intervenção fisioterapêutica no acidente vascular

Revista Hórus – Volume 4, número 1
ARTIGO ORIGINAL
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO: RELATO DE CASO
Camila dos Santos Assis1, Ana Tereza Gonçalves Nicolosi Soares2
RESUMO
Esta pesquisa teve por objetivo descrever os testes e o tratamento fisioterapêutico utilizado em um caso de
hemiplegia espástica severa, sequela de um Acidente Vascular Encefálico (AVE) sendo cumprido durante o
estágio intra-curricular da estagiária do setor de Fisioterapia Neurológica Adulto da Faculdade Estácio de Sá de
Ourinhos (FAESO), prosseguidos de 30 dias úteis. Elegeu-se para este relato de caso uma paciente do sexo
feminino, 65 anos de idade, com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Encefálico (AVE), apresentando
hemiplegia espástica severa à esquerda, sendo um caso com apenas quatro meses de lesão e sem nenhuma
intervenção fisioterapêutica anteriormente, permanecendo sem mobilizações durante este período. A
metodologia utilizada para a avaliação da amplitude de movimento articular do hemicorpo esquerdo foi a
goniometria articular com o uso do equipamento goniômetro da marca CARCI e a escala analógica visual (EAV)
para avaliação da presença de dor durante o movimento passivo e ao repouso no hemicorpo esquerdo. A
intervenção fisioterapêutica foi constituída de 2 sessões semanais com duração de aproximadamente 50 minutos,
sendo realizadas 7 sessões no total. Foi utilizado como forma de tratamento a cinesioterapia, por meio de
exercícios passivos no hemicorpo esquerdo. O resultado foi uma melhora do quadro álgico em repouso da
paciente em região articular do ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo do hemicorpo esquerdo.
Palavras-chave: acidente vascular encefálico, hemiplegia espástica severa, cinesioterapia, intervenção
fisioterapêutica.
ABSTRACT
This study aimed to describe the tests and physiotherapy treatment used in a spathic severe hemiplegia case,
sequelae of a Cerebral Vascular Accident (CVA), was completed during the internship intra curriculum stage, of
the Adult Neurological Accident sector of the Faculty Estacio de Sa de Ourinhos (FAESO), used in 30 working
days. Was chosen for this case report a female patient, 65 years old, diagnosed with CVA, with severe spathic
hemiplegia on the left, one being only four months of injury and without any physiotherapist intervention earlier,
remained without mobilizations during this period. The methodology for assessing the range of motion of the left
hemisphere was the joint goniometry using equipment goniometer brand jails and visual analog scale (VAS) to
assess the presence of pain during passive motion and rest in the left hemisphere. The physical therapy
intervention consisted of two weekly sessions lasting about 50 minutes, and held seven sessions at a whole. It
was used as a treatment exercise, through passive exercises in the left hemisphere. The result was an
improvement in pain to a patient’s home region of the shoulder joint, elbow, wrist, hip, knee and ankle of the left
hemisphere.
Keywords: Cerebral Vascular Accident, Sphatic Severe Hemiplegia, Kinesiotherapy, Physiotherapy Intervention
INTRODUÇÃO
Atualmente, é observado pelo mundo todo um aumento significativo entre a população
idosa, que será representado nos próximos 20 anos cerca de 13% da população no Brasil
(SOUZA; et al, 2009). Teixeira e Silva (2009) relatam que o Brasil apresenta uma
epidemiologia destacada principalmente no aumento da mortalidade por doenças
1
Acadêmica do 8º período do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos
2
Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia e Traumatologia., Docente da disciplina Saúde da Criança da
Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, supervisora de estágio da área de Fisioterapia Neurológica Adulto e Saúde
da Criança da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos.
[email protected]
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cerebrovasculares e um crescimento do número de pessoas portadoras de doenças
incapacitantes crônicas. Um marco entre as doenças cerebrovasculares é o Acidente Vascular
Encefálico (AVE) que é considerado a terceira causa de morte nos países mais ricos e a
primeira causa de deficiência em adultos.
O’Sullivan e Schimitz (2004) afirmam que o acidente vascular encefálico é
caracterizado como uma circulação anômala no encéfalo, tendo como consequências
neurológicas sinais e sintomas correspondentes as áreas acometidas do cérebro, e para ser
considerado como AVE, os possíveis déficits neurológicos que aparecerem deverão
permanecer por pelo menos 24 horas.
Segundo Delisa e Gans (2002) pode ocorrer um intenso comprometimento neurológico
em pacientes com AVE, tais como a hemiplegia, hemiparesia, perda ou diminuição da
sensibilidade, alterações na fala, convulsões, desordens visuais, etc. Os sinais clínicos
específicos em cada caso dependem do local, tamanho e extensão da lesão, pois estas
determinarão a gravidade da deficiência.
A hemiplegia é o sinal mais evidente de um AVE e de muito interesse para os
terapêutas, embora existam outras causas que levam a incapacidade (UMPHRED,1994).
Segundo Zinni apud Nonino (2008) a hemiplegia pode ser reavida se houver uma reabilitação
adequada.
Em um pequeno número de pacientes onde ocorrem lesões no córtex motor primário
ou no cerebelo, logo após sofrerem o AVE há o aparecimento de uma flacidez no tônus
muscular, decorrente de um choque encefálico. Essa flacidez pode persistir por horas, dias ou
até semanas (O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). No paciente que apresenta esta hipotonia
ocorre pouca ou nenhuma resistência ao movimento. Nesta primeira fase de hemiplegia está
presente a hiporreflexia ou arreflexia e ausência de automatismo medular. A passagem para a
fase espástica se faz de modo lento e pérfido (LIANZA apud MARCATO, 2005).
As lesões no sistema corticoespinhal após o AVE acabam interferindo na comunicação
desse paciente, na mobilidade funcional e principalmente nas atividades de vida diária. Estes
pacientes demonstram dificuldades em modular o movimento voluntário, bem como a
dificuldade de controlar o início do movimento. A causa mais notável deste déficit é a
espasticidade, podendo ocasionar deformidades estáticas, assim como uma diminuição da
mobilidade articular durante a marcha (CORRÊA et al, 2005).
A espasticidade é uma perturbação assídua nas lesões do sistema nervoso central
afetando milhões de pessoas em todo mundo. A definição da espasticidade pode ser
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caracterizada por hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento e exasperação dos reflexos
tendinosos profundos e consequentemente um aumento do tônus muscular. Quando não
realizado o tratamento para a espasticidade poderá ocorrer contraturas, deformidades, luxação
e quadro de dor (LIANZA, et al., 2001).
A cinesioterapia é uma terapia muito utilizada para a supervisão da espasticidade, e
pode ser realizada em qualquer fase da espasticidade. A cinesioterapia é eficaz na prevenção
de incapacidades, diminuição da hipertonia muscular, manter as articulações livres,
fortalecimento muscular, proporciona a estimulação sensorial e proprioceptiva e atua da
reeducação neuromotora (FONSECA apud REZENDE et al., 2008).
Greve (1999) afirma que os exercícios passivos são indicados quando há limitação à
movimentação ativa pelo paciente, além de ser eficaz também quando há fraqueza muscular,
acúmulo de aderência no tecido conjuntivo, diminuição da ADM, paralisias, normalmente
acompanhados do imobilismo. Ainda o autor citado anteriormente refere que um período
prolongado de imobilidade já aparece às dificuldades de se locomover, bastando poucos dias
para acarretar sinais de sofrimento músculo-esquelético.
A falta de mobilização de uma articulação leva à fraqueza e hipotrofia muscular por
desuso, contraturas musculares, degeneração da massa óssea e da articulação. Essas alterações
são cruciais para o aparecimento de quadro doloroso, principalmente no ombro espástico. A
cinesioterapia é a terapia mais indicada para os quadros de dor, deformidades,
condicionamento físico, cardiovascular, flexibilidade, assim como melhora das atividades de
vida diária, estado emocional e social (JUNIOR et al, 2005).
Um dos elementos mais importantes em um processo de reabilitação após um AVE
são as orientações domiciliares passadas ao próprio paciente e principalmente à família, de
como posicionamentos corretos, movimentação e estimulo para reconquistar as atividades
normais, evitando possíveis seqüelas e deformidades, determinando assim o grau da
recuperação do paciente (LOPES, 2003; NONINO,2008).
Este estudo teve por objetivo descrever os testes e o tratamento fisioterapêutico
utilizado em um caso de hemiplegia espástica, sequela de um Acidente Vascular Encefálico
(AVE) sendo cumprido durante o estágio intra-curricular da estagiária do setor de Fisioterapia
Neurológica Adulto da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos (FAESO), prosseguidos de 30
dias úteis.
MÉTODO
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Elegeu-se para este estudo de caso uma paciente do gênero feminino, 65 anos de
idade, com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Encefálico (AVE), apresentando
hemiplegia espástica severa à esquerda, sendo um caso com apenas quatro meses de lesão e
sem nenhuma intervenção fisioterapêutica anteriormente, permanecendo sem mobilizações
durante este período.
Foram realizadas sete sessões de fisioterapia, com aproximadamente 50 minutos cada,
duas vezes por semana, na Clínica de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos
(FAESO). Este período de intervenção ocorreu durante o estágio intra-curricular da estagiária
do setor de Fisioterapia Neurológica Adulto, sendo cumprido um prazo de 30 dias úteis.
A avaliação fisioterapêutica para o presente estudo foi composta com os seguintes
dados: anamnese (história da moléstia atual, história da moléstia pregressa, história social e
história familiar), inspeção (desvios posturais, marcha, encurtamentos, contraturas e
deformidades) palpação (ocorrência de dor muscular e processos ósseos), tônus muscular,
trofismo, avaliação da amplitude de movimento, avaliação dos reflexos tendinosos profundos
e testes de sensibilidade.
Na avaliação inicial a paciente se mostrou normocárdica, normotensa, consciente,
comunicação verbal e auditiva preservada. Apresentava hemiplegia à esquerda, hipertonia em
retratores escapulares, adutores, depressores e rotadores externos do ombro E(grau 3 segundo
Escala de Ashworth), hipertonia em flexores de cotovelo (grau 3 segundo a Escala de
Ashworth), hipertonia em flexores de punho e flexores de metacarpofalangeanas do MSE
(grau 2 segundo a Escala de Ashworth). Em MIE apresentou hipertonia em extensores de
joelho e flexores plantar (grau 3 segundo a Escala de Ashworth).
A paciente apresentou encurtamentos em bíceps braquial em MSE, flexores do punho
em MSE, isquiotibiais bilateralmente e tendão calcâneo em MIE.
Foi testada a sensibilidade superficial e profunda acompanhando os dermátomos
correspondentes, estando plenamente preservada.
Os reflexos tendinosos profundos apresentaram-se exacerbados. As regiões testadas
foram a bicipital, tricipital, patelar e calcâneo do lado hemiplégico mostrando uma
hiperreflexia.
A Escala Visual Analógica (EVA) foi utilizada para classificar a intensidade da dor da
paciente. Esta escala é composta por uma linha horizontal ou até mesmo vertical,
apresentando 10 cm, composta por numeração que vai de 0 à 10, sendo 0 ausência de dor e 10
dor incapacitante (LUDINGTON E DEXTER apud BRIGANÓ, MACEDO, 2005). Após a
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apresentação da escala à paciente, esta marcou na linha o que ela classifica como sendo a
intensidade de sua dor, em seguida a estagiária mediu com uma régua até o ponto que foi
marcado e classificou a numeração da intensidade da dor. A marcação da paciente apontou
escore 10 da EAV (ver quadro 1), sendo este número representado por sua dor ao repouso e
ao movimento passivo em região da cintura escapular do MSE, flexores de cotovelo do MSE,
flexores de punho do MSE e metacarpofalangeanas do MSE. Em MIE apresenta dor em
flexores de quadril, joelho e dorsiflexores de tornozelo.
Quadro 1: Valores iniciais pela mensuração da EVA em repouso e em movimento passivo do lado hemiplégico
A goniometria foi mensurada com o equipamento goniômetro da marca CARCI, onde
foi encontrada as seguintes limitações (ver Tabela 1):
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Tabela 1: Avaliação inicial da ADM
Articulação e movimento do MSE
Graus de movimento
Ombro
Limitação
Normal
Flexão
75°
0-180°
Abdução
72°
0-180°
Flexão
105°
0-145°
Extensão
35°
145°-0
Flexão
50°
0-90°
Extensão
52°
0-70°
Supinação
60°
0-90°
Pronação
90°
0-90°
Cotovelo
Punho
Radiulnar
Articulação e movimento do MIE
Graus de movimento
Quadril
Limitação
Normal
Flexão
100°
0-125°
Abdução
20°
0-45°
105°
0-140°
Dorsiflexão
10°
0-20°
Flexão Plantar
45°
0-45°
Joelho
Flexão
Tornozelo
A goniometria foi realizada passivamente no lado hemiplégico sendo não redutível,
tendo como ponto de referência máxima o limite álgico da paciente. Foram apresentados os
seguintes graus de ADM em MSE: No ombro ocorreu limitação a 72° em flexão e 90° em
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abdução; no cotovelo ocorreu limitação a 105° em flexão e 30° em extensão. Da Flexão de
cotovelo para sua extensão foi percorrido 75°. No punho ocorreu limitação a 50° de flexão e
52° em extensão. Em movimento de supinação houve uma limitação a 60° e em pronação
conseguiu-se ADM completa realizada passivamente, sendo esta 90°. Foram apresentados os
seguintes graus de ADM em MIE: No quadril ocorreu limitação a 100° em flexão e 20° em
abdução e no joelho ocorreu limitação a 130° em flexão. No tornozelo houve uma limitação a
15° em dorsiflexão e em flexão plantar conseguiu-se realizar o movimento completo
passivamente.
Quanto ao protocolo de atendimento foram realizados os principais movimentos
cinesioterapêuticos: em todas as sessões realizaram-se passivamente em MSE mobilizações
da escápula; protusão e retração do ombro com circundação, abdução, flexão e extensão de
ombro, extensão e flexão de cotovelo, supinação, pronação e extensão de punho e extensão
das metacarpofalangeanas, utilizando-se de pontos chaves de controle (Método Bobath) para
quebra do padrão espástico em todos os movimentos. Em MIE foram realizadas extensão e
flexão de quadril e joelho e em tornozelo movimento de dorsiflexão. Todos os movimentos
que envolveram a região escapular a paciente permaneceu em decúbito lateral, os outros
movimentos cinesioterapêuticos foram realizados com a paciente em decúbito dorsal.
Em duas sessões foi colocado o infravermelho por 20 minutos em cintura escapular e
região do bíceps braquial em MSE com a finalidade de se tentar diminuir a hipertonia desses
grupos musculares. Logo em seguida foi realizada massoterapia por 15 minutos onde ocorreu
ganho de ADM realizada passivamente com quebra de seu padrão flexor.
Durante toda a intervenção fisioterapêutica, a paciente e principalmente sua
acompanhante foram recebendo orientações a serem realizadas na residência da paciente
como
o
posicionamento
adequado
do
lado
hemiplégico
na
cama,
exercícios
cinesioterapêuticos que a própria cuidadora foi orientada a realizar e exercícios ativos para os
MMSS e MMII. A paciente relatou que realizou poucas vezes os exercícios domiciliares por
falta de ânimo.
RESULTADOS
Os resultados foram obtidos através da Escala Visual Analógica (EVA) onde ocorreu
total diminuição da dor em repouso do lado hemiplégico da paciente apontando escore 0 (ver
quadro 3), porém ao movimento passivo observou-se uma leve redução da dor apontando
escore 8 (ver quadro 4).
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Quadro 2: Valores finais pela mensuração da EVA em repouso
Quadro 3: Valores finais pela mensuração da EVA em movimento passivo
Sete sessões após o inicio do tratamento, ao ser realizada a segunda avaliação, pode-se
observar que a paciente não obteve ganho de amplitude de movimento articular. Neste
presente estudo considerou que não houve ganho de ADM provavelmente devido a presença
da espasticidade severa.
DISCUSSÃO
O acidente vascular encefálico pode agravar os conceitos biomecânicos normais
devido ao comprometimento motor e do desenvolvimento de padrões anômalos de
movimento (KLOTZ et al, apud MOREIRA et al 2007).
Dentre os princípios mais comuns do quadro doloroso após AVE se encontra a
espasticidade (VUAGNAT, CHANTRAINE, apud MOREIRA et al, 2007). Neste estudo de
caso, a espasticidade foi considerada como um fator principal do quadro doloroso e como
encontrado em literatura há uma perda progressiva de ADM (HORN, apud MOREIRA,
2007), assim como permanência de uma atitude flexora de cotovelo, o antebraço se apresenta
em pronação, as metacarpofalangeanas flexionadas sobre a região palmar encobrindo o
polegar. Na atitude extensora os músculos do quadríceps estão mais contraídos que os
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flexores e o membro permanecem em ligeira adução e rotação interna do pé. (LIANZA,
2007).
A entrada da fase espástica se faz de modo desconhecido e vagaroso, se caracterizando
em uma hipertonia muscular (espasticidade), aumento dos reflexos tendinosos profundos
(hiperreflexia), existência de sinais de automatismo medular e um agravamento dos reflexos
cutâneo-abdominais e clemastérico. Em casos muito avançados, como do relato deste caso,
poderá provocar contraturas e deformidades muito intensas podendo comprometer ainda mais
a motilidade dos grupos musculares atingidos e principalmente na reabilitação. (LIANZA,
2007).
A dor no ombro em paciente com AVE tende a aparecer cedo, em apenas algumas
semanas podendo perdurar até 6 meses, acometendo cerca de 72% dos pacientes com
hemiplegia grave. A terapia deve ser direcionada para facilitar o retorno dos movimentos
ativos do ombro devendo incluir alongamento para diminuição do tônus muscular (DELISA;
GANS, 2002).
A cinesioterapia é o procedimento mais utilizado pelos fisioterapeutas, mais segundo
autores nem todos os exercícios são benéficos, mas comparando-se três diferentes exercícios
passivos (polias e roldanas, skate e exercícios realizados pelo terapeuta), observou-se que os
pacientes submetidos a exercícios realizados pelo fisioterapeuta apresentaram uma incidência
menor de dor no ombro hemiplégico (KUMAR et al, apud HORN et al, 2003).
É de grande importância a intervenção da fisioterapia no quadro álgico da cintura
escapular para regulação dos movimentos, o sumiço da dor e a volta da função muscular
(FELLET et al, apud MOREIRA et al, 2007)).
Segundo a literatura, provou-se que as reabilitações em pacientes com AVE melhoram
a capacidade funcional e permite que eles recuperem a sua autonomia. Cerca de 75 à 80% dos
pacientes recebem alta do hospital e dentre esses indivíduos, 70 à 80% ficam livres para
deambular com ou sem dispositivos de auxilio. Cerca de 50 à 66% ficam independentes em
relação as AVDs e apenas 17% precisam de assistência em cuidados com o intestino e
bexiga(O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).
No caso aqui estudado, foi possível observar os benefícios da cinesioterapia, como
citado na literatura, concordando com os resultados preliminares da literatura.
CONCLUSÃO
Os resultados favoráveis deste estudo mostraram que a cinesioterapia contribuiu na
melhora do quadro álgico. É claro que o tempo e o desempenho está relacionado com o grau
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do AVE, a presença e a gravidade de depressão que o paciente se encontra. Assim faz-se a
necessidade de mais sessões de fisioterapia para ganhos funcionais maiores, e conquistar a
inserção do paciente na sociedade.
Houve uma melhora mais significativa do quadro álgico ao repouso, porém este
resultado provavelmente poderá ser obtido também durante a mobilização passiva, devendo
ocorrer para isso a realização de um número maior de sessões, já que neste estudo o número
de sessões que a paciente foi submetida foi pequeno.
Vale ressaltar que em apenas um número pequeno de sessões o resultado positivo pode
ser notado, confirmando que a grande importância da intervenção fisioterapêutica precoce tem
na prevenção de futuras deformidades e da diminuição do quadro álgico, possibilitando a dar
a este paciente a melhora da sua funcionalidade e da sua qualidade de vida.
Para a orientação domiciliar ser repassada ao familiar da pessoa que sofreu AVE, vale
à pena a interação, seja por médico, enfermeiro, fisioterapeuta e outros profissionais da saúde,
o contato entre profissional, paciente e a família. Quando a pessoa sofre um AVE a família
inteira passa a desempenhar um papel de suporte, tanto fisicamente quanto afetivamente.
Quanto maior o contato entre o profissional e o paciente, maior serão os resultados positivos
na reabilitação do portador de seqüela de acidente vascular encefálico.
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