Uveíte por toxoplasmose no Imunodeficiente

Uveíte por toxoplasmose no Imunodeficiente
A toxoplasmose é uma infecção causada
grávida contrai uma infecção primária.
pelo parasita Toxoplasma gondii, que se
Nesses casos, os taquizoítas cruzam a
apresenta em três formas principais: o
placenta e viajam pelo sangue ou pela
ocisto, o taquizoíta ou forma infecciosa, e o
linfa. Os taquizoítas se encistam nos
cisto de tecido ou forma latente. T. gondii
tecidos afetados. A doença congênita tende
tem um ciclo de vida complexo. Gatos são
a ser mais severa quando adquirida no
os hospedeiros definitivos, geralmente
primeiro trimestre de gravidez e pode se
infectados ao consumir cistos de tecido em
manifestar de várias formas, de aborto
carne
espontâneo,
de
hospedeiros
intermediários
morte
no
nascimento
e
contaminados, como pequenos mamíferos
envolvimento multissistêmico severo a
e
reproduz
crianças assintomáticas, que só apresentam
sexualmente no intestino do gato e os
cicatrizes oculares ou neurológicas ou
ocistos são excretados por meio de suas
reativação no futuro. Infecção materna
fezes, contaminando sua caixa de areia e o
crônica ou recorrente não costuma oferecer
ambiente ao redor. Ocistos podem persistir
risco
por mais de um ano se encontrarem as
Relatórios isolados de surtos epidêmicos
condições
após inalação de cistos aerosolizados ou
pássaros.
O
parasita
se
adequadas.
de
toxoplasmose
congênita.
ingestão de água contaminada sugerem a
Humanos
geralmente
contraem
existência de outros meios de se contrair
toxoplasmose de três formas. A primeira
toxoplasmose
delas é por ingestão de carne mal-passada
endêmicas.
em
áreas
altamente
infectada com cistos de tecido com T.
gondii. A segunda maneira é o contato
Toxoplasmose ocular
inadvertido com fezes de gato, sua caixa de
areia ou solo contendo ocistos. Em terceiro
Apesar de a toxoplasmose congênita ter
lugar
transmissão
sido considerada por muito tempo a
transplacentária, que ocorre quando a
responsável pela maioria dos casos de
encontra-se
a
retinocoroidite toxoplásmica, sabe-se hoje
estado
que a infecção adquirida é a fonte mais
infectado
importante e comum de infecção ocular.
Toxoplasmose
Mesmo em pacientes imunocompetentes,
nascimento é tipicamente unilateral e segue
no Brasil, a toxoplasmose é a parasitose de
um curso autolimitante. Se presentes,
acometimento ocular mais comum.
sintomas sistêmicos tendem a ser suaves e
não
de
imunização
e
da
rota
do
indivíduo
da
infecção.
adquirida
específicos.
A
depois
lesão
ocular
do
é
Os sintomas associados à toxoplasmose
freqüentemente assintomática e se torna
ocular são geralmente unilaterais e incluem
evidente
visão
recorrentes no futuro.
embaçada,
muitas
vezes
por
meio
de
inflamações
acompanhada por opacidades vítreas. Uma
irite é tipicamente identificada num exame
de lâmpada de fenda. Entre 10% e 20% dos
pacientes terão um aumento agudo da
pressão intra-ocular, devido a exudação de
proteínas. Classicamente observa-se uma
vitreíte moderadamente densa associada a
uma
lesão
coriorretiniana
ativa
com
aspecto de farol na neblina e uma cicatriz
coriorretiniana
adjacente
ou
nas
proximidades (Figura 1). Mas cicatrizes
coriorretinianas
encontradas
e
não
são
sempre
nesses
casos
deve-se
Figura 1 – Aspecto de farol de neblina
suspeitar de uma infecção adquirida.
Toxoplasmose
Complicações oculares adicionais incluem
imunodeprimidos, especialmente os com
catarata, edema de nervo óptico, edema
SIDA, podem ser uni ou bilaterais com
macular
lesões
cistóide,
descolamento
vasculite
retiniano
retiniana,
seroso
e
neovascularização coroidal.
ocular
coriorretinianas
em
indivíduos
simples
ou
múltiplas. Hoje, com a instituição de
drogas anti-retrovirais, tem dimunuído
consideravelmente o achado em pacientes
O desenvolvimento da doença depende do
que fazem uso correto dos medicamentos.
Além disso, nesses pacientes a inflamação
ocular é geralmente associada a uma
agudo da infecção e podem ser úteis no
doença sistêmica sintomática. Sinais e
diagnóstico de toxoplosmose adquirida
sintomas podem incluir febre, mal-estar,
aguda. Anticorpos IgM geralmente ficam
rash cutâneo, linfadenite, dispnéia, miosite,
positivos
por
menos
de
um
ano.
miocardite aguda e encefalite.
Outras
apresentações
incluem
Um IgG positivo significa apenas que o
toxoplasmose retiniana externa puntata,
paciente foi exposto ao T. gondii em algum
vasculite
retiniana
momento, mas não diferencia a infecção
retiniano
latente
retiniana,
vascular,
oclusão
descolamento
regmatogênico
pigmentar,
atípicas
e
seroso,
neurorretinite
retinopatia
e
esclerite.
da
interpretação
ativa.
Além
disso,
desses
testes
pode
a
ser
confusa, já que uma grande parcela da
população mundial já foi exposta a doença
, e portanto é positiva para T. gondii. IgM
Diagnóstico
não ultrapassa a barreira sanguínea da
exames
placenta materna e portanto pode auxiliar
oftalmoscópicos indiretos são o único
na diferenciação entre a doença congênita e
procedimento necessário para diagnóstico
a adquirida. Um título negativo de IgG
de retinocoroidite toxoplásmica, entretanto
anti-T. gondii pode ser considerado uma
o reconhecimento de formas atípicas da
forte evidência contra toxoplasmose como
doença pode ser desafiador e geralmente
causa de retinite.
Na
maioria
das
situações
exige o uso de testes sorológicos. A
maioria dos laboratórios utiliza o teste
Em pacientes com SIDA, mesmo sem
imunológico enzimático ELISA ou de
níveis detectáveis de IgM, ou com qualquer
imunofluorescência
medir
título de IgG, é indicado a toxoplasmose
títulos de imunoglobulina M (IgM) e
como causa da retinite e o tratamento pode
imunoglobulina G (IgG) contra T. gondii.
ser
(IFA)
Anticorpos
IgG
são
primeiras
semanas
para
produzidos
pós-infecção
instaurado.
nas
e
Tratamento
geralmente se mantêm positivos para o
resto da vida. Anticorpos IgM, por sua vez,
O tratamento de toxoplasmose ocular
são conhecidos por aumentar num período
depende muito da condição imunológica do
hospedeiro,
da
avaliação
médica
de
localização e da gravidade da infecção, e
é feito uso de clindamicina associada a
prednisona.
da inflamação que a acompanha. Em
pacientes imunocompetentes, a doença
Sulfonamidas e pirimetamina inibem o
tende a ser autolimitante. Vários critérios
metabolismo do ácido fólico. É importante,
foram sugeridos para ajudar a determinar
por isso, que o ácido folínico (5 mg em
quando e como iniciar o tratamento.
dias alternados) seja adicionado a qualquer
Fatores a se considerar incluem visão, local
regime de tratamento incorporando essas
da lesão em relação à mácula e à área de
duas drogas, para evitar um grande
disco, tamanho e número das lesões, e
consumo dessa vitamina, induzindo o
severidade e duração da inflamação vítrea.
paciente a uma anemia.
Vários agentes têm sido usados para
Ao tratar de grávidas com toxoplasmose
toxoplasmose, as drogas mais comuns
ocular ativa, a maioria dos médicos evita o
utilizadas em casos típicos de infecção para
uso de pirimetamina, dados seus efeitos
um adulto médio foram pirimetamina (dose
teratogênicos. Em contraste, espiramicina
de ataque: 50-100 mg; dose de tratamento:
(dose de tratamento: 400 mg três vezes ao
25-50 mg diariamente), sulfadiazina (dose
dia) pode ser usado em grávidas e reduz a
de ataque: 2-4 g; dose de tratamento: 1 g
taxa de transmissão de taquizoíta para o
quatro vezes ao dia), clindamicina (dose de
feto.
tratamento: 300 mg 4 vezes ao dia),
trimetoprim/sulfametoxazol
(dose
de
O
oftalmologista
Silveira
dia) e prednisona (dose de tratamento: 20-
descreveram o uso intermitente a longo
80 mg diariamente, adaptada à gravidade
prazo de trimetoprim/sulfametoxazol em
da inflamação). Combinações das drogas
pacientes com retinocoroidite toxoplásmica
acima foram freqüentemente usadas e o
recorrente.
tratamento
fórmulas,
adotado
foi
com
colegas
Cláudio
tratamento: 160 mg/800 mg duas vezes ao
mais
e
brasileiro
Ao
recentemente
contrário
de
outras
trimetoprim/sulfametoxazol
pirimetamina, sulfadiazina e prednisona
encontra-se
disponível
nas
principais
(terapia tripla). Como uma segunda opção,
farmácias, apresentando baixo custo e uma
reduzida taxa de alergia. Pouco mais de 5%
dos pacientes nesse estudo desenvolveram
eritema
cutâneo,
interrupção
Bibliografia
solucionado
do
com
a
tratamento.