assimetric nerve disease evolution were assessed.
We compared in all patients, the ibopamine response and
the visual field defect between both eyes. The visual field,
to be considered, should have at least 5 dB in MD
difference between them. The statistical analysis was done
with the Two-Tailed Student Test, with a Statistics
significance of p<0.05. Results: In 80% of the cases, (12/
15 patients), the most affected eye in the visual field
presented a greater variation and/or higher intraocular
pressure after the ibopamine provocative test. The
difference was statistically significant (p<0.00001 and
p= 0.0006) respectively. Conclusion: This study showed
that the visual field defect in GPAA is significantly
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 165-9
connected with the positivity of the ibopamine test. The
most affected eyes in the visual field presented a higher
intraocular pressure (max-PIO) and/or a greater variation
(v-PIO) after the ibopamine provocativetest.
Keywords: Intraocular pressure/drug effects;
Glaucoma, open-angle/drug therapy; Visual fields;
Perimetry/methods; Ophthalmic solutions/administration
& dosage; Deoxyepinephrine/administration & dosage;
Deoxyepinephrine/analogs & derivatives; Mydriatics/
diagnostic use.
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Endereço para correspondência:
Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal
Rua Maria Figueiredo, nº 283 - Paraíso
CEP 04002-001 - São Paulo (SP), Brasil
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 165-9
ARTIGO ORIGINAL
170
Teste da ibopamina tópica em pacientes
normais, suspeitos e portadores de glaucoma
Topic ibopamine test in normal, suspects and glaucoma patients
Marina Lotto Cordeiro¹, Walter Amorim², Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder³
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da ibopamina tópica a 2% sobre
a Pio (pressão intraocular) em olhos normais, suspeitos e olhos com glaucoma primário
de ângulo aberto (GPAA) e sua eficácia como teste provocativo para glaucoma. Método: Foram selecionados 10 pacientes (20 olhos) com GPAA, 10 pacientes (20 olhos)
suspeitos de GPAA e 10 pacientes (20 olhos) normais e submetidos ao teste da
ibopamina a 2%. O teste foi considerado positivo quando, em uma das medidas (30, 45
e 60 minutos) após a instilação de 2 gotas de colírio de ibopamina a 2%, com intervalo
de 5 minutos entre as gotas, houve aumento da Pio maior ou igual a 4 mmHg. Resultados: O teste da Ibopamina foi positivo em 16 (80%) olhos com GPAA (grupo 1), 9
(45%) olhos suspeitos (grupo 2) e 6 (30%) dos olhos considerados normais (grupo 3). A
melhor relação sensibilidade/especificidade foi observada no minuto 60 para ambos os
olhos (área sob a curva ROC: 0,90; sensibilidade: 90% e especificidade: 90%). Todos os
pacientes referiram discreta ardência à instilação do colírio. Conclusão: Os resultados
deste estudo sugerem que a ibopamina em forma de colírio pode representar uma
alternativa na avaliação do equilíbrio hidrodinâmico intraocular em olhos com glaucoma.
Descritores: Agonistas dopaminérgicos/administração & dosagem; Glaucoma de ângulo aberto/diagnóstico; Pressão intraocular/efeito de drogas; Soluções oftálmicas; Sensibilidade e especificidade
1
Residente do 1° ano do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;
Chefe do Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP),
Brasil;
3
Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;
2
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 18/8/2009 - Aceito para publicação em 10/9/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 170-5
Teste da ibopamina tópica em pacientes normais, suspeitos e portadores de glaucoma
INTRODUÇÃO
A
ibopamina (3,4 diisobutirilester de N-metildopamina) é uma droga simpatomimética
dopaminérgica periférica que aumenta o fluxo sanguíneo renal e é utilizada, por via oral, no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.
Na forma tópica ocular exerce sobre o olho ação
midriática, não-cicloplégica, e ativa os receptores D1
dopaminérgicos presentes no epitélio secretor não
pigmentado do corpo ciliar, sendo capaz de induzir aumento da pressão intraocular (Pio) em olhos com vias
de escoamento do humor aquoso alteradas(1,2).
O efeito hipertensivo da ibopamina tópica é transitório (150 a 180 minutos) e não está relacionado à
midríase e sim, ao aumento da produção de humor aquoso(3-6).
O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da
ibopamina tópica a 2% sobre a Pio em olhos normais,
suspeitos e olhos com glaucoma primário de ângulo aberto e sua eficácia como teste provocativo para glaucoma.
MÉTODOS
Design do estudo e população
A coleta de dados foi realizada no Departamento
de Glaucoma da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Foram examinados 30 pacientes (60 olhos) e distribuídos em 3 grupos distintos, de acordo com os critérios de inclusão previamente estabelecidos.
Do total de pacientes, 13 eram do sexo masculino
e 17 do sexo feminino. A média de idade foi de 58 anos,
variando entre 46 e 78 anos.
Os olhos foram divididos em 3 grupos de 10 pacientes, que apresentaram as seguintes características:
Grupo 1: 20 olhos de 10 pacientes, 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino; idade média de 62 anos
(variando entre 45 e 78 anos), com o diagnóstico de
glaucoma primário de ângulo aberto, de acordo com os
seguintes critérios:
· Seio camerular aberto, evidenciado pela
gonioscopia (desde Linha de Shwalb até Esporão
Escleral visível em todos os olhos);
· Fundoscopia, mostrando ao exame do disco
óptico, alterações características de glaucoma;
· Perimetria computadorizada Humphrey,
Threshold Test, Central 24-2, convencional, apresentando alteração característica para glaucoma e correspondente à fundoscopia;
171
· Olhos não submetidos a procedimentos cirúrgicos incisionais ou laser;
· Pio detectada >21 mmHg;
· Excluídos pacientes utilizando análogos de
prostaglandina para o tratamento de glaucoma.
Grupo 2: 20 olhos, de 10 pacientes, 4 do sexo masculino e 6 do sexo feminino; idade média de 51 anos
(variando entre 38 e 72 anos), com a suspeita de
glaucoma primário de ângulo aberto (hipertensos oculares), de acordo com os seguintes critérios:
· Fundoscopia, mostrando ao exame do disco
óptico, alterações características de glaucoma;
· Perimetria computadorizada Humphrey,
Threshold Test, Central 24-2, convencional, normal;
· Pio detectada > 21 mmHg.
· Olhos não submetidos a procedimentos cirúrgicos incisionais ou laser;
Grupo 3: 20 olhos, de 10 pacientes, 4 do sexo masculino e 6 do sexo feminino; idade média de 61 anos
(variando entre 46 e 78 anos), de acordo com os seguintes critérios:
· Pio detectada menor que 21 mmHg;
· Perimetria computadorizada Humphrey,
Threshold Test, Central 24-2, convencional, normal;
· Seio camerular aberto evidenciado pela
gonioscopia;
· Fundoscopia normal;
· Olhos não submetidos a procedimentos cirúrgicos incisionais ou laser.
Coleta de dados
Todos os pacientes foram submetidos ao teste da
ibopamina a 2% seguindo a sequência:
1.Tonometria de aplanação com tonômetro de
Goldman;
2.Instilação de 1 gota de colírio - ibopamina a
2%;
3.Intervalo de 5 minutos;
4.Instilação de 1 gota de colírio - ibopamina a
2%;
5.Intervalo de 30 minutos;
6.Tonometria de aplanação com o mesmo
tonômetro e pelo mesmo examinador;
7.Intervalo de 15 minutos (45 minutos após segunda gota);
8.Tonometria de aplanação com o mesmo
tonômetro e pelo mesmo examinador;
9.Intervalo de 15 minutos (60 minutos após segunda gota);
10.Tonometria de aplanação com o mesmo
tonômetro e pelo mesmo examinador.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 170-5
172
Cordeiro ML, Amorim W, Rehder JRCL
Tabela 1
Idade dos pacientes e medidas da Pio média do teste da ibopamina para OD
Pio média OD Pio média OD Pio média OD
30’após
45’após
60’após
Idade média Pio média OD ibopamina
ibopamina
ibopamina
(anos)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
62,30
50,70
60,70
18,00
16,20
15,50
24,10
19,20
17,50
22,80
18,30
17,00
21,70
18,10
15,50
Tabela 2
Idade dos pacientes e medidas da Pio média do teste da ibopamina para OE
Pio média OE Pio média OE Pio média OE
30'após
45'após
60'após
Idade média Pio média OE
ibopamina
ibopamina
ibopamina
(anos)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
Grupo1
Grupo2
Grupo3
62,30
50,70
60,70
17,50
16,10
15,40
22,60
17,80
17,40
22,20
17,50
16,70
21,60
18,10
18,43
Tabela 3
Dados sobre a positividade do teste da
ibopamina nos diferentes grupos
Positivos
Negativos
Total
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Total
16
4
20
9
11
20
6
14
20
31
29
O teste da ibopamina foi considerado positivo
quando o aumento da Pio, em qualquer uma das medidas após a instilação, foi igual ou superior a 4 mmHg em
relação a Pio inicial.
Todos os colírios de ibopamina foram manipulados pela mesma farmácia de manipulação (Ophtalmos)
e pelo mesmo profissional.
RESULTADOS
O teste da Ibopamina foi positivo em 16 (80%)
olhos com GPAA (grupo 1), 9 (45%) olhos suspeitos
(grupo 2) e 6 (30%) dos olhos considerados normais
(grupo 3).
Todos os pacientes apresentaram midríase
(>6mm) e queixaram-se de ardência após a instilação
do colírio de ibopamina a 2%. Nenhum efeito adverso
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 170-5
sistêmico foi observado e/ou atribuído à ibopamina.
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatístico SPSS em sua versão 13.0.
Adotamos o nível de significância de 5% (0,005)
para aplicação dos testes estatísticos, ou seja, quando o
valor da significância calculada (p) for menor que 5%,
observamos uma diferença dita “estatisticamente
significante”. Não observamos diferenças estatisticamente significantes entre os grupos na análise das idades, bem como das pressões oculares basais bilateralmente. Nesta avaliação, foi aplicado o teste de KruskalWallis com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre os três grupos quando comparados
concomitantemente.
Após a utilização da ibopamina tópica, porém,
observamos que os grupos passaram a se comportar de
maneira diferente. Houve significância estatística nesta
divergência em suas avaliações nos minutos 30, 45 e 60,
Teste da ibopamina tópica em pacientes normais, suspeitos e portadores de glaucoma
tanto no olho direito quanto no esquerdo.Os grupos apresentaram-se mais diferentes entre si nas medidas da Pio
após 45 e 60 minutos da utilização da ibopamina tópica
em relação à medida após 30 minutos, com valor de p no
olho esquerdo variando de 0,014 (minuto 30) para 0,003
(minuto 60) e 0,041 (minuto 30) para 0,009.
Utilizamos o teste de Mann-Whitney para identificarmos quais grupos diferem entre si para aquelas variáveis que se demonstraram estatisticamente
significantes, ou seja, comportamentos diferentes na análise concomitante.
Na avaliação dos grupos controle x suspeito observamos apenas comportamentos diferentes (p=0,020)
na variável minuto 60 para olho esquerdo. Já na avaliação pareada dos grupos controle x glaucomatoso, houve
diferença estatisticamente significante em todas as variáveis (minutos 30, 45 e 60) bilateralmente, sendo esta
análise demonstrativa que a elevação da Pio varia de
maneira mais significativa nos portadores de glaucoma.
A avaliação dos grupos suspeitos x glaucomatosos apresentou comportamento intermediário em relação às anteriores, com diferenças estatisticamente significantes
no minuto 30 para o olho esquerdo (p=0,030) e no minuto 45 para o olho esquerdo (p=0,002).
Observamos, portanto, que os grupos controle e
glaucomatoso apresentam-se como sendo os “mais diferentes” entre si após utilização da ibopamina e que os
grupos controle e suspeito foram os que menos divergiram após a sua utilização. Com o intuito de verificarmos
possíveis diferenças entre os quatro momentos de observação, quando comparados concomitantemente por grupo considerado, utilizamos o teste de Friedman. Nos grupos controle, suspeito e glaucomatoso foi obtida diferença estatística, ou seja , dentro de cada grupo houve diferença de comportamento da Pio nas medidas basal, 30,
45 e 60 minutos.
Como em todas as comparações realizadas observamos diferenças estatisticamente significantes, utilizamos o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon para
identificarmos os momentos que se diferenciam entre si.
Na avaliação do grupo controle, observamos que o
“basal” diferencia-se do momento “30”,o momento “30”
diferencia-se do momento “60”, e o momento “45”diferencia-se do momento “60”, para ambos os lados. Na
avaliação do grupo suspeito e glaucomatoso, no geral, o
momento “basal” diferencia-se dos demais momentos
que, por sua vez, são estatisticamente semelhantes. Para
identificarmos valores de “notas de corte” ou “cutoffs”
para o par de grupos controle e glaucomatoso utilizamos a análise da curva ROC considerando os lados e
momentos de observação. A melhor relação sensibilida-
173
de/especificidade para o teste, tanto para o olho direito
quanto para o olho esquerdo foi observada no momento
(minuto) 60, atingindo área sob curva de 0,90 bilateralmente. A nota de corte correspondente ao minuto 60
para o olho direito encontrada foi 17,00, indicando valor
de sensibilidade e especificidade do teste de 90%.A nota
de corte correspondente ao minuto 60 para o olho esquerdo encontrada foi de 16,50, indicando valor de sensibilidade e especificidade de 90%. Para os diversos
momentos de observação, valores de Pio menores a cada
nota de corte correspondente indicam maior probabilidade de pertinência ao grupo controle, enquanto valores maiores do que a nota de corte, indicam maior probabilidade de pertinência ao grupo glaucomatoso.
DISCUSSÃO
A ibopamina (N-metildopamina 3,4 ester
diisobutírico) utilizada como colírio é hidrolizada à
epinina, um análogo da dopamina quando em contato
com meio ocular. A epinina combina-se com receptores
alpha adrenérgicos e D1 dopaminérgicos que
causam,respectivamente, após sua ativação, midríase
não cicloplégica e aumento na produção de humor aquoso. Devido à deficiente drenagem intraocular presente
em indivíduos glaucomatosos, estes pacientes apresentam aumento da Pio significativo quando submetidos à
aplicação de ibopamina tópica(2,5,7). Seguindo este princípio, diversos testes foram estudados como indicadores
prognósticos do glaucoma, como os testes de sobrecarga
hídrica, provocativos de midríase e ensaios
terapêuticos(8).
Existem relatos na literatura demonstrando que
a ibopamina tópica é capaz de identificar alteração no
escoamento do humor aquoso mesmo em olhos com Pio
estatisticamente normal(3), sendo porém este aumento
mais evidente em olhos glaucomatosos, evidenciando a
comprovada ação sobre o equilíbrio hidroeletrolítico
ocular.
Utilizamos em nosso estudo a ibopamina a 2%,
bem como em outros ensaios descritos na literatura. Um
estudo, comparando ibopamina tópica a 1 e 2% como teste provocativo para GPAA, encontrou a melhor relação
sensibilidade/especificidade na observação da Pio após
45 minutos da administração de ibopamina a 2%, porém
não foi encontrada diferença estatisticamente significante
em qualquer medida comparando as duas concentrações.
Os autores recomendam a utilização da ibopamina a 2%
como teste provocativo por sua maior sensibilidade. A
ibopamina a 1% é indicada para o tratamento da
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 170-5
174
Cordeiro ML, Amorim W, Rehder JRCL
hipotonia ocular por sua menor concentração e também,
boa relação sensibilidade/especificidade(7,9).
Em nosso estudo, todos os pacientes relataram ardência de leve intensidade após aplicação do colírio, queixa esta frequente nos relatos da literatura. Alguns (3) pacientes queixaram-se do odor desagradável do colírio, sendo esta queixa pouco frequente em estudos semelhantes.
Utilizamos 2 gotas de ibopamina a 2% com intervalo de 5 minutos entre cada aplicação, bem como relatos
prévios da literatura(7,8,10) e consideramos o teste positivo
quando observado aumento igual ou maior a 4 mmHg em
relação a Pio basal, o que é descrito na grande maioria
dos relatos, embora alguns estudos considerem um aumento maior ou igual a 3 mmHg como positivo(7).
Utilizamos ibopamina em pacientes glaucomatosos em uso ou não de medicação hipotensora,
exceto os análogos de prostaglandinas, devido ao estudo na literatura que observou comportamento semelhante das pressões ao teste com diferentes drogas
hipotensoras, o que não foi observado nos usuários de
análogos de prostaglandinas. No estudo essa diferença
é atribuída hipoteticamente à drenagem alternativa
pela via úveo-escleral(8.11).
Realizamos aferição da Pio em 30, 45 e 60 minutos, como descrito na grande maioria dos estudos. Um
estudo(8) realizou a medida em 180 minutos, o que não
concordamos, considerando tempo excessivo dispendido
pelo paciente e metabolização de grande parte da
ibopamina, perdendo assim importância para real aplicação do teste no ambulatório oftalmológico.
Em nosso estudo, os grupos controle e
glaucomatosos foram os que demonstraram comportamentos mais diferentes entre si, com maior elevação da
Pio em glaucomatosos.
Observamos também que dentro de cada grupo, o
momento de observação (30, 45 ou 60) gera valores estatisticamente diferentes entre si, sendo a principal variação nas comparações das medidas após a administração da ibopamina com a Pio basal e não propriamente
com os momentos de observação entre si.
Um estudo comparativo da Pio em 30, 60 e 180
minutos observou um aumento estatisticamente maior
no minuto 30, com sensibilidade de 87% e especificidade
de 95%(8).
Já na avaliação de Magacho et al.(7) o teste demonstrou melhores resultados no minuto 45 para ambos
os olhos com sensibilidade de 84,6% e especificidade de
73,3%.
Em nossa avaliação, encontramos melhor eficiência do teste no minuto 60, bilateralmente,atingindo
valores de sensibilidade e especificidade de 90%.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 170-5
CONCLUSÃO
O teste provocativo da ibopamina a 2% pode ser
utilizado com segurança na propedêutica do GPAA. A
ibopamina gera maiores alterações na Pio em pacientes
glaucomatosos, alcançando maior sensibilidade e
especificidade como teste diagnóstico quando a Pio é
medida 60 minutos após sua aplicação.
ABSTRACT
Purpose: Evaluation of the effects of topic ibopamine in
normal eyes, suspects and eyes with primary open-angle
glaucoma (POAG) as well as your efficacy as a
provocative test for glaucoma. Methods: 10 POAG
pacients (20 eyes), 10 pacients suspects of POAG (20 eyes)
and 10 normal Pacients (20 eyes) were selected and
submitted to the topic ibopamine test. The test was
considered positive when in one of the measures (30, 45
and 60 minutes) after instillation of 2 drops of 2%
ibopamine, 5 minutes apart, the intraocular pressure (IOP)
elevation was = 4 mmHg. Results: The ibopamine test
was positive in 16 (88%) eyes with POAG, 9 (45%) eyes
suspects of POAG and 6 (30%) normal eyes. The best
sensitivity/specificity ratio was achieved at 60 minutes
for both eyes (Se/Sp: 90%) . All patients described a slight
burning after ibopamine's instillation. Conclusion: The
results of this study suggests that topical 2% ibopamine is
a secure alternative to evaluate outflow system
impairment in eyes with glaucoma.
Keywords: Dopamine agonists/administration &
dosage; Open-angle glaucoma/diagnosis; Intraocular
pressure/drug effects; Ophthalmic solutions; Sensitivity
and specificity
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:
Marina Lotto Cordeiro
Rua das Aroeiras, nº 392- apto 101
CEP 09090-000 - Santo André (SP), Brasil
E-mail: cordeiromarina@hotmail
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 170-5
RELATO
176
DE
CASO
Retinocoroidite toxoplásmica reativada
provavelmente por cirurgia refrativa Laser In Situ Keratomileusis - LASIK
Probable reactivation of toxoplasmic retinochoroiditis by
refractive surgery - Laser In Situ Keratomileusis - LASIK
Afonso Medeiros1, Marília Medeiros2, Elisabeto Ribeiro Gonçalves3, Isadora Meyer4, João Pessoa de Souza Filho5
RESUMO
O presente trabalho objetiva demonstrar provável relaço entre recorrência de
toxoplasmose ocular e cirurgia refrativa (LASIK). Trata-se de relato de caso de um
paciente de 33 anos de idade com recorrência de retinocoroidite toxoplásmica após
cirurgia de LASIK. O exame fundoscópico do olho esquerdo revelou foco de
retinocoroidite em atividade, satélite a cicatriz antiga de toxoplasmose ocular, 17 dias
após cirurgia de LASIK. Os autores apresentam subsídios para o estabelecimento de
relação causal entre LASIK e a reativação de retinocoroidite toxoplasmática.
Descritores: Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ/efeitos adversos;
Toxoplasmose ocular/etiologia; Coriorretinite; Miopia/cirurgia; Recidiva; Relatos de
casos.
1
Chefe do Departamento de Uveíte do Instituto de Olhos do Recife - Recife (PE), Brasil;
Oftalmologista do Departamento de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do Recife - Recife (PE), Brasil;
3
Chefe do Serviço de Retina e Vítreo e de Eletrofisiologia Ocular do Instituto de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil;
4
Médica Residente em Oftalmologia do Instituto de Olhos do Recife - Recife (PE), Brasil;
5
Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal da Paraíba - UFPA - João Pessoa (PB), Brasil e da Universidade Federal
de Campina Grande - UFCG - Campina Grande (PB), Brasil.
2
Instituição: Instituto de Olhos do Recife (Recife-PE)
Recebido para publicação em: 28/1/2010 - Aceito para publicação em 19/3/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 176-9
Retinocoroidite toxoplásmica reativada provavelmente por cirurgia refrativa - Laser In Situ Keratomileusis - LASIK
INTRODUÇÃO
A
manifestação ocular mais comum da
toxoplasmose consiste em focos de necrose
retiniana, com subjacentes coroidite e vitreíte.
A lesão se mantém ativa durante semanas e, depois de
cicatrizada, pode conter cistos do Toxoplasma gondii, de
forma que o protozoário permanece viável nos tecidos
durante anos. A relação entre rotura traumática da parede dos cistos toxoplásmicos e recorrência da
toxoplasmose ocular pode ser explicada pela reação de
hipersensibilidade desencadeada pela liberação de
antígenos intracísticos. Essa liberação alteraria o delicado equilíbrio de imunorregulação, dando início ao processo de sensibilização retiniana. Já foi demonstrado em
animais de laboratórios modificações na
imunorregulação medidas também pelo estresse e, por
isso, acredita-se que o estresse emocional pode atuar
como fator causal ou de recorrência de algumas formas
de uveíte (1) . Alterações no mecanismo de
imunorregulação podem ser atribuídas a causas relacionadas ao hospedeiro (alterações na imunidade celular,
por exemplo), ao parasita (crescimento dos cistos ou reação cruzada de antígenos, induzindo autoimunidade)
ou externos, como infecções bacterianas ou virais, debilitação física e emocional, exposição a radiações
ionizantes (UV). Esses fatores de estresse podem atuar,
igualmente, como gatilho para a recorrência da uveíte(2).
Apresentamos um caso de recidiva da
toxoplasmose ocular, possivelmente, desencadeada por
cirurgia refrativa (LASIK).
A
177
Relato do Caso
Paciente do sexo masculino, 33 anos,
leucodérmico, com passado de retinocoroidite por
toxoplasmose OE há 6 anos, tratado, na ocasião, com
sulfadiazina e pirimetamida. À oftalmoscopia do OE,
apresentava cicatriz de retinocoroidite pigmentada
medindo 4DP, de localização nasal à papila. Foi submetido à cirurgia refrativa (Laser Assisted in Situ
Keratomileusis - LASIK) em ambos os olhos (AO),
inicialmente em OD, com intervalo de 4 dias para o
outro olho, com excimer laser Nidek, modelo
EC5000. Foi prescrito colírio de tobramicina associado à dexametasona no pós-operatório de AO. No 1º
DPO de AO evoluiu sem intercorrências, com
acuidade visual sem correção (AV-SC) de 20/25 AO.
No 13º DPO do OE, queixou-se de turvação neste
olho, com redução da AV-SC para 20/60 em OE. À
biomicroscopia do OE, apresentava precipitados
ceráticos finos (+), células aquosas (+), inversão do
sistema de plicatas, células vítreas (+), presença do
anel de Weiss. A pressão intraocular era de 15 mmHg
e na fundoscopia notava-se foco ativo de
retinocoroidite, satélite (inferior) à antiga cicatriz
nasal (figura 1A).
A sorologia para toxoplasmose revelou anticorpo
anti IgG (IMF indireta) reagente 1/16.000.
Submetido ao tratamento clássico com
sulfadiazina, pirimetamida, prednisona e ácido
folínico, houve boa resposta, com remissão do foco
inflamatório retinocoroidiano (figura 1B) e melhora
da AV.
B
Figura 1: A - Retinografia do OE, 17 dias pós-LASIK. Vítreo reativo, turvo, com foco em atividade, satélite à cicatriz antiga de retinocoroidite
toxoplásmica; B - Retinografia do OE, 49 dias pós-LASIK; Vítreo claro, remissão do foco inflamatório
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 176-9
178
Medeiros A, Medeiros M, Gonçalves ER, Meyer I, Souza Filho JP
DISCUSSÃO
A técnica de LASIK, respeitados os limites de
indicação, é considerada procedimento refrativo seguro
e as complicações associadas a ela são pouco frequentes,
estando diretamente relacionadas à experiência do cirurgião e à qualidade dos equipamentos utilizados(3). O
LASIK se mostra seguro também para o seguimento
posterior, pois as alterações retinianas, encontradas após
seu uso parecem refletir a predisposição natural dos olhos
míopes a patologias degenerativas da retina(4). A medida do comprimento axial não parece apresentar diferença significativa antes e durante a cirurgia de LASIK,
mas ocorre diminuição da espessura do cristalino durante o período de sucção. É sugerido que, em pacientes
jovens, nos quais o vítreo anterior encontra-se aderido à
cápsula posterior, essa diminuição da espessura do cristalino, sem que haja alteração no comprimento axial,
gere grande tração anterior sobre o corpo vítreo. Isso
poderia tracionar áreas de forte aderência vítrea, como
a mácula, causando buraco macular, e, nas áreas de pouca aderência vitreorretiniana, causar descolamento do
vítreo(5).
O que nós discutimos é a possibilidade de relação
causal entre o LASIK e a recorrência da toxoplasmose
retiniana. Na literatura científica há, em 2005, relato de
um caso de reativação de toxoplasmose ocular em um
homem de 34 anos, 52 dias após submeter-se à cirurgia
de LASIK(2). Caso semelhante ocorreu 5 dias após realização do mesmo procedimento, em um homem de 24
anos(6). Nesses dois pacientes, durante exame pré-operatório, não foi vista qualquer alteração ocular, além da
ametropia a ser corrigida e de cicatriz pigmentada de
coriorretinite no mesmo olho, acometido após a cirurgia.
Em ambos os casos, os pacientes foram tratados com
esteróides tópicos no pós-operatório imediato, associados a colírio de tobramicina e, em um deles, foi usado
também carboximetilcelulose tópico até a introdução
do tratamento da coriorretinite(5,6).
As referências são mais numerosas quanto à cirurgia da catarata como fator causal dessa reativação,
que atuaria de maneira similar ao provável mecanismo
introduzido pelo LASIK. O exato mecanismo
etiopatogênico não é conhecido, embora o trauma mecânico induzido pela cirurgia esteja entre as possíveis
causas. Argumenta-se que a rotura de cistos
toxoplasmáticos, até então inativos, podem ser responsabilizada pela reativação da toxoplasmose pósfacectomia. Embora nunca tenha sido provado em estudos com animais, sugere-se também que a parede do
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 176-9
Figura 2: Atuação da compressão/descompressão ântero-posterior e
da onda de choque induzida pelo laser na gênese das roturas retinianas,
das alterações maculares e da fratura dos cistos toxoplásmicos
intrarretinianos. A - Aumento do comprimento axial do olho causado
pelo anel de sucção; Simultaneamente, como o globo é um sistema fechado, ele se contrai ao longo do eixo horizontal, reduzindo o
diâmetro equatorial. A lente e a hialóide anterior, solidárias, são
deslocadas para frente, o que pode acelerar o deslocamento ou gerar
trações na base do vítreo; B - Quando a sucção é repentinamente
relaxada, a excessiva descompressão causa expansão equatorial associada ao encurtamento axial do globo. Esses eventos podem causar
uma tração vitreorretiniana aguda na base vítrea e no polo posterior;
C - Adicionalmente, a energia da onda de choque induzida pelo laser
sobre a córnea durante a fotoablação, dirigiu-se para trás, podendo
desempenhar importante papel no surgimento do descolamento posterior do vítreo; D e E - Representação esquemática dos cistos
toxoplásmicos intrarretinianos íntegros (D) e rotos (E)
cisto toxoplásmico perde sua elasticidade com o envelhecimento e pode sofrer fratura como resultado de trauma contuso(7). Além da própria cirurgia, provavelmente
outros fatores relacionados a ela (energia transmitida
ao olho durante a facoemulsificação, estresse psicológico da cirurgia ou uso pós-operatório de esteróides tópicos) podem contribuir para o desenvolvimento de
recorrências. Alguns desses fatores são compartilhados
com a cirurgia de LASIK.
É proposto que pelo menos um dos prováveis mecanismos seja semelhante na facectomia e no LASIK: as
ondas de choques acústicas geradas dentro do globo durante as cirurgias(2,6). O excimer laser provoca uma onda
Retinocoroidite toxoplásmica reativada provavelmente por cirurgia refrativa - Laser In Situ Keratomileusis - LASIK
de choque de 3.3 km/seg em 40 nanossegundos e gera
uma pressão acima de 100 atmosferas. Admiti-se, embora com incertezas relacionadas às bases fisiopatológicas,
que a força da amplitude da onda fotoacústica gerada
durante a fotoablação da córnea com o excimer laser
pode ser considerada perigosa para a retina e estruturas
subretinianas(8,9). Outras fontes afirmam o contrário: essas ondas, ao chegarem à retina, já teriam sido
significantemente atenuadas, sem causar mais danos(10).
A hipertensão e a rápida descompressão é outro possível fator envolvido nas complicações retinianas do
LASIK(2,6). Postula-se que a súbita hipertensão durante a
sucção realizada pelo ceratótomo e a imediata redução
da pressão com o relaxamento dessa sucção, pode exercer uma tração mecânica (estiramento) da base vítrea,
levando a alterações retinianas e, entre elas, o buraco
macular e o descolamento de retina(8). Talvez, o mecanismo de compressão/descompressão tenha atuado decisivamente na recorrência da toxoplasmose retiniana
que se seguiu ao LASIK no caso relatado, embora seja
mais lógico esperar que esses dois mecanismos (ondas
de choque e compressão/descompressão) se consorciem
para produzir as alterações do complexo vitreorretiniano.
A facectomia intracapsular ou extracapsular convencionais e a facoemulsificação atuariam através do trauma
contuso e das ondas ultrassônicas, liberando radicais livres que atuariam como mediadores inflamatórios e provocando fraturas nos cistos toxoplásmicos quiescentes.
No LASIK temos a presença da onda de choque
fotoacústica e o mecanismo de compressão/
descompressão, possivelmente provocando alterações
vitreorretinianas já descritas. É possível que a onda de
choque atue diretamente sobre o cisto, rompendo sua
parede e liberando antígeno toxoplásmicos, à semelhança
do que faz a onda sônica da facoemulsificação(2). As alterações induzidas pela compressão/descompressão também poderiam atuar sobre os cistos, imprimindo-lhes forças que deformariam suas paredes, culminando com fratura e liberação do material intracístico potencialmente
antigênico. A fisiopatogenia poderia também consorciar os dois mecanismos: ondas de choque e compressão/
descompressão (figura 2).
A recorrência da toxoplasmose poderia ser apenas uma coincidência e a pequenez de casos descritos
não se presta ao estabelecimento de uma relação causal
segura e definitiva entre a cirurgia do LASIK e essa
refração. Por outro lado, não podemos descartar a associação, conhecendo os princípios da cirurgia do LASIK e
seus possíveis efeitos adversos sobre o complexo
vitreorretiniano.
179
ABSTRACT
The aim of this article is to demonstrate the probable
relationship between the recurrence of toxoplasmic
retinochoroiditis and refractive surgery (LASIK). The case
consists in a toxoplasmic retinochoroditis recurrence
observed in a 33-year-old patient after a LASIK surgery.
Fundoscopy revealed a retinochoroiditis focus in activity
in the left eye seventeen days after the surgery, adjacent to
an old scar of ocular toxoplasmosis. The authors present
findings that reinforce possible causal links between
LASIK and the recurrence of toxoplasmic
retinochoroiditis.
Keywords: Keratomileusis, laser in situ/adverse
effects ; Ocular toxoplasmosis/etiology; Chorioretinitis;
Myopia/surgery; Recurrence; Case reports.
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Endereço para correspondência:
Isadora Meyer
Rua Vicente, nº 137
CEP 52020-130 - Recife (PE), Brasil
Tel: (81) 32679204 / (81) 86527812
Fax: (81) 3423-5353.
E-mail: [email protected].
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 176-9
RELATO
180
DE
CASO
Fratura de órbita por queda de cavalo
e correção de estrabismo
Orbit fracture by horse fall and strabismus correction
Abelardo de Souza Couto Junior1, Daniel Almeida de Oliveira2, Clarissa Campolina de Sá Mattosinho3, Renato Curi4
RESUMO
Descreve-se uma paciente com fratura orbitária grave causada por queda de cavalo.
Relato do seu tratamento cirúrgico com correção do estrabismo e tentativa de correção
da enoftamia.
Descritores: Fraturas orbitárias; Enoftalmia/cirurgia; Transtornos da motilidade ocular; Estrabismo/cirurgia; Diplopia; Relatos de casos
1
Doutor, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Valença; Coordenador da Residência Médica em Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant - IBC; Professor da Pós-graduação em Oftalmologia da Pontifícia Universidade Católica PUC RIO/SBO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Residente em Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Médica Oftalmologista com subespecialização em Glaucoma do Centro de Diagnose Ocular Copacabana - Rio de Janeiro (RJ),
Brasil;
4
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Souza Aguiar - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 8/9/2009 - Aceito para publicação em 27/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 180-3
Fratura de órbita por queda de cavalo e correção de estrabismo
INTRODUÇÃO
O
s traumatismos de face são frequentemente
acompanhados de fratura de órbita(1-5).
Esse tipo de fratura é chamada de verdadeira
quando não afeta o rebordo orbitário, como por exemplo, na fratura tipo “blow out”, em que a porção posteromedial é a mais acometida por sua fragilidade. A lâmina papirácea do osso etmóide constitui outro local frágil
onde frequentemente ocorre fratura(1,6).
Várias teorias foram aventadas para a explicação do mecanismo de fratura, como transmissão de energia do bulbo ocular para a parede óssea e transmissão
intraóssea, mas nenhuma isoladamente explica de maneira satisfatória todos os casos(3). A estética e a diplopia
são aspectos perturbadores para os pacientes vítimas de
fratura de órbita(1-2,4-6).
Neste relato, descreve-se um caso grave de fratura de órbita decorrente de traumatismo por queda do
cavalo com seqüela de enoftalmia e diplopia, e o tratamento proposto.
Relato do caso:
Paciente do sexo feminino, 24 anos, solteira, procurou atendimento no Hospital Municipal da Piedade
após traumatismo facial decorrente de queda de cavalo.
Tendo sido avaliada pelo setor de Neurologia, foi encaminhada após trinta dias para o Setor de Órbita do Serviço de Oftalmologia.
Apresentava posição viciosa da cabeça, com inclinação para direita, enoftalmia, hiposfagma subtotal e
181
midríase média de olho direito.
A acuidade visual sem correção era de 1,0 em
ambos os olhos.
O reflexo fotomotor direto apresentava-se diminuído no olho direito, enquanto o reflexo fotomotor
consensual apresentava-se normal.
A motilidade extrínseca estava diminuída na
supraversão do olho direito, havendo diplopia bilateral
quando o paciente dirigia o olhar superiormente e lateralmente à direita. No teste de cobertura, foi observada
hipertropia esquerda.
À biomicroscopia, observava-se hiposfagma
subtotal e midríase no olho direito. A tonometria de
aplanação indicava 12 mmHg no olho direito e 14 no
esquerdo.
O teste de dução forçada apresentava moderada
restrição à elevação.
A oftalmoscopia binocular indireta não demonstrava alteração em nenhum dos olhos.
O teste da pilocarpina a 0,5% foi positivo, indicando provável lesão das fibras parassimpáticas do III
nervo ao nível do oblíquo inferior. A tomografia
computadorizada em cortes axial e coronal (7) apresentava fratura na parede medial, na lâmina papirácea, na
parede lateral e no assoalho orbitário direito (figura 1).
A campimetria visual manual não mostrava alterações.
A exoftalmometria de Hertel era 16,5 mm para o
olho direito e 20 mm para o esquerdo.
Levando-se em consideração o reflexo corneal,
havia um desnível de aproximadamente 2 mm entre os
olhos(8).
Figura 1: Tomografia computadorizada, evidenciando fratura na parede medial, na lâmina papirácea, na parede lateral e no assoalho orbitário direito
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 180-3
182
Couto Junior AS, Oliveira DA, Mattosinho CCS, Curi R
Desse modo, foi indicada e realizada a
osteossíntese do rebordo orbitário inferior com fio de
aço e redução da hérnia na fratura "blow-out" com implante de polietileno poroso tipo "b sheet". Durante a
cirurgia, foi necessária a colocação de duplo implante:
polietileno poroso (1 mm de espessura) e silicone em
folha (1 mm de espessura), pois o desnível entre os olhos
era de aproximadamente de 2 mm(1-2,4-6).
Nas consultas pós-operatórias foi observado alinhamento dos reflexos corneais e desaparecimento da
posição viciosa de cabeça, além da enoftalmia (figura 2).
A diplopia persistia, apesar de ter sido relatada
melhora subjetiva pela paciente. Optou-se por tratamento cirúrgico do estrabismo. Contudo não houve aceitação do tratamento proposto pela paciente.
Cinco meses após a cirurgia, a paciente relatou
piora subjetiva da diplopia. Sete meses após a cirurgia,
notou-se hipertropia esquerda. Foi constatada paresia
do músculo oblíquo superior esquerdo com hiperfunção
do oblíquo inferior esquerdo. O teste de Bielschowsky
foi positivo para a esquerda (figura 3). A correção
estrabológica constou de debilitamento do músculo oblíquo inferior esquerdo (contralateral à fratura), que resultou em recuperação total e a paciente passou a apresentar visão binocular normal(9).
Figura 2: Situação pós-operatória: alinhamento dos reflexos corneais
e enoftalmo
DISCUSSÃO
Em relação à fratura de órbita, foi possível realizar a osteossíntese e correção do afundamento ósseo do
assoalho da órbita, além do desencarceramento do reto
inferior. Houve melhora significativa da diplopia e
consequentemente da posição da cabeça, entretanto, ainda insuficiente para uma perfeita visão binocular. Esta
somente foi obtida após debilitamento cirúrgico do músculo oblíquo inferior contralateral ao da fratura(1-2,6,10).
A hipótese de paresia IV nervo intracraniano deve
ser considerada para este caso. O IV nervo emerge na
face posterior da ponte, contornando-a no véu medular
anterior para se dirigir ao outro lado, onde vai inervar o
oblíquo superior contralateral. No véu medular, cruza
com o IV nervo oposto, que segue trajeto inverso. O
traumatismo craniano fechado, ao mover as estruturas
internas do crânio, pode provocar lesão do IV nervo, neste local de cruzamento, que pode ser uni ou bilateral. No
caso em pauta, teria sido afetado o IV nervo ipsolateral
à fratura orbitária, o IV nervo direito, com paresia do
oblíquo superior esquerdo. Deve-se observar que a
paresia do oblíquo foi no lado contrário ao da fratura
orbitária, o que poderia gerar dúvida etiológica em um
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 180-3
Figura 3: Posições diagnósticas, indicando paresia do músculo oblíquo
superior esquerdo com hiperfunção do oblíquo inferior esquerdo
exame mais apressado(9).
Em relação à enoftalmia, houve pequena melhora, pois a correção cirúrgica somente foi realizada quarenta dias após o traumatismo, porque a avaliação neurológica retardou a oftalmológica. Em traumas que afetem a região ocular, é importantíssima a participação
conjunta do oftalmologista desde a primeira avaliação
com o neurologista. Sabe-se que fraturas com mais de 2
a 3 semanas determinam uma fibrose retrobulbar difícil
de ser corrigida sem iatrogenia(6). Nesta paciente, o
“foward traction test” (8), realizado no ato operatório, foi
negativo, comprovando essa assertiva. Para melhora do
aspecto estético devido à enoftalmia, que muito incomodava a paciente, foi proposto um enxerto autógeno de
gordura no sulco palpebral inferior(4).
Fratura de órbita por queda de cavalo e correção de estrabismo
É primordial uma avaliação multidisciplinar adequada e indicação precoce da correção cirúrgica(6) no
intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente,
com preservação da visão e da estética, reintegrando-o
à sociedade. Neste caso em particular, apesar do grande
esforço da equipe médica para atingir visão binocular e
o melhor aspecto estético possível, a correção da
enoftalmia não foi totalmente alcançada, sendo uma
queixa tardia da paciente.
ABSTRACT
Description of a patient with orbital fracture cause by a
horse fall. Follow-up the surgical treatment of the
strabismus and the enophtlamos.
Keywords: Orbital fractures; Enophthalmos/
surgery; Ocular motility disorders; Strabismus/surgery;
Diplopia; Case reports
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Endereço para correspondência:
Abelardo de Souza Couto Jr.
Av. N. Sra. de Copacabana, nº 1120/901
CEP 22060-000 - Niterói (RJ), Brasil
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 180-3
ARTIGO
184
DE
REVISÃO
Toxoplasmose ocular adquirida
Toxoplasmose ocular pós-natal
Acquired ocular toxoplasmosis
Post-birth ocular toxoplasmosis
Fernando Oréfice1, Ruy Cunha Filho2, Alda Lúcia Barboza3, Juliana Lambert Oréfice4, Daniela Calucci5
1
Doutor, Professor Titular da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil; Diretor da Divisão de
Uveíte do Centro Brasileiro de Ciências Visuais - CBCV - Belo Horizonte (MG), Brasil;
2
Médico Estagiário do Centro Brasileiro de Ciências Visuais e do Serviço de Uveíte do Hospital São Geraldo do Hospital das Clinicas
da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil;
3
Doutora da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil;
4
Doutora, Diretora da Divisão de Imagens do CBCV; Assistente voluntária do Serviço de Uveíte do Hospital São Geraldo do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil;
5
Tecnóloga em Oftalmologia do CBCV - Centro Brasileiro de Ciências Visuais - CBCV - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Recebido para publicação em: 30/4/2009 - Aceito para publicação em 24/3/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
INTRODUCTION
T
he T.gondii, etiologic agent of toxoplasmosis, is
an obligate intracellular protozoan, with
worldwide distribution. This parasite has shown a
wide geographic distribution and behaves as a high infectivity and low pathogenicity agent, as observed that
half of the population is infected and only a reduced proportion of it presents the disease (Holland, 1999a). In
Brazil, 50 to 83% of the adult population is soropositive
for T.gondii (Oréfice; Bahia-Oliveira, 2005).
The most common presentation form of post-birth
systemic toxoplasmosis (PNST) an asymptomatic one that
happens in 80-90% of all cases (Akstein; Wilson; Teutsch,
1982; Mansur; Jones; Lempert, 1978; Stagno; Dykes;Amos,
1980). The ocular compromise of this infection may occur
during the acute phase or several years after the systemic
disease, and in latency interval is quite variable. This characteristic makes the diagnosis of post-birth ocular toxoplasmosis (PNOT) difficult, as long as the cases with ocular
compromising at the inactive stage of the disease can be
misunderstood with late manifestation of congenital infection (Akstein; Wilson; Teutsch, 1982; Couvreur; Thulliez,
1996; Mansur; Jones; Lempert, 1978; Melamed, 1994).
Although two and five cases of PNOT reported
of by Hogan (1958) and Hogan e Kimura (1964) respectively, Perkins (1973) considered that ocular involvement of post-birth systemic toxoplasmosis (PNST)
occurs in 2-3% of cases and that in United Kingdom,
almost all cases of ocular toxoplasmosis had a congenital origin. Besides that, the complications of systemic
toxoplasmosis are more frequent when central nervous
system is involved. These conceptions prevailed for long
years. Nevertheless, Glasner, Silveira and KruszonMoran (1992), Gilbert and Standford (2000) emphasized the relevance of post-birth systemic toxoplasmosis (PNST). Besides that, the high prevalence of postbirth infection showed in southern Brazil suggests that
the post-birth infection may be a common form of transmission of the disease (Glasner; Silveira; KruszonMoran, 1992). Another study made in the same region
proved that 8.3% of the individuals with post-birth infection, who have not developed retinochoroiditis, presented scar passed a period of 7 years (Silveira et al.,
2001). Gilbert and Standfort (2000) reported that two
thirds of the cases of ocular toxoplasmosis in the United
Kingdom are from post-birth origin.
The PNST may cause serious consequences to
immunosupressed individuals, fetus of pregnant women
carrying negative serology of the disease and may cause
185
irreversible damage to the vision, mainly when the optic
nerve and macula are involved (Lieb et al., 2004).
The diagnosis of the systemic post-birth disease
and the recognition of the origin of infection are essential
to understand the basic mechanisms of the disease, principally for protection of high risk patients, to prevention
planning programs and to guidance about therapeutic
consequences (Bosch-Driessen; Rothova, 1999).
The specific treatment of PNOT consists in the
use of pirimetamin, sulfadiazin and folinic acid. Whenever an intense inflammation occurs, the use of systemic
corticosteroids is indicated. Thus, the precise diagnosis of
PNST is quite important, once it is known that the use of
steroids during parasythemia (with no specific drugs for
toxoplasmosis) may cause severe destruction of the retina
and uncontrolled dissemination of the infection (Ronday
et al. 1995).
Outbreaks of PNST have been described in several countries (Burnett et al. 1998, Mansur; Jones;
Lempert, 1978; Moura et al., 2006). In fact, speaking of
epidemiology, the PNST has assumed an important role
all over the world. It reasserts not only about the importance of diagnosis in the patient infected with the systemic disease, but also about the need of investigation
of the origin f acute disease: how many persons were
contaminated, when it happened and what were its complications. Luft and Remington (1984) proved that the
acute toxoplasmic infection in family members of patients with lymphadenopathy caused by T.gondii is common. They also showed that toxoplasmosis can be found
in groups or persons infected from the same origin
(Akstein; Wilson; Teutsch, 1982; Gonçalves et al., 1995;
Teutsch et al.,1979). Additionally, the presence of ocular toxoplasmosis has been verified in more than one
brother / sister in the same family (Pinheiro; Oréfice,
1990; Silveira et al., 1988).
Recent studies have been discussing the true
role of the post-birth systemic infection in ocular disease. Some authors (Bahia-Oliveira et al., 2003; Bowie
et al., 1997; Burnett et al., 1998; Ross et al., 2001;
Silveira et al., 2001) have suggested that the post-birth
systemic infection might be an important cause of ocular toxoplasmosis.
Oréfice et al. (2009) evaluated cases with clinical,
serologic and epidemiologic evidences of post-birth ocular toxoplasmosis and episodes of ocular affection as the
only manifestation of the systemic infection where there
were no other clinical evidences of PNST. Researches
about this subject with such a large sample are rare in the
world literature, once this is a difficult diagnosis disease
and with cases of conflicting diagnosis (tables 1,2).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
186
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
INTRODUÇÃO
O
T.gondii, agente etiológico da toxoplasmose, é
um protozoário intracelular obrigatório, de distribuição mundial. O parasito tem ampla distribuição geográfica e comporta-se como agente de alta
infecciosidade e baixa patogenicidade, visto que 50,0%
ou mais da população estão contaminados pelo T.gondii
e apenas uma proporção reduzida apresenta a doença
(Holland, 1999). No Brasil 50,0 a 83,0% da população
adulta é soropositivo (Oréfice; Bahia-Oliveira, 2005).
A forma de apresentação mais comum da
toxoplasmose sistêmica pós-natal (TSPN) é a forma
assintomática que acomete 80-90% dos casos (Akstein;
Wilson; Teutsch, 1982; Mansur; Jones; Lempert, 1978;
Stagno; Dykes; Amos, 1980). O comprometimento ocular nessa infecção pode ocorrer durante a fase aguda ou
muitos anos após a doença sistêmica, sendo o intervalo
de latência muito variável. Isso torna difícil o diagnóstico da toxoplasmose ocular pós-natal (TOPN), já que os
casos com comprometimento ocular na fase inativa da
doença podem ser confundidos com infecção congênita
de aparecimento tardio (Akstein; Wilson; Teutsch, 1982;
Couvreur; Thulliez, 1996; Mansur; Jones; Lempert, 1978;
Melamed, 1994).
Apesar do relato de dois em cinco casos de TOPN
descritos por Hogan (1958) e por Hogan e Kimura
(1964), Perkins (1973), respectivamente afirmarem que
o envolvimento ocular na TSPN ocorre em 2 a 3% dos
casos e que no Reino Unido, quase todos os casos de
toxoplasmose ocular eram de origem congênita. Ademais, que as complicações da toxoplasmose sistêmica
são mais frequentes quando há envolvimento do SNC.
Esses conceitos prevaleceram por vários anos. Entretanto, Glasner, Silveira e Kruszon-Moran (1992) e Gilbert
e Standford (2000) ressaltaram a importância da infecção sistêmica pós-natal na toxoplasmose ocular. Além
disso, a alta incidência da infecção pós-natal documentada no sul do Brasil sugere que a infecção pós-natal
pode ser uma forma comum de transmissão da doença
(Glasner; Silveira; Kruszon-Moran, 1992). Outro estudo
na mesma região comprovou que 8,3% dos indivíduos
com infecção pós-natal, que não tinham retinocoroidite,
apresentaram cicatriz após período de sete anos (Silveira
et al., 2001). Gilbert e Standfort (2000) relatam que dois
terços dos casos de toxoplasmose ocular do Reino Unido são de origem pós-natal.
A TSPN pode trazer sérias consequências a
imunodeprimidos, fetos de mulheres grávidas com
sorologia negativa da doença, além de comprometer a
visão, levando a danos irreversíveis, principalmente quan-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
do o nervo óptico e mácula são envolvidos (Lieb et al.,
2004).
O diagnóstico da doença sistêmica pós-natal e o
reconhecimento da origem da infecção são essenciais
para o entendimento dos mecanismos básicos da infecção, principalmente para a proteção dos pacientes de
risco, para o planejamento de programas de prevenção
e para orientação quanto às consequências terapêuticas
(Bosch-Driessen; Rothova, 1999).
O tratamento específico da TOPN consiste no uso
de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico. Quando
há intensa reação inflamatória, está indicado o uso de
corticosteróides via sistêmica. Assim, é importante o
correto diagnóstico da TSPN porque é sabido que a administração de corticosteróides durante a parasitemia
(sem medicação específica para toxoplasmose) pode
causar acentuada destruição da retina e disseminação
descontrolada da infecção (Ronday et al., 1995).
Surtos de TSPN têm sido descritos em vários países (Burnett et al., 1998, Mansur; Jones; Lempert, 1978;
Moura et al., 2006). De fato, em relação à epidemiologia,
a TSPN tem assumido importante papel em todo o mundo. Isto chama a atenção para a importância do diagnóstico não só do paciente acometido pela TSPN, mas também da investigação da origem da doença sistêmica
aguda: quantos foram contaminados, quando ela ocorreu
e suas complicações. Luft e Remington (1984) comprovaram que a infecção toxoplásmica aguda em membros
de família de pacientes com linfadenopatia causada pelo
T.gondii é comum. E que a toxoplasmose pode ser encontrada em grupos ou pessoas infectadas a partir de
uma origem comum (Akstein; Wilson; Teutsch, 1982;
Gonçalves et al., 1995; Teutsch et al.,1979). Adicionalmente tem sido verificada a presença de toxoplasmose
ocular em mais de um irmão em uma mesma família
(Pinheiro; Oréfice, 1990; Silveira et al., 1988).
Estudos recentes têm discutido o verdadeiro papel
da infecção sistêmica pós-natal na doença ocular. Alguns
autores (Bahia-Oliveira et al., 2003; Bowie et al., 1997;
Burnett et al., 1998; Ross et al., 2001; Silveira et al., 2001)
têm sugerido que a infecção sistêmica de origem pós-natal seja uma importante causa de toxoplasmose ocular.
Oréfice et al. (2009) avaliaram casos com evidências clínicas, sorológicas e epidemiológicas de
toxoplasmose ocular pós-natal e episódios de comprometimento ocular como única manifestação da infecção
sistêmica em que não havia outras evidências clínicas
de TSPN. Pesquisas a respeito deste assunto e com tamanha amostra são escassas na literatura mundial, pois essa
doença é de difícil diagnóstico e com casos de diagnósticos frequentemente conflitantes (quadros 1 e 2).
187
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
Quadro 1
Diagnóstico de toxoplasmose ocular pós-natal (TOPN) segundo diversos autores
Autor (data de publicação)
Critérios diagnósticos de
toxoplasmose sistêmica pós-natal
Toxoplasmose
ocular pós-natal (n)
Hogan (1958)
Hogan (1964)
Darrell et al. (1964) *
Mansur, Jones e Lempert (1978)
Michelson et al. (1978)
Glasner, Silveira e Kruszon-Moran (1992)**
Silveira et al. (2001)***
Oréfice et al. 2009, ARVO
DT, Clínica****
DT, Clínica
Epidemiologia , DT
IFI (IgG+), FC, Clínica
IFI (IgG+), cistos T.gondii pós-biópsia linfonodo
Epidemiologia, IgG+
Soroconversão
IgG+, IgM+, clínica, gravidez*****
02
05
21
01
01
21,3%
2
47
(*) Em 80% da população de 162 pessoas com sorologia positiva para toxoplasmose, lesão de retinocoroidite foi encontrada em apenas
pessoas com mais de 20 anos de idade. Devido ao fato de a retinocoroidite não ter sido encontrada em indivíduos jovens, concluiu-se que
as lesões encontradas em indivíduos acima de 20 anos seriam de origem pós-natal;
(**) 99,5% de 184 casos com toxoplasmose ocular apresentaram IgG+. Em pessoas acima de 13 anos, 21,3% apresentaram toxoplasmose
ocular. “A baixa prevalência em crianças nesta população sugere que a toxoplasmose ocular é sequela de infecção pós- natal”;
(***) Entre 109 casos soronegativo para toxoplasmose em 1990, 21 tornaram-se soropositivo em 1997;
(****) Clínica - sintomas sistêmicos como: febre, mal-estar, linfonodos;
(*****) Gravidez refere-se aos casos de mulheres que tiveram toxoplasmose durante a gravidez;
DT - Dye Test; FC = Fixação do complemento; IFI = imunofluorescência indireta; IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M
Quadro 2
Presença de imunoglobulina M antiT.gondii e frequência
de toxoplasmose ocular pós-natal (TOPN) segundo diversos autores
Autor (data de publicação)
Leblanc et al. (1985)
Hausmann e Richard (1991)
Beniz (1993)
Melamed (1994)
Nussenblatt e Belfort (1994)
Oréfice e Tonelli (1995)
Ronday et al. (1995)
Stehling e Oréfice (1996)
Montoya e Remington (1996)*
Couvreur e Thulliez (1996)
Burnett et al. (1998)**
Holland et al. (1999a)***
Chiquet et al. (2000)
Ross et al.(2001)
Bosch-Driessen et al. (2002)****
Atamaca, Simsek e Batioglu (2004)*****
Lieb et al. (2004)
Hassene et al. (2008)
Siqueira, Jorge e Figeiredo (2007)
Oréfice et al. 2009, ARVO
Pacientes IgM + (n)
Pacientes com toxoplasmose
ocular pós-natal (n)
01
01
03
01
02
01
08
06
21
49
100
08
01
05
10
05
01
01
01
47
01
01
03
01
02
01
08
06
22
43
20
10
01
05
14
49
01
01
01
47
(*) Um paciente apresentou IgM negativo, porém IgA e IgE positivos;
(**) Surto com 100 casos TSPN (nem todos os casos do surto apresentaram IgM +. Porém, todos com lesão
ocular apresentaram IgM positivo);
(***) Um paciente apresentou IgM negativo. Entretanto, apresentou altos títulos de IgG e clínica (febre,
linfonodos);
(****) Diagnóstico TSPN foram presença de IgM e/ou IgA contra o T.gondii. Aumento dos títulos de IgG no
soro;
(*****)Diagnóstico de TOPN: presença de lesão única na retina na ausência de cicatrizes em nenhum dos
olhos e aumento dos títulos de IgG contra o T.gondii no soro; IgA - imunoglobulina A; IgE - imunoglobulina E
IgG-Imunoglobulina G
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
188
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
Revisão da literatura
Histórico geral
Laveran (1900) parece ter sido o primeiro autor
a descrever o T. gondii em pardais de Java. Nicolle e
Manceaux (1908) identificaram o protozoário T. gondii
em um roedor norte-africano, Ctenodactylus gondii. Denominou-o, então, Leishmania gondii. Porém, após captura de outros roedores gondiis no ano seguinte e na
mesma área, observou que se tratava de um novo
protozoário, sendo então denominado toxoplasma. Na
mesma época, Splendore (1908), no Brasil, identificou o
T. gondii em coelhos. Os coelhos morreram por paralisia. Eles foram necropsiados e encontraram-se corpúsculos parasitários císticos.
O oftalmologista Janku (1923) foi considerado o
primeiro autor a descrever a toxoplasmose em humanos
na cidade de Praga. Ele realizou necropsia em uma criança de 11 meses de idade que foi ao óbito devido a uma
doença grave e disseminada caracterizada por
hidrocefalia, microftalmia e coloboma de mácula.
No Brasil, Margarino Torres, em 1927, descreveu
um microorganismo intracelular encontrado em lesões
do sistema nervoso central (SNC), músculo-esquelético
e coração de um recém-nascido que foi ao óbito devido
à meningoencefalite. Ele considerou as lesões semelhantes às produzidas na toxoplasmose experimental, apesar
de ter classificado o parasito como Encephalitozoon
Chagasi.
Wolf, Cowen e Paige (1939), nos Estados Unidos,
identificaram parasitos nas lesões do SNC de recém-nascido que apresentou encefalomielite grave, convulsões,
dificuldade respiratória e retinocoroidite bilateral. Inocularam o material em animais de laboratório experimentalmente e concluíram que se tratava de
toxoplasmose.
A tétrade de sinais clínicos da doença congênita
(hidrocefalia ou microcefalia, retardo psicomotor,
calcificações intracranianas e retinocoroidite) foi evidenciada por Sabin e Feldman (1948).
Os primeiros a relacionarem a doença ocular com
a infecção toxoplásmica foram Vail, Strong e Stepheson
(1943). Eles informaram seis casos de retinocoroidite
em adultos e jovens, nos quais encontraram títulos séricos
de anticorpos neutralizantes para toxoplasmose.
Koch et al. (1943) mostraram os achados
oftalmológicos em seis casos de encefalomielite
toxoplásmica infantil diagnosticada clinicamente. As lesões oculares eram frequentemente focais, bilaterais e
múltiplas, sendo a região macular quase sempre envol-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
vida, embora outras lesões periféricas pudessem coexistir. Eles consideraram as lesões necrotisantes e inflamatórias de retina similares às encontradas no cérebro. Sugeriram que a reticoroidite toxoplásmica deveria ser
procurada em crianças com alterações do SNC na primeira infância.
Realizando um teste de neutralização em 211 pacientes para avaliar sua especificidade, Heidelmann
(1945) concluiu que reações não específicas poderiam
ocorrer em 10 a 14% dos casos sem evidência clínica de
toxoplasmose. Sendo assim, a demonstração de
anticorpos neutralizantes deveria ser realizada com cautela no diagnóstico de retinocoroidite congênita; e na
ausência desses anticorpos também não excluiriam a
possibilidade de infecção.
Foi a partir de 1948 que se iniciaram os primeiros
estudos epidemiológicos da toxoplasmose. Sabin e
Feldman (1948) desenvolveram o teste do corante ou teste de Sabin-Feldman. Verificaram que o citoplasma do T.
gondii tornava-se distorcido e pouco corado após contato
com soro imune. Este inibe a coloração do citoplasma do
toxoplasma vivo pelo azul de metileno. O teste torna-se
positivo no início da infecção, com títulos ascendentes nas
fases ativas e diminui posteriormente. Sendo assim, tem
valor diagnóstico e indica a evolução da doença.
Frenkel (1949) descreveu as fases da infecção
toxoplásmica baseada na patogênese e nas manifestações clínicas da infecção. Segundo o autor, a recorrência
da retinocoroidite em pacientes com cicatrizes na fase
crônica é atribuída à persistência do toxoplasma em estágio latente nos pseudocistos que, quando rompidos, liberam material antigênico. A retinocoroidite foi considerada o sinal clínico mais frequente na toxoplasmose
crônica em pacientes assintomáticos.
Um percentual de 23% dos casos de uveíte posterior tem como agente etiológico o T.gondii (Busacca;
Nobrega; Trapp, 1950).
Foi a partir de Wilder (1952) que uma nova fase
se iniciou no estudo da toxoplasmose ocular. Avaliaramse 53 olhos enucleados de pacientes com inflamação
ocular e que se apresentavam dolorosos ou cegos ao
exame. Foram encontrados toxoplasmas no centro das
lesões de retinocoroidite, na parte necrótica.
A oftalmia periódica em cavalos, causada pela
Leptospira pomona e pela Leptospira grippotyphosa, foi
avaliada por Witmer (1954), que analisou o soro e o humor aquoso pela eletroforese e dosagem de anticorpos
nos dois fluidos. Essa investigação revelou a produção
local de anticorpos, pois em alguns casos houve maior
concentração de anticorpos específicos no humor aquoso em relação ao soro.
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
Avaliando o soro e humor aquoso de 67 pacientes
(metade com suspeita de toxoplasmose ocular),
O'Connor (1957) salientou que 11 delas apresentavam
títulos positivos no soro e humor aquoso, enquanto sete
exibiam títulos positivos apenas no humor aquoso. Esse
fato levou-o a concluir que houve formação de anticorpos
intraocular.
Goldman (1957) desenvolveu o teste de
imunofluorescência para o T. gondii e, a partir de 1960, a
toxoplasmose passou a ser considerada a maior causa
de uveíte no mundo.
Desmonts (1966) estabeleceu coeficiente
toxoplásmico do humor aquoso, que exprimiria a concentração relativa de anticorpos no humor aquoso em
relação ao soro, considerando a quantidade de globulinas
totais em cada fluido. Salientou-se que somente o coeficiente de anticorpos acima de um provaria a produção
de anticorpos para toxoplasmose.
Comparando o teste de Sabin-Feldman com
imunofluorescência indireta (IFI), Camargo (1964) obteve total concordância quanto à positividade, mas observou títulos mais altos de positividade com a IFI, a
qual considerou de execução mais fácil, preconizando
seu uso no diagnóstico de toxoplasmose.
Histórico da toxoplasmose sistêmica pós-natal
Darling (1908, citado por Chaves-Caballo, 1970),
patologista do Panamá, descreveu um caso de um homem de 20 anos de idade com uma doença aguda caracterizada por febre, cefaléia e rigidez muscular. Exame
microscópico do tecido muscular revelou organismos
encistados, os quais Darling interpretou como sendo
sarcosporidia. Chaves-Caballo (1970) constatou que, na
verdade, esse organismo se tratava de T. gondii e preconizou que Darling deveria ter recebido o crédito por ter
sido o primeiro a descrever toxoplasmose em um adulto
humano.
Os primeiros casos da forma adquirida da doença com comprovação histológica foram notificados por
Pinketon e Henderson (1941). Relataram dois casos fatais de uma doença exantemática febril com pneumonite
atípica em adultos, tendo sido encontrada grande quantidade de toxoplasmas intracelulares em tecidos de ambos os casos.
Ao examinar uma paciente oligofrênica admitida no hospital, Siim (1950) observou linfonodos axilares
e inguinais. Um linfonodo foi excisado e apresentava
alterações compatíveis com infecção por T. gondii. Além
disso, teste do corante mostrou-se com títulos muito altos.
Wising (1952) foi o primeiro a descrever um caso
189
de toxoplasmose ocular adquirida durante o curso da
doença sistêmica. A infecção ocular ocorreu no estágio
final de uma doença febril em uma mulher de 31 anos
com linfadenopatia generalizada. O soro dessa paciente
mostrou aumento importante dos títulos do teste do
corante durante o curso da doença e a fixação do complemento comprovou aumento dos títulos mais tardiamente.
Para Hogan (1958), para um diagnóstico conclusivo de infecção toxoplásmica seria necessário o isolamento do protozoário do fluido ou tecido do paciente com
doença aguda. Nesse mesmo trabalho, ele descreveu dois
casos de toxoplasmose ocular que se desenvolveu com
duas semanas e quatro meses, respectivamente após a infecção toxoplásmica sistêmica aguda sintomática.
Posteriormente Hogan (1964) avaliou 240 casos
de uveítes de provável origem toxoplásmica, classificando-os, segundo o aspecto clínico, evolução, sorologia
e presença ou ausência de calcificações cerebrais, em
toxoplasmose congênita e adquirida. Encontrou 40 pacientes com toxoplasmose ocular congênita e cinco com
toxoplasmose ocular adquirida; dois casos ocorreram no
mesmo tempo que a toxoplasmose aguda sistêmica.
O estudo epidemiológico de Darrell et al. (1964),
entre nativos de uma ilha no Pacífico Sul, Moen, objetivou
determinar a prevalência de doença retinocoroidiana e
a prevalência de anticorpos antiT.gondii na região. Teste
do corante positivo foi encontrado em 80% de 162 pessoas testadas e a porcentagem de testes positivos aumentou
com a idade. Altos títulos de 1:1024 foram encontrados
em 30% das pessoas com idade entre 5-9 anos e em 48%
das com idade entre 10-19 anos. Retinocoroidite foi apresentado por 21 (11%) paciente e todos eles tiveram teste
do corante com títulos de 1:64 ou maior. Lesões de
retinocoroidite não foram constatadas em pessoas com
menos de 20 anos, mas houve aumento da frequência nos
grupos mais velhos (> 20 anos). Como a retinocoroidite
não foi encontrada entre os nativos nas faixas etárias de
5-9 e 10-19 anos, então esses títulos altos não seriam causados por toxoplasmose congênita, e sim originados da
infecção toxoplásmica adquirida que ocorreu na infância
e adolescência dessas pessoas.
Kean, Kimball e Christensen (1969) realçaram
um surto de toxoplasmose adquirida aguda envolvendo
cinco estudantes de Medicina, em Nova York, que comeram carne de hambúrguer contaminada. Todos manifestaram cefaléia, mialgia, febre e linfadenopatia. O teste
do corante Sabin-Feldman e a fixação do complemento
revelou títulos muito altos. Avaliação oftalmológica foi
realizada em quatro pacientes e estes não apresentaram lesões de retinocoroidite.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
190
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
Em revisão de literatura para tentar esclarecer
a frequência da toxoplasmose ocular congênita e adquirida, Perkins (1973) estabeleceu como critérios diagnósticos de toxoplasmose recentemente adquirida: a
detecção de altos níveis de anticorpos, principalmente
o aumento progressivo dos títulos; a observação do
micro-organismo em biópsia de tecidos ou fluidos; e a
demonstração da infecção toxoplásmica em animais
após a inoculação de extratos de tecidos infectados com
o protozoário. Além disso, ressaltou que os casos de
retinocoroidite com evidência de sorologia positiva
para toxoplasmose devem ser considerados de origem
congênita, a menos que haja clara história de sinais e
sintomas de toxoplasmose recente. Ele concluiu com
esse trabalho que: a infecção subclínica por
toxoplasmose é muito comum no mundo e que as manifestações sistêmicas são raras na doença adquirida e,
mesmo nesses casos, o envolvimento ocular ocorre em
2 a 3%; as complicações da toxoplasmose sistêmica são
mais frequentes quando o SNC é acometido (quando o
SNC é comprometido, lesões oculares são encontradas
em um quarto dos casos); uveíte como sinal único de
toxoplasmose adquirida é muito raro; quase todos os
casos de retinocoroidite vistos no Reino Unido são
consequentes à infecção congênita; não há evidências
convincentes de que uveíte anterior, vasculite retiniana
ou coroidite geográfica sejam causados por
toxoplasmose; infecção uterina pode ser responsável
por aborto, mas toxoplasmose congênita nunca foi confirmada em irmãos; uma mulher com anticorpos
circulantes contra T. gondii não terá uma criança com
toxoplasmose congênita.
Um surto de toxoplasmose em pessoas que viviam num mesmo domicílio em Nova York foi verificado
após ingestão de carne contaminada (Mansur; Jones;
Lempert, 1978). O objetivo desse estudo foi demonstrar a
capacidade da infecção toxoplásmica aguda em causar
infecção em várias pessoas ao mesmo tempo, partindo de
uma origem em comum. Seis dos sete pacientes acometidos tiveram altos títulos de anticorpos contra T.gondii,
consistentes com infecção recente (títulos de DT e IFI
maior que 1:1024 e FC maior que 1:4 são sugestivos de
infecção recente). Cinco (83%) dessas pessoas eram sintomáticas. As manifestações mais comuns foram febre e
linfadenomegalia, que se desenvolveram sete a 18 dias
após a ingestão da carne supostamente infectada. Um
paciente apresentou lesão de retinocoroidite 129 dias após
a infecção sistêmica aguda.
Michelson et al. (1978) encontraram um caso de
uma mulher de 43 anos na Pensilvânia que desenvolveu toxoplasmose adquirida sistêmica (febre e linfoa-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
denomegalia). Oito dias após, apresentou
embaçamento visual no olho direito. Submetida ao exame oftalmológico, foi evidenciada lesão de
coriorretinite no olho direito. A IFI (IgG) para
toxoplasmose foi de 1:1024 e cinco dias após chegou a
1:2048. Foi realizada biópsia excisional de linfonodo
axilar. O material foi corado pelo Giemsa, onde foram
encontrados cistos consistentes com T. gondii. O diagnóstico foi então confirmado pelo isolamento de T. gondii
após injeção intraperitoneal em camundongos.
Um surto de toxoplasmose aguda que ocorreu em
outubro de 1977 em Atlanta, Geórgia, em pessoas que
cuidavam dos estábulos foi avaliado por Teutsch et al.
(1979). Trinta e sete pessoas apresentaram toxoplasmose
sistêmica adquirida aguda. Entre essas 37 pessoas, o diagnóstico de 36 foi baseado somente na sorologia, como
se segue: 30 apresentaram IFI-IgG positivos, com títulos
> 1:4096; e 31 apresentaram títulos de IFI-IgM positivos;
25 apresentaram ambos os critérios sorológicos. O diagnóstico de toxoplasmose aguda foi estabelecido por um
dos três métodos: presença no soro de títulos de anticorpos
antiT.gondii > 1:4096 pelo teste IFI; demonstração de
anticorpos específicos antiT.gondii IgM >1:16 pelo teste IFI; ou presença da tríade clínica: febre, cefaléia e
linfadenomegalia. Dois de três gatos adultos que viviam
nos estábulos tinham positividade para toxoplasmose.
Os dados sugerem que oocistos de toxoplasma foram a
origem da infecção.
Stagno et al. (1980) documentaram um surto de
toxoplasmose com evidência clínica, sorológica e
epidemiológica, envolvendo 10 membros de uma mesma
família de 30 pessoas no Alabama. O principal paciente
acometido apresentou manifestações clínicas incomuns
como abscesso cerebral, lesões de retinocoroidite progressivas e múltiplas, tonteira, alterações neurológicas,
hepatoesplenomegalia, pneumonite e eosinofilia. Esse
paciente de três anos de idade era previamente sadio. A
toxoplasmose foi confirmada pela demonstração do
micro-organismo no cérebro e fluido cérebro-espinhal e
existência de anticorpos antiT.gondii IgG e IgM positivos
no soro. Alta taxa de soropositividade para toxoplasmose
foi encontrada nas crianças em idade pré-escolar dessa
família. De 11 crianças, sete (68%) eram soropositivo para
toxoplasmose; entre as sete, seis tinham títulos indicativos
de infecção recente para toxoplasmose. Essas crianças e
um adulto manifestaram, ainda, sinais e sintomas de infecção aguda por toxoplasmose. O adulto teve congestão
nasal, linfadenopatia cervical, tosse não produtiva. As
crianças apresentaram: tosse não produtiva (todas as seis),
congestão nasal (cinco), linfadenopatias (cinco), mal-estar (quatro), pneumonite (quatro), leucocitose (três),
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
eosinofilia (dois), coriorretinite (dois) e envolvimento do
SNC (um). Geofagia foi associada estatisticamente à
toxoplasmose aguda entre as crianças. Evidência
epidemiológica indicou que o surto foi provavelmente
causado pela ingestão de oocistos de fezes de gato. A família possuía uma gata. A sorologia para toxoplasmose
(hemaglutinação indireta) na gata salientou títulos positivos. Além disso, foram colhidas amostras no solo do jardim da casa, onde foram encontrados oocistos de T.gondii.
Em 1982, Akstein, Wilson e Teutsch (1982)
pesquisaram um surto de toxoplasmose nos Estados
Unidos, em Atlanta, Georgia. Estudo epidemiológico
realizado pelo Center for Disease Control (CDC) sugeriu que a origem dos oocistos de toxoplasma era de
gatos infectados que viviam nos estábulos e que as
pessoas foram contaminadas por aspiração dos oocistos
ou contágio oral, através das mãos; 37 pessoas ficaram doentes e/ou tiveram evidência sorológica de infecção aguda por toxoplasmose; 36 demonstraram
anticorpos antiT.gondii; 30 dos 36 apresentaram títulos de IFI-IgG positivos > 1:4096; e 31 tiveram títulos
de IFI positivos para IgM. Somente um paciente foi
classificado como caso baseado apenas na síndrome
clínica. Todos, exceto dois, eram sintomáticos e 25 tiveram a tríade clínica completa: febre, cefaléia e
linfadenopatia. A todos os 37 pacientes foi oferecido
exame oftalmológico um ano e quatro anos após o
surto, tendo 17 sido examinados um ano após o surto.
Todos os 37 pacientes foram aconselhados a procurar
seu médico oftalmologista, caso apresentassem qualquer sintoma visual, e contatar os autores para posterior seguimento. Depois de quatro anos, 21 pacientes
foram reexaminados pelos autores e quatro por seu
oftalmologista. Três indivíduos estavam vivendo fora
de Geórgia, mas não relataram sintomas visuais. Após
o primeiro ano, nenhum dos 17 exibiu doença ocular.
Posteriormente ao reexame quatro anos após o surto,
um paciente dos 28 examinados apresentou lesão
ocular compatível com toxoplasmose.
Ao acompanhar 36 indivíduos que habitavam
uma fazenda no interior de Minas Gerais, Coutinho et al.
(1982) encontraram que nove desses pacientes apresentaram a forma glandular da toxoplasmose adquirida
sistêmica entre maio e agosto de 1976, bem como títulos
de anticorpos antiT.gondii IgG e IgM positivos pelo
método IFI. Um total de 12 pessoas foi classificado como
indefinido - ou por apresentarem clínica de toxoplasmose
aguda, porém com títulos de anticorpos baixos (dois casos), ou por não apresentarem clínica da doença aguda,
mas com sorologia consistente de infecção recente (sete
casos). Dezessete casos apresentaram positividade para
191
IgM. São fatores suspeitos da causa do surto: a carne de
porco mal-cozida durante um churrasco e o solo ou vegetais contaminados com oocistos.
Benenson et al. (1982) descreveram um surto de
toxoplasmose aguda sistêmica que ocorreu no Panamá
em 39 de 98 soldados norte-americanos, verificando que
os anticorpos IFI antiT.gondii IgM de 28 dos 39 eram acima de 1:64. Testes sorológicos de 59 assintomáticos revelaram anticorpos antiT.gondii IgM >1:64 em três deles.
Identificou-se um total de 31 casos confirmados de
toxoplasmose aguda (IgM IFI>1:64). Além disso, quatro
soldados tiveram resultados sorológicos, indicando provável infecção, e 32 dos 35 soldados (91%) eram sintomáticos. Os sintomas mais frequentes eram febre em 90%
dos casos, calafrios em 87%, cefaléia em 77%, mal-estar
em 74%, mialgia em 68%, rigidez de nuca em 35%, dor
abdominal em 55%, náuseas e vômitos em 36%, artralgias
em 29% e dor ocular em 26%. Linfadenopatia foi observada em 77% dos casos e a localização mais acometida
foi a cadeia cervical posterior em 58%, axilar em 48% e
anterior em 19%. Esplenomegalia manifestou-se em um
paciente e hepatomegalia em dois. Nenhum teve comprometimento ocular juntamente com a doença aguda.
Eles ingeriram água de um riacho e se contaminaram.
Para determinar a ocorrência de T.gondii em familiares de nove pessoas que apresentaram
linfadenopatia devido à toxoplasmose sistêmica aguda,
Luft e Remington (1984) procederam a um estudo que
considerou infecção por toxoplasma sistêmica aguda a
presença de anticorpos IgM pelo método duplo-sanduíche Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA). Em
cinco das nove famílias estudadas, pelo menos mais de
um membro de cada família tiveram evidência sorológica
de infecção aguda recente por T. gondii. Em três das cinco
famílias, os títulos de antiIgG e IgM para T. gondii em
vários membros que tiveram evidência sorológica de aquisição de infecção recente eram similares, independentemente se a linfoadenopatia estava presente ou não. Um
total de 20 pessoas apresentou IgM positiva. Em quatro
das cinco famílias nos quais múltiplas pessoas foram
infectadas, havia gatos; em duas, membros ingeriram leite
de cabra não-pasteurizado antes da infecção; em uma verificou-se ingestão de carne de cordeiro mal passada duas
semanas antes de sintomas sistêmicos de febre e mal-estar. Concluiu-se que surtos de infecção por toxoplasma
ocorrem frequentemente entre membros da mesma família e com a origem da infecção em comum. E que a
resposta humoral não se altera com as várias formas de
apresentação clínica da doença sistêmica.
Mulher francesa de 28 anos e grávida com cinco meses de gestação apresentou linfonodos
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
192
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
submaxilares. O teste do corante foi positivo e
anticorpos antiT.gondii IFI IgM positivos. A criança
nasceu com sinais de toxoplasmose congênita como
calcificações cerebrais, hepatoesplenomegalia,
microftalmia e cultura de placenta positiva para
toxoplasmose. Aos seis anos de idade, a criança teve
lesões de retinocoroidite. A mãe, cinco anos após a doença sistêmica, apresentou lesão de retinocoroidite no
olho direito (Leblanc et al., 1985).
A ocorrência de toxoplasmose ocular em 112 famílias na cidade de Erechim, Rio Grande do Sul, Brasil,
foi analisado por Silveira et al. (1988). Todos os pacientes tiveram achados sorológicos para toxoplasmose, quadro clínico típico de toxoplasmose ocular com
retinocoroidite necrosante frequentemente associada a
lesões satélites e exclusão de outras causas de
retinocoroidite focal, como sífilis e tuberculose.
Vários modelos familiares de toxoplasmose
ocular foram observados, como acometimento da mãe
e uma criança em nove famílias; a mãe e duas crianças em uma família; a mãe e três crianças em quatro
famílias; a mãe e quatro crianças em uma família; a
mãe e seis crianças em uma família; e a mãe e oito
crianças em uma família. Toxoplasmose ocular estava presente também em dois irmãos de 60 famílias,
três irmãos em 18 famílias, quatro irmãos em seis famílias, cinco irmãos em três famílias e seis irmãos em
quatro famílias. Em todas essas famílias não havia
gêmeos. O quadro clínico típico de toxoplasmose ocular foi também observado em três sucessivas gerações
de mulheres em uma das famílias.
Um levantamento de 100 crianças de 10 a 15 anos
de idade numa escola pública em Erechim mostrou que
somente duas delas não tinham no soro anticorpos para
toxoplasmose (98% de soropositividade). Muitas também
tinham anticorpos IgM no soro contra o parasito, sugerindo
infecção adquirida recentemente (Silveira, 1988).
Rehder et al. (1988) comentaram um caso de um
paciente com acquired immunodeficiency syndrome
(Aids) que desenvolveu iridociclite aguda unilateral de
origem toxoplásmica. Anticorpo antiT.gondii IgG no soro
foi de 1:8000 e IgM negativa. O paciente faleceu um
mês após e o exame anatomopatológico revelou a presença de cistos de Toxoplasma gondii no estroma da íris
e ausência de cistos na retina.
Um paciente de 31 anos de idade com história de
deterioração da acuidade visual bilateral em uma semana foi avaliado por Hausmann e Richard (1991). O
olho direito, à fundoscopia, exibia oclusão de veia central da retina; e o olho esquerdo, coroidite disseminada.
Os autores consideraram o diagnóstico de toxoplasmose
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
adquirida, porque o paciente apresentou soroconversão
(três anos antes a IFI IgG e IgM para toxoplasmose era
negativa). Durante o quadro oftalmológico, a IFI para
toxoplasmose foi de 1:2046 e anticorpos antiT.gondii IgM
1:20. Além disso, outras doenças infecto-contagiosas foram descartadas, como tuberculose, sífilis e
citomegalovírus; e houve boa resposta ao tratamento
específico para toxoplasmose.
Devido à alta frequência da toxoplasmose ocular e a ocorrência em vários irmãos em Erechim, Rio
Grande do Sul, Brasil, Glasner, Silveira e KruszonMoran (1992) realizaram estudo para compreender
melhor a epidemiologia da toxoplasmose naquela região. Participaram da pesquisa 1.042 pacientes, tendo
184 (17,7%) apresentado toxoplasmose ocular. Entre
os que tiveram toxoplasmose ocular, 183 (99,5%) tinham anticorpos antiT-gondii IgG, comparados com
140 de 181 pacientes-controle (77,4%; p<0,001). A
prevalência da toxoplasmose ocular foi de 0,9% entre as idades de um a oito anos, 4,3% entre nove e 12
anos, 14,3% entre 13 e 16 anos e 21,3% naqueles com
13 anos ou mais. A prevalência da toxoplasmose ocular nessa população foi 30 vezes mais alta que em
qualquer outro lugar no mundo. A infecção congênita
é uma improvável explicação para essa alta
prevalência, porque, comparada com a prevalência
da doença ocular em adultos (mais de 20%), a infecção congênita por T. gondii é provavelmente incomum
nessa população. Além disso, a toxoplasmose congênita sistêmica clinicamente reconhecível tem sido pouco observada pelos médicos pediatras em Erechim. E
menos de 1% de sangue coletado do cordão umbilical
no hospital de Erechim teve sorologia IgM positiva
para toxoplasmose em 1990. A baixa quantidade de
retinocoroidite verificada em crianças menores de
nove anos não é consistente com infecção congênita.
Apesar da frequência não ter sido determinada nesse
estudo, a ocorrência de lesão ocular em irmãos, em
algumas famílias nessa região, não pode ser
consequente à sequela de infecção congênita.
A baixa prevalência da doença ocular em crianças mais novas sugere que, nos pacientes dessa cidade, a
toxoplasmose ocular é sequela de infecção pós-natal, e
não de infecção congênita.
Beniz (1993) destacou três casos de toxoplasmose
ocular adquirida. Dois pacientes apresentaram
sintomatologia da infecção toxoplásmica sistêmica anteriormente à doença ocular, lesões de retinocoroidite solitárias em atividade e anticorpos antiT.gondii IgG e IgM
positivos. Um indivíduo não tinha sintomas sistêmicos e,
além disso, à fundoscopia, havia uma lesão de
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
retinocoroidite cicatrizada no mesmo olho em que a lesão de retinocoroidite estava em atividade. Porém, os exames laboratoriais confirmaram a infecção toxoplásmica
sistêmica: IgM positiva pelo método ELISA e IFI IgG
positiva. Sugeriu-se que, no paciente em que havia uma
lesão cicatrizada, esta seria de outra etiologia.
O envolvimento ocular na toxoplasmose avaliado por Rothova (1993) e permitiu-lhe concluir que
o diagnóstico de toxoplasmose ocular durante a infecção adquirida aguda pode ser difícil e que, apesar
desse diagnóstico ser principalmente clínico, no caso
da toxoplasmose sistêmica adquirida aguda a
sorologia seria indispensável. Nesse caso, os títulos
de anticorpos seriam frequentemente altos. E, para
um diagnóstico conclusivo de toxoplasmose ativa,
seria necessário o isolamento de T.gondii de fluidos
corporais ou tecidos durante o curso da doença aguda, o que seria muito difícil.
Melamed (1994) descreveu um caso de
toxoplasmose ocular adquirida de aparecimento tardio.
Uma mulher de 39 anos apresentou “floaters”, baixa da
acuidade visual no olho esquerdo. À fundoscopia, foi evidenciada lesão de retinocoroidite em atividade próxima ao disco óptico. Baseado na presença de anticorpos
antitoxoplasma, após serem afastadas outras causas de
doenças infecciosas, história clínica, história pregressa e
tratamento para toxoplasmose bem-sucedido, foi
diagnosticada toxoplasmose ocular. A paciente refere
história pregressa de infecção toxoplásmica sistêmica
13 anos antes, no último trimestre de gravidez. O bebê
nasceu prematuro, com hepatoesplenomegalia, icterícia
sendo diagnosticada, portanto, toxoplasmose congênita.
O bebê apresentou, à fundoscopia, numerosas cicatrizes
de retinocoroidite, hidrocefalia, calcificações cerebrais
à tomografia computadorizada. Anticorpos antitoxoplasma gondii foram positivos. O autor concluiu então
tratar-se de toxoplasmose ocular adquirida de aparecimento tardio.
Dois casos de toxoplasmose ocular adquirida foram abordados por Nussenblatt e Belfort (1994). Um
deles, de 20 anos, apresentou febre, linfadenomegalia e
perda de peso. Quatro meses após, baixa da acuidade
visual no olho direito (OD) e lesão de retinocoroidite
em atividade nesse olho. Anticorpos antiT.gondii IgG e
IgM foram positivos. Outro paciente, de dois anos de
idade, manifestou febre e linfadenopatia, anticorpos
antiT.gondii IgG e IgM positivos. Fundoscopia sem alterações. Oito anos após, exibiu cicatriz macular no olho
esquerdo (OE) e anticorpos IgG positivo e IgM negativo para toxoplasmose.
O estudo de Gonçalves et al. (1995) identificou
193
três casos de comprometimento ocular por toxoplasmose
adquirida um mês após a doença sistêmica, em membros da mesma família. Os pacientes apresentaram
linfadenomegalia cervical, febre, mialgia e hiporexia.
Exames sorológicos revelaram anticorpos (método
ELISA) IgG e IgM para T.gondii positivos. Dois indivíduos tiveram envolvimento bilateral. Um manifestou
neurite num olho e retinocoroidite no outro olho. O
envolvimento dos três pacientes sugere uma fonte comum de infecção.
Um caso de uveíte anterior granulomatosa sem
retinocoroidite em um paciente de 21 anos foi avaliado
por Oréfice e Tonelli (1995). O paciente teve cefaléia,
febre e linfadenomegalia cervical bilateral e 14 dias
depois baixa da acuidade visual no olho direito. Foram
excluídas outras doenças infecciosas e a sorologia para
toxoplasmose um mês após demonstrou IFI IgG e IgM
positivas para Toxoplasma gondii. O exame foi repetido
e confirmado em outro laboratório.
Ronday et al. (1995) relataram oito casos de
retinocoroidite focal presumidamente causada por
toxoplasmose adquirida. Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico, sorologia para toxoplasmose
e vírus e determinação da produção de anticorpos
antiT.gondii IgG no aquoso por meio do coeficiente de
Witmer-Desmonts. Um coeficiente acima de três foi considerado positivo. O diagnóstico de toxoplasmose ocular
pós-natal foi baseado nos achados clínicos, ou seja: presença de retinocoroidite focal sem cicatrizes pré-existentes e a existência de anticorpos antiT.gondii IgM (em
todos os oito pacientes), em combinação com a
soroconversão, precedendo as queixas oculares (um de
oito pacientes); aumento dos títulos de anticorpos
antiT.gondii IgG de quatro vezes no soro por um período de três semanas (um paciente); altos níveis de
anticorpos antiT.gondii IgG (>1024, em sete de oito pacientes); ou a produção de anticorpos contra T. gondii
intraocular cinco de oito pacientes). A conclusão é que a
retinocoroidite unilateral e focal deve servir de alerta
para os clínicos considerarem a toxoplasmose ocular
adquirida no diagnóstico diferencial de outras causas de
retinocoroidites; e que, também, se deve ter cautela na
prescrição de corticosteróides para esses pacientes.
Os seis pacientes avaliados por Stehling e Oréfice
(1996) tinham toxoplasmose adquirida sistêmica seguida por comprometimento ocular com intervalo entre a
doença sistêmica e doença ocular variável (intervalo de
latência). Apresentavam também sorologia para
toxoplasmose positiva: IgG e IgM (ELISA e/ou IFI). Outras causas de infecção sistêmica como sífilis, tuberculose, mononucleose foram afastadas:
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Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
No caso 1, uma paciente com toxoplasmose
subclínica durante a gravidez e que após seis anos apresentou lesão de retinocoroidite em atividade no OE. O
filho nasceu com quadro típico de toxoplasmose ocular
congênita.
No caso 2, havia sintomas sistêmicos e, após 15
meses, retinocoroidite no OE recidivada por duas vezes.
Após cinco anos da doença sistêmica, verificou-se lesão
de retinocoroidite no OD.
No caso 3, um paciente exibiu lesão de
retinocoroidite no OD sete dias após a infecção sistêmica.
Adicionalmente, seu pai possuía infecção sistêmica, mas
sem comprometimento ocular.
Já o caso 4 manifestou toxoplasmose adquirida
subclínica, com lesão ocular. A irmã dessa paciente teve
toxoplasmose sistêmica durante a gravidez, cujo recémnascido teve toxoplasmose congênita com lesão ocular
bilateral. O noivo da paciente com lesão ocular aguda
também apresentou infecção toxoplásmica aguda, porém sem alteração ocular.
No caso 5 havia lesão de retinocoroidite bilateral, com recidivas e intervalo entre a doença sistêmica e
ocular de seis anos no OD e nove no OE.
O caso 6 era de toxoplasmose ocular bilateral
aguda juntamente com a doença sistêmica.
Montoya e Remington (1996) analisaram 22 casos de pacientes com retinocoroidite por toxoplasmose
aguda baseados nos achados clínicos e nos seguintes resultados sorológicos positivos (95,5% teste de SabinFeldman; 95,5% ELISA anticorpos antiT. gondii IgM;
90,9% ELISA anticorpos antiT. gondii IgA; 77,3%
ELISA anticorpos antiT. gondii IgE; 95,5% ISAGA
anticorpos antiT.gondii IgE; e 86,4% teste AC-HS - teste diferencial de aglutinação - no qual se comparam os
títulos de taquizoítos fixados com formalina-antígenos HS com os taquizoítos fixados com acetona ou metanolantígenos AC). Um total de 21 pacientes apresentou IgM.
Em um paciente a IgM foi negativa, porém, com IgA,
IgE, teste aglutinação e AC-HS positivos. A detecção de
anticorpos antiT.gondii IgA e IgE ou o modelo agudo do
teste AC-HS foram particularmente de grande ajuda no
diagnóstico de pacientes, nos quais os títulos de
anticorpos antiT.gondii ELISA eram negativos ou fracamente positivos. Esses exames sorológicos são de valia no diagnóstico de infecção aguda, pois a presença de
IgM somente não faz diagnóstico de infecção aguda.
Num período de 13 anos, Couvreur e Thulliez
(1996) estudaram 49 casos de toxoplasmose adquirida
complicada com envolvimento ocular e/ou neurológico
ou envolvimento meníngeo. Eles encontraram 43 casos
de lesão ocular, três de meningoencefalite (um caso era
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
associado à retinocoroidite), um de meningite com
uveíte, um de poliradicoloneurite e um de paralisia facial.
O diagnóstico de doença toxoplásmica adquirida recente foi baseado nos sinais clínicos e/ou sorológicos
(presença de anticorpos antiT.gondii IgM positivos) da
infecção recente. Todos os casos eram imunocompetentes.
Aumento súbito de casos de toxoplasmose aguda
sorologicamente diagnosticados foram verificados por
Bowie et al. (1997), na província de Greater Victoria,
em março de 1995. Foram definidas 100 pessoas como
casos agudos de toxoplasmose. Desses, 94 residiam em
Greater Victoria e seis haviam visitado a região; 19 tiveram retinite, 51 linfadenopatia, quatro com sintomas
consistentes com toxoplasmose, sete com outros sintomas, 18 sem sintomas e um não deu nenhuma informação. De 3.812 grávidas, 36 que estiveram grávidas recentemente foram consideradas casos. Os casos foram
encontrados somente naquela região. Mapeamento dos
eventos, das mulheres selecionadas e de ambos os estudos caso-controle mostrou significante associação entre
infecção aguda e residência na área onde havia distribuição de um reservatório de água para Greater
Victoria.
Burnett et al. (1998) relataram casos de
toxoplasmose adquirida devido à contaminação de um
reservatório de água na ilha Victoria, British Columbia,
Canadá. Desses 100 pacientes, 20 (21 olhos) apresentaram retinocoroidite toxoplásmica adquirida. Os casos
foram definidos como pacientes aqueles com achados
sorológicos sugestivos de toxoplasmose adquirida
(anticorpos antiT.gondii IgM e IgG positivos) e evidência de envolvimento retiniano. Todos os pacientes foram
entrevistados para identificar fatores de risco, sinais e
sintomas de toxoplasmose.
Com o objetivo de identificar a frequência da
infecção recentemente adquirida versus infecção
sistêmica crônica por T. gondii em pacientes com
toxoplasmose ocular, Ongkosuwito et al. (1999) avaliaram soro de 22 casos com toxoplasmose ocular primária (lesão de retinocoroidite única, sem cicatrizes)
e 42 casos com toxoplasmose ocular recorrente, que
foram testados quanto à presença de antiTgondii IgM,
IgG e IgA e comparados com amostras de 24 outras
causas de uveíte. Eles consideraram como critérios
diagnósticos da fase aguda da toxoplasmose sistêmica:
presença de antiT.gondii IgM no soro, aumento dos
títulos de antiT.gondii IgG quatro vezes o valor inicial ou soroconversão. Determinação de antiT.gondii
IgA no soro foi usado como diagnóstico adicional de
infecção adquirida recente, especialmente em
neonatos; 50% dos casos com TOP estavam na fase
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
aguda da infecção sistêmica e em 2% dos casos com
toxoplasmose ocular recorrente.
As recorrências de infecção ocular nos pacientes
com toxoplasmose adquirida pós-natal foram investigadas
por Bosch-Driessen e Rothova (1999), sendo encontradas
em 57% de 14 casos. Eles consideraram como pacientes
em fase aguda da toxoplasmose sistêmica: existência de
anticorpos específicos IgM ou IgA no soro; aumento no
soro de anticorpos IgG de quatro vezes dentro de um mês
após o exame inicial; níveis de anticorpos IgG no soro acima de 1:4096; ou a combinação desses fatores.
No estudo de Holland et al. (1999a), 10 pacientes
com toxoplasmose ocular adquirida apresentaram inflamação intraocular na ausência de retinocoroidite. Evidências sugestivas de infecção recente incluíam testes
sorológicos (presença de anticorpos antiT. gondii IgM
ou títulos IgG muito elevados) ou sinais e sintomas clínicos de toxoplasmose sistêmica (linfadenopatia, mal-estar, febre, faringite, ausência de outras causas
identificáveis de doenças infecciosas, história de ingestão
de carne mal cozida ou residência em área endêmica no
Brasil) ou ambos, evidência sorológica e clínica. Oito
pacientes tinham IgM positiva. Um paciente que apresentou IgM negativa teve sintomatológica típica de infecção toxoplásmica pós-natal e títulos de anticorpos IgG
muito altos. O outro caso apresentou história de ingestão
de carne mal cozida.
Chiquet et al. (2000) acompanharam um caso de
uma paciente de 43 anos imunodeprimida devido a um
transplante hepático e que apresentou, após três semanas, baixa da acuidade visual em olho esquerdo. A
sorologia do doador do órgão era positiva para
Toxoplasma gondii. A paciente transplantada, anteriormente ao transplante, apresentava IgG antiT.gondii negativa. Foram, então, após baixa da acuidade visual, realizados novos exames sorológicos e a paciente exibiu
positividade para IgG e IgM antiT.gondii (soroconversão). Realizada a reação em cadeia da polimerase
(PCR) no humor aquoso esta confirmou a infecção
toxoplásmica.
Tentando esclarecer se a toxoplasmose ocular
seria causada pela infecção adquirida ou congênita,
Gilbert e Stanford (2000) concluíram que a evidência
de retinite na ausência de cicatrizes de retinocoroidite
prévias em adolescentes ou adultos é consistente com a
infecção pós-natal. Sinais de toxoplasmose aguda, como
linfadenopatia, aumentam a probabilidade de infecção
pós-natal. Quanto aos achados sorológicos, é evidência
de infecção pós-natal a detecção de anticorpo
antiT.gondii IgM em adultos, o que não afasta, porém, a
infecção pré-natal.
195
Gómez-Marin et al. (2000) estudaram a frequência
de anticorpos antiT.gondii IgM, IgA e IgE em 28 pacientes colombianos com toxoplasmose ocular aguda e crônica. Constataram que 10% dos indivíduos com o primeiro
episódio de toxoplasmose ocular eram devidos à infecção adquirida recente, ou seja, presença simultânea de
IgM, IgA e IgE. Foram encontrados oito casos com títulos
de anticorpos IgM antiT.gondii positivos.
Ross et al. (2001) avaliaram cinco casos de
toxoplasmose ocular adquirida em pacientes com história pregressa de ingestão de carne mal passada de veado ou manipulação de carne crua em homens previamente saudáveis. Todos os pacientes tiveram história de
doença pregressa à infecção ocular semelhante à gripe.
Além disso, tinham títulos de anticorpos antiT.gondii IgG
e IgM elevados.
No intuito de entender melhor a história natural
da toxoplasmose, Silveira et al. (2001) fizeram exame
oftalmológico (oftalmoscopia indireta em todos pacientes e retinografia em alguns casos) e testes sorológicos
para T.gondii em 383 pacientes no Sul do Brasil em 1990
e repetiram os mesmos testes em 1997. Desses 383 pacientes, 109 eram soronegativo para toxoplasmose em
1990 e, em 1997, 21 (19,3%) tornaram-se soropositivo e
dois (1,5% dos pacientes soronegativo e 9,5% dos que
soro converteram) tiveram toxoplasmose ocular. De 131
pacientes soropositivos sem lesão ocular em 1990, 11
tiveram lesão ocular típica de toxoplasmose em 1997;
13 tinham lesões retinianas hiperpigmentadas atípicas
na retina em 1990 e em 1997, três apresentaram lesão
típica para toxoplasmose. Eles concluíram que a infecção toxoplásmica adquirida sistêmica pode levar à doença ocular tardia.
O estudo retrospectivo de Bosch-Driessen et al.
(2002) com uma amostra de 154 pacientes com
toxoplasmose ocular ativa enfatizou lesões primárias de
retina em 28% dos casos e a combinação de lesões ativas e cicatrizes antigas em 72% deles. Pacientes com
toxoplasmose ocular primária eram mais velhos que
aqueles com a combinação de lesões ativas e cicatrizes
antigas (p<0,001) e estes apresentavam intensa reação
inflamatória. O percentual de 82% (14 casos) com características sorológicas da fase aguda da doença
sistêmica (presença de anticorpos antiT.gondii IgM e
ou IgA) tinham lesões primárias, comparados com 23%
dos pacientes com toxoplasmose ocular na fase crônica
da infecção sistêmica (p<0,001). Somaram-se 10 casos
com IgM positiva. Extensas lesões retinianas foram mais
frequentemente observadas durante a fase aguda da infecção sistêmica (p=0,02) e em pacientes com
toxoplasmose ocular primária (p<0,04). Eles concluí-
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Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
ram que as recorrências em 79% dos pacientes podem
ocorrer anos após e que acometem mais frequentemente o olho afetado previamente. Os fatores de risco para
perda visual foram: infecção congênita, toxoplasmose
ocular durante a fase aguda da infecção sistêmica, localização central e extensão das lesões e administração de
corticosteróides sem a cobertura das drogas
antiparasitárias.
Entre outubro de 1995 e março de 2002, Carme
et al. (2002) descreveram 16 casos de toxoplasmose adquirida em pacientes imunocompetentes na Guiana Francesa. Ressaltaram que 12 pacientes tiveram
soroconversão recente. Quanto aos outros quatro, a IgM
associada à IgA ou à baixa avidez de IgG foi altamente
sugestiva de infecção recente. Em todos os episódios, a
apresentação clínica foi marcada por sintomas semelhantes aos da síndrome infecciosa, como alteração do
estado geral, perda de peso e febre. Em algumas vezes,
verificaram-se aumento de enzimas hepáticas (15 pacientes), aumento de linfonodos (nove pacientes) e
envolvimento pulmonar (14 pacientes), baço (oito pacientes) e ocular (quatro pacientes). Treze pacientes declararam o consumo de carne de caça duas semanas antes do início dos sintomas. Dois confirmaram o consumo,
porém não souberam precisar se foi recente ou não.
Um caso de paciente imunocompetente que apresentou toxoplasmose pulmonar foi notificado por Viegas
et al. (2002). O indivíduo apresentou anticorpos
antiT.gondii IgG e IgM positivos, com boa resposta ao
tratamento específico para toxoplasmose.
Com o objetivo de determinar a soroprevalência
de anticorpos antiT.gondii em pacientes com doença ocular na Eslovênia, Logar et al. (2002) avaliaram 413 pacientes com doença ocular, sendo a sorologia positiva
para toxoplasmose em 236 (57,1%). Destes, em 218
(92,4%) a IgG foi positiva; 202 tinham baixos títulos de
1:16 - 1:256; e 16 (7,3%) demonstraram títulos de 1:1024
- 1:6384. Em 18 dos 236 (7,6%), a idade dos pacientes
variou entre 20 e 74 anos e estes apresentaram anticorpos
IgM positivos. Onze desses 18 pacientes também apresentaram anticorpos antiT.gondii IgA positivos. Pôde-se
concluir que toxoplasmose aguda foi detectada em 18
de 413 pacientes. E que coriorretinite em infecção
toxoplásmica sistêmica aguda não associada a outras
cicatrizes provavelmente reflete infecção adquirida pósnatal.
Ramchandani et al. (2002) identificaram um caso
de uma paciente que teve toxoplasmose ocular adquirida durante a gravidez. Ela estava com nove semanas de
gestação e baixa da acuidade visual no olho esquerdo. À
fundoscopia, apresentou lesão de retinocoroidite em ati-
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vidade, superiormente à fóvea. Foi realizado o teste do
corante para toxoplasmose, que revelou título de 1/4096
(2000 UI/mL), anticorpo antiT.gondii IgM (ELISA) positivo. A avidez de IgG para toxoplasmose demonstrou
que a infecção era aguda. A PCR para T.gondii em sangue periférico da grávida foi negativa.
Em revisão sobre a imunopatogonêse na
toxoplasmose, Hegab & Al-Mutawa (2003), dando ênfase aos problemas oculares devido à alta morbidade da
doença, definiram para o diagnóstico de toxoplasmose
adquirida a presença de anticorpos antiIgM no soro ou o
aumento dos títulos de IgG quatro vezes.
Foram revistos prontuários de 189 pacientes
(243 olhos) com toxoplasmose ocular, examinados
entre 1972 e 1999 (Atamaca; Simsek; Batioglu, 2004).
Realizou-se retinografia e, em alguns pacientes, procedeu-se à angiofluoresceinografia e indocianina
verde. Do total, 140 (74%) tiveram toxoplasmose
ocular congênita e 49 (26%) toxoplasmose ocular
adquirida. Cinco pacientes apresentaram IgM positiva. Os critérios usados para diagnóstico de
toxoplasmose ocular adquirida foram lesão retiniana
única sem qualquer cicatriz nos olhos e, adicionalmente, a constatação de anticorpo antiT.gondii IgM
no soro e o aumento dos títulos de anticorpo
antiT.gondii IgG quatro vezes a titulação inicial.
Lieb et al. (2004) descreveram uma paciente com
retinite toxoplásmica adquirida aguda semelhante à
maculopatia idiopática aguda. Uma mulher de 39 anos
de idade apresentou baixa da acuidade visual no olho
direito em janeiro de 2003. A família declarou o hábito
de comer carne de veado caçado pelo marido. A paciente teve história pregressa de doença semelhante a resfriado comum em dezembro de 2002, que melhorou
várias semanas após. Além disso, detectou linfonodo
occipital por três dias. Exames laboratoriais anticorpos
antiT.gondii IgG e IgM foram positivos.
A distinção sorológica entre infecção congênita
e adquirida na doença ocular toxoplásmica mostra que
antiT.gondii IgG com baixos títulos provavelmente se
deve à reativação da doença congênita. Títulos altos de
antiT.gondii IgM são verificados em pacientes com doença adquirida aguda; se negativos, indicam a reativação
da doença congênita. Em relação à avidez de IgG, caso
esteja alta, exclui-se infecção recente de menos de 3-4
meses, porém a baixa avidez pode persistir por até três
meses após a primo-infecção. A produção de anticorpos
antiT.gondii intraocular, determinada pelo cálculo do
coeficiente de Goldmann-Wittmer ou WittmerDesmonts, confirma o diagnóstico de toxoplasmose ocular, constituindo-se em uma prova indireta da existência
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
do parasito dentro do olho. A PCR em vítreo ou humor
aquoso é indicada em pacientes com lesões retinianas
atípicas ou resposta inadequada à terapia (Montoya;
Liesenfeld, 2004).
A revisão de Bonfioli e Oréfice (2005) sobre
toxoplasmose destaca que a infecção adquirida recente
se caracteriza pelo aumento de anticorpos antiT.gondii
IgG e baixa avidez de IgG, além do aumento dos
anticorpos contra T.gondii IgM, IgA e IgE.
Numa pesquisa em Erechim, Rio Grande do Sul,
Brasil, Jones, Alexander e Roberts (2006) procuraram
determinar os fatores de risco para toxoplasmose aguda naquela área. O questionário foi preenchido por
130 pessoas, informando sobre seus hábitos alimentares relativos a fatores de risco para a doença. Foram
tidos como casos de infecção recente por T. gondii
pacientes com teste positivo para anticorpos
antiT.gondii IgG e IgM. Concluiu-se que cuidados devem ser tomados em relação à manipulação com o
solo, ingestão de água e alimentos, para reduzir-se o
risco de infecção pelo T.gondii.
Exames sorológicos para toxoplasmose foram feitos por Palanisamy et al. (2006) em 249 indivíduos durante o surto na cidade de Coimbatore, Índia, em 2004.
Em todos os casos houve baixa da acuidade visual. Exame oftalmológico foi consistente com toxoplasmose ocular. Testes sorológicos como anticorpos antiT.gondii,
ELISA, IgG e IgM foram realizados, obtendo-se altos
títulos de anticorpos IgM e IgG em 178 ocorrências e
quatro casos com apenas IgM. O reservatório de água
da cidade pode ter sido a causa da disseminação da infecção sistêmica aguda.
Moura et al. (2006) relataram um surto de
toxoplasmose sistêmica aguda que ocorreu na cidade de
Santa Isabel do Ivaí, Paraná, Brasil, entre novembro de
2001 e janeiro de 2002. Foram registradas 426 pessoas
com anticorpos antiT.gondii IgM e IgG positivos pelo
método ELISA. Foi realizado exame oftalmológico em
408 pessoas que apresentaram anticorpos antiT.gondii
IgM e IgG positivos em fevereiro de 2002. Destes, 10%
tiveram lesões oculares e somente 4,4% apresentaram
lesão retiniana necrosante. Os autores propuseram que
a causa do surto foi um reservatório de água que havia
sido contaminado com oocistos de T. gondii eliminados
por gatos que viviam naquela área.
Uma paciente de 42 anos com toxoplasmose adquirida foi referida por Graff e Russel (2007). O diagnóstico foi considerado pelo fato de a doença ocular ter
sido precedida de sintomas sistêmicos semelhante à gripe. Pesquisa de anticorpos antiT.gondii IgG foi positiva
e IgM negativa. Foram avaliadas outras doenças infec-
197
ciosas como sífilis, AIDS, tuberculose, leucemia e linfoma,
tendo sido todas negativas.
Hassene et al. (2007) descreveram um caso de
um paciente com toxoplasmose adquirida aguda que teve
polimiosite e retinocoroidite. O diagnóstico foi confirmado pela sorologia (IFI e técnicas imunoenzimáticas)
fortemente positiva para anticorpos antiT. gondii IgG e
IgM positivos. A biópsia muscular revelou cistos de T.
gondii.
Retinocoroidite toxoplásmica aguda bilateral
após terapia com corticosteróides para tratamento da
síndrome respiratória por antavírus foi referenciada por
Siqueira, Jorge e Figueiredo (2007) em um caso. O paciente apresentou perda visual bilateral dois meses após
receber terapia com corticosteróides para tratamento
de falência respiratória secundária à síndrome pulmonar por antavírus. Foram realizadas sorologia IgG e IgM
antiT.gondii, que se mostraram, respectivamente, >0,600
e >300 UI/mL. O paciente foi tratado com medicação
específica para T. gondii, com cicatrização das lesões.
Delair et al. (2008) fizeram um estudo comparando toxoplasmose presumida congênita e adquirida. Concluíram que em casos nos quais a origem da infecção
pôde ser determinada, a forma adquirida foi mais frequente que a congênita. Observaram também que os
casos de toxoplasmose congênita foram mais graves que
os de adquirida.
Palkovacs et al. (2008) relataram um caso de
retinite toxoplásmica em um paciente imunodeprimido.
Ressaltaram a importância de considerar a biópsia por
PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina) como uma
ferramenta diagnóstica em pacientes selecionados com
infiltrado retiniano.
Garweg et al. (2008) estudaram as características de recorrência da toxoplasmose ocular em uma população européia. Concluíram que pacientes jovens apresentam um maior risco de desenvolver recorrência que
pacientes mais velhos. Mostraram também que na população estudada dois terços dos pacientes com
toxoplasmose ocular desenvolveram recorrência.
Holland et al. (2008) também estudaram os padrões de recorrência associados à retinocoroidite por
toxoplasmose. Concluíram que o risco de recorrência é
influenciado pela idade do paciente, assim como duração da infecção.
Lynch MI, Oréfice F et al. (2008) estudaram a
característica clínica de uveíte posterior presumida de
toxoplasmose em 64 pacientes de Pernambuco. Concluíram que o principal sintoma encontrado foi redução da
acuidade visual, e que alterações no humor vítreo foram
observadas em todos os casos estudados.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
198
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
Oréfice et al. (2009) escreveram:
Toxoplasmose ocular adquirida em
pacientes brasileiros
Proposta: Avaliar o intervalo entre a infecção documentada de toxoplasmose sistêmica e a primeira
detecção de toxoplasmose ocular (TO) em uma população brasileira.
Métodos: Trata-se de uma revisão retrospectiva de prontuários de 2168 pacientes avaliados no Setor de Uveíte do Hospital São Geraldo / HC / UFMG,
de abril de 1982 a outubro de 2007. Após uma avaliação completa, 1552 pacientes foram diagnosticados
como toxoplasmose ocular presumida e destes, 47 foram considerados de terem adquirido infecção adquirida por toxoplasmose através da demonstração
de anticorpos antiT.gondii IgG e IgM positivos. Os
seguintes dados foram coletados: apresentação clínica da toxoplasmose sistêmica e intervalo entre doença sistêmica e a primeira detecção de toxoplasmose ocular. Foram avaliados idade e gênero dos
pacientes, assim como apresentação clínica da doença ocular no momento da primeira detecção da doença.
Resultados: pacientes com toxoplasmose
sistêmica primária documentada apresentaram uma
variedade de achados clínicos ao diagnóstico inicial:
linfadenopatia (n=21), inespecíficos (febre, mialgia,
adinamia, cefaléia, hepatoesplenomegalia; n=6), pneumonia (n=1), sintomas oculares somente (TO; n=8) e
indeterminados (n=7). Os quatro pacientes remanescentes tiveram soroconversão durante a gravidez e
foram acompanhados no mesmo serviço pelo primeiro autor. O intervalo entre os primeiros achados da
infecção sistêmica à detecção da TO variou: 0 (n=8),
1-90 dias (n=20), 91 dias-36 meses (n=9), > 36 meses
(n=10). A média de idade (desvio padrão) dos pacientes no momento de detecção da TO foi de 34,26 e 15,69
(variação de 6 a 67 anos). A TO apresentou-se como
retinocoroidite em 44 pacientes, papilite em 1 paciente e uveíte anterior granulomatosa em um paciente.
No paciente remanescente, uma baixa visual associada com o desenvolvimento de membrana epirretiniana
foi o único achado ocular identificado no tempo da
doença sistêmica.
Conclusão: nesta série de casos de pacientes com
toxoplasmose ocular adquirida, demonstramos que TO
pode se desenvolver até 23 anos após a infecção
sistêmica inicial.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
Formas clínicas da toxoplasmose sistêmica pós-natal
A gravidade da doença e a forma clínica dependem do estado imunológico do hospedeiro, da
agressividade das cepas do parasito e do estágio
evolutivo (Frenkel, 1985). Pinkerton e Henderson (1941)
e Krick e Remington (1989), de acordo com a localização da lesão tecidual causado pelo T. gondii, classificaram a doença em três formas clínicas: toxoplasmose aguda, subaguda ou subclínica e toxoplasmose crônica.
Quando o indivíduo é infectado pela primeira vez,
sem imunidade adquirida anterior pelo parasito, o
protozoário inicia uma fase de multiplicação rápida
(taquizoítos), invasão e destruição celular progressiva,
expandindo, assim, o seu parasitismo por via
hematogênica e linfática. Essa fase da infecção, fase aguda, ocorre de forma inaparente no hospedeiro humano
imunocompetente, originando a toxoplasmose infecção.
Quando há sintomas, que geralmente são benignos, origina-se a toxoplasmose doença (Coutinho; Vergara,
2005). Já na fase subaguda, os títulos de anticorpos vão
aumentando no soro, sendo mais frequentes na forma
congênita da doença. No adulto essa fase é assintomática.
A fase crônica ou latente refere-se àquela em que há
predomínio da forma de cistos contendo parasitos viáveis em seu interior, nos tecidos do hospedeiro (principalmente no músculo estriado, cardíaco, retina e SNC).
A toxoplasmose sistêmica de origem pós-natal
tem como apresentação mais comum a forma
assintomática ou subclínica, que corresponde aproximadamente a 70% dos casos. Quanto à forma sintomática, acontece em 30% dos casos sob a forma ganglionar,
pulmonar, neurológica e ocular (Oréfice; Bahia-Oliveira, 2005). A infecção toxoplásmica aguda durante a gravidez é assintomática na maioria das mulheres (Montoya;
Liesenfeld, 2004).
O quadro clínico da infecção sintomática em
imunocompetentes seria um quadro autolimitado, benigno e inespecífico de uma doença infecciosa que raramente necessita de tratamento. A mais típica manifestação clínica é a forma ganglionar, caracterizada por
linfadenopatia indolor, de localização cervical ou
occipital, sem supuração, geralmente bilateral, que
regride em algumas semanas, podendo os gânglios permanecer aumentados por quatro a seis semanas. Pode
ser acompanhado por sintomas gerais como cefaléia, dor
de garganta, febre, mal-estar, suores noturnos, mialgias
e exantema máculo-papular. O T.gondii causa 3-7% das
linfadenopatias clinicamente significantes. O diagnóstico diferencial se faz com linfomas, mononucleose infecciosa, doença da arranhadura do gato, sarcoidose, tuber-
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
culose, carcinoma metastático e leucemia. O diagnóstico da linfadenopatia de origem toxoplásmica é feito facilmente pela sorologia para toxoplasmose e ou biópsia
de linfonodos (Remington, 1974).
Menos frequentemente, miocardite, pneumonite,
polimiosite, encefalite e hepatite podem comprometer
indivíduos imunocompetentes. A pneumonia é difusa e
pode apresentar-se com tosse seca, expectoração escassa, cianose e dispnéia. Associam-se sintomas gerais como
febre, cansaço e mal-estar. Petéquias e equimoses acompanham o quadro pulmonar.
A encefalite caracteriza-se por confusão mental,
febre, cefaléia e convulsões. No líquor encontram-se discreta pleiocitose mononuclear e aumento de proteínas
(Oréfice; Bahia-Oliveira, 2005).
A miocardite apresenta-se com dispnéia, dor
torácica, febre, náuseas, alterações no eletrocardiograma, podendo levar à falência cardíaca (Mullan;
Henry; Beverly, 1968).
O Toxoplasma gondii pode causar hepatite
granulomatosa e, consequentemente, cirrose hepática.
Ustun et al. (2004) informaram 68,5% de toxoplasmose
sistêmica aguda (presença de anticorpos antiT.gondii
IgG e IgM) em pacientes com diagnóstico de cirrose
hepática.
A polimiosite inicia-se com fraqueza muscular
proximal e simétrica, elevação de enzimas musculares
e alterações eletromiográficas típicas de inflamação aguda (Montoya et al., 1997).
Manifestações oculares
Lesão de retinocoroidite típica seria uma
retinocoroidite focal necrosante acompanhada de reação
vítrea, que pode estar associada à lesão cicatrizada satélite, indicativa de ataque recorrente. A retinocoroidite por
toxoplasmose pode ser de origem congênita ou pós-natal,
como resultado de infecção aguda ou reativação (Montoya;
Remington, 1996; Holland, 1999a). Aproximadamente
dois terços dos pacientes têm reativações que podem ocorrer nas margens das lesões antigas, no mesmo olho acometido, porém longe do foco primário e no olho adelfo
(Oréfice; Bahia-Oliveira, 2005). Bosch-Driessen e
Rothova (1999) constataram 57% de recorrências num
período de acompanhamento de 4,6 anos.
A toxoplasmose ocular de origem pós-natal pode
ocorrer ao mesmo tempo que a infecção sistêmica, ou
seja, concomitantemente (intervalo de latência zero),
ou ocorrer após um intervalo de tempo depois da infecção sistêmica (intervalo de latência variável). Melamed
(1994) descreveu um caso de toxoplasmose ocular de
199
origem pós-natal que ocorreu 13 anos após a infecção
sistêmica. Stehling e Oréfice (1996) relataram seis casos de toxoplasmose ocular de origem pós-natal e intervalo de latência variável, sendo um caso de
toxoplasmose ocular simultaneamente (intervalo de
latência zero) à doença sistêmica.
A doença ocular pós-natal pode, adicionalmente,
apresentar-se como reações inflamatórias como neurite,
vitreíte, iridociclite e vasculite, sem a lesão de
retinocoroidite. Rehder et al. (1988) destacaram um caso
de paciente imunocomprometido que apresentou
iridociclite aguda unilateral de origem toxoplásmica
sem lesão de retinocoroidite. Oréfice e Tonelli (1995)
salientaram um evento de iridociclite granulomatosa em
paciente imunocompetente, sem retinocoroidite. No estudo de Holland et al. (1999b), 10 pacientes com
toxoplasmose ocular adquirida exibiram inflamação
intraocular na ausência de retinocoroidite. Gonçalves
et al.(1995) referiram um episódio de toxoplasmose ocular de origem pós-natal, no qual o paciente teve lesão de
retinocoroidite em atividade em um olho e neurite e
vitreíte no outro olho, sem lesão de retinocoroidite, o
que sugere que a inflamação inicial seria causada por
parasitos intraoculares ou por reação de
hipersensibilidade aos antígenos parasitários (Oréfice;
Bahia-Oliveira, 2005).
Complicações como irite granulomatosa, pressão
intraocular elevada, vasculite retiniana, oclusões
vasculares, descolamento de retina seroso ou
regmatogênico podem dificultar o diagnóstico correto
da toxoplasmose ocular (Fardeau et al., 2002).
Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo T.gondii baseia-se
frequentemente nos resultados sorológicos. Investigase a detecção de anticorpos contra o protozoário das classes IgG, IgM, IgA e IgE. No caso dos pacientes
imunocomprometidos, o diagnóstico é realizado, quase
sempre, pela detecção do DNA do parasito por meio de
PCR, isolamento do parasito e histologia.
A fase aguda da toxoplasmose sistêmica caracteriza-se pela presença de anticorpos antiT.gondii IgM no
soro; aumento dos títulos de anticorpos antiT.gondii IgG
de quatro vezes no soro; ou soroconversão (Ongkosuwito
et al., 1999). A determinação de anticorpos antiT.gondii
IgA é um teste adicional, principalmente em neonatos.
Bosch-Driessen et al. (2002) consideram como fase aguda da infecção, a existência de anticorpos antiT.gondii
IgM e/ou IgA. Beneson et al. (1982) definem para diagnóstico de toxoplasmose aguda sistêmica a verificação
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
200
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
de anticorpos antiT.gondii IgM no soro. Na fase crônica,
encontram-se anticorpos IgG em baixos níveis e ausência de IgM. O diagnóstico laboratorial também pode ser
utilizado no caso da toxoplasmose ocular.
intraocular de anticorpos anti T.gondii. A detecção do
DNA do parasita por intermédio da técnica PCR no humor aquoso e corpo vítreo tem demonstrado bons resultados para o diagnóstico de toxoplasmose ocular.
Anticorpos antiT.gondii IgG
Intervalo de latência
Os anticorpos antiT.gondii IgG são identificados
pelo teste do corante Sabin-Feldman, FI, ELISA, teste
de atividade de IgG e teste da reação de hemaglutinação
e diferencial de aglutinação. Eles estão presentes entre
1-2 semanas após a infecção, atingem o pico em um ou
dois meses e persistem detectáveis por toda a vida do
paciente.
Em conformidade com a literatura Oréfice et al.
(2009) demonstraram que o intervalo de latência pode
ser muito variável, dificultando o diagnóstico da TOPN.
Mansur, Jones e Lempert (1978) referenciaram
um caso de retinocoroidite 129 dias após a infecção
sistêmica. Em outro estudo, Akstein, Wilson e Teutsch
(1982) avaliaram um surto de toxoplasmose adquirida
que ocorreu em Atlanta, Geórgia. Um paciente desenvolveu retinocoroidite por toxoplasmose quatro anos
após o surto. Já Hausmann e Richard (1991) salientaram um caso clínico no qual a paciente teve a doença
ocular três anos após a doença adquirida. Beniz (1993)
descreveu três casos de TOPN dos quais dois apresentaram doença ocular ao mesmo tempo da doença sistêmica
e um caso, dois meses depois. Melamed (1994) publicou
um caso clínico de uma paciente que teve lesão de
retinocoroidite 13 anos após toxoplasmose sistêmica
adquirida durante a gravidez. Stehling e Oréfice (1996)
relataram seis casos de toxoplasmose ocular de origem
pós-natal e intervalo de latência variável. No Sul do Brasil, foi realizada uma investigação com onze pacientes
soropositivos para toxoplasmose sem lesão de
retinocoroidite em 1990, que desenvolveram lesão de
retinocoroidite sete anos após. Dois que tiveram
soroconversão, também exibiram lesão de
retinocoroidite em 1997 (Silveira et al. 2001).
O exato momento da infecção adquirida sistêmica
é mais claramente estabelecido quando a doença ocular
ocorre durante a fase aguda da TOPN, visto que 80%
dos casso de TSPN não manifestaram sintomas. Ademais,
não há como saber se o paciente desenvolverá a doença
ocular ou quando esta acontecerá. Leblane et al. (1985)
afirmam que isso se verifica até 5 anos após a TSPN.
Segundo Bosch-Driessen et al. (2002), a doença ocular
ocorrendo na fase inativa da doença sistêmica é mais
comum e o tempo de latência é muito variável. A TOPN
concomitante foi ressaltada também por Wising (1952),
Beniz (1993), Stehling e Oréfice (1996) , Hogan e Kimura
(1964) e Oréfice et al. (2009).
Anticorpos antiT.gondii IgM
Os testes de IgM têm sido usados para o diagnóstico da infecção aguda. Esse anticorpo não atravessa a
placenta e, por isso, quando encontrado no sangue de
neonatos, é de origem fetal. Trata-se de um teste no qual
os resultados têm que ser analisados com cautela, porque os títulos podem persistir por anos e a confiabilidade
dos testes existentes variam consideravelmente. Os métodos utilizados para detecção de IgM são IFI, ELISA,
ISAGA. Os anticorpos IgM surgem na segunda semana
após a primo-infecção, atingindo níveis máximos no fim
do primeiro mês, e desaparecem em 6 a doze meses.
Conclui-se portanto que, após o desaparecimento dos
anticorpos IgM, o indivíduo encontra-se na fase crônica
ou latente da infecção pelo toxoplasma, visto que apenas os anticorpos IgG estarão presentes nessa fase. Já a
persistência de IgM na ausência de IGA indica imunidade estabilizada.
Anticorpos antiT. gondii IgA
Os anticorpos IGA são detectados no soro de adultos agudamente infectados e de recém-nascidos congenitamente infectados pelos métodos ELISA e ISAGA.
São detectados durante a primeira semana de infecção,
atingem níveis máximos em dois meses e os níveis caem
em seguida. Podem persistir por até um ano e, por isso,
são de limitado valor no diagnóstico da infecção aguda
em adultos.
Diagnóstico da toxoplasmose ocular
Caso clínico
A produção local de anticorpos tem sido usada
com sucesso no diagnóstico de toxoplasmose ocular. O
coeficiente de Goldman-Witmer demonstra a produção
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
Identificação: M.F.R.S., 34 anos, masculino, branco.
QD: Gânglios cervicais difusos com febre por trin-
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
ta dias em 12/3/2007. Nessa ocasião foi diagnosticada
toxoplasmose sistêmica. A sorologia no momento da infecção foi IgG 1:128, IgM 1:1024.
Em março de 2008 (1ª crise), o paciente apresentou baixa visual em OD. Neste momento, sorologia para
toxoplasmose IgG 297,7UI/ml e IgM 4,34UI/ml, ambos
positivos baseados nos valores de referência. Foi então
iniciado tratamento clássico para toxoplasmose.
Em 9/4/2008 foi instituído Bactrim F por 4 meses
(sic).
Em 10/2/2009 (2ª crise):
Em 4/3/2009, momento em que o paciente foi
atendido pela primeira vez pelo primeiro autor, ODV
20/50++, OEV 20/20 (ETDRS). À biomicroscopia, OD
segmento anterior sem reação inflamatória, corpo vítreo sem células; OE normal. Ao exame fundoscópico
(figuras 1 a 9). Foi iniciado tratamento clássico para
toxoplasmose. Sorologia anticorpo antiT.gondii IgG positivo e IgM negativo.
Em 18/3/2009 foi realizada a última revisão. ODV
20/25 (ETDRS), OEV 20/20 (ETDRS). Biomicroscopia
dos segmentos anterior e posterior inalterados. Ao exame fundoscópico.
Resumo: Intervalo de latência (IL)
“IL: 1ª crise: 12 meses (forma sistêmica 03/07, ocular 03/08 OD);”
“IL 2ª crise: 23 meses (forma sistêmica 03/07, ocular 02/09 OD).”
Tratamento
Uso oral
1. Merticorten 20 mg ........... 25 comprimidos ............ 25dias:
* Tomar no café da manhã;
* 2 comprimidos por 7 dias;
* 1 comprimido por 6 dias;
* ½ comprimido por 6 dias;
* ¼ comprimido por 6 dias e parar.
2. Daraprim 25 mg ................. 72 comprimidos......... 35 dias:
* Tomar 3 comprimidos por dia durante 2 dias;
* 2 comprimidos por dia durante 33 dias;
3. Sulfadiazina 500 mg............. 280 comprimidos.... 35 dias:
* Tomar 2 comprimidos de 6 em 6 horas (4 vezes ao dia).
4. Ácido Folínico 15 mg.......... 35 comprimidos........ 35 dias
(manipular):
* Tomar 1 comprimido ao dia por 35 dias.
Comentários
Na TOPN (Toxoplasmose Ocular Pós-Natal) é
201
sempre prudente lembrar de que se trata de uma entidade com inúmeras características. Portanto, torna-se perigoso, cientificamente, considerar a TOPN como uma entidade morfológica e topográfica típica (Exemplo:
retinopatia herpética necrosante??? - figura 10 caso clínico 2).
Na presença da TOPN, deve-se ter o cuidado
ao oferecer a oportunidade de se pensar em um diagnóstico diferencial. Como a TOPN se apresenta
como uma lesão focal posterior do tipo
granulomatosa, há uma série de outras uveítes que
podem se apresentar com o mesmo tipo de lesão,
como por exemplo: arranhadura do gato, sífilis, tuberculose, fungo (principalmente a candidíase),
retinopatia herpética e até mesmo a forma focal da
doença de Behçet.
O sucesso do diagnóstico da TOPN, assim como
qualquer outro tipo de uveíte, baseia-se no binômio:
anamnese e biomicroscopia. Entretanto, deve-se acrescentar a este binômio o rastreamento completo da retina pela oftalmoscopia binocular indireta.
Durante a anamnese, deve-se aprofundar num
tópico de grande importância que é a epidemiologia.
À biomicroscopia, deve-se estudar, com zelo, o
segmento anterior e posterior, e de um modo mais íntimo, o corpo vítreo (humor vítreo), pois é neste setor que
se tem a oportunidade de observar: DVP, precipitados
aderidos à face posterior da membrana hialóide posterior, as bursas, a inversão do canal de Cloquet e, fundamentalmente, as características seletivas das células que
infiltram o humor vítreo.
Outro setor que oferece elementos para o diagnóstico da TOPN é a biomicroscopia da lesão e de seus
elementos coadjuvantes, tais como: árvore vascular, cabeça do nervo óptico e mácula.
O mundo da oftalmologia, principalmente o
estudo do segmento posterior do olho, está invadido
por inúmeras propedêuticas sofisticadas, que, na
vida acadêmica universitária, são elementos importantes para o estudo mais profundo das uveítes. Os
exemplos mais importantes são: a ecografia B, ERG,
UBM e, atualmente, os elementos componentes da
Heidelberg HRA2 - “Red free”, “Infra red”,
Autofluorescência, Angiografia fluoresceínica,
Indocianina verde e a Tomografia de Coerência Ótica Espectral.
Como resumo e clausura desta revisão, conclui-se que é mandatório, no sentido de diagnóstico e
prognóstico, o estudo, já mencionado e enfatizado anamnese, biomicroscopia e oftalmologia binocular
indireta.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
202
Oréfice F, Filho RC, Barboza AL, Oréfice JL, Calucci D
Figura 1 - Retinografia - retângulo amarelo, lesão ativa (2ª crise),
circulo azul - lesão cicatrizada (1ª crise). Azul: lesão retinocoroidiana
com áreas de hiperpigmentação. Amarelo: lesão retinocoroidiana,
amarelada, com margens imprecisas
Figura 3 - Angiografia auto-fluorescente retângulo amarelo (2ª crise), círculo azul
(1ª crise). Autofluorescência: azul - área
hipoautofluorescente com margens precisas. Amarela: área hiperautofluorescente
central com margens hipoautofluorescentes imprecisas
Figura 2 - Retinografia. 18/3 - retângulo amarelo - tênue cicatriz
(2ª crise), Círculo azul - Lesão cicatrizada (1ª crise). Angiografia
com scan vertical: fragmentação da camada de fotorreceptores.
Angiografia com scan horizontal: cistos intraretinianos
Figura 4 - Angiografia auto-fluorescente retângulo amarelo (2ª crise), círculo azul
(1ª crise). Angiografia com scan vertical:
fragmentação da camada de fotorreceptores. Angiografia com scan horizontal: cistos intraretinianos
Figura 5 - Angiografia fluoresceínica 4/3.
Retângulo amarelo (2ª crise), círculo azul
(1ª crise). Angio: Amarelo - área
hipofluorescente desde as fases iniciais.
Azul: área hiperfluorescente desde as fases iniciais com impregnação tardia
Figura 6 - (A) infrared com
SOCT horizontal: aumento de
refletividade na camada nuclear interna. (B) infrared com
SOCT vertical: aumento de
refletividade das camadas internas da retina
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
Toxoplasmose ocular adquirida - Toxoplasmose ocular pós-natal
Figura 7 - (A) Autofluorescência com scan horizontal: sombreamento
óptico posterior (asterísco). (B) Angiografia com SOCT scan horizontal: desorganização das camadas retinianas (seta), Aumento da
refletividade do complexo vascular coroídeo (asterisco)
203
Figura 8 - (A) Angiografia com scan vertical: fragmentação da
camada de fotorreceptores, (B) Angiografia com scan horizontal:
cistos intraretinianos
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
Figura 9 - Caso clínico 1 - (A) infrared com SOCT horizontal: aumento de refletividade na camada nuclear interna. (B) infrared com
SOCT horizontal: normalização da refletividade na camada nuclear
interna. Angiografia com scan vertical: fragmentação da camada do
fotorreceptores.Angiografia com scan horizontal: cistos intraretinianos
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Figura 10 - Caso clínico 2 - ID: I.J.P., masculino, 40 anos. 04/93:
Mialgia, febre e hiporexia. 05/93: BAV OE. IgG e IgM positivos
para toxoplasmose. IL: 1 mês. Comentários: Pela morfologia e
topografia da lesão associada a mínima reação do corpo vítreo, o
diagnóstico provável foi de retinopatia herpética necrosante, porém com a sorologia positiva para toxoplasmose o diagnóstico
definitivo foi toxoplasmose ocular adquirida
13.
14.
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Endereço para correspondência
Fernando Oréfice
R. Espírito Santo, nº 1634 - apto. 102, Lourdes
CEP 30160-031- Belo Horiznte - MG
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 184-207
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Instruções aos autores
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Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o
processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão
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Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
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APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo
submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão
de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
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Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade
em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
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A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos
de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 208-10
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al
209
garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em
números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
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foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
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Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
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completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
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Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (3): 208-10
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
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Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
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