O PAPEL DOS TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON

16/04/2015
XVI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
O PAPEL DOS TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERONGAMA (IGRAs) NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
Prof. Dr. Antônio Carlos Moreira Lemos
Universidade Federal da Bahia – UFBA
Abril/2015
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA
GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento dos testes de liberação de interferon-gama (IGRAs)
é um avanço importante no diagnóstico de infecção por tuberculose
latente (TL);
IGRAs são testes de sangue in vitro de resposta imune mediada por
células.
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INTRODUÇÃO
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA
GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA (IGRAs)
QuantiFERON®QuantiFERON® -TB GOLD IN TUBE (QFT(QFT-GIT):
GIT): é um ensaio imunossorvente ligado
a enzima (ELISA) baseados, teste do sangue total que utiliza peptídeos de três
antígenos específicos da
Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6, CFP-10, e
TB7.7);
O resultado é a dado pela qunatidade de quantiferon liberado.
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TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA (IGRAs)
T-SPOT®.
SPOT®.TB:
TB: é um ensaio imunoabsorvente ligada a enzima (ELISPOT)
realizada em separado e contadas as células mononucleares do sangue
periférico (PBMCs); ele usa antígenos específicos (ESAT-6 e CFP-10);
O resultado é avaliado pela QUANTIDADEDE DE CÉLULAS QUE PRODUZ
QUANTIFERON.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA
GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
GUIDELINES - EUA
The United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2010:
2010:
Indicam que IGRAs podem ser usadas em lugar do (mas não para além) TST em
todas as situações em que o CDC recomenda TST como um auxiliar no
diagnóstico de infecção por Mycobacterium tuberculosis.
Populações em que as IGRAs têm preferência sobre TST incluem indivíduos que
receberam BCG (quer como uma vacina ou terapia para câncer) e indivíduos de
grupos que, historicamente, têm baixas taxas de retorno para a leitura TST.
TST.
TST é preferido sobre IGRAs para testar crianças com menos de cinco anos de
idade.
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GUIDELINES – World Health Organization
Recomendações do uso de IGRAs em países de baixa e média renda (2011)
2011)
IGRAs no diagnóstico de TB ativa:
ativa: não existe evidência consistente que IGRAs são
mais sensíveis que o TST para diagnóstico da TB ativa . Não de deve ser usado.
IGRAs em crianças: IGRAs e o TST mostraram sensibilidade similar na detecção da
da doença ou infecção por TB, com reduzida sensibilidade em jovens e crianças
infectadas por TB;
IGRAs no rastreamento de profissionais de saúde: nenhum dos dados disponíveis
sugerem que os IGRAs são melhores ou piores do que o TST para identificar
novas infecções por TB após exposição em profissionais de saúde;
IGRAs prevendo TB ativa: IGRAs e TST
parecem ter somente valor preditivo
modesto.
GUIDELINES – World Health Organization
Recomendações do uso de IGRAs em países de baixa e média renda (2011)
2011)
IGRAs em indivíduos vivendo com HIV: IGRAs pareceu ter performance similar ao
TST na identificação de de indivíduos infectados com HIV com infeção TB latente
e ambos os testes foram adversamente afetados pela baixa contagem de CD4+;
IGRAs no rastreamento de contato e investigações de surtos: a maioria dos
estudos mostraram prevalência comparável por infecção TB latente por TST ou
IGRA.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA
GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
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REPRODUTIBILIDADE
Causas de variabilidade do teste:
Fatores antes da análise (ou seja, amostra agitação, tempo decorrido
antes da incubação, tempo de incubação)
Teste reprodutibilidade num único laboratório
Reprodutibilidade do teste em diferentes laboratórios;
A variabilidade na resposta de um determinado indivíduo observado em
diferentes amostras colhidas em dias diferentes.
REPRODUTIBILIDADE
Problemas com reprodutibilidade levaram a sugestão de que seja criada uma
faixa limítrofe para interpretação do IGRA para relatórios quantitativos dos
resultados, em vez de comunicar resultados qualitativos só (por exemplo,
negativa ou positiva).
Vários estudos têm levantado preocupações acerca da interpretação dos
resultados de série com IGRA em profissionais de saúde, especialmente
porque a maioria dos profissionais de saúde nos Estados Unidos estão em
risco muito baixo de exposição TB.
REPRODUTIBILIDADE
Até prova mais definitiva e consenso emerge, os laboratórios devem relatar
ambos os resultados quantitativos e resultados qualitativos, e todos os
resultados quantitativos IGRA devem ser interpretados com cautela.
Para os pacientes com resultados IGRA que estão perto de ponto de corte,
uma repetição do teste pode ser garantido, dependendo do contexto clínico e
fatores de risco relevantes.
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REPRODUTIBILIDADE
Reproducibility of interferon gamma (IFN-γ) release Assays. A
systematic review.
Tagmouti S1, Slater M, Benedetti A, Kik SV, Banaei N, Cattamanchi A, Metcalfe J, Dowdy D, van Zyl Smit R, Dendukuri
N, Pai M, Denkinger C.
CONCLUSIONS: This systematic review shows substantial variability with repeat IFN-γ
release assays testing even under identical conditions, suggesting that reversions and
conversions around the existing cut-point should be interpreted with caution.
Ann Am Thorac Soc. 2014 Oct;11(8):1267-76.
REPRODUTIBILIDADE
IFN-γ release assay conversions and reversions. Challenges with
serial testing in U.S. health care workers.
Joshi M1, Monson TP, Joshi A, Woods GL.
CONCLUSIONS: Poor IGRA reproducibility and a low predictive value of QFT-GIT conversions indicate that
QFT-GIT with current interpretation criteria should not be used for serial screening of U.S. HCWs. Negative
TSTs have higher reproducibility than QFT-GIT for serial testing of HCWs in low tuberculosis incidence
settings.
Ann Am Thorac Soc. 2014 Mar;11(3):296-302
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GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
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IGRAs vs TST
Interferon-gamma release assays for diagnosis of latent
tuberculosis infection. Disponível em www.uptodate.com.
IGRAs vs TST
OBJETIVO: realizar uma análise de custo-efetividade a partir da
perspectiva do sistema de saúde, comparando três diferentes estratégias
de rastreamento e tratamento da TB latente no Brasil: o diagnóstico da TB
latente em contatos de TB: TST isolado, QuantiFERON TBH GOLD in-Tube
(QFT-GIT) e TST seguido de confirmação com QFT-GIT quando o primeiro
é positivo (QFT-GIT / TST).
IGRAs vs TST
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IGRAs vs TST
CONCLUSÕES
Ao contrário da maioria da análises de custo-efetividade prévias, os autores
encontraram que a TST foi a estratégia mais custo-efetiva.
A estratégia mais custo-efetiva (TST) incorreria num custo total de US$ 294,068,80
para o Sistema de Saúde e da prevenção de 1.837 novos casos de TB/ano no país.
Incorporando o QFT-GIT teria um custo extra de US$ 4,468,240 dólares para evitar
19,6 casos extra/ano.
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INTRODUÇÃO
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA
GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
Provável papel do TNF-alfa na imunidade da TB:
O macrófago fagocita bacilos
invasivos (A), libera TNF-a que
intensifica a capacidade de
fagocitose e lise dos bacilos (B)
e outras citocinas que atraem
células mediadoras da imunidade(C)
Reconhecendo constituintes do
Bacilo (MHC1 e MHC2) ativam
CD8 e CD4 respectivamente (D)
que recrutam novas células e
estimulam a produção de grânulos
que lisam ou inibem o bacilos (E)
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Granulomas
Infecções granulomatosas em pacientes
que usaram Infliximabe e Etanercepte (USA)
Infecções
granulomatosas
Infliximabe
n=233.000
Etanercepte
n=113.000
P
M. Tuberculosis
H. Capsulatum
Candida sp.
335 (143,8)
39 ( 16,7)
39 (34,5)
3 ( 2,7)
<0,001
<0,001
8 (
1 (
2 (
7 (
23
0,006
0,046
<0,001
0,023
localizada
sistêmica
Listeria sp.
MNT
Outras
Total
38
10
36
30
68
(
(
(
(
16,3)
4,3)
15,5)
12,9)
556 (238,6)
7,1)
0,9)
1,8)
6,2)
83 (73,5)
<0,001
Nota: entre ( ) %/100.000
Wallis RS et al. CID 2004:38 1261-5
Tuberculose: Infliximabe x
Etanercepte
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IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal de pacientes
com
qualquer
IMID
considerados
elegíveis
tratamento com anti-TNF-α;
Os pacientes foram prospectivamente recrutados na
reumatologia,
OBJETIVO
Avaliar o desempenho do QuantiFERON®-TB Gold inTube (QFT-GIT) and teste tuberculínico (TST) em
pacientes com doença inflamatória imuno-mediada
(IMID), antes de iniciar a tratamento com anti-TNF-α;
e comparar os resultados com os da população
saudável.
gastroenterologia,
e
clínicas
de
dermatologia de 4 hospitais na Espanha;
Um controle grupo de 100 adultos saudáveis, sem
imunossupressão
evidente,
fatores
conhecidos para a infecção pelo HIV,
de
risco
tuberculose
ativa, ou TST realizada no último ano foram
selecionados para comparação a partir de um banco
de
dados
de
pessoas
saudáveis
que
foram
submetidos simultânea TST e QFT-GIT.
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
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IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
Ausência de diferenças relevantes no desempenho do QFT-GIT entre pacientes com IMID e
controles saudáveis;
Resultados positivos do QFT-GIT não foram afetados pela terapia imunossupressora;
TST é mais influenciado pelo tratamento imunossupressor que o QFT-GIT. Esse último continua a
ter um bom desempenho na população IMID.
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
Conclusões:
xxxxxxxxx
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IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
Métodos:
Pacientes
consecutivos
com
artrite
reumatoide, espondiloartropatias ou doença
de Crohn com indicação de tratamento
biológico
inicial com
anti-TNF
em
14
Ambulatórios de Reumatologia e cinco
Ambulatórios de Gastrenterologia de 15
Hospitais Terciários em Paris;
Objetivo: investigar o efeito da substituição do TST
pelos IGRA no rastreamento da TB latente e tomar
a decisão de começar anbioticoterapia profilático
para TB antes de iniciar terapia anti-TNF em
Antes de iniciar a terapia anti-TNF, os
pacientes foram submetidos ao teste e uma
amostra de sangue foi retirada para QFTGold IT e T-SPOT.TB dentro de 3 dias;
doenças inflamatórias imunomediada.
O potencial diagnóstico de TB latente e os
efeitos
sobre
a decisão
de
iniciar
a
antibioticoterapia profilática foram avaliadas.
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
TST QP indicada 109 ind
IGRA QP indicada 68 ind
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
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IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE
IMUNOSSUPRESSORES
Conclusões:
A substituição de TST pela IGRA para determinar TB Latente
permitiu que uma proporção de pacientes com doenças
inflamatórias imunomediadas necessitando antibioticoterapia
profilática para TB antes de iniciar os agentes anti-TNF fosse
reduzida pela metade.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
TESTES DE LIBERAÇÃO DE INTERFERON-GAMA
GUIDELINES
REPRODUTIBILIDADE
IGRAs vs TST
IGRAs NO CONTEXTO ATUAL DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
QFT-GIT pode ser útil para identificar pacientes com doença inflamatória
imuno-mediada que necessitam de tratamento da TB latente antes da terapia
anti-TNF-α.
O tratamento imunossupressor parece não ter qualquer influência tanto sobre o
QFT-GIT quanto a liberação de IFN-γ antigeno dependente da M. tuberculosis.
Os IGRA parece ser superior ao TST na identificação de indivíduos com uma
história prévia de uso BCG com risco de desenvolver TB com terapia anti-TNF.
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0BRIGADO PELA ATENÇÃO
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SCREENING DE TUBERCULOSE LATENTE EM USUÁRIOS DE ANTI -TNF
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